Rev Col Anest 4-121 1976

TRANSFUSIONES MASIVAS

PAPEL DEL TRANSPORTE DEL

OXIGENO Y LAS SOLUCIONES

DE CONSERVACION

P lannoni

Centro Departamental dmiddote Transfusioacuten de Val-de-Marne Hospital Henri Monder 94010 Creteil

Tomado de Anest Analg Reacutean 32 871-890 1975 - Traducido por Alfredo Ospina Ortw

Miembro de la Societeacute Canadiense des Anesthesistes Instructor de Anest del H de San Joseacute Bogotaacute

INTRODUCCION des son interdependientes y regulashydas por otros fenoacutemenos como la inshy

El transporte del oxiacutegeno es la teraccioacuten heme-heme y la fijacioacuten de funcioacuten principal de la hemoglobina otros elementos como el ATP los del gloacutebulo rojo permitiendo asiacute su iones H + Cuando se conserva la sanshyutilizacioacuten a nivel de todos los tejishy gre en fase liacutequida a 4 Q estas difeshydos El hecho de abordar el probleshy rentes funciones sufren modificacioshyma de las transfusiones masivas por nes que van a repereutir sobre la cashyeste aspecto funcional abre horizonshy pacidad de fijacioacuten del O2 Por otra tes nuevos tanto sobre el plan terashy parte la membrana del gloacutebulo rojo peacuteutico como sobre el plan de la con sufre ciertas alteraciones pudiendo servacioacuten de la sangre Las funcioshy llegar a una disminucioacuten de su tiemshynes principales de la hemoglobina po de supervivencia despueacutes de inyecshyson fijar el O2 (afinidad del oxiacutegeno) cioacuten i n v j v o el COz y el 23 DPG Estas activida-

CUADRO l

Hb

p50

23 DPG

ATP

Prmltllpales abreviaturas utilizadas Hemoglobina

Presioacuten en O2 correspondiente de hemoglobina

23 difosfoglicerato

Adenosiacuten Trifosfato

a 50 de saturacioacuten

C DO Curva de disociacioacuten de la hemoglobina

Las soluciones de conservaClQn deshyben mantener sus funciones intactas durante el maacutes largo periodo posishyble a fin de dar a la terapeacuteutica transfusional su maacuteximo de eficacia

RECUERDO TEORICO

El consumo de oxiacutegeno por un tejido dado o por un oacutergano puede ser calculado por la ecuacioacuten siguienshyte

V02 = l 39 x Hb x Q (Sata _ Satv)

Donde 139 representa la cantidad de oxiacutegeno expresada en miliacutemetros coshyrrespondiente a un gramo de hemoshyglobina Hb representa Ia cantidad de hemoglobina expresada en grashymos por 100 mI de sangre Q es el deacutebito sanguiacuteneo Sata y Satv seriacutean respectivamente la saturacioacuten en oxiacuteshygeno de sangre arterial y de sangre venosa De otra parte el deacutebito carshydiacuteaco la masa de hemoglobina cirshy

do o repartido a los tejidos dependen de diferentes factores la p50 capilar la p02 al interior de la ceacutelula el gradiente de oxigenacioacuten vasostejishydos el pH la concentracioacuten de elecshytrolitos etc Pero principalmente ella va a depender de la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno que se expresa por la curva de asociacioacuten y de disociacioacuten de la oxihemoglobishyna Esa curva que expresa la satushyracioacuten de la hemoglobina con oxiacutegeno en funcioacuten de la p02 del medio amshybiente es suceptible de desplazarse en funcioacuten de diferentes paraacutemeros (18)

La p50 corresponde al valor de la tensioacuten en oxiacutegeno necesaria a la sashyturacioacuten de 50 p 100 de la hemomiddot globina (Fig 1) Para una hemogloshybina normal adulta eBa es de alredeshydor de 27 mm de mercurio Si esta curva se desplaza a derecha la afinimiddot dad de la hemoglobina por el oxiacutegeshyno disminuye v una cantidad lUDeshy

80

60

50

40

20

20 40

F g [ shy

oxihemoglobina para la misma preshysioacuten de O2 bull Se observa el efecto inshyverso cuando esta curva se desplaza a la izquierda asiacute una hemoglobina teniendo una curva desviada a la deshyrecha fija maacutes difiacutecilmente el oxiacutegeshyno y el valor de la p50 se eleva pero al contrario libera una maacutes grande cantidad de oxiacutegeno por una misma pOz y aumenta asiacute la oxigenacioacuten tishysular

Esta curva traduce la fijacioacuten del oxiacutegeno a nivel de la heme entre las dos cadenas de la hemoglobina su forma sigmoide es el testimonio de un efecto alosteacuterico o accioacuten coopeshyrativa En efecto la afinidad de la hemoglobina cambia seguacuten y a meshydida de su oxigenacioacuten Esta curva se parece entonces a las curvas de asociacioacuten de las enzimas en su subsshytrato Numerosos paraacutemetros pueden modificar la forma de esta curva El aumento de la temperatura la dismimiddot nucioacuten del pH desplazan esta curva hacia la derecha (efecto Bohr) La posibilidad para la hemoglobina de fijarse a otros fijadores fuera del oxiacutegeno explica las variaciones de esshyta curva La hemoglobina es capaz de fijarse o ligarse a nivel de la cashy

Afmidad O2

relargage 02-

P02 mmHg

60 80

Disociacioacuten del 02

vidad de la heme en otros cuerpos corno el oacutexido de carbono el CO2 los fosfatos inorgaacutenicos el ATP y el 23-difosfoguumlcerato Estos diferentes cuerpos pueden actuar en competenshycia con el oxiacutegeno y modificar la curva de disociacioacuten En el organisshymo el papel del COz es capital puesto que a nivel de las ceacutelulas tiende a expulsar el O2 a fin de tornar su puesto a nivel del alveolo pulmonar y viceversa (2 3 25)

Asiacute la fijacioacuten y la desfijacioacuten del oxiacutegeno en la hemoglobina seraacuten seshycundarios en el conjunto de estos paraacutemetros y por consiguiente la lishyberacioacuten y el consumo del oxiacutegeno por los tejidos son tambieacuten depenshydientes

PAPEL DEL 23 DIFOSFOGLICEshyRATO (23 DPG)

Entre los fijadores mencionados el maacutes importante es hoy diacutea el 23 DPG CUyO papel fue sospechado desshyde 1921 ( CHANUTIN et CURNISH) (BENESCH y BENESCH (13)

123

124

El 23 DPG se forma a nivel del trario cuando su concentracioacuten es bashyshunt de Rapaport y Luebering (Fig 2)

La concentracioacuten intracelular de esmiddot te metabolismo iacutentermediario de la glicolisis anaerobia del gloacutebulo rojo EH el control mayor de la afinidad de la hemoglobina para el O2 Estaacute preshysente en cantidad importante en los gloacutebulos rojos puesto que en concenshytracioacuten equimolecular con la hemogloshybina se fija o liga a la hemoglobina seguacuten la ecuacioacuten siguiente

23 DPG+Hb O~ 23 DPG Hb+uuml

e intervienen asiacute en el equilibrio de las formas oxi y desoxi de la moleacutecushyla de la hemoglobina Cuando su conshycentracioacuten aumenta en el gloacutebulo rojo tiene tendencia a fijarse preferenshycialmente en la hemoglobina y de esshyte hecho la afinidad de la hemoglobi na para el oxiacutegeno disminuye Al conmiddot

GLUCOSE

-6-P

~b~ ~ -iexclS-P

t

ja la hemoglobina fija faacutecilmente el O2 y la afinidad de la hemoglobina aumenta a veces considerablemente Existe pues una relacioacuten directa meshydida por varios autores entre la p50 medida de esta afinidad y la cantidad de 23 DPG (3 6 9)

Si los otros fijadores parecen de menor importancia ellos intervienen sin embargo de manera constante cuando hay liberacioacuten del oxiacutegeno a nivel de los tejidos Asiacute la difusioacuten del oxiacutegeno en las ceacutelulas desde la sangre circulante es un mecanismo complejo dependiendo de numerosos factores

Las observaciones de ciertas hemoshyglobinas anormales de deacuteficit enzishymaacuteticos que provocan aumentos y disshyminuciones del total de 23 DPG el estudio de la adaptacioacuten a las alturas o de las anemias permiten precisar nuestros conocimientos_

GAmiddot3middotP lt---+ OHAP

NAO -tPi IGAPDH I NAOH 1

PEP

AOP ij ATP

PYRUVATE

N AOH j NAO i

LACTATE

nc 2 - GUcoUala y hunt d~ (ormac~n ct1 21- DPG

La hemoglobina fetal es una hemoshyglobina a afinidad elevada necesaria al feto a fin de que pueda sacar el maacuteximo de O2 a nivel de la placenta cuya p02 es bien seguramente maacutes baja que la del alveolo pulmonar Despueacutes del nacimiento la 050 del reshycieacuten nacido y el total de 23 DPG van a variar Ex rte frecuentemente una elevacioacuten del total de 23 DPG hasta -la 6~ semana al mismo tiempo que aumenta el total de hemoglobina adulshyta

Las observaciones de hemoglobishynas anormales o de las insuficiencias enzimaacuteticas han permitido descubrir algunos mecanismos compensadores y de mostrar la importancia del 23 DPG Ciertas hemoglobinopatias se acompantildean de un aumento de afinishydad por el oxiacutegeno y son generalshymente mal toleradas (Hb San Franshycisco) En estos casos a pesar de una cifra de gloacutebulos rojos normal los reshyticuloc-itos quedan elevados y la adapshytacioacuten en el esfuerzo es particularshymente difiacutecil Al contrario ciertos sushyjetos portadores de hemoglobina moshydificadas a afinidad baja pueden te- ner una actividad fiacutesica normal aun si el total de los gloacutegulos rojos es inferior a lo normal (19)

De igual manera el estudio de las insuficiencias o deacuteficit enzimaacuteticos que se acompantildean de una disminucioacuten o de un aumento del total de 23 DPG han permitido llegar a las mismas conclusiones Los deacuteficits de hexokishynasa glucosa fosfato isomerasa proshyducen una disminucioacuten del 23 DPG asociado a un crecimiento de la afishynidad para la hemoglobina

El esfuerzo fiacutesico es generalmente mal tolerado por estos sujetos que tienen por solo mecanismo compensashydor un flumento importante del deacutemiddot bito cardiacuteaco que no pueden superar ciertos valores (18)

De otra manera el aumento del total de 23 DPG secundario a los deacuteshyficitsenpyruvato-kinasa y fosfoglishycerato-kinasa producen una disminushycioacuten de la afinidad del gloacutebulo rojo para el oxiacutegeno La adaptacioacuten en el esfuerzo eraacute maacutes faacutecil al sujeto puesshy

to que la extraccioacuten del O2 a nivel de los tejidos seraacute mM faacutecil

En fin el aumento de la tas3 del 23 DPG tal como se encuentra lueshygo de la adaptacioacuten a las alturas de diferentes anemias croacutenicas demuesshytra bien la importancia de este meshycanjsmo regulador

PAPEL DE LA ADENOSIN TRIshyFOSFATO (ATP)

Si el mantenimiento de la funcioacuten primordial de la hemoglobina es el pricipal fin a conseguir cuando hay transfusioacuten el segundo es el transshyporte de esta hemoglobina en un gloacuteshybulo rojo viable y capaz de circular en los capilares los maacutes finos El manshytenimiento de esta funcioacuten depende principalmente de la integridad de middotla membrana La integridad de la memmiddot brana y la presencia de ATP son necesarias al paso activo de electroshylitos y de la glucosa dentro de la ceacutelula El ATP mantiene la forma bicoacutencava del hematiacutee Esta configushyracioacuten permite al gloacutebulo rojo deforshymarse y pasar a traveacutes de los capilashyres de diaacutemetros maacutes inferiores que el mismo (3 a 4 micras) En CaiSOS de esshyferocit03 is o de rigidez secundaria a un deacuteficit en A T P los gloacutebulos roshyjos se encuentran bloqueados a nishyvel de los microcapilares y provocan microtrombosis locales Del mantenishymiento del iacutendice total de ATP deshypenderaacute pues la sobreviviencia del gloacuteshybulo rojo sobrevivencia que se puede apreciar despueacutes de la transfusioacuten conshytando el nuacutemero de hematiacutees que quedan en -circulacioacuten venticuatro hoshydas despueacutes de la transfusioacuten Legalshymente este nuacutemero debe ser superior a 70 p 100 de la masa transfundida

Cuando hay que conservar la sanshy4qgre liacutequida a la morfologiacutea del heshy

matiacutee cambia con e ltiempo Unos equinoc-itos (eacutechynocytees) aparecen primero maacutes tarde unos esferocitos Estas transformaciones son relacioshynadas con una dj~minucieacuten del ATP y traducen un sufrimiento de la memshybrana Hasta cierto punto son revershysibles in vivo pero por ejemplo los

125

INTRODUCCION des son interdependientes y regulashydas por otros fenoacutemenos como la inshy

El transporte del oxiacutegeno es la teraccioacuten heme-heme y la fijacioacuten de funcioacuten principal de la hemoglobina otros elementos como el ATP los del gloacutebulo rojo permitiendo asiacute su iones H + Cuando se conserva la sanshyutilizacioacuten a nivel de todos los tejishy gre en fase liacutequida a 4 Q estas difeshydos El hecho de abordar el probleshy rentes funciones sufren modificacioshyma de las transfusiones masivas por nes que van a repereutir sobre la cashyeste aspecto funcional abre horizonshy pacidad de fijacioacuten del O2 Por otra tes nuevos tanto sobre el plan terashy parte la membrana del gloacutebulo rojo peacuteutico como sobre el plan de la con sufre ciertas alteraciones pudiendo servacioacuten de la sangre Las funcioshy llegar a una disminucioacuten de su tiemshynes principales de la hemoglobina po de supervivencia despueacutes de inyecshyson fijar el O2 (afinidad del oxiacutegeno) cioacuten i n v j v o el COz y el 23 DPG Estas activida-

CUADRO l

Hb

p50

23 DPG

ATP

Prmltllpales abreviaturas utilizadas Hemoglobina

Presioacuten en O2 correspondiente de hemoglobina

23 difosfoglicerato

Adenosiacuten Trifosfato

a 50 de saturacioacuten

C DO Curva de disociacioacuten de la hemoglobina

Las soluciones de conservaClQn deshyben mantener sus funciones intactas durante el maacutes largo periodo posishyble a fin de dar a la terapeacuteutica transfusional su maacuteximo de eficacia

RECUERDO TEORICO

El consumo de oxiacutegeno por un tejido dado o por un oacutergano puede ser calculado por la ecuacioacuten siguienshyte

V02 = l 39 x Hb x Q (Sata _ Satv)

Donde 139 representa la cantidad de oxiacutegeno expresada en miliacutemetros coshyrrespondiente a un gramo de hemoshyglobina Hb representa Ia cantidad de hemoglobina expresada en grashymos por 100 mI de sangre Q es el deacutebito sanguiacuteneo Sata y Satv seriacutean respectivamente la saturacioacuten en oxiacuteshygeno de sangre arterial y de sangre venosa De otra parte el deacutebito carshydiacuteaco la masa de hemoglobina cirshy

do o repartido a los tejidos dependen de diferentes factores la p50 capilar la p02 al interior de la ceacutelula el gradiente de oxigenacioacuten vasostejishydos el pH la concentracioacuten de elecshytrolitos etc Pero principalmente ella va a depender de la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno que se expresa por la curva de asociacioacuten y de disociacioacuten de la oxihemoglobishyna Esa curva que expresa la satushyracioacuten de la hemoglobina con oxiacutegeno en funcioacuten de la p02 del medio amshybiente es suceptible de desplazarse en funcioacuten de diferentes paraacutemeros (18)

La p50 corresponde al valor de la tensioacuten en oxiacutegeno necesaria a la sashyturacioacuten de 50 p 100 de la hemomiddot globina (Fig 1) Para una hemogloshybina normal adulta eBa es de alredeshydor de 27 mm de mercurio Si esta curva se desplaza a derecha la afinimiddot dad de la hemoglobina por el oxiacutegeshyno disminuye v una cantidad lUDeshy

80

60

50

40

20

20 40

F g [ shy

oxihemoglobina para la misma preshysioacuten de O2 bull Se observa el efecto inshyverso cuando esta curva se desplaza a la izquierda asiacute una hemoglobina teniendo una curva desviada a la deshyrecha fija maacutes difiacutecilmente el oxiacutegeshyno y el valor de la p50 se eleva pero al contrario libera una maacutes grande cantidad de oxiacutegeno por una misma pOz y aumenta asiacute la oxigenacioacuten tishysular

Esta curva traduce la fijacioacuten del oxiacutegeno a nivel de la heme entre las dos cadenas de la hemoglobina su forma sigmoide es el testimonio de un efecto alosteacuterico o accioacuten coopeshyrativa En efecto la afinidad de la hemoglobina cambia seguacuten y a meshydida de su oxigenacioacuten Esta curva se parece entonces a las curvas de asociacioacuten de las enzimas en su subsshytrato Numerosos paraacutemetros pueden modificar la forma de esta curva El aumento de la temperatura la dismimiddot nucioacuten del pH desplazan esta curva hacia la derecha (efecto Bohr) La posibilidad para la hemoglobina de fijarse a otros fijadores fuera del oxiacutegeno explica las variaciones de esshyta curva La hemoglobina es capaz de fijarse o ligarse a nivel de la cashy

Afmidad O2

relargage 02-

P02 mmHg

60 80

Disociacioacuten del 02

vidad de la heme en otros cuerpos corno el oacutexido de carbono el CO2 los fosfatos inorgaacutenicos el ATP y el 23-difosfoguumlcerato Estos diferentes cuerpos pueden actuar en competenshycia con el oxiacutegeno y modificar la curva de disociacioacuten En el organisshymo el papel del COz es capital puesto que a nivel de las ceacutelulas tiende a expulsar el O2 a fin de tornar su puesto a nivel del alveolo pulmonar y viceversa (2 3 25)

Asiacute la fijacioacuten y la desfijacioacuten del oxiacutegeno en la hemoglobina seraacuten seshycundarios en el conjunto de estos paraacutemetros y por consiguiente la lishyberacioacuten y el consumo del oxiacutegeno por los tejidos son tambieacuten depenshydientes

PAPEL DEL 23 DIFOSFOGLICEshyRATO (23 DPG)

Entre los fijadores mencionados el maacutes importante es hoy diacutea el 23 DPG CUyO papel fue sospechado desshyde 1921 ( CHANUTIN et CURNISH) (BENESCH y BENESCH (13)

123

124

El 23 DPG se forma a nivel del trario cuando su concentracioacuten es bashyshunt de Rapaport y Luebering (Fig 2)

La concentracioacuten intracelular de esmiddot te metabolismo iacutentermediario de la glicolisis anaerobia del gloacutebulo rojo EH el control mayor de la afinidad de la hemoglobina para el O2 Estaacute preshysente en cantidad importante en los gloacutebulos rojos puesto que en concenshytracioacuten equimolecular con la hemogloshybina se fija o liga a la hemoglobina seguacuten la ecuacioacuten siguiente

23 DPG+Hb O~ 23 DPG Hb+uuml

e intervienen asiacute en el equilibrio de las formas oxi y desoxi de la moleacutecushyla de la hemoglobina Cuando su conshycentracioacuten aumenta en el gloacutebulo rojo tiene tendencia a fijarse preferenshycialmente en la hemoglobina y de esshyte hecho la afinidad de la hemoglobi na para el oxiacutegeno disminuye Al conmiddot

GLUCOSE

-6-P

~b~ ~ -iexclS-P

t

ja la hemoglobina fija faacutecilmente el O2 y la afinidad de la hemoglobina aumenta a veces considerablemente Existe pues una relacioacuten directa meshydida por varios autores entre la p50 medida de esta afinidad y la cantidad de 23 DPG (3 6 9)

Si los otros fijadores parecen de menor importancia ellos intervienen sin embargo de manera constante cuando hay liberacioacuten del oxiacutegeno a nivel de los tejidos Asiacute la difusioacuten del oxiacutegeno en las ceacutelulas desde la sangre circulante es un mecanismo complejo dependiendo de numerosos factores

Las observaciones de ciertas hemoshyglobinas anormales de deacuteficit enzishymaacuteticos que provocan aumentos y disshyminuciones del total de 23 DPG el estudio de la adaptacioacuten a las alturas o de las anemias permiten precisar nuestros conocimientos_

GAmiddot3middotP lt---+ OHAP

NAO -tPi IGAPDH I NAOH 1

PEP

AOP ij ATP

PYRUVATE

N AOH j NAO i

LACTATE

nc 2 - GUcoUala y hunt d~ (ormac~n ct1 21- DPG

La hemoglobina fetal es una hemoshyglobina a afinidad elevada necesaria al feto a fin de que pueda sacar el maacuteximo de O2 a nivel de la placenta cuya p02 es bien seguramente maacutes baja que la del alveolo pulmonar Despueacutes del nacimiento la 050 del reshycieacuten nacido y el total de 23 DPG van a variar Ex rte frecuentemente una elevacioacuten del total de 23 DPG hasta -la 6~ semana al mismo tiempo que aumenta el total de hemoglobina adulshyta

Las observaciones de hemoglobishynas anormales o de las insuficiencias enzimaacuteticas han permitido descubrir algunos mecanismos compensadores y de mostrar la importancia del 23 DPG Ciertas hemoglobinopatias se acompantildean de un aumento de afinishydad por el oxiacutegeno y son generalshymente mal toleradas (Hb San Franshycisco) En estos casos a pesar de una cifra de gloacutebulos rojos normal los reshyticuloc-itos quedan elevados y la adapshytacioacuten en el esfuerzo es particularshymente difiacutecil Al contrario ciertos sushyjetos portadores de hemoglobina moshydificadas a afinidad baja pueden te- ner una actividad fiacutesica normal aun si el total de los gloacutegulos rojos es inferior a lo normal (19)

De igual manera el estudio de las insuficiencias o deacuteficit enzimaacuteticos que se acompantildean de una disminucioacuten o de un aumento del total de 23 DPG han permitido llegar a las mismas conclusiones Los deacuteficits de hexokishynasa glucosa fosfato isomerasa proshyducen una disminucioacuten del 23 DPG asociado a un crecimiento de la afishynidad para la hemoglobina

El esfuerzo fiacutesico es generalmente mal tolerado por estos sujetos que tienen por solo mecanismo compensashydor un flumento importante del deacutemiddot bito cardiacuteaco que no pueden superar ciertos valores (18)

De otra manera el aumento del total de 23 DPG secundario a los deacuteshyficitsenpyruvato-kinasa y fosfoglishycerato-kinasa producen una disminushycioacuten de la afinidad del gloacutebulo rojo para el oxiacutegeno La adaptacioacuten en el esfuerzo eraacute maacutes faacutecil al sujeto puesshy

to que la extraccioacuten del O2 a nivel de los tejidos seraacute mM faacutecil

En fin el aumento de la tas3 del 23 DPG tal como se encuentra lueshygo de la adaptacioacuten a las alturas de diferentes anemias croacutenicas demuesshytra bien la importancia de este meshycanjsmo regulador

PAPEL DE LA ADENOSIN TRIshyFOSFATO (ATP)

Si el mantenimiento de la funcioacuten primordial de la hemoglobina es el pricipal fin a conseguir cuando hay transfusioacuten el segundo es el transshyporte de esta hemoglobina en un gloacuteshybulo rojo viable y capaz de circular en los capilares los maacutes finos El manshytenimiento de esta funcioacuten depende principalmente de la integridad de middotla membrana La integridad de la memmiddot brana y la presencia de ATP son necesarias al paso activo de electroshylitos y de la glucosa dentro de la ceacutelula El ATP mantiene la forma bicoacutencava del hematiacutee Esta configushyracioacuten permite al gloacutebulo rojo deforshymarse y pasar a traveacutes de los capilashyres de diaacutemetros maacutes inferiores que el mismo (3 a 4 micras) En CaiSOS de esshyferocit03 is o de rigidez secundaria a un deacuteficit en A T P los gloacutebulos roshyjos se encuentran bloqueados a nishyvel de los microcapilares y provocan microtrombosis locales Del mantenishymiento del iacutendice total de ATP deshypenderaacute pues la sobreviviencia del gloacuteshybulo rojo sobrevivencia que se puede apreciar despueacutes de la transfusioacuten conshytando el nuacutemero de hematiacutees que quedan en -circulacioacuten venticuatro hoshydas despueacutes de la transfusioacuten Legalshymente este nuacutemero debe ser superior a 70 p 100 de la masa transfundida

Cuando hay que conservar la sanshy4qgre liacutequida a la morfologiacutea del heshy

matiacutee cambia con e ltiempo Unos equinoc-itos (eacutechynocytees) aparecen primero maacutes tarde unos esferocitos Estas transformaciones son relacioshynadas con una dj~minucieacuten del ATP y traducen un sufrimiento de la memshybrana Hasta cierto punto son revershysibles in vivo pero por ejemplo los

125

80

60

50

40

20

20 40

F g [ shy

oxihemoglobina para la misma preshysioacuten de O2 bull Se observa el efecto inshyverso cuando esta curva se desplaza a la izquierda asiacute una hemoglobina teniendo una curva desviada a la deshyrecha fija maacutes difiacutecilmente el oxiacutegeshyno y el valor de la p50 se eleva pero al contrario libera una maacutes grande cantidad de oxiacutegeno por una misma pOz y aumenta asiacute la oxigenacioacuten tishysular

Esta curva traduce la fijacioacuten del oxiacutegeno a nivel de la heme entre las dos cadenas de la hemoglobina su forma sigmoide es el testimonio de un efecto alosteacuterico o accioacuten coopeshyrativa En efecto la afinidad de la hemoglobina cambia seguacuten y a meshydida de su oxigenacioacuten Esta curva se parece entonces a las curvas de asociacioacuten de las enzimas en su subsshytrato Numerosos paraacutemetros pueden modificar la forma de esta curva El aumento de la temperatura la dismimiddot nucioacuten del pH desplazan esta curva hacia la derecha (efecto Bohr) La posibilidad para la hemoglobina de fijarse a otros fijadores fuera del oxiacutegeno explica las variaciones de esshyta curva La hemoglobina es capaz de fijarse o ligarse a nivel de la cashy

Afmidad O2

relargage 02-

P02 mmHg

60 80

Disociacioacuten del 02

vidad de la heme en otros cuerpos corno el oacutexido de carbono el CO2 los fosfatos inorgaacutenicos el ATP y el 23-difosfoguumlcerato Estos diferentes cuerpos pueden actuar en competenshycia con el oxiacutegeno y modificar la curva de disociacioacuten En el organisshymo el papel del COz es capital puesto que a nivel de las ceacutelulas tiende a expulsar el O2 a fin de tornar su puesto a nivel del alveolo pulmonar y viceversa (2 3 25)

Asiacute la fijacioacuten y la desfijacioacuten del oxiacutegeno en la hemoglobina seraacuten seshycundarios en el conjunto de estos paraacutemetros y por consiguiente la lishyberacioacuten y el consumo del oxiacutegeno por los tejidos son tambieacuten depenshydientes

PAPEL DEL 23 DIFOSFOGLICEshyRATO (23 DPG)

Entre los fijadores mencionados el maacutes importante es hoy diacutea el 23 DPG CUyO papel fue sospechado desshyde 1921 ( CHANUTIN et CURNISH) (BENESCH y BENESCH (13)

123

124

El 23 DPG se forma a nivel del trario cuando su concentracioacuten es bashyshunt de Rapaport y Luebering (Fig 2)

La concentracioacuten intracelular de esmiddot te metabolismo iacutentermediario de la glicolisis anaerobia del gloacutebulo rojo EH el control mayor de la afinidad de la hemoglobina para el O2 Estaacute preshysente en cantidad importante en los gloacutebulos rojos puesto que en concenshytracioacuten equimolecular con la hemogloshybina se fija o liga a la hemoglobina seguacuten la ecuacioacuten siguiente

23 DPG+Hb O~ 23 DPG Hb+uuml

e intervienen asiacute en el equilibrio de las formas oxi y desoxi de la moleacutecushyla de la hemoglobina Cuando su conshycentracioacuten aumenta en el gloacutebulo rojo tiene tendencia a fijarse preferenshycialmente en la hemoglobina y de esshyte hecho la afinidad de la hemoglobi na para el oxiacutegeno disminuye Al conmiddot

GLUCOSE

-6-P

~b~ ~ -iexclS-P

t

ja la hemoglobina fija faacutecilmente el O2 y la afinidad de la hemoglobina aumenta a veces considerablemente Existe pues una relacioacuten directa meshydida por varios autores entre la p50 medida de esta afinidad y la cantidad de 23 DPG (3 6 9)

Si los otros fijadores parecen de menor importancia ellos intervienen sin embargo de manera constante cuando hay liberacioacuten del oxiacutegeno a nivel de los tejidos Asiacute la difusioacuten del oxiacutegeno en las ceacutelulas desde la sangre circulante es un mecanismo complejo dependiendo de numerosos factores

Las observaciones de ciertas hemoshyglobinas anormales de deacuteficit enzishymaacuteticos que provocan aumentos y disshyminuciones del total de 23 DPG el estudio de la adaptacioacuten a las alturas o de las anemias permiten precisar nuestros conocimientos_

GAmiddot3middotP lt---+ OHAP

NAO -tPi IGAPDH I NAOH 1

PEP

AOP ij ATP

PYRUVATE

N AOH j NAO i

LACTATE

nc 2 - GUcoUala y hunt d~ (ormac~n ct1 21- DPG

La hemoglobina fetal es una hemoshyglobina a afinidad elevada necesaria al feto a fin de que pueda sacar el maacuteximo de O2 a nivel de la placenta cuya p02 es bien seguramente maacutes baja que la del alveolo pulmonar Despueacutes del nacimiento la 050 del reshycieacuten nacido y el total de 23 DPG van a variar Ex rte frecuentemente una elevacioacuten del total de 23 DPG hasta -la 6~ semana al mismo tiempo que aumenta el total de hemoglobina adulshyta

Las observaciones de hemoglobishynas anormales o de las insuficiencias enzimaacuteticas han permitido descubrir algunos mecanismos compensadores y de mostrar la importancia del 23 DPG Ciertas hemoglobinopatias se acompantildean de un aumento de afinishydad por el oxiacutegeno y son generalshymente mal toleradas (Hb San Franshycisco) En estos casos a pesar de una cifra de gloacutebulos rojos normal los reshyticuloc-itos quedan elevados y la adapshytacioacuten en el esfuerzo es particularshymente difiacutecil Al contrario ciertos sushyjetos portadores de hemoglobina moshydificadas a afinidad baja pueden te- ner una actividad fiacutesica normal aun si el total de los gloacutegulos rojos es inferior a lo normal (19)

De igual manera el estudio de las insuficiencias o deacuteficit enzimaacuteticos que se acompantildean de una disminucioacuten o de un aumento del total de 23 DPG han permitido llegar a las mismas conclusiones Los deacuteficits de hexokishynasa glucosa fosfato isomerasa proshyducen una disminucioacuten del 23 DPG asociado a un crecimiento de la afishynidad para la hemoglobina

El esfuerzo fiacutesico es generalmente mal tolerado por estos sujetos que tienen por solo mecanismo compensashydor un flumento importante del deacutemiddot bito cardiacuteaco que no pueden superar ciertos valores (18)

De otra manera el aumento del total de 23 DPG secundario a los deacuteshyficitsenpyruvato-kinasa y fosfoglishycerato-kinasa producen una disminushycioacuten de la afinidad del gloacutebulo rojo para el oxiacutegeno La adaptacioacuten en el esfuerzo eraacute maacutes faacutecil al sujeto puesshy

to que la extraccioacuten del O2 a nivel de los tejidos seraacute mM faacutecil

En fin el aumento de la tas3 del 23 DPG tal como se encuentra lueshygo de la adaptacioacuten a las alturas de diferentes anemias croacutenicas demuesshytra bien la importancia de este meshycanjsmo regulador

PAPEL DE LA ADENOSIN TRIshyFOSFATO (ATP)

Si el mantenimiento de la funcioacuten primordial de la hemoglobina es el pricipal fin a conseguir cuando hay transfusioacuten el segundo es el transshyporte de esta hemoglobina en un gloacuteshybulo rojo viable y capaz de circular en los capilares los maacutes finos El manshytenimiento de esta funcioacuten depende principalmente de la integridad de middotla membrana La integridad de la memmiddot brana y la presencia de ATP son necesarias al paso activo de electroshylitos y de la glucosa dentro de la ceacutelula El ATP mantiene la forma bicoacutencava del hematiacutee Esta configushyracioacuten permite al gloacutebulo rojo deforshymarse y pasar a traveacutes de los capilashyres de diaacutemetros maacutes inferiores que el mismo (3 a 4 micras) En CaiSOS de esshyferocit03 is o de rigidez secundaria a un deacuteficit en A T P los gloacutebulos roshyjos se encuentran bloqueados a nishyvel de los microcapilares y provocan microtrombosis locales Del mantenishymiento del iacutendice total de ATP deshypenderaacute pues la sobreviviencia del gloacuteshybulo rojo sobrevivencia que se puede apreciar despueacutes de la transfusioacuten conshytando el nuacutemero de hematiacutees que quedan en -circulacioacuten venticuatro hoshydas despueacutes de la transfusioacuten Legalshymente este nuacutemero debe ser superior a 70 p 100 de la masa transfundida

Cuando hay que conservar la sanshy4qgre liacutequida a la morfologiacutea del heshy

matiacutee cambia con e ltiempo Unos equinoc-itos (eacutechynocytees) aparecen primero maacutes tarde unos esferocitos Estas transformaciones son relacioshynadas con una dj~minucieacuten del ATP y traducen un sufrimiento de la memshybrana Hasta cierto punto son revershysibles in vivo pero por ejemplo los

125

124

El 23 DPG se forma a nivel del trario cuando su concentracioacuten es bashyshunt de Rapaport y Luebering (Fig 2)

La concentracioacuten intracelular de esmiddot te metabolismo iacutentermediario de la glicolisis anaerobia del gloacutebulo rojo EH el control mayor de la afinidad de la hemoglobina para el O2 Estaacute preshysente en cantidad importante en los gloacutebulos rojos puesto que en concenshytracioacuten equimolecular con la hemogloshybina se fija o liga a la hemoglobina seguacuten la ecuacioacuten siguiente

23 DPG+Hb O~ 23 DPG Hb+uuml

e intervienen asiacute en el equilibrio de las formas oxi y desoxi de la moleacutecushyla de la hemoglobina Cuando su conshycentracioacuten aumenta en el gloacutebulo rojo tiene tendencia a fijarse preferenshycialmente en la hemoglobina y de esshyte hecho la afinidad de la hemoglobi na para el oxiacutegeno disminuye Al conmiddot

GLUCOSE

-6-P

~b~ ~ -iexclS-P

t

ja la hemoglobina fija faacutecilmente el O2 y la afinidad de la hemoglobina aumenta a veces considerablemente Existe pues una relacioacuten directa meshydida por varios autores entre la p50 medida de esta afinidad y la cantidad de 23 DPG (3 6 9)

Si los otros fijadores parecen de menor importancia ellos intervienen sin embargo de manera constante cuando hay liberacioacuten del oxiacutegeno a nivel de los tejidos Asiacute la difusioacuten del oxiacutegeno en las ceacutelulas desde la sangre circulante es un mecanismo complejo dependiendo de numerosos factores

Las observaciones de ciertas hemoshyglobinas anormales de deacuteficit enzishymaacuteticos que provocan aumentos y disshyminuciones del total de 23 DPG el estudio de la adaptacioacuten a las alturas o de las anemias permiten precisar nuestros conocimientos_

GAmiddot3middotP lt---+ OHAP

NAO -tPi IGAPDH I NAOH 1

PEP

AOP ij ATP

PYRUVATE

N AOH j NAO i

LACTATE

nc 2 - GUcoUala y hunt d~ (ormac~n ct1 21- DPG

La hemoglobina fetal es una hemoshyglobina a afinidad elevada necesaria al feto a fin de que pueda sacar el maacuteximo de O2 a nivel de la placenta cuya p02 es bien seguramente maacutes baja que la del alveolo pulmonar Despueacutes del nacimiento la 050 del reshycieacuten nacido y el total de 23 DPG van a variar Ex rte frecuentemente una elevacioacuten del total de 23 DPG hasta -la 6~ semana al mismo tiempo que aumenta el total de hemoglobina adulshyta

Las observaciones de hemoglobishynas anormales o de las insuficiencias enzimaacuteticas han permitido descubrir algunos mecanismos compensadores y de mostrar la importancia del 23 DPG Ciertas hemoglobinopatias se acompantildean de un aumento de afinishydad por el oxiacutegeno y son generalshymente mal toleradas (Hb San Franshycisco) En estos casos a pesar de una cifra de gloacutebulos rojos normal los reshyticuloc-itos quedan elevados y la adapshytacioacuten en el esfuerzo es particularshymente difiacutecil Al contrario ciertos sushyjetos portadores de hemoglobina moshydificadas a afinidad baja pueden te- ner una actividad fiacutesica normal aun si el total de los gloacutegulos rojos es inferior a lo normal (19)

De igual manera el estudio de las insuficiencias o deacuteficit enzimaacuteticos que se acompantildean de una disminucioacuten o de un aumento del total de 23 DPG han permitido llegar a las mismas conclusiones Los deacuteficits de hexokishynasa glucosa fosfato isomerasa proshyducen una disminucioacuten del 23 DPG asociado a un crecimiento de la afishynidad para la hemoglobina

El esfuerzo fiacutesico es generalmente mal tolerado por estos sujetos que tienen por solo mecanismo compensashydor un flumento importante del deacutemiddot bito cardiacuteaco que no pueden superar ciertos valores (18)

De otra manera el aumento del total de 23 DPG secundario a los deacuteshyficitsenpyruvato-kinasa y fosfoglishycerato-kinasa producen una disminushycioacuten de la afinidad del gloacutebulo rojo para el oxiacutegeno La adaptacioacuten en el esfuerzo eraacute maacutes faacutecil al sujeto puesshy

to que la extraccioacuten del O2 a nivel de los tejidos seraacute mM faacutecil

En fin el aumento de la tas3 del 23 DPG tal como se encuentra lueshygo de la adaptacioacuten a las alturas de diferentes anemias croacutenicas demuesshytra bien la importancia de este meshycanjsmo regulador

PAPEL DE LA ADENOSIN TRIshyFOSFATO (ATP)

Si el mantenimiento de la funcioacuten primordial de la hemoglobina es el pricipal fin a conseguir cuando hay transfusioacuten el segundo es el transshyporte de esta hemoglobina en un gloacuteshybulo rojo viable y capaz de circular en los capilares los maacutes finos El manshytenimiento de esta funcioacuten depende principalmente de la integridad de middotla membrana La integridad de la memmiddot brana y la presencia de ATP son necesarias al paso activo de electroshylitos y de la glucosa dentro de la ceacutelula El ATP mantiene la forma bicoacutencava del hematiacutee Esta configushyracioacuten permite al gloacutebulo rojo deforshymarse y pasar a traveacutes de los capilashyres de diaacutemetros maacutes inferiores que el mismo (3 a 4 micras) En CaiSOS de esshyferocit03 is o de rigidez secundaria a un deacuteficit en A T P los gloacutebulos roshyjos se encuentran bloqueados a nishyvel de los microcapilares y provocan microtrombosis locales Del mantenishymiento del iacutendice total de ATP deshypenderaacute pues la sobreviviencia del gloacuteshybulo rojo sobrevivencia que se puede apreciar despueacutes de la transfusioacuten conshytando el nuacutemero de hematiacutees que quedan en -circulacioacuten venticuatro hoshydas despueacutes de la transfusioacuten Legalshymente este nuacutemero debe ser superior a 70 p 100 de la masa transfundida

Cuando hay que conservar la sanshy4qgre liacutequida a la morfologiacutea del heshy

matiacutee cambia con e ltiempo Unos equinoc-itos (eacutechynocytees) aparecen primero maacutes tarde unos esferocitos Estas transformaciones son relacioshynadas con una dj~minucieacuten del ATP y traducen un sufrimiento de la memshybrana Hasta cierto punto son revershysibles in vivo pero por ejemplo los

125

La hemoglobina fetal es una hemoshyglobina a afinidad elevada necesaria al feto a fin de que pueda sacar el maacuteximo de O2 a nivel de la placenta cuya p02 es bien seguramente maacutes baja que la del alveolo pulmonar Despueacutes del nacimiento la 050 del reshycieacuten nacido y el total de 23 DPG van a variar Ex rte frecuentemente una elevacioacuten del total de 23 DPG hasta -la 6~ semana al mismo tiempo que aumenta el total de hemoglobina adulshyta

Las observaciones de hemoglobishynas anormales o de las insuficiencias enzimaacuteticas han permitido descubrir algunos mecanismos compensadores y de mostrar la importancia del 23 DPG Ciertas hemoglobinopatias se acompantildean de un aumento de afinishydad por el oxiacutegeno y son generalshymente mal toleradas (Hb San Franshycisco) En estos casos a pesar de una cifra de gloacutebulos rojos normal los reshyticuloc-itos quedan elevados y la adapshytacioacuten en el esfuerzo es particularshymente difiacutecil Al contrario ciertos sushyjetos portadores de hemoglobina moshydificadas a afinidad baja pueden te- ner una actividad fiacutesica normal aun si el total de los gloacutegulos rojos es inferior a lo normal (19)

De igual manera el estudio de las insuficiencias o deacuteficit enzimaacuteticos que se acompantildean de una disminucioacuten o de un aumento del total de 23 DPG han permitido llegar a las mismas conclusiones Los deacuteficits de hexokishynasa glucosa fosfato isomerasa proshyducen una disminucioacuten del 23 DPG asociado a un crecimiento de la afishynidad para la hemoglobina

El esfuerzo fiacutesico es generalmente mal tolerado por estos sujetos que tienen por solo mecanismo compensashydor un flumento importante del deacutemiddot bito cardiacuteaco que no pueden superar ciertos valores (18)

De otra manera el aumento del total de 23 DPG secundario a los deacuteshyficitsenpyruvato-kinasa y fosfoglishycerato-kinasa producen una disminushycioacuten de la afinidad del gloacutebulo rojo para el oxiacutegeno La adaptacioacuten en el esfuerzo eraacute maacutes faacutecil al sujeto puesshy

to que la extraccioacuten del O2 a nivel de los tejidos seraacute mM faacutecil

En fin el aumento de la tas3 del 23 DPG tal como se encuentra lueshygo de la adaptacioacuten a las alturas de diferentes anemias croacutenicas demuesshytra bien la importancia de este meshycanjsmo regulador

PAPEL DE LA ADENOSIN TRIshyFOSFATO (ATP)

Si el mantenimiento de la funcioacuten primordial de la hemoglobina es el pricipal fin a conseguir cuando hay transfusioacuten el segundo es el transshyporte de esta hemoglobina en un gloacuteshybulo rojo viable y capaz de circular en los capilares los maacutes finos El manshytenimiento de esta funcioacuten depende principalmente de la integridad de middotla membrana La integridad de la memmiddot brana y la presencia de ATP son necesarias al paso activo de electroshylitos y de la glucosa dentro de la ceacutelula El ATP mantiene la forma bicoacutencava del hematiacutee Esta configushyracioacuten permite al gloacutebulo rojo deforshymarse y pasar a traveacutes de los capilashyres de diaacutemetros maacutes inferiores que el mismo (3 a 4 micras) En CaiSOS de esshyferocit03 is o de rigidez secundaria a un deacuteficit en A T P los gloacutebulos roshyjos se encuentran bloqueados a nishyvel de los microcapilares y provocan microtrombosis locales Del mantenishymiento del iacutendice total de ATP deshypenderaacute pues la sobreviviencia del gloacuteshybulo rojo sobrevivencia que se puede apreciar despueacutes de la transfusioacuten conshytando el nuacutemero de hematiacutees que quedan en -circulacioacuten venticuatro hoshydas despueacutes de la transfusioacuten Legalshymente este nuacutemero debe ser superior a 70 p 100 de la masa transfundida

Cuando hay que conservar la sanshy4qgre liacutequida a la morfologiacutea del heshy

matiacutee cambia con e ltiempo Unos equinoc-itos (eacutechynocytees) aparecen primero maacutes tarde unos esferocitos Estas transformaciones son relacioshynadas con una dj~minucieacuten del ATP y traducen un sufrimiento de la memshybrana Hasta cierto punto son revershysibles in vivo pero por ejemplo los

125

126

esferocitos son eliminados de la cirshyculacioacuten inmediatamente despueacutes de la transfusioacuten (24)

El papel del ATP en el manteshynimiento de la integridad de la memshybrana estaacute ligado al del Ca + + Dznshytro del hematiacutee normal el total de Ca es mantenido extremadamente bajo por la accioacuten de la bomba de Ca que como la bomba de Na estaacute bajo la dependencia energeacutetica del ATP El total de 23 DPG interviene tambieacuten en este nivel puesto que si es bajo el ATP se liga a la hemoglobina Esa relacioacuten seraacute favorecida por un pH aacutecido y en este caso la reserva de ATP disminuye por tanto Asiacute los hematiacutees deacutepleacuteetees desocupades en DP G y enATP conservados en pH aacutecido muestran las anomaliacuteas de membrana llliS maacutes importantes tramiddot ducieacutendose por una sobrevivencia muy disiminuiacuteda in vivo

PAPEL DE LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA IN VIVO

Es claro que fuera de las alterashyciones geneacuteticas de la estructura de la hemoglobina o de las enzimas de la glycolisis unas condiciones cliacutenicas diferentes pueden provocar variacioshynes importantes de la afinidad de la hemoglobina por el O2 bull

Se puede resumir de la manera sishyguiente

-Una disminucioacuten de la afinidad de la sangre por el O2 marcada por un desplazamiento de la CDO hashycia la derecha se encontraraacute en las circunstancias siguientes

-Shock hipovoleacutemico con alcalosis

-Elevacioacuten teacutermica

-Alcalosis metaboacutelica

- Enfermedades pulmonares croacuteshynicas no descompensadas

- Hiperfosfatemias

Teoacutericamente estas variaciones provocan un aumento del transporte del O2 a los tejidos

En otros casos un aumento de la afmidad de la sangre para el O2

acompantildeada de una anoxia t isular se puede observar en el curso de

-Transfusiones masivas de sangre conservada a tasa (Taux) de 23 DPG bajo

-Acidosi3 severas Si la acidosis en un primer tiempo desplaza la CDO hacia la derecha la inhibicioacuten secunshydarfa de la glycolisis del gloacutebulo rojo reduce la tasa de 23 DPG Esta acishydosis puede ser secundaria en difeshyrentes estados como el shock seacuteptico el shock traumaacutetico etc (24)

-Los Detreses respiratorios neoshynatales o agudos que se acompantildean de acidosis

En seguida de la reanimacioacuten estos diferentes mecanismos se deben toshymar en cuenta si se quiere mejorar la anoxia tisular

CONSERVACION DE LA SANGRE A 4deg EN FASE LIQUIDA

Al momento de la conservacioacuten de la sangre a 4deg 1313 repercusiones meshytaboacutelicas maacutes importantes son la sushybida del pH y la disminucioacuten del toshytal de 23 DPG intraeritrocitario seshycundaria a la inhibicioacuten de la glycolishysis en pH aacutecido

Al mismo tiempo el iacutendice de A T middot P disminuye a causa del manshytenimiento de ciertas funciones enershygeacuteticas sin que se efectuacutee un aporte del sustrato Estos dos tipos de alshyteracioacuten llegan a una dit3minucioacuten de la capacidad del transporte del O2

por la hemoglobina y a una dismishynucioacuten de la sobrevivencia Postshytransfusional del gloacutebulo rojo debido a alteraciones de membranas

TRANSFUSION DE SANGRE POshyBRE EN 23 DPG TENIENDO UN P50 BAJO

Fue demostrado por Beutler y otros autores que existe in vivo una regeshyneracioacuten del 23 DPG Y una norma shy

lizacioacuten de la p50 de la sangre transshyfundida (5 17)

Este regreso a la normalidad puede necesitar de 6 a 18 horas y depende de la cantidad de sangre inyectada en comparacioacuten a la masa sanguiacutenea Luego de la transfusioacuten de gran canshytidad de sangre pobre en 23 DPG la capacidad de transporte del O2 estaacute considerablemente reducida y el reshyparto del O2 en los tejidos puede disminuir hasta la mitad Por ejemshyplo a nivel del rintildeoacuten donde la pOz es de alrededor de 40 mmHg una sangre teniendo una p50 normal (27 mmHg) repartiraacute 10 mI de O2 por 100 mI de Hb entonces una sangre teniendo una p50 dilsminuida (20mm Hg) no repartiraacute sino 4 mI

Los mecanismos compensadores con tendencia raquo aumentar la oxigenacioacuten tisular son los siguientes

-Aumento del deacutebito por aumenshyto del deacutebito cardiacuteaco y vaso-dilatashycioacuten arteriolar

- Aumento del volumen de O transportado y alargado pudieacutendoseacute hacer por

Aumento de la presioacuten del O2

Aumento del la concentracioacuten en hemoglobina pero eHa misma lishymitada por los fenoacutemenos de soshybrecarga o de viscosidad

~ Aumento del O2 liberado por la hemoglobina

Este aumento deI O2 liberado por la hemoglobina depende eHa misma de

- la temperatura

-el pH

-el total de 23 DPG

-de la integridad de la membrana del gloacutebulo rojo

Des-pueacutes de las transfusiones podeshymos jugar sobre estos dos uacuteltimos pa shyraacutemetros utilizando sangre conservashyda de forma que se conserven o preshyserven estas funciones

P APIDL DE LAS SOLUCIONES DE CONSERVACION

A principios del siglo algunas transshyfusiones fueron practicadas sin anti shycoagulantes directamente del donanshyte al receptor o utilizando el citrato de sodio

A partir de 1930 se comenzoacute a conservar la sangre durante algunos diacuteas al friacuteo o a la temperatura amshybiental Diferentes autores (Strumia y colaboradores) demostraron que la supervivi-encia post-transfusional de esa sangre era muy mediocre Es desshyde 1940 que se comenzoacute a introducir glueosa en las soluciones de presershyvacioacuten (MAIZELS MOLLISON) Con el fin de evitar la caramelizacioacuten que se produciacutea enseguida de la esterilizashycioacuten de la mezcla de citrato de Na y glucosa (LOUTIT y CoL) utilizaron el aacutecido ciacutetrico Se dieron cuenta de que una solucioacuten de pH 5 eliminaba comshypletamente el fenoacutemeno preservanshydo mejor la tasa de ATP y daba mejores resultados de supervivencia post-transfusional El ACD (aacutecido ciacutetrico-citrato-dextrosa) nacioacute y queshydoacute la sola solucioacuten de conservacioacuten durante maacutes de veinte antildeos Durante este mismo periacuteodo se descubrioacute la importancia de los cambios electroliacuteshyticos del gloacutebulo rojo y el papel del ATP y de la integridad de la memshybrana

Se llegoacute a la conclusioacuten que si los gloacutebulos rojos inyectados sobreviviacutegtn maacutes de 24 horas despueacutes de inyecshytarlas ellos tendriacutean en segtl ida lU f

duracioacuten de vida normal Diferentes estudios demostraron que despueacutes de tres semanas de conservacioacuten a 4deg C en ACD 70 p 100 de los gloacutegulos rojos sobreviviacutean a la 24~ hora y teshyniacutean en seguida una sobrevida normal Esto fue la base de la duracioacuten leshygal de conservacioacuten de tres semanas en vigencia en la mayoriacutea de los paiacuteshyses civilizados en fin se demostroacute que el total de A T P se consershyvaba mejor en pH aacutecido y que la vitalidad Dost-transfusional pareciacutea depender directamente de eacutel

Las investigaciones quedaron a esshyte nivel hasta que se demuestre que

127

-------------------- - --_- --------- shy

128

la adenosina (base purinica) pueda restaurar la tasa total de los derivashydos orgaacutenicos fCGforados cuando se incubaba a 37deg con gloacutebulos rojos hushymanos o de animales (14 17)

DONOHUE y colaboradores demosshytraron que la adicioacuten de Adenosin a la sangre conservada en ACD meioraba la survivencia post-transshyfusionaI y lentificaba la deplesioacuten en fosfatos de los hematiacutees

Estog informes o publicaciones fueshyron seguidos de estudios sobre otros ribonucleosidos guanosin xantosin y maacutes recientemente inosine

Maacutes o menos en la misma eacutepoca fue descubierto (BENESCH CHAshyNUTIN) el papel que juega el 23 DPG en la curva de disociacioacuten de la hemoglobina Las aplicaciones fishysioloacutegicas y cliacutenicas fueron muy imshyportantes y se puede pensar que esto representa en la evolucioacuten de las esshypecies una posibilidad de adaptacioacuten a las necesidades variables en O2

muy perfeccionada Desde entonces era evidente que una de las aplicashyciones praacutecticas debiacutea ser la preser vacioacuten de la sangre conservada

En fin la importancia del pH de la temperatura de conservacioacuten de Ia intervencioacuten de otras sustancias como el Pyruvato el ascorbato yel dihydroshyacetone fueron mencionados por nushymerosos equipos (7)

A partir de estos diferentes estushydios teoacutericos numerosas soluciones de conservacioacuten (o soluciones conservashydoras) son hoy diacutea puestas a punto de Ias cuales ciertas han hecho su prueba a la vez sobre el pIan expeshyrimental y cliacutenico

Rs P + ATP Adenina + P RPP AMP + ATP ADP + 13 DPG

o

AOP + PE P

C P D (CITRATO-PHOSPHATOshyDEXTROSA)

Si el pH de la solucioacuten de consershyvacioacuten se aproxima a la neutralidad el total de 23 DPG permaneceraacute maacutes tiempo a un nivel elevado Pero esto se hace a expensas de la conservashycioacuten del ATP GIBSON y Col (12) pusieron a punto el CPD de pH 55 (ACD pH = 5) conteniendo fosfatos inorgaacutenicos Esta solucioacuten permite conservar el p50 el 23 DPG en valores proacuteximos de lo normal dushyrante ocho a diez diacuteas Sin embargo despueacutes de tres semanas la tasa de ATP y de 23 PPG son casi tan bajos que como cuando se conservan sobre ACD Si este producto ha aporshytado cierta mejora con respecto a la ACD esto es visible sobre todo en los primeros diacuteas de la conservacioacuten

ADENINA

Cuando la sangre se conserva a 4deg se produce en permanencia una disminucioacuten de AMP (adenosin-moshynofosfato) que conduce a la peacuterdida de los grupos adenina y a una disshyminucioacuten de la ATP La adjuncioacuten de adenina dentro del medio retarda esta caiacuteda y aumenta la viabilidad post-transfusionaI La adenina se transforma en ATP seguacuten la reacshycioacuten siguiente que necesita la preshysencia de phosphoribosil pyrophosphashyte (PRPP) Eiexcl P RPP es formashydo desde que la sangre estaacute consershyvada

Numerosos equipos de investigadoshyres han demostrado la realidad de ese fenoacutemeno y la sangre conservada con adenina queda viable hasta el 35Q

~P RPP + AMP ~AMP + PP ~ 2 ADP ~ A TP + 3 PGA

~ ATP + Pyruvato

lizacioacuten de la p50 de la sangre transshyfundida (5 17)

Este regreso a la normalidad puede necesitar de 6 a 18 horas y depende de la cantidad de sangre inyectada en comparacioacuten a la masa sanguiacutenea Luego de la transfusioacuten de gran canshytidad de sangre pobre en 23 DPG la capacidad de transporte del O2 estaacute considerablemente reducida y el reshyparto del O2 en los tejidos puede disminuir hasta la mitad Por ejemshyplo a nivel del rintildeoacuten donde la pOz es de alrededor de 40 mmHg una sangre teniendo una p50 normal (27 mmHg) repartiraacute 10 mI de O2 por 100 mI de Hb entonces una sangre teniendo una p50 dilsminuida (20mm Hg) no repartiraacute sino 4 mI

Los mecanismos compensadores con tendencia raquo aumentar la oxigenacioacuten tisular son los siguientes

-Aumento del deacutebito por aumenshyto del deacutebito cardiacuteaco y vaso-dilatashycioacuten arteriolar

- Aumento del volumen de O transportado y alargado pudieacutendoseacute hacer por

Aumento de la presioacuten del O2

Aumento del la concentracioacuten en hemoglobina pero eHa misma lishymitada por los fenoacutemenos de soshybrecarga o de viscosidad

~ Aumento del O2 liberado por la hemoglobina

Este aumento deI O2 liberado por la hemoglobina depende eHa misma de

- la temperatura

-el pH

-el total de 23 DPG

-de la integridad de la membrana del gloacutebulo rojo

Des-pueacutes de las transfusiones podeshymos jugar sobre estos dos uacuteltimos pa shyraacutemetros utilizando sangre conservashyda de forma que se conserven o preshyserven estas funciones

P APIDL DE LAS SOLUCIONES DE CONSERVACION

A principios del siglo algunas transshyfusiones fueron practicadas sin anti shycoagulantes directamente del donanshyte al receptor o utilizando el citrato de sodio

A partir de 1930 se comenzoacute a conservar la sangre durante algunos diacuteas al friacuteo o a la temperatura amshybiental Diferentes autores (Strumia y colaboradores) demostraron que la supervivi-encia post-transfusional de esa sangre era muy mediocre Es desshyde 1940 que se comenzoacute a introducir glueosa en las soluciones de presershyvacioacuten (MAIZELS MOLLISON) Con el fin de evitar la caramelizacioacuten que se produciacutea enseguida de la esterilizashycioacuten de la mezcla de citrato de Na y glucosa (LOUTIT y CoL) utilizaron el aacutecido ciacutetrico Se dieron cuenta de que una solucioacuten de pH 5 eliminaba comshypletamente el fenoacutemeno preservanshydo mejor la tasa de ATP y daba mejores resultados de supervivencia post-transfusional El ACD (aacutecido ciacutetrico-citrato-dextrosa) nacioacute y queshydoacute la sola solucioacuten de conservacioacuten durante maacutes de veinte antildeos Durante este mismo periacuteodo se descubrioacute la importancia de los cambios electroliacuteshyticos del gloacutebulo rojo y el papel del ATP y de la integridad de la memshybrana

Se llegoacute a la conclusioacuten que si los gloacutebulos rojos inyectados sobreviviacutegtn maacutes de 24 horas despueacutes de inyecshytarlas ellos tendriacutean en segtl ida lU f

duracioacuten de vida normal Diferentes estudios demostraron que despueacutes de tres semanas de conservacioacuten a 4deg C en ACD 70 p 100 de los gloacutegulos rojos sobreviviacutean a la 24~ hora y teshyniacutean en seguida una sobrevida normal Esto fue la base de la duracioacuten leshygal de conservacioacuten de tres semanas en vigencia en la mayoriacutea de los paiacuteshyses civilizados en fin se demostroacute que el total de A T P se consershyvaba mejor en pH aacutecido y que la vitalidad Dost-transfusional pareciacutea depender directamente de eacutel

Las investigaciones quedaron a esshyte nivel hasta que se demuestre que

127

-------------------- - --_- --------- shy

128

la adenosina (base purinica) pueda restaurar la tasa total de los derivashydos orgaacutenicos fCGforados cuando se incubaba a 37deg con gloacutebulos rojos hushymanos o de animales (14 17)

DONOHUE y colaboradores demosshytraron que la adicioacuten de Adenosin a la sangre conservada en ACD meioraba la survivencia post-transshyfusionaI y lentificaba la deplesioacuten en fosfatos de los hematiacutees

Estog informes o publicaciones fueshyron seguidos de estudios sobre otros ribonucleosidos guanosin xantosin y maacutes recientemente inosine

Maacutes o menos en la misma eacutepoca fue descubierto (BENESCH CHAshyNUTIN) el papel que juega el 23 DPG en la curva de disociacioacuten de la hemoglobina Las aplicaciones fishysioloacutegicas y cliacutenicas fueron muy imshyportantes y se puede pensar que esto representa en la evolucioacuten de las esshypecies una posibilidad de adaptacioacuten a las necesidades variables en O2

muy perfeccionada Desde entonces era evidente que una de las aplicashyciones praacutecticas debiacutea ser la preser vacioacuten de la sangre conservada

En fin la importancia del pH de la temperatura de conservacioacuten de Ia intervencioacuten de otras sustancias como el Pyruvato el ascorbato yel dihydroshyacetone fueron mencionados por nushymerosos equipos (7)

A partir de estos diferentes estushydios teoacutericos numerosas soluciones de conservacioacuten (o soluciones conservashydoras) son hoy diacutea puestas a punto de Ias cuales ciertas han hecho su prueba a la vez sobre el pIan expeshyrimental y cliacutenico

Rs P + ATP Adenina + P RPP AMP + ATP ADP + 13 DPG

o

AOP + PE P

C P D (CITRATO-PHOSPHATOshyDEXTROSA)

Si el pH de la solucioacuten de consershyvacioacuten se aproxima a la neutralidad el total de 23 DPG permaneceraacute maacutes tiempo a un nivel elevado Pero esto se hace a expensas de la conservashycioacuten del ATP GIBSON y Col (12) pusieron a punto el CPD de pH 55 (ACD pH = 5) conteniendo fosfatos inorgaacutenicos Esta solucioacuten permite conservar el p50 el 23 DPG en valores proacuteximos de lo normal dushyrante ocho a diez diacuteas Sin embargo despueacutes de tres semanas la tasa de ATP y de 23 PPG son casi tan bajos que como cuando se conservan sobre ACD Si este producto ha aporshytado cierta mejora con respecto a la ACD esto es visible sobre todo en los primeros diacuteas de la conservacioacuten

ADENINA

Cuando la sangre se conserva a 4deg se produce en permanencia una disminucioacuten de AMP (adenosin-moshynofosfato) que conduce a la peacuterdida de los grupos adenina y a una disshyminucioacuten de la ATP La adjuncioacuten de adenina dentro del medio retarda esta caiacuteda y aumenta la viabilidad post-transfusionaI La adenina se transforma en ATP seguacuten la reacshycioacuten siguiente que necesita la preshysencia de phosphoribosil pyrophosphashyte (PRPP) Eiexcl P RPP es formashydo desde que la sangre estaacute consershyvada

Numerosos equipos de investigadoshyres han demostrado la realidad de ese fenoacutemeno y la sangre conservada con adenina queda viable hasta el 35Q

~P RPP + AMP ~AMP + PP ~ 2 ADP ~ A TP + 3 PGA

~ ATP + Pyruvato

128

la adenosina (base purinica) pueda restaurar la tasa total de los derivashydos orgaacutenicos fCGforados cuando se incubaba a 37deg con gloacutebulos rojos hushymanos o de animales (14 17)

DONOHUE y colaboradores demosshytraron que la adicioacuten de Adenosin a la sangre conservada en ACD meioraba la survivencia post-transshyfusionaI y lentificaba la deplesioacuten en fosfatos de los hematiacutees

Estog informes o publicaciones fueshyron seguidos de estudios sobre otros ribonucleosidos guanosin xantosin y maacutes recientemente inosine

Maacutes o menos en la misma eacutepoca fue descubierto (BENESCH CHAshyNUTIN) el papel que juega el 23 DPG en la curva de disociacioacuten de la hemoglobina Las aplicaciones fishysioloacutegicas y cliacutenicas fueron muy imshyportantes y se puede pensar que esto representa en la evolucioacuten de las esshypecies una posibilidad de adaptacioacuten a las necesidades variables en O2

muy perfeccionada Desde entonces era evidente que una de las aplicashyciones praacutecticas debiacutea ser la preser vacioacuten de la sangre conservada

En fin la importancia del pH de la temperatura de conservacioacuten de Ia intervencioacuten de otras sustancias como el Pyruvato el ascorbato yel dihydroshyacetone fueron mencionados por nushymerosos equipos (7)

A partir de estos diferentes estushydios teoacutericos numerosas soluciones de conservacioacuten (o soluciones conservashydoras) son hoy diacutea puestas a punto de Ias cuales ciertas han hecho su prueba a la vez sobre el pIan expeshyrimental y cliacutenico

Rs P + ATP Adenina + P RPP AMP + ATP ADP + 13 DPG

o

AOP + PE P

C P D (CITRATO-PHOSPHATOshyDEXTROSA)

Si el pH de la solucioacuten de consershyvacioacuten se aproxima a la neutralidad el total de 23 DPG permaneceraacute maacutes tiempo a un nivel elevado Pero esto se hace a expensas de la conservashycioacuten del ATP GIBSON y Col (12) pusieron a punto el CPD de pH 55 (ACD pH = 5) conteniendo fosfatos inorgaacutenicos Esta solucioacuten permite conservar el p50 el 23 DPG en valores proacuteximos de lo normal dushyrante ocho a diez diacuteas Sin embargo despueacutes de tres semanas la tasa de ATP y de 23 PPG son casi tan bajos que como cuando se conservan sobre ACD Si este producto ha aporshytado cierta mejora con respecto a la ACD esto es visible sobre todo en los primeros diacuteas de la conservacioacuten

ADENINA

Cuando la sangre se conserva a 4deg se produce en permanencia una disminucioacuten de AMP (adenosin-moshynofosfato) que conduce a la peacuterdida de los grupos adenina y a una disshyminucioacuten de la ATP La adjuncioacuten de adenina dentro del medio retarda esta caiacuteda y aumenta la viabilidad post-transfusionaI La adenina se transforma en ATP seguacuten la reacshycioacuten siguiente que necesita la preshysencia de phosphoribosil pyrophosphashyte (PRPP) Eiexcl P RPP es formashydo desde que la sangre estaacute consershyvada

Numerosos equipos de investigadoshyres han demostrado la realidad de ese fenoacutemeno y la sangre conservada con adenina queda viable hasta el 35Q

~P RPP + AMP ~AMP + PP ~ 2 ADP ~ A TP + 3 PGA

~ ATP + Pyruvato

diacutea (13) Sin embargo uno puede preshyguntarse si la inyeccioacuten en seguida a transfusiones masivas de gran canshytidad de adenina no produciraacute acshycidentes En efecto si la mayoriacutea de la adenina estaacute metabolizada en nushycleoacutetidos o en aacutecido nucleacuteico una peshyquentildea parte es excretada por intershymedio del hiacutegado o ella es transforshymad3 en 28 dioxyadenina (DOA) que es remitida a la circulacioacuten Lueshy150 durante la excrecioacuten urinaria de muy fuertes concentraciones podriacutea arrastrar su precipitacioacuten con depoacuteshysito de cristales en el rintildeoacuten Este proshyblema no puede existir durante las transfusiones masivas Sin embargo la adenina egt empleada de manera corriente en Suecia y en Alemania y los accidentes en relacioacuten son exshytremadamente raros La sangre conshyservada sobre ACD + adenina o CPD + adenina sin embargo ha sido grandemente utilizada para las exsanguino-transfusiones del recieacuten nacido sin ninguna complicacioacuten (10 14 21)

xanthine y ribosa 1 fosfato Este uacutelshytimo seraacute metabolizado por el shunt de las pentosas y la viacutea de la glycolishysis anaerobia Por este hecho la inoshysina mantiene o restaura a la vez el iacutendice de 23 DPG y de ATP asiacute como tambieacuten otros metabolitos inshytermediarios Puesto que la adenosishyna es toacutexica en el hombre es 1oacutegico utilizar la inosina Sin embargo la incubacioacuten de inosina en la sangre conservada conduce a la siacutentesis del DPG fructosa difosfato y de azuacutecashyres monofosfatados sin elevacioacuten de la tasa de ATP Solo agregando a la adenina conduce a la siacutentesis de ATP deseable

Al mismo tiempo se observa el reshygreso a la forma inicial de los eritroshycitos cuya deformacioacuten de la memshybrana no puede llegar a una forma irreversible

Es interesante anotar que grandes cantidades de ATP pueden ser forshymadas a partr de la inosina maacutes la adenina o de la adenosina con hema-

CUADRO II

Aumento o disminucioacuten del 23 DPG Y del

ATP en funcioacuten de

Disminuci6n pH

Adenina

Inosina

Fosfato Pyruvato Dihydroxyacetona

ACCION DE LOS NUCLEOSIDOS

DONOHUE y Col GABRIO y Col etc han demostrado que los nucleoacutesishydos como la adenosina la guanosine xanthosine pueden traer una imporshytante resiacutentesis de derivado3 orgaacutenishycos fosforados cuando se incuban a 37deg con los gloacutebulos rojos El mecashynismo de accioacuten de la adenosina pasa por una degradacioacuten que la transshyforma en inosine despueacutes en hyposhy

diferentes factores

ATP 23 DPG

~ ~ ~

~ ~ tiacutees conservados despueacutes de un largo periacuteodo completamente evacuados en ATP luego que este uacuteltimo es neshycesario a la puesta en marcha (o arranque) de estas reacciones Pareshyce ser que huellas (o trazos) de A T P son suficientes para iniciar estas reacciones

La adicioacuten o agregamiento de inoshysina maacutes adenina trae no solamente el aumento del iacutendice de DPG sino

129

130

tambieacuten de fructosa difosfato y de triosefosfato

Si adjuntamos pyruvato va a aushymentar la siacutentesis del DPG a partir del triosefosfato asiacute como los fosfashytos inorgaacutenicos

En conclusioacuten la asociacioacuten de inoshysina adenina pyruvato y fosfato pershymitiraacute a los hematiacutees viejos recupeshyrar un iacutendice de 23 DPG Y de ATP elevado asiacute como su forma de origen bicoacutencavo Un tal cocktel es ahora utilizado como solucioacuten rejuvenecedoshyra sea antes de la transfusioacuten sea antes de la congelacioacuten (22 23)

La objecioacuten de utilizar corrienteshymente la inosina durante la conservashycioacuten de la sangre tiene el efecto que eacutesta se metaboliza en hypoxanthina y aacutecido uacuterico La manera de remediar este inconveniente es lavar la sangre antes de la inyeccioacuten (o transfusioacuten) lo que presenta las ventajas de elimishynar todos los residuos celulares (20)

DHA (DIHYDROXYACETONA)

LABORIT y Col BRAKE y DEINshyDOERFER recientemente demostrashyron que agregamiento de DHA a la sangre conservada impide la disshyminucioacuten de la t8Jsa de 23 DPG (8 15)

La DHA no aparece toacutexica de grandes cantidades qUe fueron transshyfundidas sin accidente

La DHA es fosforilada indepenshydientemente de la glucosa en una etashypa maacutes tardiacutea de la glycolisis y su metabolismo no se inhibe por el aushymento de 23 DPG o de una caiacuteda de pR Este substrato aparece original y su utilizacioacuten cliacutenica deberiacutea ser el objeto de maacutes numerosas observashyciones

REJUVENECIMIENTO LAVADO CONGELACION

El meacutetodo maacutes interesante para conservar los gloacutebulos rojos seriacutea entonces conservar la sangre de mashynera estandar en ACD o CPD y de rejuvenecerla inmediatamente anshytes de la transfusioacuten de forma a siemshy

pre inyectar durante las transfusioshynes masivas sangre fresca El lashyvado tendraacute la ventaja de eliminar los componentes extra-celulares evenshytualmente toacutexicos de desembarazarse el producto de todas las partiacuteculas celulares (desperdicios de membrashynas plaquetas leucocitos) asiacute como productos de degradacioacuten plasmaacutetica

La asociacioacuten del rejuvenecedor de la sangre seguido de la congelacioacuten a bajas temperaturas asocia todas las ventajas de los diferentes proceshydimientos La congelacioacuten a -800 C o mejor a -1960 C en nitroacutegeno liacuteshyquido conservaraacute de manera intacta el iacutendice de diferentes metabolitos inshytra-eritrocitarios y esto durante vashyrios antildeos La descongelacioacuten de la sangle por los lavados sucesivos que se requiere produciraacute la eliminacioacuten de la mayoriacutea de las plaquetas leucoshycitos y plasma De esa manera esta Sangre no transmite la hepatitis postshytransfusioacuten y es probablemente inshycapaz de provocar una inmunizashycioacuten antileucocitos o antiplaquetas

VALERI y Col inyectan sangre conservada de esta manera y obsershyvan una supervivencia normal Esshytos autores han hasta rejuvenecido la sangre en dos ocasiones separadas por intervalos de varios mese de conshygelacioacuten con resultados similares

CONCLUSION

En conclusioacuten se puede decir qne los conocimientos profundos del meshytabolismo del gloacutebulo rojo han llegashydo al estudio y al empleO de solucioshynes de conservacioacuten de las maacutes y maacutes complejas El aporte de la cryobio10shygiacutea hace que el porvenir seraacute ciertashymente utilizar sangre desprovista de soluciones de conservacioacuten puesto que rejuvenecida o congelada al estado fresco deberaacute ser lavada antes de emshyplearse

Numerosos equipos (o investigashydores) tienen ya una gran experienshycia en la utilizacioacuten cliacutenica de sanshygre congelada y nos han aportado muchas ventajas En fin por otro lado a la larga trae una economiacutea genera puesto que el rejuvenecishy

miento seguido de congelacioacuten pershymite recuperar todas las ltsangres pershypetuamente Un objetivo tan imporshytante asociado a una mejor calidad de la transfusioacuten justifica el uso de sangre congelada y eventualmente rejuvenece en el curso de toda transo fusioacuten masiva (Reanimacioacuten quiruacutershygica CEC exanguinotransfusioacuten reanimacioacuten meacutedica) etc

Por un tal meacutetodo se debe llegar a una eficacidad terapeacuteutica oacuteptima con un miacutenimo de efectos secundashyrios debidos a la misma transfusioacuten

En fin la conservacioacuten de larga duracioacuten permite la praacutectica de aushytotransfusiones y de transfusiones de sangre seleccionada desde el punshyto de vista inmunoloacutegico La alloshyinmunizacioacuten post-transfusional comshyplicacioacuten mayor de la transfusioacuten puede por ese hecho ser disminuiacuteda o auacuten suprimida Pero sobre todo un tal procedimiento de stokage (o alshymanecenamiento) permite responder al conjunto de las demandas evitanshydo toda peacuterdida debida a agotamienshyto y aportando sangre de optima cashylidad

BIBLIOGRAFIA

1 Bartlett G R - Red cell metabolism review highlighting changes during stcrage The Human Red eell in vishytro The American National Red eross Fitth Annual Scientific Simposium 1973 Ed Grune amp Stratton

2 Bellinghham A J Detter J C Lenshyfant C - Regulatory mechanisms of hemoglobin oxygen affinity in acidoshysis and alkalosis J eliacuten Invest 1971 50 700

3 Benesch R Benesch R E - Recishyprocal binding ol oxygen and dishyphosphoglycerate by human hemomiddot globin Proc nato Acad sci (Washl 1969 59 526

4 Berman l R Mosley R V Doty D E Gutieacuterrez V S - Post traumashytic alkalosis in youngmen with comshybat injuries Surg Gynec Obstet 1971 9 11-15

5 Beuter E Wood L - The in vivo regeneration of red cells 23 DPG diphosphoglyceric acid (DPG) after transfusion of stored blood J Lab elin Med 1969 74 300

6 Beutler E - A shift to left or A shift to the ringh in the regulashytion of erythropotesis Blood 1969-33 396-500

7 Beutler E - Experimental blood preshyservative for liquid storage The Hushyman Red Cell in vitro The American National Red eross Fifth Annual Scientific Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

8 Blake J M Deindliefer F - Presershyvation of red cell 23 diphosphoglyceshyrate in stored blood containing dihyshydroxyaoetone 13th eongr lnt Soc Blood Transfusion Washington D e 1972

9 Duhm J Gerlach E - Metabolism and function of 23 diphosphoglycerashyte in red blood cells The Human Red cell in vitro The American National Red eross Fifth Annual Scientific Symposium 1973 Ed Grune amp Strat ton

10 Falk J S Lndblad G T Westman B J - Histopathological studies on kidneys from patients treated by lar shyge amount of blood preserved with AeD-Adenine

11 Finch e A Lenfant e - Oxygen transport in mano New Engl J Med 1972 286 407-415

12 Gibson J G Gregory e B Button L N - eitrate- phosphate-dextrose solution for preservation of human blood A further report o Tlansfusion 1961 1 280-287

13 Hogman e F Akerblom O De Vershydier e H Ericson A Garby L -Optimal use of diUerent storage proshycedures Proc 12th eongr int Soco Blood Transf Moscow 1969 Bibl hacmate N9 38 175-182 Karger Bashysel 1971

14 Hogman F Akerblom O Arturson G De Verdier e H Kreuger A Westman M - Experiences with new

131

132

preservative summary of experiences in Sweden The Human Red Cell in vitro The American National Red Cr03s Fifth Annual Scientific SymshyPltlium 1973 Ed Grune amp Stratton

1) Laborit H - Variations du 23 diphosshyphoglyceacuterate (23 DPG) au cours du choc heacutemorragique du lapin et sous laction dagents activateurs de la glycolyse Ag-ressologie 1972 13 233

16 Oski F A TEavis 8 F Miller L D DelivorIacutea-Papadopoulos M Canshynon E - The in vitro restoration of red cell 23 diphosphoglycerate leshyveIs in banked blcod Blood 1971 37 52-58

17 Oski F A Sugcnman H J Miller L D - Experimentally induced alshyterztions in the affinity of hemogloshybin far cxygen In vitro restoration of middoterythrocyte 23 diphosphoglycerashyte and its relatiom erythrocyte pushyrine nucleoside phosphorylase activishyty in a variety of species Blood 1972 39 522

18 OEki F A - Globules rouges et al shyteacuteration du transport de loxlgeacuteneshySymposium international de Teehnoshylngie tramfusionnelle C H U Henshyri-Mcndor- Creacuteteil Franee 1973

[9 OSki F A - The contribution of heshyreditary disorders to the clarification of Nd cell funetions The Human Red Cell in vitro The American National Red Cross Fifth Annual

Scientific Symposium 1973 Ed Grushyne amp Stra tton

20 801s R T Gibbs M B - Filtration of the macroaggregates in stored blood Transfusion 1972 12 245shy250

21 8trumia M M 8trumia P V Transfusion of long stored whole blcod on washed red blood ce lis inshyeubated with adenine and inosine Transfusion 1971 11 259-265

22 Valeri C R Zaroulis C G - Cryshyopreoervation and red cel funtion Progress in Transfusion and Transshyplantation 1972

23 Vae~i R C - Metabolic regenerashytion of depleted erythrocytes and their froz~n storage The Human Red Cell in vitro The American Nashytianal Red Cross Fifth Annual ScenshytiLc Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

24 Weed R 1 La-Celle P L Udkow M - Structure and function of the red cell membrane changes during storage The Human Red Cell in vishytro The American National Red Cross Fifth Annual Scientific Symshyposium 1973 Ed Grune amp Stratton

23 Wranne B Wood~on R D Detshyter J C - Bohr effect interaction between H+ CO

2 and 23 DPG in

fresh and stored blood J Appl Physhysiol IS72 32 749-754

Que reine la verdad que la mentira no invada nuestras institucioshynes que la adulacioacuten no entre en nuestras relaciones humanas

Cardo Enrique y Tarancoacuten

~

130

tambieacuten de fructosa difosfato y de triosefosfato

Si adjuntamos pyruvato va a aushymentar la siacutentesis del DPG a partir del triosefosfato asiacute como los fosfashytos inorgaacutenicos

En conclusioacuten la asociacioacuten de inoshysina adenina pyruvato y fosfato pershymitiraacute a los hematiacutees viejos recupeshyrar un iacutendice de 23 DPG Y de ATP elevado asiacute como su forma de origen bicoacutencavo Un tal cocktel es ahora utilizado como solucioacuten rejuvenecedoshyra sea antes de la transfusioacuten sea antes de la congelacioacuten (22 23)

La objecioacuten de utilizar corrienteshymente la inosina durante la conservashycioacuten de la sangre tiene el efecto que eacutesta se metaboliza en hypoxanthina y aacutecido uacuterico La manera de remediar este inconveniente es lavar la sangre antes de la inyeccioacuten (o transfusioacuten) lo que presenta las ventajas de elimishynar todos los residuos celulares (20)

DHA (DIHYDROXYACETONA)

LABORIT y Col BRAKE y DEINshyDOERFER recientemente demostrashyron que agregamiento de DHA a la sangre conservada impide la disshyminucioacuten de la t8Jsa de 23 DPG (8 15)

La DHA no aparece toacutexica de grandes cantidades qUe fueron transshyfundidas sin accidente

La DHA es fosforilada indepenshydientemente de la glucosa en una etashypa maacutes tardiacutea de la glycolisis y su metabolismo no se inhibe por el aushymento de 23 DPG o de una caiacuteda de pR Este substrato aparece original y su utilizacioacuten cliacutenica deberiacutea ser el objeto de maacutes numerosas observashyciones

REJUVENECIMIENTO LAVADO CONGELACION

El meacutetodo maacutes interesante para conservar los gloacutebulos rojos seriacutea entonces conservar la sangre de mashynera estandar en ACD o CPD y de rejuvenecerla inmediatamente anshytes de la transfusioacuten de forma a siemshy

pre inyectar durante las transfusioshynes masivas sangre fresca El lashyvado tendraacute la ventaja de eliminar los componentes extra-celulares evenshytualmente toacutexicos de desembarazarse el producto de todas las partiacuteculas celulares (desperdicios de membrashynas plaquetas leucocitos) asiacute como productos de degradacioacuten plasmaacutetica

La asociacioacuten del rejuvenecedor de la sangre seguido de la congelacioacuten a bajas temperaturas asocia todas las ventajas de los diferentes proceshydimientos La congelacioacuten a -800 C o mejor a -1960 C en nitroacutegeno liacuteshyquido conservaraacute de manera intacta el iacutendice de diferentes metabolitos inshytra-eritrocitarios y esto durante vashyrios antildeos La descongelacioacuten de la sangle por los lavados sucesivos que se requiere produciraacute la eliminacioacuten de la mayoriacutea de las plaquetas leucoshycitos y plasma De esa manera esta Sangre no transmite la hepatitis postshytransfusioacuten y es probablemente inshycapaz de provocar una inmunizashycioacuten antileucocitos o antiplaquetas

VALERI y Col inyectan sangre conservada de esta manera y obsershyvan una supervivencia normal Esshytos autores han hasta rejuvenecido la sangre en dos ocasiones separadas por intervalos de varios mese de conshygelacioacuten con resultados similares

CONCLUSION

En conclusioacuten se puede decir qne los conocimientos profundos del meshytabolismo del gloacutebulo rojo han llegashydo al estudio y al empleO de solucioshynes de conservacioacuten de las maacutes y maacutes complejas El aporte de la cryobio10shygiacutea hace que el porvenir seraacute ciertashymente utilizar sangre desprovista de soluciones de conservacioacuten puesto que rejuvenecida o congelada al estado fresco deberaacute ser lavada antes de emshyplearse

Numerosos equipos (o investigashydores) tienen ya una gran experienshycia en la utilizacioacuten cliacutenica de sanshygre congelada y nos han aportado muchas ventajas En fin por otro lado a la larga trae una economiacutea genera puesto que el rejuvenecishy

miento seguido de congelacioacuten pershymite recuperar todas las ltsangres pershypetuamente Un objetivo tan imporshytante asociado a una mejor calidad de la transfusioacuten justifica el uso de sangre congelada y eventualmente rejuvenece en el curso de toda transo fusioacuten masiva (Reanimacioacuten quiruacutershygica CEC exanguinotransfusioacuten reanimacioacuten meacutedica) etc

Por un tal meacutetodo se debe llegar a una eficacidad terapeacuteutica oacuteptima con un miacutenimo de efectos secundashyrios debidos a la misma transfusioacuten

En fin la conservacioacuten de larga duracioacuten permite la praacutectica de aushytotransfusiones y de transfusiones de sangre seleccionada desde el punshyto de vista inmunoloacutegico La alloshyinmunizacioacuten post-transfusional comshyplicacioacuten mayor de la transfusioacuten puede por ese hecho ser disminuiacuteda o auacuten suprimida Pero sobre todo un tal procedimiento de stokage (o alshymanecenamiento) permite responder al conjunto de las demandas evitanshydo toda peacuterdida debida a agotamienshyto y aportando sangre de optima cashylidad

BIBLIOGRAFIA

1 Bartlett G R - Red cell metabolism review highlighting changes during stcrage The Human Red eell in vishytro The American National Red eross Fitth Annual Scientific Simposium 1973 Ed Grune amp Stratton

2 Bellinghham A J Detter J C Lenshyfant C - Regulatory mechanisms of hemoglobin oxygen affinity in acidoshysis and alkalosis J eliacuten Invest 1971 50 700

3 Benesch R Benesch R E - Recishyprocal binding ol oxygen and dishyphosphoglycerate by human hemomiddot globin Proc nato Acad sci (Washl 1969 59 526

4 Berman l R Mosley R V Doty D E Gutieacuterrez V S - Post traumashytic alkalosis in youngmen with comshybat injuries Surg Gynec Obstet 1971 9 11-15

5 Beuter E Wood L - The in vivo regeneration of red cells 23 DPG diphosphoglyceric acid (DPG) after transfusion of stored blood J Lab elin Med 1969 74 300

6 Beutler E - A shift to left or A shift to the ringh in the regulashytion of erythropotesis Blood 1969-33 396-500

7 Beutler E - Experimental blood preshyservative for liquid storage The Hushyman Red Cell in vitro The American National Red eross Fifth Annual Scientific Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

8 Blake J M Deindliefer F - Presershyvation of red cell 23 diphosphoglyceshyrate in stored blood containing dihyshydroxyaoetone 13th eongr lnt Soc Blood Transfusion Washington D e 1972

9 Duhm J Gerlach E - Metabolism and function of 23 diphosphoglycerashyte in red blood cells The Human Red cell in vitro The American National Red eross Fifth Annual Scientific Symposium 1973 Ed Grune amp Strat ton

10 Falk J S Lndblad G T Westman B J - Histopathological studies on kidneys from patients treated by lar shyge amount of blood preserved with AeD-Adenine

11 Finch e A Lenfant e - Oxygen transport in mano New Engl J Med 1972 286 407-415

12 Gibson J G Gregory e B Button L N - eitrate- phosphate-dextrose solution for preservation of human blood A further report o Tlansfusion 1961 1 280-287

13 Hogman e F Akerblom O De Vershydier e H Ericson A Garby L -Optimal use of diUerent storage proshycedures Proc 12th eongr int Soco Blood Transf Moscow 1969 Bibl hacmate N9 38 175-182 Karger Bashysel 1971

14 Hogman F Akerblom O Arturson G De Verdier e H Kreuger A Westman M - Experiences with new

131

132

preservative summary of experiences in Sweden The Human Red Cell in vitro The American National Red Cr03s Fifth Annual Scientific SymshyPltlium 1973 Ed Grune amp Stratton

1) Laborit H - Variations du 23 diphosshyphoglyceacuterate (23 DPG) au cours du choc heacutemorragique du lapin et sous laction dagents activateurs de la glycolyse Ag-ressologie 1972 13 233

16 Oski F A TEavis 8 F Miller L D DelivorIacutea-Papadopoulos M Canshynon E - The in vitro restoration of red cell 23 diphosphoglycerate leshyveIs in banked blcod Blood 1971 37 52-58

17 Oski F A Sugcnman H J Miller L D - Experimentally induced alshyterztions in the affinity of hemogloshybin far cxygen In vitro restoration of middoterythrocyte 23 diphosphoglycerashyte and its relatiom erythrocyte pushyrine nucleoside phosphorylase activishyty in a variety of species Blood 1972 39 522

18 OEki F A - Globules rouges et al shyteacuteration du transport de loxlgeacuteneshySymposium international de Teehnoshylngie tramfusionnelle C H U Henshyri-Mcndor- Creacuteteil Franee 1973

[9 OSki F A - The contribution of heshyreditary disorders to the clarification of Nd cell funetions The Human Red Cell in vitro The American National Red Cross Fifth Annual

Scientific Symposium 1973 Ed Grushyne amp Stra tton

20 801s R T Gibbs M B - Filtration of the macroaggregates in stored blood Transfusion 1972 12 245shy250

21 8trumia M M 8trumia P V Transfusion of long stored whole blcod on washed red blood ce lis inshyeubated with adenine and inosine Transfusion 1971 11 259-265

22 Valeri C R Zaroulis C G - Cryshyopreoervation and red cel funtion Progress in Transfusion and Transshyplantation 1972

23 Vae~i R C - Metabolic regenerashytion of depleted erythrocytes and their froz~n storage The Human Red Cell in vitro The American Nashytianal Red Cross Fifth Annual ScenshytiLc Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

24 Weed R 1 La-Celle P L Udkow M - Structure and function of the red cell membrane changes during storage The Human Red Cell in vishytro The American National Red Cross Fifth Annual Scientific Symshyposium 1973 Ed Grune amp Stratton

23 Wranne B Wood~on R D Detshyter J C - Bohr effect interaction between H+ CO

2 and 23 DPG in

fresh and stored blood J Appl Physhysiol IS72 32 749-754

Que reine la verdad que la mentira no invada nuestras institucioshynes que la adulacioacuten no entre en nuestras relaciones humanas

Cardo Enrique y Tarancoacuten

~

miento seguido de congelacioacuten pershymite recuperar todas las ltsangres pershypetuamente Un objetivo tan imporshytante asociado a una mejor calidad de la transfusioacuten justifica el uso de sangre congelada y eventualmente rejuvenece en el curso de toda transo fusioacuten masiva (Reanimacioacuten quiruacutershygica CEC exanguinotransfusioacuten reanimacioacuten meacutedica) etc

Por un tal meacutetodo se debe llegar a una eficacidad terapeacuteutica oacuteptima con un miacutenimo de efectos secundashyrios debidos a la misma transfusioacuten

En fin la conservacioacuten de larga duracioacuten permite la praacutectica de aushytotransfusiones y de transfusiones de sangre seleccionada desde el punshyto de vista inmunoloacutegico La alloshyinmunizacioacuten post-transfusional comshyplicacioacuten mayor de la transfusioacuten puede por ese hecho ser disminuiacuteda o auacuten suprimida Pero sobre todo un tal procedimiento de stokage (o alshymanecenamiento) permite responder al conjunto de las demandas evitanshydo toda peacuterdida debida a agotamienshyto y aportando sangre de optima cashylidad

BIBLIOGRAFIA

1 Bartlett G R - Red cell metabolism review highlighting changes during stcrage The Human Red eell in vishytro The American National Red eross Fitth Annual Scientific Simposium 1973 Ed Grune amp Stratton

2 Bellinghham A J Detter J C Lenshyfant C - Regulatory mechanisms of hemoglobin oxygen affinity in acidoshysis and alkalosis J eliacuten Invest 1971 50 700

3 Benesch R Benesch R E - Recishyprocal binding ol oxygen and dishyphosphoglycerate by human hemomiddot globin Proc nato Acad sci (Washl 1969 59 526

4 Berman l R Mosley R V Doty D E Gutieacuterrez V S - Post traumashytic alkalosis in youngmen with comshybat injuries Surg Gynec Obstet 1971 9 11-15

5 Beuter E Wood L - The in vivo regeneration of red cells 23 DPG diphosphoglyceric acid (DPG) after transfusion of stored blood J Lab elin Med 1969 74 300

6 Beutler E - A shift to left or A shift to the ringh in the regulashytion of erythropotesis Blood 1969-33 396-500

7 Beutler E - Experimental blood preshyservative for liquid storage The Hushyman Red Cell in vitro The American National Red eross Fifth Annual Scientific Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

8 Blake J M Deindliefer F - Presershyvation of red cell 23 diphosphoglyceshyrate in stored blood containing dihyshydroxyaoetone 13th eongr lnt Soc Blood Transfusion Washington D e 1972

9 Duhm J Gerlach E - Metabolism and function of 23 diphosphoglycerashyte in red blood cells The Human Red cell in vitro The American National Red eross Fifth Annual Scientific Symposium 1973 Ed Grune amp Strat ton

10 Falk J S Lndblad G T Westman B J - Histopathological studies on kidneys from patients treated by lar shyge amount of blood preserved with AeD-Adenine

11 Finch e A Lenfant e - Oxygen transport in mano New Engl J Med 1972 286 407-415

12 Gibson J G Gregory e B Button L N - eitrate- phosphate-dextrose solution for preservation of human blood A further report o Tlansfusion 1961 1 280-287

13 Hogman e F Akerblom O De Vershydier e H Ericson A Garby L -Optimal use of diUerent storage proshycedures Proc 12th eongr int Soco Blood Transf Moscow 1969 Bibl hacmate N9 38 175-182 Karger Bashysel 1971

14 Hogman F Akerblom O Arturson G De Verdier e H Kreuger A Westman M - Experiences with new

131

132

preservative summary of experiences in Sweden The Human Red Cell in vitro The American National Red Cr03s Fifth Annual Scientific SymshyPltlium 1973 Ed Grune amp Stratton

1) Laborit H - Variations du 23 diphosshyphoglyceacuterate (23 DPG) au cours du choc heacutemorragique du lapin et sous laction dagents activateurs de la glycolyse Ag-ressologie 1972 13 233

16 Oski F A TEavis 8 F Miller L D DelivorIacutea-Papadopoulos M Canshynon E - The in vitro restoration of red cell 23 diphosphoglycerate leshyveIs in banked blcod Blood 1971 37 52-58

17 Oski F A Sugcnman H J Miller L D - Experimentally induced alshyterztions in the affinity of hemogloshybin far cxygen In vitro restoration of middoterythrocyte 23 diphosphoglycerashyte and its relatiom erythrocyte pushyrine nucleoside phosphorylase activishyty in a variety of species Blood 1972 39 522

18 OEki F A - Globules rouges et al shyteacuteration du transport de loxlgeacuteneshySymposium international de Teehnoshylngie tramfusionnelle C H U Henshyri-Mcndor- Creacuteteil Franee 1973

[9 OSki F A - The contribution of heshyreditary disorders to the clarification of Nd cell funetions The Human Red Cell in vitro The American National Red Cross Fifth Annual

Scientific Symposium 1973 Ed Grushyne amp Stra tton

20 801s R T Gibbs M B - Filtration of the macroaggregates in stored blood Transfusion 1972 12 245shy250

21 8trumia M M 8trumia P V Transfusion of long stored whole blcod on washed red blood ce lis inshyeubated with adenine and inosine Transfusion 1971 11 259-265

22 Valeri C R Zaroulis C G - Cryshyopreoervation and red cel funtion Progress in Transfusion and Transshyplantation 1972

23 Vae~i R C - Metabolic regenerashytion of depleted erythrocytes and their froz~n storage The Human Red Cell in vitro The American Nashytianal Red Cross Fifth Annual ScenshytiLc Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

24 Weed R 1 La-Celle P L Udkow M - Structure and function of the red cell membrane changes during storage The Human Red Cell in vishytro The American National Red Cross Fifth Annual Scientific Symshyposium 1973 Ed Grune amp Stratton

23 Wranne B Wood~on R D Detshyter J C - Bohr effect interaction between H+ CO

2 and 23 DPG in

fresh and stored blood J Appl Physhysiol IS72 32 749-754

Que reine la verdad que la mentira no invada nuestras institucioshynes que la adulacioacuten no entre en nuestras relaciones humanas

Cardo Enrique y Tarancoacuten

~

132

preservative summary of experiences in Sweden The Human Red Cell in vitro The American National Red Cr03s Fifth Annual Scientific SymshyPltlium 1973 Ed Grune amp Stratton

1) Laborit H - Variations du 23 diphosshyphoglyceacuterate (23 DPG) au cours du choc heacutemorragique du lapin et sous laction dagents activateurs de la glycolyse Ag-ressologie 1972 13 233

16 Oski F A TEavis 8 F Miller L D DelivorIacutea-Papadopoulos M Canshynon E - The in vitro restoration of red cell 23 diphosphoglycerate leshyveIs in banked blcod Blood 1971 37 52-58

17 Oski F A Sugcnman H J Miller L D - Experimentally induced alshyterztions in the affinity of hemogloshybin far cxygen In vitro restoration of middoterythrocyte 23 diphosphoglycerashyte and its relatiom erythrocyte pushyrine nucleoside phosphorylase activishyty in a variety of species Blood 1972 39 522

18 OEki F A - Globules rouges et al shyteacuteration du transport de loxlgeacuteneshySymposium international de Teehnoshylngie tramfusionnelle C H U Henshyri-Mcndor- Creacuteteil Franee 1973

[9 OSki F A - The contribution of heshyreditary disorders to the clarification of Nd cell funetions The Human Red Cell in vitro The American National Red Cross Fifth Annual

Scientific Symposium 1973 Ed Grushyne amp Stra tton

20 801s R T Gibbs M B - Filtration of the macroaggregates in stored blood Transfusion 1972 12 245shy250

21 8trumia M M 8trumia P V Transfusion of long stored whole blcod on washed red blood ce lis inshyeubated with adenine and inosine Transfusion 1971 11 259-265

22 Valeri C R Zaroulis C G - Cryshyopreoervation and red cel funtion Progress in Transfusion and Transshyplantation 1972

23 Vae~i R C - Metabolic regenerashytion of depleted erythrocytes and their froz~n storage The Human Red Cell in vitro The American Nashytianal Red Cross Fifth Annual ScenshytiLc Symposium 1973 Ed Grune amp Stratton

24 Weed R 1 La-Celle P L Udkow M - Structure and function of the red cell membrane changes during storage The Human Red Cell in vishytro The American National Red Cross Fifth Annual Scientific Symshyposium 1973 Ed Grune amp Stratton

23 Wranne B Wood~on R D Detshyter J C - Bohr effect interaction between H+ CO

2 and 23 DPG in

fresh and stored blood J Appl Physhysiol IS72 32 749-754

Que reine la verdad que la mentira no invada nuestras institucioshynes que la adulacioacuten no entre en nuestras relaciones humanas

Cardo Enrique y Tarancoacuten

~