Transfusión en pacientes con hemoglobinopatías

Susana Rives SolàHematología PediátricaHospital Sant Joan de Déu de Barcelona Mayo 2012

•Casos clínicos – preguntas

•Introducción breve hemoglobinopatías

•Transfusión en la drepanocitosis

•Transfusión en la talasemia

•Conclusiones

índice

Caso 1

• Joven 20 años con anemia falciforme. Control en consultas externas Hb 6 g/dL

– ¿Transfusión?

– ¿Qué cantidad?

caso 1

Caso 2

• Niña 15 meses con anemia falciforme. Decaimiento importante. Gastroenteritis. Bazo aumentado de tamaño y duro. Hb 5 g/dL. Reticulocitos 30% 

– ¿Transfusión?

– ¿Qué cantidad?

– ¿Urgente?

caso 2

Caso 3

• Adolescente 16 años con anemia falciforme. Focalidad neurológica aguda (hemiparesia D). Hb 9 g/dL. Reticulocitos 8% 

– ¿Transfusión?

– ¿Qué cantidad?

– ¿Urgente?

– ¿Anticoagulación?

– ¿Y después?

caso 3

Caso 4

• Adulto 35 años con anemia falciforme. Ingresado hace 10 días por síndrome torácico agudo, recibió una transfusión. Reingresa por crisis de dolor, Hb5 g/dL (en el anterior ingreso era de 7 pre‐transfusión), reticulocitos 3%, Bi indirecta 5 mg/dL

– ¿Qué otras pruebas?– ¿Transfusión?¿Urgente?– ¿Y después?

caso 4

Caso 5

• Adulto 25 años con talasemia maior. 

• Control rutinario en consultas externas:

Hb 8,5 g/dL

– ¿Transfusión?

– ¿Qué cantidad?

– ¿Quelación?

caso 5

Introducción hemoglobinopatías

• Hemoglobinopatías:

– Hereditarias: mutación /deleción / inserción de ≥1 nucleótidos genes cadenas de la hemoglobina

– Prevalencia distinta según las áreas geográficas 

– Para algunas hemoglobinopatías la distribución geográfica tiene relación con la malaria

Hemoglobinas normales

• HbA (Adulto):  α2β2• HbA2 : α2δ2• HbF (Fetal): α2γ2

– Recién nacido 80‐90% Hb F– >1 año: HbF<2%, HbA>97%, HbA2<3%

Hemoglobinopatías: clasificación

• Cuantitativas Talasemias– α‐talasemias

– β‐talasemias

• Cualitativas Hemoglobinopatías estructurales – En la cadena α (Constant‐Smith…)

– En la cadena β (HbS, HbC, HbE, HbD, Hb inestables etc.)

drepanocitosis

A.glutámico(cad. β)

Valina(cad. S)

Hemoglobina A y HbS

• La sustitución de un solo aminoácido por otro (glutámico por valina) en la cadena beta de la hemoglobina es la responsable de las manifestaciones de la drepanocitosis

Diagnóstico

• Morfología eritrocitaria• Electroforesis /HPLC hemoglobinas• Diagnóstico molecular de la mutación genética (en drepanocitosis es útil para diagnóstico pre‐natal)

Falciformación

Formación de polímerosde moléculas de Hb S(en condiciones de hipoxia o hipertónicas): rigidez y deformación del hematíe

• Complicaciones agudas– Crisis de dolor óseo, abdominal y otros

– Secuestro esplénico

– Síndrome torácico agudo

– AVC

– Priapismo

• Complicaciones crónicas: multisistémicas (riñón, pulmón, SNC, ocular…)

fenómenos vaso‐oclusivos

Drepanocitosis

• Indicaciones de transfusión– Aguda vs crónica

– Simple vs exanguinotransfusión (manual o automática ‐eritroaféresis‐)

• Complicaciones de la transfusión– Inmunohematológicas

– Sobrecarga de hierro

– Infecciosas

– Otras (problemas con accesos venosos, psicológicas)

drepanocitosis:  transfusión

Drepanocitosis

• Particularidades de la transfusión en la drepanocitosis– No superar Hb 10 g/dL de forma aguda

– Indicaciones especiales (pre‐cirugía, AVC, prevención AVC y otras)

– Tasa elevada de aloinmunización

– Crisis hiperhemolítica o reacción hemolítica retardada

drepanocitosis:  transfusión

Drepanocitosis

• Importancia Hb basal (caso 1)• Objetivo: ↑ cesión O2 tejidos y/o ↓conc. HbS• Puede estar indicada en anemizaciones asociadas a 

– Crisis de dolor– Secuestro esplénico (caso 2)– Síndrome torácico agudo (no siempre)– Crisis aplásica– otras

drepanocitosis

indicaciones de  transfusión aguda simple

Drepanocitosisdrepanocitosis

No superar Hb 10 g/dl post‐transfusión

Aumento de la viscosidad:Aumenta riesgo vaso‐oclusión

• La viscosidad sanguínea aumenta con el hematocrito. En la drepanocitosis este aumento se produce con Hb > 10 g/dL, con una disminución de la cesión tisular de oxígeno. Esto puede favorecer la falciformación.

Drepanocitosis

• Objetivo:↓ HbS <30% : frenar la falciformación y vaso‐oclusión

• Indicaciones:– Tratamiento agudo de AVC– Tratamiento agudo del síndrome torácico agudo grave refractario 

– Oclusión arteria retiniana– Fallo multiorgánico– Preparación para cirugía mayor si Hb basal >10 g/dL– Otras

drepanocitosis

indicaciones de  exanguinotransfusiónaguda (urgente)

Drepanocitosis

Simple o exanguinotransfusión

• Objetivo: mantener HbS <30%

• Indicaciones– Profilaxis primaria y secundaria de AVC

– Profilaxis síndrome torácico agudo o crisis de dolor de repetición en casos graves y refractarios a hidroxiurea

– Profilaxis secuestro esplénico hasta la realización de esplenectomía en casos graves o de repetición

– otras (embarazo, hipertensión pulmonar, insuf. renal…)

indicaciones de  transfusión crónicadrepanocitosisindicaciones de  transfusión crónica

• Si el flujo cerebral está muy aumentado, el riesgo de AVC es muy alto

• Profilaxis primaria con transfusión crónica: objetivo mantener HbS pre‐transfusión <30%

drepanocitosisEco‐doppler transcraneal

Drepanocitosis

• STOP I (¿previene el AVC la transfusión crónica?)– ↓ ↓ riesgo de primer AVC en >90% en niños con doppler transcraneal anormal

– No Tx: 11/67 (16%); con Tx: 1/63 (1.6%)

• STOP II (¿hasta cuándo?¿es seguro interrumpirlo?)

– Interrupción de la transfusión tras 30 meses:• Stop transfusión 16 eventos en 41 pacientes

• Transfusión ininterrumpida: 2 eventos en 38 pacientes

indicaciones de  transfusión crónicaEstudio de profilaxis primaria del AVC en drepanocitosis (“STOP”)

Exanguinotransfusión

A

S

A

S

A

SS < 30%

ASH 2009, educacional

ASH 2009, educacional

Precaución: NO SOBREPASAR Hb post‐transfusión >10 g/dL

• Métodos: manual o eritrocitoaféresis

• Ventajas (respecto a la transfusión simple crónica) – necesaria cuando la Hb basal es alta (alrededor de 10)

– evita sobrecarga de hierro

– evita aumento de volumen intravascular 

• enfermedad cardíaca

• otras con problemas de sobrecarga de volumen

• Inconvenientes:– necesidad de buenos accesos venosos

– mayor requerimiento de  sangre y de exposición a donantes

– coste y disponibilidad

drepanocitosisexanguinotransfusión/ eritroaféresis crónica

• Sobrecarga de hierro

• Inmunohematológicas– Aloinmunización

– Reacción hemolítica retardada e hiperhemólisis

• Infecciosas

drepanocitosiscomplicaciones de la transfusión crónica

• Altísima incidencia de aloinmunización (20‐50%)– Diferencias raciales en los antígenos eritrocitarios

• Frecuencia elevada de alelos variantes Rh en la población de origen africano (falsos autoanticuerpos)

– Población no inmunodeprimida– Prevención: 

• sangre fenotipada al menos en Rh, Kell• Otras medidas: donantes mismo grupo étnico, genotipado Rh

• Dificulta y retrasa la transfusión• Puede asociarse a la reacción hemolítica retardada con hiperhemólisis

drepanocitosisaloinmunización en transfusión crónica

Reacción hemolítica retardada en drepanocitosis. Hiperhemólisis

• Complicación grave, en ocasiones mortal (caso 4)

• Destrucción eritrocitos transfundidos, de los autólogos y supresión de la eritropoyesis

• Cursa entre 10‐15 días post‐transfusión, con clínica similar a crisis de dolor, anemización y reticulocitopenia (absoluta o relativa)

• Fisiopatología controvertida. Inmune. No siempre se hallan aloanticuerpos

Reacción hemolítica retardada ehiperhemólisis

Reacción hemolítica retardada en drepanocitosis. Hiperhemólisis

• Diagnóstico: • clínica compatible• Hb con frecuencia inferior a la pre‐transfusión• reticulocitos bajos, • TAD y TAI positivos o no • electroforesis Hb: reducción mayor de Hb A

• Tratamiento: EVITAR en lo posible otra transfusión, dosis altas de corticoides +/‐ Ig y tratamiento del dolor

• Recidivas: no infrecuentes• Prevención: transfusión sangre fenotipada (al menos Rh y Kell)

Reacción hemolítica retardada ehiperhemólisis

talasemia maior

Talasemia Maior

• Ausencia cadenas beta: exceso cadenas alfa– Eritropoyesis ineficaz

• Anemia

• Hiperplasia médula ósea: deformidades óseas

talasemia maior

Talasemia Maior

• Ausencia cadenas beta: exceso cadenas alfa– Eritropoyesis ineficaz

• Anemia

• Hiperplasia médula ósea: deformidades óseas

• Aumento de la absorción hierro intestinal

• Hematopoyesis extramedular: esplenomegalia y masas eritropoyesis extramedular

– Anemia hemolítica

– Sobrecarga férrica

talasemia maior

Talasemia Maior

• Indicaciones de transfusión– Hipertransfusión crónica: Hb pre‐transfusión 9‐10 para suprimir eritropoyesis (caso 5)

• Complicaciones de la transfusión– Sobrecarga de hierro– Infecciosas– Inmunohematológicas

• Quelación• Indicaciones de esplenectomía

talasemia maior

Talasemia Maior

• Sobrecarga férrica: hemosiderosis secundaria– 1 ml hematíes aprox. 1 mg hierro

– 1 CH aprox. 200 mg hierro endovenoso

• Quelación– Inicio: a partir de 10‐20 transfusiones y/o ferritina alrededor de 1.000

– Quelantes: desferoxiamina (subcutánea o ev), deferiprona (oral) y deferasirox (oral)

talasemia maior:

sobrecarga férrica

Talasemia Maior

• Necesidades muy elevadas de transfusión– Si superan 200 ml/kg/año (si las necesidades son superiores a 15 ml/kg/3 semanas)

– Se han descartado otras causas del elevado requerimiento transfusión (aloinmunización, anemia hemolítica autoinmune asociada)

• Puede aumentar el riesgo de trombosis

talasemia maior:

indicación esplenectomía

Talasemia Maior

– No superar Hb 10 g/dL– Alta incidencia de aloinmunización: transfusión sangre fenotipada

– Transfusión muy urgente en secuestro esplénico grave

– Exanguinotransfusión urgente en AVC y en otras complicaciones muy graves

– Transfusión o exanguinotransfusión crónica en casos seleccionados para mantener HbS<30%

– Pensar en la hiperhemólisis como complicación de una transfusión

Transfusión en las hemoglobinopatías

Resumen (DREPANOCITOSIS)

Talasemia Maior

– Hipertransfusión (Hb 9‐10 g/dL pre‐transfusión)

– Alta incidencia de aloinmunización: transfusión sangre fenotipada

– Con frecuencia componente anemia hemolítica autoinmune asociada a la aloinmunización

– Quelación

– Esplenectomía en casos de requerimientos transfusionales muy elevados

Transfusión en las hemoglobinopatías

Resumen (TALASEMIA MAIOR)

Talasemia Maior

• Scheunemann LP, Ataga KI. Delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease. Am J Med Sci 2010; 339:266‐9

• Chou ST, Westhoff CM. Molecular biology of the Rh system: clinical considerations for transfusion in sickle cell disease.  Blood, ASH 2009

• Swerdlow  PS. Red cell exchange in sickle cell disease. Blood, ASH 2006

• Guía SEHOP‐2009 Enfermedad Células Falciformes (ECF)

• Angelucci E et al. Italian Society of Hematology practice guidelines for the management of iron overload in thalassemia major and related disorders. Haematologica 2008

Transfusión en las hemoglobinopatías

Bibliografía recomendada