Instituto de Neurologa y Neurociruga Profesor Dr. Rafael Estrada Gonzlez

Facultad de Ciencias Mdicas Cmte. Manuel Fajardo

Departamento de Anatoma Patolgica

PROPUESTA DE METODOLOGA PARA LA REALIZACIN DE AUTOPSIAS

EN FALLECIDOS POR ICTUS

Trabajo para optar por el ttulo de Mster en Enfermedades Cerebrovasculares

Autor: Dr. Hctor Jess Gmez Surez

Especialista de 2do grado en Anatoma Patolgica

Especialista de 1er grado en Neurologa

Profesor Auxiliar en Anatoma Patolgica

Tutor: Dra. CB Rosa Mara Coro Antich

Profesora Titular en Ciencias Biolgicas

Ciudad de La Habana

2010

Somos lo que hacemos da a da.

De modo que la excelencia no es un acto,

sino un hbito.

ARISTTELES

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Miguel ngel Buergo Zuaznabar, por su magisterio.

A la Dra. CB Rosa Mara Coro Antich tutora y amiga cuyos consejos fueron vitales

para la terminacin de este trabajo.

A los expertos que colaboraron apoyando y/o rectificando las ideas que dieron forma a

esta metodologa de trabajo.

A todos muchas gracias.

DEDICATORIA

A mi esposa Mara, alma e inspiradora de mi familia.

A mis hijos Madin y Hctor.

RESUMEN

La Anatoma Patolgica es una disciplina mdica que estudia las enfermedades como

entes absolutos. Permite estructurar un esquema general en el cual se pueden ubicar

los fenmenos patolgicos singulares y reconocer principalmente los sustratos

morfolgicos de la enfermedad. (1)

Durante los primeros 200 aos de su desarrollo, la tcnica fundamental de estudio de

la especialidad fue la autopsia. Desafortunadamente, desde las ltimas dcadas del

pasado siglo y durante el presente siglo XXI, el nmero de autopsias ha mantenido

una tendencia decreciente, unido a un descenso en su calidad, siendo ms acentuado

en el estudio de los fallecidos por causas neurolgicas. (2)

La patologa cerebro vascular representa la tercera causa de muerte en nuestro pas,

(3) por lo que resulta de inters profundizar en la calidad de la autopsia en los

pacientes fallecidos.

El objetivo fue lograr una versin de propuesta de metodologa a modo de algoritmo

simple, que le facilite al patlogo la realizacin y el estudio de los pacientes fallecidos

por ictus isqumicos/hemorrgicos/ o una combinacin de ambos.

Con este propsito estructuramos un proyecto de intervencin basado en una revisin

bibliogrfica extensa sobre la autopsia en general, y en particular en los fallecidos por

ictus. Adems intercambiamos con expertos nacionales e internacionales sobre el

tema.

Palabras clave: Autopsia, ictus.

NDICE

CAPTULO I. Introduccin

Introduccin.....1

CAPTULO II. Marco Terico

Marco Terico.....7

CAPTULO III. Objetivos

Objetivo General..........26

CAPTULO IV. Diseo Metodolgico

Mtodo.......28

CAPTULO V. Discusin y Resultados

Resultados

Propuesta de Metodologa.....30

Ictus isqumico.32

Ictus emblico...33

Ictus hemorgico..35

Hematoma intraparenquimatoso..38

Discusin...39

CAPTULO VI. Conclusiones

Conclusiones........41

CAPTULO VII. Recomendaciones

Recomendaciones.......43

CAPTULO VIII. Referencias Bibliogrficas

Referencias Bibliogrficas........44

CAPTULO IX. Anexos

CAPITULO I. Introduccin

2

Captulo I. Introduccin

La Anatoma Patolgica es una disciplina mdica que estudia las enfermedades como

entes absolutos. Desde este punto de vista puede considerarse como una teora de la

medicina que permite estructurar un esquema general en el cual se pueden ubicar los

fenmenos patolgicos singulares y reconocer principalmente los sustratos

morfolgicos de la enfermedad. (1,4)

Hace miles de aos se realiza la diseccin posmortem, pero es en los ltimos 100

aos cuando cobr mayor importancia para el diagnostico anatomo-clnico. (5)

Durante los primeros 200 aos del desarrollo de la Anatoma Patolgica, la tcnica

fundamental de estudio de la especialidad fue la autopsia.

En las sociedades esclavistas como Egipto, Grecia, Roma y en la Europa feudal

medieval, las disecciones de cadveres eran realizadas por razones religiosas o para

aprender Anatoma Humana. (6)

En el siglo XVIII comenz la contribucin real de la autopsia a la medicina, a travs de

la correlacin clnico-patolgica. (6)

Contribuidores destacados de esta poca fueron Morgani (1682-1771); Bichart; Bailei.

Rudolf Virchow, con su teora celular, es el que marca un hito en la historia de las

ciencias biolgicas. (6)

En Cuba en el siglo XIX se destacaron figuras como Tomas Romay, Juan Guiteras y

Carlos Juan Finlay, quienes realizaron las primeras autopsias. Resume Romay con las

siguientes palabras, el valor de la autopsia, segn su criterio. (7,8)

La inspeccin de una sola vscera ensea mas fisiologa y patologa que los difusos

volmenes de Enrquez, Maroja y Bravo. (8)

3

En el siglo XX cubano se destacan figuras como el Dr. Nicols Puente Duany, cuyo

texto: Tcnicas de autopsia e Histopatolgicas, est an vigente en el currculo de

los tcnicos de la especialidad. (9)

Los hermanos Pedro y Francisco Len Blanco, Zoilo Marinello Vidaurreta, Hilario

Gmez Barry, Israel Borrajero Martnez, Rafael Estrada Gonzlez, entre otros, tambin

se destacaron en el siglo XX cubano. (2)

En la segunda mitad del pasado siglo, la patologa diagnstica o patologa quirrgica,

centrada fundamentalmente en la biopsia, es la que ha dominado la imagen de la

Anatoma Patolgica por el apoyo tan importante que presta a la clnica. Esto ltimo

responde a una filosofa estrictamente pragmtica, en la que los patlogos encuentran

un campo de resultados inmediatos y de publicacin cientfica. (1)

El anlisis actual de la situacin mundial de la autopsia se hace difcil para aportar

cifras exactas porque las publicaciones referidas al tema son escasas y parciales.

Ningn pas brinda tales cifras con sistematicidad y precisin. (2)

A partir de la segunda mitad del siglo XX los estudios posmortem sufren una

disminucin que en estos momentos se torna crtica. (2)

En Estados Unidos, pas que marca pautas para el resto el mundo en la medicina, los

ndices de autopsias han disminuido de aproximadamente un 50% en la postguerra a

un 10% en la dcada de los 80 del siglo pasado, segn Hill y Anderson. (3) A

comienzos de ste siglo las cifras han continuado descendiendo. Bambi seala que la

cifra est alrededor del 5%. Espaa, segn el autor, debe tener cifras inferiores. (10)

Situacin similar muestran los pases Escandinavos (11, 12,13), de Europa Oriental

(14), Japn (15), Australia (16) y China. (17)

En Cuba, el ndice de autopsias est alrededor de 35.41% segn fuente de la direccin

nacional de Estadstica del Ministerio de Salud Publica. (2)

4

Esta cifra supera la de otros pases, pero no refleja el aspecto ms importante y

cientfico que es la calidad de la autopsia. El Dr. Hurtado de Mendoza Amat insiste en

que es necesario un incremento en la calidad de la autopsia. (2)

Desde el punto de vista general, en Cuba estn sealados los elementos

metodolgicos para realizar una autopsia de elevada calidad, recogidos en el Sistema

Automatizado de Registro y Control de Anatoma Patolgica (SARCAP). (6, 18,19)

Tambin est programada la metodologa por intermedio de Modelo para la

organizacin de los diagnsticos de causa de muerte, segn los criterios del certificado

de defuncin utilizado en Cuba y recomendado por la OMS. (2,20)

Estos aspectos van encaminados a sistematizar el resumen del estudio autpsico,

pero no profundizan en el aspecto metodolgico a seguir en el proceder prctico de la

realizacin de la autopsia y por tanto no se incrementa la calidad de la autopsia.

La autopsia constituye un procedimiento de un alto valor cientfico, dado por las

siguientes caractersticas:

Valida el diagnstico clnico antemortem. Incorpora hallazgos de fenmenos no expresados clnicamente o no

suficientemente evaluados.

Rectifica el diagnstico clnico, incorporando elementos esclarecedores para ratificar dicha afirmacin.

Constituye un instrumento indispensable para el control de calidad de la asistencia mdica hospitalaria, pudiendo afirmarse que es la regla de oro de la

misma.

Representa un escenario docente insustituible en el proceso de enseanza-aprendizaje en todos los niveles de la docencia mdica y en grado superlativo

en la enseanza de postgrado.

5

Aporta elementos objetivos esenciales para la realizacin de cualquier investigacin cientfica a desarrollar en el universo de las Ciencias Medicas.

Nuestra propuesta de metodologa para la realizacin de autopsias en fallecidos por

ictus se hace necesaria porque las enfermedades cerebrovascualres ocupan el tercer

lugar como causa de muerte en nuestro pas. Adems, hay una escasa percepcin del

valor de la autopsia por parte de los mdicos noveles. Esto trae consigo que los

residentes y los especialistas en Anatoma Patolgica pierdan el entrenamiento en la

realizacin con calidad de la autopsia, y en el anlisis de la misma. Este fenmeno se

torna ms crtico en el campo de la neuropatologa.

Pensamos que lejos de mejorar, el decrecimiento en el nmero de autopsias y en la

calidad de su realizacin, puede agudizarse con el tiempo.

Nuestro trabajo es un proyecto de intervencin.

Una vez comprendida la necesidad de realizar autopsias a los pacientes fallecidos por

ictus, es conveniente que los encargados de realizar las autopsias sigan una

metodologa.

Los patlogos necesitan una herramienta prctica para la realizacin de las autopsias,

similar a los protocolos de tratamiento de las especialidades clnicas.

Teniendo en cuenta estos antecedentes, as como la escasa literatura internacional y

nacional publicada sobre este tema, se plantea el siguiente objetivo:

Elaborar una metodologa a modo de rbol de decisin simple, que le facilite al

patlogo la realizacin de la autopsia a los pacientes fallecidos por ictus

isqumicos/hemorrgicos/o una combinacin de ambos.

6

Hiptesis y posibles resultados

El seguimiento de la ruta de decisiones trazadas en esta metodologa debe:

Optimizar la calidad del estudio de estos fallecidos. Permitir al mdico residente la adquisicin de las herramientas para

sistematizar su trabajo futuro como patlogo practico en cualquier nivel de la

asistencia mdica donde se desempee.

Optimizar los escasos recursos materiales disponibles para la realizacin y procesamiento de las autopsias.

Producir un impacto positivo en el proceso de enseanza- aprendizaje, as como

en la calidad de las investigaciones en las neurociencias que abordan esta

temtica

CAPITULO II. Marco Terico

8

Captulo II. Marco terico

La enfermedad cerebro vascular (ECV) constituye la tercera causa de muerte en

Cuba, tras las cardiopatas y el cncer; tambin constituye el trastorno neurolgico de

mayor prevalencia en trminos de morbilidad y mortalidad. (3)

El trmino ECV se refiere a cualquier alteracin cerebral causada por algn proceso

patolgico de los vasos sanguneos. El trmino ictus constituye la denominacin

clnica que se aplica a estos procesos, especialmente cuando la sintomatologa se

inicia de manera aguda. (21)

Desde el punto de vista de la fisiopatologa y de la anatoma patolgica es conveniente

considerar dos procesos en la enfermedad cerebrovascular:

Hipoxia, isquemia e infarto debido a la disminucin del aporte sanguneo y de la oxigenacin en el tejido del sistema nervioso central (SNC).

Hemorragia debida a la rotura de los vasos del SNC

El encfalo requiere el aporte constante de glucosa y oxgeno a travs de la

circulacin, lo que representa el 15% del gasto cardiaco en reposo y el 20% del

consumo corporal total de oxgeno. (21)

El flujo sanguneo cerebral, que normalmente es de unos 50 ml por minuto y por cada

100 gramos de tejido, muestra variaciones regionales considerables entre la sustancia

gris y la sustancia blanca, y tambin entre las distintas zonas de la sustancia gris. (22)

Ver figura 1.

El encfalo es un tejido intensamente aerobio en el que la sustancia limitante es el

oxgeno, ms que el sustrato metablico. (21)

Cuando disminuye el flujo sanguneo en una parte del encfalo la supervivencia del

tejido en riesgo depende de varios factores de modificacin:

9

La disponibilidad de la circulacin colateral. La duracin de la isquemia. La intensidad y rapidez de la disminucin del flujo sanguneo.

A su vez estos factores van a determinar la localizacin anatmica y el tamao preciso

de la lesin y, en consecuencia el dficit clnico. Se reconocen dos tipos principales de

lesin isqumica aguda:

La isquemia cerebral global (encefalopata isqumica-hipxica): Se produce cuando existe una disminucin generalizada de la perfusin cerebral, como en

la parada cardiaca, el shock y la hipertensin arterial grave.

La isquemia cerebral focal: Se produce por la disminucin o interrupcin del flujo sanguneo en una zona cerebral localizada, debido a una afectacin de

vasos de gran calibre (como en la oclusin arterial trombtica o embolica) o de

vasos de pequeo calibre como en las vasculitis. (21)

Las clulas del SNC presentan una susceptibilidad preferencial (vulnerabilidad

selectiva) a la isquemia-hipoxia. Las neuronas son las clulas ms sensibles, aunque

las clulas gliales tambin son vulnerables. Adems, existe una gran variabilidad en la

susceptibilidad de las diferentes poblaciones neuronales en las diversas regiones del

SNC. Estas caractersticas se deben en parte a la diferencias en el flujo sanguneo

cerebral regional, y a los distintos requerimientos metablicos regionales. (21)

Enfermedad vascular. Infartos isqumicos

Los infartos se diferencian de los cambios hipxicos-isqumicos. En los cambios

hipxicos-isqumicos las neuronas son las clulas ms afectadas mientras que en los

infartos se afectan todos los elementos celulares del sistema nervioso. (22)

Definicin de infarto enceflico: regin tridimensional circunscrita del encfalo dentro

de la cual todas las clulas, en mayor o menor intensidad, estn comprometidas en

10

sus procesos metablicos. Esto es consecuencia generalmente del cese o la

disminucin crtica del flujo sanguneo cerebral en una regin vascular cerebral

determinada.

Un infarto puede mostrar secundariamente un aspecto hemorrgico si la extravasacin

de sangre dentro del rea isqumica es importante, pudiendo simular una hemorragia

primaria.

El termino clnico ictus describe un sndrome rpidamente progresivo, o de

instalacin sbita, acompaado de un dficit neurolgico focal no epilptico- de ms

de 24 horas de evolucin desde su inicio. (23)

Convencionalmente este trmino se aplica a los eventos isqumicos o hemorrgicos.

Los accidentes isqumicos transitorios (ATI) tienen una duracin de menos de 24

horas de duracin con recuperacin clnica total. (23, 24)

Los infartos pueden ser causados por:

Enfermedades de grandes vasos Enfermedades de pequeos vasos Fenmenos embolicas Trombosis venosas cerebrales

Factores importantes en la patogenia de la enfermedad vascular cerebral

isqumica

La prdida rpida de compuestos ricos en energa (ATP) provoca (23):

Despolarizacin generalizada de las membranas del sistema nervioso. Incremento en la concentracin de aminocidos excitadores (glutamato) y

activacin de sus receptores.

Rpido incremento intracelular de calcio y sodio.

11

Entrada de agua al compartimiento intracelular y aparicin de edema citotxico. Induccin de la activacin de genes y protenas codificadas por ellos (ejemplo

protenas de shock de calor) que daan las clulas nerviosas.

Supresin de la sntesis de protenas estructurales de las clulas nerviosas, despus de la reperfusin.

Activacin con la entrada de calcio a la clula de varias enzimas: proteasas, lipasas, endonucleasas, y generacin de oxido ntrico y radicales libres, los

cuales daan las membranas celulares, mitocondrias, el ADN e inducen la

sntesis y liberacin de mediadores de la inflamacin y la activacin de la

microgla.

Enfermedades de grandes vasos

La ateroesclerosis es la enfermedad metablica ms frecuentemente asociada

como factor de riesgo en la aparicin del ictus. (23)

Factores de riesgo para la aparicin de la ateroesclerosis:

Edad Historia familiar Diabetes mellitus Hbito de fumar cigarrillos Hipertensin arterial Alteraciones en el metabolismo lipdico Obesidad

El ictus asociado con la ateroesclerosis ha sido demostrado que se relacionacon

factores de riesgo como historia familiar de ateroesclerosis. Esta condicin se expresa

en pacientes con arteriopata coronaria y enfermedad vascular perifrica, precediendo

ambos al evento cerebral isqumico, posterior a su debut clnico, o simultneamente.

12

El ictus isqumico es la forma clnica de presentacin ms frecuente. (25)

Un ictus ateroesclertico resulta de la complicacin de una placa inestable con la

formacin de un mbolo fibrino-plaquetario o material ateromatoso de la placa con

trombosis oclusiva in situ o embolizacin a distancia. (26, 27)

La trombosis con frecuencia se origina extracranealmente, en la bifurcacin de la

arteria cartida en el cuello y/o en su porcin intrasea, o en la arteria vertebral. Desde

esos lugares el trombo puede progresar hasta involucrar arterias intracraneales. Con

menor frecuencia la arteria cartida intracraneal, con cambios ateroesclerticos, es el

sitio primario de la trombosis. (28)

Aspectos epidemiolgicos de la enfermedad cerebro vascular

Representa la tercera causa de muerte en Cuba. (3) Causa alrededor de 5 millones de muertes en todo el mundo cada ao,

fundamentalmente en los pases industrializados (29, 30)

El mayor factor de riesgo en el ictus es la hipertensin arterial, as como las enfermedades cardiacas, el hbito de fumar, las hiperlipidemias y la diabetes

mellitus

Otros factores de riesgo en el ictus incluyen: utilizacin de anticonceptivos orales, desrdenes hematolgicos (ejemplo sicklemia, policitemia, leucosis)

En la mayora de los estudios en el mundo los infartos cerebrales son aproximadamente 10 veces ms frecuentes que las hemorragias cerebrales. La

proporcin es algo menor en algunos pases de Europa y en casi todos los

estudios revisados realizados en Japn(31)

Ictus en adultos jvenes

La etiologa del primer ictus en adultos jvenes (edad entre 15-44 aos) es habitualmente difcil de precisar. (32)

13

Cuando la causa probable se puede determinar, es fundamentalmente cardioemblica (30%), desrdenes hematolgicos (20%), infartos lacunares

(20%), vasculopata no ateroesclertica (10%), drogas ilcitas (10%), uso de

anticonceptivos orales (5%), ateroesclerosis de grandes vasos (menos del 5%)

o migraa (menos del 2%) (23, 32).

La severidad de la ateroesclerosis puede variar significativamente en diferentes vasos.

El grado y extensin de la lesin aterosclertica en la arteria aorta y vasos coronarios

no permite predecir el grado de afectacin de la vasculatura cerebral. (37)

La ateroesclerosis es frecuentemente ms severa en el origen de las arterias

vertebrales y en la bifurcacin de las cartidas. (22, 37)

Las placas ateromatosas en las ramas distales de las arterias cerebrales son ms

frecuentes en los pacientes asiticos y africanos, fallecidos y autopsiados que vivan

en Estados Unidos. (22) Ver figura 2.1-2.4.

Otras causas de enfermedades de grandes vasos

Displasia fibromuscular. (DFM) (23, 38, 39)

Predomina en mujeres. Aproximadamente 10% de los casos es familiar. Aparecen los sntomas entre la cuarta y quinta dcada de la vida. Comnmente se asocia a otras alteraciones del tejido conjuntivo. Su forma de debut clnico puede ser la aparicin de infartos isqumicos

secundarios a estenosis u oclusin vascular.

Alrededor del 10-20% de los pacientes con diseccin carotidea muestran hallazgos angiogrficos de DFM.

Es excepcional la asociacin de DFM con la formacin de aneurismas en las arterias cerebrales intra o extracraneales. Ver figura 3.1.

14

Diseccin arterial. (22, 40)

En la mayora de los pacientes se produce espontneamente. Algunos factores etiolgicos posibles: displasia fibromuscular, enfermedad de

Moya-moya, migraa, hipertensin arterial, ateroesclerosis, trauma, iatrognica

(terapia endovascular). Ver figura 3.2.

Enfermedad de Moya-moya. (22, 41)

Se presenta clnicamente como una hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa en el 35% de los casos, como infarto cerebral en el 20%,

como ATI en el 20%, convulsiones 10%, o una combinacin de los eventos

mencionados.

Aproximadamente 90% de los casos son espordicos, aunque se han detectado formas familiares asociadas a diferentes alteraciones cromosmicas.

Se han detectado asociaciones clnicas con neurofibromatosis, alteraciones hematolgicas, infecciones, abuso de drogas, cardiomiopata, sarcoidosis

pulmonar, trauma y radioterapia.

En su patogenia se ha invocado un fenmeno inflamatorio por la presencia de clulas linfoides T y macrfagos en la pared engrosada de los vasos afectados.

La angiografa en til para su diagnstico. El pronstico es sombro en los pacientes que tienen comprometida tanto la

porcin anterior como la posterior del polgono de Willis. Ver figura 3.3.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) asociada con arteriopata. (22, 42)

Las infecciones oportunistas frecuentes en estos pacientes (citomegalovirus, toxoplasmosis, aspergilosis, tuberculosis); contribuyen a la aparicin de la

enfermedad cerebro vascular.

15

Entre 5 y 10% de los pacientes autopsiados muestran algn tipo de enfermedad cerebro vascular.

La angetis granulomatosa basal, causa ocasionalmente infartos. Entre 20 y 50% de los nios afectados por el VIH muestran hemorragias o

infartos cerebrales.

En los nios afectados por el VIH, con una larga sobrevida, son raros los aneurismas en el polgono de Willis.

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. (APLAs) (22, 43, 44)

La poblacin que toma cloropromacina muestra bajas concentraciones de APLAs de forma transitoria, sin aumentar probablemente el riesgo de

actividad trombtica.

Entre 30 y 50% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) y otras enfermedades autoinmunes, muestran altas concentraciones de

APLAs. Esto representa un riesgo para la aparicin de enfermedad

trombtica vascular arterial cerebral, incluyendo ictus recurrentes y un

riesgo en la aparicin a temprana edad de trombosis venosa y arterial en

adultos.

Las manifestaciones clnicas de hipercoagulabilidad en pacientes con APLAs incluye: atrofia ptica, infartos miocrdicos, abortos habituales,

siendo las manifestaciones cerebro vasculares las ms frecuentes.

Angetis y vasculitis que afectan grandes arterias

La mayora de las angetis que afectan el SNC, involucran la microvasculatura.

Solamente dos tipos afectan grandes vasos del sistema nervioso.

Arteritis de clulas gigantes. (22, 37, 45)

16

Tiene una incidencia entre un 15-20/100 000 entre la poblacin mayor de 50 aos de edad.

Ocurre casi exclusivamente en pacientes ancianos. Como enfermedad sistmica puede presentarse con fiebre, debilidad, dolor en

los miembros y malestar general.

Puede estar asociada a la polimialgia reumtica. Puede provocar cefalea y sntomas visuales incluyendo perdida de la visin

cuando hay afectacin de la arteria retiniana.

Se acompaa en 5% de los casos de una eritrosedimentacin normal. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de la arteria temporal.

Siendo necesario obtener secciones seriadas de la arteria en estudio para el

diagnstico definitivo. Ver figuras 4.1 y 4.2.

Arteritis de Takayasu. (22, 37, 46)

Enfermedad rara de la aorta y sus ramas, afectando ocasionalmente las arterias cartidas en el cuello.

Se caracteriza por una inflamacin transmural granulomatosa (panarteritis) provocando cicatrizacin y destruccin de la pared arterial

afectada.

Enfermedad de pequeos vasos (microangiopata)

Son las noxas que afectan vasos con dimetro transversal que no rebasan las 250

micras. (22) Las tres formas ms comunes de la microangiopata cerebral son:

a. Arteriolo esclerosis

b. Lipohialinosis

c. Angiopatia amiloidea cerebral

17

La arteriolo esclerosis y la lipohialinosis se asocian con infartos cerebrales,

especialmente infartos lacunares pequeos. (22, 47, 48)

La angiopatia amiloidea generalmente provoca hemorragia intraparenquimatosa. (22,

47, 50) Ver figura 4.3-4.5.

Angetis y vasculitis. (22, 51, 52)

Son afecciones generalmente sistmicas y el cerebro es un rgano ms dentro de los

mltiples que pueden verse afectados, provocando lesiones isqumicas o

hemorrgicas. Ejemplos: poli arteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, etc. Existe

una forma de vasculitis que afecta exclusivamente al SNC, conocida como angetis

primaria del SNC.

Infarto isqumico del sistema nervioso central

Alteraciones neuropatolgicas macroscpicas y microscpicas

Los infartos del encfalo y los de la mdula espinal muestran alteraciones

macroscpicas y microscpicas relativamente inexactas y dependientes del tiempo

transcurrido desde el inicio del ictus hasta la muerte. (22, 53)

Fase aguda del infarto: si el infarto ocurre en un periodo de tiempo entre 5 y 8 horas desde el inicio hasta la muerte del paciente, es casi siempre indetectable

macroscpicamente y an son mnimas las alteraciones microscpicas. (53)

Los cambios que se desarrollan transcurridos entre 12-36 horas incluyen

prdida o atenuacin de la interfase sustancia blanca/sustancia gris, as como

reblandecimiento al tacto del tejido en el rea del infarto. Estos hallazgos son

fciles de detectar, especialmente cuando se producen en el territorio de

distribucin de las grandes arterias cerebrales, y el encfalo ha sido

18

previamente fijado en formol al 10%, por un tiempo no menor de 7 das. (22,

37, 54) Ver figura 5.1.

Microscpicamente se aprecia necrosis licuefactiva, edema y alteraciones

neuronales isqumicas con cambios irreversibles o potencialmente reversibles

en el rea marginal del ncleo central del infarto. Ver figuras 5.2-5.5.

Fase crnica del infarto: Cuando ha transcurrido entre 1-2 semanas del ictus a la muerte, se aprecia el inicio de una cavitacin rodeada de tejido cerebral

atrfico en el rea del infarto, definindose perfectamente a lo largo de las

semanas y los meses. Esta zona se corresponde microscpicamente con la

presencia de macrfagos y tardamente gliosis reactiva, necrosis axonal y

neuronal as como calcificaciones distrficas en el rea adyacente a la

cavitacin. (22, 37) Ver figuras 6.2-6.4

Infartos lacunares. (22, 47, 55)

Son aquellos infartos menores de 1cm de dimetro, relacionados con la

enfermedad microvascular, aunque tambin pueden ser de causa emblica. Se

producen en las regiones donde la enfermedad microvascular hipertensiva es ms

frecuente. Ejemplo ncleos basales, protuberancia, cpsula interna.

Estos infartos pueden dividirse histopatolgicamente en:

Infartos profundos antiguos: cavidades pequeas que muestran pequeos vasos rodeados de histiocitos.

Infartos lacunares incompletos: rarefaccin del tejido cerebral perivascular, con prdida neuronal y gliosis reactiva focal.

19

Pequeas cavidades que contienen macrfagos cargados de hemosiderina, como posible expresin de pequeas hemorragias profundas rodeadas de

reas de pequeos infartos. Ver figuras 7.1-7-2.

Enfermedad emblica del sistema nervioso central

El infarto emblico se produce por la oclusin de la luz vascular por un mbolo (22)

formado dentro de la circulacin arterial, introducido dentro de la circulacin arterial o

formado en la circulacin venosa y conducido a la circulacin arterial por un shunt

cardaco de derecha a izquierda, migrando a travs de la corriente sangunea al SNC,

impactndose en la arteria en cuestin y provocando secundariamente el infarto. (56,

57)

El resultado final del infarto emblico ser:

Cese brusco del flujo sanguneo cerebral. Hemorragia del rea isqumica, posiblemente causada por la lisis del mbolo,

con el reinicio de la perfusin del rea. (22)

Posibles fuentes de mbolos enceflicos: o Placas de ateromas complicadas.

o Cardiognicos: fibrilacin auricular, trombos murales asociados con

cardiomiopatas, aneurismas ventriculares, endocarditis spticas o no,

prolapso de la vlvula mitral, embolismo paradjico, mixomas

cardacos.

o mbolos grasos.

o mbolos tumorales.

o mbolos parasitarios.

o Causas iatrognicas: angiografas, angioplastias, embolizaciones

teraputicas, cirugas cardacas.

o Miscelneas: embolismos de discos intervertebrales, enfermedad

descompresiva.

20

Hallazgos patolgicos macroscpicos y microscpicos

Las alteraciones son similares a las descritas en los infartos isqumicos. Ver figuras

8.1-8.3.

Trombosis de senos venosos cerebrales (TSV)

Esta condicin es la causa menos frecuente de ictus de todas las afecciones

cerebrales vasculares. Sin embargo, probablemente los escasos estudios necrpsicos

influyan en su verdadera incidencia. (22, 59)

Las alteraciones que se pueden apreciar en la autopsia varan considerablemente en

relacin con el tiempo que transcurre desde la instalacin de la TSV y la muerte. (23)

Las ms frecuentes consisten en necrosis hemorrgicas extensas del cerebro, que

pueden extenderse al interior del parnquima. (22, 37, 58, 59) Ver figuras 9.1-9.3.

Ictus hemorrgico o hemorragia cerebral

El trmino hemorragia intracerebral se refiere a la extravasacin de sangre dentro de

la cavidad craneana.

Localizacin:

Extradural: hemorragia epidural Subdural Subaracnoidea Enceflica: intraparenquimatosa cerebral, cerebelosa y del tallo cerebral

El trmino de hemorragia cerebral se utiliza para referirse a la hemorragia que se

produce en el parnquima cerebral, aunque tambin se utiliza cuando la hemorragia

se presenta en el cerebelo y en el tallo cerebral. (22, 37)

21

La hemorragia intraparenquimatosa puede extenderse al interior del sistema

ventricular, leptomeninges, cisternas basales, provocando hemorragia intraventicular

secundaria y hemorragia subaracnoidea. (HSA)

Condiciones asociadas a la hemorragia intraparenquimatosa: (37, 60)

Hipertensin arterial Trauma craneal Angiopata cerebral amiloidea Aneurismas saculares Malformaciones vasculares Ditesis hemorrgicas, enfermedades sistmicas, terapia anticoagulante Vasculitis Drogas ilcitas Neoplasia Infecciones (aneurismas micticos)

Hemorragia intracerebral hipertensiva

La hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo en la aparicin de la hemorragia

intracerebral. (22, 37, 61) Asociada a la hipertensin arterial, se observa en reas

especficas: putamen, tlamo, cerebelo, protuberancia. (37, 62, 63) Ver figuras 10.2,

11.1-11.4.

Hemorragia epidural

Se presenta casi invariablemente asociada con el trauma craneal, ruptura arterial y

acmulo de sangre en el espacio epidural, provocando la muerte cuando el volumen

de sangre acumulado oscila entre 75-100 ml. (22, 64, 65)

22

Hemorragia subdural

Su presentacin clnica es variable. En ocasiones no se obtiene el antecedente de

trauma, siendo este ligero y pasa inadvertido por paciente y familiares. La hemorragia

subdural puede ser de presentacin clnica aguda o crnica. Ambas formas ocurren

por rupturas de vasos venosos y acmulo de sangre en el espacio subdural. (22, 37,

66) Ver figura 10.1

Hemorragia Subaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como el acmulo de sangre entre la

aracnoides y la pa madre en el espacio subaracnoideo. (22, 37)

La HSA, como resultado de la ruptura espontnea de vasos situados en esta regin es

ms frecuente que la relacionada con traumas. (22, 67)

Causas de ruptura de vasos situados en el espacio subaracnoideo:

Aneurismas saculares Aneurismas micticos (infecciosos) (68,69) Malformaciones arteriovenosas (70, 71) Angiopata amiloidea cerebral (50,76,77)

Hemorragia subaracnoidea causada por aneurismas saculares: (22, 37, 72, 73, 74, 75)

Tiene una incidencia anual 10-12/100 000 habitantes Su incidencia se incrementa con la edad, siendo mayor entre la quinta y la

sexta dcada de la vida

La mortalidad ajustada es 60% mayor en mujeres que en hombres y 60% mayor en negros que en blancos

La edad media de los fallecidos es de 59 aos, comparado con 73 aos para la hemorragia cerebral y 81 aos para el infarto cerebral

23

Representa 4% de la mortalidad por los diferentes casos de ictus, pero se incrementa hasta 35% en los pacientes por debajo de 65 aos de edad.

Es fatal o produce incapacidad en 2/3 de los pacientes o 1/3 fallece de la hemorragia inicial en las primeras 72 horas

o 1/3 fallece como consecuencia de las complicaciones (vaso espasmo,

isquemia cerebral, resangramiento, hidrocefalia aguda o crnica y

complicaciones quirrgicas) Ver figuras 10.3-10.4

Malformaciones vasculares. (22, 37, 70, 78)

Incluyen:

Malformacin arterio venosa. (MAV) Hemangioma cavernoso. Angioma venoso. Telangiectasia. Fstula arterio venosa.

Su patognesis es desconocida. Las malformaciones vasculares representan 5% de

las hemorragias cerebrales. Ver figura 12.1, 12.2, 13.1-13.3.

Resea histrica de la autopsia

Durante los primeros 200 aos del desarrollo de la anatoma patolgica, su tcnica

fundamental de estudio fue la autopsia. Desafortunadamente, desde las ltimas

dcadas del pasado siglo y durante el presente siglo XXI el nmero de autopsias ha

mantenido una tendencia decreciente. (2,79)

El anlisis actual de la situacin mundial de la autopsia se hace difcil para aportar

cifras exactas porque las publicaciones son escasas y parciales, pues ningn pas las

brinda con sistematicidad y precisin. (2)

24

En Estados Unidos, pas que marca pauta para el resto del mundo en la medicina, el

ndice de autopsia ha descendido de aproximadamente 50% en la postguerra a 10%

en la dcada del 80 del siglo pasado segn Hill y Anderson. (81) A comienzos de este

siglo las cifras han continuado descendiendo. Bambi (10) seala que las cifras estn

alrededor de 5%. Espaa, segn el autor, debe tener cifras inferiores.

Una situacin similar muestran los pases escandinavos, (11, 12, 13) los pases de

Europa Oriental, (14) Japn, (15) Australia, (16) y China. (17) En ninguno el ndice de

autopsia sobrepasa 15%. En Cuba, aunque la situacin no es crtica, sin lugar a dudas

hay influencias negativas que han afectado. Los ndices de autopsia en algunos

hospitales han disminuido y la calidad, a pesar de avances, tambin ha declinado. (2,

80)

El ndice de autopsias en Cuba en el perodo 1996-2006, oscila desde los ms altos

ndices en el ao 2001con 38.1% a los ms bajos ndices en el ao 2006, con 31.8%.

Mostrando un ndice total de 34.66% durante ese perodo. (3)

A partir del ao 1996 la Direccin Nacional del Estadstica del MINSAP comienza a

informar la cifra de autopsias de fallecidos hospitalizados. Las cifras ms bajas son las

del ao 2006 (51.73%) y las ms elevadas fueron las del 2001 (62.05%) con un

promedio general de 58.1%. (2)

Resulta por lo tanto indispensable un incremento en la calidad de la autopsia, sobre

todo en los pacientes fallecidos por enfermedades cerebro vasculares, las cuales

representan la tercera causa de muerte en Cuba. (3)

CAPITULO III. Objetivos

26

CAPITULO III. Objetivos

Objetivo general

Elaborar una metodologa a modo de rbol de decisin simple, que le facilite al

patlogo la realizacin de la autopsia a los pacientes fallecidos por ictus

isqumicos/hemorrgicos/o una combinacin de ambos.

CAPITULO IV. Diseo Metodolgico

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CAPITULO IV. Diseo Metodolgico

Mtodo

El fundamento metodolgico de este trabajo est basado en la amplia informacin

bibliogrfica sobre el tema, y en la experiencia recogida mediante el intercambio

personal del autor con un grupo de expertos nacionales e internacionales dedicados a

este trabajo especifico durante largos aos.

CAPITULO V. Resultados y Discusin

30

CAPITULO V. Resultados y Discusin

Resultados

Propuesta de metodologa para la realizacin de autopsias en fallecidos por ictus

Estudios del encfalo (inicio comn a todos los tipos de ictus)

Extraccin del encfalo: Debe practicarse una amplia abertura para extraer el encfalo

de la cavidad craneal para retirar la calota. Debe realizarse un corte con la sierra lo

ms horizontal posible a la base craneal.

Fijacin del encfalo: En formol al 10%, preferentemente en un recipiente individual

para cada encfalo. Identificarlo con su nmero correspondiente. El encfalo debe

quedar suspendido en el formol, introduciendo un hilo entre la protuberancia y la

arteria basilar, sin anudarlo en la misma. Los extremos del hilo deben fijarse al

recipiente, permitiendo que el encfalo flote en la solucin.

Si el polgono de Willis es disecado tempranamente, por lo que no se pudieran realizar

los pasos precedentes, se debe evitar aadirle al recipiente que contiene al encfalo

cualquier peso adicional que fuerce el contacto del mismo con el fondo, lo cual pudiera

31

deformarlo. Los pasos que se describen a continuacin deben realizarse alrededor de

siete das despus de fijado el encfalo.

Aspectos a tener en cuenta en la inspeccin externa del encfalo:

Estado de las circunvoluciones: aplanamiento o estrechamiento de los surcos y cisuras

Presencia o no de sangre localizada o difusa en el espacio subaracnoideo Presencia o no de hernias centrales y/o laterales Palpacin del cerebro, buscando reas de reblandecimiento Peso en gramos del encfalo. Peso en gramos del cerebelo Peso en gramos del tallo cerebral

Los siguientes hallazgos anatomopatolgicos pueden ser expresiones de edema

cerebral:

Aumento del peso del encfalo Aplanamiento de las circunvoluciones y estrechamiento de los surcos y cisuras Hernia cingulada Hernias de las amgdalas cerebelosas Hernia del uncus temporal Bsqueda de hemorragias de Duret en el cerebro medio y protuberancia Infartos en el territorio de distribucin de la arteria cerebral posterior,

secundarios a la compresin de la misma por las herniaciones laterales

A continuacin aparecen los procederes recomendados para realizar el estudio

autpsico de los pacientes fallecidos por ictus isqumico, emblico y hemorrgico.

32

Ictus Isqumico

Estudio del encfalo

Precisar la regin del encfalo afectada por el ictus isqumico y medir el tamao de la

lesin en sentido anteroposterior, lateral y craneocaudal.

Estudio de las arterias cartidas en el cuello y arterias vertebrales

Inyectar agua en el origen de la arteria y observar todo el flujo a lo largo del trayecto en la cavidad craneal antes de extraer el encfalo.

Si algn vaso esta obstruido, el especialista debe definir: o Sitio(s) de la oclusin o severa ateromatosis

o Causa de la oclusin.Ej.ateroesclerosis, embolismo o diseccin arterial

o El vaso ocluido debe disecarse, aunque oclusin identificada sea

pequea. Se requiere la extraccin total de la arteria cartida o la arteria

vertebral. El anexo I presenta la tcnica para la extraccin de la arteria

afectada.

Infartos lacunares como variedad de ictus isqumico

Estudios del encfalo

Para encontrar los infartos lacunares hay que seccionar el encfalo y el tallo cerebral

de manera seriada mediante cortes vertico-transversales.

Bsqueda de lesiones cavitadas pequeas (milimtricas) en regiones

especficas

Centro oval Putamen Protuberancia

33

Cpsula interna

Ictus emblico

Estudios del encfalo

Precisar la(s) regin del encfalo afectada por el ictus emblico y medir el tamao de

la(s) lesin en sentido anteroposterior, lateral y craneocaudal.

Precisar si hay lesiones hemorrgicas en varias regiones de un mismo hemisferio cerebral o cerebeloso o en ambos hemisferios

Inspeccionar cuidadosamente los vasos del polgono de Willis in situ para identificar: distensin, aspecto en morcilla y tortuosidad provocado por el mbolo

Diseccin del polgono de Willis Buscar el origen del mbolo en los vasos cerebrales y en las arterias cartidas

del cuello, en el corazn o en otras arterias

Inspeccionar cuidadosamente el corazn, prestando atencin a la posible

presencia de:

Endocarditis infecciosa (toma de muestra para estudio microbiolgico) o no infecciosa.

Cualquier causa posible de shunt de derecha a izquierda. Ej.:defecto septal, persistencia de foramen oval

Anomalas valvulares, especialmente situadas en el lado izquierdo del corazn. Ej.: degeneracin mixoide, prolapso de la vlvula mitral, calcificaciones de la

vlvula aortica, esclerosis con estenosis de la misma

Infarto del miocardio Aneurismas ventriculares (ventrculo izquierdo) Si existiera una ligera evidencia de una enfermedad vascular de grandes o

pequeos vasos y el estudio del corazn fuera normal considerar:

34

o Discrasia sangunea.Ej.: Sndrome antifosfolipido, anomalas

plaquetarias o de eritrocitos. En estos casos los estudios

neuropatologicos no aportaran evidencias esclarecedoras, por lo que

los estudios de laboratorio clnico antemortem resultaran

indispensables

o Presencia de arteritis

Buscar infartos en otros rganos

Riones Bazo Intestino

35

Ictus hemorrgico

Estudio del encfalo

Precisar la regin del encfalo afectada por el ictus hemorrgico y medir el tamao de

la lesin en sentido anteroposterior, lateral y craneocaudal.

Bsqueda de alteraciones morfolgicas relacionadas con antecedentes clnico-

patolgicos de gran significado en la etiologa:

Si antecedentes de hipertensin arterial, buscar:

Cardiomegalia con hipertrofia del ventrculo izquierdo Elementos indicadores de enfermedad ateroesclertica complicada Nefroesclerosis

Si demencia en ancianos, buscar:

Angiopatia congofila

Si Neoplasia, buscar:

Hemorragia asociada con metstasis

Si Consumo de drogas ilcitas, indicar:

Estudio toxicolgico

36

Descripcin morfolgica de los hallazgos del ictus hemorrgico:

Si aparece hematoma,

Identificar el compartimiento comprometido.Ej.: subdural,subaracnoideo, intraventricular e intraparenquimatoso, o que el hematoma est presente en

varios de estos sitios. En cualquier caso, precisar la localizacin

Determinar el volumen aproximado del hematoma (centmetros cbicos o mediciones en 3 dimensiones)

Disecar el polgono de Willis. Debe realizarse antes de la fijacin del encfalo o con no ms de 24 horas de la fijacin (formol al 10%)

o Disecar las ramas ms gruesas del polgono para precisar la posible

presencia de aneurismas rotos como causa de la hemorragia

subaracnoidea y/o intracerebral

Si hay hemorragia por rotura aneurismtica hacia el espacio subaracnoideo,

Localizar y medir el aneurisma roto, y sealar el sitio de la rotura Si hay hemorragia evidente debe ser porque la rotura es reciente. En pacientes

jvenes o de mediana edad en los que no se ha demostrado aneurisma sacular

antemortem, un sangramiento en la base craneal es una evidencia patolgica

fuerte de ruptura del aneurisma. Se debe eliminar cuidadosamente la sangre hasta

descubrir el aneurisma sacular in situ en algn sitio del polgono de Willis, y

proceder a la diseccin inmediata del mismo.

Si se observa una coloracin amarillo ocre debe ser porque la hemorragia tiene semanas de evolucin.

37

Si hay hemorragia por rotura aneurismtica hacia el parnquima cerebral,

Buscar el aneurisma en el lecho labrado por l mismo (la hemorragia subaracnoidea puede ser imperceptible). El acmulo de sangre en la regin

puede ser orientador. Esta situacin es muy importante en adultos jvenes

donde la hemorragia cerebral puede tener un origen oculto

Elementos a considerar en la bsqueda de posibles aneurismas:

En la circulacin anterior del polgono de Willis los aneurismas son ms frecuentes:

En la trifurcacin de la arteria cerebral media En el origen de la arteria comunicante posterior En el origen de la arteria comunicante anterior

En la circulacin posterior del polgono de Willis los aneurismas son ms frecuentes:

En la bifurcacin de la arteria basilar En la arteria cerebelosa postero inferior

En pacientes fallecidos das o semanas posteriores a la hemorragia

subaracnoidea:

Buscar hidrocefalia. La magnitud de la fibrosis puede indicar una dificultad en la reabsorcin del LCR XXX, lo cual puede provocar hidrocefalia

Buscar lesiones de infarto en el parnquima enceflico, secundarias al vaso espasmo

Buscar y describir cualquier aneurisma, tratado o no

38

Hematoma intraparenquimatoso

De acuerdo con la localizacin del hematoma intraparenquimatoso,

Si el hematoma aparece en sitios habituales relacionados con la hipertensin arterial (putamen,tlamo.cerebelo y protuberancia), medir el tamao de la

lesin en sentido anteroposterior, lateral y craneocaudal.

Buscar microaneurismas de Charcot Buchard en ncleos basales, protuberancia y en el centro oval

Si el hematoma no aparece en los sitios habituales, se debe pensar en otras causas posibles (Ej.: angiopatia amiloidea,etc)

Si el hematoma se encuentra durante la seccin del encfalo fijado, se debe estudiar

minuciosamente el rea de tejido alrededor del mismo donde puede detectarse

enfermedad micro vascular (residuo de hemangioma roto) o neoplasia/metstasis

39

Discusin

La propuesta metodolgica para la realizacin de autopsias en pacientes fallecidos por

ictus no podemos compararla con algunas similares elaboradas en el pas o

internacionalmente, pues no encontramos marco de referencia.

Se utilizara en el Instituto de Neurologa a y Neurociruga Profesor Dr. Rafael Estrada

Gonzlez, donde se podr monitorizar su efectividad.

Su monitorizacin sistemtica permitira descubrir aspectos a mejorar en su diseo

metodolgico.

Si resultara til se podra recomendar su utilizacin en otras instituciones donde haya

sala de ictus.

Hasta el alcance de la revisin bibliogrfica realizada no tiene precedentes, lo que le

confiere cierto grado de originalidad.

CAPITULO VI. Conclusiones

41

Captulo VI. Conclusiones

Conclusiones

Se dise una metodologa en forma de rbol de decisin simple que debe facilitar al

patlogo la realizacin, interpretacin y resumen de la autopsia a los pacientes

fallecidos por ictus isqumicos/hemorrgicos o una combinacin de ambos.

CAPITULO VII. Recomendaciones

43

CAPITULO VII. Recomendaciones

Recomendaciones

Trabajar en la elaboracin de metodologas similares relacionadas con autopsias de

fallecidos por enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas que si bien no son

frecuentes como las enfermedades cerebrovascualres, resultan de inters cientfico,

acadmico y docente.

CAPITULO VIII. Referencias Bibliogrficas

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CAPITULO IX. Anexos

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Anexo 1

Tcnica para la extraccin de la arteria vertebral

La diseccin de la porcin intraosea de la arteria vertebral, se facilita removiendo

previamente los cuerpos de las vertebras cervicales, aunque tambin puede realizarse

in situ.

La diseccin puede llevarse a cabo por una va de entrada anterior (parasagital).

Seccionando con una sierra los pedculos laterales de las vertebras por su regin

media, pues si se realiza por la regin lateral de las mismas pueden ser daadas las

arterias.

Al retirar los cuerpos vertebrales se procede con una pinza con filo que permite roer el

hueso a exponer la arteria dentro del canal vertebral. Seguidamente se realizan los

pasos descritos en la propuesta de metodologa, descritos para las arterias cartidas

para comprobar su permeabilidad o no, antes de su extraccin. Despus de realizado

este paso, se extraen del canal seo para su estudio microscpico.

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