HEMATOLOGIA Y HEMATOPOYESIS

CONCEPTO DE HEMATOLOGIA

Es una rama de las ciencias médicas que se dedica al estudio de las células sanguíneas y de la coagulación.Dentro de este campo se encuentra el análisis de la concentración, estructura y función de las células de la sangre, sus precursores en la médula ósea, componentes químicos del plasma o suero íntimamente unidos con la estructura y función de la célula sanguínea, función de las plaquetas y proteínas que intervienen en la coagulación de la sangre.

Así mismo la sangre del ser humano, como la de todos los mamíferos, contiene una serie de células especializadas esenciales para la supervivencia: los eritrocitos encargados del transporte de oxigeno a los tejidos; las plaquetas, que intervienen en la coagulación y en la integridad tisular; y los leucocitos, que cumplen funciones de defensa del huésped.

La producción de estas células está a cargo de la médula ósea, en donde se desarrollan a partir de células pluripotenciales que van madurando y diferenciándose hacia las diferentes líneas celulares. El nivel de las células maduras circulantes está controlado por múltiples factores humorales y celulares y se ajusta rápidamente de acuerdo con las necesidades del momento.

HEMATOPOYESIS

La hematopoyesis comprende la formación, el desarrollo y la especialización de todas las células sanguíneas funcionales. Los sitios de la hematopoyesis cambian varias veces desde el embrión, el feto hasta el adulto.

La hematopoyesis es el proceso mediante el cual se forman las células de la sangre en la médula ósea, a partir de una célula madre pluripotencial o stem cell. A partir de dicha célula se originaran las diferentes series celulares: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los precursores sanguíneos se organizan en la médula ósea formando colonias celulares. A partir de estas y guiadas por las citocinas y los factores de crecimiento específicos, se produce la diferenciación de cada una de las líneas celulares.

PERIODOS DE LA HEMATOPOYESIS

Se reconocen tres fases: mesoblástica, hepática y medular o mieloide.

MESOBLASTODurante muchos años se pensó que toda la hematopoyesis se originaba en los islotes sanguíneos del mesodermo extraembrionario del saco vitelino. Sin embargo, se demostró que solo los eritroblastos se desarrollan en el saco vitelino y que las células troncales (stem cells)

hematopoyéticas, que dan lugar a la hematopoyesis definitiva, de hecho surgen de una fuente intraembrionaria cerca de la aorta. La hematopoyesis temprana es transitoria, cesando a las 6 a 8 semanas de gestación. Los productos hematopoyéticos medibles en este momento son las hemoglobinas Portland, Gower I y Gower 2.

HEPÁTICOEntre la cuarta y quinta semana de gestación, grupos de eritroblastos, granulocitos y monocitos aparecen en el hígado fetal. Éste permanece como el sitio principal de hematopoyesis durante la vida fetal y mantiene esta actividad hasta 1 a 2 semanas después del nacimiento. Al tercer mes de desarrollo embrionario, el hígado alcanza su pico de actividad en la eritropoyesis y granulopoyesis. Durante esta etapa de vida intrauterina los eritrocitos se observan en todas las formas de madurez, evidencia de eritropoyesis definitiva. Los eritrocitos provienen de células endoteliales que revisten a los sinusoides y de los eritroblastos estrechamente asociados con ellos. Al final del tercer mes estas células primitivas desaparecieron por completo.

Al poco tiempo se observa el desarrollo megacariocítico, junto con la actividad esplénica de eritropoyesis, granulopoyesis y linfopoyesis. En menor grado, la actividad hematopoyética comienza en los ganglios linfáticos y el timo. La actividad esplénica disminuye en forma gradual y concluye la granulopoyesis. El timo es el primer órgano del sistema linfático que se desarrolla por completo en el feto. Continúa su crecimiento y se agranda hasta la niñez tardía, y solo se involucra con la especialización del linfocito. Los productos medibles en el periodo hepático son los eritroblastos primitivos y los definitivos, granulocitos, monocitos, linfocitos, megacariocitos y hemoglobinas F, A y A2.

MEDULARTambién llamada fase mieloide, alrededor del quinto mes de desarrollo fetal, los islotes dispersos de células mesenquimáticas comienzan a diferenciarse en células sanguíneas de todos los tipos. La producción medular comienza con la osificación y el desarrollo de médula en el centro del hueso. La clavícula es el primer hueso que muestra actividad hematopoyética medular. A esto le sigue la osificación rápida del resto del esqueleto con el desarrollo ulterior de una médula activa. La actividad de la médula ósea aumenta, lo que genera una médula roja en extremo hiperplásica. Al cabo del sexto mes la médula se convirtió en el sitio primario de hematopoyesis. Entre los productos medibles en este momento se incluyen representantes de las diversas etapas de maduración de todas las líneas celulares, eritropoyetina (EPO), hemoglobina fetal y formas adultas de hemoglobina.

MÉDULA ÓSEA

En las primeras etapas de la formación ósea queda un espacio en el centro del hueso, por la reabsorción, primero de cartílago y luego del hueso endóstico. El mesénquima invade el espacio y se convierte en una entidad separada.El mesénquima se diferencia en tres tipos celulares que dan lugar al tejido reticular, el tejido adiposo y el tejido hematopoyético. Algunas células reticulares en la médula ósea se localizan en la superficie externa de los senos venosos, con ramificaciones estrechas largas que se extienden hacia el espacio perivascular para proveer así un sostén para el desarrollo de células hematopoyéticas, macrófagos y mastocitos. Durante la niñez temprana la médula se mantiene exclusivamente roja. Entre los 5 a 7 años aparece la grasa en los huesos largos, en las áreas antes ocupadas por la médula roja. Se produce un retroceso, por lo que la médula roja activa queda restringida a los huesos planos, el esternón, las vértebras, la pelvis, las costillas, el cráneo y la porción proximal de los huesos largos. Las células hematopoyéticas desaparecen en forma gradual de áreas específicas, para dejar solo tejido reticular y células grasas, que

constituyen la médula amarilla. La médula amarilla en sí es una mezcla de grasas y células mesenquimáticas indiferenciadas y macrófagos, dispersas en la médula roja. Sirve como órgano de depósito (grasa) y reserva de tejido hematopoyético.

Médula rojaLa organización de la médula roja presenta cordones extravasculares compuestos por todas las líneas celulares en desarrollo, células troncales, células de la adventicia y macrófagos. El área está separada de la luz de los sinusoides por endotelio y células de la adventicia. Las líneas celulares que se desarrollan son territoriales en su lugar de desarrollo. Los eritrocitos se ubican en grupos pequeños contra las superficies externas de los senos vasculares; algunos rodean a los macrófagos cargados de hierro de forma característica. Los megacariocitos se encuentran directamente afuera de las paredes vasculares de los sinusoides; esta ubicación facilita la liberación de las plaquetas hacia la luz de los sinusoides. Las células granulocíticas se sitúan a mayor profundidad en los cordones hasta la maduración del metamielocito, momento en el que se acercan a los senos vasculares

Circulación de la médulaMuchos vasos sanguíneos, la médula roja y amarilla, los nutrientes y gases necesarios. Cerca de la mitad de la diáfisis de los huesos largos se encuentra la abertura que provee la entrada al canal medular o nutriente, que atraviesa el hueso y se extiende hacia la cavidad medular. La arteria nutriente pasa a través del canal y aporta ramas al canal haversiano en su trayecto. En la cavidad medular se divide en ramas ascendentes y descendentes, que proveen las sustancias nutricionales a la médula. La matriz ósea es impermeable a cierta radiación pero permeable a los rayos X, rayos gamma y los neutrones.

Microambiente hematopoyético El ambiente hematopoyético inductivo en la médula ósea cumple un papel importante en la diferenciación y la proliferación de las células troncales hematopoyéticas. Las necesidades satisfechas por el microambiente son: una atmósfera con predominio de dióxido de carbono, una superficie húmeda y pegajosa en la cual fijarse (formada por células de la estroma, osteoblastos, fibroblastos, adipositos, miocitos, células endoteliales, células dendríticas y macrófagos), y una población normal de células de la médula roja necesaria para la interacción celular. Este ambiente proporciona sostén, factores de crecimiento, citocinas y moléculas de matriz extacelular, que ayudan en la regulación de hematopoyesis.

HÍGADO Aunque la función principal del hígado no se relaciona con la hematopoyesis, la disfunción o la ausencia parcial del hígado afecta seriamente la homeostasis. El compromiso del hígado en la hematopoyesis comienza en el segundo trimestre, cuando es el lugar principal de la producción de todas las células. En los adultos, el hígado posee muchas funciones de producción celular: síntesis y provisión de proteínas de transporte, depósito de minerales y vitaminas esenciales utilizados en la síntesis de DNA y RNA, conjugación de bilirrubina apartir de la degradación de la hemoglobina y transporte de bilirrubina al intestino delgado para su excreción.

BAZOEs el órgano linfoide más grande del organismo. Es importante aunque no esencial para la vida. El bazo está cubierto en el exterior por peritoneo y en el interior por una cápsula de tejido conectivo que envía extensiones (trabéculas) hacia el interior y dividen el bazo. Cantidades crecientes de eritrocitos circulantes pasan con lentitud a través de él agotando el suministro de glucosa, aquí se destruyen las células dañadas o seniles. Otra función es la síntesis de la inmunoglobulina M, el bazo sirve también como depósito de plaquetas.

GANGLIOS LINFÁTICOSSon miembros del sistema linfático, localizados a lo largo de los capilares. Presentan estructura similar a la del bazo, están compuestos por una cápsula externa que forma trabéculas y actúa como sostén para los macrófagos y la población predominante de linfocitos. Las trabéculas dividen el interior de los ganglios linfáticos en áreas específicas. Entre las trabéculas se encuentran los nódulos corticales. Dentro de ellos hay folículos, la mayoría abocados a la producción de linfocitos B, denominados centros germinales.Estos nódulos se organizan en círculos donde se encuentran los linfocitos T, plasmocitos y linfocitos B. los ganglios linfáticos están involucrados en tres funciones: formación de linfocitos nuevos en los centros germinales, procesamiento de inmunoglobulinas específicas y filtración de partículas, deshechos y bacterias que ingresan en el ganglio linfático a través de la linfa.

TIMOSe asemeja a otro tejido linfoide, los lóbulos se subdividen en dos áreas: la corteza y la médula. Ambas están pobladas de linfocitos, células mesenquimáticas, células reticulares y muchos macrófagos. La corteza se caracteriza por ser una zona de espera, densamente poblada por linfocitos originados en la médula ósea, estás células no poseen marcadores de superficie identificables. Las que reciben antígenos de superficie se movilizan hacia la médula y por último la abandonan para poblar regiones específicas de otro tejido linfoide. Se cree que los procesos citoplasmáticos de las células reticulares epiteliales contienen los productos secretorios, hormonas tímicas, factor tímico y hormonas humorales tímicas, que promueven la diferenciación de linfocitos pre T y linfocitos T maduros. Las células no marcadas mueren en la corteza y las fagocitan los macrófagos antes de su liberación.

CÉLULAS TRONCALES

Teoría de la célula troncal: la estructura y las interrelaciones exactas entre los compartimientos de las células troncales hematopoyéticas son dudosas, sin embargo las investigaciones continuas condujo a la compresión de las mismas. Las células sanguíneas maduras provienen de dos tipos de células troncales: indiferenciada y progenitora. Las células troncales indiferenciadas o pluripotenciales (PSC, también denominadas totipotenciales) son capaces de auto renovarse y diferenciarse a progenitores encargados del linaje linfoide o mieloide.

Las células progenitoras producen células precursoras específicas de linaje reconocibles por su morfología. A pesar de la cantidad limitada de PSC, se producen más de 1 – 5 x 10⁹ de eritrocitos y leucocitos cada hora durante toda la un individuo. En términos morfológicos, las células troncales son similares a linfocitos pequeños.

Siguiendo la nomenclatura sugerida por Hill y Mc Culloch, estas células progenitoras se denominan CFU – L para la línea linfoide y CFU – GEMM para las que se diferenciarán en granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos. Las células progenitoras dan origen a células precursoras con características morfológicas que distinguen al linaje celular (por ejemplo mieloblasto versus pronormoblasto). La mayoría de las células en la médula ósea normal son células precursoras.

Las características morfológicas generales de la maduración celular son una reducción global del tamaño celular y una disminución de la relación entre núcleo y citoplasma. Otros cambios que se producen con la maduración de la célula pueden dividirse en citoplasmáticos y nucleares:

- Núcleo: perdida del nucléolo, disminución del tamaño del nucléolo, condensación de la cromatina, posibles cambios en la forma (granulocitos), posible eyección (eritrocitos).

- Citoplasma: disminución de la basofilia, aumento en la cantidad del citoplasma, posible aparición de gránulos.

Cinética del ciclo de la célula troncal: se estimó que la médula ósea es capaz de producir alrededor de 3 mil millones de eritrocitos; 2,5 mil millones de plaquetas y 1,5 mil millones de granulocitos por Kg de peso corporal cada día. La necesidad fisiológica es el factor determinante que controla la tasa de producción. Las células troncales se encuentran en la médula en una proporción de 1:1000. Las células troncales pueden experimentar dos divisiones mitóticas cuando reciben el estímulo de las citocinas apropiadas. El ciclo celular tiene cuatro fases. Una vez producida la mitosis, las células pueden reingresar en el ciclo o ingresar en una fase de reposo, denominada GO. Algunas células de la fase de reposo reingresan en el ciclo y se dividen una vez más, mientras que otras están diferenciadas de manera terminal. A partir de esta información se calcula un índice mitótico (IM) para establecer el procentaje de células en mitosis con respecto a la cantidad total.

CITOCINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO

Son un grupo de glucoproteínas entre ellas podemos citar: interleucinas (IL), linfocinas, monocinas, interferones, quimiocinas y factores estimulantes de colonias (CSF) y ligando kit.Son responsables de la estimulación o la inhibición de la producción, la diferenciación o la movilización de células maduras o de sus precursores. Muchas de las citocinas ejercen su influencia sobre las células troncales y las progenitoras, algunas sustentan la diferenciación de tipos celulares específicos. Algunas citocinas evitan la apoptosis (muerte celular programada).

Las citocinas actúan a muy bajas concentraciones sobre receptores, lo cual produce determinadas señales que ordenan a la célula vivir, morir, proliferarse, diferenciarse o ejercer cierta función. Se calcula que el número de citocinas que actúan sobre la hematopoyesis superan los 60, y su función en los precursores celulares de las diferentes series es generar señales para la supervivencia, proliferación o diferenciación celular hacia cierto linaje celular. Generalmente regulan más de una línea celular y muestran efecto aditivo o sinérgico con otros factores de crecimiento modulando la expresión de genes reguladores productores de citocinas.

De todos los factores hemolinfopoyéticos reconocidos, es quizás la IL – 3 la más investigada hoy en día por la capacidad que posee de estimular múltiples líneas celulares, así como la síntesis de inmunoglobulinas (Igs). Se ha propuesto la existencia de una familia de receptores para diferentes factores de crecimiento entre los que se encuentran la hormona del crecimiento, prolactina, eritropoyetina (EPO), trombopoyetina (TPO), factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC – G), factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos (FEC – GM), y las interleucinas IL – 2, IL – 3, IL – 4, IL – 6.

Los factores estimulantes de colonias son moléculas capaces de estimular el crecimiento y la maduración de determinados linajes celulares de la médula ósea. Entre ellos se identifican el GM – CSF (factor estimulante de la colonia granulocito – macrófago), el G – CSF (factor estimulante de la colonia de granulocitos), el M – CSF (factor estimulante de la colonia de macrófagos) y la interleucina – 3 (factor estimulante de múltiples colonias).

Otros factores que regulan la hematopoyesis a nivel de ciertas líneas celulares son la eritropoyetina (regula la eritropoyesis) y la trombopoyetina (regula la trombopoyesis). La eritropoyetina es sintetizada a nivel de las células peritubulares intersticiales o tubulares del

riñón, aunque se considera que también existe producción de esta hormona a nivel hepático y por parte de los macrófagos medulares. La acción de la eritropoyetina en la eritropoyesis ya se observa desde los primeros precursores eritroides es decir a nivel de BFU – E y CFU – E. Todos los precursores de la serie roja poseen receptores específicos para eritropoyetina.

La trombopoyetina es considerada el mayor regulador de la proliferación, diferenciación y producción de plaquetas.

HEMOGRAMA

El hemograma es el examen que evalúa cuantitativa y cualitativamente los elementos celulares de la sangre. El hemograma es coadyuvante indispensable en el diagnostico y control evolutivo de las enfermedades infecciosas, de las enfermedades crónicas en general, de las emergencias medicas, quirúrgicas y traumatológicas, y en el acompañamiento de quimioterapia y radioterapia, por lo que está relacionado con toda la patología.

Es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las células de la sangre. Traduce los equilibrios anátomo – fisiopatológicos de la producción y destrucción de los elementos figurados sanguíneos.

ERITROCITOS, HEMOGLOBINA,SEMIOLOGÍA ERITROCITARIA

ERITROCITOS Los eritrocitos o glóbulos rojos son células sanguíneas.El eritrocito fue uno de los primeros elementos observados con el nuevo microscopio desarrollado en 1723. En 1865 Hoppe Seyler descubrió que la célula era capaz de transportar oxígeno. En 1886 Neuman y Bizzazero observaron por separado la presencia de células sanguíneas nucleadas en material obtenido de las costillas de cadáveres humanos, y postularon que la médula ósea era la fuente principal de producción de células sanguíneas.

Desde los inicios de la década de 1950 el desarrollo revolucionario de instrumentos y métodos tecnológicos, cultivos líquidos y semisólidos, aportaron datos acerca del proceso de eritropoyesis estimulado por la eritropoyetina. Se observaron y documentaron los diversos mecanismos por los que la eritropoyetina puede estimular la proliferación de eritrocitos.

ESTRUCTURA DE LOS ERITROCITOS

Es un disco bicóncavo que mide de 7 a 8 µm de diámetro, con un grosor de 1,5 (en la parte central) a 2,5 µm (en la periferia). El interior del eritrocito contiene un 90% de hemoglobina y un 10% de agua.La relación entre la superficie y el volumen permite el intercambio gaseoso óptimo. La función principal de la célula, que es el aporte de oxígeno a todo el organismo requiere una membrana cuyos componentes interactúen, para conferir a la célula las capacidades de permeabilidad selectiva y deformabilidad. Se estima que en los 120 días de vida del eritrocito, recorrió más de 480 kilómetros, siempre sujeto a cambios del pH, la concentración de la glucosa, la presión osmótica, las superficies, los gases y así sucesivamente.

FISIOLOGÍA DE LOS ERITROCITOS

Su función principal es la de transportar a la hemoglobina, la cual asegura el intercambio gaseoso.Las ventajas que tiene el transporte de la hemoglobina en el interior de los eritrocitos son:

- Se asegura el intercambio gaseoso, en un máximo de superficie y la estructura geométrica bicóncava es la más adecuada para obtener esta superficie.

- Los eritrocitos en suspensión le imparten a la sangre las características de un flujo turbulento. Este tipo de flujo es mucho más eficiente para la captación y liberación del gas que un flujo laminar.

- La membrana del eritrocito protege a la molécula de hemoglobina de su eliminación prematura.

- La maquinaria enzimática del eritrocito está diseñada para crear condiciones ideales mecánicas de pH y de potencial oxido reductor, para el funcionamiento óptimo de la hemoglobina.

METABOLISMO DE LOS ERITROCITOS

El eritrocito maduro, carece de núcleo u otros organelos. Utiliza como fuente primordial de energía los carbohidratos y posee la maquinaria enzimática para degradarlo. El mayor reservorio de energía es el ATP, generado por glucólisis. La glucosa ingresa al interior del

eritrocito a través de la membrana mediante transporte facilitado. La glucólisis se produce por vía aeróbica y por vía anaeróbica.A través de toda esta maquinaria se asegura:

- El mantenimiento de la estructura y la estabilidad dimensional del eritrocito.- La protección de la hemoglobina contra la oxidación.- La reducción a hemoglobina funcional (Fe ++) de las pequeñas cantidades de

metahemoglobina (Fe +++), que se forman dentro del eritrocito.

ERITROPOYESIS

La formación de eritrocitos en la primera etapa embrionaria se lleva a cabo en el mesénquima del saco vitelino, para luego pasar al hígado y finalmente, durante toda la vida en el tejido hematopoyético de la médula roja situada sobre todo en los huesos planos.Los eritrocitos tienen una vida media de 120 días, por lo tanto se requiere el reemplazo diario de aproximadamente el 1% de la masa circulante de estas células para compensar la destrucción de una cantidad equivalente cada 24 horas. El proceso de producción de eritrocitos se denomina eritropoyesis y a la destrucción de los mismos hemólisis.

La eritropoyesis empieza con la célula pluripotencial o stem cell.Esta célula madre puede seguir dos caminos al dividirse:

- Dar origen a dos células con sus mismas características pluripotenciales.- Diferenciarse hacia una de las líneas hematopoyéticas.

Los factores que determinan la diferenciación de las células pluripotenciales hacia cada una de estas líneas no son bien conocidos. En la serie eritroide, se ha determinado que la célula precursor pasa en promedio por cuatro divisiones que dan origen a 16 eritrocitos. No todas las células son viables y normalmente un cierto porcentaje se destruye dentro de la médula (eritropoyesis inefectiva).

Factores necesarios para la maduración de los eritrocitos

Además de que exista un nivel adecuado de eritropoyetina, para la maduración de los eritroblastos a eritrocitos maduros se necesitan otros elementos como: aminoácidos y proteínas, vitamina B12, ácido fólico, riboflavina, ácido nicotínico, ácido ascórbico, vitamina E, minerales como el hierro, cobre y cobalto.También la intervención de algunas hormonas como la testosterona y hormonas tiroideas.

EL ERITRÓNPor definición, el eritrón comprende todos los estadios de los eritrocitos en diferentes áreas del cuerpo: los normoblastos en desarrollo en la médula ósea, los eritrocitos maduros circulantes en sangre periférica y los espacios vasculares en órganos específicos. Cuando se emplea el término eritrón, está implícito el concepto de un tejido funcional unificado.

En términos bioquímicos, la ERITROPOYETINA es una hormona glucoproteína termoestable, no dializable con un peso molecular comprendido entre 20.000 y 30.000. Presenta una unidad carbohidrato (34%), que transmite la especificidad para el reconocimiento de los sitios receptores de la célula blanco.Cuando se estimula por la hipoxia tisular, es capaz de aumentar la masa de glóbulos rojos mediante varios mecanismos. Al unirse con los receptores de superficie de membrana de los precursores eritroides, la eritropoyetina estimula la síntesis de RNA. Una vez que la

eritropoyetina se une a receptores de membrana específicos, puede estimular a las CFU – E y controlar la producción de eritrocitos mediante:

La regulación de las tres fases de división – reducción de la producción normoblástica.El control de la tasa de producción por acortamiento del tiempo del proceso de división o de maduración, o de ambos.El aumento de la velocidad del ciclo de la pentosa fosfato.Su acción en las paredes de los senos de la médula ósea, donde favorece la salida de eritrocitos maduros mediante brechas pequeñas del endotelio hacia los sinusoides.El estimulo de la liberación temprana de reticulocitos desplazados.Aumento de la velocidad de síntesis de la hemoglobina mediante la transferencia de hierro de la transferrina a los precursores eritroides en desarrollo.

Además de la hipoxia tisular, se identificaron otros factores que también podrían influir en la estimulación de la producción de eritropoyetina. Se sabe con certeza que la testosterona estimula la eritropoyesis, lo cual explica en parte la diferencia que se observa en los valores de referencia de concentración de hemoglobina según el sexo y la edad. Los quistes y los tumores pueden producir cantidades excesivas de eritropoyetina, y provocar un cuadro de policitemia. Los eritroblastos (pronormoblastos) responden a la eritropoyetina con un incremento de la concentración intracelular del calcio libre. Se cree que la médula ósea no puede diferenciar entre los estímulos fisiológicos y patológicos.

Precursores eritroides

La circulación lenta produce estasis sanguínea, y aumenta el nivel de dióxido de carbono. Esto promueve la elaboración de hemoglobina y la formación de células sanguíneas primordiales.

La formación del estroma creada por una capa múltiple de células ofrece una superficie pegajosa apta para la fijación. La adherencia de células es esencial para la proliferación hematopoyética. El desarrollo de esta superficie respeta una programación muy sistemática. Cuando los monocitos se unen a esta superficie húmeda, se produce un lecho fértil que sustenta el crecimiento de la célula troncal (stem cell). Aquí los monocitos se transforman en macrófagos grandes activados. Una vez que los macrófagos establecen conexiones mediante la extrusión del retículo, estas conexiones son estabilizadas por fibroblastos. En 10 días estos elementos estructurales se unen, y las células endoteliales cubren la capa inicial. Las células epiteliales se aplanan, y los macrófagos se unen a ellas. Este lecho celular sería esencial en el control de la diferenciación y el desarrollo de varias líneas celulares.

La hematopoyesis se produce en los cordones de la médula ósea formados por las áreas extravasculares. La eritropoyesis se localiza en los lechos de los senos centrales. En ellos hay macrófagos, a menudo rodeados por precursores eritroides en varias etapas de desarrollo. Estos macrófagos proveen el hierro que las células utilizan en la síntesis de hemoglobina. El área extravascular está separada de área intravascular por una capa simple de células epiteliales y prolongaciones de células adventicial.

La maduración eritropoyética se caracteriza fundamentalmente por: un aumento progresivo de la acidofilia celular por aumento del contenido de hemoglobina y disminución del contenido de RNA y pérdida del núcleo y desaparición de todos los organelos citoplasmáticos.

Aunque la diferenciación de los precursores eritroides más primitivos (CFU – GEMM, BFU – E y CFU – E) parece obedecer fundamentalmente a factores microambientales, la aparición del proeritroblasto y su ulterior maduración se realiza bajo la maduración de la eritropoyetina.

La eritropoyesis que tienen lugar en la médula ósea, es el proceso mediante el cual los progenitores eritroides progresan a través de diferentes estadios madurativos, transformándose en células cada vez más especializadas y maduras, hasta alcanzar la circulación sanguínea.

Se identificó uno de los primeros progenitores eritroides, menos maduro que la unidad formadora de colonia eritroide (CFU – E), en medio de cultivo. Esta unidad se denomina unidad formadora de blastos eritroide (o en estallido) (BFU – E), debido a su morfología característica tipo “estallido”. La BFU – E, bajo la influencia de IL3, GM – CSF, trombopoyetina (TPO) y ligando kit se transforma en CFU – E. Otros factores de crecimiento necesarios en la eritropoyesis son IL – 9, IL – 11, eritropoyetina (EPO) y factor de crecimiento similar a la insulina – 1.

SECUENCIA DE MADURACIÓN

Progenitores eritroides e isla eritroblástica

BFU – E: la célula madre que va a dar origen a la serie roja es la BFU – E (célula formadora de blastos eritroide o en estallido), derivada a su vez de la célula pluripotencial o stem cell, la célula es capaz, de acuerdo con el estimulo recibido, de diferenciarse hacia granulocitos, eritroblastos, macrófagos o megacariocitos.

CFU – E: a medida que el proceso de maduración progresa, se desarrolla la CFU – E (unidad formadora de colonias eritroides), célula sumamente sensible a la acción de la eritropoyetina. Tanto la BFU – E como la CFU – E se encuentran en mínimas proporciones en la médula ósea respecto del resto de los precursores eritroides. Observadas mediante microscopia electrónica, estas células se caracterizan por un gran nucléolo, abundantes polirribosomas y grandes mitocondrias similares en cierto modo a los blastos.

Isla eritroblástica: la unidad anatómica de la eritropoyesis es la llamada isla eritroblástica, que consiste en uno o dos macrófagos rodeados de células eritroides en maduración. La adhesión entre macrófagos y precursores eritroides ocurre en el estadio CFU – E de maduración celular y continua durante toda la eritropoyesis.Conforme continúa la maduración, los precursores van abriéndose paso a través de los macrófagos y, llegado el momento de la expulsión del núcleo, el eritroblasto se contacta con una célula endotelial, pasa a través de un poro en el citoplasma de ésta e ingresa a la circulación. El núcleo es expulsado antes de su salida de la médula ósea y es fagocitado y degradado por los macrófagos.

Proeritroblasto (pronormoblasto o rubriblasto): Los proeritroblastos son las células que madurativamente siguen a la CFU – E y se caracterizan por ser voluminosas, de 20 a 25 micrones de diámetro, de forma redondeada irregular, ligeramente ovalada. El núcleo ocupa cerca del 80 % del volumen celular total, y contiene fina cromatina distribuida en pequeños acúmulos, observándose uno o varios nucléolos bien definidos. Los polirribosomas se distribuyen en grupos de 2 a 6 en el citoplasma celular, dando al proeritroblasto su aspecto basófilo intenso característico. Otros gránulos diferentes a los anteriores, contienen catalasa. En el citoplasma, además, pueden distinguirse moléculas de hemoglobina y partículas de glucógeno.

Núcleo: el núcleo es redondo a ovalado, con uno o dos nucléolos. La cromatina contiene grumos finos.

Citoplasma: cuando se tiñe adquiere un color azul intenso. El complejo de Golgi puede ser visible cerca del núcleo. El color ayuda a diferenciar el pronormoblasto del mieloblasto; cuando hay abundancia de precursores de eritrocitos en la médula ósea, el color es intenso. Es posible detectar captación de hierro y síntesis de hemoglobina en el pronormoblasto. El contenido elevado de RNA enmascara cualquier cambio de color en la hemoglobina. Los blastos presentan penachos pequeños de citoplasma irregular característicos en toda la periferia de la membrana.

División: el pronormoblasto sufre mitosis para dar origen a dos pronormoblastos hijos. Éstos maduran y se convierten en normoblastos basófilos.

Eritroblasto basófilo (Normoblasto basófilo o prorrubricito): Los eritroblastos basófilos son menos voluminosos que sus predecesores, los proeritroblastos, y miden cerca de 16 – 18 micrones. El núcleo ocupa las tres cuartas partes del área celular y se caracteriza por su heterocromatina violeta oscuro con acúmulos rosados de eucromatina, unidos entre sí por bandas irregulares. El conjunto de estas estructuras le da al núcleo un aspecto de rueda o reloj. El citoplasma es color azul intenso, con un halo perinuclear más claro y otro rodeando el aparato de Golgi. La basofilia citoplasmática corresponde a la presencia de polirribosomas. Suelen verse también microtúbulos conectando dos eritroblastos en mitosis.

Núcleo: la cromatina comienza a condensarse, y forma grumos en toda la periferia de la membrana nuclear y algunos en el interior. Con el condensamiento de la cromatina, las áreas de paracromatina se agrandan y se hacen más pronunciadas. La reacción a la tinción tiene color púrpura – rojo oscuro.

Citoplasma: cuando se tiñe, el citoplasma presenta un color azul más oscuro que el del blasto. Aumenta la síntesis de hemoglobina, aunque las cantidades elevadas de RNA enmascaran por completo la pigmentación de la hemoglobina.

División: sufre un proceso de mitosis y da lugar a dos células hijas que al madurar se convierten en dos normoblastos policromáticos.

Eritroblasto policromático (Normoblasto policromático o rubricito): Luego de la segunda división mitótica de las células de la serie roja, el citoplasma va tomando un color más rosado a medida que la hemoglobina diluye el contenido de los polirribosomas. Las células de este estadio madurativo. Los eritroblastos policromatófilos, miden entre 12 y 15 micrones y su núcleo ocupa menos de la mitad del área celular. La heterocromatina se observa bien definida y en acúmulos. Ya no se observa nucléolo y el halo perinuclear aún está presente en esta fase madurativa. El aparato de Golgi es más pequeño y puede contener lisosomas.

Núcleo: la apariencia del patrón de cromatina es bastante variable en esta etapa del desarrollo. La condensación de la cromatina reduce en grado considerable el tamaño de la célula. Una mayor condensación puede revelar que asemeja los rayos de una rueda a una disposición irregular.

Citoplasma: la reacción de tinción de esta célula es muy variable, lo que refleja la relación inversa entre la producción creciente de la pigmentación de hemoglobina y las cantidades decrecientes de RNA. El color producido es un gris azul oscuro.

División: sufre mitosis, da origen a dos células hijas que maduran y producen normoblastos ortocromáticos. En las anemias severas, pueden producirse dos divisiones en este estadio. Este es el último estadio en el que la célula puede sufrir un proceso de mitosis.

Eritroblasto ortocromático (Normoblasto ortocromático o metarrubricito): Luego de la división mitótica final de la serie eritropoyética, la concentración de hemoglobina aumenta confiriéndole a la célula un aspecto mucho menos basófilo que las anteriores, aunque como aún se siguen observando monorribosomas, el aspecto es de colores mixtos, característico del eritroblasto ortocromático. Esta célula, de 10 a 15 micrones, posee un núcleo pequeño sumamente denso que ocupa tan solo un cuarto del área celular y se dispone en una ubicación excéntrica. El eritroblasto ortocromático posee una gran movilidad, probablemente necesaria para la posterior expulsión del núcleo. La ultraestructura de esta célula evidencia bordes irregulares, reflejando la motilidad, heterocromatina en grandes acúmulos intranucleares y ribosomas dispersos en el citoplasma. Las mitocondrias son menos voluminosas y reducidas en número, así como la hemoglobina se encuentra en toda la célula, inclusive en el núcleo.

Núcleo: el núcleo es casi o completamente picnótico. Es incapaz de sintetizar DNA y en general se elimina de la célula en esta etapa.

Citoplasma: refleja la producción completa de hemoglobina y, teñido, toma un color rosado – anaranjado. Las organelas residuales, la mitocondria, el retículo endoplásmico rugoso y los polirribosomas reaccionan con el componente básico de la tinción y le otorgan a la célula un matriz azulado leve.

Reticulocito: la pérdida del núcleo del eritroblasto ortocromático da lugar al reticulocito, caracterizado por poseer aún capacidad de síntesis hemoglobínica. Mide de 8 a 10 µm, posee restos de RNA y con tinciones especiales (azul de metileno) se observa con aspecto de punteado basófilo, con cierta coloración azulada, antes de madurar completamente a eritrocito, el reticulocito permanece de 2 a 3 días en la médula ósea y 1 a 2 días circulando en sangre periférica. El recuento de reticulocitos es un índice excelente de la actividad de la médula ósea.

Eritrocito maduro: el eritrocito circulante maduro es un disco bicóncavo su función principal de la célula, que es el aporte de oxigeno a todo el organismo, requiere una membrana cuyos componentes interactúen para conferir a la célula las capacidades de permeabilidad selectiva y deformabilidad.

REGULACION Y DESTRUCCIÓN ERITROCITARIA

El mantenimiento de una masa óptima constante de eritrocitos circulantes, requiere mecanismos de regulación que permitan los ajustes necesarios para compensar cambios que ocurren como resultado de procesos fisiológicos y patológicos.

El censor de este mecanismo está localizado en el riñón y su estímulo específico es una baja de la presión parcial de oxígeno en el tejido renal, esta baja produce la liberación del factor eritropoyético renal (FER). Este factor pasa al torrente sanguíneo y actúa sobre una alfa 2 globulina circulante inactiva y la convierte en eritropoyetina.

Destrucción eritrocitaria: la hemólisis extravascular, la destrucción de eritrocitos seniles, se produce en mayor medida en el bazo. Esta vía representa el 90% de la destrucción normal.La hemólisis intravascular, la destrucción de eritrocitos seniles deteriorados, se produce en el sistema circulatorio. Esta vía representa el 10% de la destrucción normal.Si esta destrucción se incrementa por factores patológicos puede producirse anemia.

HEMOGLOBINA

La hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre, localizada en el interior de los eritrocitos. Cumple las siguientes funciones:

- Transporte de oxígeno y dióxido de carbono de los pulmones a los tejidos y de los tejidos a los pulmones.

- Contribuye en la regulación del equilibrio ácido – base de la sangre.- Da origen a la bilirrubina.- Da coloración roja a la sangre.- Determina la morfología de los eritrocitos.

La hemoglobina es una proteína conjugada de PM 67000 y un diámetro de 50 x 55 x 64 Amstrong. El 4% está constituido por 4 grupos pirrólicos unidos por puentes meténicos que forman una porfirina en la que el núcleo central es el hierro por lo tanto será una ferroporfirina.Las porfirinas se clasifican en I, II, III y IV. Por la disposición isomérica especial de sus constituyentes forman las protoporfirinas que son 15, así la protoporfirina 9 tipo III dará formación al HEM que es el responsable del color rojo de la hemoglobina.

El grupo Heme también se encuentra en el mioglobina y en los citocromos de las mitocondrias, muy importante en los procesos oxidativos.La globina es una proteína compuesta por dos cadenas alfa y por dos cadenas beta que contienen 141 y 146 respectivamente aminoácidos alineados dentro de determinado número de hélices.

METABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA

SÍNTESIS DE LA HEMOGLOBINA

Comienza en los eritroblastos y continúa a lo largo de la etapa normoblástica incluso en los glóbulos rojos (reticulocitos) 1 a 2 días después de haber pasado al torrente circulatorio.

El HEM es sintetizado principalmente a partir del ácido acético y glicina, toda esta síntesis se da principalmente en la mitocondria. El ácido acético en el ciclo de Krebs se transforma en ácido alfa aceto glutárico, 2 moléculas de éste combinados con una molécula de glicina forman un grupo pirrólico, a su vez se unen 4 grupos pirrólicos para formar un compuesto de protoporfirina III (tipo IX) que luego se combina con el hierro para formar la molécula de Heme y finalmente se combinan 4 moléculas de heme con una molécula de globina que es una globulina sintetizada en los ribosomas del retículo endoplásmico y así queda sintetizada la hemoglobina.

Para la síntesis de protoporfirina IX es imprescindible la presencia de vitamina B6 (fosfato de piridoxal):

FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA

Propiedades químicas: la hemoglobina puede combinarse:- Con el oxigeno, formando la Oxihemoglobina.- Con el monóxido de carbono, formando Carboxihemoglobina- Con el dióxido de carbono, formando Carbominohemoglobina- Con el ácido sulfídrico, formando Sulfahemoglobina

Con el oxigeno forma uniones fácilmente reversibles, el oxigeno solo se fija al hierro cuando este se halla en forma reducida (Fe ++), por el contrario, el hierro al estado oxidativo (Fe +++) no se puede unir al oxígeno, normalmente existe en el organismo solamente 1% de este hierro oxidado (metahemoglobina) porque existe una enzima en el hematíe (NADH – metahemoglobina reductasa) que mantiene permanentemente el hierro en estado reducido, si la metahemoglobina aumenta (10%) se produce cianosis.

Su función respiratoria, consiste en el transporte de oxigeno desde los pulmones a los tejidos y dióxido de carbono en sentido inverso. Cada molécula de hemoglobina puede fijar máximo cuatro moléculas de oxigeno (hemoglobina saturada), esta unión es tipo coordinado, por su Fe ++.A diferencia de este, la unión con dióxido de carbono se realiza por unión covalente por la globina (por los grupos aminos) que posee un color más oscuro que la oxihemoglobina. El resto de dióxido de carbono, que constituye la mayor parte, es transportado en el plasma en forma de bicarbonato.Cuando la concentración de oxigeno o presión parcial de oxigeno es elevada, como sucede en los pulmones, todas las moléculas de hemoglobina se saturan de oxigeno y cuando este disminuye, como sucede en los tejidos, la hemoglobina libera progresivamente su oxigeno de acuerdo con una cinética sigmoide característica.La representación grafica del grado de saturación de la hemoglobina en función de la presión parcial de oxigeno se conoce como curva de disociación de la oxihemoglobina y el valor de la presión parcial de oxigeno correspondiente al 50% de saturación se denomina P50, esta tienen gran importancia clínica, ya que constituye un método para conocer la capacidad funcional de la hemoglobina.Esta forma sigmoide hace que la cantidad de oxigeno que entrega la hemoglobina a los tejidos, en función de gradiente normal de PO2 entre la sangre arterial y venosa, sea mucho mayor que la que se obtendría con una curva hiperbólica, tal como la mioglobina. Esta curva sigmoide constituye por lo tanto, la ventaja fundamental de la hemoglobina sobre todos los demás pigmentos respiratorios y explica su éxito a lo lardo de la evolución biológica.Algunos factores desplazan la curva hacia la derecha o hacia la izquierda. Se denomina desviación a la derecha cuando disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y hace que se entregue una mayor cantidad de este gas a los tejidos dentro de determinados gradientes de PO2. Por el contrario una desviación de la curva hacia la izquierda como ocurre en ciertas hemoglobinopatías, aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y hace que la cantidad de entrega a los tejidos de este gas sea menor.Tres factores fisiológicos desvían la curva hacia la derecha, por lo tanto es más eficiente la oxigenación tisular:

- Efecto Bohr; una baja del pH, rompe ciertos enlaces dentro de los polipéptidos y disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O₂. en tejidos acidoticos (anoxia) este mecanismo mejora el aporte de O₂.

- Efecto de la temperatura; la elevación de la temperatura corporal como en la fiebre y el ejercicio desvía también la curva hacia la derecha y permite un mayor aporte de O₂ a los tejidos hipermetabólicos.

- Efecto de los fosfatos; el eritrocito es rico en fosfatos, especialmente en 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). El aumento de este en el eritrocito es un mecanismo

fundamental y de enorme importancia en la hipoxia relativa de las alturas y la hipoxia crónica de las enfermedades cardiacas y pulmonares. De esta manera este prodigioso mecanismo molecular, hace que se adapte a las necesidades del organismo.

Capacidad de transporte: se admite que 1g de hemoglobina puede captar 1,34 volúmenes o ml de oxigeno o cualquier otro gas. La capacidad de un gas (O₂) en 100 ml de sangre para el hombre es de 21 ml y para la mujer 18,5 ml. Así la hemoglobina tiene la misma capacidad de combinación con el oxigeno y dióxido de carbono. Pero la afinidad con el monóxido de carbono es de 210 a 300 veces más. Es por eso que intoxicaciones con monóxido de carbono son frecuentes.

CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA

Tiene lugar después de la lisis eritrocitaria a nivel de los macrófagos sobre todo en el bazo, lo cual sucede alrededor de los 120 días de circulación de los hematíes por la sangre periférica. Durante este periodo, los hematíes sufren constantes impactos y agresiones diversas, entre las que destacan las de carácter oxidativo y se produce la degradación progresiva de su metabolismo y componentes estructurales o envejecimiento celular. Los hematíes así envejecidos pierden deformabilidad y dejar de ser reconocidos como propios por el organismo, siendo finalmente fagocitados por los macrófagos. Ello produce la liberación de la hemoglobina que inmediatamente es catabolizada. La globina se degrada en sus aminoácidos constituyentes que entraran a formar parte de la reserva general de aminoácidos del organismo.Mientras que el grupo Hem, una vez que ha perdido el hierro, se transforma en bilirrubina. El hierro después de su acumulo temporal en el macrófago en forma de ferritina (hierro + apoferritina) es transferido progresivamente al plasma, a través del cual llega a la médula ósea y se incorpora a los eritroblastos para ser nuevamente utilizados en la síntesis de hemoglobina.Esta utilización del hierro por parte del organismo es fundamental para el mantenimiento de la concentración normal de la hemoglobina.La bilirrubina en forma libre se une a la albumina y a través del plasma llega al hígado donde es conjugada al ácido glucorónico (bilirrubina conjugada), para finalmente ser eliminada por el sistema biliar. Cuando la destrucción eritrocitaria es excesiva, gran parte de la bilirrubina no puede ser inmediatamente metabolizada por el hígado y aumenta en el plasma especialmente a expensas de la bilirrubina indirecta.

HIERRO

El promedio de hierro normal es de 50 mg/kg. de peso. En los tejidos está en dos formas: - Utilizable, cerca de 1g en forma de ferritina (0,5g) y hemosiderina (0,5g).- No utilizable, 150 mg, en la mioglobina y músculos (140 mg) y en las enzimas celulares

(10 mg). La cantidad circulante en el plasma es aproximadamente 4 mg.

METABOLISMO DEL HIERRO

ABSORCION DEL HIERRO

La absorción del hierro se realiza en forma de sales ferrosas, los compuestos orgánicos que ingresan en la alimentación se desintegran en el estomago de donde se libera el hierro férrico y luego se reduce a ferroso. La absorción se realiza a nivel del duodeno principalmente, muy poco en el íleon y yeyuno.

REGULACIÓN DEL HIERRO

El hierro en forma ferrosa entra rápidamente en las células de la mucosa del duodeno y yeyuno superior, se oxida a Fe +++ y forma, parcial o totalmente, con una proteína que es la apoferritina, un complejo denominado ferritina.El paso del hierro a la circulación es regido por las necesidades corporales del metal.

EXCRECIÓN DEL HIERRO

La excreción es mínima, pequeñas cantidades de hierro se pierden diariamente en el tracto gastrointestinal, en las células de descamación de la piel, de las mucosas, en los eritrocitos que pueden verse en la orina, en el sudor, en los cabellos y uñas, esto llega a 0,5 a 1 mg día.

TRANSPORTE DEL HIERRO

El hierro en el organismo se encuentra combinado con otra proteína. El hierro plasmático es transportado por una proteína específica la beta 1 globulina o transferrina o siderofilina, la cual está constituida por una cadena de polipéptidos, cada molécula se une a dos iones de hierro férrico. La transferrina se forma en el hígado. El hierro sérico normal es de 80 a 120 µg por 100cc.

ALMACENAMIENTO DEL HIERRO

El 30% del hierro normal está almacenado y distribuido igualmente entre ferritina y hemosiderina que se halla en el sistema retículo endotelial y parénquima celular, cerca de la tercera parte entra en el hígado, otra tercera parte en la médula ósea y el resto entre otros órganos como el bazo, músculos y riñón.

TIPOS DE HEMOGLOBINA

En un adulto normal existen tres tipos de hemoglobina:

- Hemoglobina A; del adulto, que constituye el 97% de la hemoglobina, formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta.

- Hemoglobina A₂; que constituye el 2%, formado por dos cadenas alfa y dos cadenas delta.

- Hemoglobina F; fetal, constituye el 1% formada por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma. Esta hemoglobina predomina en el feto desde el tercer trimestre al noveno mes, una de las funciones es facilitar el transporte de oxigeno a través de la placenta, en el feto existe un 98% de este tipo de hemoglobina.

En las etapas iníciales del embrión existen otras hemoglobinas:

- Gower I, formada por dos cadenas alfa y dos cadenas épsilon.- Gower II, formada por cuatro cadenas épsilon.- Portland, formada por dos cadenas gamma y dos cadenas alfa.

No se conoce bien la función de estos tipos de hemoglobina.

ALTERACIONES ERITROCITARIAS

Los eritrocitos están expuestos a numerosas transformaciones, que pueden deberse a factores extracorpusculares o defectos intrínsecos.

ALTERACIONES DE FORMA

POIQUILOCITOSIS: Se denomina así a la variación anormal de la forma.

1.Esferocitos, son células pequeñas, redondas, densas sin palidez central, por lo general microcíticas. Se presentan en esferocitosis congénitas, anemias hemolíticas, después de una transfusión de sangre vieja, coagulación intravascular difusa, enfermedad hemolítica del recién nacido. Al microscopio, pierden la zona clara central, son más densos, y la reducción del diámetro se nota en relación con los demás eritrocitos, de ahí la denominación inadecuada de microesferocitos. Se originan de defectos genéticos, en las proteínas de la membrana, que desestabilizan el citoesqueleto. Los esferocitos tienen menor superficie en relación con el volumen que los discocitos bicóncavos normales; el tránsito de cationes por la membrana es anormal; la elasticidad es insuficiente para pasar por la circulación esplénica, donde quedan retenidos por mucho tiempo, pierden porciones de la membrana y hemolizan prematuramente.

2. Ovalocitos o eliptocitos; de forma elíptica u ovalada, normalmente existen en un 1% en la sangre circulante, pero patológicamente puede superar al 15%. Se ven frecuentemente en eliptocitosis hereditaria, ferropenia, anemia megaloblástica, talasemia, anemias perniciosas y anemias asociadas a lesiones malignas. Suele ser, la eliptocitosis, asintomática, pero ocasionalmente se asocia a anemia hemolítica. La distinción preconizada entre eritrocitos elípticos (relación entre el mayor y el menor diámetro > 2) y ovales (ídem, < 2) es irrelevante; algunos son realmente ovoides, con una extremidad más redondeada; otros tienen forma de puro. Son consecuencia de una amplia variedad de defectos genéticos que afectan a las proteínas del citoesqueleto. Como los eliptocitos tienen sobrevida cercana a la normal, salvo cuando hay homocigosis o doble heterocigosis (herencia de dos genes de eliptocitosis), generalmente no hay anemia. Pequeño número (< 10%) de eliptocitos puede verse en las anemias microcíticas y megaloblásticas y en los síndromes mieloproliferativos.

3. Estomatocitos; son eritrocitos con una zona de palidez central con forma de hendidura (forma de boca), existe aumento de la fragilidad osmótica y auto hemolisis. Puede verse en estomatosis hereditaria, hepatopatía obstructiva, alcoholismo con cirrosis, talasemia mayor, anemias hemolíticas, enfermedades malignas.Son eritrocitos con la membrana retraída en cúpula (forma de taza sin asa). Extendidos en la lamina, la concavidad unilateral se ve como una hendidura. Muchas veces, es un artefacto de preparación de las zonas delgadas del extendido de sangre, pero puede ser real: hay estomatocitos en la sangre del recién nacido, en las enfermedades hepáticas, en el tratamiento con asparaginasa y hay una rarísima estomatocitosis familiar, con anemia hemolítica congénita.

4. Células falciformes (drepanocitos): llamadas también células en hoz, son eritrocitos delgados, largos, aguzados en ambos extremos (sin palidez central). Se observa en anemias de glóbulos falciformes y son causadas por la presencia de hemoglobinas anormales como: Hb CF, Hb S – tal, Hb Memphis/S, Hb Bart, etc.Tienen forma de hoz o plátano, al menos con una extremidad en punta afilada, y caracterizan los síndromes falcémicos, consecuencia de la presencia de Hemoglobina S (de sickle = hoz), variante genética que difiere de la Hemoglobina A por la presencia de valina en vez de ácido

glutámico en la posición 6 de la cadena β de la globina; ese simple cambio de un aminoácido altera la solubilidad de la hemoglobina, que cristaliza en largos tactoides cuando es sometida a bajas tensiones de oxigeno, ocasionando la deformación falciforme de los eritrocitos.

5. Células en diana (codocitos); son células hipocrómicas con zona central de pigmento de hemoglobina, son células delgadas. Se observa en hepatopatías, talasemias, ferropenias, pos esplenectomía, por hemoglobinas anormales.

6. Esquistocitos; son células fragmentadas, contraídas de manera irregular. Se ven en anemias hemolíticas relacionadas con quemaduras o prótesis cardiacas, también en rechazo de injerto renal.

7. Acantocitos; son células pequeñas con escasas espículas de longitud variable, distribuidas en forma irregular, se observa en hepatopatías alcohólicas, acantosis hereditaria, en la abetalipoproteinemia.

8. Células erizo (equinocitos), son células con proyecciones romas distribuidas de manera irregular, se observan en hepatopatías, uremia, anemias hemolíticas, carcinomas, deficiencia de piruvato quinasa.

ALTERACIONES DE TAMAÑO

ANISOCITOSIS: consiste en la variación de tamaño. Si hay marcada anisocitosis la concentración media de hemoglobina pierde su significado, porque el contenido en cada célula varía. Sobre la base de su diámetro, los eritrocitos pueden ser:

1. Gigantocitos; miden más de 10 µm debido a la falta de división celular.2. Macrocitos, miden de 8 a 10 µm. Puede deberse a una deficiencia de Vitamina B12 o

ácido fólico. También puede tratarse de reticulocitos. Se encuentra en anemias megaloblásticas, cirrosis, anemias hemolíticas, mielomas. Los macrocitos de la anemia perniciosa y megaloblástica, son ovalados y en la enfermedad hepática tiendes a ser redondos y planas. Macrocitosis se presenta también en el recién nacido. El volumen corpuscular medio es superior a 100 fL.

3. Microcitos, miden menos de 6 µm. Se observan en anemias ferropénicas, anemia sideroblástica, talasemia, envenenamiento por plomo. Caracteriza a estas células la palidez exagerada y las diferencias de los esferocitos. Su volumen corpuscular medio es menor a 80 fL. También se pueden presentar en infecciones prolongadas, neoplasias (linfomas, mielomas, carcinomas), neuropatías y endocrinopatías crónicas.

ALTERACIONES DE COLOR

- Anulocitos, son células delgadas, generalmente microcíticas, poco hemoglobinizadas y que muestran un delgado anillo periférico de hemoglobina coloreada que rodea a un área central.

- Hipercromía, aumento aparente del contenido de hemoglobina, la célula se tiñe de rojo total, sin la claridad central aumentada. Los esferocitos y megalocitos son células hipercrómicas.

- Hipocromía; cuando el contenido de hemoglobina disminuye, el área central pálida aumenta de tamaño y se hace más prominente (anulocitos), las células generalmente son microcíticas, aunque células macrocíticas también son hipocrómicas.

- Policromasia o policromatofilia, presentan coloración difusa azul pálido o gris azulado, representan a reticulocitos desplazados de la medula prematuramente, en respuesta a una actividad medular acelerada, indican rápida regeneración celular.La policromasia está presente del cuarto día en adelante en las regeneraciones poshemorrágicas, de modo constante en las anemias hemolíticas, tras algunos días de tratamiento apropiado en la regeneración de las anemias carenciales y en la regeneración de la médula ósea después de quimioterapia. Cuando la medula ósea está con el estroma alterado por proliferaciones anormales (fibrosis, tumores, leucemia), puede haber policromasia, proveniente de focos dispersos de eritropoyesis con liberación prematura y anárquica de reticulocitos, sin que eso represente regeneración eficaz.

- Target cells (leptocitos); son eritrocitos anormalmente delgados, presenta el aspecto de un blanco de tiro, debido a una condensación anormal central de hemoglobina rodeada de una zona clara. La forma de blanco puede ser resultado de un exceso de lípidos en la membrana con relación al volumen. Estas células se encuentran en anemias hemolíticas, talasemias, hepatopatías.

INCLUSIONES ERITROCITARIAS

- Punteado basófilo; son gránulos basófilos que aparecen en eritrocitos en caso de una eritropoyesis perturbada, como se ve en intoxicaciones por plomo y anemias severas, este punteado se debe a la precipitación de ribosomas (RNA), se observa en intoxicaciones por plomo o metales pesados, talasemia, después del tratamiento de una anemia ferropénica o megaloblástica.

- Cuerpo de Howell Jolly, se trata de gránulos densos, redondos y azulados, son fragmentos nucleares, cromosomas aberrantes (DNA), se observan en anemias megaloblásticas, en hipoesplenismo.

- Anillo de Cabot; se observan en forma de anillos rojizo o filamento en forma de ocho, son remanentes del huso mitótico o el núcleo, se observan en anemia perniciosa o intoxicación por plomo.

ANEMIAS

Los tejidos del organismo necesitan de un aporte continuo de oxigeno, nutrientes y electolitos para un funcionamiento normal, además de mecanismos para eliminar productos de su catabolismo, todo esto se realiza por medio de la circulación sanguínea. La oxigenación adecuada de los órganos requiere por lo tanto:

Una red vascular y capilares permeables. Un volumen minuto suficiente de perfusión sanguínea. Una capacidad adecuada de transporte de oxigeno.

DEFINICIÓN

Se denomina anemia a un estado patológico, en el cual el aporte de oxigeno a los diferentes tejidos es inadecuado por un déficit en la capacidad transportadora de oxigeno de la masa de eritrocitos circulante.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) define: “Anemia es el estado en el cual hay una reducción mayor del 10 % de la concentración de hemoglobina, por debajo de lo normal, de acuerdo a la edad, sexo, altura sobre el nivel del mar”.

CLASIFICACIÓN

Existen varias clasificaciones:

a) De acuerdo a los disturbios en uno de los tres compartimientos o según su etiología se clasifican en:

- Anemias del primer compartimiento: el primer compartimiento está constituido por las células madres, su destrucción puede deberse a radiaciones, tóxicos, produciéndose una anemia aplásica.

- Anemias del segundo compartimiento: este segundo compartimiento es el de proliferación y maduración, se ve afectado cuando existe deficiencia de factores necesarios para la eritropoyesis (hierro, folatos, aminoácidos esenciales, etc.) se presenta anemia ferropénica, megaloblástica, etc.

- Anemias del tercer compartimiento: los eritrocitos circulantes en el compartimiento intravascular se ven afectados y son destruidos prematuramente, ya sea por defecto intrínseco, extrínseco (anemias hemolíticas) o pérdida de sangre por solución de continuidad (anemias pos hemorrágicas).

b) De acuerdo a los índices eritrocitarios:

- Anemias normocíticas – normocrómicas, cuando los valores del volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media están dentro de los normales.

- Anemias microcíticas – hipocrímicas, cuando los valores del volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media están por debajo de lo normal.

- Anemias macrocíticas, cuando el valor del volumen corpuscular medio es mayor al normal.

c) De acuerdo a su capacidad regenerativa

- Anemias regenerativas: estas anemias son debidas a hemorragias, hemolisis, las cifras de reticulocitos están aumentadas y se observa hiperregeneración medular, esto para compensar el descenso de hemoglobina, por ejemplo las anemias pos hemorrágicas, hemolíticas, etc.

- Anemias arregenerativas: se observa trastornos cuantitativos o cualitativos en la formación de eritrocitos, por alteración de las células madres y de los factores eritropoyéticos.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Las causas de las anemias en la práctica clínica son muchas, según los mecanismos fundamentales son tres:

a) Disminución de la masa eritrocitaria, esto puede deberse a: un déficit en la producción de eritrocitos circulantes; una destrucción acelerada de eritrocitos (hemólisis); hemorragias.

b) Disminución de la hemoglobina.c) Alteración del 2 – 3 difosfoglicerato.

ANEMIAS FERROPÉNICAS

Esta patología es una de las más antiguas, ya en la edad media se realizaban tratamientos con sales de hierro para tratar la clorosis.Conocida también como anemia por deficiencia de hierro, es el estadio en el cual el hierro del organismo está por debajo de lo normal. La deficiencia puede presentarse en diferentes etapas:

Disminución del hierro de depósito, el hierro de las células del retículo medular esta disminuido o ausente, el hierro sérico y la saturación de transferrina normal y el nivel de hemoglobina y hematocrito normales.

Deficiencia de hierro sin anemia, se aprecia disminución o ausencia de hierro de los depósitos, hierro sérico bajo, disminución de la saturación de transferrina, hemoglobina y hematocrito normales.

Anemia por deficiencia de hierro, es el estadio más avanzado en el cual se observa disminución de la saturación de transferrina, disminución de la hemoglobina y del hematocrito.

Se considera que el 90% de las anemias en mujeres osn por deficiencia de hierro.

Etiología

La deficiencia de hierro se puede presentar por:

o Dieta inadecuada, se puede observar en lactantes y niños. La leche materna es pobre en este metal y el niño necesita 160 mg para la eritropoyesis y este requerimiento se incrementa con la edad y también es mayor en la mujer gestante.

o Mala absorción de hierro, es excepcional en personas normales, pero se puede presentar después de una cirugía gástrica y en algunos síndromes donde disminuye la absorción de los nutrientes a nivel intestinal.

o Pérdida crónica de sangre, de origen gastrointestinal, pérdidas, crónicas de sangre, úlceras gástricas, hernia hiatal, neoplasias, hemorragias genitourinarias en mujeres, en presencia de cálculos urinarios y neoplasias en el aparato urinario. El embarazo es otra

de las causas más frecuentes de deficiencia de hierro, por la mayor demanda existe una pérdida de 1140 mg de hierro durante todo el periodo del embarazo, o sea un exceso de la demanda diaria de 4 mg.

Cuadro clínico

Se observa alteraciones en el carácter, síntomas cardiovasculares y gastrointestinales.

Laboratorio

En el extendido de sangre periférica se observa glóbulos rojos delgados, microcíticos e hipocromicos, se observa también anisocitosis, poiquilocitosis, dianocitos. Los glóbulos blancos y plaquetas puedes estar normales o bajos, el hierro sérico está disminuido, menos de 60 µg, la siderofilina insaturada con la capacidad de fijar hierro aumentada y en general mayor de 350 µg. Valores de ferritina menores de 10 ng/ml. En la médula ósea puede haber hiperplasia en la eritropoyesis, en el cual se observan todos los elementos de la serie.

Tratamiento

Se realiza en base a sales ferrosas.

ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS

Es una rarísima enfermedad genética, recesiva ligada al sexo, en que la mutación en la enzima ácido gamma – aminolevulínico sintetasa causa insuficiente producción de hem en los eritroblastos. Hay microcitosis acentuada y significativa hipocromía, pero la población eritroide muestra considerable heterogeneidad.

Mediante una coloración de Perls, se tiñe el hierro en azul de Prusia, muestra una corona de gránulos de hierro mitocondrial alrededor del núcleo de la mayoría de los eritroblastos (sideroblastos en anillo).En la madre se puede encontrar algunos sideroblastos en anillo, esta anemia congénita es un defecto incurable pero hay mejoría marginal con el uso diario de dosis farmacológicas de piridoxina.

ANEMIAS POR ENFERMEDAD CRÓNICA

Es la anemia de mayor prevalencia, emerge como un defecto colateral, virtualmente constante, de cualquier actividad inmunológica de magnitud sistémica; esa es la razón para que sea designada también como anemia de las enfermedades inflamatorias. Como no se trata de una enfermedad, sino de una respuesta fisiopatológica previsible y universal a las citocinas inflamatorias

Las causas de anemia de enfermedad crónica son:- Colagenosis y enfermedades reumáticas.- Convalecencia de traumatismo, incluso quirúrgico- Daño tisular isquémico- Dermatitis bullosas- Diabetes con complicaciones- Enfermedades inflamatorias del tracto digestivo- Hepatopatías

- Infecciones- Nefropatías- Neoplasias- Parasitosis tisulares- Quemaduras- Rechazo crónico de trasplantes- Vasculitis

Cada enfermedad desencadenante de respuesta inmunitaria pueden tener, ellas mismas, otros mecanismos de anemia. Por ejemplo en el caso de las nefropatías la anemia es el producto, principalmente de la falta de síntesis de eritropoyetina inherente a la insuficiencia renal; de las neoplasias, en que la anemización se debe a la mielotoxicidad del tratamiento y complicaciones; de las inflamaciones crónicas del tracto digestivo, en que la anemia predominante es la ferropénica por la pérdida crónica de sangre.

El síndrome general de este grupo de anemias es producto de la acción sistémica de las citocinas generadas en los sitios de inflamación, necrosis y regeneración tisulares. Las citocinas, además de acción activadora o inhibidora sobre las células de inmunidad, inducen o inhiben la expresión y la síntesis de varias proteínas (proteínas de fase aguda).

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

“Anemia megaloblástica”, se utiliza para determinar un grupo de trastornos de tipo porfologico y funcional, tanto en sangre periférica como en médula ósea. La causa se atribuye a una síntesis defectuosa del DNA, que puede sobrevivir como consecuencia de numerosas causas y pueden o no asociarse a anemias. La alteración megaloblástica puede comprometer las tres principales series celulares: eritrocítica, granulocítica y megacariocítica, pero la más afectada es la serie roja. En el mecanismo de la megaloblastocis, se ha establecido que el megaloblasto contiene mayor contenido de RNA, al cual se debe la basofilia del citoplasma y cantidad normal o ligeramente aumentada de DNA.

El megaloblasto es una célula desbalanceada en su crecimiento, se ha demostrado un trastorno en la conversión de desoxiuridilato a desoxitimidilato, precursores del DNA que forma el núcleo. El continuo crecimiento desbalanceado, conduce a la perdida permanente de la capacidad de mitosis y la muerte celular precoz.

Etiología

Los principales tipos de anemia megaloblástica son:

o Por deficiencia de vitamina B12.o Por deficiencia de ácido fólico.o Anemias megaloblásticas que no corresponden a ninguno de los anteriores.

Cuadro clínico

Al principio no se presenta sintomatología y cuando son diagnosticadas, son generalmente graves. Se observa palidez, debilidad, palpitaciones, fatiga, cefalea, disnea de esfuerzo.

Laboratorio

Se observa: hiperbilirrubinemia indirecta, aumento de hierro sérico, aumento de deshidrogenasa láctica y muramidasa.

Todos los elementos formes pueden estar afectados, los eritrocitos presentan poiquilocitosis y anisocitosis, se observa macrocitos, macroovalocitos, normocromicos, a menos que co exista una ferropenia puede presentarse hipocromía.El recuento de leucocitos se encuentra disminuido. Cuando la anemia es intensa se puede observar normoblastos en sangre periférica, punteado basófilo, anillos de cabot, cuerpos de Howell Jolly (típico de este tipo de anemia). El valor de leucocitos y plaquetas es normal o bajo. En general se observa pancitopenia y para confirmar es necesario realizar una punción medular.

ANEMIAS APLÁSICAS Este tipo de anemia es un trastorno medular caracterizado por pancitopenia (leucopenia, anemia, trombocitopenia), como consecuencia de la sustitución del parénquima noble por tejido graso. Los cambios morfológicos y funcionales que se presentan en médula se suponen son causados por toxinas, radiaciones o por agentes desconocidos que destruyen las células germinales hasta el punto de perder la capacidad para reproducirse.

Etiología

- Idiopática: constitucional (llamada anemia de Fanconi) y adquirida.- Secundaria: agentes físicos y químicos (benceno), fármacos (cloranfenicol), radiaciones,

infecciones (virus y bacterias), trastornos metabólicos (pancreatitis), trastornos inmunológicos, neoplasias, hemoglobinuria paroxística nocturna.

Cuadro clínico

Puede manifestarse a cualquier edad, predominando en la segunda y tercera década de la vida. Se presenta anemia, sangrados e infecciones.

Laboratorio

Se observa anemia, granulocitopenia, trombocitopenia. Los eritrocitos se observan normocíticos y normocrómicos, pero si además hay hemorragias pueden observarse microcíticos e hipocromicos. Los reticulocitos están disminuidos. Se observa ligera anisocitosis con aumento de macrocitos y poiquilocitosis especialmente células ovaladas y en forma de “gota”. No se observan células inmaduras en sangre periférica y en la formula aumenta el número de linfocitos maduros. Las plaquetas están disminuidas y la VSG acelerada.

Tratamiento

Suprimir la causa. Transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas. Uso de sustancias estimulantes de médula ósea y en último caso trasplante de médula ósea.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Se caracterizan por la disminución de la vida media de los eritrocitos. La hemolisis de los eritrocitos es fisiológicamente normal, pero cuando existe excesiva destrucción de los mismos puede producirse este tipo de anemias.

Cuando la intensidad de la hemolisis es moderada, se compensa son un aumeto en la producción de eritrocitos por parte de la médula ósea, se denomina hemólisis compensada y no se presenta anemia. La hemólisis leve se asocia con un funcionamiento hepático y puede no producirse hiperbilirrubinemia. La ictericia hemolítica suele presentarse en hemólisis intensas o hemolisis moderadas crónicas.Los procesos hemolíticos pueden deberse a un defecto primario intrínseco y hay acortamiento de la vida media de los eritrocitos o por defecto extrínseco, los eritrocitos normales son destruidos más rápidamente en circulación.

Clínica

Se observa anemia, ictericia y esplenomegalia.

Laboratorio

En el hemograma se encuentra hematocrito y hemoglobina bajos. En un frotis de sangre se observa poiquilocitosis y anisocitosis y policromatofilia, es ferocitos (microesferocitos), esquistocitos (eritrocitos fragmentados), células falciformes (drepanocitos), dianocitos y eritrocitos con punteado basófilo. Los microesferocitos se observan en esferocitosis hereditaria, en anemias hemolíticas adquiridas autoinmunes, en transfusiones sanguíneas incompatibles, leucemias y septicemias.En las anemias hemolíticas la producción de la médula ósea aumenta en proporción a su destrucción y se caracteriza por la hiperplasia medular, se observa normoblastos en sangre periférica.

Clasificación

Esta clasificación se basa en la localización del defecto responsable del acortamiento de la vida media del eritrocito.

a) Anemias hemolíticas hereditarias o por defecto intrínseco:- Defectos de membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, acantocitosis,

estomatocitosis,- Anormalidades de la glicólisis y sistema metabólico.- Hemoglobinopatías.- Talasemia - Eritropoyesis inefectiva

b) Anemias hemolíticas adquiridas o por defecto extrínseco:- Anemias hemolíticas inmunes: autoinmunes (idiopática, secundaria a enfermedades,

hemoglobinuria paroxística nocturna), isoanticuerpos (eritroblastosis fetal, reacciones transfusionales), inducida por drogas.

- Anemias hemolíticas no inmunes: causa mecánicas (anemias hemolíticas cardiacas, microangiopáticas), secundaria a infecciones (bacteriana, viral, paludismo), sustancias químicas, agentes físicos, hiperesplenismo.

Anemias hemolíticas más conocidas

La TALASEMIA, es una anemia hemolítica hereditaria o por defecto intrínseco; es un grupo de trastornos hereditarios en los cuales hay disminución o ausencia de la producción de una o más cadenas especificas de la globina, que da como resultado disminución de la hemoglobina en los eritrocitos, los cuales en los extendidos se observan microcíticos e hipocromicos. Por lo tanto, la continua síntesis de las cadenas no afectadas conduce a la acumulación de agregados inestables de estas cadenas las cuales precipitan y favorecen a la destrucción prematura de los eritrocitos en la circulación y de los precursores en médula ósea.En la beta talasemia, la globina beta está disminuida o ausente. En las alfa talasemias hay disminución o ausencia de la globina alfa. Originando ambas una disminución en la hemoglobina del adulto.

La ANEMIA FALCIFORME, es una anemia hemolítica crónica y de tipo congénito, presenta crisis dolorosas debidas a infartos. Las células falciformes ocluyen la circulación. Se debe a la presencia de hemoglobina S (compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas beta, pero en la cadena beta en la posición 6 hay sustitución del ácido glutámico por valina). Se denomina también anemia en células de Hoz o drepanocítica.Los síntomas están relacionados con la anemia crónica, astenia, adinamia, disnea de esfuerzo.

La HEMOGLUBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA es una anemia hemolítica adquirida autoinmune, muy rara, se caracteriza por hemolisis intravascular crónica que se exacerba durante el ejercicio y el sueño. Se debe a un defecto adquirido de la membrana del eritrocito que es susceptible a la acción lítica del complemento.

La ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO, es un trastorno hemolítico inducido, anemia hemolítica adquirida por isoanticuerpos; por el paso transplacentario de anticuerpos maternos que reaccionan con los eritrocitos del niño produciendo anemia, eritropoyesis compensatoria, ictericia e insuficiencia cardiaca.

POLICITEMIAS

DEFINICIÓN

Fue en el año 1889, cuando por primera vez Krehl lanzó el concepto de policitemia, considerando como tal el aumento del número de glóbulos rojos por unidad de sangre circulante (en volumen). Sin embargo, este término es más adecuado para designar al aumento de todas las células sanguíneas en general, ya que el aumento de glóbulos rojos solamente nos podríamos referir como eritrocitemia o eritrocitosis.

CLASIFICACIÓN

La expansión de la masa eritroide/hemoglobínica – aumento del eritrón – se denomina poliglobulia; suele ser consecuencia del aumento de la eritropoyesis mediado por producción excesiva, apropiada o inapropiada, de eritropoyetina. El termino policitemia se usaba como sinónimo de poliglobulia; la tendencia actual es utilizarlo solo para designar a la policitemia vera, neoplasia mieloproliferativa crónica en la que ocurre proliferación autónoma del tejido eritroide. Eritrocitosis se refiere al aumento en el recuento de eritrocitos, no siempre acompañado por aumento de la masa eritroide/hemoglobínica.

Dependiendo del mecanismo fisiopatológico desencadenante de la alteración hiperglobúlica podemos clasificar las diversas policitemias de la siguiente manera:

Policitemia absoluta: en la cual hay aumento de la masa de células rojas y aumento de la concentración de hemoglobina circulante, esta puede ser:

1. Policitemia primaria o policitemia rubra vera.2. Policitemia secundaria:

- Con elaboración de eritropoyetina compensadora:o Con baja saturación de oxígeno arterial: enfermedad de Monje o Sorocche.o Con saturación de oxigeno arterial normal: Metahemoglobinemia,

carboxihemoglobinemia, hemoglobinas anormales.- Con elaboración de eritropoyetina inapropiada: enfermedades renales, quistes,

hidronefrosis, hematomas, administración de andrógenos.

Policitemia relativa: en la cual no hay aumento de las células rojas, pero sí de la hemoglobina circulante. Esta policitemia se presenta cuando el organismo pierde líquidos y electrolitos en el espacio intravascular y las células sanguíneas se concentran en tal grado que sugieren policitemia. Esto se debe a una disminución del volumen plasmático y aparentemente, en forma relativa, hay exceso de la masa eritrocitaria, tratándose de un estado de hiperconcentracion.En el caso opuesto cuando existe un aumento de la masa eritrocitaria con normal o ligera variación del volumen plasmático se denomina policitemia absoluta.La policitemia relativa se observa por falta de líquidos, enfermedad gastrointestinal (vómitos, diarrea), enfermedad renal, terapia con diuréticos, por pérdida de plasma en quemaduras, enteropatías, etc.

POLICITEMIAS PRIMARIAS

Llamada también policitemia idiopática, Rubra Vera, enfermedad de Vásquez Osler. Es de etiología desconocida.

POLICITEMIA RUBRA VERA

Es una enfermedad hematológica crónica, caracterizada por un incremento en el número de eritrocitos circulantes, leucocitos y plaquetas (pancitosis).La policitemia Vera es un síndrome mieloproliferativo, que es menos común que la policitemia secundaria.Esta se caracteriza por presentar esplenomegalia, trombocitosis, leucocitosis con eosinofilia y basofilia, desviación a la izquierda, ácido úrico elevado.La médula ósea es hiperactiva. Sin embargo el paciente puede presentar hemorragias, eso debido a alteraciones en las plaquetas. El paciente presenta fatiga, debilidad, cefalea, mareos, parestesias y prurito. Puede presentar trombosis cerebral.

TratamientoSe indica sangrías dependiendo de los valores de hematocrito y hemoglobina. Se realizan tratamientos también con fosforo radioactivo u otros fármacos radioactivos.

POLICITEMIAS SECUNDARIAS

- Existe eritocitosis debido a enfermedades pulmonares o cardiovasculares.- Policitemias con liberación inapropiada de eritropoyetina, el tejido renal que es el que

da origen a la eritropoyetina presenta alteraciones patológicas como hidronefrosis, quistes, etc. El tratamiento se orienta a tratar el mal de origen, también pueden realizarse sangrías.

Enfermedad de Monje o Sorocche

En las alturas hay disminución de la presión de oxigeno del aire lo cual disminuye la saturación del oxigeno arterial. Es un mal crónico de las montañas, ocurre en individuos después de una prolongada exposición a las grandes alturas, se observa cianosis acentuada, signos de fallo ventricular derecho, edemas, hepatomegalia e incluso ascitis. El mal agudo de las montañas puede presentarse con hipoxias cerebrales, cefaleas, vómitos, somnolencia, palpitaciones, astenia, nauseas y embotamiento mental.

BIBLIOGRAFIA- “Hemograma”. Autor: Failace- “Hematologia” Autor: Rodak

PRACTICA

HEMATOCRITO

Deriva de las voces griegas: hema = sangre y kitos = separado o seleccionado. El hematocrito se define como la relación plasmático globular, es decir como el volumen relativo de eritrocitos y plasma.

Para su determinación existen métodos por centrifugación y métodos automaticos.En el método por centrifugación se basa en someter a la muestra a la fuerza de centrifuga y separar los distintos componentes de la sangre según su densidad. Existen dos: macrohematocrito (método de Wintrobe, que ya no se lo emplea) y microhematocrito.

Procedimiento:Homogenizar la muestra previamente si es que no es sangre arterial.Se llena el tubo capilar por capilaridad.Una vez que el tubo se ha llenado las 2/3 o ¾ partes, sellar el extremo inferior del tubo capilar con plastilina.Centrifugar 5 minutos a 10000 rpm.Se procede a la lectura con lector de hematocritos. Se alinea la base de la columna con el cero y el fondo del menisco del plasma con el 100 %.Un hematocrito terminado en pico de flauta se debe repetir.Para la lectura excluir la capa de leucocitos y plaquetas.

Valores de referencia:

Sangre de cordón umbilical: 51% (0,51 l/l) 3 a 6 meses: 35 % (0,35 l/l) 6 meses a dos años: 36 % (0,36 l/l) 2 a 6 años: 37% (0,37 l/l) 6 a 12 años: 40% (0,40 l/l) Hombres: 49 – 57 % (0,49 – 0,57 l/l) Mujeres: 44 – 53 % (0,44 – 0,53 l/l)

Fisiológicamente puede estar aumentado: después de realizar ejercicios intensos, en la altura (policitemia relativa).Patológicamente en policitemias primarias, disnea, tuberculosis, después de quemaduras y pérdida de líquidos.

Fisiológicamente puede estar disminuido: en el embarazo, después de una nutrición parenteral prolongada.Patológicamente en pérdidas profusas de sangre, anemias de diferente origen.

HEMOGLOBINA

La hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre. Se considera una proteína conjugada de PM 67000. Se encuentra dentro de los eritrocitos y su principal función es el transporte de

oxigeno de los pulmones a los tejidos y dióxido de carbono de los tejidos a los pulmones para su eliminación.

Los métodos son la cianmetahemoglobina, y por cálculo en base al hematocrito.

Método de la cianmetahemoglobina: la hemoglobina presente en la muestra en presencia de ferricianuro, se oxida a hemoglobina (llamada también metahemoglobina), a su vez se combina con iones cianuro, a un pH 7,2; convirtiéndose en cianuro de hemoglobina (cianmetahemoglobina). La absorbancia de la solución es medida en espectrofotómetro a 540 nm o en fotocolorímetro con filtro verde.

Procedimiento:Homogeneizar la muestra antes de usar (15 a 20 veces por inversión suave, sin formar espuma)En tres tubos marcados B (blanco); S (estándar) y D (desconocido) colocar:

Blanco Estándar DesconocidoReactivo 5 ml 5ml 5 mlHgbina estándar 20 µlMuestra 20µl

Medir primero el estándar.Para medir el desconocido mezclar por inversión 20 veces o en vortex. Esperar el tiempo de reacción según el tipo de Drabking, a temperatura ambiente.Leer en espectrofotómetro a 540nm o en fotocolorímetro con filtro verde (520 a 550 nm).

El color de la reacción es estable al menos 24 horas.

Hemoglobina + Ferricianuro potásico metahemoglobina

Metahemoglobina + Cianuro potásico cianmetahemoglobina

Para los resultados:

Factor = [std]g/L/Abs std.

Hgbina (g/L) = Abs, muestra x Factor.

Valores de referencia:

Sangre de cordón umbilical: 13,5 – 16,5 g/dl (135 - 165 g/l) 3 a 6 meses: 10,5 – 12 g/dl (105 - 120 g/l) 6 meses a dos años: 10,5 – 12 g/dl (105 – 120 g/l) 2 a 6 años: 11,5 – 12,5 g/dl (115 – 125 g/l) 6 a 12 años: 11,5 – 13,5 g/dl (115 – 135 g/l) Hombres: 16,9 – 18,4 g/dl (169 – 184 g/l) Mujeres: 14,4 – 17,4 g/dl (144 – 174 g/l)

Hemoglobina por debajo de los valores de referencia: anemias de diferente etiología.Hemoglobina por encima de los valores de referencia: policitemias fisiológicas por la altura sobre el nivel del mar, esto debido a que frente a bajas presiones de oxigeno se produce una

compensación mediante el incremento en el número de glóbulos rojos, y por ende en la concentración de hemoglobina circulante.

RECUENTO DE LEUCOCITOS

Para el recuento total de leucocitos existen los métodos en cámara (método hemacitométrico) y los recuentos automáticos (métodos electrónicos).

El método hemacitometrico, busca determinar cuantitativamente los leucocitos por mm³ o litro de sangre.; en el cual mediante una solución diluyente se lisan los eritrocitos y demás células y se procede al recuento de leucocitos.

La solución diluyente es el liquido de Turk: consiste en ácido acético glacial (2 ml), violeta de genciana al 1 % (1ml) y agua destilada c.s.p. 100 ml.

Procedimiento:Se aspira la muestra de sangre suavemente hasta la marca de 0,5 de la pipeta de dilución.Se limpia la parte externa de la pipeta y se procede a aspirar la solución diluyente hasta la marca de 11.Se agita la pipeta manualmente o en el agitador mecánico por 5 minutos.Se prepara la cámara de Neubawer, cuidando que el cubre cámara quede bien pegado a los bordes.Se elimina las tres primeras gotas de la pipeta y se carga la cámara con la gota siguiente. Esperar de 2 a 3 minutos para que sedimenten los leucocitos.Se observa el microscopio con un aumento de 10x.Se puede cerrar parcialmente el diafragma del condensador para ver los leucocitos.Se realiza el recuento en los cuatro cuadrantes de las esquinas y se suma.

Valores de referencia:

Varones y mujeres: 5000 – 10000 x mm³ (5,0 – 10,0 x 10⁹ L)1ra semana de vida: 9000 – 34000 x mm³ (9,0 – 34,0 x 10⁹ L) Leucocitosis: fisiológicamente: cuando se realiza ejercicio intenso, en el embarazo a partir de la 18 semana de gestación, en el parto hasta el séptimo día de puerperio; en estrés emocional, ayunos prolongados.Patológicamente en infecciones agudas por microorganismos y parásitos titulares; en quemaduras extensas, necrosis tisulares, en infartos, alergias, shock anafiláctico, apendicitis aguda, leucemias, poliglobulias.

Leucopenia: fisiológicas: puede ser congénita pero ligeramente.Patológica: en procesos infecciosos como la fiebre tifoidea, tuberculosis, shiguellosis; enfermedades producidas por virus como el VIH Sida, sarampión, viruela, hepatitis, virus influenza; en el paludismo cuando pasa la crisis, leishmaniasis. Enfermedades causadas por hongos, en procesos no infecciosos como toxicidad crónica, benceno, etc. Medicamentos causantes de hipoplasia y aplasia medular; anemias perniciosas, aplásicas; enfermedades terminales como cirrosis, hepatomegalia y esplenomegalia.

FROTIS DE SANGRE

Tener una buena visualización de los elementos figurados con microscopia óptica.

Procedimiento:Se coloca en uno de los extremos del protaobjeto una gota de sangre.Se sujeta firmemente con los dedos índice y pulgar, con la otra mano se coloca el cubreobjeto en un ángulo de más o menos 45 º, tocando la gota de sangre.La sangre difunde entre el portaobjeto y el cubreobjeto.Se desplaza el cubreobjeto a una velocidad uniforme, conservando el ángulo entre ellos.Se deja secar. En la zona gruesa inscribir datos del paciente o muestra con lápiz.

La tinción de May Grunwald – Giemsa, tiene como propósito teñir las células sanguíneas u otras, para hacer recuento diferencial. Se usa dos colorantes el May Grunwald que diferencia y tiñe las sustancias acidófilas (color rojo) y basófilas (color azul). El giemsa tiñe la cromatina y gránulos azurófilos. Se basa en el empleo de la eosina y azul de metileno, derivador por oxidación de este ultimo (metiltionina) que se conoce con el nombre de azures (azur A, B, C)

Procedimiento: Preparar la solución Giemsa (10%) a partir de la solución madre: solución madre de Giemsa 20 gotas y agua neutra 10 ml.Cubrir el frotis con May – Grunwald (solución alcohólica que precipita las proteínas y fija la preparación) dejar actuar por 3 minutos.Se agrega un volumen igual de buffer o agua neutro y actúa 1 minuto.Se enjuaga y se cubre con la solución de giemsa preparada dejando actuar durante 10 a 15 minutos.Se enjuaga y se deja secar.

La tinción Wrigth – Giemsa, el Wrigth tiñe las sustancias acidófilas color rojo y las basófilas color azul y el Giemsa tiñe la cromatina.

Procedimiento:Cubrir el frotis previamente secos con Wrigth (solución alcohólica) se precipitan las proteínas y fija la preparación, se deja actuar por 3 minutos.Se agrega un volumen igual de solución buffer o agua desionizada y se deja actuar por un minuto.Se elimina el colorante previamente y luego el agua.Se cubre con la solución preparada de Giemsa y se deja actuar por 5 minutos.Se enjuaga y se deja secar

RECUENTO DE RETICULOCITOS

Son eritrocitos que contienen restos de RNA, el cual precipita en presencia de ciertos colorantes llamados vitales, dando lugar a imágenes filamentosas, fácilmente visibles al microscopio.Se considera una medida de la efectividad eritropoyética.

El método para su determinación se basa en emplear un colorante vital ( es decir, que este colorante tiñe a las células antes de ser fijadas), el cual tiñe al RNA residual precipitado en los eritrocitos inmaduros.

Procedimiento:Se toman tres gotas de la sangre del paciente y se coloca en un vial o tubo pequeño, se agregan tres gotas del colorante.

Se mezcla bien y se incuba 15 minutos a 37ºC.Se prepara el frotis y se deja secar al aire.Se observa al microscopio con objetivo de inmersión.Contar 1000 eritrocitos en una zona donde estos no se superponen y calcular el porcentaje de reticulocitos.

% de reticulocitos = (Nº de reticulocitos contados x 100 %)/ Nº de eritrocitos contados.

Valores de referencia:

Hombres: 1,6 % (0,6 a 2,6 %)Mujeres: 1,4 % (0,4 a 2,4 %)Recién nacidos hasta el 14avo día: 2,5 % a 6,5 %

DOCENTE: Dra. Nataly Tejerina INTERNA: Silvia Patricia Gandarillas Ugarte.

FECHA: Oruro, 30 de julio del 2012.