UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FILIAL AREQUIPA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGACURSO: MEDICINA TEMA: TEST DE HELKIMO

PRESENTADO POR: Neyra Rios Elvis J.

: :

AREQUIPA 2013

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Los TTM son problemas muy comunes afectando aproximadamente del 20 al40% de la poblacin general1,2,35. Los estudios de Dworkin, LeResche, McNeill,Nilner, Carlsson, Magnusson, Wnman, Heikinheimo, Knnen y otros hanreportado unaprevalencia de TTMsuperior al50 % de la poblacin engeneral con presencia de signos o sntomas de la ATM, de los cuales slo del3% al 7 % busca ayuda profesional para su problema. Un considerable nmerode estudios transversales de diferentes poblaciones han sido publicados desdelos aos setentas, dominando los pases escandinavos. Los sntomas han sidopresentados con un rango de prevalencia de 12 % a 59% y un alto nmero designos (28% al 93%). De acuerdo a la literatura, la variacin de la prevalenciase debe a la poblacin de estudio y el tipo de ndice para diagnosticar elpadecimiento.A pesar de que la caries dental y la enfermedad periodontal son lospadecimientosmscomunesdelacavidadoral,lostrastornostemporomandibulares se han convertido en un problema de salud pblica oral.

Los estudios sobre TTM por Helkimo en 1974, mostraron que la presencia designos y sntomas eran iguales en hombres que en mujeres, estudios msrecientes han demostrado mayor prevalencia en el sexo femenino. (Locker &Slade 1988, Tervonen & Knuuttila 1988, Agerberg & Inkapol 1990, DeKanter1990, Dworkin et al. 1990, Salonen et al. 1990, Magnusson et al 1990 y 2000)8,20,21,27,37,38

La mayora de pacientes con TTM se ubican en edades de 18 a 45aos de edad (Carlsson 1999)26.17

los aspectos evaluados con el ndice clnico son:a. Alteracin del movimiento (ndice de movilidad). Movimiento ligeramente normal (abertura mxima 40 mm y movimiento horizontales = 7 mm) ------- 0 Movilidad ligeramente alterada (abertura mxima -30-39 mm y/o movimientos horizontales = 4-6 mm) ------- 1 Movilidad seriamente alterada (abertura mxima -30 mm y los movimientos horizontales = 0-3mm) ------- 5b. Alteracin de la funcin de la ATM. Movimientos fciles sin ruidos en al ATM y desviacin en los movimientos de abrir y cerrar < 2 mm ------- 0 Ruidos en una o ambas ATM y/o desviacin >2 mm en los movimientos de abrir y cerrar -------1 Entorpecimiento y/o luxacin de ATM ------- 5c. Dolor muscular. Ausencia de dolor a la palpacin en los msculos masticatorios -------- 0 Dolor a la palpacin en 1-3 lugares diferentes -------- 1 Dolor a la palpacin en 4 o ms lugares --------- 5d. Dolor en ATM. Ausencia de dolor a la palpacin -------- 0 Dolor a la palpacin lateralmente -------- 1 Dolor a la palpacin posteriormente ------- 5e. Dolor al movimiento de la mandbula. Ausencia de dolor al movimiento -------- 0 Dolor con un movimiento --------1 Dolor en 2 o ms movimientos --------- 5

Suma de A+B+C+D+E=ndice de disfuncin (0 - 25 puntos)

NDICE DE HELKIMO Ficha: ______DIAGNSTICO DE LOS TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Nombre: ___________________________________________________Edad: ___________________________________________________Ocupacin: _________________________________________________Turno de clnica: _____________________________________________Procedencia: ________________________________________________Sexo: ______________________________________________________Fecha: _____________________________________________________

SINTOMATOLOGA1) Tiene la sensacin de rigidez y/o cansancio de la mandbula? Si__ No __En que momento? ____________________________________________2) Siente que no puede abrir la boca a veces? Si __ No __3)Ha percibido usted sonidos o crujidos en los ATM? Si __ No __4)Alguna vez se le ha trabado o luxado la mandbula? Si __ No __5)Presenta dolor al movimiento mandibular? Si __ No __6)Mencione si sufre dolor o molestia en:NUNCAA VECESFRECUENTEMENTE

CABEZA

CARA

CUELLO

NUCA

HOMBROS

EXAMEN CLINICO

I)Movilidad mandibular:

-Apertura mxima _____ mm-Lateralidad derecha _____ mm-Lateralidad izquierda _____ mm-Protusion mxima ______mm

II)Funcin del ATM:

a)Trayectoria mandibular:APERTURACIERRE

NORMAL

DESVIADA

b)Ruidos articulares: SI_____ NO______SINO

DERECHA

IZQUIERDA

c)Traba ______ Luxacin _____

III)Dolor muscular a la palpacin:SI _____ NO _____DERECHAIZQUIERDA

TEMPORAL: Anterior

Medio

Profundo

MASETERO: Profundo

Anterior

Inferior

PT. INTERNO

PT. EXTERNO: Superior

Inferior

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOSuperior

Medio

Inferior

IV)Dolor del ATM: SI_____ NO _____DERECHAIZQUIERDA

PALPACION AURICULAR LATERAL

PALPACION AURICULAR POSTERIOR

V)Dolor al movimiento:SINO

APERTURA

CIERRE

PROTUSIVA

LATERALIDAD

PUNTAJE TOTAL:DIAGNOSTICO DE DISFUNCION:SANO

DISFUNCION LEVE

DISFUNCION MODERADA

DISFUNCION SEVERA I

DISFUNCION SEVERA II

DISFUNCION SEVERA III

INTERPRETACIN DEL INDICE DE HELKIMOEl diagnostico de disfuncin craneomandibular se obtiene luego de evaluar 5 sntomas, cada uno de acuerdo a 3 grados de severidad

0= Ausencia de sntomas1= Sntomas leves5= Sntomas severos

I) MOVIMIENTO MANDIBULAR:

-Apertura mxima:>40mm =030-39mm =17mm =04-6mm =10-3mm =5

-Lateralidad izquierda mxima:>7mm =04-6mm =10-3mm =5

-Protusion mxima:>7mm =04-6mm =10-3mm =5

Sumar todos los puntajes:

0 = movilidad normal (anote 0)1-4 = moderado deterioro (anote 1)5-20 = severo deterioro (anote 5)

II) FUNCION DE ATM:

-Apertura y cierre con desviacin de 2 mm y sin ruidos en ATM = 0-Ruidos articulares o desviacin >de 2 mm en apertura y cierre = 1-Traba y luxacin = 5

III)ESTADOMUSCULAR:

-Sin sensibilidad a la palpacin = 0-Sensibilidad a la palpacin hasta en 3 reas (sombreadas) = 1-Sensibilidad en mas de 3 reas = 5

IV) ESTADO DE LA ATM

-Sin sensibilidad a la palpacion = 0-Sensibilidad a la palpacin auricular lateral (uni o bilateral) = 1-Sensibilidad a la palpacin auricular posterior (uni o bilateral) = 5

V) DOLOR AL MOVIMIENTO MANDIBULAR

-Movimiento mandibular sin dolor = 0-Dolor referido a un solo movimiento = 1-Dolor en 2 o mas movimientos = 5

VALORACION DIAGNOSTICA

0 = Paciente con disfuncin normal1-4 = Paciente con disfuncin leve5-9 = Paciente con disfuncin moderada10-14 = Paciente con disfuncin severa grado I15-19 = Paciente con disyuncin severa grado II20-25 = Paciente con disyuncin severa grado III

2.3.2 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

El sistema estomatogntico o masticatorio humano es extremadamente complejo y maravilloso encontrndose constituido principalmente por huesos, msculos, ligamentos, dientes y estructuras periodontales. El movimiento masticatorio se regula mediante un intrincado mecanismo de control neurolgico, donde cada movimiento se coordina para optimizar la funcin, al tiempo que se reduce al mnimo la lesin de cualquiera de las estructuras.

Durante la masticacin se necesita que la musculatura produzca un movimiento preciso de la mandbula para desplazar los dientes, unos sobre otros, de manera eficiente. La mecnica y la fisiologa de este movimiento son bsicas para el estudio de la funcin masticatoria.

As mismo la anatoma normal, la fisiologa y la mecnica del sistema masticatorio son importantes para conocer la FUNCIN de ste, lo cual a su vez es fundamental para comprender mejor la DISFUNCIN. 2,17

2.3.3.9 Articulacin Temporomandibular

Es la conexin del crneo con la mandbula, morfolgicamente consta de dos articulaciones simtricas, en la que contactan los dos extremos de la mandbula con ambos huesos temporales. Permite el movimiento de bisagra en un plano hacia delante y hacia atrs, y puede considerarse, por lo tanto en una articulacin GINGLIMOIDE. Sin embargo, al mismo tiempo, tambin permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulacin ARTRODIAL. Tcnicamente se la considera una articulacin GINGLIMOARTRODIAL. 2,17,19,20,22

1) Superficies articularesLos elementos seos que entran en juego en esta articulacin provienen de la mandbula y de los huesos temporales; cubiertos por un tejido fibroso nacarado con un gran predominio de fibras y escasa clulas.

- Superficie mandibular: Constituido por el cndilo mandibular, dispuesto en el extremo postero-superior de la rama vertical de la mandbula. El cndilo tiene una forma elipsoidal con su eje mayor en disposicin transversal dirigido de afuera a adentro y de delante atrs, dominando su longitud medio-lateral sobre la antero-posterior, lo que nos indica su aplanamiento transversal. Es convexo en toda su extensin si exceptuamos en su vrtice antero-interna que se hace cncavo para la insercin de las fibras del msculo pterigoideo externo.- Superficie temporal: Las estructuras del hueso temporal presentan una forma de S itlica recostada, disponindose anteriormente el cndilo del temporal y por detrs, la cavidad glenoidea, que es la porcin del temporal en la que se dispone el cndilo mandibular en posicin de reposo en esta articulacin.

2) Disco interarticularEntre las superficies articulares, se presenta una placa oval formada por tejido conjuntivo fibroso y denso, que se amolda tanto al cndilo mandibular como a las estructuras temporales, permitiendo as que la desarmona de los cndilos mandibular y temporal se vea solucionada, por lo que la cara superior del disco es cncava-convexa, adaptndose a la forma de la cavidad glenoidea y del cndilo del temporal, mientras su cara inferior es cncava adaptndose al cndilo mandibular. El disco interarticular divide el espacio articular en dos cmaras perfectamente separadas, una superior y otra inferior, por lo que desde el punto de vista biomecnico se consideran dos articulaciones funcionales independientes en cada lado, una superior o tmporodiscal, y otra inferior o mandbulodiscal, siendo la superior de mayor extensin con un mayor aporte en los movimientos mandibulares. Ambas cmaras se encuentran tapizadas internamente por la sinovial, independiente para cada cmara que les aporta el lquido sinovial para su correcto funcionamiento.21,22

3) LigamentosDesempean un papel importante en la proteccin de las estructuras. Estn compuestos por tejido conectivo colgeno, que no es distensible. Sin embargo, pueden estirarse si se les aplica una fuerza de extensin, ya sea bruscamente o a lo largo de un perodo de tiempo prolongado. Cuando se distienden, se altera su capacidad funcional y la funcin articular. Si bien, no intervienen activamente en la funcin de la articulacin, constituyen dispositivos de limitacin pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostn: los ligamentos colaterales, el ligamento capsular, y el ligamento temporomandibular (TM); y dos ligamentos accesorios: el esfenomandibular y el estilomandibular.2,19,21,22

a) Ligamentos colaterales (discales)Fijan los bordes interno y externo del disco articular a los polos del cndilo. Tambin se les denomina ligamentos discales, y son dos: el ligamento discal medial o interno y el ligamento discal lateral o externo. El ligamento discal interno fija el borde interno del disco al polo interno del cndilo. El ligamento discal externo fija el borde externo del disco al polo externo del cndilo. Estos ligamentos dividen la articulacin en sentido mediolateral en las cavidades articulares superior e inferior. Actan limitando el movimiento de alejamiento del disco respecto del cndilo. Permitiendo que el disco se mueva pasivamente con el cndilo cuando ste se desliza hacia delante y hacia atrs. Sus inserciones permiten una rotacin del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie articular del cndilo y, son responsables del movimiento de bisagra de la ATM, que se produce entre el cndilo y el disco articular. Estn vascularizados e inervados, y su inervacin proporciona informacin relativa a la posicin y al movimiento de la articulacin. Una tensin en estos ligamentos produce dolor.

b) Ligamento capsular:Rodea y envuelve la ATM. Sus fibras se insertan, por la parte superior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular; por la parte inferior, las fibras se unen al cuello del cndilo. Acta oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Una funcin es envolver la articulacin y retener el lquido sinovial. Se encuentra bien inervado y proporciona una retroaccin propioceptiva respecto de la posicin y el movimiento de la articulacin.

c) Ligamento temporomandibular (TM):Refuerza la parte lateral del ligamento capsular con unas fibras tensas y resistentes. Tiene dos partes: una porcin oblicua externa, que se extiende desde la superficie externa del tubrculo articular y la apfisis cigomtica en direccin posteroinferior hasta la superficie externa del cuello del cndilo; y otra horizontal interna; que se extiende desde la superficie externa del tubrculo articular y la apfisis cigomtica, en direccin posterior y horizontal, hasta el polo externo del cndilo y la parte posterior del disco articular. La porcin oblicua del ligamento TM evita la excesiva cada del cndilo y limita la amplitud de apertura de la boca y tambin influye en el movimiento de apertura normal de la mandbula. Durante la fase inicial de sta, el cndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta que el ligamento TM est en tensin, debido al giro hacia atrs de su punto de insercin en el cuello del cndilo. Cuando el ligamento est tenso, el cuello del cndilo no puede girar ms. Para que la boca pudiera abrirse ms, el cndilo tenda que desplazarse hacia abajo y hacia delante por la eminencia articular. Este efecto puede evidenciarse en clnica al cerrar la boca y aplicar una leve fuerza posterior sobre el mentn. Con la aplicacin de esta fuerza empieza a abrirse la boca. La mandbula se abre con facilidad hasta que los dientes tienen una separacin de 20 a 25 mm. En este punto se aprecia una resistencia cuando se abre ms la mandbula. Si se aumenta an ms la apertura, se producir un cambio claro en el movimiento de apertura, el cual corresponde al cambio de la rotacin del cndilo sobre un punto fijo al movimiento hacia delante y hacia abajo de la eminencia articular. Este cambio en el movimiento de apertura es producido por la tensin del ligamento TM.Esta caracterstica especial del ligamento TM, que limita la apertura rotacional, slo se encuentra en el ser humano. En la posicin erecta y con la columna vertebral en vertical, el movimiento de apertura rotacional continuado conseguira que la mandbula presionara en las estructuras submandibulares y retromandibulares vitales del cuello. La porcin oblicua externa del ligamento TM acta evitando esta presin.La porcin horizontal interna del ligamento TM limita el movimiento hacia atrs del cndilo y el disco. Cuando una fuerza aplicada en la mandbula desplaza el cndilo hacia atrs, esta porcin del ligamento se pone en tensin e impide su desplazamiento hacia la regin posterior de la fosa mandibular. As pues, el ligamento TM protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cndilo hacia atrs. Tambin protege el msculo pterigoideo externo de una excesiva distensin. Su eficacia se pone de manifiesto en casos de traumatismo extremo en la mandbula. En estos casos, se observar que el cuello del cndilo se fractura antes de que se seccionen los tejidos retrodiscales o de que el cndilo entre en la fosa craneal media.

d) Ligamento esfenomandibular:Se origina en la espina del esfenoides, y se extiende hacia abajo hasta una pequea prominencia sea, situada en la superficie medial de la rama de la mandbula, que se denomina lngula. No tiene efectos limitantes de importancia en el movimiento mandibular.

e) Ligamento estilomandibular:Se origina en la apfisis estiloides y se extiende hacia abajo y hacia delante hasta el ngulo y el borde posteriores de la rama de la mandbula. Se tensa cuando existe protrusin de la mandbula, pero est relajado cuando la boca se encuentra abierta. Limita los movimientos de protrusin excesiva de la mandbula.

2.3.3.10 Msculos Masticadores2.3.3.11.1 Msculos Principales:a. Msculo temporal: se dispone ocupando la fosa temporal, tiene forma de abanico convergiendo hacia su insercin inferior mandibular. Este msculo se encuentra cubierto por la aponeurosis temporal.2,17,18b. Msculo masetero: msculo de forma rectangular, que cubre por fuera la rama vertical de la mandbula. Por la direccin que toman sus fibras se distinguen dos fascculos uno superficial y otro profundo, cubiertos por la aponeurosis maseterina. 2,17,18c. Msculo pterigoideo interno: tiene forma rectangular, situado por dentro de la rama vertical de la mandbula, ocupando en compaa del pterigoideo externo, la fosa pterigomaxilar. 2,17,18d. Msculo pterigoideo externo: msculo corto de aspecto conoide, disposicin horizontal, ocupa el techo de la fosa pterigomaxilar. Los msculo pterigoideos estn rodeados por una fina aponeurosis pterigoidea, pero adems entre ambos se dispone una lmina fibrosa que es la aponeurosis pterigoidea. 2,17,18

2.3.3.11.2 Msculos accesoriosa. Msculo digstrico: se extiende desde la apfisis mastoides hasta la snfisis mentoniana mandibular, y presenta dos vientres musculares, uno anterior y otro posterior, separados por un tendn intermedio.b. Msculo milohiodeo: es una lmina muscular aplanada que se extiende desde una a otra lnea oblicua interna de la mandbula, fusionndose sus fibras anteriores para formar un rafe fibroso mediano. Es el piso anatmico de la boca.c. Msculo genihiodeo: es un fascculo muscular alargado que se extiende desde la apfisis geni de la mandbula hasta el hueso hioides, contactando su borde interno con el lado opuesto.d. Msculo estilohioideo: tiene accin sobre el hueso hioides e indirectamente sobre la mandbula, aunque morfolgicamente se extiende desde la apfisis estiloides formando parte del ramillete de Riolano, para dirigirse oblicuamente hacia delante, abajo y adentro, para terminar por un tendn, que es atravesado por el tendn intermedio del digstrico, en el cuerpo del hioides. 2,17,18

2.3.3.11.3 Biomecnica MasticatoriaPara el funcionamiento del sistema masticatorio se necesita de una contraccin coordinada de distintos msculos de la cabeza y regin cervical que permita un funcionamiento eficaz de la mandbula, jugando un papel fundamental tambin la estructuracin de las ATM y el sistema dentario.Ambas articulaciones, aunque actan simultneamente, pueden tambin realizar movimientos diferentes una de la otra.Funcionalmente esto se complica, pues cada ATM acta como una articulacin compuesta por dos sub-articulaciones funcionales, constituidas por un lado por la cmara inferior (espacio entre el cndilo mandibular y el disco articular) y por otro la cmara superior (espacio entre el disco articular y las estructuras temporales, cavidad glenoidea y cndilo temporal)Cada cmara es responsable de un tipo de movimiento:a. La cmara inferior: responsable del movimiento de rotacin articular: Eje de rotacin horizontal: es el movimiento de apertura y cierre mandibular, es el nico de rotacin puro y simultneo de las dos ATM. Eje de rotacin vertical: el cndilo rota de atrs adelante mientras que el cndilo opuesto no realiza ninguna rotacin. Eje de rotacin sagital: un cndilo se desplaza de arriba abajo mientras que el otro mantiene su posicin.b. La cmara superior: Responsable de los movimientos de deslizamiento o traslacin. Debido a la relacin existente entre el disco y las superficies articulares, cavidad glenoidea y cndilo temporal, permite el desplazamiento conjunto de toda la cmara inferior, disco y cndilo mandibular.Todos los movimientos capaces de realizar la mandbula son la combinacin de estos dos tipos de movimiento, rotacin y traslacin. 2,17,18,19

2.3.3.11.4 Movimientos Mandibulares17,22,25El estudio de los movimientos mandibulares inicia con la posicin de reposo, que es la posicin en la que el cndilo mandibular se dispone en relacin con la cavidad glenoidea, ejercindose muy escasa presin sobre el disco interarticular lo que hace que estn ensanchados los espacios interarticulares, en la cual nicamente se mantiene la estabilidad de la articulacin, que se consigue por el tono, que es la constante actividad de los msculos elevadores que actan en la articulacin para vencer la fuerza de la gravedad.En esta posicin de reposo la mandbula no se encuentra en mxima intercuspidacin, sino que coincide con una separacin de las dos arcadas dentarias de 2 a 3 mm.A) Descenso mandibular, es el movimiento de apertura bucal, en l actan progresivamente las dos cmaras de las dos ATM. El movimiento se inicia con una rotacin sobre un eje horizontal que pasa por ambos cndilos mandibulares, estos se dirigen hacia abajo rodando en el interior de la cavidad glenoidea del temporal. Al alcanzar un grado de apertura bucal, el cndilo mandibular acompaado del disco se desplazan hacia delante y abajo para terminar disponindose en contacto con el cndilo temporal. Esta segunda fase, en la que se consigue la mxima apertura bucal, se produce por la intervencin de la cmara superior de la articulacin que permite este movimiento de traslacin. El movimiento de mxima apertura bucal es por tanto una combinacin de la rotacin sobre el eje horizontal y una posterior traslacin de la cmara inferior de ambas ATM sobre la cmara superior. En este movimiento ambas ATM tienen el mismo comportamiento biomecnico.

_ Elevacin mandibular, se inicia desde la posicin de apertura bucalhasta la posicin de reposo mandibular, en l se produce un mecanismo biomecnico articular contrario al que se realizan en el descenso mandibular.En una primera fase el cndilo mandibular acompaado del disco se trasladan hacia atrs para alcanzar la cavidad glenoidea y posteriormente se produce en la cmara inferior de la articulacin una rotacin del cndilo mandibular que va de arriba abajo para terminar el movimiento._ Protusin mandibular, la mandbula se desplaza hacia delante en relacin al maxilar superior, producindose una traslacin de la cmara inferior sobre la superior, disponindose en la mxima pulsin el cndilo mandibular sobre el cndilo temporal. En este desplazamiento las estructuras que avanzan no llevan una direccin horizontal hacia delante sino ligeramente oblicua hacia delante y abajo porque la cmara inferior tiene que rebasar la vertiente posterior del cndilo temporal._ Retrusin mandibular, este movimiento se considera desde la posicin de protusin, la mandbula va hacia atrs, recuperando al cndilo mandibular se relaciona con la cavidad glenoidea temporal._ Lateralidad mandibular, se produce el desplazamiento mandibular a los lados. En estos movimientos las articulaciones de un lado y otro actan de una forma disconforme, pues mientras en la articulacin hacia donde se realiza la lateralidad se produce una rotacin condlea sobre el eje vertical, en la articulacin contralateral se produce un mecanismo de traslacin hacia delante y abajo, acompaada de una ligera rotacin sobre el eje sagital para as lograr que el cndilo mandibular de esa articulacin rebase hacia delante, y adentro la vertiente posterior del cndilo mandibular._ Circunduccin, durante la masticacin los cinco movimientos anteriores con mayor o menor frecuencia, con mayor o menor intensidad o amplitud, concurren a integrar una serie de combinaciones que al ser cumplidas en sucesin conforman una resultante: el movimiento de circunduccin, que es un verdadero complejo dinmico y que resume a los distintos tipos masticadores, constituye el movimiento apto para la masticacin del omnvoro.

2.3.3.11.5 Trastornos TemporomandibularesTrastornos temporomandibulares, es un trmino colectivo que comprende un nmero de problemas clnicos que envuelven la musculatura masticatoria, la articulacin temporomandibular, las estructuras asociadas y/o ambas. El trmino es sinnimo de desrdenes craneomandibulares, alteraciones temporomandibulares, etc. Los TTM han sido identificados como la principal causa del dolor de la regin orofacial no originado por las piezas dentarias, y son considerados como una subclasificacin de los desrdenes msculo-esqueletales. Es ms frecuente en los msculos de la masticacin, el rea preauricular, y/o en la articulacin temporomandibular. 2,17,18,22,23

A) TERMINOLOGAA los largo de los aos, los trastornos funcionales del sistema masticatorio se han identificado con diversos trminos. Esta diversidad de trminos ha contribuido a crear una cierta confusin en este campo.En 1934, James B. Costen, describi unos cuantos sntomas referidos al odo y a las articulaciones temporomandibulares, consecuencia de su trabajo fue la aparicin del trmino Sndrome de Costen.39 En 1959 Shore, introdujo la denominacin Sndrome de disfuncin de las articulaciones temporomandibulares. En 1971 Ramfjord y Ash, acuaron el trmino Alteraciones funcionales de las articulaciones temporomandibulares. Algunos otros trminos describen los factores etiolgicos sugeridos, como en el caso de Trastorno Oclusomandibular y Miartropa de la Articulacin Temporomandibular. La disparidad en opiniones concernientes a la etiologa, se reflejan en los muchos trminos aplicados a este desorden. Por los que, por razones patognicas, la frase Articulacin Temporomandibular (ATM) siempre ha estado incluida. En cambio, otros autores resaltaban el dolor, como en el caso del Sndrome de dolor-disfuncin, el Sndrome de Dolor-disfuncin Miofascial, y el Sndrome de Dolor-disfuncin Temporomandibular.Como los sntomas no estn siempre limitados a la ATM, algunos autores creen que estos trminos son demasiados restrictivos, y que se debe utilizar una terminologa ms amplia como la de Trastornos Craneomandibulares. Bell sugiri el trmino Trastornos Temporomandibulares, que es ms neutral y es aprobado por American Dental Association, y es el usado con mayor frecuencia; y que la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud de la Organizacin Mundial de la Salud le asigna con el cdigo K07.6. 19,24,25Esta denominacin no sugiere simplemente problemas limitados a las articulaciones, sino que incluye todos los trastornos asociados con la funcin del sistema masticatorio. Sin embargo, es evidente que los TTM, no son una entidad aislada, sino que compromete varias enfermedades de etiologa y patologa diversa.24,25,26

B) ETIOLOGAExisten varias teoras, siendo stas:a) Teoras Mecnicas: Implican alteraciones en la posicin condilar o del disco articular y las alteraciones oclusales.b) Teoras Psicofisiolgicas: Consideran que el principal factor etiopatognico es la tensin psquica.c) Teorias Miognicas: Consideran al factor muscular.d) Teora Multifactorial: Implica una gran variedad de factores tanto locales como sistmicos.Concordando cada vez ms autores en esta ltima teora, ya que la identificacin de la etiologa de los TTM, puede ser compleja , interviniendo factores que pueden ser:

* Factores Predisponentes: Los que aumentan el riesgo de TTM.* Factores Desencadenantes: Desencadenan el comienzo de un TTM.* Factores Perpetuantes: Imden la curacin y favorecen el avance de un TTM.

C) CLASIFICACINNo existe una clara definicin de los factores etiolgicos de la TTM, ni de la progresin natural de la enfermedad. Sin embargo Okeson, plantea una clasificacin diagnstica a partir de algunas modificaciones a la desarrollada por el Dr. Welden Bell.17A. Trastornos de los Msculos de la Masticacin1. Co-contraccin protectora2. Dolor muscular local3. Dolor miofascial4. Mioespasmo5. MiositisB. Trastornos de la Articulacin Temporomandibular1. Alteracin del complejo cndilo-disco2. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares3. Trastornos inflamatorios de la ATMC. Hipomovilidad Mandibular Crnica1. Anquilosis2. Contractura muscularD. Trastornos del Crecimiento1. Trastornos seos congnitos y del desarrollo2. Trastornos musculares congnitos y del desarrollo

E) PREVALENCIAEn los estudios epidemiolgicos que han sido realizados, y segn ellos, presentan una incidencia y prevalencia del 70 al 90%2,3,23 a nivel mundial, en tanto que en el Per es del 87.5%3, aunque menos del 10% considerar que su problema es lo bastante importante como para solicitar tratamiento.

Con respecto a la distribucin de los TTM segn el sexo y la edad, clsicamente se describe una mayor incidencia en mujeres20, aunque en los ltimos aos la proporcin mujeres / varones afectados ha disminuido, existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre ambos sexos, siendo su manifestacin ms frecuente en las edades medias de la vida.21

En conclusin podemos afirmar que en general la prevalencia de los TTM est incrementndose cada vez ms al igual que el nmero de consultas por ayuda profesional.

2.3.3.11.6 SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS TTM: 20,21,22

En la evaluacin de un paciente es importante identificar con claridad tanto los signos como los sntomas. Estos pueden apreciar sus sntomas, pero pueden no ser conscientes de los signos clnicos. As por ejemplo, un individuo puede presentar un dolor articular durante la apertura mandibular, pero no apreciar en absoluto los ruidos articulares existentes.

A. Trastornos Funcionales de los Msculos Masticatorios

Estos son los problemas de TTM, ms frecuentes en los pacientes que recurren por tratamiento en la consulta odontolgica. Existen dos sntomas importantes en estos trastornos que son: el dolor y la disfuncin.

- DOLOR: Es sin duda el sntoma ms frecuente de los pacientes con estos trastornos musculares. Este puede ir desde una leve sensibilidad al tacto, hasta las molestias extremas. Si ocurre en el tejido muscular se llama MIALGIA, la cual se debe a menudo a un aumento de la actividad muscular. Los sntomas con frecuencia son: sensacin de fatiga o tensin muscular. Aunque se discute el origen exacto del dolor muscular, algunos sugieren que lo provoca la vasoconstriccin de las correspondientes arterias nutrientes y la acumulacin de productos de degradacin metablica en los tejidos musculares.- DISFUNCIN: Es un sntoma clnico frecuente asociado a los trastornos de los msculos masticadores. Generalmente se observa como una disminucin en la amplitud del movimiento mandibular. Cuando los tejidos musculares sufren un compromiso a causa de un trabajo excesivo, cualquier contraccin o distensin incrementa el dolor. En consecuencia para no sufrir molestias, el paciente limita los movimientos a una amplitud en que no aumenten el nivel de dolor. Clnicamente, estos se manifiestan por una incapacidad de abrir la boca con bastante amplitud.

B. Trastornos Funcionales de las ATMs.

Los trastornos funcionales de las ATMs son quiz los que se observan con ms frecuencia cuando se examina a un paciente con un trastorno temporomandibular. Algunos de ellos no producen sntomas dolorosos y, por tanto, el paciente puede o no buscar un tratamiento para los mismos. Sin embargo, cuando se presentan, en general corresponden a alteraciones del complejo cndilo disco, incompatibilidad estructural de las superficies articulares y trastornos articulares inflamatorios. Los dos sntomas principales de los problemas funcionales de la ATM son el dolor y la disfuncin.

- DOLOR: El dolor en cualquier estructura articular (incluyendo las ATM) se denomina ARTRALGIA. Parecera lgico que este dolor se originara en las superficies articulares, ya que la articulacin sufre la carga de los msculos. Sin embargo, esto es imposible en una articulacin sana, puesto que las superficies articulares carecen de inervacin. La artralgia puede tener su origen, pues, slo en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulacin. La artralgia originada en estructuras normales es un dolor agudo, sbito e intenso que se asocia claramente con el movimiento articular. Cuando la articulacin se mantiene en reposo, el dolor desaparece con rapidez. Si las estructuras articulares se deterioran, la inflamacin puede producir un dolor constante que es acentuado por el movimiento articular.

- DISFUNCIN: La disfuncin es frecuente en los trastornos funcionales de la ATM. En general se manifiesta por una alteracin del movimiento normal del cndilo disco, produciendo ruidos articulares. Estos pueden ser un fenmeno aislado de corta duracin que se denomina clic, clicking o chasquido. Si es intenso, a veces se le denomina pop. Otro signo de disfuncin es la CREPITACIN, que es un ruido mltiple, spero, como de gravilla, que se describe como chirriante y complejo. La disfuncin de la ATM tambin puede manifestar por una sensacin de agarrotamiento cuando el paciente abre la boca. A veces la mandbula puede quedar bloqueada.

2.3.3.11.7 DIAGNSTICO

Los trastornos temporomandibulares, en la actualidad estn aumentando su prevalencia y el nmero de consultas al otorrinolaringlogo durante la ltima dcada. Los pacientes con este sndrome usualmente consultan tambin al dentista, al mdico general y al neurlogo. A pesar de esta situacin la mayora de estas consultas no dan como resultado algn tratamiento efectivo o bien son referidos a otros mdicos o especialistas.41 Por esta razn se hace necesario efectuar un correcto diagnstico antes de iniciar cualquier plan de tratamiento, para lo cual se puede recurrir a una variedad de exmenes auxiliares, que implican tcnicas simples y sofisticadas. Por lo expuesto, queremos expresar algunas opiniones sobre el tema proveniente de diversos especialistas e investigadores de diferentes pases.El diagnstico como primera medida se puede realizarse combinando una buena historia clnica y exploracin clnica. Posteriormente a sta se puede aplicar tests determinados para los TTM, en ocasiones sin embargo, es necesario confirmarlo o refutarlo o incluso, an teniendo un diagnstico de certeza, determinar el grado de afectacin de los distintos componentes del Aparato Estomatogntico en aras del tratamiento, siendo preciso por tanto, profundizar en el mismo mediante el empleo de exploraciones complementarias, siendo stas:

* Exploraciones radiogrficas* Resonancia Magntica Nuclear* Artroscopia* Sonografa* Electromiografa* Gammagrafa

Del mismo modo no hay que olvidar La analtica clnica, como exploracin complementaria en el diagnstico diferencial con otras patologas de origen local o general que pueden afectar a los distintos componentes del aparato estomatogntico, pruebas especficas para determinar la influencia del estado emocional, mediante test de ansiedad-depresin, que son convenientes considerar dada la importante aplicacin que dicho factor juega en el desencadenamiento del trastorno.36

2) ndice de Helkimo (Modificado por Manglione)

ndice que considera a los ruidos chasquidos articulares como normales y no como patolgicos en comparacin al ndice de Helkimo. Se basa en la sumatoria de 5 manifestaciones clnicas:1. Limitacin en el rango del movimiento mandibular2. Dolor al movimiento3. Dolor muscular4. Alteraciones de la funcin articular5. Dolor en la ATMCada una de ellas cubre 3 posiciones posibles y aporta en cada caso: 0, 1 y 5 puntosDolor muscularEstando el sujeto en posicin de reposo, se procede a palpar losmsculos masticatorios de la siguiente forma: Se palpan de forma bimanual las fibras anteriores, medias yposteriores del msculo temporal, utilizando para ello los dedosndice, medio, anular y meique. Haciendo una ligera presin, secoloca el ndice en la sien, el dedo mayor en el polo superior de la fosatemporal y el anular por detrs del pabelln de la oreja. La palpacin del msculo masetero se realiza bimanualmente. Secoloca el dedo ndice de la mano contraria al msculo que se iba apalpar extrabucal e intrabucal y la palpacin se efecta en todo elmsculo, de forma ligera en sus inserciones, borde anterior y posterior.Se colocan los dedos ndices inmediatamente por delante de los dedosmayores o del medio, se solicita al sujeto que durante el resto delexamen no abra la boca, se presiona firmemente el fascculo profundode este msculo y luego se corren los dedos hacia el ngulo (fascculosuperficial). Para el msculo pterigoideo medial o interno al ser un msculoelevador se contrae cuando se juntan los dientes; si es el origen deldolor, al apretarlos aumentar el malestar. Cuando se coloca unbajalenguas entre los dientes posteriores y el paciente muerde sobrel, el dolor tambin aumenta, puesto que los elevadores continan encontraccin. Asimismo, el pterigoideo medial se distiende al abrirmucho la boca. En consecuencia, si es el origen del dolor, la aperturaamplia de sta lo incrementar. Para las dos porciones del msculo lateral o externo: Pterigoideo lateral inferior, cuando el pterigoideo lateral inferior secontrae, la mandbula protruye y/o se abre la boca, y la mejor forma derealizar la manipulacin funcional es hacer que el paciente realice unmovimiento de protrusin, puesto que este msculo es el principalresponsable de esta funcin. La manipulacin ms eficaz consiste,pues, en hacer que el paciente lleve a cabo una protrusin en contrade una resistencia creada por el examinador. Si el pterigoideo lateralinferior es el origen del dolor, esta actividad lo incrementar; Pterigoideo lateral superior, se contrae con los msculos elevadores(temporal, masetero y pterigoideo interno), sobre todo al morder confuerza. Por tanto, si es el origen del dolor, al apretar los dientes loincrementar. Se coloca un bajalenguas entre stos y el pacientemuerde, el dolor aumenta de nuevo con la contraccin del pterigoideolateral superior. La distensin del superior se produce en la posicin deintercuspidacin mxima. En consecuencia, la distensin y lacontraccin de este msculo se producen durante la misma actividad,al apretar los dientes. Si el msculo superior es el origen del dolor, alapretar los dientes aumentar.

Se solicita al paciente que abra la boca, pero si refiere dolor a lapalpacin en algunas de las zonas de estos msculos, se determina lasensibilidad:- De los msculos masticatorios a la palpacin/manipulacin funcional(0 punto)- De los msculos masticatorios a la palpacin/manipulacin funcionalen 3 sitios (1 punto)- De los msculos masticatorios a la palpacin/manipulacin funcionalen 4 ms sitios (5 puntos)Dolor en la articulacin temporomandibularEsta manifestacin se detecta mediante el examen clnico o lo referidopor el sujeto, o a travs de ambos, durante el interrogatorio. Mediantela colocacin de los dedos ndices por delante del tragus y presinbimanual, se comprueba la presencia o no del dolor a la palpacin;posteriormente la presin se realiza con esos mismos dedosintroducidos en los conductos auditivos externos.- Sin dolor espontneo ni a la palpacin (0 punto)- Dolor a la palpacin periauricular unilateral o bilateral de laarticulacin (1 punto)- Dolor a la palpacin va conducto auditivo externo y periauricular (5puntos)Finalmente se suman los valores adjudicados a la exploracin de las 5manifestaciones y se puede alcanzar un mximo de 25 puntos, a partirde los cuales se clasifica el ndice de disfuncin en leve, moderado ysevero