tesis. frecuencia de las lesiones premalignas y...

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTA DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANATOMIA PATOLOGICA

HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR.PEDRO ITURBE” MARACAIBO

FRECUENCIA DE LAS LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS A NIVEL DE CUELLO UTERINO

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados

de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, como requisito para optar al Título de Especialista en Anatomía Patológica

Autor: Oscar Alberto Bolaños Arias Medico Cirujano Tutor: Dra. Zoila Romero de Amaro Medico Patólogo Dra. En Ciencias Médicas

Maracaibo, Noviembre de 2010

FRECUENCIA DE LAS LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS A NIVEL DE

CUELLO UTERINO.

Autor: ______________________________

Oscar Alberto Bolaños Arias C.I.: 71.657.435 Médico Cirujano

Dirección: Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” Maracaibo, Estado Zulia Teléfonos: 0261 328 11 71 - 0424 830 63 29 e-mail: [email protected]

Tutor Académico: _____________________________

Dra. Zoila Romero de Amaro Médico Patólogo Doctora en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ Facultad de Medicina

DEDICATORIA

A la memoria de mi padre, Herman Noel

A mi madre, María Magdalena

AGRADECIMIENTO

A mis queridos padres, por todo ese esfuerzo, dedicación e inculcarnos el amor a

la constante búsqueda del conocimiento. A mis hermanos, Hernán Darío y Carlos Andrés, por su gran apoyo y

comprensión. A mi hermosa hija Valentina, por su espera. A la Doctora Zoila Romero de Amaro, por los conocimientos transmitidos, apoyo

en la realización del presente trabajo y por su gran ayuda en los momentos mas difíciles, mil y mil gracias

INDICE GENERAL

Página

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN 1

MATERIALES Y MÉTODOS 10

RESULTADOS 11

DISCUSIÓN 21

CONCLUSIONES 25

RECOMENDACIONES 26

BIBLIOGRAFÍA 27

INDICE DE ILUSTRACIONES Página

TABLA I.

Lesiones pre-malignas y malignas en cuello uterino.

Incidencia anual. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

Enero 2000 – Diciembre 2009 13

TABLA II.


Distribución de casos por grupo etario. Hospital General del Sur

“Dr. Pedro Iturbe” Enero 2000 – Diciembre 2009 14

TABLA III.

Lesiones pre-malignas en cuello uterino.



TABLA IV.

Lesiones malignas en cuello uterino.



TABLA V


Distribución de casos por diagnostico histopatológico. Hospital General

del Sur “Dr. Pedro Iturbe” Enero 2000 – Diciembre 20092 17

TABLA VI


Distribución de casos por diagnostico histopatológico y grupo etario.

Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”


TABLA VII

Lesiones malignas en cuello uterino.

Distribución de casos por tipo histológico. Hospital General del Sur


TABLA VIII


Distribución de casos por diagnostico histopatológico y asociación

con infección por el VPH. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”


Bolaños Arias, Oscar Alberto. “FRECUENCIA DE LAS LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS A NIVEL DE CUELLO UTERINO”, Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Anatomía Patológica. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela 2010. 30p

RESUMEN

El Cáncer de Cuello Uterino es una de las causas de mortalidad en países en vías de desarrollo como Venezuela. Objetivo: determinar la frecuencia de las lesiones pre-malignas y malignas a nivel de Cuello Uterino. Método: se realizo un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal con una muestra de 413 registros, correspondientes a informes de biopsias con diagnóstico de lesiones pre-malignas y malignas en cuello uterino procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia entre los años 2000 a 2009. Resultados: Las edades oscilaban entre 14 y 72 años, la edad media fue de 39.96 (D.E. 10.77) años, el grupo etario más afectado fue el de 40-49 años con 159 casos (38.51%). Las lesiones pre-malignas presentaron la mayor frecuencia con 397 casos (96.13%) y de estas la más frecuente fue la NIC I, con 316 casos (76.51%). De las lesiones malignas la más frecuente correspondió al carcinoma epidermoide con 15 casos (3.63%) y de estos el tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide no queratinizante de células grandes con 4 casos (0.96%). De toda la población estudiada en 389 casos (94.19%) se observó presencia de infección por el VPH, con una alta incidencia en las lesiones premalignas con 381 casos (92.25%). Conclusión: Los resultados obtenidos en el presente estudio guardan coincidencias con los reportados en otros estudios y lo descrito en la literatura médica, sin embargo, es importante la realización de otros estudios de mayores proporciones para determinar la frecuencia de estas lesiones en nuestro medio. Palabras clave: cáncer, cuello uterino, frecuencia Correo electrónico: [email protected]

Bolaños Arias, Oscar Alberto. FREQUENCY OF PREMALIGNANT AND MALIGNANT LESIONS UTERINE NECK LEVEL, Special work of degree to choose to the Specialist’s Title in Pathological Anatomy. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela 2010. 30p

ABSTRACT

Cervical Cancer is a cause of death in developing countries like Venezuela. Objective: To determine the frequency of pre-malignant lesions uterine neck level. Method: We conducted a descriptive, retrospective and cross-sectional sample of 413 records for reports of biopsies with a diagnosis of pre-malignant lesions and malignant cervical processed in the Pathology Department of Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe" in the city of Maracaibo, Zulia State from 2000 to 2009. Results: The ages ranged from 14 to 72 years, mean age was 39.96 (SD 10.77) years, the age group most affected was 40-49 years with 159 cases (38.51%). Pre-malignant lesions had the highest rate with 397 cases (96.13%) and of these the most frequent was NIC I, with 316 cases (76.51%). Of the most common malignant lesions corresponded to squamous cell carcinoma in 15 cases (3.63%) and of these the most common histological type was squamous cell carcinoma non-keratinizing large cell with 4 cases (0,96%). In the entire study population in 389 cases (94.19%) showed presence of HPV infection with a high incidence of premalignant lesions in 381 cases (92.25%). Conclusion: The results of this study bear similarities with those reported in other studies described in the literature, however, it is important that more studies of major proportions to determine the frequency of these lesions in our environment. Key words: cancer, uterine neck, HPV, frequency E-mail: [email protected]

INTRODUCCION

El cáncer cérvico uterino (CaCu) es el primero en mortalidad en las mujeres y el

segundo de mayor incidencia después del cáncer de mama a nivel mundial (5). Este

cáncer además de ser una neoplasia curable, puede ser prevenible lo cual hace posible

reducir las tasas de morbi mortalidad por este tipo de malignidad; sin embargo, sigue

siendo uno de los principales problemas de salud ocasionando un gran número de

muertes a escala mundial.

En los últimos años se ha observado un descenso significativo en la incidencia y

mortalidad en este tipo de cáncer en países desarrollados; por el contrario, en los

países subdesarrollados cada vez se convierte en un problema mayor de Salud Pública.

Las áreas de mayor riesgo están en América Central y Suramérica, el sureste y este de

África, y en el Caribe, donde la incidencia promedio es superior de 40 por 100.000

mujeres por año y llega hasta un 20 a 30 % de todas las neoplasias (6). Las mujeres

latinas de 35 a 55 años de edad padecen con mayor frecuencia cáncer del cuello

uterino, a pesar de las campañas de detección oportuna de cáncer.

El riesgo en Europa Occidental y América del Norte es considerado relativamente

bajo, de 10 nuevos casos por 100.000, anualmente, mientras en los países de mayor

incidencia las tasas son 10 veces superiores y el riesgo acumulado total se acerca al

10%, esto refleja la implementación de buenos programas de tamizaje de los países

desarrollados.

En Venezuela, este cáncer es un problema nacional, siendo la primera causa de

muerte por cáncer en la mujer desde hace más de cuatro décadas produciendo 2.500

muertes anualmente (9). Las estimaciones de mortalidad obtenidas a través de la

GLOBOCAN 2000 para la región de América Latina y el Caribe, muestran que las tasas

estandarizadas de mortalidad más altas la presenta Haití, seguido de Nicaragua con 26

y Bolivia con 22 por 100.000 mujeres.

En Colombia, el cáncer de cuello uterino, según datos del Instituto Nacional de

Cancerología, es la primera causa de morbilidad en las mujeres. En 1998, representó el

16.8%, en 1999 el 16.4% (691 casos nuevos) y en el año 2000 el 16.0% (648 casos

nuevos) del total de cánceres, tanto en mujeres como en hombres (10). Para el año

2002 se obtuvo un incremento en la tasa de mortalidad por esta malignidad de

18.2/100.000 mujeres, cifra significativa con respecto a los años anteriores.

En la etiología de este tumor se ha establecido que el estilo de vida y el medio

ambiente geográfico, juegan un papel importante en el desarrollo del cáncer; además,

se han descrito otros cofactores tales como: el tabaquismo, inicio a temprana edad de

las relaciones sexuales, tratamiento hormonal, promiscuidad, multiparidad e infección

por virus del papiloma humano (VPH) y otros microorganismos.

Las lesiones pre-malignas de cuello uterino siguen siendo uno de los tópicos más

extensamente estudiados; facilitando por la localización anatómica, la accesibilidad al

clínico para obtención de muestras que no ponen en riesgo la vida de la paciente y la

frecuencia con que se observa esta patología.

Durante varios años existieron controversias sobre la nominación de las

anomalías del epitelio cervical y con la progresiva introducción de la citología y biopsia

sistemática se vió con claridad que estos cambios tenían un espectro más amplio.

Las lesiones pre-malignas del cuello uterino fueron de gran interés desde

principios del siglo pasado. Fue Cullen, en 1900, el primero en describir las células

neoplásicas limitadas al epitelio del cuello del útero, y Rubin (1910), una década

después, quién concluyó que el epitelio displásico superficial era el estadio más precoz

al cáncer invasor de células escamosas del cuello del útero, término que fue introducido

como carcinoma in situ (Ca In situ).

En 1949, Papanicolaou introduce los términos de "displasia" (dys= anormal y

platto= forma) en histopatología y "discariosis" en citología para designar dichos cambios.

Para el año 1961, en el primer Congreso Internacional de Citología celebrado en Viena,

se acuerda que los términos para designar histológicamente las tres lesiones cervicales

mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in situ y displasia. Esta última fue

graduada como leve, moderada, y severa o grave. Como consecuencia de esto, se

presentaron problemas al diferenciar una displasia grave de un carcinoma in situ, de ahí

que Richart (New York) en 1967, propuso el término de neoplasia intraepitelial cervical

(NIC) con tres grados progresivos, incluyéndose en el grado III la displasia grave y el Ca

in situ. Esta clasificación fue aceptada por más de 20 años, pero comenzaron a

aparecer varias publicaciones sobre la baja seguridad diagnóstica, tanto en material cito

como histológico, en las anomalías menos severas, de ahí que se sugirió que este

sistema debía ser modificado que incluyera las atipias celulares discretas y las atipias

francas.

Todo lo anterior y los diferentes avances en diagnóstico citológico, motivaron a

una reunión de representantes de organismos internacionales y diferentes científicos y

profesionales en el Instituto Nacional del Cáncer en Estados Unidos en Bethesda

(Maryland), de allí surgió un nuevo sistema de clasificación binario para las

anormalidades celulares preneoplásicas denominadas Lesiones Intraepiteliales

Escamosas de bajo o alto grado (LIES), donde el término "alto grado" incluye las NIC II

y III de la clasificación de Richardt y el término bajo grado el NIC I y las alteraciones

celulares producidas por el VPH, esta nomenclatura fue difundida en 1988,

mínimamente modificada en 1991 y actualizada en el año 2001.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado. Se observan pequeñas atipias en

la maduración y diferenciación celular, que al examen citológico se evidencia por

células escamosas superficiales dispuestas en forma aislada con citoplasmas claros,

bordes definidos, núcleos hipertróficos con cromatina finamente granular de distribución

homogénea. Además, hay un aumento en la proliferación celular y pérdida de la

orientación en la disposición celular en las capas inferiores del epitelio escamoso. Como

se mencionó anteriormente esta clasificación incluye la neoplasia intraepitelial cervical I

o NIC I y las alteraciones celulares asociadas a la infección por el virus del Papiloma

Humano (VPH).

Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado. Se relaciona con mayores

alteraciones desde la zona basal hasta la intermedia, se observan varios cambios en

células intermedias y parabasales que comprometen tanto el núcleo como el citoplasma.

Se aumenta la relación núcleo-citoplasma a favor del núcleo, existe hipercromasia

nuclear; polimorfismo o lobulaciones en las membranas nucleares. Como se mencionó

esta lesión agrupa los cambios celulares de la displasia moderada también llamada

neoplasia intraepitelial cervical II o NIC II, la displasia severa y el carcinoma in situ que

constituye la neoplasia intraepitelial cervical III o NIC III.

Carcinoma In Situ. Término para el cáncer pre invasor que involucra todas las

células del estrato epitelial y no se ha extendido a tejidos más profundos. Es un

verdadero proceso neoplásico en el cual se presenta pérdida de la maduración, relación

núcleo-citoplasma aumentada y atípia nuclear, tiene potencial para progresar a cáncer

invasor (23).

El cáncer es el término común para designar a todos los tumores malignos, y se

refiere al crecimiento descontrolado de las células. El cáncer del cuello uterino se origina en

las células que revisten el cuello del útero. Los dos tipos principales de células que lo

revisten son las células escamosas y las células glandulares. La mayoría de los canceres

del cuello uterino se originan en esas células.

Existen dos tipos principales de cáncer de cuello uterino: el carcinoma de células

escamosas y los de tipo glandular o adenocarcinomas. Aproximadamente un 80% a 90%

de los cánceres de cuello uterino son carcinomas de células escamosas, los cuales se

originan con mayor frecuencia en la zona de transición. El restante 10% al 20% de los

cánceres de cuello uterino son adenocarcinomas y se origina a partir de las células

productoras de mucosidad del endocérvix. Con menor frecuencia el cáncer de cuello

uterino tiene características tanto de carcinoma de células escamosas como de los

adenocarcinomas, denominándose estos tumores carcinomas adenoescamosos o

carcinomas mixtos (31).

Carcinoma de células escamosas. Al examen microscópico existen tres categorías

principales, aunque abundan las formas intermedias, como son: carcinoma queratinizante

de células grandes, carcinoma no queratinizante de células grandes y carcinoma no

queratinizante de células pequeñas. De acuerdo con algunos autores el tipo no

queratinizante de células grandes tiene el mejor pronóstico y el de células pequeñas el

peor (32).

El carcinoma queratinizante de células grandes, que representa aproximadamente

el 25% de los carcinomas, se compone de nidos pequeños o amplios de células tumorales

de epitelio maduro que están adheridas una a otra mediante puentes intercelulares. Los

núcleos son grandes, redondeados o irregulares y suelen ser hipercromáticos. El

citoplasma es abundante y eosinófilo o pálido. Además de las perlas de queratina que se

observan en el centro de los nidos epiteliales, es frecuente observar queratinización

celular individual dispersa.

El carcinoma no queratinizante de células grandes, que representa

aproximadamente el 70% de los carcinomas, se compone de amplios cordones de células

tumorales moderadamente diferenciadas que contienen núcleo grande, a menudo

irregular. La cantidad y diferenciación del citoplasma es variable. Algunos de estos

carcinomas proliferan en tractos bastante uniformes que contienen células fusiformes en

orientación vertical hacia la membrana basal, por lo que se asemejan al carcinoma in situ

con diferenciación de células de reserva.

El carcinoma no queratinizante de células pequeñas, que representa

aproximadamente el 5% de los carcinomas, es el tipo menos diferenciado: se compone de

cordones pequeños o amplios y nidos de células neoplásicas que infiltran difusamente con

núcleos ovalados e hipercromáticos y escaso citoplasma, aspecto semejante al de las

células de tipo basal y al tipo indiferenciado de células de reserva. Es característico

observar una intensa reacción inflamatoria del estroma y, por lo general, también invasión

linfática extensa.

Adenocarcinoma de Cuello Uterino. Los adenocarcinomas se originan

presumiblemente en las glándulas endocervicales y con frecuencia están precedidos por

una neoplasia intraepitelial glandular denominada adenocarcinoma in situ y que tiene una

frecuencia aproximadamente cinco veces menor a la de su homólogo escamoso. Una vez

desarrollada la invasión, los adenocarcinomas se muestran macroscópicamente y se

comportan como las lesiones de células escamosas, con la excepción de la asociación

con el tipo 18 del HPV. Hay tres tipos principales de adenocarcinoma: mucinoso o

endocervical, tipo endometrioide y de células claras. Este último es raro y ocurre en

mujeres jóvenes expuestas in útero a dietiletilbestrol (DES), actualmente en desuso (33).

Adenocarcinoma mucinoso, que representa aproximadamente el 57% de los

adenocarcinomas, es el más frecuente y puede presentar cualquier grado de

diferenciación. La cantidad de mucina producida por el tumor depende del grado de

diferenciación. La mayor parte son bien o moderadamente diferenciados. Las glándulas

complejas que lo componen pueden presentar cambios microglandulares y contener

cantidad variable de mucina intracitoplasmática. En el tipo poco diferenciado predominan

los cordones sólidos de células tumorales y se observan pseudorrosetas o núcleos en

empalizada.

Adenocarcinoma endometrioide, que representa aproximadamente el 30% de los

adenocarcinomas, puede originarse a partir de metaplasia o de glándulas endometriales

ectópicas que representen restos embrionarios desplazados en las porciones profundas

de la pared cervical. Su estructura histológica es similar a la del carcinoma endometrial

que se origina a partir de la mucosa uterina. Pueden haber focos de metaplasia

escamosa, al igual que en el adenocarcinoma de origen endometrial.

Adeocarcinoma de células claras, que representa aproximadamente el 11% de los

adenocarcinomas, puede presentar un aspecto predominantemente sólido o glandular y

proyecciones papilares, células en tachuela y citoplasma rico en glucógeno. Su aspecto

histológico se asemeja al carcinoma de células claras de origen ovárico, endometrial o

vaginal. Lo más habitual es que estos tumores se originen a partir de células de reserva,

las que supuestamente se mantienen en un estadio intermedio del desarrollo entre la

queratinización incompleta y la secreción de mucina a causa de una diferenciación

insuficiente.

Los carcinomas adenoescamosos tienen unos patrones glandular y escamoso

mezclados y se cree que se originan de las células de reserva multipotentes de las

capas basales del epitelio endocervical. Tienden a tener un pronóstico menos favorable

que el carcinoma escamoso de similar estadio.

Factores de riesgo. Se consideran factores de riesgo todos los hábitos,

condiciones o situaciones que aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad.

En la actualidad, a través de varias investigaciones se han encontrado relacionadas

varios factores para el desarrollo de las lesiones intraepiteliales y el CaCu. Entre ellos el

más relevante es la infección por el VPH (Virus del Papiloma humano), el cual se

considera el factor de mayor importancia para desarrollar el CaCu.

Mujeres que han tenido múltiples compañeros sexuales masculinos, comenzaron

a tener relaciones sexuales a edad temprana, o han tenido compañeros sexuales

masculinos de alto riesgo (o sea que han tenido muchos compañeros sexuales y/o

comenzaron relaciones sexuales a edad temprana) están a un riesgo más alto de

desarrollar cáncer cervical.

La infección con HIV es otro factor de riesgo para el cáncer cervical, pero puede

ser por otra diferente razón. Parece que cualquier condición que debilita el sistema

inmune también aumenta el riesgo a desarrollar cáncer cervical. Las condiciones que

debilitan su sistema inmune incluyen VIH, haber tenido un trasplante de órgano, y

enfermedad de Hodgkin (26, 27,28).

Otro factor de riesgo epidemiológico importante, descrito por varios autores como

Milian F. (29), es el hábito de fumar; se ha observado que las mujeres fumadoras tienen

por lo menos dos veces más probabilidad de riesgo de desarrollar cáncer de cérvix que

las no fumadoras.

Para terminar con la descripción de los diversos factores de riesgo, el aspecto

socioeconómico se ha visto asociado con la posibilidad de desarrollar y morir de cáncer

cervical, al pertenecer a un estrato bajo donde no se cuenta con la suficiente información

sobre el tema y el no poder acceder fácilmente a los servicios de salud son barreras que

impiden tener los chequeos anuales de detección temprana y por tanto prevenir las

neoplasias.

El cáncer cervical es uno de los pocos cánceres que afectan a las mujeres

jóvenes (en los 20s ó incluso en los 15s), por lo tanto, ninguna mujer que es

sexualmente activa es demasiado joven para empezar los chequeos de detección

temprana. Además, el riesgo de cáncer cervical nunca disminuye, por lo tanto debe

continuar con los chequeos.

Epidemiologia del cáncer de cuello uterino. Una estimación moderada de la

prevalencia mundial, basada en los datos de GLOBOCAN 2000, indica que hay casi 1,4

millones de casos de cáncer de cuello uterino reconocidos clínicamente. Este cálculo

refleja la acumulación de los casos producidos cada año y el hecho de que pocas

mujeres de los países en desarrollo reciben tratamiento.

En la mayoría de los países, la incidencia del cáncer invasor del cuello uterino es

muy baja en las mujeres menores de 25 años. La incidencia aumenta alrededor de los

35 a 40 años y alcanza un máximo en las mujeres de entre 50 y 70 años de edad. Las

tasas de incidencia por edad más elevadas de cáncer de cuello uterino se han

registrado en Melanesia, África meridional, Centroamérica, África Oriental y América del

Sur (6). En todas estas regiones, las tasas fueron de 40 por 100.000 mujeres. En

México se notificó una tasa de mortalidad por este tipo de neoplasia de 20,1 por cada

100 mil mujeres mayores de 25 años en año de 1998, lo que representó 4.522

defunciones.

Según el Registro Poblacional Internacional del cáncer (GLOBOCAN), para el

año 2000 en el mundo las neoplasias de cuello de útero ocuparon el segundo lugar

como causa de muerte por tumores en las mujeres, después del cáncer de mama, con

una tasa ajustada de 7.99 defunciones por 100.000 mujeres y cerca de 200.000

muertes.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la tasa de incidencia

anual de cáncer cérvico-uterino, fue de 100 casos por cada 100,000 mujeres en países

como Brasil, Costa Rica, Jamaica, Perú y Panamá (20).

En Colombia entre los años de 1986 y 1996 fallecieron 20.000 mujeres por

cáncer cervical, el 50% de estos casos murieron por diagnóstico tardío y falta de acceso

a los tratamientos especializados. En 1994, Colombia tuvo la segunda tasa de

mortalidad (9.9/100.000 mujeres) la más alta de toda Sudamérica por esta patología.

Cabe señalar que la mayoría de los estudios epidemiológicos con relación al

cáncer cérvico-uterino se han realizado en países desarrollados, obteniéndose

disminución significativa en las últimas tres décadas, ya que el diagnóstico precoz

ofrece la posibilidad de un tratamiento exitoso (2, 8).

El cáncer cérvico uterino, es un gran problema de Salud Pública y es el más

común en el mundo después del cáncer de mama. De los 500 mil casos que se calculan

surgen mundialmente cada año, 80% corresponde a los países en vías de desarrollo.

Se ha reportado que las tasas de incidencia más elevadas se presentan en los países

latinoamericanos, africanos y en algunos asiáticos, y más del 90% de estos tumores

pueden atribuirse a ciertos virus del papiloma humano (VPH), que a la fecha no pueden

tratarse eficazmente. Las lesiones premalignas no presentan ningún signo ni síntoma

clínico; por lo tanto, el riesgo de cáncer cervical aumenta de manera significativa en las

mujeres con factores de riesgo, así como en las que no se someten a control de rutina

para detectar estas lesiones en etapas tempranas. La lenta evolución de la enfermedad

y la accesibilidad de células del cérvix para su estudio, permite tener tiempo y

herramientas para detectar y erradicar la enfermedad, si el diagnóstico se hace

oportunamente, lo que hace que el CaCu sea una neoplasia 100% prevenible.

Por todo lo anterior, surgió la inquietud en una primera etapa de determinar la

frecuencia de las lesiones pre-malignas y malignas, dado que en los resultados de

biopsias procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur

de Maracaibo “Dr. Pedro Iturbe” en el periodo 2000 - 2009 se han encontrado el

diagnóstico de lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino, y no existen registros

previos relacionados con la determinación de la frecuencia de estas lesiones, se

pretendió con esta investigación tener un mayor acercamiento a la problemática real de

nuestro entorno que contribuya a tomar acciones terapéuticas de éxito y así evitar el

desarrollo de un cáncer invasor.

MATERIALES Y METODOS

Con el propósito de determinar la frecuencia de las lesiones pre-malignas y

malignas de cuello uterino se aplicó un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico y

transversal sobre las lesiones pre-malignas y malignas del cuello uterino detectadas por

biopsias. Esta investigación incluyó los informes de biopsias de pacientes con

diagnóstico de lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino, procesadas en el

Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.

Un total de 413 pacientes con informes de biopsias positivos para lesiones pre-

malignas y malignas de cuello uterino fueron estudiados en el lapso de de enero de

2000 a diciembre de 2009, utilizando como fuente de información los informes de

biopsias que incluían las siguientes variables: edad, diagnóstico histopatológico y

asociación del diagnóstico histopatológico a la presencia de infección por el virus del

papiloma humano (VPH). Los criterios de exclusión fueron registros biópsicos

incompletos que no informaban de las variables a estudiar.

Se realizó un estudio comparativo de los datos encontrados en la literatura

médica, relacionados con los hallazgos presentes en la investigación. Los resultados

fueron tabulados en una hoja de cálculos del programa Microsoft Excel y luego

distribuidos según frecuencia, porcentaje y posteriormente analizados mediante

estadística descriptiva y representados en tablas con la finalidad de sintetizar e

interpretar adecuadamente el resultado de la misma.

RESULTADOS

De la revisión de los informes de biopsias de 413 pacientes con diagnóstico de

lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino, cuyas biopsias fueron procesadas

en el servicio de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de

Maracaibo en el periodo de Enero de 2000 a diciembre de 2009, se obtuvieron los

siguientes resultados:

La edad de las mujeres estudiadas osciló entre 14 y 72 años, con una media de

39.96 años y una desviación estándar de 10.77, se presento una mediana de 40 años y

las edades mas frecuentes fueron 44 y 45 años.

En los años 2004 y 2005 se presentaron el mayor número de casos de lesiones

pre-malignas y malignas en cuello uterino con el 18.64% (77 casos) y 27.36% (113

casos) respectivamente. El mayor numero de lesiones pre-malignas en cuello uterino se

presento en el año 2005 con 111 casos, mientras que el mayor numero de lesiones

malignas se observo en el año 2003 con 6 casos. Los años 2002 y 2009 fueron los años

donde se presentaron el menor número de lesiones pre-malignas y malignas en cuello

uterino con el 2.91% (12 casos) y 0,96 % (4 casos) respectivamente, esta baja

frecuencia obedeció en gran parte a inconvenientes de tipo administrativo que se

presentaron en el servicio de Anatomía Patológica que contribuyeron a que en estos

periodos el volumen de procesamiento de biopsias y demás actividades del servicio no

se diera de una forma habitual. Tabla I.

En los grupos etarios de 40 – 49 años y 30 - 39 años se presentaron el mayor

número de casos de lesiones pre-malignas y malignas en cuello uterino con el 38.51%

(159 casos) y 31.48% (130 casos) respectivamente. En los grupos etarios de 70 – 79

años, 60 – 69 años y < 20 años se presentaron el menor número de casos de lesiones

premalignas y malignas con 1.21% (5 casos), 3.14% (13 casos) y 3.14% (13 casos)

respectivamente. Tabla II.


número de casos de lesiones pre-malignas en cuello uterino con el 38.54% (153 casos)

y 31.48% (125 casos) respectivamente. En los grupos etarios de 70 – 79 años y 60 - 69

años se presentaron el menor número de casos de lesiones pre-malignas con 1.26% (5

casos) y 3.02% (12 casos) respectivamente. Tabla III.


número de casos de lesiones malignas en cuello uterino con el 37.50% (6 casos) y

31.25% (5 casos) respectivamente. En los grupos etarios de 70 – 79 años y < 20 años

no se presentaron casos de lesiones malignas. Tabla IV.

En referencia al diagnóstico histopatológico, de las lesiones pre-malignas la NIC

I presentó la mayor frecuencia con 316 casos correspondiente al 76.51% y la NIC III, la

menor frecuencia con 15 casos correspondiente al 3.64%. De las lesiones malignas el

carcinoma epidermoide presentó la mayor frecuencia con 15 casos correspondiente al

3.63% y el adenocarcinoma, la menor frecuencia con un caso correspondiente al

0,24%. Tabla V.

El grupo etario de 40 – 49 años presentó el mayor numero de lesiones pre-

malignas y malignas con 159 casos, distribuidas por diagnostico histopatológico mostró

120 casos de NIC I, 28 casos de NIC II, 5 casos de NIC III, 5 casos de carcinoma

epidermoide y un caso de adenocarcinoma. El grupo etario de 70 – 79 años presento 5

casos de NIC I. Tabla VI.

La mayor frecuencia de las lesiones malignas en cuello uterino correspondió al

carcinoma epidermoide no queratinizante de células grandes con 5 casos

correspondiente al 31.25% y en los casos con diagnostico de carcinoma epidermoide

queratinizante moderadamente diferenciado y con diagnostico de carcinoma

epidermoide queratinizante de células grandes se presentaron 4 casos en cada uno,

correspondientes al 25%. El carcinoma epidermoide no queratinizante de células

pequeñas, el carcinoma epidermoide no queratinizante moderadamente diferenciado y

el adenocarcinoma tipo endometrioide presentaron un caso cada uno correspondiente

al 6.25%. Tabla VII.

En referencia a la asociación de los diagnósticos histopatológicos con infección

por el VPH se observó que el 94.19% (389 casos) estuvo asociado y el 5.81% (24

casos) no estuvo asociado. Tabla VIII.

TABLA I.

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. INCIDENCIA ANUAL.

HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE” ENERO 2000 – DICIEMBRE 2009.

AÑO FRECUENCIA (n=)

L. PREMALIGNAS L. MALIGNAS TOTAL PORCENTAJE (%)

2000 26 1 27 6.54

2001 24 3 27 6.54

2002 12 0 12 2.91

2003 15 6 21 5.08

2004 77 0 77 18.64

2005 111 2 113 27.36

2006 49 2 51 12.35

2007 59 0 59 14.29

2008 21 1 22 5.33

2009 3 1 4 0.96

TOTAL 397 16 413 100 Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

TABALA II

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR GRUPO ETARIO.


GRUPO ETARIO FRECUENCIA (n=) PORCENTAJE (%)

< 20 AÑOS 13 3.14

20 – 29 50 12.11

30 – 39 130 31.48

40 – 49 159 38.51

50 – 59 43 10.41

60 – 69 13 3.14

70 – 79 5 1.21

TOTAL 413 100 Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

TABALA III

LESIONES PREMALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR GRUPO ETARIO.



< 20 AÑOS 13 3.27

20 – 29 48 12.10

30 – 39 125 31.48

40 – 49 153 38.54

50 – 59 41 10.33

60 – 69 12 3.02

70 – 79 5 1.26


TABALA IV

LESIONES MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR GRUPO ETARIO.



< 20 AÑOS 0 0

20 – 29 2 12.50

30 – 39 5 31.25

40 – 49 6 37.50

50 – 59 2 12.50

60 – 69 1 6.25

70 – 79 0 0


TABALA V

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO.


DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO FRECUENCIA

(n=) PORCENTAJE (%)

NIC I 316 76.51

NIC II 66 15.98 L.PREMALIGNAS

NIC III 15 3.64

96.13

CARCINOMA

EPIDERMOIDE 15 3.63

L. MALIGNAS

ADENOCARCINOMA 1 0.24

3.87

TOTAL 413 100 100 Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

TABALA VI

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO Y GRUPO

ETARIO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”

ENERO 2000 – DICIEMBRE 2009.

L. PREMALIGNAS L. MALIGNAS GRUPO

ETARIO NIC I NIC II NIC III CARCINOMA

EPIDERMOIDE

ADENO

CARCINOMA

TOTAL

<20 AÑOS 12 1 0 0 0 13

20 – 29 42 6 0 2 0 50

30 – 39 99 19 7 5 0 130

40 – 49 120 28 5 5 1 159

50 – 59 31 9 1 2 0 43

60 – 69 7 3 2 1 0 13

70 - 79 5 0 0 0 0 5

TOTAL 316 66 15 15 1 413 Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

TABLA VII

LESIONES MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR TIPO HISTOLOGICO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”


TIPO HISTOLOGICO FRECUENCIA (n=) PORCENTAJE (%)

CARCINOMA EPIDERMOIDE NO

QUERATINIZANTE DE CELULAS

GRANDES

5 31.25

CARCINOMA EPIDERMOIDE

QUERATINIZANTE MODERADAMENTE

DIFERENCIADO

4 25.00

CARCINOMA EPIDERMOIDE


GRANDES

4 25.00



PEQUEÑAS

1 6.25


QUERATINIZANTE MODERADAMENTE

DIFERENCIADO

1 6.25

ADENOCARCINOMA TIPO

ENDOMETRIOIDE 1 6.25


TABLA VIII

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS EN CUELLO UTERINO. DISTRIBUCION DE CASOS POR DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO Y

ASOCIACION CON INFECCION POR EL VPH. HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”


DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO ASOCIADO

AL VPH

NO

ASOCIADO

AL VPH

TOTAL

NIC I 306 10 316

NIC II 62 4 66 PREMALIGNAS

NIC III 13 2 15

CARCINOMA

EPIDERMOIDE 7 8 15

MALIGNAS

ADENOCARCINOMA 1 0 1

TOTAL 389 24 413

PORCENTAJE (%) 94.19 5.81 100 Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

DISCUSIÓN

En el Hospital Gineco-Obstétrico “Ana Betancourt de Mora”, de la ciudad de

Camaguey, Cuba, en el año 2009 se realizó un estudio analítico transversal que

involucró a 195 mujeres quienes fueron sometidas a conización con asa diatérmica con

el objetivo de analizar sus resultados histológicos, se observó que en 103 biopsias se

encontraron lesiones pre-malignas y malignas en las que el diagnóstico predominante

fue la lesión pre-maligna con el 96.12% (n=99) distribuidas así: NIC I, 33.01% (n=34),

NIC II, 43.69% (n=45) y NIC III, 19.42% (n=20) que afectó en mayor proporción al grupo

etario de 35 a 44 años y de las lesiones malignas el carcinoma epidermoide infiltrante

se presentó en 4 casos, correspondiente al 3.88 %. (34)

En el año 2010, en el Hospital Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”,

de la ciudad de Pinar del Río, Cuba, mediante un diseño observacional, descriptivo y

transversal con un universo de 3721 biopsias cuyo objetivo fue determinar la correlación

cito-histológica de las lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino, se observó

que el diagnóstico predominante fue la lesión pre-maligna con 91.72% (n=3389)

distribuidas así: NIC I, 50.17% (n=1867), NIC II, 23.41% (n=871 y NIC III, 18.14%

(n=675) que afecto en mayor proporción al grupo de 35 a 44 años y las lesiones

malignas con un 8.28% (n=332) que afectó en mayor proporción a los grupos de 35 a

54 años, en las lesiones malignas con un predominio del carcinoma epidermoide con

92.77% (n=308) y el adenocarcinoma endocervical con un 8.93% (n= 24). (35)

En un estudio descriptivo transversal, realizado en la “Clínica Maternidad Rafael

Calvo” de la ciudad de Cartagena, Colombia, en el año 2008, donde el objetivo fue

determinar la frecuencia de las lesiones pre-malignas y malignas de cérvix en

adolescentes y mujeres jóvenes remitidas a un Servicio de Patología Cervical, se

observó que el diagnóstico predominante fue la lesión pre-maligna correspondiente a

un 96.30 % (n=32) distribuidas así: NIC I, 69.69 % (n=23), NIC II, 15.15 % (n=5) y NIC

III, 12.12 % (n=4) y las lesiones malignas con un 3.03 % (n=1) correspondiente a un

caso de carcinoma invasor en una mujer de 22 años de edad. (36)

En la Unidad de Colposcopia del Hospital Regional “Eleazar Guzmán Barrón”, de

la ciudad de Chimbote, Perú, en el año 2005, se realizó un estudio retrospectivo,

observacional y descriptivo, donde el objetivo fue determinar la importancia de la

colposcopia en el diagnóstico del cáncer cérvico-uterino, de un total de 513

colposcopias se tomaron 78 biopsias de las cuales 43 mostraron lesiones pre-malignas

y malignas con los siguientes resultados: 41.9% (n=18) correspondientes a carcinomas

epidermoides infiltrantes, 37.21% (n=16) a lesiones escamosas intraepiteliales de alto

grado, 18.60% (n=8) lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y un 2.33%

(n=1) correspondiente a un adenocarcinoma. (37)

En el año 2007 en un estudio realizado por Cortiñas P. et al. cuyo objetivo fue

evaluar la sensibilidad y especificidad de la citología en la pesquisa de las lesiones pre-

malignas y malignas en cuello uterino, donde se estudiaron 33 biopsias de cuello

uterino se observó que el 100% de los casos correspondieron a lesiones pre-malignas

cuya distribución fue NIC I. 66.67% (n=22), NIC II, 18.18% (n=6) y NIC III. 15.15%

(n=5). (38)

En 2008, Zeledon C. Erick J. realizó un estudio descriptivo transversal sobre

correlación citológica, colposcópica e histológica de las lesiones Pre-malignas de cérvix

en pacientes atendidas en el Hospital Materno Infantil Dr. “Fernando Vélez Paiz”, en

Nicaragua, los resultados obtenidos reflejaron en el informe histológico que el 29%

(n=13) con alteraciones histopatológicas, donde las lesiones de bajo grado

representaron el 85% (n=11) del total (grupo de 31 a 40 años); 15% (n=2) se reportó

lesiones de alto grado (grupo mayor de 41 años). (16).

En estudio realizado por Huertas Pacheco S. et al. en Bogota, Colombia en el

año 2008, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de lesiones escamosas

intraepiteliales y malignidad de casos referidos como hallazgos citológicos de atipias

escamosas de significado intermedio, con 288 biopsias estudiadas con informes de

lesiones pre-malignas y malignas se observaron los siguientes resultados: NIC I (de

bajo grado) 78.10% (n=225), NIC II, III (de alto grado) 20.40% (n=59), carcinoma

escamocelular 1.00% (n=3) y adenocarcinoma 0.50% (n=1) (39)

En el año 2008 en la ciudad de La Habana, Cuba se realizó un estudio

retrospectivo, longitudinal cuyo objetivo fue evaluar la conización de cuello uterino como

método diagnóstico y terapéutico conservador, con un total de 44 biopsias estudiadas

los resultados mostraron lesiones pre-malignas NIC (I, II, III) en el 93.19% (n=41 ) de

los casos (NIC I, 13.63 % (n=6), NIC II, 18.18% (n=8) y NIC III, 61.36% (n=27) y

malignas correspondientes a cáncer invasor con el 6.81% (n=3) de los casos. (40)

Los hallazgos anteriormente descritos en estudios realizados en diferentes

regiones del continente guardan una relación significativa con respecto a los resultados

obtenidos en el presente estudio, aunque los rangos de edad son diversos en algunos

estudios, puede apreciarse coincidencia en los grupos etarios más afectados; así

mismo. se encuentra coincidencia en la frecuencia de presentación de las lesiones pre-

malignas y malignas guardando relación tanto con lo reportado con la literatura médica

y los resultados obtenidos en el presente estudio.

En el servicio de Anatomía Patológica del Hospital “Juan Ramón Vidal” de la

ciudad de Corrientes, Argentina, en el año 2003 se realizó un estudio retrospectivo de

un año, con el objetivo de observar la correlación cito-histológica de la expresión de la

infección por el virus papiloma humano en lesiones pre-malignas y malignas del cuello

uterino. Del total de las biopsias estudiadas (n=200) el 25% correspondieron a casos

con VPH, de estos el 81% (n=41) correspondieron a VPH + SIL de bajo grado y el 19%

(n=9) a SIL de alto grado. De los carcinomas infiltrantes diagnosticados tanto citológica

como histológicamente en ningún caso se evidenció lesiones por VPH. (41)

El anterior estudio presenta algún grado de similitud con lo reportado en el

presente estudio en la frecuencia de presentación del virus del papiloma humano en lo

que hace referencia a las lesiones pre-malignas más no así con las lesiones malignas

reportadas las que si mostraron la presencia del VPH.

Este estudio realizado en una institución no puede calcular la frecuencia de

lesiones pre-malignas y malignas en nuestro medio, se requieren estudios de mayores

proporciones. Es importante estudiar el comportamiento natural del VPH en nuestra

población, ya que se ha establecido la historia natural de la infección por VPH y sus

implicaciones dentro de la etiología del cáncer cervical invasivo así como de la

evolución natural de la neoplasia intraepitelial cervical, correlacionándola con diferentes

factores de riesgo para poder explicar la frecuencia de lesiones pre-malignas y malignas

y determinar si los protocolos para la prevención y detección del cáncer de cuello

uterino están bien orientados o si requieren alguna modificación en esta zona del país.

CONCLUSIONES

La edad más frecuente en presentación de lesiones pre-malignas y malignas

correspondió al grupo etario de 40 a 49 años.

Las lesiones pre-malignas se presentaron con mayor frecuencia en la población

estudiada.

El diagnóstico histopatológico de las lesiones pre-malignas con mayor frecuencia

fue la neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I.)

El diagnóstico histopatológico de las lesiones malignas con mayor frecuencia

correspondió al carcinoma epidermoide no queratinizante de células grandes.

Las atipias coilocíticas estuvieron asociados en un alto porcentaje de la población

estudiada.

La presencia de VPH es bien evidente en las lesiones de bajo grado y es casi

ausente en la neoplasia invasiva.

El presente estudio arrojó unos resultados coincidentes con lo reportado en la

literatura médica.

Se encontró una muy limitada información en los registros de las solicitudes de

estudios anatomopatológicos.

RECOMENDACIONES

Implementar un sistema de registros de información de los estudios realizados en

los diferentes Servicios ya que los actuales presentan serias deficiencias por

ausencia de datos.

La realización de estudios de mayores proporciones que involucren a otros

centros hospitalarios de la ciudad y del estado

Desarrollar campañas informativas y educativas con el objetivo de la detección y

prevención de la enfermedad

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tesis. frecuencia de las lesiones premalignas y...

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