ORIGINALES Rev. Logop. Fonoaud., vol. II , n.o 2 (69-78), 1982 .

TRASTORNOS DE LA FLUIDEZ DEL HABLA:DISFEMIA Y TAQUIFEMIA*Por Miquel Serra Raventós

Profesor de Psicolingüística.Universidad Central. Barcelona.

PROBLEMA Y CONCEPTO DE FLUIDEZ MODELO SIMPLE DE PRODUCCIÓNDEL HABLA

L A fluidez es una de las dimensiones del habla y,como tal, se aprende, se desarrolla y se auto-matiza, pero en este proceso, o en el estadio

final, se dan muchas disrupciones. Son típicos los ti-tubeos deliberativos, las prolongaciones reflexivasiniciales (e...), atrancarse en articulaciones comple-jas (trabalenguas) o también la inestabilidad (emo-ciones fuertes). Todo ello se considera normal y notiene ninguna connotación negativa.

Pero existen otras disrupciones que se consideranmás excepcionales, por no decir anormales (exceptoa los 3-4 años). Se trata de repeticiones de fonemas,sílabas, palabras, revisiones de palabras o frases(volver atrás), iteraciones, fonación disrítmica y pau-sas de tiempo (tensas).

La interrupción de la fluidez afecta lógicamente atodas las demás dimensiones del habla y la comu-nicación y es vivida como un handicap, tanto parael emisor como para el receptor, con todas las con-secuencias que esto comporta. Tal como lo explicaJohnson (1959): «La disfemia es un problema de laconducta del habla en el cual se pueden destacar tresfactores básicos: 1) la falta de fluidez en el habla,dándose repeticiones de partes de palabras, palabrasenteras, prolongaciones de sonidos, interjecciones desonidos o palabras y pausas excesivamente largas;2) la reacción de los oyentes frente a las repeticionesdel parlante, valorándolas como indeseables, anóma-las o inaceptables; y 3) la respuesta del parlantefrente a la reacción del oyente, frente a su proble-ma y la propia idea de persona disfémica». Véasetambién cómo inicia Travis su definición (1971):«Trastorno nervioso de origen probablemente psi-cológico que afecta el ritmo y la fluidez...».

* Traducido del catalán por A. de Quadras.

Antes de entrar en consideraciones más precisas,es importante tener una idea sobre cómo pensamosque se produce el habla, para así intentar entendermejor dónde se puede situar el trastorno. Laver(1970) propone, por ejemplo, los siguientes niveles:1) planificación centra1: ideación, programación delplano neurolingüístico (unidad?, realidad reglas?, et-cétera); 2) ejecución: regulación motora, ejecuciónmiodinámica; 3) control: autorregulación correctoracon los canales : auditivo, táctil, propiceptivo (recuér-dese el sistema del huso muscular con fibras alfa ygamma sobre el cual se basa una hipótesis explica-tiva interesante) y, finalmente, cognitivo.

ALGUNOS DATOS GENERALES

Inicio

Entre 18 meses y 9 años (Bloodstein, 1969). Nor-malmente se considera entre 3 y 4 años, la fijacióntambién se puede dar a los 6 (lectura) y a los 12-13.(Véanse los patrones de inicio y evolución de VanRiper, más adelante.) Según Johnson no se da deforma instantánea (1959).

Incidencia

Según la ASHA (1952-1959) se encontró que, enlos EE. UU., del 0,7 al 1 % de los niños en edadescolar eran disfémicos. Estos datos son parecidos alos que se dan para otros países. Es interesante se-ñalar que según diversos autores, incluyendo VanRiper, creen que la incidencia tiende a disminuir

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(¿?). Se sabe que es más frecuente entre niños que cho pensar en este origen. Por ejemplo, en la hiper-

entre niñas. La proporción que se da es desde 2,2/1hasta 5,3/1.

TEORÍAS: NATURALEZA Y CAUSAS

Van Riper (1971) cita que Sikorski ya en el año1889 se preguntaba si se trata de un solo trastornoo bien de diversos que se han agrupado debido aque no han sido suficientemente analizados. Hoyaún no podemos contestar a esta pregunta tan sim-ple y básica. Las complejidades de sus manifestacio-nes conjuntamente con la dificultad de estableceruna frontera precisa han hecho que las múltiples in-vestigaciones no hayan llegado a nada definitivo,manteniéndose el misterio etiológico que siempre leha rodeado.

Las diversas clasificaciones hechas hasta ahora nohan permitido establecer grupos «discretos» (Ro-binson, 1964, 100-l). Se puede decir que el únicoacuerdo que hay entre los autores es que no existeuna sola causa sino que se trata de una interacciónde factores diferentes en cada sujeto.

Teorías orgánicas

- Factores genéticos. En una amplia revisión,Beech y Fransella (1968) encontraron suficientes mo-tivos para considerarlo como un factor importante,aunque no era claramente suficiente. En general secree que la herencia puede incidir en una facilitaciónpara que la fluidez sea frágil y vulnerable, necesi-tando factores ambientales para desencadenarla ypsicológicos para mantenerla. No se puede olvidaraquí el hecho de la sensibilización familiar o la po-sibilidad de imitación en la solución de un conflicto,factores que pueden confundirse con los genéticos.Personalmente he tenido la suerte de haber podidoestudiar tres generaciones de una familia muy nu-merosa sin poder llegar a ninguna conclusión, ni ge-nética ni ambiental, después de un análisis detalla-dísimo.- Factores neurológicos. La dificultad de hacer

las transiciones de forma suave está presente enmuchos trastornos claramente neurológicos y ha he-

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tensión que se ve en una disartria atáxica (frica-ción —› explosión, prolongaciones, etc.); en el ataquefonético de la disartria espástica; en las repeticionesque se parecen a la inercia señalada por Luria (1973)al hablar de la afasia motora eferente o cinética (pá-gina 185); y finalmente en otros trastornos ya másdiferenciados como, por ejemplo, el habla parkinso-niana. Pero hasta ahora ningún estudio neurológico,ni central ni periférico, ha sido concluyente. Entre losfactores neurológicos evolutivos han habido dos áreasmuy estudiadas y de interés: la lateralización y lapercepción auditiva central. La presencia de unamala lateralización entre muchos tartamudos hizopensar en ello como un factor determinante (véaseuna buena revisión de este tema en Travis, 1978).Más recientemente se está hablando de una mala la-teralización de las áreas del lenguaje, pero sin muchaevidencia de ello. Por lo que se refiere a la percep-ción auditiva, y a raíz de las conocidas experienciasde Lee (1951) en las que se provocaba una tarta-mudez artificial por una autorregulación auditiva re-trasada (Delayed Auditory Feedback o DAF), se hainvestigado extensamente esta posibilidad. Parece quealgunos tartamudos, ajustando el tiempo a un ciertonivel, hablan mejor (...) (ya se han fabricado apara-tos para esto...). Por otro lado, tenemos que decirque los atascos que se provocan en las personas dehabla fluida no son como los de un tartamudo... (parauna revisión, véase Sodeberg, 1969). También se havisto que el «masking» con el DAF disminuye elbloqueo, aunque aquí podría haber un «efecto dedistracción» y una modificación de las condicionesvocales, siendo ambos factores suficientes para expli-car una mejora transitoria. Se espera que lo más im-portante de estas investigaciones sea un mejor co-nocimiento del papel del control auditivo en la fluidez(y en el habla), más que información sobre la tar-tamudez.- Crítica a las teorías orgánicas. El principal he-

cho, en este sentido, es que la tartamudez es un fe-nómeno episódico. Ciertamente hay trastornos deeste tipo, como la epilepsia, o estados, como la an-siedad, que podrían relacionarse con ella, pero noconclusivamente (la ansiedad, en la tartamudez, esmás un efecto que una causa del bloqueo).

Teorías psicogénicas ciado es la expectativa de miedo, y el segundo portratarse de una habituación que reduce la ansiedad,

La concomitancia de este tipo de factores es unhecho evidente. La cuestión está entonces en pre-guntarse: ¿causales o consecuentes? En relación conla posible causalidad, se ha de constatar que en mu-chos niños e incluso adolescentes no parece haberningún factor psicológico asociado, al menos eviden-te. Si esta causalidad se sospecha pero no se ve cómodemostrarla, lo que sí se comprueba es que estos fac-tores aumentan el problema y, sobre todo, lo man-tienen (angustia y tensión, miedo y evitación).

- Personalidad y teorías dinámicas. ¿Se puedehablar de un perfil de personalidad típico entre lostartamudos? Está bien claro que no. Pero sí que seencuentra una tendencia más alta en neuroticismo einadaptación, cosa, por otro lado, que también se en-cuentra en cualquier grupo sensibilizado. Otra cues-tión es si se puede ver un perfil desde un punto devista dinámico. Mediante las técnicas proyectivassólo se ve también un nivel más alto de ansiedad.Coriat (1943) habla de una fijación oral (dependen-cia, pasividad, necesidad casi compulsiva de coger oingerir, demandas narcisísticas del exterior). Stein(1953) habla de una regresión al balbuceo en las re-peticiones y de la agresión que significan las prolon-gaciones. Barbara (1962, pág. 160) opina que sólo sepuede decir que es un trastorno neurótico que se ma-nifiesta en el habla. Fenichel (1945) veía en ellouna fijación anal... Frente a estas opiniones se podríapensar si es útil o no una psicoterapia como trata-miento. Stein, respondiendo a esta pregunta, dice:«sí, pero no porque sea tartamudo, y ayudando a lalogopedia».

Teorías conductuales

¿Es la tartamudez una conducta aprendida? Algu-nos hechos parecen apoyarlo: la tendencia al bloqueoen situaciones o palabras determinadas (no al fonemaen sí, aunque los tartamudos lo digan a menudo).También lo hace pensar la adaptación progresiva quese manifiesta al repetir frecuentemente la situación,por ejemplo al leer sucesivamente un párrafo. Detodos modos esto no es conclusivo. El primer argu-mento se puede rebatir diciendo que lo que está aso-

como también ocurre al recitar una serie conocida(nombres naturales) o al recitar una poesía.

- Trastorno diagnosogénico. Wendell Johnson, dequien hemos reproducido su definición, fue el pri-mero en sistematizar el estudio de la influencia de laevaluación negativa del bloqueo por parte de lospadres como sensibilizador y fijador del problema.Recuérdense los tres factores mencionados en su de-finición. Piénsese en qué solución puede encontrarel niño cuando «la autoridad, el ser querido y lasabiduría» le dicen que hable despacio, y que, alhacerlo, continúa bloqueándose como antes. El con-flicto es evidente... También se ha dicho antes quelos antecedentes también son sensibilizadores de lafamilia, haciendo más probable y más intensa la eva-luación negativa.

- Teoría del acercamiento-evitación y del conflic-to del rol. Wishner (1969) con su «teoría de la ex-pectativa» nos replantea la antigua teoría de Sheenan:del exterior se crea ansiedad al niño al corregirle, yde aquí se forma un hábito de evitación y de posposi-ción evitando ansiedad y autorreforzándose. Pero laevitación también puede ser una conducta desapro-bada por el exterior, hablando y reduciendo la an-siedad a pesar del bloqueo. Esto provoca el dilemade acercamiento-evitación, típica fuente de angustiay neurosis. Éste también era el inicio de la explica-ción de la conocida teoría de Sheenan (1958), que seha ido desarrollando hasta lo que ahora se llama«teoría del conflicto del rol» (1970). A modo de sín-tesis se puede decir que, basándose en el hecho deque sólo se tartamudea en ciertas situaciones (noocurre nunca hablando a un animal, a un bebé, o apersonas «inofensivas»), cree que existe un conflictodel yo al representar determinados papeles.

- Crítico de las teorías conductuales. Las explica-ciones de este tipo parecen muy próximas a la com-prensión del mantenimiento de la tartamudez y tam-bién a algún aspecto de su inicio, pero no a todos.¿Por qué, por ejemplo, algunos niños, frente al mismocastigo, no fijan el tartamudeo? Tampoco se respondea una cuestión esencial como es: ¿de qué tipo y nivelde aprendizaje se trata?

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Ideas populares le hablan más deprisa, dejan el modelo infantil y le

Es importante conocer lo que piensa la gente sobrela tartamudez y cómo reacciona frente a ella, ya quetanto el tartamudo como el terapeuta lo han de saberpara poder romper este arquetipo social. En el fondo,lo que preocupa es la reacción de los demás y laidea que se forman del tartamudo como persona.Como se verá, esto es un punto terapéutico básico.Si el tartamudo está en un bloqueo, el oyente se es-panta, se alarma y el tartamudo no sabe qué hacery esto le aumenta la tensión. El oyente necesita saberque el tartamudo no tiene una crisis y no ha perdidosus facultades. Si el tartamudo es capaz de mirarle oincluso ironizar sobre la situación, la «tensión comu-nicativa» entre los dos baja, haciendo más fácil lafluidez. El tartamudo, por tanto, ha de saber enseñaral interlocutor cómo se le ha de tratar (véase másadelante: mecanismos de defensa en la terapéutica).

Como el tartamudo también es «gente» se ha desaber qué idea tiene de lo que es y deja de ser latartamudez. La mayoría de personas sin un conoci-miento próximo del problema tienen un «modelo deenfermedad» para explicarlo (opinión que incluso seencuentra entre algunos profesionales). Los que co-nocen más el problema piensan igual, aunque saben«que es difícil de curar», pero también esperan la«pastilla» o el «tratamiento (truco) definitivo». Soyde la opinión de que hasta que el «paciente» no en-tienda lo que quiere decir una terapia o una rehabi-litación en la que no hay «recetas mágicas» sino mo-dificación de actitudes, reaprendizaje de la fluidez ydefensa del yo frente a la agresión social, es mejorno empezar el tratamiento.

EVOLUCIÓN, SINTOMATOLOGÍA Y TIPOS

Es sabido que todo niño pasa por un periodo en elcual la fluidez se altera. Normalmente coincide enel salto de la estructura simple a la compleja, alre-dedor de los tres años. Se trata de un titubeo sin es-fuerzo, inconsciente y muy ligado a la planificacióncentral.

Pero esto también se puede ver desde otro puntode vista. Es cuando los padres ya no lo ven tan niño,

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exigen más porque ya sabe hablar. El niño, por tanto,vive en una presión comunicativa más fuerte.

A este tipo de repeticiones lo llamamos «disfemiafisiológica» o primaria, que puede pasar a transicio-nal con una diferencia de grado en frecuencia e in-tensidad de los bloqueos, y un inicio de conscienciay frustración por el problema. Si los bloqueos pasana ser casi constantes y ya hay miedo que deriva enevitación clara, se considera entonces secundaria(Van Riper, 1954). Bloodstein (1961) prefiere subdi-vidir los periodos evolutivos en fases, pero básica-mente está de acuerdo con Van Riper. Como estasfases son las descripciones más conocidas, se resu-men en el cuadro siguiente.

Recientemente, Van Riper (1971) ha reelaboradola descripción de tipos y niveles, prefiriendo ahora,después de un trabajo inmenso, hablar de tipos evo-lutivos (tracks), donde se ve claramente que no todoslos inicios tienen una evolución parecida. Debido ala importancia de este trabajo también ofrecemosa continuación un cuadro del mismo. Es importantefijarse en los puntos que son motivo de análisis, puesserán los que se tendrán que investigar en la anam-nesis clínica. La descripción evolutiva puede ayudara evaluar el grado de problema que se presenta.

ACTITUD DE LOS TARTAMUDOS HACIA LACOMUNICACIÓN Y AUTOCONCEPTO.EVALUACIÓN

Antes ya se ha hablado de la importancia de este as-pecto. Aquí sólo añadire:nos algunos datos. Segúnalgunos autores parece ser que entre los profesiona-les se tiende a exagerar la afectación por el proble-ma, sobre todo en adolescentes en la fase III. Paraapoyar esta opinión, se habla del poco interés por eltratamiento, pero esto parece explicarse mejor yasea por una habituación, o más profundamente poruna represión. Un buen instrumento para conocer elautoconcepto es la escala de Erikson (1969). Frecuen-temente este autoconcepto o consciencia de tartamu-dez no tiene relación con el grado objetivo del pro-blema. Es decir, no hay una correlación entre fluidezy angustia. Dada la importancia de estos factores,

nosotros utilizamos una doble medida para describiral tartamudo. En primer lugar, la fase (según Bloods-tein) y después un doble parámetro: en primer lugarla fluidez (de 0 a 5) y después la autoconsciencia(también de 0 a 5). Aunque sea poco fiable, todo el

TABLA I. — Fases, tipos y síntomas en la evolución de la tar-tamudez. Según VAN RIPER (1954) y BLOODSTEIN (1961)

Primaria Fase I Repeticiones sin esfuerzo y cortas.

Prolongaciones inconscien-tes.

Transicional Fase II Repeticiones más rápidas e irregulares con prolonga-ciones alargándose (o tam-bién la postura articulato-ria).

Consciencia esporádica del problema.

Gusto por la comunicación.

Fase III Aumento del número de re-peticiones en cada convul-sión.

Posturas con tensión.Consciencia y frustración es-

tablecidas pero que no lle-gan a evitar el habla, nihay miedo.

Secundaria Fase IV Miedo (escondido) y evita-ción (abierta) hacia fone-mas, palabras, personas ysituaciones.

Movimientos de compensa-ción.

mundo conoce la inestabilidad de la tartamudez: esuna medida útil y, en todo caso, mejor que el diag-nóstico solo.

Una buena guía para la evaluación sigue siendo laantigua ecuación de Van Riper (1954):

(C × F × A × Cu × H) + TcDisfemia = ————————————

Ac + f

C: Castigo H: HostilidadF: Frustración Tc: Tensión comunicativaA: Ansiedad Ac: AutoconfianzaCu: Culpabilidad f: Fluidez

TABLA II. — Inicio de la tartamudez. Según VAN RIPER

(1971)

Ítem I II III IV

Inicio 2,6-4 Primera No Tarde,frase importa después

de cuatroaños

Anterior- Fluido No muy Fluido Fluidomente fluido

Aparición Gradual Gradual Súbita Súbita

Evolución Cíclica Regular Regular Errática

Remisión Largas Sin Muy Sinpocas

Articula- Buena Pobre Normal Normalción

Velocidad Normal Rápida Lenta Normal

Repeticio- Silábicas Vacíos, Prolonga- Atípicones revisiones ciones sin

en sílaba voz, blo-y palabra queo la-

ríngeo

Tensión Sin Sin Bastante Variable

Temblor No No Sí Algunas

Lugar Palabras Pueden Palabras Palabrasiniciales ser todos iniciales iniciales y

o después especial-de pausas mente de

contenido

Patrón Variable Variable Constante Constante

Habla Integrada Dudas, Fluida Fluidanormal vacíos,

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interrup-ciones, in-cluso sinespasmos

Conscien- No No Mucha Muchacia

Frustra- No No Mucha Noción

Miedo No. No. Miedo y No esQuiere Quiere evitación clara perohablar hablar a situa- quiere

ciones hablar

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TABLA III. — Tipos evolutivos de la tartamudez. Según VAN RIPER (1971)

Características evolutivas

I II III IV

Crece el número de re- Conductas parecidas pero Crecimiento y frecuencia cam- Más titubeo en más situacionespeticiones de sílabas y con más velocidad bian poco la conducta. Signosla velocidad se hace de frustraciónirregular

De repeticiones pasa a Poco cambio en la forma Aparecen: Tensión de labios, Poco cambio en la forma. Mono-prolongaciones fijaciones lengua, sonidos más sintomático y simbólico

largos

Las prolongaciones se Poco cambio pero cierta Temblor, contorsiones, esfuer- Poco cambiohacen más tensas, con consciencia. Poca frustra- zo, estiramiento de mandíbu-temblor, esfuerzo y frus- ción la. Frustración considerabletración

Tensión exagerada, con- Crece duración de dis- Mecanismos de interrupción Poco cambio en tipo pero crecetorsiones, disminuye el fluencias, más repeticiones son evidentes. Baja la veloci- duración y visibilidad. No inte-habla, preocupación silábicas, cierta consciencia dad más titubeo, más rechazo rruptores o nuevos esfuerzos. Más

de hablar cantidad de habla

Miedo a situación y pa- Temores ocasionales a si- Miedo intenso a sonidos y pa- Poca evitación, no demasiada evi-labras. Evitación tuaciones, no a palabras o labras, mucha evitación. Cam- dencia de miedo a palabras. Po-

sonidos, largas cadenas de bio de hábitos en la forma. cos loci consistentes. Muy cons-repeticiones silábicas Extrañeza. Decrece cantidad ciente de la tartamudez. Buen

de habla. Contacto de ojos contacto de ojos. Poca variabili-pobre. Titubea en habla nor- dad en la conducta del tartamu-mal. Bloqueo no vocalizado do. Habla mucho. Pocos bloqueosfrecuente. Paros tónicos con silenciosos tanto tónicos comocierres múltiples clónicos

Como es de suponer no se trata de algo preciso, es el paso al estadio II, es decir, el inicio de fuerzasino de un índice para poder llegar a una predicciónaproximada.

o tensión en la expresión y evitar que la frustraciónesporádica sea constante, y, aún más, que pase a ser

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZEN LOS NIÑOS

- Primaria o fisiológica. Aquí el objetivo es laprevención del hábito de los bloqueos por el am-biente. Se trata de poner atención al grado de exci-tación y de tensión al hablar y evitar la conscienciade ello: «La tartamudez es un trastorno que sepuede evitar». Se ha de prestar una atención especiala las familias sensibilizadas por antecedentes. Lo quese ha de hacer es un tratamiento preventivo cuandoexiste riesgo de tartamudez. El límite de este riesgo

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miedo acompañado de autoculpabilización. No setrata de «no hacer nada y esperar». Es una preven-ción muy activa, que se concreta a menudo en mo-dificar los hábitos comunicativos en la familia y enla escuela.- Transicional. En caso de estar en un estadio II

avanzado, es recomendable una terapia genérica ines-pecífica de soporte comunicativo. Una terapia espe-cífica en algunos niños podría convertirse en un pre-cipitador haciéndoles pasar a un estadio IV.- Secundaria. Aquí el objetivo es parecido al de

los adultos, pero disminuyendo la terapia informati-va y de racionalización. Es mejor una modificaciónde actitudes a partir de hechos y actos concretos. Seha de informar a los padres y maestros.

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZEN LOS ADULTOS

La última fase en este método es la de «iniciación»(nuevo inicio en condiciones diferentes). Como se

Nota: La mejor recopilación de métodos, tantoantiguos como actuales, es la realizada por Van Riper(1973).

Si, como hemos visto, es díficil definir y clasificarlo que es la tartamudez, y si uno es de la opinión deque son síntomas asociados a diferentes trastornos,lógicamente tiene que concluir que no existe un úni-co o mejor tratamiento. Éste se ha de «hacer a me-dida», sabiendo que no se trata de algo fijo. Poreste motivo se dice que no hay un método perfectopero que con todos se nota mejora.- Objetivos. Decidir cuáles son los objetivos del

tratamiento ya puede ser conflictivo: ¿ha de modi-ficarse la tartamudez por un habla nueva alternativa?¿Se han de reducir los bloqueos haciéndolos mássuaves? ¿O bien se han de eliminar a partir de evitarlos factores bloqueantes?- Técnicas y objetivos. Las técnicas más corrien-

tes para el primer objetivo son el habla rítmica (¡tana menudo entendida solamente como habla silábica!)y el habla prolongada, donde los sonidos se alarganartificialmente. Ambas son poco naturales y hay di-ficultades para pasar del «ejercicio» a la comunica-ción espontánea. Son útiles en el estadio III y el ini-cio del IV. Si el sujeto lo relaciona con el aspectopositivo del éxito inicial puede llegar a constituir unbuen método, si no, no es seguro en absoluto. Tam-bién se ha de saber emplear en el momento adecua-do. En el segundo objetivo, la terapia pretende con-trolar progresivamente el habla natural, cosa que noconsiguen los métodos anteriores. Este control se haceo bien por la «tartamudez voluntaria» o bien, máscorrientemente, por la modificación de la tartamudez.Esta modificación se hace en varias fases: «desensi-bilización» (reducción de emociones), «cancelación»(pararse al percibir el bloqueo tendiendo a hacerlo alobservar su posibilidad).

Nota: Obsérvese que esto va en contra de los «mé-todos distractivos» tan extendidos, consciente o in-conscientemente, y que pretenden eliminar el síntomahaciendo prestar atención a otros hechos. Esta re-flexión se puede aplicar a muchas técnicas conocidasy a otras que se exponen aquí.

puede ver, se intenta una nueva forma más suave ylenta de tartamudez: se anticipa, se relaja y se re-gulan las secuencias. Se ha de decir que es un métodopeligroso (véanse las críticas de Sheenan, 1970) yaque se puede crear otro tipo de evitación situando elproblema en un nivel de acceso más difícil. Sheenanpropondría, a raíz de su teoría del «conflicto del rol»,el bloquearse abiertamente, observando cada uno delos aspectos físicos, psíquicos y sociales, y modifi-carlos directamente a partir del análisis realizado.Johnson, por su lado, dice que todo aquello que seaprende se puede desaprender, ya sea indirecta o di-rectamente. Desaprender quiere decir en este casoromper con las secuencias o condiciones que han lle-gado a ser habituales. El mismo sujeto las ha de irprobando y evaluando. En este punto es necesarioque el habla fluida se vaya reforzando cada vez más.Es decir, que se vaya enfocando la atención haciaesta habla, y que se vea la tartamudez como un epi-sodio en evolución y no una situación fijada o total.- Terapia de grupo. Se ha de considerar más

como una situación que como un método. Tiene unagran ventaja. Permite practicar en una de las comu-nicaciones más difíciles que hay, como es el hablaren público. Si el grupo es homogéneo y el pacientese siente bien acogido en él, puede ser un comple-mento óptimo. En algunos sujetos no es favorable.- Modificación de los hábitos psicolingüísticos y

creación de mecanismos de defensa comunicativa.Con este título, puede que demasiado exagerado, qui-siera hacer una síntesis del procedimiento que em-pleo. Lógicamente no hay nada inventado y está ses-gado por opiniones y práctica personal. Aunque noen sentido riguroso, se pueden fijar tres etapas:

Información: si el sujeto puede aprovecharlo, setrata de explicarle qué es la fragilidad de la fluidez,cómo se enmarca dentro de su comunicación en ge-neral, por qué es afectada y qué afecta, etc. Poste-riormente se explica en general qué es una terapéuti-ca, sus problemas y probable evolución (sin entraren detalles y siendo maximalista) y las condicionesmínimas necesarias.

La segunda etapa es la del análisis y la reflexión:aquí el objetivo es conocer y modificar las opiniones

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ORIGINALESt

del sujeto sobre el problema. Concretamente, se es-tudian sus hábitos psicolingüísticos : cómo reacciona

quier sensibilización es muy difícil de extinguir deltodo. Van Riper, en una conferencia que dio al re-

y habla en diversas situaciones (le hablan desde de-trás), formas (le hablan impetuosamente), personas(un desconocido), según la función (critica, reflexiona,manda, etc.) y según el nivel (explica, razona, des-cribe). Lógicamente si este análisis no se hace ope-rativo, es inútil.

Por esto es necesario ir creando los mecanismos dedefensa comunicativa (tercera fase). Ésta consiste enque el sujeto vaya aprendiendo recursos, que no tie-nen por qué ser verbales, y que permitan establecer,tanto para él como para los demás, las condicionesmínimas. Es difícil sintetizar en qué consisten estosrecursos, pero algún ejemplo podrá ilustrarlo. Véaseque se puede utilizar la mayoría de técnicas: ¿Cómoevitar el impacto inicial al responder a una pregun-ta? Se puede hacer repitiéndola, y esto no rompe lacomunicación y permite un tiempo de reflexión y deadaptación muy importante. ¿Cómo iniciar una con-versación en una situación de tensión? Creando unautomatismo rítmico previo y disponiendo de un in-troductor en el que se esté seguro. También se puedemirar al interlocutor reflexionando qué importanciatiene que vea que él se bloquea, etc.; depende delas situaciones y el mismo sujeto ha de encontrarsus soluciones, aunque se le pueda ayudar. Quizásestos ejemplos podrían inducir al error de «las re-cetas» cuando lo que se pretende es todo lo contra-rio. Se intenta una reflexión abierta con el sujeto,para mejorar sus condiciones comunicativas de todotipo. Conociendo las funciones y los niveles de lacomunicación con sus connotaciones emocionales, sepueden variar enormemente las posibilidades de flui-dez (según el individuo y el momento en que está).- Éxitos y fracasos. Está muy extendida la idea

de que las terapéuticas son un fracaso y que «no haynada que hacer». Personalmente, creo que esto escierto en una minoría de pacientes. Pero también di-ría que el problema de éstos no es la fluidez sino lapsicopatía subyacente. De cara a la mayoría de lostartamudos, se puede decir que se puede obtener unamejora importante y a menudo decisiva (y no sólopor efecto de la edad) sin poder garantizar que seadefinitiva si no sabe mantener los nuevos hábitos co-municativos. Por otro lado se ha de saber que cual-

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tirarse, dijo que aunque él hablase perfectamente nosabía si considerarse tartamudo o no...- Fin de la terapéutica. Se ha de pensar que el

mantenimiento del trastorno puede formar parte delas defensas del sujeto. Si éste evoluciona favorable-mente se puede crear una situación de «desprotec-ción» que puede causar otros problemas o una re-caída. Lógicamente también se ha de ir con cuidadosi se ha creado (erróneamente) una situación de de-pendencia.

DISFEMIA Y TAQUIFEMIA: DIFERENCIASY SIMILITUDES

Taquifemia

Van Riper (1954, 25) describe la taquifemia comouna habla caracterizada por «un fraseo y unas pau-sas impropias debidas a una velocidad excesiva, ytambién contrayendo u omitiendo sílabas». Tam-bién se habla de «monotonía» y de «dificultades enencontrar palabras». Froeschels (1946) dice que elsíntoma más claro es que tienen una habla dema-siado rápida en relación con su habilidad para en-contrar palabras y construir frases. Otro conceptointeresante es el de Wohl (1970) cuando habla de«festinación» o aceleración progresiva a medida quese va hablando. La falta de inteligibilidad típica deltaquifémico sería causada por los errores menciona-dos, pero teniendo en cuenta que también se encuen-tran frecuentemente en su escritura (lo cual no ocurreen el disfémico). Una vez descritos los síntomas prin-cipales, se ha de decir que parece haber una mayorcontribución de factores genéticos (Luchinger, 1970),que la evolución conoce mal y que la autocons-ciencia es diferente de la del tartamudo y muchísimomás variable (Weiss, 1964).

Tratamiento de la taquifemia

Froeschels (1946) explica muy claramente cuálesson los objetivos para el tratamiento del taquifémico:«El interés principal se ha de centrar en el orden co-

TABLA IV. - Diferencias en la falta de suavidad en las transicio-nes en disfémicos y taquifémicos. Según DALTON y HARDCASTLE

rrecto y enlace entre la fase del pensamiento y la delhabla. Debido a que el habla es más accesible al logo-

(1977)

Ítem Taquifémico DisfémicoPausas Pocas Muchas: En la res-

piración: inhalacio-nes sonoras, exhala-ciones excesivas.Dentro grupos tóni-cos: frecuentes ylargas

«Tempo» Rápido LentoIrregular IrregularElisiones

Repeticiones y Frecuentes en Bloqueo con tensiónprolongaciones segmentos y frecuentes, tanto en

sílabas articulación como enlaringe

Diferencias entre disfémicos y taquifémicos. Según WEISS

(1964)

Ítem Taquifémico DisfémicoConsciencia del Ausente PresenteproblemaHabla en tensión Mejor PeorHabla en relax Peor MejorPrestando atención Mejor Peoral hablaHabla después de Mejor Peoruna interrupción

Respuestas cortas Mejor PeorOtras lenguas Mejor PeorLectura texto Peor MejorconocidoLectura texto Mejor PeornuevoEscritura Precipitada, Contraída,

repetitiva, forzada,desinhibida inhibida

Actitud hacia la Descuidada Espantadapropia habla

Actitud psíquica Emprendedor RetraídoAptitudes escolares Debajo de la Bien a superior

mediaEEG Disritmia Normal

difusa (a menudo)

Finalidad Dirigir la Distraer la atenciónterapéutica atención a los de los detalles del

detalles del hablahabla _

peda que el pensamiento, las técnicas han de ayudara que el paciente controle la precisión, y por tantotambién el tempo y la articulación». Una de las téc-nicas que él empleaba era el aprendizaje de una trans-cripción de la fonética, ayudándose con dibujos y ha-ciendo que el paciente hablase o escuchase y transcri-biese al mismo tiempo. Como se puede ver, éste yotros tratamientos parecidos, que requieren un esfuer-zo voluntario, son difíciles de generalizar a situacionesnormales. El pronóstico dependerá del éxito en esto.La grabación y evaluación posterior del habla es bas-tante útil (no molesta ni frustra como con los disfémi-cos) pero no se puede hacer de forma pasiva. La re-flexión psicolingüística comentada para los disfémicos,puede ayudar a una adaptación de los hábitos y estra-tegias comunicativas de acuerdo con las diferentes si-tuaciones. Concretamente, es interesante un controldel tempo ideacional por la escritura (más lenta, me-nos redundante y, por tanto, menos propensa a omi-siones y prolongaciones). Posteriormente se va ha-blando «como si se estuviese escribiendo».- Crítica. Las críticas antes hechas a los trata-

mientos de la disfemia siguen siendo válidas aquí, aña-diendo además el problema de una mayor variabilidaden los síntomas y en los sujetos. Entre estas diferen-cias está la de aquellos que, a medida que pasa eltiempo, empeoran y cuya habla parece «parkinsonia-na» sin que tengan la enfermedad. Aquí todo trata-miento parece inútil. Otros sujetos, al revés, van con-trolando inconscientemente su tempo, y sólo en mo-mentos excepcionales vuelven a hablar mal. Como sepuede ver, pues el tratamiento que generalmentese hace es inespecífico, y no resulta satisfactorio paraun buen número de casos.

RESÚMENES

Disfemia

Trastorno probablemente multidimensional, conraíces y consecuencias psicológicas importantes. Sussíntomas no son solamente bloqueos, prolongacionesy repeticiones, sino toda una actitud comunicativa de

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ORIGINALES

retracción y tensión. La terapéutica es de realización SCHEENAN, J. G.: theory of stuttering. In: EISEN-

compleja y sus objetivos: información, desensibiliza-ción, adaptación y defensa, y la construcción de nue-vos patrones comunicativos (no solamente del habla).

Taquifemia

Trastorno más inestable y diverso que la disfemia,que tiene como síntoma básico la falta de precisión enla planificación y el control. La terapéutica ha de in-tentar el acceso y el mantenimiento del control volun-tario.

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Otras revistas importantes:Folia Phoniatrica.Journal of Speech and Hearing Disorders (JSHD).Journal of Speech and Hearing Research (JSHR).British Journal of Communication Disorders (BJCD).Rééducation Ortophonique.Bulletin d’Audiophonologie.