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INTRODUCCIÓN
La presente investigación se centra en un caso clínico que pertenece al área de
Odontopediatría, encargada del estudio y tratamiento de situaciones que comprometen la
oclusión, la función y la estética del paciente, observándose con gran frecuencia defectos
del desarrollo del esmalte. Siendo los problemas más comunes la hipoplasia, opacidades
demarcadas o difusas, fluorosis, amelogenesis imperfecta o dentinogenesis imperfecta.
El objeto de estudio se enfoca en la fluorosis dental, el cual es un problema de
salud bucal en niños, presentado por un defecto en la formación del esmalte debido a la
ingesta excesiva de fluoruro durante el período de desarrollo de los dientes, generalmente
desde que se nace hasta que se cumplen los 6 a 8 años. Los niveles altos de fluoruro pueden
perturbar el buen funcionamiento de las células que forman el esmalte (odontoblastos) y
por lo tanto impiden que el esmalte madure normalmente. La fluorosis puede ser de leve a
severa, dependiendo del tiempo de exposición y la concentración de flúor (ppm) durante el
periodo de desarrollo de los dientes.
Ahora bien, la fluorosis dental es considerada un problema de salud pública que
atañe a una gran proporción de la población, un aspecto de gran significación lo constituye
la preocupación de los padres, cuyos niños presentan estos defectos y la frecuencia en que
acuden a la consulta estomatológica para recibir tratamiento. Por tal razón, la presente
investigación tiene como objetivo central evaluar el efecto de la aplicación de la
microabrasión como tratamiento en los defectos del esmalte por fluorosis, y lograr así
convertirse en una alternativa de solución de este problema en la población afectada.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La resolución estética de los más diversos tipos de alteraciones de color de los dientes
representa un gran desafío para el odontólogo. A través del correcto diagnóstico de estas
alteraciones, el profesional puede decidir cuál es el mejor tratamiento estético u optar por la
asociación de diferentes métodos de tratamiento a fin de alcanzar un resultado estético
satisfactorio con un mínimo desgaste de las estructuras dentales. En la tentativa de
promover mejoras en la estética de la sonrisa.
Una sonrisa perfecta en forma, proporción, color y alineamiento de los dientes es
observada por la sociedad como modelo de belleza. Poseer dientes dentro de este patrón
estético proporciona a los individuos, reflejos positivos en su autoestima. De esta forma, es
cada vez mayor el número de pacientes que buscan en los consultorios odontológicos
soluciones para problemas que traen desarmonía estética de la sonrisa, en especial cuando
compromete la pigmentación de los tejidos dentales mineralizados.
Según Barrancos (2006) aunque el color de los dientes es uno de los varios factores que
contribuyen para la armonía estética de la sonrisa, representa el factor aislado más
importante por ser la desarmonía del color más rápidamente percibida que otras anomalías
estéticas.
El aumento en la demanda de procedimientos estéticos por parte de los pacientes, a
resultado ser el punto de gran interés en las investigaciones e inversiones en nuevos
materiales odontológicos, posibilitando el surgimiento de nuevas técnicas, que permiten
ejecutar tratamientos estéticos cada vez mejores, más rápidos y seguros de los dientes con
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Pigmentaciones, con la máxima preservación de la estructura dental, a través del correcto
diagnóstico de la alteración de color.
Delgado (2005) identifica defectos generados durante la formación del esmalte a
consecuencia de injurias sufridas durante su desarrollo, las cuales pueden dividirse en:
flúor, tetraciclinas, infecciones sistémicas producidas por virus y bacterias, mal nutrición,
trastornos metabólicos, etc. Siendo los más comunes la fluorosis, amelogénesis imperfecta
o dentinogénesis imperfecta, la hipoplasia, opacidades demarcadas o difusas.
En las investigaciones realizadas por Espinoza y Valencia (2006) y Gómez (2004) la
fluorosis dental consiste en una alteración hipoplásica o de hipomineralización del esmalte
dentario ocasionada por la ingestión crónica excesiva de fluoruros durante el periodo de
desarrollo dentario, específicamente durante los 5 primeros años de su vida; la seguridad y
la distribución de la alteración que padecen los dientes, depende de la concentración
plasmática del flúor; la etapa de actividad amelogenética y la suceptibilidad del huésped;
clínicamente se caracteriza por una apariencia opaca de color blanco tiza que aqueja a
dientes homólogos.
Como afirma Henostroza (2006)”…la hipoplasia es la disminución del espesor del
esmalte formado en una pieza dentaria”… (p.124). Dicha alteración puede variar desde un
corto retraso en el ritmo de crecimiento o patrón momentáneo de un grupo de
ameloblastomas, hasta la muerte de un conjunto celular. Las hipoplasias se deben a que las
células comienzan la fase de maduración antes de lo normal, es decir antes del momento
teórico en el que debía haberse producido la finalización de la secreción de la matriz; por
eso el espesor del esmalte en el área de la lesión es menor.
Actualmente en el tratamiento de las alteración del esmalte como la fluorosis, se han
desarrollado técnicas con el uso de distintos ácidos y concentraciones, asociados a
abrasivos unos más agresivos que otros, vienen siendo utilizados en la técnica conocida
como microabrasión del esmalte dental, pudiendo estar relacionada o no a la técnica de
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blanqueamiento dental. Dependiendo de las características de cada caso, estas técnicas
pueden ser aplicadas en cualquier orden.
¿Cuál será el efecto de la aplicación de la microabrasión como tratamiento en los
defectos del esmalte por fluorosis?
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1.2 Objetivos de la investigación
1.2.1 Objetivo general
Evaluar el efecto de la aplicación de la microabrasión como tratamiento en los defectos
del esmalte por fluorosis.
1.2.2 Objetivos específicos
1. Describir las características clínicas – odontológicas de los pacientes con fluorosis.
2. Aplicar la técnica de microabrasión en los pacientes con fluorosis.
3. Determinar las características del esmalte una vez realizada la técnica de
microabrasión como tratamiento en los defectos del esmalte.
4. Valorar el efecto de la aplicación de microabrasión en los pacientes con fluorosis.
1.3 Justificación
En la actualidad, la sociedad prácticamente exige una uniformidad de las características
relacionadas con la apariencia física de las personas, lo que hace aumentar la búsqueda por
los tratamientos que proporcionen un aspecto más agradable, vinculado a técnicas eficientes
y seguras. Las alteraciones dentarias de color, de forma, textura y/o posición contribuyen de
modo desfavorable, principalmente en los dientes anteriores, para una armonía en la
sonrisa.
La composición de los dientes anteriores juega un papel importante dentro de la estética
porque su ajuste, color, colocación arreglo y longitud determinan la personalidad de un
individuo, razón por la cual se justifica esta investigación al buscar una solución adecuada a
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este problema, logrando corregirse a través de la técnica de microabrasión en los pacientes
con fluorosis.
Con la microabrasión de esmalte se constituye una alternativa para el tratamiento de
dicha desarmonía del color existente en los dientes que presentan pigmentaciones
sistémicas y/o fluorosis dental. La microabrasión del esmalte es un tratamiento simple, con
costo relativamente bajo, que remueve las manchas superficiales del esmalte con
preservación de la estructura dental, es una técnica atraumática no requiere anestesiar la
zona a tratar, es conservadora y simple de realizar, con ella se logra el restablecimiento de
la estética, sus resultados son inmediatos y sin recidiva, no afecta pulpa ni periodonto, el
tratamiento se realiza en poco tiempo y no causa sensibilidad (Quintana, 2010).
Existen otras técnicas usadas en la eliminación de las pigmentaciones que pueden
presentar los defectos del esmalte como lo son el blanqueamiento dental y las carillas estos
tratamientos resultan más agresivos al momento de realizarlos ya que con ellos se pierde
mayor tejido dental, causan sensibilidad tienen un costo relativamente mayor que con la
técnica de microabrasión.
Se considera que la presente investigación se justifica al procurar evaluar la
microabrasión como alternativa en el tratamiento eficaz y de fácil realización para aquellos
pacientes afectados por las alteraciones dentarias de color, el cual podría convertirse en un
problema no sólo dental sino también psicológico.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
Para el desarrollo del presente capítulo se hizo necesario recopilar una serie de
información sobre artículos, publicaciones, monografía o trabajos de grado que tengan
relación con la microabrasión, como técnica de tratamiento en los defectos del esmalte. En
esta búsqueda se logró encontrar variedad de artículos en la pubmed (publicaciones
médicas, biblioteca nacional de medicina de los institutos nacionales de salud)
relacionados con el tema antes mencionado.
Iniciando este recorrido se considera importante citar el siguiente artículo de Pliska,
Walter y Larson (2012); ¨Tratamiento de lesiones de manchas blancas con pasta de
fosfato de calcio y técnica de microabrasión¨ se realizó el estudio para examinar los
efectos de la aplicación de la pasta de fosfato de calcio y la microabrasión como
tratamiento sobre la regresión de las lesiones de mancha blanca. La investigación dio como
resultado que la pasta de fosfato de calcio solo arrojó cambios mejorables en la coloración
siendo utilizada con la técnica de microabrasión.
El segundo de los artículos por Reston (2011); ¨Enfoque conservador para
tratamiento estético de la hipoplasia del esmalte¨. Describe una técnica mínimamente
invasiva para la eliminación de manchas intrínsecas y de coloración en esmalte, la técnica
se basa en la microabrasión del esmalte con aplicación de un gel de ácido abrasivo. El
artículo relata que la técnica de microabrasión es mínimamente invasiva y con buenos
resultados en el restablecimiento de la estética dental.
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Ardu, Benbachir y Diestchi (2009) “Combinación químico – mecánica como enfoque
para la estética de superficies con defecto del esmalte”. En este artículo se describe una
técnica sencilla para la gestión de pequeños defectos superficiales en un medio con
fluorosis. Los resultados obtenidos en la investigación fueron que la técnica presentada
puede ser administrada en defectos del esmalte que se limitan en la superficie más externa
del esmalte con la satisfacción de los resultados estéticos.
Mondelli (2009); “Técnicas conservadoras para blanqueamientos dentales”. La
técnica de Microabrasión de Mondelli es atraumática, conservadora y fácil de aplicar,
consiste en la remoción parcial del esmalte superficial pigmentado o alterado con fines
estéticos, mediante el empleo de ácido más pasta abrasiva.
En un estudio realizado por Meireles y Cols (2009); “Comparación de los ácidos
abrasivos usados en la técnica de microabrasión dental " hicieron un estudio en el que el
ácido fosfórico (H3PO4) produce un aumento de la rugosidad con esmalte y una superficie
más áspera. Y que la pérdida del esmalte fue significativamente mayor con ácido
clorhídrico (HCl) en comparación con ácido fosfórico (H3PO4). La técnica realizada con
ácido fosfórico (H3PO4) fue menos agresiva, más segura y fácil del realizar.
Natera y Cols (2008); En su investigación “Microabrasión del esmalte como
alternativa en el tratamiento de pigmentaciones en la superficie del esmalte”
demostraron la técnica de microabrasión del esmalte como una alternativa estética en
aquellos casos donde se deseen eliminar manchas blancas, vetas, coloraciones parduscas, o
pigmentaciones por desmineralización, de una manera rápida, eficaz y conservadora,
basándose en la microrreducción química y mecánica del esmalte superficial, además de
exponer los factores a considerar, limitaciones y procedimientos de la técnica.
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2.2 Bases teóricas
Defectos de Esmalte
Los defectos del esmalte según Bordoni (2010); describe que son el resultado de
alteraciones durante cualquiera de las fases de la amelogénesis. Pueden ser de origen
ambiental o estar determinados genéticamente. En este caso el defecto se limita al esmalte o
puede ser la manifestación de síndromes que afectan a otros tejidos e involucran órganos.
Los de orden ambiental son defectos adquiridos cuya causa puede ser local o sistémica.
Manchas blancas
Lesión superficial reversible que se presenta con pérdida de la translucidez normal del
esmalte, con la aparición de un aspecto blanco, esta capa es frágil y se puede dañar durante
la exploración. En la zona sub superficial hay un aumento en la porosidad lo cual la hace
más propensa a captar pigmentaciones. (Barrancos Mooney, 2006).
Las manchas blancas en el esmalte dental son producidas por diversos factores como
fluorosis dental, hipoplasias del esmalte, traumatismos dentales, tratamiento ortodóntico y
caries incipiente.
Hipoplasia del esmalte
La hipoplasia del esmalte es la alteración más común del desarrollo dentario. Esta
alteración ocurre como resultado directo de desórdenes del metabolismo de los
ameloblastos del órgano del esmalte. La hipoplasia del esmalte puede definirse como una
formación incompleta o defectuosa de la matriz orgánica del esmalte del diente.
Las hipoplasias sistémicas afectan dientes homólogos y con frecuencia involucran varios
grupos de dientes. Los rasgos clásicos varían desde surcos lineales a través de la superficie
del diente hasta bandas amplias de esmalte deforme, áreas que se caracterizan por ser
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siempre de superficie suave redondeada y bien delimitadas, las hipoplasias deben
diferenciarse de las opacidades teniendo en cuenta que estas siempre están afectando el
contorno y forma del esmalte. (Jaramillo, 2003).
Tratamiento de las manchas blancas e hipoplasia del esmalte
El blanqueamiento y la microabrasión del esmalte representa el primer paso
mínimamente invasivo; seguido por las tratamientos con resinas compuestas, que pueden
producir excelentes resultados, pero en casos más severos, las carillas de porcelana parecen
ser la mejor opción. El esmalte que es fácilmente penetrado por el explorador no es buen
candidato para la microabrasión. Las decoloraciones superficiales marrones y blancas sobre
el esmalte hipomaduro puede ser fácilmente removido por la microabrasión. Según
Andrews (2010); en los casos más severos las carillas de porcelana parecen ser la mejor
opción. Basándose en el hecho de que la mayoría de casos de hipoplasia del esmalte el
esmalte perdido expone la estructura dentina ría a la cavidad oral resultando en pérdida
dentinaría o pigmentación de la misma. Sin embargo, cuando la pigmentación es muy
severa. Las restauraciones directas con resina no pueden ocultar la decoloración de la
dentina. También, cuando hay gran pérdida de estructura dentaria, las restauraciones
indirectas pueden proporcionar mejores propiedades mecánicas.
Las preparaciones para carillas de porcelana son similares tanto para dientes hipoplásicos
como para dientes no hipoplásicos, pero las coronas son alargadas por cirugía periodontal
normalmente. El profesional debe prestar atención en el diseño de la preparación así como
hacer posible la manufacturación de la carilla de porcelana con un espesor mínimo de 1.5
mm. De esta forma, las decoloraciones de las áreas de dentina serán superpuestas por las
carillas de porcelana, resultando en una rehabilitación funcional y estética para la sonrisa.
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Hay un gran número de alternativas para el tratamiento de la hipoplasia dental.
Analizando los beneficios y limitaciones de cada técnica el profesional será capaz de
decidir el mejor plan de tratamiento.
Dentinogenesis Imperfecta
Suele acompañarse con hipoplasia del esmalte y en ella los dientes adquieren
tonalidades desde amarillentas a azuladas, opacas con gran fragilidad (Palma Cardenas,
2010).
El color del diente puede oscilar desde amarillo hasta azul y gris, suelen tener una
transparencia parecida al ambar, sobre todo en dientes temporales de erupción temprana.
Los molares y premolares suelen presentar raíces atípicas y coronas bulbosas. Es típico que
el esmalte llegue a fracturar debido a la carga oclusal y a la fragilidad del diente. (Díaz,
2005).
Amelogénesis imperfecta
Sinónimo: aplasia del esmalte, displasia del esmalte.
La amelogénesis imperfecta representa defectos hereditarios del esmalte no asociado
con otro defecto generalizado. Es una alteración básicamente ectodérmica, ya que los
componentes mesodérmicos de los dientes están normales, Son de carácter hereditario,
genéticamente heterogéneas, sin asociación con enfermedades sistémicas, afectando tanto a
la dentición primaria, (en menor grado), como a la permanente. Son el resultado de
mutaciones en los genes que controlan la amelogénesis.
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Se describen tres tipos básicos de amelogénesis imperfecta:
a) El hipoplásicos, en el cual existe formación defectuosa de la matriz.
b) El de hipocalcificación (hipomineralización) en el cual se presenta mineralización
defectuosa de la matriz formada.
c) El hipomaduro, en el cual los prismas del esmalte permanecen inmaduros.
(Witkop, 1989).
En la forma hipoplasia que es la más frecuente, el defecto en el esmalte es cuantitativo,
no alcanza su espesor completo. La superficie es lisa o rugosa con áreas hipoplásicas
localizadas. Hay falta de contacto proximal cuando la hipoplasia es generalizada. La salida
de los dientes se encuentra retardada.
En el tipo hipomineralizado el defecto del esmalte es cualitativo, en cantidad es normal
pero bajo en la inclusión de minerales y de apariencia moteada, los dientes son muy
sensibles a cambios térmicos; abunda el cálculo dental supra gingival o recesivo.
En el hipomaduro, el defecto del esmalte también es cualitativo pero no tan severo como
el tipo hipomineralizado, en las radiografías la distinción entre esmalte y dentina es difusa.
Factores condicionantes de su aparición.
Se sabe que diferentes factores cada uno capaz de producir daño a los ameloblastos,
pueden provocar la alteración incluyendo:
- Deficiencia nutricional (vitaminas a, c y d).
- Microabrasión del esmalte dental.
- Enfermedades exantematosas (por ejemplo, sarampión, varicela, fiebre)
- Sífilis congenital.
- Hipocalcemia.
- Lesión al nacimiento, pre madurez, enfermedad Rh hemolítica.
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- Infección local o traumatismo.
- Ingestión de químicos (principalmente fluoruro).
- Causas idiopáticas.
Fluorosis
La fluorosis dental según (Dean, 1942) fue definida como una patología endémica.
La fluorosis dental es el primer signo de sobredosis de flúor, debido a la ingesta crónica
del mismo durante la etapa de formación del diente y se manifiesta en sus fases iniciales
como problema estético que se caracteriza por la presencia de manchas blancas pequeñas
en su forma más leve y, en su forma moderada o severa manchas oscuras y perdida de
esmalte o pequeños hoyos, la fluorosis ocurre cuando el flúor interactúa con los tejidos
durante la mineralización, alterando el proceso de mineralización, se trata de una
hipomineralización de la superficie y particularmente en la subsuperficie del esmalte, con
un incremento en la porosidad y una apariencia opaca. Extendiéndose hasta la dentina en
los casos más severos.
La causa más probable de la porosidad subsuperficial es el retraso en la hidrolisis y
remoción de las proteínas del esmalte, particularmente las amelogenínas, durante la
maduración del esmalte. Este retardo puede ser debido al efecto directo del flúor sobre
ameloblastos o a una interacción del flúor con las proteínas.
El desarrollo de la fluorosis depende en gran parte de la dosis, duración y tiempo de
exposición al flúor.
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Patogenia
Durante el período de formación del diente el ameloblasto o célula formadora del
esmalte produce una matriz proteica que luego se calcifica y es lo que conocemos como
esmalte, una vez cumplida esta función el ameloblasto degenera y desaparece.
El flúor ingerido por vía sistémica en altas concentraciones y de forma constante a lo
largo del período de formación y calcificación del diente, cuando aún éste no ha
erupcionado, altera el metabolismo del ameloblasto creando éste una matriz defectuosa que
se manifiesta clínicamente como una hipoplasia o defecto del esmalte dental. Por esta razón
nunca aparecerá fluorosis dental una vez el esmalte esté formado
Por lo tanto, para que aparezca fluorosis en los dientes, son condiciones indispensables:
1. Un consumo excesivo de flúor (aproximadamente por encima de 1,5mg/litro) de forma
prolongada.
2. Que el consumo coincida con el período de formación de los dientes (desde la gestación
hasta los ocho años de edad).
Apariencia clínica de la fluorosis
Los signos más tempranos son líneas blancas delgadas, bilaterales, extendiéndose en
toda la superficie del esmalte, viéndose con más claridad en los bordes incisales donde la
presencia de dentina es poca o nada; en algunos casos las puntas de las cúspides, bordes
incisales o rebordes marginales pueden presentar apariencia blanco opaca, apariencia que es
conocida como ¨copo de nieve¨ según Jaramillo. En las formas más severas se observan
manchas opacas irregulares en toda la superficie del diente; en los grados más severa
pueden verse algunas variaciones como la apariencia más opaca y homogénea del esmalte
cervical mientras las partes mesio-incisales de los dientes anteriores pueden aparecer color
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café, al aumentar la severidad de la fluorosis la apariencia del esmalte es más blanca como
tiza, extendiéndose en toda la superficie. Jaramillo (2003)
Las lesiones se clasifican:
A) Muy leves
B) Leves
C) Moderadas
D) Severas
Microabrasión
La microabrasión del esmalte es una técnica aplicada como una alternativa estética en
aquellos casos donde se deseen eliminar manchas blancas, vetas, coloraciones parduscas o
pigmentaciones por desmineralización, de una manera rápida, efectiva y conservadora. La
técnica se basa en la microreducción química y mecánica del esmalte superficial.
La microabrasión del esmalte representa una alternativa terapéutica válida y
conservadora frente a defectos superficiales en esmalte. Estos defectos abarcan lesiones que
cursan con descalcificación incipiente. Para el procedimiento de microabrasión se utiliza
una pasta de ácido clorhídrico al 6,6% y copas abrasivas la que aplicada prudentemente
genera una remoción uniforme de cantidades insignificantes de esmalte, debido a su efecto
erosivo- abrasivo. Así mismo, este procedimiento puede ser complementado con alguna
técnica de blanqueamiento dental, para obtener resultados óptimos, que pueden satisfacer
los requerimientos estéticos de los pacientes, sin necesidad de recurrir a alternativas
terapéuticas restauradoras El ácido clorhídrico es un potente agente descalcificador que no
actúa selectivamente y descalcifica tanto la estructura dental como las manchas que puedan
existir en ella, por lo que si se combina el ácido clorhídrico con agentes abrasivos se
elimina completamente el esmalte afectado junto con las manchas.
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Cabe señalar que para aplicar esta técnica es preciso adoptar medidas muy estrictas para
proteger del ácido al odontólogo, al paciente y al personal auxiliar.
Factores a considerar en la técnica de microabrasión
Existen múltiples factores que se deben considerar al momento de considerar el empleo
de esta técnica, todos transcurren por el conocimiento de los procedimientos y de los
diferentes tipos de defectos y coloraciones que pueden afectar a los dientes y sus
estructuras. De esta forma podremos evaluar la necesidad primaria de esta u otra técnica
para tratar estos defectos y dentro del concepto actual de la Odontología Operatoria de
conservar el máximo tejido sano y la necesidad de efectividad en el tratamiento.
Si la coloración subyacente del diente es demasiado amarrilla, marrón u oscura, se
recomienda utilizar primeramente un blanqueamiento dental convencional, seguido del
tratamiento de microabrasión. La desmineralización de puntos o defectos de
descalcificación no presentan mejoría alguna por el blanqueamiento dental, pero
frecuentemente puede ser eliminada con la técnica de microabrasión del esmalte.
La microabrasión produce cambio de color y muestra una superficie de esmalte
altamente reflectivo, por lo que enmascara la decoloración que aún puede quedar en el
esmalte dental. Durante el tratamiento de reducción del esmalte se deben tomar en cuenta
los límites de profundidad del mismo (0.1 y 0.2 mm). En caso de profundizar más allá del
esmalte, se debe restaurar el diente aplicando un compuesto fotopolimerizado de resina. La
profundidad de la mancha podría diagnosticarse dependiendo del origen de la misma.
Los efectos posteriores a su aplicación son casi nulos: ausencia de sensibilidad térmica
postoperatoria en los dientes tratados. Además, el ácido utilizado no es capaz de penetrar la
dentina, por lo cual no existe contacto alguno entre él y el tejido pulpar. La acción ácido -
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abrasiva provee al diente un aspecto lustroso y brillante permanente, reduciendo las
probabilidades de formación de caries en la superficie del mismo.
Esta técnica puede ser utilizada en niños de seis a siete años en adelante; siempre y
cuando exista la estricta supervisión del profesional y los padres o representantes del niño
se encuentren involucrados en el tratamiento.
El desgaste que se realiza sobre el esmalte con esta técnica, aumenta con variables
como: presión ejercida, tiempo y número de aplicaciones.
Técnica de microabrasión con ácido clorhídrico.
El ácido clorhídrico es un potente agente descalcificador que no actúa selectivamente y
descalcifica tanto la estructura dental como las manchas que puedan existir en ella, por lo
que si se combina el ácido clorhídrico con agentes abrasivos se elimina completamente el
esmalte afectado junto con las manchas.
Surge entonces la necesidad de crear un sistema de microabrasión que incluya un ácido
de baja concentración (que no cause gran irritación en tejidos blandos), un agente abrasivo
fuerte (que pueda remover el esmalte) y de partículas pequeñas que dejen una superficie
pulida, un gel o pasta hidrosoluble que mantenga el ácido y el abrasivo (que pueda ser
aplicado sobre el diente sin fluir, pero que permita ser retirado fácilmente con agua) y por
último, un aplicador para la pieza de mano de baja velocidad, que permita hacer
compresión de la mezcla hacia el diente de una manera rápida, fácil y segura.
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Mecanismo de acción
La profundidad de la lesión representa un parámetro limitante de aplicación para la
microabrasión del esmalte con ácido clorhídrico. En general, se especifica que
profundidades menores a 0,2 mm, se encuentran dentro del rango óptimo de aplicación,
defectos mayores, requerirán alternativas terapéuticas restauradoras. Por lo que resulta de
vital importancia la evaluación previa del espesor adamantino afectado. Se ha descrito que
la microabrasión del esmalte con ácido clorhídrico posee un mecanismo de acción en el
cual remueve una cantidad aproximada de 50- 150µm que incluye al tejido descalcificado
superficial, cantidad insignificante, más aún si la comparamos con la removida en los
tratamientos restauradores, ya sea directos o indirectos. Por otro lado, este tipo de
procedimiento terapéutico otorga al esmalte una superficie lisa y pulida, descrita como
“esmalte glaseado”, a través de la deposición y compactación de los productos degradados
de calcio y fosfato, resultantes de la acción erosiva- abrasiva simultánea del procedimiento
y del producto empleado para tal fin. Así mismo, se ha descrito que el “esmalte glaseado”,
es más resistente a la desmineralización y colonización por Streptococcus mutans.
Indicaciones
Su indicación clínica se reserva para ciertas coloraciones superficiales que comprometen
parcialmente el espesor del esmalte donde el método de la microabrasión ha mostrado alto
rendimiento:
• Hipoplasias sin pérdida de estructura.
• Fluorosis dental.
• Lesiones de caries incipiente o mancha blanca.
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Contraindicaciones
• Para remoción de manchas profundas, porque su acción es restricta a manchas
extrínsecas.
• Dientes sensibles.
• Exposiciones dentinarias.
• Exposiciones radiculares.
• Unión amelo-cementaria abierta.
• Embarazo y lactancia.
• Menores de edad (menores de 6 años).
• Traumatismos dentales.
• Reabsorción radicular.
• Defectos de desarrollo del esmalte.
• Pérdida importante del esmalte.
Descripción de la técnica de microabrasión del esmalte.
Materiales
• Instrumental para aislamiento absoluto
• Triada
• Micromotor
• Cono de Goma
• Pasta profiláctica
• Kit de microabrasión concentración de ácido clorhídrico al 6,6%
• Protector gingival
• Flúor neutro
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Procedimiento
En la técnica de microabrasión con ácido fosfórico se sigue la siguiente secuencia de
procedimientos:
1. Aislamiento absoluto
Los dientes a ser tratados deberán ser aislados con el dique de goma. De preferencia,
debe ser extendido sobre la nariz del paciente para evitar una posible inhalación de las
emanaciones. Deberá tomarse un cuidado especial para que el dique sea adecuadamente
invaginado dentro del surco gingival. Si es necesario, atar individualmente los dientes
con hilo dental para evitar, aún más, una posible extravasación del agente blanqueador
por la región del surco gingival.
2. Aplicación de protector gingival, fotocurar por 20 segundos
3. Aplicar sobre la cara vestibular ácido clorhídrico al 6,6% por 1 minuto
4. Con el cono de goma realizar presión y movimientos intermitentes durante 30
segundos
5. Lavado y secado
6. Profilaxis con cono de goma y pasta con flúor
7. Se realiza topificación con flúor neutro durante 4 minutos
8. Indicaciones post-tratamiento.
Orientar al paciente, por escrito, para que evite, especialmente en las primeras horas, el
uso de tabaco, té, café y refrescos que contengan colorantes. El paciente también deberá ser
informado sobre la posible sensación de aspereza que el esmalte irá a presentar, la cual
deberá desaparecer por completo en aproximadamente siete días. Una semana después del
tratamiento, el paciente deberá retornar para reevaluación.
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Limitaciones
La técnica de microabrasión del Esmalte no soluciona todos los problemas de
decoloración o pigmentación de los dientes. Las manchas características de tetraciclina,
dentinogénesis imperfecta, hipoplasia del esmalte y aquellas asociadas a la desvitalización
o terapia endodóntica, requieren de otros métodos correctivos, ya que son defectos que
sobrepasan el esmalte. La verdadera limitante de la técnica es la profundidad de la
pigmentación y el grosor del esmalte (especialmente en los incisivos inferiores). Existen
casos en los cuales la decoloración profunda a causa de problemas en el desarrollo dentario,
puede hacerse más notoria con la técnica de microabrasión al hacerse más evidente la
opacidad del aspecto interno de la mancha. En algunos casos, se recomienda emplear una
modalidad denominada ¨Megabrasión¨, la cual consiste en la remoción mecánica de
manchas blancas en el esmalte, con una posterior restauración con resina neutra y
traslúcida.
2.3. Definición de términos básicos
Flúor: El flúor es un elemento químico del grupo de los halógenos y de peso atómico 19
que en estado puro tiene el aspecto de un gas débilmente amarillo. Su principal
característica es su gran electronegatividad que lo predispone a combinarse con otros
elementos y es muy difícil encontrar lo puro en la naturaleza. Su solubilidad en el agua es
muy alta y la forma combinada que más se encuentra en la naturaleza es el fluoruro cálcico
o espatoflúor o fluorita.
Dentición decidua: conocida también como dentición de leche, dentición infantil o
dentición primaria, es el primer juego de dientes que aparecen en el ser humano
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Dentición permanente: Se denomina dentición permanente, dientes secundarios,
segunda dentición o dentición secundaria a los dientes que se forman después de la
dentición decidua o dientes de leche, mucho más fuertes y grandes que estos y que
conformarán el sistema dental durante toda la vida.
Microabrasión: La microabrasión es un método novedoso y conservador de la
estructura dentaria, el cual consiste en eliminar las manchas de la capa superficial del
esmalte
Ácido clorhídrico: acido de sal o acido hidroclórico, es una disolución acuosa del gas
cloruro de hidrógeno. Se emplea comúnmente como reactivo químico y se trata de un
ácido fuerte que se disocia completamente en disolución acuosa.
Ácido fosfórico: El ácido fosfórico (a veces llamado ácido ortofosfórico) es un
compuesto químico ácido de fórmula H3PO4. Es un ortofosfáto que tiene un aspecto líquido
transparente, ligeramente amarillento.
Sensibilidad dental: Es un dolor agudo, de inicio rápido, focalizado y pasajero que se
produce en el diente, originado por la pérdida del esmalte del diente. Se siente cuando
estímulos como el calor, el frío y el dulce están en contacto con el diente. El dolor
desaparece cuando se elimina el estímulo.
Pigmentación: coloración de una zona determinada
Defecto: Se llama defecto a la carencia o falta de las cualidades propias y naturales de
una cosa o a cualquier imperfección natural o moral.
Ameloblastos: Los ameloblastos son células encargadas de la formación y organización
del esmalte dental.
Esmalte dental: El esmalte dental o tejido adamantinado, es una cubierta de gran
pureza, compuesto por Hidroxiapatita (mineral más duro del cuerpo humano y también
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presente, pero en menor densidad, en huesos) que recubre la corona de las órganos
dentarios
24
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
El marco metodológico según Tamayo (2003) “…es el que describe los aspectos a
estudiar en el estudio de investigación tales como: tipo y diseño de investigación, población
y muestra, validación y confiabilidad del instrumento, técnicas y análisis de resultados…”
(p.18). Partiendo de esta definición se presentará a continuación el recorrido metodológico
de la investigación.
3.1. Tipo de investigación
De acuerdo con lo establecido por Sabino (2000), el tipo de investigación es aquella
donde el investigador toma el objeto de estudio como fuente de información. El diseño de
investigación son las estrategias que asume el investigador para explicar el problema,
dificultades e interrogantes abordadas en el estudio. En tal sentido, esta investigación se
enmarca en un estudio descriptivo, modalidad de reporte de caso clínico.
Para Reyes-Ortiz y Llanos (2002) el estudio de casos clínico tiene como finalidad
hacer una contribución al conocimiento de aspecto médico, presentando aspectos nuevos o
instruccionales de una enfermedad determinada, ser ilustrativos de síndromes comunes no
muy reconocidos por el profesional de la salud. Así como platear posibles soluciones a una
problemática de índole patológico.
25
El tipo de investigación es descriptiva con modalidad de reporte de caso clínico
3.2. Procedimiento metodológico
3.2.1 Condiciones Iniciales:
Fueron evaluadas las siguientes características clínicas odontológicas.
1. Edad del paciente
2. Procedencia
3. Anamnesis
4. Coloración del esmalte según Dean (muy leves, leves, moderadas y severas)
5. Textura de la superficie del esmalte según Dean (lisa, rugosa, porosa)
6. Cantidad de unidades pigmentadas
3.2.2. Selección de los pacientes
Se seleccionaron tres pacientes de 9, 9 y 12 años de edad provenientes de la clínica del
niño y adolescente que cumplieran con las características odontológicas evaluadas
anteriormente que permitieron la necesidad de realizar la técnica de microabrasión como
tratamiento de los defectos del esmalte.
3.2.3. Aplicación del tratamiento
Selección:
• Análisis del caso: a través de la anamnesis, llenado de historia clínica y resultados
obtenidos clínicamente
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• Técnica de microabrasión según Mondelli; materiales (Instrumental para
aislamiento absoluto, triada, micromotor, cono de goma, pasta profiláctica, kit de
microabrasión concentración de ácido clorhídrico al 6,6%, protector gingival y flúor
neutro.
• Preparación de la técnica de microabrasión (aislamiento absoluto, aplicación de
protector gingival, fotocurar por 20 segundos, aplicar sobre la cara vestibular ácido
clorhídrico al 6,6% por 1 minuto con el cono de goma realizar presión y
movimientos intermitentes durante 30 segundos, lavado y secado, profilaxis con
cono de goma y pasta con flúor, se realiza topificación con flúor neutro durante 4
minutos.
• Evaluación del efecto de la aplicación de la microabrasión
- Color del esmalte
- Grado de la severidad de la pigmentación
- Textura de la superficie del esmalte
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CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Caso clínico N° 1 Fluorosis severa
Se presenta a la consulta paciente masculino de 12 años de edad natural y procedente de
Guacara al examen clínico se observan pigmentaciones hipercrómicas en las unidades
dentarias 11-12-21, pigmentaciones hipocrómicas en las UD 13-14-15-16-23-24-25-26-31-
32-33-34-35-36-41-42-43-44-45-46 (fig.1). Debido al uso excesivo de aguas con alto
contenido de flúor, dando como resultado una hipocalcificación del esmalte diagnosticada
como fluorosis de tipo severa.
Fig. 1: Fotografía inicial: Pigmentaciones hipercrómicas e hipocrómicas
Acevedo- Peñaloza (2012).
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Tomando en cuenta los requerimientos del paciente se optó como tratamiento la técnica
de microabrasión del esmalte que consiste en la eliminación de la capa más superficial del
esmalte pigmentado trata de una abrasión químico- mecánica con ácido clorhídrico al 6.6%
y puntas de goma para pulir con piedra pómez.
En la primera sesión se le realizó microabrasión a las UD superiores realizando
aislamiento absoluto de las unidades a tratar, en este caso se refiere a las UD 11-12-13-14-
21-22-23-24 (fig. 2). Posterior al aislamiento se colocó Opaldam (protector gingival) en
cervical de las unidades antes mencionadas y se fotocuró durante 40 seg. Para evitar el
contacto del ácido clorhídrico con la mucosa gingival (fig. 3 y 4). Como siguiente paso se
procede a aplicar el ácido clorhídrico al 6.6% en la cara vestibular de las unidades dentarias
se dejó actuar por 30 seg (fig. 5 y 6). Luego de aplicado el ácido se usó instrumental
rotatorio de baja velocidad con puntas de gomas abrasivas frotándolo sobre la superficie
adamantina durante 30 segundos en cada unidad dentaria (fig. 7). Se vuelve a realizar el
procedimiento frotando la superficie por 30 seg. En cada diente (fig. 8). Se prosigue a lavar
para eliminar el ácido con abundante agua (fig. 9). Una vez limpias las superficies dentales
se pulen con piedra pómez pasta abrasiva (fig. 10). Para finalizar esta primera fase de
tratamiento se realizó topificación con flúor neutro con una torunda de algodón 1 minuto
para reducir los efectos adversos de sensibilidad que puedan presentarse luego del
tratamiento. (fig. 12).
La segunda sesión se efectuó con el mismo procedimiento de preparación que en la
primera sesión, colocando el aislamiento absoluto a las unidades dentarias a tratar y
colocación del protector gingival (fig. 13). En las unidades con pigmentaciones
hipocrómicas se realizó la microabrasión al igual que en la primera sesión y en las UD 11,
12, 21 que presentaban pigmentaciones hipercrómicas color café que debido a la
profundidad del esmalte afectado ameritaba un tratamiento más invasivo como la
macroabrasión con fresa multihojas para lograr restablecer la estética.
29
La segunda sesión consistió como primer paso en la macroabrasión de las UD 11 con
una fresa de carburo multihojas especial para un desgaste mínimo de esmalte, haciendo
comparaciones de cómo iba disminuyendo la pigmentación a medida que se iba
desgastando el esmalte de dicha unidad dentaria con respecto a las UD 12 y 21 (fig. 14).
Luego al ver disminución de la coloración se procede a la aplicación del ácido clorhídrico
al 6.6% sólo en la UD 11 se deja actuar por 30 seg. (fig.15). Y se frota durante 30 seg. Con
el cepillo de goma (fig.16). Se lava con abundante agua y se observan los resultados y la
disminución de las pigmentaciones color café de la UD 11 (fig.17). Seguidamente se le
realiza el mismo procedimiento a las UD 12 y 22 para obtener los resultados anteriores
observar la imagen (fig.18). Luego del desgaste a dichas unidades se aplicó el ácido
clorhídrico a las demás unidades dentarias tratadas 12, 13, 14,21, 22, 23, 24 dejando que
este actúe por 30 seg. Como muestra la imagen (fig.19). Y frotándolo con el cepillo de
goma por 30 seg. (fig. 20). Se remueve el ácido en su totalidad se secan todas las unidades
y Se pulen con piedra pómez luego de lavar y secar bien los dientes tratados se procede a
la aplicación del flúor neutro durante 4 minutos ver la imagen (fig.23 y 24).
El resultado que se obtuvo fue satisfactorio, las pigmentaciones fueron retiradas en su
mayor parte dejando solo los pigmentos más profundos (fig.21 y 22). Si se desea eliminar
las pigmentaciones totalmente, se recomienda realizar una restauración estética tal como
resinas para un mejor resultado. Esta puede ser realizada en un futuro.
30
PRIMERA SESIÓN DEL TRATAMIENTO
Fig. 4: Fotocurado del protector gingival
Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 5: Aplicación del ácido clorhídrico al 6.6% Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 2: Aislamiento del campo operatorio con dique
de goma Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 3: Aplicación del protector gingival
Acevedo- Peñaloza (2012).
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Fig.6: Caras vestibulares de las UD 11-12-13-21-22-23 con ácido clorhídrico
Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 7: Instrumental rotatorio con puntas de goma pulido de las UD durante 30 seg. Cada una
Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 8: Repulido de las Ud por 30 seg. Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 9: Lavado de las superficies dentarias Acevedo- Peñaloza (2012).
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Fig. 10: Púlido con micromotor punta de goma y piedra pómez
Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig. 11: Superficies lavadas y secadas Acevedo- Peñaloza (2012).
Fig.12: En todos los casos es conveniente la aplicación de flúor
Acevedo- Peñaloza (2012).
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Segunda sesión del tratamiento
Fig. 13. Preparación para segunda sesión aislamiento con protector gingival
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 14. UD 11 luego de la macroabrasión Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 15. Aplicación del ácido clorhídrico UD 11 Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 16. Abrasión con cepillo de goma UD 11 Acevedo- Peñaloza (2012)
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Fig. 19. Aplicación del ácido clorhídrico en la segunda sesión
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 20. Aplicación del ácido clorhídrico en la segunda sesión
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 17. Resultados de la macroabrasión en la UD 11 con respecto a la UD 21
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 18. Resultados de la macroabrasión de la UD 11, 12 y 21
Acevedo- Peñaloza (2012)
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Fig. 25 resultados del tratamiento: Disminución de las pigmentaciones hipocrómicas e hipercrómicas. Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 21 y 22 Segunda sesión del tratamiento se observa la disminución de las pigmentaciones
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 23 y 24 Topificación con fluor neutro durante 4 minutos Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 25 Resultados
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esultados 7 días después del tratamiento: Disminución de las pigmentaciones hipocrómicas e hipercrómicas.
Acevedo- Peñaloza (2012)
del tratamiento: Disminución de las pigmentaciones
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FOTOGRAFIA ANTES DEL TRATAMIENTO
FOTOGRAFÍA DESUES DEL TRATAMIENTO
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Caso clínico N° 2 Fluorosis moderada
Resultados del caso clínico de fluorosis moderada tratado con la técnica de
microabrasión descrita en el caso clínico de fluorosis severa.
Se presenta a la consulta paciente femenina de 9 años de edad natural y procedente de
Guacara al examen clínico se observan pigmentaciones hipocrómicas en las unidades
dentarias 12-22-31-32-41-42. Textura del esmalte es lisa, pigmentaciones hipercrómicas en
las UD 11-12 con la textura del esmalte rugoso ver (fig.26). Debido al uso excesivo de
aguas con alto contenido de flúor, dando como resultado una hipocalcificación del esmalte
diagnosticada como fluorosis de tipo moderada.
En la (fig. 27). Se muestran los resultados obtenidos con la técnica de microabrasión en
el tratamiento de fluorosis moderada, se eliminaron la totalidad de las pigmentaciones
hipocrómicas e hipercrómicas y la textura del esmalte lisa en dos sesiones.
Fig. 26. Fotografía inicial de fluorosis moderada (pigmentaciones hipocrómicas e hipercrómicas)
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 27. Fotografía final con el uso de la microabrasión (eliminación de pigmentaciones
hipocrómicas e hipercrómicas ) Acevedo- Peñaloza (2012)
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Caso clínico N° 3 Fluorosis leve
Resultados del caso clínico de fluorosis leve usando técnica de microabrasión.
Se presenta a la consulta paciente masculino de 9 años de edad natural y procedente de
Yagua al examen clínico se observan pigmentaciones hipocrómicas en las unidades
dentarias 11-12-13-14-21-22-23-24-25-31-32-33-41-42-43-44. Textura del esmalte es lisa.
(fig.28). Dando como resultado una hipocalcificación del esmalte diagnosticada como
fluorosis de tipo leve.
En la (fig. 29). Se observa la eliminación total de las pigmentaciones hipocrómicas
obtenidos con la técnica de microabrasión según MONDELLI en una sola sesión.
El paso a paso de la técnica esta mencionado en el caso clínico de la fluorosis severa sustentado con imágenes.
Fig. 28. Fotografía inicial de fluorosis leve (pigmentaciones hipocrómicas)
Acevedo- Peñaloza (2012)
Fig. 29. Fotografía final con el uso de la microabrasión (eliminación de pigmentaciones
hipocrómicas) Acevedo- Peñaloza (2012)
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ANÁLISIS
La microabrasión es un método novedoso y conservador de la estructura dentaria frente
a fluorosis y otros defectos superficiales del esmalte, el cual consiste en eliminar las
manchas del esmalte mediante una ligera abrasión de este y respetar el esmalte sano situado
por debajo.
Existen múltiples factores que se deben tomar en cuenta al momento de considerar el
empleo de esta técnica, todos se basan en el conocimiento de los procedimientos y de los
diferentes tipos de defectos y coloraciones que pueden afectar a los dientes y sus
estructuras. De esta forma se puede evaluar la necesidad primaria de esta u otra técnica
para tratar estos defectos dentro del concepto actual de la operatoria y estética dental, para
conservar el máximo tejido sano y la necesidad de lograr efectividad en el tratamiento.
Se realizaron casos clínicos con la ayuda de 3 niños, masculino de 9 años con fluorosis
leve, femenino de 9 años con fluorosis moderada y masculino de 12 años con fluorosis
severa, todos provenientes de zonas endémicas con aguas fluoradas (Guacara y Yagua).
En esta técnica la verdadera limitante es la profundidad de la pigmentación y el grosor
del esmalte (especialmente en los incisivos inferiores), para obtener mejores resultados en
la técnica de microabrasión y mayor satisfacción del paciente, en presencia de una fluorosis
severa es necesario el uso de la técnica de microabrasión modifica, que consiste en el uso
de la microabrasión combinada con la macroabrasión como refiere Henostroza (2006).
La expectativa y la ansiedad desarrollada por los padres y el niño en relación con la
estética de la sonrisa del paciente odontopediátrico, puede comprometer el
desenvolvimiento psicológico del niño perjudicando su autoestima. La técnica de
microabrasión puede ser utilizada en niños mayores de siete años, siempre y cuando exista
41
la estricta supervisión del profesional, asimismo, los padres o representantes del niño se
encuentren involucrados en el tratamiento y exista un adecuado manejo conductual del
paciente.
42
CAPÍTULO V
CONCLUSIÓN
Dentro de las etiologías conocidas, la fluorosis dental es el resultado de una alteración
metabólica de los ameloblastos en función de la alta concentración de fluoruro en el
periodo de formación del esmalte, resultando en una formación y/o maduración deficiente.
Clínicamente, se caracteriza por alteraciones del color del esmalte variando el grado de
compromiso estético y funcional, en un espectro de variaciones que van desde líneas
blancas opacas finas cruzando la superficie del diente hasta cuadros en los cuales áreas del
esmalte gravemente hipomineralizadas se rompen, y generalmente, el esmalte se torna
pigmentado en función de los pigmentos de la alimentación
La microabrasión y macroabrasión del esmalte son tratamientos simples, con costo
relativamente bajo, que remueven las manchas superficiales del esmalte con preservación
de la estructura dental. En los casos presentado y posterior control clínico, la asociación de
estos tratamientos proporcionó un resultado estético altamente satisfactorio y permanente,
estableciendo a los pacientes una nueva armonía en la sonrisa, con máxima conservación de
las estructuras del esmalte.
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RECOMENDACIONES
Continuar la investigación sobre el tema ya que la fluorosis es una enfermedad sistémica
de gran prevalencia e importancia.
Cabe recordar que el objetivo del tratamiento es emparejar el color del diente en general,
no eliminar la mancha los casos de fluorosis son restaurables pero se recomienda darles
seguimiento, porque la fluorosis se mantiene.
No realizar tratamientos invasivos en niños y adolescentes jóvenes, el tratamiento por
escoger, debe ser lo menos invasivo posible de acuerdo con cada caso en particular.
Se recomienda que cuando el grado de fluorosis sea muy severo, se aumente el tiempo
del grabado ácido (a 60 segundos), debido a que los cristales del esmalte son amorfos de
igual manera realizar la microabrasión seguida de una macroabrasión para mayores
resultados.
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BIBLIOGRAFÍA
• Henostroza G. 1era edición (2006). Estética en odontología restauradora
Madrid editorial: Médico Ripano
• Barrancos M., Barrancos P. 4ta edición (2006) Operatoria Dental- integración
clínica. Buenos Aires: Editorial Panamericana.
• Coceiçâo N. 2da edición (2008). Odontología Restauradora- salud y estética
Argentina: Editorial Panamericana
• Jaramillo, Ramalho KM, 3era edición (2003) Odontología Pediátrica
Medellín Colombia
• Sabino, C. (2000). Metodología de la investigación.
México: Editorial, Trilla
• Tamayo, M. (2003). Metodología de la investigación científica.
México: Editorial, Mc Graw-Hill. Internacional.
Páginas de internet:
• PubMed- revista electrónica de publicaciones médicas
• Acta odontológica venezolana 2010.