transmisión, patogenia e historia natural de la …...historia natural de la infección por hiv...
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Dr. Jorge A. Benetucci
*Prof. Consulto Titular de Infectología de la Facultad de Medicina de la UBA
* Prof. Emérito de Medicina de la USAL
*Médico Honorario del Hospital F. J. Muñiz
*Miembro del Consejo Consultivo de la Dirección de Sida y ETS
(Ministerio de Salud de la Nación)
Transmisión, Patogenia e
Historia Natural de la Infección por HIV
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Infección por VIH Historia natural
Infección caracterizada por dos fases
sintomáticas, relativamente cortas, separada
por una larga etapa asintomática y con una
lenta e inexorable progresión a la inmuno-
deficiencia y a la muerte de no mediar tratamiento
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Situación mundial Evolución desde 1980
Evento Totales
Personas infectadas 74,9 M (58,3-98,1 M)
Fallecidos 32,0 M (23,6-43,8 M)
Onusida 2018
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Situación mundial
Evento Totales
Personas infectadas vivas 37,9 M (32,7-44,0 M)
Nuevas infecciones 1,7M (1,4-2,3 M)*
Muertes por sida 0,77 M (0,57 – 1,1 M)**
* 51,5 % menos que en 2001 (3.300.000 infecciones) ** 61,5 % menos que en 2005 (2.000.000 muertes, pico máximo de mortalidad) # 302 % más que en 2010 (7.5M)
Personas en TAR 24,5 M (21,6-25,5 M)#
Onusida 2018
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Drogas antirretrovirales y riesgo de transmisión
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¿Qué hemos aprendido sobre la transmisión del virus?
• Concepto N°1
• ¡El mayor factor de riesgo para la transmisión del VIH es la magnitud de la
carga viral!
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Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent
gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre,
prospective, observational study
Open Access Published:May 02, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30418-0
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Políticas de Argentina frente a la infección por VIH
Ejes estratégicos
Garantizar el acceso a recursos
preventivos
Garantizar el acceso al diagnóstico
oportuno
Garantizar la calidad de atención
de las personas infectadas
Reducir el estigma y la discriminación
vinculados al VIH/sida
-Testear y tratar -Estrategia 90-90-90
-Testear y tratar
-Estrategia 90-90-90
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37.9 millones 34.1
millones
90%
30.7 millones
81%
27.6 millones
73%
ONUSIDA: 90-90-90 Objetivos de tratamiento
Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102. Reproduced with permission.
100
80
60
40
20
0 Personas HIV + Diagnosticadas En TAR Con
Supresion viral
Objetivo 1:
90%
personas HIV+
diagnosticadas
Objetivo 2:
90% de los
diagnosticados
TAR
Objetivo 3:
90% de los
tratados con
supresión viral
Pers
on
as (
%)
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24.5 millones 19.6
millones
ONUSIDA: 90-90-90 Brechas Globales Estimadas
100
80
60
40
20
0 Personas
HIV +
Diagnos-
ticadas
En TAR En Supresion
viral*
37.9 millones
Breakpoint 1: 7,2 millones no diagnosticados Breakpoint 2:
6.2 millones no tratados
Breakpoint 3: 8 millones no suprimidos
virologicamente 26.9
millones
79% 79%
81%
ONUSIDA, 2018
*CV < 1000 copies/mL.
Pers
on
as (
%)
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¿Cómo se transmite?
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MECANISMOS DE TRANSMISIÓN (Líquidos contaminantes)
Liquido contaminante
• Sangre
• Semen
• Secreciones vaginales
• Leche
• LCR
Mecanismo de transmisión
• Inoculación de sangre
• Sexual
• Vertical
• Percutanea? No casos
Contenido viral e intercambiabilidad
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2 a 6
ho
ras 3
a 6 d
ías 6
a 25
días
Virus o células infectadas cruzan la barrera mucosa
Propagación local en células T CD4+
Diseminación en ganglios linfáticos
Diseminación sistémica Establecimiento en reservorios T CD4+
Infección aguda
Virus fundador
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MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
SANGUINEA
VERTICAL
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Probabilidad de infección por exposición única
Vía de Exposición Probabilidad
Transfusión sangre 1 de 1 (>92,5%)
Transmisión madre-hijo 1 de 4-5 (20-25%)
Coito anal receptivo Con eyaculación= 1 en 65 (1,53%)
Sin eyaculación= 1 en 170 (0,58%)
Agujas compartidas 1 de 149 (0,67%)
Contacto percutáneo c/aguja 1 de 333 (0,3%)
Coito anal insertivo No circuncidado= 1 en 161 (0,62%)
Circuncidado= 1 en 909 (0,11%)
Coito pene-vagina receptivo 1 en 1000 (0,1%)
Coito pene-vagina insertivo 1 en 1219 ( 0,08%)
Coito oral receptivo <1 de 10.000 (<0,01%)
Coito oral insertivo <1 de 10.000 (< 0,01%)
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MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
SANGUINEA
VERTICAL
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>92,5%
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4-7%
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Casos anecdóticos
Brotes nosocomiales
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MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
SANGUINEA
VERTICAL
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15-20% de las transmisiones
60-75% de las transmisiones
10-15% de las transmisiones Riesgo adicional con lactancia materna -14% con infección crónica -29% con primoinfección -2 casos publicados en 2018
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Estrategias Probabilidad
Sin profilaxis ARV 20-25%
Con cesárea programada 10%
Con profilaxis con AZT 8%
Con TARGA ≤ 1%
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AIDS 2018: Se detectan dos casos de transmisión del VIH por lactancia de mujeres en tratamiento antirretroviral efectivo
Flynn PM et al. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam, abstract THPEB115.
-Volumen de leche ingerido? -Virus intracelular ? -Adherencia intermitente? -Otros?
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¿Qué pasa después del contagio?
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Infección por HIV Evolución de la viremia
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Diagnóstico de la infección
Test rápido para tamizaje Carga viral confirmatoria
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FUNDAI - 2004
SEROCONVERSION EN IA
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Infección Primaria
INFECCION PRIMARIA: Primeros 6 meses de infección
INFECCIÓN ESTABLECIDA: > 6 meses de adquirida la
infección.
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SINDROME RETROVIRAL AGUDO Frecuencia Manifestación clínica
>80% Fiebre >38ºC Fatiga o cansancio
>50% Rash eritematoso máculopapular Mialgias y/o artralgias Cefaleas Faringitis Linfadenopatías
25-50% Náuseas, vómitos o diarrea Sudoración nocturna Ulceras mucocutáneas Odinofagia
<25% Meningitis aséptica Tos Anorexia Dolor abdominal Candidiasis oral Dolor ocular Fotofobia Depresión Vértigo o mareos
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Dinámica viral y celular en la infección por HIV
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Concepto N° 2
Sospechar una infección reciente por el VIH ante todo cuadro febril asociado a adenomegalias y muy especialmente si se acompaña de un exantema morbiliforme
Un diagnóstico y tratamiento precoz mejora notablemente el futuro del paciente,dada la preservación del sistema inmune en mejores condiciones
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¿Cómo puedo tratarla?
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Suprime la replicación viral
Reduce la respuesta inflamatoria
Preserva y permite la reconstitución del sistema inmune
Detiene la progresión a la inmunodeficiencia
Reduce la morbimortalidad
Permite una sobrevida en muy buenas condiciones
Reduce sensiblemente la transmisión
Pero NO CURA!!!!
El tratamiento antirretroviral combinado
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¿Como puedo prevenir la infección?
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FORMAS DE PREVENIR LA TRANSMISIÓN SEXUAL
TARGA PPE/PREP
CONDONES
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Condoms Prevent Transmission of AIDS-Associated Retrovirus
Marcus Conant, MD, Denise Hardy, Judith Sernatinger, D. Spicer, J. A. Levy, MD University of California, San Francisco
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Adherencia (%)†
100
Efe
cti
vid
ad
(%
)*
0 100
80
60
40
20
80 60 40 20 0
*Reducción en incidencia de HIV vs control. †Basado en el recuento de píldoras o la detección de la droga
en estudio en plasma.
Estudios de PrPE con TDF/FTC 1 vez por día: Efectividad mejora con Adherencia
iPrEx[3]
Eficacia 44%
Adherencia 51%
Partners PrEP[5]
Eficacia 75%
Adherencia 81%
TDF2[4]
Eficacia 62%
Adherencia 80%
VOICE/FEM-PrEP[1,2]
Eficacia 0%/6%
Adherencia 29%/≤ 37%
PROUD[6]
Eficacia 86%
Adherencia ~100%
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Acquisition of TDF-susceptible HIV Despite High Level Adherence to
Daily TDF/FTC PrEP as Measured by Dried Blood Spot (DBS) and
Segmental Hair Analysis: A Case Report.
Cohen SE, Sachdev D, Lee S et al. Poster No. 1298. Poster Abstract
Session: HIV: Prevention. ID Week 2018
Se registra el sexto caso de transmisión
del VIH en un hombre que mantenía una
buena adherencia a la PrEP
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Se registra el sexto caso de transmisión del
VIH en un hombre que mantenía una buena
adherencia a la PrEP
De los seis casos, cuatro eran cepas con una
o más mutaciones relacionadas con
resistencia a drogas
Un caso fue por una cepa sensible y el
restante no pudo ser estudiado
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PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SANGUINEA
CONTROL DE DONANTES DE SANGRE, SEMEN, ORGANOS O
TEJIDOS
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NO COMPARTIR AGUJAS O JERINGAS PROGRAMAS DE REDUCCION DE DAÑOS
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SANGUINEA
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UTILIZACIÓN DE GUANTES, PROTECTORES
Y MATERIALES DESCARTABLES
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA
POSIBILIDAD DE ACCIDENTES PUNZO-
CORTANTES
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SANGUINEA
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PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA INFECCION EN EL EMBARAZO
PROFILAXIS MEDICAMENTOSA
PARTO VAGINAL CESAREA SOLO POR RAZONES
OBSTETRICAS
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Vacunas
Se han probado decenas de presuntos inmunógenos, solos o asociados, adjuntados a virus no patógenos o a sustancias adyuvantes Algunos como agentes inmunizantes (para evitar la infección) Otros como agentes inmunomoduladores (retrasar la evolución de la infección) Estudio “mosaico”
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CONCLUSIONES
* La infección por HIV es una patología predominantemente
de transmisión sexual (>98 % de los casos). * Sin diagnóstico y tratamiento apropiado es mortal * Los fármacos antirretrovirales no curan la infección pero
pueden controlarla evitando la progresión fatal. * También reducen dramáticamente la transmisión!!!! * El paciente tratado tiene una expectativa de vida casi
similar a una persona no infectada
* El uso de preservativos, la profilaxis pre y pos-exposición y el tratamiento de los infectados constituyen las formas posibles y más efectivas de prevención
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Infección celular y sitios blanco de las ARV
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Ciclo vital del HIV y sitios blanco de las ARV
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Riesgo de transmisión en parejas discordantes
Garnett G. Lancet 2008