TOS

Nuria Martínez Cao

MIR 1 Medicina Familiar y Comunitaria

Año 2017-2018

ÍNDICE• Definición

• Epidemiología

• Clasificación

• Diagnóstico

• Causas más frecuentes Asma

ERGE

Síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores

SAHOS

EPOC

Fármacos

Síndrome de hipersensibilididad tusígena crónica

Otros

• Evaluación secuencial y tratamiento empírico escalonado de la tos crónica

• Tratamiento

• ¿Cuándo derivar?

• Recomendaciones prácticas

• Bibliografía

DEFINICIÓN• Mecanismo protector de la vía aérea cuya finalidad es limpiar el árbol

traqueobronquial de las partículas extrañas, facilitando así la eliminación de las secreciones.

• Adquiere carácter de síntoma y expresión patológica cuando por su frecuencia, duración, intensidad o las complicaciones que genera se convierte en motivo de preocupación para el enfermo o consulta para el médico.

• Su presencia mantenida puede traducir la existencia de una patología subyacente.

EPIDEMIOLOGÍA• Motivo frecuente de consulta.

• Prevalencia difícil de estimar: 40-48% de los motivos de consulta. (McCrory DC, 2013; Silvestri RC, 2014)

• En un amplio estudio (16 países), (Morice AH, 2004)

30% de la población presenta tos nocturna,

10% tos productiva,

10% tos no productiva.

• El impacto sobre la calidad de vida en los pacientes con tos crónica es variable:

El 7% aseguran que interfiere en su actividad diaria.

CLASIFICACIÓN

• Tos aguda: <3 semanas.

• Tos subaguda: 3-8 semanas.

• Tos crónica: > 8 semanas.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis.

• Exploración física.

• Pruebas complementarias.

DIAGNÓSTICO. Anamnesis• Sexo/Edad.

• Antecedentes personales:

Fumador (dosis/dependiente).

Profesión: pintores, mecánicos, mineros, trabajadores textiles…

Enfermedades respiratorias y cardiovasculares previas.

Fármacos: IECAs, AINEs…

Exposición a tóxicos.

DIAGNÓSTICO. Anamnesis• Enfermedad actual:

Desencadenantes: ejercicio, frío, sueño, exposición a humo…

Forma de presentación:

Súbita: cuerpo extraño

Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso, carcinoma, RGE, asma.

Seca: IECA, sinusitis, faringotraqueítis viral, neoplasia pulmonar.

Persistente: asma, bronquitis eosinofílica.

Recurrente.

Paroxística: tosferina, cuerpo extraño.

Hemoptoica: TBC, Ca broncogénico, bronquiectasias.

DIAGNÓSTICO. Anamnesis• Enfermedad actual:

Momento de aparición:

Predominio nocturno: RGE, asma, sinusitis, ICC.

Desaparición nocturna: psicógena.

Predominio matutino: bronquitis crónica, goteo postnasal.

Diurna y nocturna: IECA.

Estacional: asma, alergia respiratoria.

Postprandial: RGE o fístula traqueoesofágica.

Síntomas acompañantes: epigastralgia y pirosis; disnea, ortopnea y edemas; cambios en la voz, estornudos y rinorrea; síndrome constitucional y fiebre nocturna.

DIAGNÓSTICO. Exploración física• Valoración del estado general.

• Auscultación cardiopulmonar.

• Exploración otorrinolaringológica: rinoscopia y laringoscopia indirecta.

• Exploración del cuello y tiroides.

DIAGNÓSTICO. Pruebas complementarias

• Protocolo propuesto por la SEPAR: 3 fases.

• FASE I o de estudios básicos:

Atención Primaria.

Rx PA y lateral de tórax.

Diferenciar de las causas agudas y las causas crónicas.

Estudios simples de la función pulmonar (espirometría con prueba broncodilatadora, variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo) y la respuesta terapéutica pueden establecer diagnóstico de asma (provisional).

En casos de síntomas claros de tos asociada a ERGE o EPOC, se indicará tratamiento.

En caso de no obtener el diagnóstico, o tos persistente a pesar del tratamiento, deberá remitirse al especialista.

• FASES II y III:

Reservadas a especialistas y ámbito hospitalario.

Pruebas más específicas:

Diagnóstico enfermedades eosinofílicas asociadas a la tos (bronquitis eosinofílica o tos equivalente asmática).

pHmetría de 24h.

TAC de senos paranasales y la exploración ORL.

Búsqueda de causas pocos comunes con la realización de fibrobroncoscopia, ecocardiografía o TACAR torácica.

DIAGNÓSTICO. Pruebas complementarias

CAUSAS MÁS FRECUENTES. Asma• Predominio nocturno.

• Diagnóstico por espirometría, medición de óxido nítrico en aire exhalado, estudio de la variabilidad de los flujos y presencia de hiperreactividad bronquial.

• Síntoma que antes reaparece cuando no hay un buen control de la enfermedad y el último en desaparecer tras la introducción del tratamiento.

Tos equivalente

asmática.

Bronquitis eosinofílica (tos + eosinofilia

en esputo sin obstrucción al flujo aéreo

ni hiperreactividad bronquial).

Buena respuesta a corticoides

inhalados.

CAUSAS MÁS FRECUENTES. ERGE

• 10-40% de los casos.

• Mecanismos: la aspiración de ácido gástrico o sustancias no ácidas y estimulación directa de receptores esofágicos.

• Ante sospecha: ensayo terapéutico con IBP (20-40 mg/día) durante 3-6 meses, incluso en ausencia de síntomas digestivos.

Otras medidas: perder peso, reducir la ingesta de grasas, medidas posturales, elevar el cabecero de la cama y evitar el consumo de cafeína, tabaco, alcohol y algunos fármacos.

CAUSAS MÁS FRECUENTES. Síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores (Síndrome de goteo nasal posterior)

• Estimulación mecánica de receptores laríngeos.

• Exploración ORL:

Nasofibroscopio.

TAC de senos paranasales, si afectación de senos.

• Tto con corticoides locales o sistémicos y antihistamínicos de primera generación.

CAUSAS MÁS FRECUENTES. SAHOS

• La prevalencia alta si SAHOS se asocia a obesidad.

• Síntoma de presentación: tos persistente que no responde a tratamientos dirigidos al asma, rinitis o RGE.

• El tto con CPAP reduce la tos.

CAUSAS MÁS FRECUENTES. EPOC

• Tos matutina (70%).

• Historia de tabaquismo y en la demostración de obstrucción crónica al flujo aéreo.

• Tto: abstención tabaco y el tto broncodilatador.

CAUSAS MÁS FRECUENTES. Fármacos

• El grupo más frecuente es el de los IECAs.

Principal efecto secundario (2-33%) con independencia de la dosis.

Puede notarse a las pocas horas de la toma, semanas o meses después.

Desaparición tras la retirada del fármaco.

FÁRMACOS RELACIONADOS CON LA TOS

CRÓNICA

AAS Melfalán

Amiodarona Metotrexato

Captopril Micofenolato de mofetilo

Carbamacepina N-acetilcisteína

Diclofenaco Naproxeno

Enalapril Nitrofurantoína

Epoprostenol Paroxetina

L-triptófano Penicilamina

CAUSAS MÁS FRECUENTES. Síndrome de hipersensibilidad tusígena crónica• Principal causa de tos idiopática (50%).

• Mujeres de mediana edad, postmenopáusicas.

• Inicialmente relacionado con algún proceso infeccioso de las vías aéreas, pero persiste independientemente del estímulo.

• Realización de numerosas pruebas complementarias negativas, visitas médicas y tratamientos.

• Asociado frecuentemente a ansiedad y depresión.

• Mecanismo reflejo a otros reflejos laríngeos como la disfunción de cuerdas vocales y las alteraciones en la voz.

CAUSAS MÁS FRECUENTES. Otros• Bronquiectasias

• Tuberculosis

• Enfermedades instersticiales

• Carcinoma broncogénico

• Tos postinfecciosa

• Causa extraluminal

• ICC

• Cuerpo extraño

• Tóxicos

• Miopatías

• Neuropatías

• …

EVALUACIÓN SECUENCIAL Y TRATAMIENTO EMPÍRICO ESCALONADO DE LA TOS CRÓNICA

• Si alivio completo, no más evaluación.

• Si origen alérgico: pruebas de sensibilidad a alérgenos o tto para la rinitis alérgica.

• Si alivio parcial, añadir glucocorticoide, anticolinérgico o antihistamínico nasal

• No mejoría después de 2-3 semanas → espirometría + prueba broncodilatadora o provocación con metacolina o terapia empírica para el asma.

1º TTO EMPÍRICO

para el goteo postnasal con antiH2 de 1ª generación

Evaluación (eosinofilia en esputo) o tto empírico con glucoc. inh. para bronquitis eosinofílica

Si los estudios

anteriores son

negativos

Tto empírico para el RGE con IBP y modificar estilo de vida

Continúa con tos

Evaluar otras

causas.

Si sigue sin haber respuesta

En todos los escalones, tto durante unas 2-4 semanas, y puede

haber varias causas simultáneas de la tos.

Las combinaciones más frecuentes son sde goteo nasal post +

asma, sde goteo nasal post + ERGE, y asma + ERGE.

TRATAMIENTO

• Tratamiento causal: infección respiratoria aguda, tabaquismo, EPOC, ERGE…

• Tratamiento sintomático: fármacos antitusivos

Antitusivos directos: morfina y sus derivados opiáceos (codeína) o no opiáceos (dextrometorfano)

Eficacia limitada. Mecanismo de acción se produce a través de receptores en núcleo del tracto solitario.

Antitusivos indirectos (antiinflamatorios).

• Fármacos neuromoduladores: gabapentina, carbamacepina o amitriptilina.

• Antagonistas de los leucotrienos (zafirlukast), o la eritromicina se han mostrado útiles.

• Programas de terapia del lenguaje, supresión de la voz, supresión voluntaria de la tos y maniobras de higiene vocal.

Objetivo principal → control de la tos

Dosis y fármacos más utilizados en el tratamiento de la tos

Enfermedades

eosinofílicas (asma,

tos equivalente

asmática,

bronquitis

eosinofílica)

Corticoides

inhalados

Budesonida 400 µg/12h

Fluticasona 500 µg/12h

Corticoides orales

Prednisona 1 mg/kg/día 2

semanas

Síndrome tusígeno

de las vías aéreas

superiores

Antihistamínicos

Desbronfeniramina 3 mg/12h

Azatadina 1 mg/12h

Ebastina 10 mg/24h

Loratadina 10 mg/24h

Anticolinérgicos

nasales

Bromuro de

ipratropio

84 µg/8h

Corticoides

inhalados

Budesonida 200 µg/24h

Fluticasona 55 µg/24h en cada

fosa

ERGE IBPs Omeprazol 20 mg/12h

Idiopática AntitusivosCodeína 30-60 mg/24h

Dextrometorfano 15 mg/6h

¿CUÁNDO DERIVAR?• Necesidad de ampliar estudios.

• Sospecha de carcinoma broncogénico.

• Evaluación por la Unidad de Salud Mental.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS• La tos crónica es la manifestación sintomática de una alteración neurosensorial

refleja.

• El estudio de la tos crónica incluye la identificación de las causas de acuerdo con un algoritmo secuencial, y la medición de la sensibilidad tusígena mediante pruebas de provocación.

• El diagnóstico de las causas de tos crónica debe tener en cuenta las enfermedades eosinofílicas de las vías aéreas, la ERGE y el síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores.

• El tratamiento específico de las causas frecuentes de tos crónica, unifactorial o multifactorial, es efectivo en un alto porcentaje de casos.

• La mayoría de los fármacos antitusivos sólo son eficaces en poblaciones específicas.

• En caso de no haber respuesta a los tratamientos habituales, se derivará para completar estudios.

BIBLIOGRAFÍA• Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, y col. Diagnóstico y tratamiento del resumen ejecutivo

de la tos: guías de práctica clínica basadas en la evidencia del ACCP. Chest 2006; 129: 1S.

• Haque RA, Usmani OS, Barnes PJ. Tos idiopática crónica: ¿una entidad clínica discreta? Chest 2005; 127: 1710.

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• Alonso Muñoz J, Gallego Carrión B, Carrizo Sierra SJ, Vicente González E, Marín Trigo JM. Manejo de la tos crónica en consultas de alta demanda: eficacia de un protocolo secuencial. Rev Clin Esp. 2001;201(5):23944.

• Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, Bowman RV, Yang IA. Inhaled corticosteroids forsubacute and chronic cough in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:CD009305.

• Schmit KM, Coeytaux RR, Goode AP, McCrory DC, Yancy WS Jr, Kemper AR, et al. Evaluating cough assessment tools: a systematic review. Chest. 2013;144(6):181926.

¡MUCHAS GRACIAS!