Introduccin El campo de responsabilidades del odontlogo que atiende nios ha ido creciendo y actualmente el profesional cada vez est ms preparado y domina los campos del manejo de la conducta, desarrollo craneofacial, prevencin y promocin de salud, terapia pulpar y ortodoncica preventiva e interceptiva. Tambin debe comprometerse con la responsabilidad del manejo y diagnstico de la patologa bucal y de la ciruga bucal menor, que en la mayora de los casos son procedimientos simples de realizar, el paciente espera que su odontlogo sea la persona encargada de realizar el procedimiento quirrgico indicado, puesto que a travs de todas las citas previas, el odontlogo logro captar su confianza y aceptacin y podra resultar contraproducente que en el momento ms tenso del tratamiento , el nio sea derivado a otro profesional y ocurra un retroceso en el manejo de conducta.La patologa que se presenta en la infancia es muy amplia y el odontlogo tiene que estar preparado para enfrentar el reto que representa la ciruga bucal menor.El menor tamao de la boca del nio con respecto a la del adulto dificultad el acceso. A esto hay que agregar que los maxilares son estructuras que se encuentran en desarrollo y crecimiento, por lo que se deben tratar con mucho cuidado para no lesionarlos Hay dos puntos importantes que se deben tomar en cuenta en ciruga menor en nios. En primer lugar, ninguna intervencin quirrgica debe realizarse como tratamiento de emergencia, porque debe de ser un procedimiento bien planificado , tomando en cuenta todos los aspectos y segundo se debe contar con el aprestamiento necesario .El objetivo de este captulo es mostrar las principales patologa bucales en nios y los tratamientos indicados PROCEDIMIENTO QYUIRURGICOS EN ODONTOPEDIATRIAEl manejo del comportamiento infantil es un reto en el consultorio de ciruga bucal menor y requiere de mayor tiempo, habilidad y atencin respecto a pacientes adultos; en muchos casos ser en la gran mayora de los casos el procedimiento es relativamente sencillo y factible de realizarlo con anestesia local. Requiere la motivacin tanto del nio como de sus padres. La explicacin del procedimiento al paciente se hara de acuerdo a su capacidad de comprensin Existen diferencias en la atencin quirrgica del nio en comparacin con el adulto, como el acceso al campo operativo que representa mayor dificultad por el menor tamao de la cavidad bucal y tamao porque los maxilares se encuentran en procedimiento de desarrollo y crecimiento y cualquier alteracin en los centros de crecimientos pueden alterar los procesos normales como la erupcin dentaria. Las consideraciones generales para la exodoncia de dientes retenidos, dientes supernumerarios retenidos y enucleaciones de odontomas son muy similares en cuanto a tcnicas anestsicas, tipos de incisin, colgajo, avulsin o enucleacin, remodelado de la cavidad y sutura. Principios bsicos La gran mayora de las intervenciones quirrgicos de las patologas mencionados, no son intervenciones de emergencia, por lo tal motivo se debe tener el aprestamiento adecuado. Luego del detallado interrogatorio de la anamnesis, se proceder a realizar un buen examen clnico y posteriormente ordenar los exmenes de laboratorio y radiogrficos necesarios. Las tcnicas de localizacin para abordaje quirrgico son muy necesarios en estos casos. Luego de haber obtenido todos los elementos necesarios se concluye con el diagnstico y se formula un plan de tratamiento ideal que ser presentado a los padres del paciente y pueden surgir varias preguntas por parte de ellos como porque operar?, qu pasa si no se opera qu pasa si no se opera , cuales son los riesgos de la operacin , etc. Cuando ya est definido el procedimiento a realizar, se buscara el da y hora ms conveniente para la cita y previamente se imparte todas las indicaciones pre quirrgicas como meditacin, dieta, etc. Una intervencin de ciruga bucal, que por definicin es una solucin de continuidad de la mucosa con los tejidos profundos, siempre esta colonizada por diferentes tipos de grmenes y por este motivo de be existir una preparacin del entorno operatorio (instrumental, paciente y operador) para minimizar el riesgo de infecciones. el riesgo infeccioso depender del tipo de intervencin ( superficial o profunda ) , tiempo de la misma , factor paciente , etc.En la mayora de pacientes el riesgo es bajo, si se respetan los protocolos de preparacin den entorno operatorio y para ciruga menor se emplea generalmente la preparacin limpia para procedimientos simples , poco prolongados y en pacientes sanos y sin riesgos . por ejemplo en exodoncias simples , dientes retenidos , odontomas, biopsias , pequeos quistes , etc. En la preparacin del paciente est indicado el uso de antispticos orales en base a la clorhexidina y el uso de antispticos para la piel en la regin perioral y finalmente la colocacin de un campo fenestrado o poncho estril. En odontopediatria las maniobras anestsicas se realizaran antes de la asepsia antisepsia por razones estrictamente de manejo de la conducta . ExodonciaLa exodoncia en odontopedriatia es un procedimiento de rutina, especficamente en dientes primarios y es necesario explicar el procedimiento a los padres quienes piensan que en estos tiempos se deben perder dientes. Toda exodoncia requiere de un estudio radiogrfico previo (Rock, 2002). Es importante explicar al paciente y sus padres que el procedimiento es necesario, que no significa ni perdida, ni mutilacin. Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones Caries Traumatismo Ortodoncia Alteraciones de erupcin Remanentes dentarios Anquilosis Anomalas dentarias Problemas periodontales ( Asheneifi et al ,2001)Contradicciones Inmadurez psicolgica del nio Problemas neoformativos locales ( particularmente angiomas ) Deficiencias en el sistema inmunolgico del paciente. Instrumental y materiales Es recomendable la utilizacin de instrumentos quirrgicos especialmente diseados para nios, ya que estos pueden esconderse en la mano del operador al ser ms pequeos tambin son ms apropiados para ser colocados en la boca del nio, as como adaptarlos con mayor precisin a los dientes primarios Frceps : poseen un mago y una parte activa en esta ltima se sitan las valvas , las cuales deben adaptarse y ajustarse perfectamente a la corona de diente que se desea extraer Elevadores : permiten realizar la sindesmotomia y luxacin de los diente Curetas de legrado : pocas veces se utilizan luego de la extraccin de dientes primarios, ya que existe el riesgo de daar al germen del diente permanente Material para sutura : ser utilizado en casos que se haya colgajo quirrgico, o este planificado un nmero elevado de extracciones, e incluso cuando el paciente es poco colaborador como para cumplir con las indicaciones para la hemostasia Tcnicas Es imprescindible contar con una radiografa inicial del diente que se va a extraer, as como realizar una evaluacin detallada. En el caso de los dientes primarios debe observarse la proximidad del germen del sucedneo as como la anatoma y grado de reabsorcin de dicho diente. La extraccin se comienza siempre aplicando anestesia tpica y local adecuada, segn el diente que va a ser extrado. Antes de iniciar el procedimiento el odontlogo debe mostrar al nio los tipos de presiones y movimientos que sentir.El odontlogo tiene que situarse donde maniobre con facilidad los instrumentos, cuente con la visibilidad conveniente del sitio quirrgico y puede sostenerse la cabeza del paciente. Luego de la extraccin es necesario hacer comprensin en la zona utilizando gasa estril y brindar con claridad las indicaciones postoperatorias a los acompaantes del nio as como al propio nio. Extraccin de morales superiores. por su configuracin y el debilitamiento potencial de las races a consecuencia de la erupcin del diente permanente se observa con frecuencia fracturas radiculares de los molares superiores primarios. Despus de separar la insercin epitelial, se utiliza un elevador recto para luxar el diente. se termina la extraccin con frceps universales. primero se hace el movimiento palatino, seguido de desplazamiento vestibulares y palatinos de forma alternada, aplicando una fuerza ligera y continua en los frceps. esto permite la expansin del hueso alveolar , y de esta forma se extrae el molar primario sin fracturas Extraccin de dientes anteriores superiores e inferiores. al tener races nicas y generalmente cnicas son menos susceptibles a la fractura y permiten efectuar los movimientos de rotacin durante la extraccin. Extraccin de morales inferiores. luego de luxar con un elevador recto, se usa el frceps para extraer el diente con los mismos movimientos vestibulares y linguales utilizados en molares primarios superiores. se debe tener cuidado con la fuerza aplicada en los movimientos para no lesionar la articulacin temporomandibular. Tratamientos de races fracturadas de dientes primarios. su tratamiento depender de la dificultad que se podra presentar al extraer el remanente radicular, por ejemplo el riesgo a lastimar el germen del diente permanente. si el remanente radicular es visible y se puede eliminar sin dificultad con un elevador u otro instrumento radicular, se debe extraer. si se fracasa en repetidos intentos op el pice es muy pequeo, o localizado a gran profundidad en el alveolo es mejor dejarlo para que se reabsorbido, muy probamente por el diente permanente en erupcin. en este ltimo caso se necesitara de controles peridicos clnicos y radiogrficos. es preciso informar al paciente y a sus padres que se quedara un fragmento radicular y explicarles que las complicaciones que pueden presentar son casi nulas Complicaciones Complicaciones intraoperatorias Fracturas radiculares, avulsin de dientes primarios adyacentes, movilizacin de dientes permanentes Complicaciones postoperatorios Dolor infecciones, hematoma, hemorragiaTejidos blandosFrenillos patolgicos Frenillo labial superior En frenillo labial es una estructura anatmica o repliegue mucoso compuesto por un tejido fibroso y muscular, que tiene dos inserciones que son consideradas como normales, cuando una de ellas se encuentra en la mucosa labial y la otra en la enca adherida, zona media. El examen clnico del frenillo labial superior consiste en la traccin labial hacia arriba, produciendo un estiramiento del frenillo llegando a observarse los verdaderos lmites de esta estructura anatmica Cuando el nio nace la insercin de la enca adherida, generalmente se encuentra en las inmediaciones de la paila incisiva y en los primeros meses de vida esta caracterstica tiene mucha importancia durante la lactancia materna porque constituye un mejor mecanismo de succin dndole mayor potencia al labio superior.A medida que van pasando los meses, la mencionada insercin debera ir ubicndose en la posicin media de la enca adherida y cuando la insercin palatina persiste, este frenillo ser llamado frenillo teto-labial persistente, frenillo patolgico o frenillo corto de insercin baja Existe una considerable variabilidad en la zona de insercin en el maxilar, es por eso que cada caso debe ser evaluado individualmente y la decisin de una intervencin quirrgica solo se realizara luego de un exhaustivo examen, considerando edad, y conducta y tambin luego de haber hecho interconsultas entre el ortodoncista, el Odontopediatra y el cirujano. La evaluacin del frenillo labial superior debera ser considerada bajo dos puntos de vista: el morfolgico y el topogrfico, donde son evaluados la forma y las intervenciones respectivamente (Walter ,1980)Para el diagnostico de un frenillo teto-labial persistente, se debe de tomar en cuenta el diastema formado, la insercin baja y la isquemia palatina luego de la traccin labial El anlisis racional de un frenillo labial superior patolgico debe adems tomar en cuenta los estudios de diversas autores donde demuestran estadsticamente que la prevalencia va disminuyendo a medida que avanza la edad, encontrndose una prevalencia muy baja a la edad de 11 a 12 aos, poca de erupcin de los caninos superiores donde los investigadores, verificaron el cierre del diastema existente hasta esa edad. Luego de haber logrado el diagnostico tomando todos los criterios mencionados se podr presentar el plan de tratamiento ideal a los padres de familia. Tambin debe tomarse en cuenta que el diastema de la lnea media, no siempre debe ser atribuido a un frenillo patolgico, sino que existen otros diagnsticos diferenciales como los hbitos de succin digital y labial, presencia de diente supernumerarios en la lnea media ( mesiodens), lesiones qusticas, hendidura sea en la lnea media, displasia fibrosa, que originan tambin el diastema central .Adems del problema del diastema, los frenillos patolgicos pueden originar, dificultad en la sonrisa, esttica perjudicada por una insercin gruesa, problemas periodontales o irritaciones continuas del frenillo. Tratamiento: cuando el frenillo es diagnosticado como patolgico la edad donde se realizan las frenectomas en promedio es a los 7 u 8 aos, poca donde erupcin los incisivos centrales y laterales y tambin porque el manejo de la conducta a esa edad es ms sencillo que en un paciente menor, pudiendo realizarse una tcnica quirrgica en mejores circunstancias.En libros y artculos de ciruga y odontopediatria se presentan muchas tcnicas de frenectomas labiales superiores, muchas de ella llevan el nombre del autor, como las tcnicas de federspiel en 1993, mencionando por ries centeno (1987).Wasssmund el mismo ao: tcnicas ms recientes, llevan como nombre la tcnica propiamente dicha y no solo se realizan con bistur y tijera, sino tambin con electro ciruga y laser.A continuacin se describe la utilizada en el servicio de odontopedriatia de la universidad peruana Cayetano Heredia , que es una ligera modificacin de las tcnicas bsicas de escisin simple del frenillo con inserciones tanto en vestibular como en palatino (chiapasco,2004)La primera consideracin importante es la tcnica anestsica a utilizarse, de manera general. Cuando se anestesia para realizar un tratamiento quirrgico en tejidos blandos, es importante limitar la infiltracin del anestsico a zonas no tan prximas a las zonas de incisin puesto que en una infiltracin en este lugar puede deformar o enmascarar estas zonas impidiendo visualizar con claridad la real anatoma del lugar de trabajo y sus verdaderos lmites.Concretamente en la tcnica anestsica para frenectoma labial superior previa anestesia tpica, se debe de infiltrar en dos puntos por vestibular y uno en palatino. Los puntos de infiltracin vestibular se hara en el fondo de surco a la altura de la cara distal de los incisivos centrales y luego en palatino, se utilizara una tcnica transpalatal para luego reforzar en el reborde alveolar.Luego de esperar el tiempo recomendable se procede a verificar con un instrumento romo como por ejemplo, una pinza para algodn las zonas anestesiadas y luego se realizara la asepsia antisepsia Esta es una modificacin en el protocolo normal de la tcnica quirrgica que indica todas las maniobras de asepsia antisepsia antes de la infiltracin anestsica pero que las realizamos invirtiendo le orden para mejor manejo de conducta.Despus de haber comprobado que el trayecto de la planeadas incisiones estn anestesiadas procedemos a colocar dos rollos de gasa en el fondo de surco cercano al frenillo, para levantar el labio y ayudar la visibilidad y para absorber las lneas de sangrado que van hacia atrs y hacia abajo, luego con una pinza portaagujas, cogemos el frenillo en forma paralela y a ras de la enca adherida, luego y siempre con la ayuda de una asistente levantamos la pinza hasta presentarla en forma perpendicular a la enca adherida , para as poder realizar una incisin romboidal con una hoja de bistur n 15 de bader Parker debajo de la pinza La incisin debe de llegar al hueso y debe ser angosta, luego la pinza portaagujas vuelve a sus posicin inicial y non una tijera de enca se hace el corte paralelo a la pinza, desprendiendo el frenillo y dejando la zona de la herida de una forma romboidal, cuando el labio esta fraccionado hacia arriba. luego con una cureta de dentina fina se curetea la unin de los huesos palatinos donde estuvo insertado el frenillo para eliminar las fibras que puedan haber quedado. Luego se lavara con suero fisiolgico.La satura se recomiendo realizada con seda negra trenzada 5/0 o 6/0 con aguja cortante y solo se pondrn puntos en la mucosa labial y no en la enca adherida por la falta de elasticidad para poder afrontar ese sector . Los puntos se retiran en 7 das y en 15 das la zona estar totalmente cicatrizada.Frenillo lingual Es tambin un repliegue de la mucosa bucal cuyas inserciones normales van desde el piso de la boca o base del reborde alveolar a la parte media del vientre de la lengua. En el frenillo lingual pueden estar presentes las fibras musculares ms superficiales del musculo geniogloso (cameron, 1998; guedes ,2003) Sin embargo cuando el nio nace la insercin que normalmente debera estar en el piso de la boca o base del reborde se puede encontrar en las cercanas de la cresta del reborde alveolar, producindose posibilidades de diagnstico errados, que conllevan a tratamiento equivocados, por la falta de conocimiento del desarrollo normal de esta estructura Luego del nacimiento en las siguientes semanas se da un alongamiento gradual de la lengua y el frenillo ocupa la porcin central del dorso de la lengua , la cual ser su posicin definitiva ( guedes ,2003)En la infancia es frecuente, la insercin en las cercanas de la cresta alveolar, pero a medida que avanza la edad el reborde alveolar crece en altura y la insercin se queda replegada ocupando la posicin normal que es la base del reborde o piso de la boca.Si bien es cierto que es a veces difcil determinar un frenillo corto en bebes, hay casos donde el problema patolgico que generan, es evidente, como dificultad para el amamantamiento y deglucin y poca movilidad de la lengua. Al frenillo lingual corto, tambin se le conoce con el nombre de anquiloglosia, que es la lengua trabada, atada o presa (guedes ,2003Mc Donald 1983). El porcentaje de anquiloglosia es de 4.4% a 4.8% y tres veces mayor en hombres que en mujeres ( lalakea et al ,2003) Otro problema que se presenta en la edad escolar es la dificultad en la fonacin, en la etapa preescolar no es muy notorio sin embargo se debe de realizar un seguimiento exhaustivo de la evolucin del lenguaje. El mayor problema que se presenta en la fonacin es con la dobler, pero esta alteracin puede pasar desaparecida en individuos de habla inglesa o francesa puesto que no utilizan la doble r en su idioma.Tratamiento: el tratamiento quirrgico es llamado frenectoma y antes de realizarse, es importante que exista una variedad de opiniones entre el odontopediatria, el cirujano y un especialista en foniatra. En muchos casos con terapia del lenguaje el caso suele resolverse sin llegar al procedimiento quirrgico, en algunos casos el tratamiento indicado es la terapia del lenguaje, seguido por la frenectoma y nuevamente terapia del lenguaje. Es importante no crear falsas expectativas a los padres prometiendo la normalidad del lenguaje inmediatamente despus, de la frenectoma.Adems de los problemas de deglucin y fonacin, tambin se representan problemas periodontales y diastemas de la lnea media inferior. La mayor dificultad que se presenta en la tcnica quirrgica es el manejo de la conducta y la movilidad de la lengua.La anestesia de la zona puede obtenerse por infiltracin en el piso de la boca a ambos lados dl frenillo, cuidando de no deformar la estructura con la infiltracin.La tcnica es muy similar a la frecuencia labial superior y en algunos casos se utiliza una sonda acanalada para poder tener un mejor control de la lengua. Los cortes se pueden realizar con bistur o tijera, cuando el procedimiento se realiza a muy corta edad se realiza con tijeras y no se requiere de puntos de sutura.La sutura se debe realizar de preferencia con hilo reabsorbible puesto que el retiro del mismo se hace en muchos casos difcil por los mismos motivos: el manejo de conducta. La satura es un punto por punto y luego se coloca una gasa humedecida en la zona para provocar la hemostasia. La medicacin post-quirrgica ser bsicamente analgsica TEJIDOS BLANDOSFrenillos patolgicos 1. Frenillo labial superior En frenillo labial es una estructura anatmica o repliegue mucoso compuesto por un tejido fibroso y muscular, que tiene dos inserciones que son consideradas como normales, cuando una de ellas se encuentra en la mucosa labial y la otra en la enca adherida, zona media. El examen clnico del frenillo labial superior consiste en la traccin labial hacia arriba, produciendo un estiramiento del frenillo llegando a observarse los verdaderos lmites de esta estructura anatmica Cuando el nio nace la insercin de la enca adherida, generalmente se encuentra en las inmediaciones de la paila incisiva y en los primeros meses de vida esta caracterstica tiene mucha importancia durante la lactancia materna porque constituye un mejor mecanismo de succin dndole mayor potencia al labio superior.A medida que van pasando los meses, la mencionada insercin debera ir ubicndose en la posicin media de la enca adherida y cuando la insercin palatina persiste, este frenillo ser llamado frenillo teto-labial persistente, frenillo patolgico o frenillo corto de insercin baja Existe una considerable variabilidad en la zona de insercin en el maxilar, es por eso que cada caso debe ser evaluado individualmente y la decisin de una intervencin quirrgica solo se realizara luego de un exhaustivo examen, considerando edad, y conducta y tambin luego de haber hecho interconsultas entre el ortodoncista, el Odontopediatra y el cirujano. La evaluacin del frenillo labial superior debera ser considerada bajo dos puntos de vista: el morfolgico y el topogrfico, donde son evaluados la forma y las intervenciones respectivamente (Walter ,1980)Para el diagnostico de un frenillo teto-labial persistente, se debe de tomar en cuenta el diastema formado, la insercin baja y la isquemia palatina luego de la traccin labial El anlisis racional de un frenillo labial superior patolgico debe adems tomar en cuenta los estudios de diversas autores donde demuestran estadsticamente que la prevalencia va disminuyendo a medida que avanza la edad, encontrndose una prevalencia muy baja a la edad de 11 a 12 aos, poca de erupcin de los caninos superiores donde los investigadores, verificaron el cierre del diastema existente hasta esa edad. Luego de haber logrado el diagnostico tomando todos los criterios mencionados se podr presentar el plan de tratamiento ideal a los padres de familia. Tambin debe tomarse en cuenta que el diastema de la lnea media, no siempre debe ser atribuido a un frenillo patolgico, sino que existen otros diagnsticos diferenciales como los hbitos de succin digital y labial, presencia de diente supernumerarios en la lnea media ( mesiodens), lesiones qusticas, hendidura sea en la lnea media, displasia fibrosa, que originan tambin el diastema central .Adems del problema del diastema, los frenillos patolgicos pueden originar, dificultad en la sonrisa, esttica perjudicada por una insercin gruesa, problemas periodontales o irritaciones continuas del frenillo. Tratamiento: cuando el frenillo es diagnosticado como patolgico la edad donde se realizan las frenectomas en promedio es a los 7 u 8 aos, poca donde erupcin los incisivos centrales y laterales y tambin porque el manejo de la conducta a esa edad es ms sencillo que en un paciente menor, pudiendo realizarse una tcnica quirrgica en mejores circunstancias.En libros y artculos de ciruga y Odontopediatra se presentan muchas tcnicas de frenectomas labiales superiores, muchas de ella llevan el nombre del autor, como las tcnicas de federspiel en 1993, mencionando por ries centeno (1987).Wasssmund el mismo ao: tcnicas ms recientes, llevan como nombre la tcnica propiamente dicha y no solo se realizan con bistur y tijera, sino tambin con electro ciruga y laser.A continuacin se describe la utilizada en el servicio de odontopedriatia de la universidad peruana Cayetano Heredia , que es una ligera modificacin de las tcnicas bsicas de escisin simple del frenillo con inserciones tanto en vestibular como en palatino (chiapasco,2004)La primera consideracin importante es la tcnica anestsica a utilizarse, de manera general. Cuando se anestesia para realizar un tratamiento quirrgico en tejidos blandos, es importante limitar la infiltracin del anestsico a zonas no tan prximas a las zonas de incisin puesto que en una infiltracin en este lugar puede deformar o enmascarar estas zonas impidiendo visualizar con claridad la real anatoma del lugar de trabajo y sus verdaderos lmites.Concretamente en la tcnica anestsica para frenectoma labial superior previa anestesia tpica, se debe de infiltrar en dos puntos por vestibular y uno en palatino. Los puntos de infiltracin vestibular se hara en el fondo de surco a la altura de la cara distal de los incisivos centrales y luego en palatino, se utilizara una tcnica transpalatal para luego reforzar en el reborde alveolar.Luego de esperar el tiempo recomendable se procede a verificar con un instrumento romo como por ejemplo, una pinza para algodn las zonas anestesiadas y luego se realizara la asepsia antisepsia Esta es una modificacin en el protocolo normal de la tcnica quirrgica que indica todas las maniobras de asepsia antisepsia antes de la infiltracin anestsica pero que las realizamos invirtiendo le orden para mejor manejo de conducta.Despus de haber comprobado que el trayecto de la planeadas incisiones estn anestesiadas procedemos a colocar dos rollos de gasa en el fondo de surco cercano al frenillo, para levantar el labio y ayudar la visibilidad y para absorber las lneas de sangrado que van hacia atrs y hacia abajo, luego con una pinza portaagujas, cogemos el frenillo en forma paralela y a ras de la enca adherida, luego y siempre con la ayuda de una asistente levantamos la pinza hasta presentarla en forma perpendicular a la enca adherida , para as poder realizar una incisin romboidal con una hoja de bistur n 15 de bader Parker debajo de la pinza La incisin debe de llegar al hueso y debe ser angosta, luego la pinza portaagujas vuelve a sus posicin inicial y non una tijera de enca se hace el corte paralelo a la pinza, desprendiendo el frenillo y dejando la zona de la herida de una forma romboidal, cuando el labio esta fraccionado hacia arriba. luego con una cureta de dentina fina se curetea la unin de los huesos palatinos donde estuvo insertado el frenillo para eliminar las fibras que puedan haber quedado. Luego se lavara con suero fisiolgico.La satura se recomiendo realizada con seda negra trenzada 5/0 o 6/0 con aguja cortante y solo se pondrn puntos en la mucosa labial y no en la enca adherida por la falta de elasticidad para poder afrontar ese sector . Los puntos se retiran en 7 das y en 15 das la zona estar totalmente cicatrizada.Frenillo lingual Es tambin un repliegue de la mucosa bucal cuyas inserciones normales van desde el piso de la boca o base del reborde alveolar a la parte media del vientre de la lengua. En el frenillo lingual pueden estar presentes las fibras musculares ms superficiales del musculo geniogloso (cameron, 1998; guedes ,2003) Sin embargo cuando el nio nace la insercin que normalmente debera estar en el piso de la boca o base del reborde se puede encontrar en las cercanas de la cresta del reborde alveolar, producindose posibilidades de diagnstico errados, que conllevan a tratamiento equivocados, por la falta de conocimiento del desarrollo normal de esta estructura Luego del nacimiento en las siguientes semanas se da un alongamiento gradual de la lengua y el frenillo ocupa la porcin central del dorso de la lengua , la cual ser su posicin definitiva ( guedes ,2003)En la infancia es frecuente, la insercin en las cercanas de la cresta alveolar, pero a medida que avanza la edad el reborde alveolar crece en altura y la insercin se queda replegada ocupando la posicin normal que es la base del reborde o piso de la boca.Si bien es cierto que es a veces difcil determinar un frenillo corto en bebes, hay casos donde el problema patolgico que generan, es evidente, como dificultad para el amamantamiento y deglucin y poca movilidad de la lengua. Al frenillo lingual corto, tambin se le conoce con el nombre de anquiloglosia, que es la lengua trabada, atada o presa (guedes ,2003Mc Donald 1983). El porcentaje de anquiloglosia es de 4.4% a 4.8% y tres veces mayor en hombres que en mujeres ( lalakea et al ,2003) Otro problema que se presenta en la edad escolar es la dificultad en la fonacin, en la etapa preescolar no es muy notorio sin embargo se debe de realizar un seguimiento exhaustivo de la evolucin del lenguaje. El mayor problema que se presenta en la fonacin es con la dobler, pero esta alteracin puede pasar desaparecida en individuos de habla inglesa o francesa puesto que no utilizan la doble r en su idioma.Tratamiento: el tratamiento quirrgico es llamado frenectoma y antes de realizarse, es importante que exista una variedad de opiniones entre el odontopediatria, el cirujano y un especialista en foniatra. En muchos casos con terapia del lenguaje el caso suele resolverse sin llegar al procedimiento quirrgico, en algunos casos el tratamiento indicado es la terapia del lenguaje, seguido por la frenectoma y nuevamente terapia del lenguaje. Es importante no crear falsas expectativas a los padres prometiendo la normalidad del lenguaje inmediatamente despus, de la frenectoma.Adems de los problemas de deglucin y fonacin, tambin se representan problemas periodontales y diastemas de la lnea media inferior. La mayor dificultad que se presenta en la tcnica quirrgica es el manejo de la conducta y la movilidad de la lengua.La anestesia de la zona puede obtenerse por infiltracin en el piso de la boca a ambos lados dl frenillo, cuidando de no deformar la estructura con la infiltracin.La tcnica es muy similar a la frecuencia labial superior y en algunos casos se utiliza una sonda acanalada para poder tener un mejor control de la lengua. Los cortes se pueden realizar con bistur o tijera, cuando el procedimiento se realiza a muy corta edad se realiza con tijeras y no se requiere de puntos de sutura.La sutura se debe realizar de preferencia con hilo reabsorbible puesto que el retiro del mismo se hace en muchos casos difcil por los mismos motivos: el manejo de conducta. La satura es un punto por punto y luego se coloca una gasa humedecida en la zona para provocar la hemostasia. La medicacin post-quirrgica ser bsicamente analgsica