2) HERIDASFACTORES ADVERSOS QUE AFECTAN LA CICATRIZACIONEn el tratamiento de una herida el cirujano debe pesar los beneficios de dejar que la cicatrizacin proceda por segunda o por primera intencin, y tambin debe considerar todos los factores que puedan afectar la herida. El no saber apreciar estos elementos adversos puede retrasar demasiado la cicatrizacin, y en ocasiones provocar desastres. Los principales problemas se relacionan con la contaminacin bacteriana y las condiciones que favorecen el establecimiento de infecciones manifiestas. Estas complicaciones se aplican tanto a las heridas accidentales como a las quirrgicas; pero en particular a las primeras.Los trminos inflamacin e infeccin no son sinnimos. La "inflamacin" puede ser causada por agentes distintos a las bacterias (por ejemplo, trmicos, qumicos); pero "infeccin"implica una inflamacin provocada por bacterias. Las toxinas bacterianas virulentas inhiben la formacin de tejido de granulacin sano y el progreso de la epitelizacin. En una herida abierta hay salida de lquido de la superficie de granulacin; el cual es de color paja o ligeramente teido de sangre. Cuando la herida se contamina con bacterias se activan los mecanismos de defensa que incluyen la dilatacin de los vasos sanguneos pequeos, exudado de lquido rico en protenas, y la movilizacin de clulas fagocticas (polimorfos y macrfagos) en cantidades mucho mayores que en el tejido de granulacin no contaminado. Los fagocitos ingieren bacterias pero muchos resultan daados y mueren. De este tejido de granulacin sale ms lquido que de una herida no contaminada. La mezcla del lquido exudado, las bacterias vivas y muertas, y los fagocitos vivos y muertos forman pus, un lquido opaco amarillo o verdoso.El cierre de una herida contaminada tal vez vaya seguido de la formacin de un absceso cuando el pus no puede salir y se acumula dentro de la herida. Adems, es posible que las bacterias de un absceso entren a la corriente sangunea causando graves efectos generalizados. Algunas heridas no cicatrizan aun cuando no haya infeccin manifiesta. Los factores adversos pueden ser locales, como un deficiente suministro sanguneo; o generales, como una alteracin renal grave. FACTORES ADVERSOS LOCALESEntre estos se incluyen la contaminacin bacteriana, la presencia de un nido y factores tisulares locales. CONTAMINACION BACTERIANALa fuente de las bacterias en una herida puede ser:1. La piel del pacienteLas colonias bacterianas de la piel se pueden introducir cuando se hace la herida, o en etapas posteriores. Cuando una herida se sutura, el borde del defecto lo sella rpidamente la fibrina. Este sello es una barrera efectiva para evitar la entrada de microorganismos. Si la infeccin se desarrolla en una herida cerrada, las bacterias, casi siempre, se introducen antes del cierre. En una herida abierta las bacterias, localizadas en la piel vecina o incluso en un sitio remoto de la piel, pueden ser transferidas a los tejidos expuestos y establecerse ah, en especial si el drenaje de la herida no es adecuado. En cambio, el tejido de granulacin vascular sano forma una barrera efectiva contra la infeccin invasiva de una herida abierta; aunque est contaminada la verdadera superficie del tejido de granulacin. 1. El ambienteLas circunstancias en que se produce una herida determinan el grado de contaminacin, la cual es menor en las heridas quirrgicas limpias; muy intensa en las lesiones accidentales graves, que incluyen las ocasionadas en el hogar, industriales o en accidentes automovilsticos. Las heridas por proyectiles estn particularmente expuestas a una gran contaminacin. 1. El personal que atiende al pacienteLos auxiliares mdicos y de enfermera portan bacterias en su piel, cabello y cavidades bucal y nasal. Estos microorganismos pueden contaminar una herida abierta en un paciente. En cuanto se sella la piel, ya no hay probabilidades de que la herida se infecte por factores contaminantes subsecuentes. Existen diferentes factores bacterianos que incrementan el riesgo de infecciones:1. Nmero de bacterias (inculo)Las lesiones graves que conllevan porciones de ropa, tierra u otros materiales extraos y entran con bacterias a los tejidos profundos dan lugar a que las heridas estn demasiado contaminadas desde el inicio. Estas heridas pueden contaminarse en pocas horas.

Lesin penetrante profunda en un musclo cubierto con ropa: A. Vista de la superficie. B. Vista de un corte transversal. Las lesiones que rompen el tubo digestivo, en particular el colon, son bastante peligrosas. La contaminacin fecal de los tejidos da lugar a contaminacin abundante, y el cierre primario es peligroso e incierto.

Resultado de una grave herida de bala que atraviesa el abdomen. La entrada de la herida est en el flanco derecho y las salida, que es ms grande, se localiza cerca del brazo. Hay perforacin de colon ascendente, leon, colon transverso, estmago y bazo. La sangre y el contenido intestinal inundan la cavidad peritoneal. 1. Duracin de la contaminacin bacterianaLa exposicin prolongada de los tejidos lesionados a las bacterias incrementa las posibilidades de infeccin. Las heridas de guerra estn especialmente expuestas a las infecciones y a un retraso en el tratamiento. En los accidentes civiles tambin puede dificultarse el acceso a la v{ictima, y es probable que haya retrasos importantes antes de que llegue al hospital. Aunque en estos pacientes las heridas no parezcan estar infectadas, es posible que suceda. 1. Virulencia de las bacteriasAlgunas bacterias son mucho ms virulentas que otras, con mayor potencialde daar los tejidos y de promover la diseminacin de la infeccin. Los factores que incrementan la virulencia incluyen la produccin de toxinas y "factores diseminantes", y la capacidad de algunas bacterias para potenciar los efectos de otros (causando infecciones sinergicas). Debido a que Staphylococcus aureus y los estreptoccicos producen estos efectos, se clasifican como microorganismos altamente virulentos; en tanto que Staphylococcus epidermis es de menos importancia. Los cultivos de Staphylococcus epidermis de una herida abierta suelen indicar slo contaminacin. Los anaerobios tanto obligatorios como facultativos es probable que sean en efecto ms virulentos si la isquemia de los tejidos es provocada por una lesin. Los clostridia y microorganismos gramnegativos pueden originar infecciones que ponen en peligro la vida y liberar potentes exotoxinas y endotoxinas. Algunas bacterias producen factores diseminantes demasiado activos. Ciertos estreptococos elaboran tanto hialuronidasa, que disuelve la substancia fundamental intercelular, y estreptocinasa, que destruye la fibrina. Las infecciones estreptoccicas son notorias por su esparcimiento en los tejidos, con el respectivo incremento rpido de las manifestaciones locales y generales de inflamacin aguda. Las bacterias virulentas tambin tienen el potencial de invadir la corriente sangunea; lo cual suele ser una complicacin de un absceso. Una operacin para drenar un absceso puede provocar por lo menos una entrada transitoria de bacterias a la circulacin.La invasin del flujo sanguneo se denomina bacteriemia. Sepsis es otro trmino que se usa con frecuencia e implica una forma particularmente grave de invasin bacteriana. La bacteriemia puede ser un problema menor y pasajero cuando el inculo es pequeo y no se repite el episodio. Si las bacterias se encuentran en gran cantidad, sin son virulentas y se producen toxinas bacterianas, y si el foco de infeccin acta como una fuente de aurorrenovacin de microorganismos, es decir, la formacin de un absceso grande, entonces es posible que resulte un padecimiento devastador. La fiebre alta y la taquicardia son manifestaciones iniciales de la bacteriemia intensa. En un cuadro de sepsis grave, el choque, las insuficiencias renal y respiratoria suelen combinarse en estadios avanzados para abatir al paciente. La llegada de los antibiticos no ha eliminado el riesgo de que la bacteriemia se complique con sepsis localizada.

Ejemplo de una infeccin grave con formacin de absceso. A pesar de la extraccin de un apndice perforado, se han desarrollado abscesos en la herida, alrededor del hgado, en el canal paraclico y en la pelvis. El registro de la temperatura muestra la clsica oscilacin a medida que se forma la pus. 1. Resistencia a los antibiticosEl uso de los antibiticos ha sido un factor primordial en la inclinacin de la balanza contra la infeccin de las heridas. Desde la llegada a los antibiticos han aumentado notablemente los alcances y la seguridad de la ciruga. Sin embargo, la aparicin de cepas bacterianas resistentes a los antibiticos las ha hecho, en efecto, ms virulentas; ya que, en los hospitales, ha cambiado la introduccin de patrones de antibiticos para las heridas spticas. Anteriormente, las infecciones estreptoccicas diseminadas representaban una complicacin bastante peligrosa de las heridas; pero la introduccin de la penicilina disminuy el riesgo. Las que prevalecen ahora son las infecciones estafiloccicas que pueden provocar cuadros graves. El reciente surgimiento de cepas estafiloccicas resistentes a la penicilina ha dificultado cada vez ms el tratamiento de estas infecciones. Aunque se han desucbierto muchos grupos nuevos de antibiticos, algunos microorganismos, como los estafilococos, tienden a desarrollar resistencia a antibiticos mltiples. El estafilococo MARS (Multiple Antibiotic Resistant Staphylococcus [estafilococo resistente a antibiticos mltiples]), contina siendo motivo de preocupacin en hospitales por los casos de sepsis que provoca. Las bacterias que han desarrollado resistencia a los antibiticos pasan la caracterstica a las generaciones subsecuentes. Esto hace improbable la erradicacin de las infecciones slo con antibiticos. Las mejores formas de prevenir las infecciones de las heridas son las de evitar la contaminacin bacteriana y aplicar adecuados principios quirrgicos. 1. Infecciones oportunistasEl amplio uso de los antibiticos ha provocado el desarrollo de nuevos tipos de infecciones. Al eliminar a los organismos patgenos, los antibiticos han permitido la multiplicacin de otras bacterias que antes se consideraban como contaminantes innocuos; las que ahora actan como microorganismos patgenos virulentos para los cuales los antibiticos apropidados no son necesariamente eficaces.