¿Todos los niños que tosen qtienen obstrucción al flujo

aéreo?aéreo?

D R A . L A U R A M O R E N O

C O M I T É D E N E U M O N O L O G Í A S A PC O M I T É D E N E U M O N O L O G Í A S A P .P R O F E S O R A A D J U N T A C Á T E D R A D E P E D I A T R Í A . U N C

H O S P I T A L D E N I Ñ O S S A N T Í S I M A T R I N I D A D D E C O R D O B A .

¿Todos los niños que tosen tienen obstrucción al flujo aéreo? obstrucción al flujo aéreo?

Posibles respuestasPosibles respuestas… Fisiopatogenia de la TOS y SIBILANCIAS.

Diagnósticos diferenciales en la infancia…Diagnósticos diferenciales en la infancia…

Identificar aquellos pacientes con tos que se Identificar aquellos pacientes con tos que se beneficiarían con la indicación de broncodilatadores y/o tratamiento para el asmay/ p

Manejo adecuado del paciente con TOS crónica o recurrente!!!

Mecanismos de defensa pulmonar

Mantener libre de agentes patógenos la Mantener libre de agentes patógenos la zona inferior a las cuerdas vocales

Limitar el ingreso de elementos no deseados al pulmón (intercambio

)gaseoso).

Posibles agentes patógenos para el sistema respiratorio sistema respiratorio.

Infecciosos: virus, bacterias, parásitos, hongos.

Partículas inorgánicas: sílice, asbestos, carbón, hierro, talco, etc.

Gases tóxicos o irritantes: humo de tabaco, SO2, NO2, O3, CO, oxigeno en altas concentraciones, etc.

Partículas orgánicas: pólenes, esporas de hongos, enzimas.

Sustancias químicas: humo de tabaco, polución

Cuerpos extraños:li t i d t l t alimentos, piezas dentales, etc.

Secreciones: secreción bucofaríngea, gástrica.

Drogas Radiaciones:: Drogas-Radiaciones:: aerosoles, gotas nasales/ radioterapia, radiaciones

Mecanismos intrínsecos/constitutivosintrínsecos/constitutivos

l ó d á d í l Filtración aerodinámica de partículas Acondicionamiento del aire inhalado Reflejos de la vía aéreaj Reflejo laríngeo de cierre Estornudo Broncoconstricción Broncoconstricción Tos

Transporte mucociliar e hidrataciónd l del moco. Motilidad ciliar/composición del

moco Drenaje anatómico

TOS: Definición(1)6

Expulsión forzada del aire desde los Expulsión forzada del aire desde lospulmones hacia el exterior sometida acontrol voluntario e involuntario.control voluntario e involuntario.

• Reflejo defensivo útil y necesario para la integridadj y p gdel aparato respiratorio.

• Signo inespecífico que se convierte en cardinal enmuchas patologías de tórax (respiratorias/extrarespiratorias)

TOS: Definición (2)7

( )

La tos como MECANISMO DEFENSIVO suLa tos, como MECANISMO DEFENSIVO suobjetivo es el de limpiar la vía aéreaprovocando la eliminación de:provocando la eliminación de:

í l i h l d Partículas extrañas inhaladas.Moco producido en las vías aéreas.Materiales endógenos (sangre, pus, tejidos

necróticos, líquidos de edema, etc)ec ót cos, qu dos de ede a, etc)

TOS: FisiopatogeniaCentros cerebrales

superiores

8

superiores

• MECANICOS• QUÍMICOS

Centro

Tusígeno

• OSMOTICOS• INFLAMATORIOS

Vías Aferentes:•Glosofaríngeo

Vías Eferentes:•Nervio laríngeo InferiorN á t i g

•Laríngeo superior•Frénico•Neumogástrico

•Neumogástrico •Frénico •Motores Raquídeos

Receptores:•Laringe-Tráquea -Bronquios SenosBronquios - Senos -Canales auditivos --Pleura - Estómago -Pericardio -Diafragma

TOS: desencadenantes (1)9

( )

• Factores MECANICOS (Cuerpo extraño, polvo ambiental,( p pAerosoles, instrumentaciones, etc)

• Factores QUÍMICOS (Ozono, Dióxido de Sulfuro, tabaco, A í Hi l it t )Amoníaco, Hipocloritos, etc )

• Factores OSMOTICOS ( Agua destilada, Soluciones Salinas Hiper tónicas aspiraciones de alimentos jugosSalinas Hiper-tónicas, aspiraciones de alimentos, jugos Gástricos).

• Factores INFLAMATORIOS: Hiperemia edema exudadoFactores INFLAMATORIOS: Hiperemia, edema, exudado, mediadores como Histamina, Bradikinina, Pg E, Pg. (Virus, Bacterias, Asma!!)( )

• Otros: Reflejos-psicógena-drogas

SEGÚN SU DURACIÓN:TOS : Clasificación

SEGÚN SU DURACIÓN:

Aguda: ‹ 3 semanas- Alta

- Baja

Aguda: ‹ 3 semanas

Subaguda o persistente: 3 Baja semanas a 3 meses.

Crónica: > 3 meses.-- Seca

-- HúmedaRecurrente (3 o más episodios)

Húmeda

TOS Alta

SECASECA HUMEDAHUMEDASECASECA HUMEDAHUMEDA

Faringitis RinosinusitisFaringitis

Laringitis goteo retronasal

Nódulos laríngeos

Parálisis de C. VocalesParálisis de C. Vocales

Tos psicógena

TOS Baja y Seca12

TOS Baja y Seca HRB y asma

I f i ( i l TBC Malformaciones

Infecciones (virales, TBC, Mycoplasma, Chlamydias, Pertussis)

broncopulmonares

Compresiones extrínsecas ) Reflujo gastroesofágico Tabaquismo. Irritantes

(adenopatías, anillos vasculares, tumores,

ambientales Cardiopatías congénitas con

hiperflujo (Insuficiencia

cardiomegalias)

Neumonía intersticial-hiperflujo (Insuficiencia cardiaca)

Cuerpo extraño

fibrosis pulmonar

Drogas (inhibidoras de la Cuerpo extrañoconvertasa)

TOS Baja y Húmeda13

j y

HRB a predominio Sí d HRB a predominio secretor (lactantes)

TBC

Síndromes aspirativos crónicos

TBC Fibrosis Quística

InmunodeficienciasDisquinesia ciliar

BronquiectasiasDisplasia

q Tos ineficaz

(neuromusculares)pbroncopulmonar

EPCP

(neuromusculares) Tabaquismo

EPCP

¿TOS Vs. SIBILANCIAS ?

El asma es la causa más frecuente de tos crónica en niños. “Asma tos variante”La tos puede ser la única manifestación

inicial de asma en 28-57%.c a de as a e 8 57%.

Le siguen en frecuencia: Goteo retroLe siguen en frecuencia: Goteo retro-nasal y el reflujo gastroesofágico

Obstrucción Bronquial 15

b q

La obstrucción bronquial como La obstrucción bronquial, como MECANISMO DEFENSIVO.

Obj ti i di l i d tí l Objetivo: impedir el ingreso de partículas extrañas a las vías aéreas inferiores, edist ib endo el ai e en la s pe ficie redistribuyendo el aire en la superficie

alveolar.i ió ( ibil i )1. Broncoconstricción (sibilancias)

2. Hiperesecreción de moco3. TOS

SIBILANCIAS: FisiopatogeniaSIBILANCIAS: Fisiopatogenia

”existiría una limitación al flujo de salida .. existiría una limitación al flujo de salida del aire a nivel de Bronquios o Bronquiolos de la pequeña vía aérea que impactaría de la pequeña vía aérea que impactaría sobre las vías aéreas intratorácicas ocasionando la turbulencia que se ocasionando la turbulencia que se manifiesta como sibilancias..”

Otra hipótesis en asma…Otra hipótesis en asma…

Esquema de la morfología de la vía aéreaEsquema de la morfología de la vía aérea

Tráquea

Bronquios fuentes Bronquios lobulares ZONA

1

2Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares

DE

CONDUCCION

3

4

Bronquios de la pequeña vía aérea

4

6 - 99 . 12

5

ZONA DE TRANSICION

Bronquiolos propiamentedichos

Bronquiolos terminales13-1415-16

ZONA RESPIRATORIA

q

Bronquiolos respiratorios 17-19ZONA RESPIRATORIABronquiolos respiratorios

Conductos alveolaresSacos alveolares

20-22

23

Esquema de la morfología de la vía aéreaEsquema de la morfología de la vía aérea

Tráquea

Bronquios fuentes Bronquios lobulares ZONA

1

2Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares

DE

CONDUCCION

3

4

Bronquios de la pequeña vía aérea

4

6 - 99 . 12

5

ZONA DE TRANSICION

Bronquiolos propiamentedichos

Bronquiolos terminales13-1415-16

SBO /HRB?

ZONA RESPIRATORIA

q

Bronquiolos respiratorios 17-19ZONA RESPIRATORIABronquiolos respiratorios

Conductos alveolaresSacos alveolares

20-22

23

¿Tos-Sibilancias-¿hiper-reactividad b i l/HRB?bronquial/HRB?

TOS: desencadenantes (2)21

( )

• Los desencadenantes de TOS pueden inducir SIBILANCIAS (obstrucción al flujo ) siSIBILANCIAS (obstrucción al flujo ) si presentan Hiperreactivdad Bronquial/HRB.

Hiperreactividad bronquial (HRB)Hiperreactividad bronquial (HRB)

Tendencia de las vías aéreas a contraerse de Tendencia de las vías aéreas a contraerse de manera exagerada ante irritantes específicos y no específicos.

Resulta de varios factores: cambios inflamatorios o funcionales (reversibles) Cambios de remodelación (irreversibles)

FACTORES DETERMINANTES DE SIBILANCIAS

Factores infecciosos:•HRB secundaria•Aumento RAW porAnatómicos

VIRUS

inflamación, edema y Secreciónes- liberación LTC4

VACEHRB

Factores funcionales

ATOPIAOTROS

F. AMBIENTALES

•Tabaquismo pasivo

•Mecanismos reflejos ¿?RGE•Inflamatorios (FQ)•Hiperflujo (cardiopatías)

F t•Polución atmosférica

•Compresiones•C Extraño

Factores alérgicos

FACTORES DETERMINANTES DE SIBILANCIAS

VIRUS Radiografía de tórax

VACEHRB

de tórax ANORMAL!!

ATOPIA•Mecanismos reflejos ¿?RGE

OTROS

F. AMBIENTALESMecanismos reflejos ¿?RGE

•Inflamatorios (FQ)•Hiperflujo (cardiopatías)•Compresionesp•C Extraño

Displasia Broncopulmonarp p

Displasia Broncopulmonarp p

Pulmón hiperlúcido unilateral (BO-EPCPI)Pulmón hiperlúcido unilateral (BO EPCPI)

Enfermedad Pulmonar Crónica Post-Infecciosa (EPCPI)Infecciosa (EPCPI)

Cuerpo extraño: dienteCuerpo extraño: diente

SDR DE APARICIÓN BRUSCA (4 AÑOS)

Cuerpo extraño: “pipa”

Desnutrición

Hipocratismo digitaldigital

FIBROSIS QUÍSTICA

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS MILIAR

QuisteB é iBroncogénico

Rx post quirúrgicaRx post quirúrgica

Q iQ iQuiste Quiste BroncogénicoBroncogénico

Rx post quirúrgicaRx post quirúrgica

Diagnóstico de tos crónica37

g

Anamnesis Examen físico

E t di l t i Estudios complementarios

en etapas progresivas y orientado por los signos positivospor los signos positivos

TIPO DE TOS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES38

O OS S G OS CO S Faríngea: grave (odinofagia)

L í t id (di f í ) Laríngea: estridor (disfonía). Traqueal: aguda, metálica (dolor retro-esternal)

Q i t l i í ti ( i i i ) Quintosa o convulsiva: paroxística (cianosis-emesis) Psicógena: grave, ronca, intensa (vigilia)

Bi l d ( l i d l ) Bitonal: grave + aguda (alteraciones de la voz) Pleurítica: seca, corta (puntada de costado)

N í i d l ( ibil i Neumonítica: seca, aguda, en salva (sibilancias?)

Asociada a RGE (síntomas laríngeos-HRB/sibilancias) Tos-asma equivalente (sibilancias/esp. prolongada)

Momento de aparición de la tos39

Nocturna (RGE, goteo retro nasal, asma)A t j i i fí i i f í (HRB) Ante ejercicio físico o aire frío (HRB)

Fumadores/ inhalantes tóxicos Con relación estacional (atopía) Con relación estacional (atopía) Durante la alimentación (aspiración) Relacionada con un episodio puntual de asfixia Relacionada con un episodio puntual de asfixia

(cuerpo extraño) Matinal, productiva (Bronquiectasias, FQ), p ( q , Q) Asociada a mala absorción (FQ) Asociada a situaciones conflictivas, con ,

desaparición durante el sueño (psicógena)

Estudios complementarios (1)40

p ( )

Rx. de de tórax frente (perfil)

Espirometría

Estudios Complementarios (2)41

Rx senos paranasales y cavun (tos alta)

(h

Test del sudor

Estudios cardiológicos sangre (hemograma,

VSG, proteinog. Ig.) PPD

Serología (ADV, CMV, Myc, Chlam,VRS, PPD

Esputo o lavado gástrico para Koch

yBordetella P.)

Endoscopía respiratoria Esofago-grama con

deglución(cuerpo extraño)

Otros

Estudios complementarios (3)42

p (3)

Laringoscopía (tos alta)g p ( ) Ph-metría ( para certificar RGE) Test de provocación con metacolina o ejercicio

(HRB) TAC de tórax de alta resolución (EPCP,

bronquiectasias intersticio)bronquiectasias, intersticio) Estudio inmunológico detallado Estudio de motilidad y estructura ciliar Estudio de motilidad y estructura ciliar Broncoscopía/ BAL Biopsia Biopsia

5 categorías de niños con tos:1. Niños normales.2 Niños con alguna enfermedad severa 2. Niños con alguna enfermedad severa

(FQ, TBC, EPCPI, DBP, etc).3. Niños con causa tratable de tos – no

i ( l RGE)seria- (goteo retro-nasal, RGE)4. Niños con asma tos variante.5. Sobreestimación de síntomas por el niño 5 p

o la familia (causas psicológicas)

Conclusiones (1)( )

La tos crónica o recurrente (con o sin sibilancias) es uno de los síntomas de consulta médica ambulatoria más frecuente.

Puede afectar seriamente la calidad de vida. Es necesario intentar arribar a un diagnóstico

etiológico (fisiopatológico).d d lUna cuidadosa Historia Clínica y examen Físico son

pilares fundamentales del diagnóstico.

Conclusiones (2)Conclusiones (2)

En niños el espectro etiológico es diferente al del adulto con consecuentes implicanciasterapéuticas

El espectro etiológico de tos en la infancia varía ú l d d según la edad.

L á f t l i f i l Las causas más frecuentes en la infancia son el goteo retro-nasal y el asma “tos variante” .

….Muchas gracias por su atención!