tesis ana martÍn

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA

“ESTUDIO DE LOS EFECTOS DE LA SEDACIÓN CON

PROPOFOL Y REMIFENTANILO EN INFUSIÓN CONTINUA

GUIADA POR OBJETIVOS SOBRE LA CALIDAD DE LA VOZ”

TESIS DOCTORAL

Presentada por:

Ana Martín Martín

Madrid, 2018

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA

“ESTUDIO DE LOS EFECTOS DE LA SEDACIÓN CON

PROPOFOL Y REMIFENTANILO EN INFUSIÓN CONTINUA

GUIADA POR OBJETIVOS SOBRE LA CALIDAD DE LA VOZ”

TESIS DOCTORAL

Presentada por:

Ana Martín Martín

Dirigida por:

Dr. Enrique Zapater Latorre

Dr. José De Andrés Ibáñez

Tutor:

Dr. Javier García Fernández

Madrid, 2018

Dedicado a César, César y Lucía.

“A veces sentimos que lo que hacemos es tan sólo una gota en el mar, pero

el mar sería menos si le faltara una gota”.

Madre Teresa de Calcuta.

7

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, querría hacer una mención muy especial a mis directores de

tesis. Gracias al Dr. De Andrés por su admirable trabajo y entrega a la especialidad de

Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, haciendo del servicio que lidera y

del que formo parte, referencia de buena práctica. Gracias por su confianza en mí desde

el primer día, respaldándome en el trabajo diario durante todos estos años bajo su

jefatura. Gracias al Dr. Zapater por sus ideas, su orientación científica, su capacidad de

hacer equipo y su impulso definitivo para que surgiera y concluyera esta tesis. Muchas

gracias por hacer posible esta ilusión. Dar las gracias además al Dr.García por aceptar la

tutoría del proyecto, profesional al que aprecio y cuyas aportaciones a la práctica

anestesiológica de hoy día han sido muy importantes.

Quiero agradecer al equipo de Anestesiología del Hospital Puerta de Hierro de

Madrid donde fui residente, su inestimable labor de docencia y la confianza durante toda

mi formación y desarrollo como profesional. Gracias también a los compañeros del

Hospital General de Valencia, donde ejerzo mi profesión, por su apoyo en este proyecto.

Concretamente, quiero agredecer la colaboración del Dr. Gil y el Dr. García Aguado. Su

perspectiva de la especialidad, experiencia y saber hacer han sido parte de inspiración en

él. Destacar la ayuda de la Dra. Oishi y la Dra. Hernández, compañeras

otorrinolaringólogas y claves en la generación del estudio, por sus amplios

conocimientos sobre voz y sus métodos de análisis. Gracias al equipo de enfermería de

quirófano por su eterna paciencia en la recogida de datos y su ayuda para mejorar la

calidad de nuestra práctica clínica diariamente.

Y cómo no, mi eterna gratitud a mi familia, en la que nací y la que he creado junto

a mi marido. Primeramente quiero aprovechar estas letras para agradecer a mis padres

la educación recibida, tanto académica como en valores. Gracias por haberme sabido

guiar en la vida, animarme a perseguir mis sueños e inculcarme una perseverancia

imprescindible en la consecución de objetivos. Gracias a mis hermanos por su ejemplo y

apoyo incondicional, y a mis cuñados, suegros y sobrinos, por hacer de esta familia una

gran piña.

8

Gracias, César. Tú eres mi luz, mi compañero y amigo. Gracias por tus ánimos y tu

orgullo al verme acabar la tesis doctoral. Todo lo conseguido es un esfuerzo tuyo

también.

Y por último quiero agradecer a César y Lucía el mero hecho de existir. De haber

llegado a nuestras vidas para llenarlas de dulzura y alegría. Espero ayudaros en vuestros

proyectos, tal y como lo han hecho conmigo hasta el día de hoy.

Ana Martín

Tesis Doctoral/Índice

9

ÍNDICE

RESUMEN 13

I. INTRODUCCIÓN 19

1. Antecedentes y estado actual del tema 19

2. Farmacología: 21

2.1. Concepto de sedación 21

2.2. Anestesia total intravenosa (TIVA): 23

2.2.1. Conceptos básicos de Anestesia Total Intravenosa 23

2.2.2. Fármacos: Propofol, Remifentanilo y Midazolam 32

2.3. Sistemas de administración de fármacos intravenosos guiada

por objetivos (Target Controlled Infusion-TCI) 43

3. Sistemas de monitorización de la sedación: 51

3.1. BIS 52

3.2. Escalas de sedación 57

4. La laringe: 58

4.1. Recuerdo anatómico-fisiológico 58

4.2. Órgano fonatorio 67

5. Métodos de análisis de la voz 73

6. Tiroplastia 86

II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 101

III. MATERIAL Y MÉTODOS 105

IV. RESULTADOS 121

Tesis Doctoral/Ana Martín

10

V. DISCUSIÓN 135

VII. CONCLUSIONES 161

VIII. BIBLIOGRAFÍA 165

IX. ANEXOS 173

I.RESUMEN

Tesis Doctoral/Resumen

13

I.RESUMEN

TÍTULO: Estudio de los efectos de la sedación con propofol y remifentanilo en infusión

continua guiada por objetivos sobre la calidad de la voz.

INTRODUCCIÓN: La cirugía de tiroplastia puede considerarse la opción terapéutica más

estable en la parálisis unilateral de cuerda vocal, mejorando los síntomas de afonía y

broncoaspiración. Consiste en la medialización de la cuerda disfuncionante gracias a la

introducción de una prótesis a través de una ventana en el cartílago tiroides, que tiene

como finalidad acercarla a la línea media para permitir un correcto cierre glótico. El

manejo anestésico de estos pacientes resulta clave, ya que la localización y el tamaño de

prótesis vocal se escogerán durante el intraoperatorio y bajo los efectos de los fármacos

anestésicos, imprescindibles para asegurar analgesia y confort en el paciente. En la

actualidad, existen dos opciones anestésicas que permitirán al cirujano situar y elegir la

prótesis ideal en cada caso: anestesia local y sedación para hacer fonar al paciente

durante la cirugía; y anestesia general, gracias a la cual se procederá a la medialización

de la cuerda bajo visión directa y continua de la glotis con fibroscopia. Basándonos en un

estudio realizado previamente por nuestro propio equipo de trabajo demostrando que

los sedantes descritos inicialmente en tiroplastias, administrados en bolo y dosificados

únicamente según el peso de los pacientes, sí alteran la calidad de la voz, trataremos de

comprobar si existe la misma alteración fonatoria con otra pauta de sedación, más

moderna e individualizada gracias al uso de bombas de infusión guiadas por objetivo de

concentración de los fármacos en el sitio efecto.

OBJETIVOS: El objetivo principal será determinar la influencia de los fármacos sedantes

más utilizados hoy día en la sedación consciente sobre la calidad de la voz,

administrados de forma sumamente individualizada mediante un sistema de infusión

continua para una concentración efecto dada en cada paciente (Sistema TCI-Target

Concentration Infusion) de Propofol y Remifentanilo, tras premedicación con

Midazolam. Sus efectos se valorarán a 3 niveles: efectos sobre parámetros objetivos


14

derivados del análisis acústico de la voz; efectos sobre la articulación de la palabra; y

efectos sobre la elaboración del lenguaje, considerado como función cognitiva superior.

Además se establecerán diferentes objetivos secundarios: compararemos la variación

en la calidad de la voz con una pauta de sedación estudiada en un trabajo previo con

Propofol y Fentanilo administrados en bolo y tras premedicación con Midazolam;

determinaremos el tiempo de latencia y la dosis total de cada fármaco hasta alcanzar el

nivel deseado de sedación, así como la incidencia de efectos secundarios respiratorios y

cardiovasculares derivados; y determinaremos la correlación entre las escalas subjetivas

de sedación y el índice biespectral.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo de 40 casos, observacional y

longitudinal. En cada paciente se llevaron a cabo dos grabaciones de voz: la primera en

decúbito supino y completamente despierto; y la segunda, bajo los efectos de la

sedación. Los fármacos sedantes utilizados fueron Midazolam (0,01-0,05mg/kg) 3-5

minutos previos a la prueba de fonación, Remifentanilo (20µg/ml) y Propofol (10mg/ml),

administrados en infusión continua a través de dos bombas guiadas por objetivo de

concentración efecto (Target Concentration Infusion-B.Brauna® Space TCI), programadas

de manera específica para cada fármaco según el modelo Schnider para el propofol y el

modelo Minto para el Remifentanilo, y según las características antropométricas, de

género y edad de cada paciente. Los datos recogidos se analizaron en un programa

informático de análisis acústico de voz (Praat), de donde se obtuvo la Frecuencia

Fundamental de cada voz analizada (Fo), parámetros de perturbación de la frecuencia

fundamental (Jitter local y Jitter relativo), parámetros de perturbación de la intensidad

(Shimmer local y Shimmer apq3) y parámetros de ruido (ratio de armónicos y ruido-

HNR-). Todos ellos en estado despierto y tras alcanzar un estado de sedación consciente.

Se valoró además el grado de disartria y las alteraciones en el lenguaje tras la sedación

de forma subjetiva por un mismo observador. El nivel de sedación se monitorizó a través

del índice biespectral (BIS) y la escala de sedación Ramsay, definiendo el estado de

sedación consciente con una puntuación de BIS entre 70 y 80 y un nivel de Ramsay 2 o 3.

Tesis Doctoral/Resumen

15

RESULTADOS: Entre el estado “despierto” y el estado “sedado”, la frecuencia

fundamental disminuyó un 18% (la disminución fue cuatro veces mayor en las mujeres);

el Jitter local, Jitter relativo, Shimmer local y el Shimmer apq3 se duplicaron; y el ratio de

armónicos-ruido disminuyó un 25%. . Existió disartria en un 93,5% de los casos y

alteraciones del lenguaje en un 56,7%. Estos efectos fueron completamente

comparables a los obtenidos con otra pauta de sedación a base de bolos de Midazolam,

Propofol y Fentanilo, con la peculiaridad de que el ratio de armónicos-ruido se redujo

menos con infusión continua. Para obtener un grado de sedación consciente, la

cocentración efecto de Propofol administrado en TCI mediante el modelo Schnider

osciló entre 1 y 1,6 µg/ml; mientras que la concentración efecto de Remifentanilo

administrado en TCI mediante el modelo Minto se fijó en 1ng/ml. Con respecto a los

efectos secundarios relacionados con la sedación, existió una disminución de la

saturación de oxígeno en un 28% de los casos, aunque con una media de caída con

respecto a la basal del 8,5%; bradicardia en un 5% y disminución de la frecuencia

respiratoria en un 2,5% de los pacientes. El tiempo medio hasta alcanzar un BIS

comprendido entre 70-80 y un nivel de Ramsay 2 o 3 fue de 3,05 minutos y 3,10

minutos, respectivamente.

CONCLUSIONES: Tras analizar los resultados, se puede concluir que el estado de

sedación consciente, obtenido a partir de propofol y remifentanilo intravenosos

administrados en infusión continua mediante sistemas de infusión guiada por objetivos

(TCI) y tras la premedicación con midazolam, produce una alteración de la fonación. La

voz se tornará más grave y menos armónica, con una alta incidencia de disartria y con

considerables alteraciones en la elaboración de un lenguaje comprensible. Todo ello es

comparable a los resultados obtenidos del análisis acústico de la voz tras una pauta de

sedación con bolos de midazolam, propofol y fentanilo, aunque la sedación en infusión

continua disminuiría menos la cantidad de ruido en la voz . Concluimos además que la

administración de propofol y remifentanilo mediante bombas TCI es segura para

alcanzar una sedación consciente con efectos adversos poco relevantes, y de fácil

monitorización a través del índice biespectral y/o las escalas de Ramsay. Con todo ello,

consideramos que la voz bajo los efectos de la sedación puede no ser un método de


16

monitorización del todo fiable en la cirugía de tiroplastia para guiar la localización y el

tamaño óptimos de una prótesis de cuerda vocal. Ello, unido al riesgo potencial de

complicaciones en una vía aérea manipulada, y el disconfort tanto del paciente como

del propio cirujano a la hora de operar a un enfermo no inmovilizado, nos induce a

sugerir como alternativa a la sedación como manejo anestésico tradicional de la

tiroplastia, la anestesia general y la monitorización de la prótesis de cuerda vocal a

través de una visión glótica directa y continua mediante fibrolaringoscopia.

II. INTRODUCCIÓN

Tesis Doctoral/Introducción

19

II.INTRODUCCIÓN

1.ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA.

En el actual trabajo, trataremos de valorar la influencia que presentan fármacos

sedantes de la práctica clínica habitual sobre la calidad de la voz, con el objetivo final de

realizar un manejo anestésico óptimo en la cirugía de tiroplastia.

La tiroplastia está indicada principalmente en la parálisis unilateral de cuerda

vocal y consiste en la medialización de la cuerda disfuncionante gracias a la introducción

de una prótesis a través de una ventana en el cartílago tiroides, que tiene como finalidad

acercarla a la línea media para permitir un correcto cierre glótico durante el habla, la

deglución y la tos.

Montgomery y sus colaboradores, impulsores de la técnica quirúrgica actual¹,

diseñaron una prótesis de silicona cuyo tamaño elegían en función de la voz

intraoperatoria del paciente, lo que obligaba a que el procedimiento se realizara con

anestesia local y sedación. La elección del número de la prótesis venía dada por el grado

de medialización en el que el paciente emitía una voz de mayor calidad. Sin embargo, en

nuestra experiencia los resultados obtenidos en el postoperatorio eran discordantes con

respecto a los intraoperatorios. De este modo y bajo nuestro punto de vista, este

procedimiento planteaba dos inconvenientes principales: por un lado, un gran disconfort

para el enfermo, fundamentalmente en el momento de la medialización, que incluso

podía dificultar la técnica al realizar movimientos reflejos de defensa como la tos; y por

otro, el hecho de que una voz emitida bajo los efectos de fármacos sedantes podía no

ser un método fiable para elegir el correcto tamaño de la prótesis.

Un análisis realizado por nuestro equipo de trabajo acaba de demostrar que los

sedantes que el equipo de Montgomery utilizaba en la descripción de su técnica

(midazolam, fentanilo y propofol administrados en bolo) sí alteran los parámetros

fundamentales de la voz².


20

Por su parte, con el presente estudio trataremos de comprobar si éstos también

son alterados con una pauta de sedación distinta y más individualizada en cada caso,

utilizando una infusión continua de Propofol y Remifentanilo a través de bombas de

última generación guiadas por objetivo de concentración de cada fármaco en el sitio

efecto (cerebro).


21

2. FARMACOLOGÍA.

2.1. CONCEPTO DE SEDACIÓN

El término "sedación consciente" fue introducido por la Sociedad Americana de

Anestesiología Dental (DASA)³, pero fue la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

la que desarrolló el concepto hasta su aprobación por la “ASA House of Delegates” en

1999. La ASA establece una escala de diferentes niveles de sedación entre “sedación

mínima” y “anestesia general”, en la que “sedación consciente” o, lo que es lo mismo,

“sedación moderada/analgesia” queda definida como un estado de depresión de la

consciencia inducido por drogas, durante el cual, el paciente responde a órdenes

verbales, solas o acompañadas de ligeros estímulos táctiles. No requiere intervención

para mantener la vía aérea, presenta una ventilación espontánea adecuada y la función

cardiovascular está normalmente mantenida4. (Tabla 1)

SEDACIÓN

MÍNIMA

(Ansiolisis)

SEDACIÓN

MODERADA/ANALGESIA

(Sedación Consciente)

SEDACIÓN

PROFUNDA/ANALGESIA

ANESTESIA

GENERAL

Respuesta Respuesta

normal a una

estimulación

normal

Respuesta intencionada

frente a una estimulación

verbal o táctil

Respuesta intencionada

frente a una estimulación

repetida o dolorosa.

Sin respuesta,

incluso frente a

estímulos

dolorosos

Vía aérea No afecta No requiere intervención Puede requerirse

intervención

Intervención

requerida

frecuentemente

Ventilación

espontánea

No afecta Adecuada Puede ser inadecuada Inadecuada

frencuentemente

Función

cardiovascular

No afecta Usualmente mantenida Usualmente mantenida Puede estar

deteriorada

Tabla 1. Definición de Anestesia General y Niveles de Sedación/Analgesia4. Desarrollada por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y aprobada en 1999.

Desde la publicación de estos niveles de sedación, la ASA ya reconoce la dificultad

de predecir en cada paciente la respuesta exacta a los fármacos sedantes, de manera


22

que la sedación consciente puede convertirse en una sedación profunda en cualquier

momento o viceversa.

Sea como sea, los objetivos clave de una sedación correcta son el alivio de la

ansiedad y la ausencia de recuerdos de sucesos desagradables en el transcurso de

intervenciones quirúrgicas y diagnósticas menores, lo que se traduce en una mejora en

el grado de satisfacción de los pacientes5.

En la actualidad, cada vez son más las intervenciones que, por ser dolorosas y/o

incómodas, se realizan bajo sedación dentro y fuera de quirófano. Por definición, la

sedación consciente o, lo que es lo mismo, sedación moderada /analgesia estaría

indicada en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas,

pruebas diagnósticas o terapéuticas de aplicación molesta o dolorosa para el paciente.

Pero la administración de fármacos sedantes no se encuentra exenta de

complicaciones que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes y/o producir efectos

indeseables para determinados procedimientos. Y son precisamente dichos efectos

indeseables los que valoraremos en este trabajo. Nos preguntamos: ¿interfieren los

fármacos sedantes en la calidad de la voz cuando al paciente se le hace fonar durante la

cirugía de tiroplastia para guiar el tamaño de prótesis vocal? Si es así, ¿qué fármacos la

alteran?, ¿en qué medida lo hacen? y ¿cuál es su mecanismo de acción?

En este sentido, el papel del anestesiólogo en la cirugía de tiroplastia bajo

anestesia local y sedación desempeña un papel primordial, ya que deberá elegir y titular

minuciosamente los fármacos anestésicos con el fin de obtener un nivel de sedación

consciente de forma rápida y segura para que el paciente emita sonidos cuando se le

demande.

Hoy día la Anestesia Total Intravenosa (“TIVA” del inglés Total Intravenous

Anesthesia) es la más utilizada en procedimientos de sedación y ,gracias a los

conocimientos en FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA, se han desarrollado

bombas de infusión continua que permiten la administración de diferentes fármacos

simultáneamente a un ritmo de perfusión individualizado en cada paciente y situación,


23

obteniendo concentraciones estables en plasma y cerebro(compartimento efecto): son

las bombas de infusión guiadas por objetivo TCI, del inglés Target-Controlled Infusion.

De los fármacos que disponemos en el mercado actual, los más cercanos a la acción

deseada para obtener una sedación/ analgesia con el paciente consciente son aquéllos

que por sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas tienen un inicio de acción

más rápido, una vida media más corta y una eliminación y aclaramiento alto, no

dependiente en su totalidad del funcionamiento del hígado y del riñón, y sin metabolitos

activos que puedan acumularse. Los agentes más comúnmente usados para este tipo de

sedación son el propofol, las benzodiazepinas y los opiáceos6.

2.2. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TOTAL INTRAVENOUS

ANESTHESIA- TIVA)

2.2.1. Conceptos básicos de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA).

La Anestesia total intravenosa (del inglés, Total Intravenous Anesthesia –TIVA-),

es aquel tipo de anestesia administrada íntegramente de manera intravenosa, para

diferenciarla de la Anestesia Balanceada, en la que se utilizan agentes inhalatorios como

hipnótico principal.

Hoy en día, los anestésicos intravenosos son utilizados en la inducción y

mantenimiento de la anestesia general, así como en la sedación.

El comienzo de la anestesia intravenosa moderna data del año 1934 con la

introducción del tiopental en la práctica clínica. El propofol, sin embargo, es el

anestésico intravenoso más utilizado actualmente, dado su rápido comienzo y

finalización de acción, baja acumulación y escasos efectos secundarios5.

La relación entre la dosis de un fármaco que se administra de forma intravenosa

y su respuesta en el paciente, viene determinada por 3 factores fundamentales5:

1- Farmacocinética: estudia la evolución en el tiempo de la relación entre la

dosis dada y la concentración plasmática. Para la mayoría de los fármacos

está descrita según modelos multicompartimentales.


24

2- Farmacodinámica: estudia la relación entre la concentración plasmática y la

concentración en el órgano en que se produce el efecto, y el efecto clínico.

3- Acoplamiento de la farmacocinética y la farmacodinámica, siempre y

cuando la sangre no sea el lugar en el que se produce el efecto clínico.

La posología óptima de los fármacos anestésicos dependerá de sus principios

farmacocinéticos-farmacodinámicos, así como de las interacciones con otros fármacos

que se administran simultáneamente.

PARÁMETROS DE FARMACOCINÉTICA

Una vez inyectamos un fármaco vía intravenosa, ya sea en bolo o en infusión rápida,

su absorción es del 100% y se produce un aumento rápido en su concentración

plasmática. A partir de este momento, sufrirá dos procesos que hacen decaer su

concentración: una fase de distribución a otros tejidos y una de eliminación. Ambos

procesos son simultáneos, pero el proceso predominante da nombre a la fase7.

La cantidad de fármaco que alcanzará el cerebro, que es el lugar donde ejercerá su

efecto, dependerá de:

• La cantidad de droga administrada.

• La velocidad de inyección: cuanto mayor sea la velocidad de administración,

mayor cantidad de fármaco existirá en sangre y se aumentará la disponibilidad

rápida para el cerebro.

• El flujo regional de cada órgano: órganos poco perfundidos o una caída en la

presión de perfusión por hipotensión o bajo gasto cardíaco, aumentará la

latencia y el tiempo de desaparición del efecto.

• Las propiedades farmacocinéticas específicas de las drogas (grado de unión a

proteínas, liposolubilidad y el grado de ionización que pueden hacer cambiar la

biodisponibilidad en determinado momento).

A la hora de explicar gráficamente el comportamiento de los fármacos en el interior

del ser humano, se ha establecido el modelo compartimental. Dicho modelo considera

el organismo dividido en una serie de compartimentos (1, 2 o 3) que representan


25

espacios teóricos con volúmenes calculados, pero sin ajustarse a ningún espacio

anatómico concreto ni exclusivo, ya que pueden englobar más de uno.

Concretamente en Anestesia, la mayor parte de los fármacos se ajustan a un modelo

tricompartimental que, como su propio nombre indica, considera el cuerpo dividido en 3

compartimentos: (Figura 1)

• Compartimento central (V1): Integrado por el plasma y los tejidos mejor

irrigados: corazón, cerebro, riñones, pulmones e hígado. Recibe el 75%

del gasto cardíaco aunque representa exclusivamente el 10% de toda la

masa corporal. Es el lugar donde se distribuye el fármaco inicialmente

para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos. En él tiene lugar

el aclaramiento del fármaco, tanto metabólico, dependiente de las

diferentes reacciones de metabolización y eliminación, como

intercompartimental, por el paso del fármaco del compartimiento central

a los periféricos.

• Compartimento periférico rápido (V2): Es el compartimento donde el

fármaco difunde con rapidez desde el central. Está constituido por

territorios peor irrigados como la masa muscular.

• Compartimento periférico lento (V3): Constituido por los tejidos

pobremente perfundidos (piel o grasa). Es el compartimento donde el

fármaco difunde con mayor lentitud desde el central. Este volumen tiene

gran importancia ya que puede “captar” fármacos muy liposolubles como

el sufentanil0, incluso después de suspender su infusión, pudiendo actuar

como “reservorio” y siendo el responsable de los episodios de

“despertar” prolongado.

La suma de los tres compartimentos o volúmenes es lo que se conoce como el

“volumen en el estado estacionario o de equilibrio”y es la constante de

proporcionalidad que relaciona la concentración plasmatica del fármaco en el estado

estable con la cantidad total de fármaco en el cuerpo. Las constantes

intercompartimentales (k12, K21 y así sucesivamente) describen el movimiento del


26

fármaco entre los compartimentos central y periféricos. La constante de eliminación

(K10) engloba los procesos que actúan a través de la biotransformación o eliminación

que eliminan irreversiblemente el fármaco del compartimento central.

El concepto de Ke0 o KeO nació de Galeazzi en los años 80 con los estudios de

concentración de la procainamida en la saliva. Se basa en el hecho de que existe un

tiempo de retraso entre la concentración plasmática de un fármaco y la respuesta clínica

observada tras su administración intravenosa, correspondiente al tiempo que tarda en

alcanzar el compartimento efecto (Ve) que es donde se encuentran los receptores

específicos de cada fármaco. Es decir, el fármaco debe pasar del plasma (V1) al sitio

efecto (Ve) para producir un efecto clínico concreto. El tiempo que tarda en alcanzar un

ritmo de equilibrio entre V1 y Ve está representado por la constante de velocidad K1e,

mientras que la constante de equilibrio entre Ve y V1, por la Ke1. Al ser Ve un volumen

muy pequeño (virtual), las constantes K1e y Ke1 son eliminadas y en su lugar se tiene en

cuenta únicamente lo que sale de Ve hacia el exterior. Esta constante de equilibrio es la

Ke0. El 0 significa que no va a ningún otro compartimento.

Figura 1: Modelo tricompartimental8.

Representa el equilibrio del paso del fármaco entre 3 compartimentos. El “sitio efecto” o “biofase”

es el cerebro, en directa relación con el compartimento central V1. Cada compartimento tiene su

constante de tiempo (K) de transferencia de entrada y salida: K 12 es constante del V1 a V2 y K21 de

V2 a V1. El paso al sitio efecto está representado por K1e y su eliminación del cerebro por Ke0. K10

representará la eliminación renal desde V1.

K10


27

El tiempo de retraso entre la concentración plasmática del fármaco y su

respuesta clínica se conoce con el nombre de histéresis.

Por otro lado, el t1/2 Ke0 es el tiempo en que la concentración de fármaco en el

sitio efecto alcanza el 50% de la concentración plasmática cuando ésta se mantiene

constante. Un Ke0 pequeño se traducirá en un t1/2Ke0 alto y una histéresis (o tiempo de

latencia) grande. El remifentanilo, por ejemplo, tiene una gran Ke0 y una histéresis

pequeña de 1,4minutos, comparado con el fentanilo que tiene un inicio de acción de

4,6minutos. Es por ello que el remifentanilo tiene un inicio de acción rápido y permite

ajustar la concentración plasmática dentro de rangos terapéuticos relativamente

estrechos, dando flexibilidad a la estrategia de tratamiento. Lo mismo ocurre con el

propofol entre los fármacos hipnóticos. (Tabla 2)

FÁRMACO Ke0 (minutos) T1/2 Ke0 (minutos)

Remifentanilo 0,49 1,4

Fentanilo 0,10 6,9

Morfina 0,03 17,7

Propofol 0,25 2,77

Midazolam

Tabla 2. Ke0 y t1/2Ke0 de algunos fármacos usados en anestesia.

La evolución temporal de las concentraciones plasmáticas de un fármaco en el

organismo se describiría entonces mediante una ecuación tirexponencial (figura 2) con

tres fases (figura 3):

1ª.- Fase de distribución rápida hacia los tejidos mejor irrigados (V2).

2ª.-Fase de distribución lenta que se caracteriza por el paso del fármaco desde

el V1 hacia el territorio englobado en V3 (tejidos peor irrigados) y también por el

retorno del V2 hacia V1.

3ª.-Fase de eliminación o terminal en la cual se produce el retorno desde V3 y

V2 hacia V1, y es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenómenos

de efectos prolongados (recurarización, remorfinización) y donde se desarrolla la

mayor parte del verdadero aclaramiento metabólico y/o eliminación.


28

Figura 2: Fases del modelo tricompartimental8.

Disminución de la concentración plasmática de un fármaco tras un bolo intravenoso.

Hoy día, la TIVA puede ser administrada de las siguientes maneras:

➢ Bolus

➢ Perfusión continua

o Manual

o Controlada por ordenador:

▪ Sistemas de circuito abierto: TCI (Target Controlled

Infusion)

▪ Sistemas de circuito cerrado: aún en fase de

experimentación.

La administración de los anestésicos en bolo o mediante una infusión manual

constante constituye un método rígido y dificultoso a la hora de calcular el diseño de

reinyección. La concentración plasmática presenterará una serie de “picos y valles” que

provocará un aumento de los efectos secundarios a los fármacos y, en el caso del

propofol, posibles despertares intraoperatorios9.


29

Por otro lado, la combinación de una dosis de fármaco en bolo con un ritmo de

infusión sólo resulta especialmente útil en las fases inciales de la anestesia, ya que

impide aumentar o reducir con flexibilidad diferentes concentraciones de propofol. Para

todo ello se crearon sistemas muchos más precisos y sofisticados bajo control

informático: sistemas TCI programados por el propio anestesiólogo según objetivo de

concentración en plasma o compartimento efecto; y sistemas de circuito cerrado,

programados según la monitorización anestésica en cada momento a modo de feed-

back.

Conceptos farmacocinéticos específicos en la infusión continua de TIVA:

La duración de la perfusión se conoce con el nombre de contexto.

Se ha demostrado de una manera paradójica, que cuando se administra un

fármaco en infusión, los pacientes se recuperan antes que el t1/2 calculado. Es decir, se

observa una discordancia entre el valor del t1/2 calculado y la recuperación del efecto.

Este fenómeno puede explicarse por el modelo tricompartimental, ya que al suspender

(en el compartimiento central) la administración del fármaco, el depositado en los

compartimentos periféricos (V2 y V3) retorna al central (V1), dando lugar a una

prolongación en el t1/2, pero con una recuperación más precoz de los efectos clínicos.

Para explicar este fenómeno se desarrolló la variable Vida Media Dependiente del

Contexto (VMDC), que se define como el tiempo necesario para que la concentración

plasmática de un fármaco que ha sido administrado en perfusión, disminuya hasta el

50% después de suspenderla y su valor se calcula mediante simulaciones por ordenador

y complicados cálculos matemáticos. Dependiendo de las características de los

fármacos, y según la duración de la infusión, la VMDC puede estar prolongada en grado

diferente como es el caso del fentanilo, o bien permanecer estable como el

remifentanilo, con independencia de la duración de la infusión y la dosis administrada.

Por tanto, la VMDC, a diferencia del t1/2, considera una serie de circunstancias que este

último no tiene en cuenta: los efectos de la distribución intercompartimental, la

biotransformación o la duración de la perfusión10.

En el caso del propofol, también será necesario considerar los compartimentos

periféricos durante la infusión, ya que se podrá acumular en el tejido graso (V3).


30

FARMACODINÁMICA EN TIVA

La farmacodinámica en Anestesia Total Intravenosa se define como la relación

existente entre la concentración plasmática del fármaco y su efecto. En otras palabras, la

farmacodinámica es “lo que el fármaco hace en el organismo”. Dado que el lugar de

acción de los fármacos es el compartimento efecto o también llamado biofase y ésta no

tiene una localización anatómica precisa ni contamos con métodos analíticos directos

para cuantificar de manera exacta la concentración del fármaco en ella, los modelos

farmacocinéticos-farmacodinámicos nos permiten hacer estimaciones de la relación

entre las concentraciones plasmáticas (sí cuantificables) y los efectos clínicos deseados.

En este sentido, aparece el concepto de relación concentración-efecto (Curvas

dosis-respuesta), que hace referencia al hecho de que el efecto está en relación

directamente proporcional con el número de receptores ocupados, alcanzando el efecto

máximo (Emax) cuando todos los receptores están ocupados hasta un máximo, de

manera que, por mucho que se incremente la concentración del fármaco, la respuesta

no va a ser mayor y en cambio pueden aparecer efectos adversos. Sobre esta base, el

efecto de un fármaco se define mediante la siguiente fórmula:

E = CEmax/CE 50+C

donde la C es concentración, CE 50 es la concentración que produce el 50% de la

máxima respuesta, y CE max es la concentración que produce el máximo efecto. El

resultado de este modelo es una curva sigmoide.

A continuación se describen tres parámetros que deben ser considerados

cuando se analizan las curvas dosis/respuestas:

➢ Potencia: Se refiere a la “concentración” de fármaco para obtener un

efecto determinado; la potencia de un fármaco no es sinónimo de la

magnitud del efecto, por lo tanto baja potencia indica que se necesita una

dosis más elevada que otro fármaco para obtener un efecto. La potencia

está caracterizada por la CE50: cuanto menor es este valor, más potente

es un fármaco y por lo tanto se necesita una dosis menor.

Tradicionalmente la potencia se ha relacionado con la dosis eficaz 50

(ED50) o la dosis que produce el 50% del efecto.


31

En este sentido interesa destacar que la relación dosis-efecto implica

ambos componentes de farmacocinética y farmacodinámica, mientras

que la relación concentración-efecto sólo implica el componente

farmacodinámico, siendo de un mayor interés y más ajustada a la clínica

la terminología concentración-efecto. En ocasiones fármacos con

potencias similares para un efecto farmacológico determinado, presentan

otra potencia muy diferente para otros efectos. Además, la potencia de

un fármaco (CE50) puede variar para efectos diferentes: el alfentanil por

ejemplo presenta diferentes curvas concentración-efecto según el

estímulo que se quiera bloquear (intubación, incisión o cierre de la piel) o

el tipo de cirugía realizada(abdominal alta vs baja).

➢ Eficacia. Es la capacidad de un fármaco para producir un efecto. Está

relacionada con su afinidad por el receptor, y su activación para producir

una respuesta biológica. No está relacionada con la potencia ni, por tanto,

con la dosis. La medida de la eficacia es el Emax, cuanto menor sea ésta,

menos efectivo es el fármaco en producir un efecto.Por ejemplo, la Emax

de la aspirina es menor que la Emax de los opiáceos par el efecto

analgésico.

➢ Pendiente de la curva: La pendiente de la curva está relacionada con el

número de receptores que deben ser ocupados para producir un efecto

determinado. Si un fármaco debe ocupar un gran número de receptores

antes de que aparezca el efecto, su curva será más vertical. Una curva

muy vertical implica que pequeños cambios en las dosis producen

grandes cambios en las consecuencias terapéuticas: los fármacos con

pendientes verticales requieren de una cuidadosa dosificación con el fin

de evitar grandes variaciones en la respuesta o en la aparición de efectos

adversos (hemodinámicos, respiratorios). El análisis de la pendiente de la

curva (relación entre la concentración–efecto deseado) y el desarrollo de

simulaciones mediante ordenador facilita el cálculo de las ventanas

terapéuticas. En éste sentido y conociendo la relación entre la CP, el


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efecto deseado y el tóxico, se pueden determinar los límites de la

“ventana terapéutica” entre los cuales en la mayor parte de los enfermos

se desarrollará el efecto clínico deseado. Estas tablas se calculan

mediante simulaciones, aunque sus límites no deben ser fijos. La

administración debe estar regulada por la clínica, considerando la

importante variabilidad interindividual. Un avance importante para

intentar identificar esa variabilidad ha supuesto el desarrollo de los

estudios poblacionales, los cuales se fundamentan en el análisis de los

resultados obtenidos en grupos de individuos, para establecer relaciones

entre los diversos factores fisiopatológicos y parámetros

farmacocinéticos/farmacodinámicos.

Los fármacos que pueden usarse en perfusión continua son, entre otros,

propofol, tiopental, metohexital, etomidato, ketamina, midazolam, alfentanilo,

fentanilo, sufentanilo, remifetnilo, dexmetomidina y algunos relajantes

neuromusculares no despolarizantes, con precauciones específicas para cada uno de

ellos.

2.2.2. Fármacos intravenosos: propofol, remifentanilo y midazolam.

El propofol, el remifentanilo y las benzodiacepinas son los fármacos que más

habitualmente se utilizan en sedaciones conscientes hoy día y son los elegidos para

desarrollar este trabajo de investigación.

PROPOFOL

El propofol es un derivado del alquifenol (2,6-diisopropilfenol), caracterizado por

su rápido comienzo y su corta duración. (Figura 3)

Inicialmente fue desarrollado por Imperial Chemical Industries en Reino Unido

(1977) basándose en las propiedades hipnóticas de los derivados fenólicos sobre

animales. Los alquifenoles se caracterizan por una alta liposolubilidad e insolubilidad en

agua, lo que les obliga a tener una solución en la que administrarse. Aunque en un

principio se retiró por importantes reacciones anafilácticas, probablemente relacionadas


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con su solución original, en 1986 se introduciría de nuevo con una fórmula sin dichos

efectos secundarios. La Agencia Española del Medicamentos y Productos sanitarios

(AEMPS) lo autorizó por primera vez en nuestro país en 1998.

La composición más utilizada se compone de propofol al 1%, aceite de soja al

10%, fosfolípido de huevo purificado al 1,2% como emulsivo, glicerol al 2,25% como

compuesto de ajuste de la tonicidad, e hidróxido sódico como tampón. La posibilidad de

proliferación de microorganismos en la emulsión motivó la adición de ácido

etilenodiaminotetraacético (EDTA) por sus propiedades bacteriostáticas5.

Figura 3: Estructura química del propofol, derivado alquifenol5.

Todas las formulaciones actualmente comercializadas son estables a temperatura

ambiente, no son fotosensibles y pueden diluirse en dextrosa al 5%. Presenta un PH de

7 y un aspecto blanquecino lechoso algo viscoso por las gotas lipídicas de su

composición.

Las concentraciones de propofol pueden determinarse en sangre y aire exalado.

Farmacocinética del propofol:

El propofol se une en un 98% a las proteínas plasmáticas. La farmacocinética

después de la administración intravenosa de Propofol se describe por un modelo

tricompartimental: una fase rápida de distribución (t1/2 = 1,8 a 4,1 minutos), una fase

rápida de β-eliminación (t1/2 = 34 a 64 minutos) y una fase más lenta de γ-eliminación

(t1/2 = 184 a 382 minutos). En la fase de γ-eliminación, el descenso en los niveles

sanguíneos es lento debido a la baja distribución desde el compartimento profundo. El

volumen inicial de distribución (V) es alrededor de 22 a 76 l, el volúmen total de

distribución (Vdβ ) es 387 a 1.587 l. El propofol se elimina rápidamente del organismo


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(aclaramiento total aproximadamente de 2 litros/minuto), de manera que las

concentraciones sanguíneas de propofol disminuyen con rapidez tras la administración

de una monodosis en bolo debido a su rápida redistribución y eliminación. (Figura 4)

Se metaboliza mayoritariamente en el hígado, formando un glucurónido conjugado

inactivo de propofol (40%) y el correspondiente quinol y conjugado 4-sulfato,

excretándose por la orina (aproximadamente 88%). Menos del 0,3% de la dosis

administrada se excreta inalterada por la orina y tan sólo un 2% lo hace a través de las

heces5.

La semivida dependiente del contexto de propofol en infusiones de hasta 8h es

inferior a 40minutos, de manera que la recuperación es rápida incluso tras infusiones

prolongadas.

Figura 4: Aclaramiento de un bolo de propofol según modelo tricompartimental5.

Concentración plasmática de un bolo de propofol intravenoso a dosis de 2mg/kg en función del tiempo.

Los niveles sanguíneos requeridos para una anestesia general son de 2-5 microgramos/ml. El despertar

suele relacionarse con niveles plasmáticos menores a 1, 5microgramos/ml.


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La farmacocinética del propofol puede alterarse debido a diversos factores (sexo,

peso, trastornos preexistentes, edad y tratamientos simultáneos):

-Las mujeres presentan un mayor volumen de distribución y unas tasas de

aclaramiento más altas, pero la semivida de eliminación es semejante a la de los

hombres.

-Los ancianos muestran unas tasas más bajas de aclaramiento y un volumen inferior

del compartimento central, lo que podría deberse a su menor gasto cardíaco. Tanto es

así, que los sujetos de más de 80 años suelen requerir un 50% de la dosis habitual.

-El midazolam aumenta la concentración plasmática del propofol, probablemente

por los efectos hemodinámicos que produce (por ejemplo disminución del gasto

cardíaco) y disminuye el aclaramiento del propofol, secundario en parte a la disminución

de la perfusión hepática, de manera que aquellos pacientes premedicados con

midazolam tendrán menos requerimientos de propofol.

Farmacodinámica del propofol:

Su mecanismo de acción para producir hipnosis se basa en la estimulación de la

corriente de cloro inducida por el ácido γ-aminobutírico (GABA), principal

neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central.

Sus efectos se resumen en los siguientes puntos:

1. Efectos sobre el SNC: Provoca una disminución del flujo sanguíneo cerebral,

disminución de la presión intracraneal y disminución del metabolismo cerebral.

2. Efectos sobre el sistema respiratorio: Provoca una depresión de la ventilación a

costa de una disminución del volumen corriente y reduce la respuesta

ventilatoria a la hipoxia, lo que podría atribuirse a una acción directa en los

quimmiorreceptores del cuerpo carotídeo5. La incidencia de apnea producida por

el propofol, así como su duración, dependerá de la dosis utilizada, la velocidad

de inyección y la premedicación concomitante.

Produce además broncodilatación y potencia la vasoconstricción pulmonar

hipóxica.


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3. Efectos sobre el sistema cardiovascular: Disminución del gasto cardíaco y

resistencia vascular sistémica, por lo que requiere titular la dosis en pacientes

inestables hemodinámicamente.

4. Otros efectos:

• Efecto antiemético prácticamente único, presente incluso en dosis

inferiores a las sedantes (10mg en adultos).

• Antipruriginoso, también a dosis subhipnóticas, que aliviaría el prurito

colestásico e incluso el secundario a opioides intradurales.

• Propiedades antioxidantes.

Sus efectos deletéreos se pueden resumir en los siguientes:

• Reacciones anafilactoides

• Está vinculado a infecciones sistémicas graves, ya que parece inhibir la

fagocitosis de bacterias como Staphylococcus aureus y Escherichia coli y porque

el disolvente lipídico que presenta es un medio de cultivo idóneo para la

proliferación de microorganismos. Por ello se ha de adoptar una asepsia

importante a la hora de manipularlo.

• Relacionado con la aparición de pancreatitis secundaria a la hipertrigliceridemia,

fundamentalmente relacionada con edad avanzada y tiempo prolongado en UCI

con perfusión de propofol. Tanto es así, que se recomienda determinar niveles

plasmáticos de triglicéridos en pacientes de riesgo.

• Dolor en el sitio de inyección: disminuye al infundirlo por venas de grueso calibre

y situadas en lugares distintos al dorso de la mano, al coadministrarlo con

lidocaína iv o modificando su formulación.

• Hipotensión.

• Apnea.

• Tromboflebitis en la vena de inyección.

• Síndrome de infusión de propofol: descrito inicialmente en niños pero más tarde

en adultos también, se relaciona con una infusión de propofol mayor o igual a

4mg/kg/h durante un período de tiempo mayor o igual a 48h11, aunque se han


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comunicado en infusiones de hasta 3h. La FDA desaconseja específicamente el

uso de propofol en sedación prolongada de niños. Se caracteriza por producir

una bradicardia aguda resistente al tratamiento que acaba por producir asistolia

en presencia de uno o más de los siguientes signos: acidosis metabólica (déficit

de bases >10mmol/l), rabdomiolisis, hiperlipidemia, hepatomegalia o esteatosis

hepática. Puede existir miocardiopatía con insuficiencia aguda cardíaca, miopatía

esquelética, hipercalcemia, hepatomegalia y lipidemia. Desde el punto de vista

fisiopatológico, se debería a una destrucción de células musculares y una

liberación de componentes intracelulares tóxicos. Entre los factores de riesgo

destacan un aporte insuficiente de oxígeno, septicemia, lesiones cerebrales

graves y dosis elevadas de propofol.

• Tolerancia: las dosis repetidas o una infusión prolongada en el tiempo de

propofol puede aumentar las necesidades del fármaco para un determinado

paciente.

REMIFENTANILO El Remifentanilo, comercializado por Abbott como Ultiva®, es un potente opioide

analgésico sintético, agonista específico del receptor opioide tipo mu (µ).

Estructuralmente se caracteriza por sus enlaces tipo éster, que le hacen

susceptible a la hidrólisis por esterasas no específicas de sangre y tejidos, dando lugar a

un metabolismo y eliminación muy rápidos. (Figura 5)

Es, por tanto, un opioide de acción “ultracorta”. La principal vía metabólica del

remifentanilo es la desesterificación para formar un metabolito de ácido carboxílico, el

GI90291 , completamente inactivo y mucho menos potente (entre 0,003 y 0,001 veces

)que el propio remifentanilo ya que su afinidad por el receptor μ es mucho menor en

combinación con una pobre penetración cerebral. La excreción de GI90291 depende de

los mecanismos de depuración renal.


38

Figura 5: Vía metabólica del remifentanilo12

Farmacocinética del Remifentanilo:

Las propiedades farmacocinéticas del remifentanilo siguen un modelo

tricompartimental. Es una base débil con un pKa de 7,07 (PH al cual el 50% del fármaco

se encuentra en su forma ionizada).Un pKa inferior al PH sanguíneo hace que circule en

su forma no ionizada altamente soluble en lípidos, de manera que atravesará

fácilmente la barrera hematoencefálica para alcanzar el equilibrio entre el plasma y la

biofase rápidamente. Se encuentra ligado en un 70% a proteínas plasmáticas (la mayoría

α1-glicoproteína ácida). La base libre de remifentanilo se formula con glicina, por lo que

no está aprobado para uso epidural ni intradural, ya que se ha demostrado que la glicina

actúa como un neurotransmisor inhibidor que causa debilidad motora reversible cuando

se inyecta intratecalmente en roedores.

El tiempo medio de exposición al contexto (es decir, el tiempo necesario para

que la concentración plasmática del fármaco disminuya en un 50% después del cese de


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una infusión) es constantemente corto (3,2 minutos), incluso después de una infusión de

larga duración (más de 8 horas).

Farmacodinámica del Remifentanilo

Clínicamente, el Remifentanilo se presenta con una acción muy versátil ya que

además de producir analgesia, también provoca:

• Sedación, probablemente por la disminución de acetilcolina en la corteza

cerebral, esencial para mantener la cognición y la excitación normales.

• Puede ser útil para atenuar las respuestas reflejas de la vía aérea y facilitar la

intubación fibroóptica "despierta".

En la práctica clínica es necesario y aconsejable individualizar la dosis durante

las sedaciones, pudiendo trabajar con una perfusión de remifentanilo a 0,0125-0,1

mg/kgr/min y un intervalo de concentraciones plasmáticas de 0,5 a 1.5 mg/ml, de esta

forma evitaremos el riesgo de depresión respiratoria, que aparece con concentraciones

plasmáticas de 2,5 ng·ml o superiores5.

La AEMPS y múltiples estudios han demostrado que los opioides reducen la

concentración efecto del propofol, manteniendo incluso un valor de BIS más alto que

aquellas anestesias con propofol como agente anestésico único. También reducen la

concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos volátiles y de las

benzodiacepinas5. (Figura 6)


40

Figura 6: Interacción del isoflurane y Remifentanilo13.

Reducción de la concentración del Isoflurano para prevenir el movimiento tras la incisió de la piel en un

50% de los pacientes a medida que aumentamos la concentración en sangre del remifentanilo. La F

representa al paciente que se movió y la S al paciente que no. La línea continua representa a la solución de

regresion logística para un paciente de 40 años.

En cuanto a los efectos adversos más importantes del remifentanilo

destacamos:

• Reducción del tono del sistema nervioso simpático: hipotensión y bradicardia,

aunque leves.

• Depresión respiratoria y apnea, dependiente de la dosis principalmente.

• Rápida eliminación del efecto analgésico opioide tras la interrupción del

remifentanilo puede ser una desventaja clínica significativa, a menos que se

prevea poco o ningún dolor postoperatorio.

• Rigidez muscular, a veces grave, relacionada con la dosis y la velocidad de

administración en caso de administraciones rápidas en bolo. Su incidencia se ve

reducida cuando se administra tras un hipnótico y en bolos lentos (durante más

de 30 segundos) (aemps)

• Otros: náuseas y vómitos, escalofríos generalizados y prurito.


41

MIDAZOLAM

El midazolam pertenece al grupo de las benzodiacepinas de vida media muy

corta y actúa inhibiendo el receptor GABAA, principal diana responsable de la mayoría

de los efectos clínicos relevantes de los anestésicos intravenosos. (Figura 7)

Fue sintetizado por primera vez en 1976 por Fryer y Walser, representa la

primera benzodiacepina hidrosoluble utilizada en la clínica, principalmente en

anestesia5.

Figura 7: Estructura química del Midazolam5.

Farmacocinética del Midazolam

El midazolam es la benzodiacepina más utilizada de forma intravenosa por su alta

hidrosolubilidad y su rápido inicio de acción. Tras su administración vía parenteral, se

distribuye con rapidez y su semivida de distribución comprende de 6-15minutos. La

unión a proteínas plasmáticas es elevada (94-98%).

El metabolismo del midazolam está mediado casi exclusivamente por la

isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4) del hígado, de manera que su eliminación

puede alterarse con la administración concomitante de compuestos que inhiben o

inducen su actividad del citocromo (antifúngicos, diltiazen y verapamilo, macrólidos,


42

antiácidos, antivirales, alcohol…).Además se retrasa en insuficiencia hepática, bajo gasto

cardíaco y recién nacidos.

Los enzimas CYP3A4 y también la CYP3A5 transforman el midazolam en su

metabolito principal 1-hidroximidazolam y otros metabolitos secundarios(4 y 1,4-

hidroximidazolam), los cuales se conjugarán a glucurónidos y se excretarán por vía renal.

En situaciones de insuficiencia renal y acumulación del 1-hidroximidazolam, se puede

producir una sedación profunda residual, ya que tiene una actividad sedante semejante

a la del compuesto original.

Se titulará la dosis cuando se administre en concomitancia con otros depresores

del sistema nervioso central como el propofol, opioides y anestésicos inhalatorios.

Farmacodinámica del Midazolam

Las benzodiacepinas en general y el midazolam en particular, son los fármacos

más utilizados en la medicación preanestésica tanto en adultos como en niños.

Presentan los siguientes efectos5:

• Sedante. La dosis habitual para una sedación consciente oscila entre 0,5

y 5mg (0,025-0,1mg/kg) iv. Ha demostrado presentar menos efectos

indeseables sobre la hemodinámica y ventilación que otros fármacos

hipnóticos usados para el mismo fin como el propofol5, razón por la cual

es un fármaco utilizado por no anestesiólogos en muchas ocasiones. Sin

embargo, su duración es mayor y retrasa el despertar, fundamentalmente

tras infusiones prolongadas o a altas dosis.

• Ansiolítico a dosis de 0,015-0,03 mg/kg, repetible cada 30-60 minutos si

fuera necesario. Probablemente el efecto más buscado en nuestras

unidades, el midazolam se utiliza como premedicación en la mayoría de

las cirugías, salvo contraindicaciones, o como acompañamiento de

anestesias locales y/o regionales.

• Amnésico. Produce una amnesia anterógrada. Los pacientes parecen

conscientes y razonables pero pierden la memoria sobre los eventos e


43

instrucciones que se les dan. Por otro lado, es frecuente la disparidad

entre el nivel de sedación y el nivel de amnesia producida5.

• Vagolítico

• Simpaticolítico

• Reducción de las náuseas y vómitos.

• Otros: anticonvulsionante y relajante del músculo esquelético.

En cuanto a los efectos adversos, el Midazolam produce:

• Disminución de la presión arterial

• Disminución de ventilación de madera leve-moderada.

• Se han descrito reacciones paradójicas, como agitación, movimientos

involuntarios (convulsiones tónicas/clónicas y temblor muscular),

hiperactividad, hostilidad, reacción de ira, agresividad, excitación

paroxística y amenazas e insultos. Estas reacciones pueden producirse

con dosis elevadas o cuando la inyección se administra con rapidez. Tales

reacciones se caracterizan por una máxima incidencia en el caso de los

niños y las personas de edad avanzada.

2.3.SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS INTRAVENOSOS

GUIADA POR OBJETIVOS (TCI-TARGET CONTROLLED INFUSION)

El objetivo de los sistemas de infusión continua de fármacos intravenosos para

procedimientos anestésicos es que se obtenga un comienzo de acción rápido, un

mantenimiento suave y una recuperación rápida tras interrumpir la infusión, con el

mínimo número de efectos secundarios.

A diferencia de los anestésicos inhalatorios, en los que se pueden medir de forma

continua sus concentraciones inspiratorias y teleespiratorias, cuando usamos

anestésicos intravenosos no podemos medir su concentración plasmática o efecto de

manera inmediata tras su inyección. Por tanto, es imposible ajustar manualmente los

regímenes de inyección intravenosa para una concentración plasmática dada.


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Para ello nos ayudamos de tecnología informática basada en la farmacocinética y

farmacodinámica de los compuestos a utilizar.

Las infusiones controladas en función del objetivo (TCI del inglés target-

controlled infusion) constituyen un método de administración farmacológica basado en

la utilización de modelos farmacocinéticos para alcanzar una concentración plasmática o

en la diana (lugar donde se produce el efecto) de un determinado fármaco.

Se componen de un ordenador que se une a un equipo de infusión de jeringa

mediante un puerto de comunicación. El software contiene un simulador

farmacocinético y un algoritmo de infusión. El anestesiólogo deberá introducir la

concentración plasmática o concentración efecto deseados y una serie de parámetros

biométricos del paciente. A partir de entonces, el programa informático realiza una

simulación basada en las propiedades farmacocinéticas del fármaco y la dosis

administrada para conseguir la concentración plasmática preestablecida por el

anestesiólogo. El sistema dispone de un modelo matemático que predice, con un

margen de error aceptable, la concentración plasmática diana y la concentración efecto

a tiempo real prácticamente9. (Figura 8)

Los modelos matemáticos son diferentes para cada fármaco:

• Para el propofol: modelos Marsh y Schnider

• Para remifentanilo: modelo Minto

Son varios los sistemas TCI comercializados para la administración intravenosa de

hipnóticos y opiáceos por numerosos países. Las bombas de primera generación fueron

aprobadas por primera vez en 1996, y desde entonces se han vendido y utilizado unas

25.000 unidades. Las bombas de segunda generación fueron aprobadas por primera vez

en 2003. Durante 2004 a 2013, se vendieron más de 36.000 unidades. Actualmente, los

sistemas TCI están aprobados o disponibles en al menos 96 países, entre los que no se

incluye EEUU, donde la administración de TCI de propofol y opioides para sedación y

anestesia sólo es posible utilizando software de investigación en estudios de

investigación aprobados.

Las ventajas de los sistemas TCI para la administración de TIVA se pueden

resumir en los siguientes:


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-Permiten una inducción y mantenimiento anestésico rápido, simple y seguro.

-Los tiempos de recuperación son rápidos, lo que la convierten en una anestesia

ideal en cirugía ambulatoria.

-Presentan un rápido control de la profundidad anestésica

-Permiten una inducción lenta y por tanto, con menos efectos adversos en

pacientes susceptibles tal y como la hipotensión o la apnea.

-Simplifica la utilización de técnicas anestésicas endovenosas.

Figura 8: Confirguración de un sistema TCI9.

MODELOS DE INFUSIÓN TCI PARA PROPOFOL: ¿MARSH vs SCHNIDER?

Marsh y Schnider son modelos matemáticos desarrollados para la administración de

fármacos intravenosos como el propofol. Ambos permitirán predecir de una manera

rápida y sencilla la concentración de fármaco deseada en sangre y cerebro.

La tasa de infusión para el mantenimiento de dicha concentración puede ser calculada

por la siguiente ecuación14:

Mantenimiento= Cp x Cl


46

donde la Cp es la Concentración plasmática (mg/ml), dependiente del compartimento

central V1; y la Cl se refiere al Aclaramiento metabólico, depuración o eliminación del

fármaco, dependiente de la constante de eliminación K10.

MODELO MARSH MODIFICADO.

Fue publicado inicialmente en 199115 y se caracteriza por lo siguiente: (Tabla 3)

• Únicamente utiliza el peso como variable, de manera que V1, V2 y V3 variarán

según los kgs del paciente. La edad, aunque se introduce en la programación de

la bomba, no se tiene en cuenta en su modelo matemático.

• Utiliza el peso corporal total del paciente

• Usa una constante Keo rápida y fija.

•

MODELO SCHNIDER

Fue publicado en 199816, caracterizado por: (Tabla 3)

• Utiliza más variables antroprométricas que el modelo Marsh : edad, peso, altura

y género:

• El V1 es fijo y corresponde a 4,27 l

• V3 es fijo de 238l

• V2 es variable según la edad

• La Eliminación depende del peso total y el peso magro y la estatura.

• Utiliza el Peso Magro del paciente a partir de su peso corporal total y su altura,

según la fórmula de James : Peso magro=1,1 x peso-128 x (peso / altura)² para

hombres y 1,1xpeso -148 x (peso/altura)² para mujeres.Se considera útil en

pacientes normales y sobrepeso, pero no en obesidad.

• Usa un Tiempo para alcanzar el efecto pico para el propofol (TTPE=Time to peak

effect) de 1,6minutos y calcula una Keo individual en cada paciente.


47

Tabla 1: Parámetros del modelo Marsh y Schnider17

Ecuaciones para cada modelo implementado en la bomba de infusión BBraun Space7. V1:

volumen de distribución para el compartimento central; V2, V3, volumen de distribución para los

compartimentos periféricos rápidos y lentos; k10, constante de velocidad para la tasa de

eliminación; k12, k13, constante de velocidad del compartimento central a los compartimentos

periféricos; k21, k31, constantes de velocidad de compartimentos periféricos al compartimento

central. LBM: peso magro, del inglés Lean Body Mass.

TAMAÑO DEL BOLO INICIAL DE PROPOFOL SEGÚN MARSH Y SCHNIDER

La dosis administrada por el modelo Marsh no se ve afectada por la edad o la

altura. Para el modelo de Schnider, sin embargo, el aumento de la edad disminuye la

dosis, mientras que el aumento de la altura aumenta la dosis, excepto en los obesos

mórbidos en los que los pacientes más bajos a veces pueden recibir dosis mayores que

los pacientes más altos del mismo peso. En pacientes más bajos, el aumento del peso

total hace que la dosis administrada aumente más pronunciadamente.

Para el modelo Marsh (en el modo plasmático), la dosis administrada aumenta

linealmente con la masa corporal total y en general será mayor la dosis administrada con

el modelo de Schnider en aquéllos con un peso corporal muy bajo.

Para el modelo de Schnider, para una altura dada, la dosis inicial aumenta con

el aumento del peso corporal total.


48

Este aumento es modesto en el paciente normal y ligeramente obeso, a quien se

administraría mucho menos fármaco que con el modelo de Marsh.

TASA DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGÚN MARSH Y SCHNIDER Después de la dosis inicial, la velocidad de infusión administrada por un

sistema TCI depende por supuesto de las tasas estimadas de redistribución y

metabolismo. (Figura 9)

A medida que pasa el tiempo, y las concentraciones en los diferentes

compartimentos se equilibran, eventualmente la velocidad de infusión disminuye

gradualmente a la requerida para reemplazar la droga perdida por el metabolismo.

Como se mencionó anteriormente, para el modelo de Marsh, las constantes de

velocidad de re-distribución rápidas y lentas son proporcionales al peso del paciente,

mientras que para el modelo de Schnider la constante de velocidad de re-distribución

rápida depende sólo de la edad.En el modelo de Marsh, la constante de la tasa

metabólica varía sólo con el peso, mientras que en el modelo de Schnider varía según el

peso magro y el peso corporal total.

La dosis administrada por el modelo Marsh no se ve afectada por la edad o la altura, y es

una función lineal del peso corporal. Para el modelo de Schnider, el aumento de la edad

disminuye la dosis, mientras que el aumento de la altura aumenta la dosis (excepto en

los pacientes con obesidad mórbida donde los pacientes más bajos del mismo peso

recibirán dosis mayores). Excepto en pacientes muy delgados, el aumento de peso

aumenta la dosis.


49

Figura 9: Representación en 3 D de los modelos de Marsh y Schnider para propofol basados en parámetros farmacocinéticos publicados18.

El modelo Marsh, v1 = 15,96 L, v2 = 32,41 L, v3 = 202,51 L. El modelo Schnider, v1 = 4,27 L, v2 = 31,02 L, v3 = 238 L.

En general, para los pacientes no obesos o ligeramente obesos, la dosis

acumulativa administrada por los dos modelos utilizando los dos modos de operación

seguirá un patrón similar. La dosis total más alta será dada por el modelo de Marsh en el

modo de efecto (con un keo de 0,26 min-1), seguido por el modelo de Marsh en el modo

plasmático, luego el modelo de Schnider en el modo efecto y finalmente la dosis más

baja será administrada por el modelo de Schnider en el modo plasmático. Pero la

pregunta importante no es, por supuesto, qué modelo entrega la dosis más grande o

más pequeña del fármaco, si no cuál produce las predicciones más exactas del plasma y

de la concentración del sitio del efecto y ésa es una pregunta aún por responder. Lo

único que se ha demostrado hasta el momento es la existencia de un menor consumo

de propofol cuando se utiliza el modelo Schinder19.

Modelo de infusión de TCI para el remifentanilo: MODELO MINTO

El Modelo Minto para la infusión guiada por objetivos (TCI) se describió por

primera vez en 199720 y es un modelo caracterizado por lo siguiente:

• Se basa en un modelo farmacocinético tricompartimental

• Tiene en cuenta los parámetros antroprométricos básicos: peso, altura, género y

edad.

• Utiliza el peso magro (LBM- Lean Body Mass) , calculado a partir del peso

corporal total (TBW-Total Body Weight)


50

• Ajusta la constante Keo a la edad.

• La utilización de concentración plasmática (Cp) o concentración efecto (Ce) no

presenta diferencias significativas dado el rápido equilibrio alcanzado entre el

plasma y el cerebro.

La administración simultánea de los medicamentos anestésicos produce diferentes

interacciones que pueden sumarse, potenciarse o inhibirse. El propfol y el remifentanilo

presentan una interacción sinérgica, es decir, los efectos producidos cuando se

administran conjuntamente superan a los obtenidos cuando se administran por

separado. Por ejemplo, la probabilidad de no obtener respuesta durante la intubación se

lograría con un blanco de propofol de 10 μg/ml o con un blanco de remifentanilo de 10

ng/ml; cuando administramos ambos medicamentos simultáneamente, podríamos

deducir que se necesitaría un blanco de propofol de 5 μg/ml más un blanco de

remifentanilo de 5 ng/ml (interacción aditiva), pero lo que se observa es que se requiere

un blanco de propofol de 2 μg/ml más un blanco de remifentanilo de 4 ng/ml para que

no haya respuesta. Esto es lo que se conoce como interacción sinérgica o “supraaditiva”.

(Figura 10).


51

Figura 10: Propofol y Remifentanilo en TCI21. Representación tridimensional de la probabilidad de no respuesta al estímulo (50 %, línea roja), según las

diferentes combinaciones posibles de concentraciones plasmáticas de remifentanilo y propofol.

3. SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE SEDACIÓN

Existen diversos métodos de evaluación del nivel de sedación, sin que prevalezca

uno sobre otro. Según si su sistema de medida se base en una variable fisiológica (índice

biespectral) o en un sistema de puntuación (escalas de sedación), podemos catalogar la

monitorización como objetiva o subjetiva, respectivamente. En nuestro trabajo hemos

utilizado el índice biespectral (BIS) como variable objetiva y la escala de Ramsay como

variable subjetiva.


52

3.1.BIS

El Índice Biespectral (BIS®; Aspect Medical Systems, Newton, MA) es un

parámetro adimensional desarrollado a partir del procesamiento de las ondas

electroencefalográficas (EEG), que pasan de presentar una alta frecuencia y baja

amplitud durante la consciencia a presentar una baja frecuencia y alta amplitud durante

la anestesia.

Fue desarrollado por Covidien y aprobado en 1996 por la Food and Drug

Administration (FDA) en Estados Unidos para monitorizar el efecto de los fármacos

hipnóticos.

El método de registro se realiza mediante 4 electrodos colocados en la superficie

cutánea de las regiones frontales (figura 11) y, tras el procesamiento de las ondas

electroencefalográficas mediante algoritmos matemáticos, expresa un índice

adimensional (índice biespectral) que varía según lo hace el grado de hipnosis dentro de

una escala numérica entre el 0 (equivalente a un trazado de EEG isoeléctrico) y el 100

(vigilia total).

Figura 11. Componentes del sistema de monitorización BIS VISTA™ 22

Se compone de un sensor desechable colocado en región frontal, conectado a un monitor específico a

través de un cable o interfase (PIC).


53

Además del índice biespectral, el monitor de BIS muestra:

➢ Trazado continuo del canal del EEG

➢ Índice de calidad de la señal (ICS)

➢ Electromiograma (EMG)

➢ Tasa de supresión (TS).La tasa de supresión nos indica situaciones de

sobresedación.

Los valores del índice biespectral para cada grado de sedación/hipnosis varían

ligeramente de unos artículos a otros, fundamentalmente en los grados de sedación

leve-moderada (por debajo de 90 para unos, y por debajo de 8523 y 80 para otros22, no

así para el estado de anestesia general donde el valor del BIS estaría comprendido entre

45 y 60. (Tabla 4)

Tabla 4. Correlación clínica y BIS22

Los rangos numéricos están basados en estudios multicéntricos, asumiendo un EEG libre de

artefactos.


54

El electromiograma y el índice de calidad, por su parte, son fundamentales a la

hora de interpretar el BIS, ya que nos indican si existen interferencias o artefactos.

Evalúa actividad electromiográfica mediante el análisis de la actividad del núcleo del

nervio facial en un rango de frencuencias entre 70 y 110Hz y la representa en una escala

entre 30 y 55 decibelios (db), de manera que si su actividad no excede los 30db, no se

considera actividad muscular a tener en cuenta. Si por el contrario, fuera mayor de 30

db, podríamos considerarla como artefacto de un valor de BIS problemente

sobreestimado. (Figura 12)

Figura 12. Valores obtenidos a partir del sistema de monitorización BIS VISTA ™ Extend Mode On (valor numérico del BIS, junto al indicador de calidad de señal en una escala teñida

de color verde); EMG (electromiograma); EEG (onda del electroencefalograma); SR (tasa de

supresión). Además existen varias regiones táctiles dentro de la pantalla: campana de alarma, menú,

y chequeo del sensor. La gráfica amarilla constituye las variaciones de los valores del BIS con respecto

al tiempo.


55

Su uso en la práctica clínica data de 1997 y fundamentalmente surge ante la

necesidad de monitorizar el grado de profundidad anestésica, ya que los cambios

hemodinámicos relacionados con una superficialización del plano anestésico tales como

la taquicardia, hipertensión y cambios en el end-tidal del CO2 no han demostrado

detectar precozmente el despertar intraoperatorio, es más, a veces ni siquiera

suceden24.

En la actualidad, la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes

sometidos a una anestesia general se sitúa entre el 0,1 y el 0,16%, según el país y la

institución (0,1% en Australia, 0,13% en EEUU y 0,16% en Suecia25. Ello se traduce en 1-2

casos por cada 1000 pacientes de EEUU. Sin embargo, algunos expertos las consideran

cifras infravaloradas bien porque los pacientes no lo comunican o bien porque los

médicos no lo investigan. Hasta un 35% de los casos se detectan días después de la

intervención26.Entre sus causas más frecuentes se sitúan la dosis inadecuada del

fármaco, altos requerimientos o fallo en el equipo de administración.

La importancia del despertar intraoperatorio radica en las serias complicaciones

neuropsiquiátricas que puede originar y las graves secuelas derivadas de ellas, tanto

psicológicas (síndrome de estrés postraumático, transtornos ansiosodepresivos,

pesadillas, etc) como cognitivas. De ahí la importancia de la monitorización anestésica.

En este sentido, el BIS ha demostrado ser actualmente el monitor más efectivo y el único

aprobado por la US Food and Drug Administration para la monitorización del estado

anestésico.

Entre sus ventajas reseñables, destacan las siguientes:

o Disminuiye la incidencia de despertar intraoperatorio (entre un 77 y un 82%)27,28

cuando presenta valores por debajo de 60.

o Permite titular las dosis de fármacos anestésicos de forma más adecuada,

ajustando su consumo a cada caso. Se ha demostrado que la cantidad de

propofol utilizado durante la anestesia general es menor cuando se usa el BIS29.

(Figura 13)

o Detecta precozmente eventos isquémicos (cirugía carotídea, por ejemplo).

o Disminuye el tiempo de recuperación post-quirúrgica


56

o Presenta un ratio coste-beneficio positivo

Figura 13: Tasa de infusión de propofol durante una anestesia general

usando el BIS (línea discontinua) y no usándolo (línea continua)29.

Sin embargo, el BIS nunca debe interpretarse como un parámetro aislado en la

profundidad anestésica, sino como un índice contextualizado en el paciente, ya que

presenta limitaciones tales como:

o Multitud de artefactos electromiográficos, de manera que cuando la actividad del

electromiograma sube, también lo hace la cifra del BIS.

o Calidad de la señal baja en ciertas ocasiones.

o La ketamina aumenta el BIS por su acción excitatoria.

o La existencia de EEG de bajo voltaje determinado genéticamente en ciertos

individuos que producen unas cifras de BIS anormalmente bjas y por tanto

pueden estar despiertos a pesar de cifras disminuidas. Es por ello crucial

determinar el BIS basal.


57

3.2. ESCALAS DE SEDACIÓN: ESCALA DE RAMSAY

Las escalas de sedación están basadas en la observación clínica y el estímulo

verbal y/o físico. Su uso está muy extendido en la práctica clínica diaria,

fundamentalmente en la valoración del paciente crítico en Unidades de Cuidados

intensivos, donde se practican sedaciones en el 42-72% de los enfermos30.

Entre sus características destacan:

- estar desarrolladas por un equipo multidisciplinar,

-ser fáciles de realizar, reproducir e interpretar,

-tener bien definidos los criterios de cada nivel,

-tener suficientes niveles para poder ajustar la sedación adecuadamente,

-incluir la agitación,

-demostrar bajo grado de subjetividad,

-y tener pruebas de validez: contenido, criterio y discriminación.

Se han desarrollado más de una treintena de escalas (Ramsay y sus diferentes

modificaciones, Richmond, Riker, Glasgow modificada,…) y en casi todas ellas se pueden

realizar la valoración entre 30-60segundos siguiendo 3 pasos: observación, respuesta al

estímulo verbal y a la estimulación física. Todas ellas han demostrado una reducción de

la estancia en UCI y de la morbilidad (fundamentalmente delirio y disfunción cognitiva a

largo plazo) al aplicarse en el contexto de protocolos de sedación31.

La escala Ramsay, por su parte, es la escala más utilizada hoy día y su uso ha sido

validado y correlacionado con otras escalas de sedación (Escala de Sedación-Agitación

de Riker –RSAS o la Escala de Sedación-Agitación de Richmond- RASS)32. Fue diseñada

por Ramsay, Savege, Simpson y Goodwin en el año 1974 para medir la eficacia de la

sedación con alphaxalone-Alphadolone33. Se divide en 6 niveles de menor a mayor grado

de inconsciencia. (Tabla 5)

Aún hoy en día, la escala de Ramsay es utilizada como patrón de referencia a la

hora de validar nuevos métodos de monitorización, incluido el BIS30. Tiene buena

correlación interobservador y su empleo se ha asociado a disminución en tiempo de

ventilación mecánica y de estancia en UCI34.


58

Su mayor desventaja es que tiene pocos nivles de sedación y sólo uno para

sedación profunda. Además sólo se contempla la agitación en un nivel.

Ansioso y agitado 1

Colaborador, orientado y tranquilo 2

Dormido que obedece a órdenes 3

Dormido, con respuesta a estímulos auditivos fuertes 4

Dormido con respuesta mínima a estímulos 5

Dormido, sin respuesta a estímulos 6

Tabla 5. Escala de Sedación de Ramsay adaptada: niveles de sedación.

4.LA LARINGE

4.1. RECUERDO ANATÓMICO-FISIOLÓGICO

La laringe es una estructura móvil que forma parte de la vía aérea. Se sitúa en la

parte anterior del cuello, a la altura de los cuerpos vertebrales C3-C6, aunque su exacta

posición y dimensiones son variables según la edad, el sexo y la complexión de un

individuo. En general, aparece más cefálica principalmente en niños y también en

mujeres.

Presenta una mucosa específica y está constituida por un esqueleto cartilaginoso

al que se unen varios músculos. Todo ello le permite presentar las siguientes

características35:

-Rigidez externa, proporcionada por el esqueleto cartilaginoso que le da solidez

para evitar el colapso y la obstrucción.


59

-Flexibilidad para la vibración, gracias a la lámina propia de la mucosa que

recubre la endolaringe.

-Elasticidad y movilidad determinadas a su vez por:

. 2 membranas situadas dentro de los cartílagos: cono elástico y

membrana cuadrangular.

. músculos intrínsecos y extrínsecos

. ligamentos que unen los cartílagos

Morfología:

La cavidad laríngea presenta una forma de reloj de arena ya que existen dos

pares de pliegues en la región central: (Figura 14).

o dos superiores, de color rosado y denominados bandas ventriculares o

cuerdas vocales falsas

o y dos inferiores, de color blanco nacarado y denominados pliegues

vocales o cuerdas vocales verdaderas.

En el espacio comprendido entre ambos pliegues, se sitúan los ventrículos

laríngeos, o también llamados de Morgani (1682-1771).

Figura 14: Imagen laringoscópica de la laringe.


60

La presencia de los pliegues vocales determinará la división de la estructura

laríngea en 3 regiones:

1) la glotis, que comprende el espacio limitado entre ambos pliegues vocales

2) la supraglotis, que comunica con la faringe y comprende los ventrículos y el

vestíbulo laríngeo

3) y la infraglotis o subglotis, que se continúa con la tráquea y en la que se

diferencian:

a. Porción membranosa o superior, limitada por el cono elástico

b. Porción cartilaginosa o inferior, limitada por el arco cricoideo.

Esqueleto laríngeo

El esqueleto laríngeo está compuesto por 6 cartílagos: 3 cartílagos hialinos, con

estructura similar a la de los cartílagos traqueales, y 3 fibroelásticos.

Figura 15: Esqueleto laríngeo35

Los cartílagos hialinos, a diferencia de los elásticos, sufren una progresiva

osificación , principalmente en los hombres. El proceso de osificación consiste en una

metaplasia ósea que se inicia en las zonas de mayor demanda mecánica por inserciones

musculares y ligamentosas.


61

o Cartílagos hialinos:

• Cricoides:

Cartílago más inferior y soporte del resto del esqueleto laríngeo que se

continúa con la tráquea. Es la única porción de las vías respiratorias constituída

por un anillo completo de cartílago. Tiene forma de anillo de sello, con un

segmento anterior más estrecho, el arco cricoideo, y un segmento posterior más

ancho, la lámina cricoidea.En su borde superior articulará con el cartílago

aritenoides, y lateramente con el tiroides.

• Tiroides

Cartílago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos

láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. Sobre el

punto de fusión se encuentra la escotadura tiroidea. Estas láminas divergen hacia

atrás formando un ángulo que en el hombre es de 90º y en la mujer de 120º.

Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior

y otro inferior. El cuerno superior recibe la inserción del ligamento tirohioideo

lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara

interna con el cartílago cricoides

• Aritenoides

Son 2 cartílagos hialinos de porma piramidal ubicados sobre el borde superior

de la lámina del cartílago cricoides en el bode posterior de la laringe.

El vértice se curva hacia atrás y medialmente para la articulación con el

cartílago corniculado. El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y lateralmente

para formar el proceso muscular, en el que se insertan algunas fibras musculares

de los músculos intrínsecos de la laringe (crioaritenoideo posterior y lateral. El

ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal, al que se

inserta el ligamento vocal.

o 3 cartílagos fibroelásticos

• Epiglotis

Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás

de la lengua y el hueso hioides. La delgada porción inferior se inserta a través del


62

ligamento tiroepiglótico al ángulo entre las láminas tiroideas, bajo la escotadura

tiroidea. La ancha porción superior se dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta

al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su borde superior es libre. En su

cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la línea

media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepiglótico medio y a

cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan

hacia la faringe. La depresión que se forma a cada lado del pliegue

glosoepiglótico medio se conoce como Vallécula. Desde cada lado de la epiglotis

la mucosa se continúa como un pliegue que pasa hacia los cartílagos aritenoides,

y se conoce como pliegue ariepiglótico.

• Corniculado o de Santorini

Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides.

Dan rigidez a los repliegues ariepiglóticos.

• Cuneiforme o de Wrisberg

Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue

ariepiglótico, al cual también confieren rigidez

Medios de unión

Los ligamentos de la laringe pueden ser extrínsecos o intrínsecos.

Los ligamentos extrínsecos son aquellos que unen los cartílagos a estructuras

adyacentes a los otros cartílagos y además encierran la estructura laríngea. En orden cefálico-

caudal son:

• Membrana tirohioidea. Desde hueso hioides a escotadura tiroidea.

• Membrana hioepiglótica: Delimita con el cartílago tiroides y la vallécula el

espacio preepiglótico.

• Ligamento ariepiglótico: Conforma el relieve del vestíbulo.

• Ligamentos tiroepiglóticos: Unen la base de la epiglotis al cartílago

tiroides.


63

• Membrana cricotiroidea: Desde borde superior del cricoides al borde

inferior del cartílago tiroides.

• Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer

anillo traqueal)

Los ligamentos intrínsecos, por su parte, son aquellos que unen los cartílagos de

la laringe entre sí, y juegan un rol importante en su función:

• Membrana cuadrangular: Forma el sistema elástico superior de la laringe,

se extiende desde los repliegues ariepiglóticos hacia el aritenoides y el

borde de la banda ventricular.

• Cono elástico: Sistema elástico inferior que sube desde el cricoides hasta

las cuerdas vocales, termina engrosado en la parte de arriba como

ligamento vocal.

• Ligamento vocal: Ligamento que ocupa el borde de la cuerda vocal, entre

la mucosa y el músculo de la misma.

Articulaciones

• Articulación cricoaritenoidea

• Articulación cricotiroidea

Musculatura laríngea

Los músculos de la laringe son los responsables de su gran variedad de movimientos.

Estos se clasifican en:

• Musculatura intrínseca: Se relaciona con los movimientos y fijación de la laringe.

Presentan una inserción dentro y fuera de ella. Son: cricoaritenoideo posterior,

cricotiroideo, cricoaritenoideo lateral, aritenoideo, tiroaritenoideo y otras

variaciones musculares.

• Musculatura extrínseca: genihioideo, digástrico, estilohioideo, milohioideo,

estilofaríngeo, tirohioideo, esternotiroideo, esternocleidohioideo, omohioideo.

La laringe tiene una movilidad intrínseca realizada por los aritenoides, mediante la

cual las cuerdas vocales realizan sus movimientos de adducción y abducción.


64

Los aritenoides, a su vez, realizan su movimiento por la acción de los músculos

intrínsecos37. (Figura 16)

La contracción del cricoaritenoideo posterior empuja la apófisis muscular del

aritenoides en dirección posterior y caudal. En la articulación cricoaritenoidea, el

aritenoides rota y su apófisis vocal se desplaza hacia arriba y lateralmente con lo que se

produce la abducción de las cuerdas vocales (CV). (Figura 16)

De modo inverso, el músculo cricoaritenoideo lateral tira de la apófisis muscular del

CA en dirección anterior y caudal, con lo que el aritenoides rota de manera que su

apófisis vocal se mueve hacia la línea media y la CV se adduce.

La contracción del músculo cricotiroideo aumenta la distancia entre la comisura

anterior y la lámina del cartílago cricoides, aumenta la tensión de la CV y tira del

aritenoides hacia delante. Por otra parte, la actividad de la musculatura infrahioidea

también influye en la función glótica. La tracción ejercida por la tráquea hacia abajo

durante la inspiración, provoca una abducción de las CV.

Figura 16: Movilidad de las cuerdas vocales37

A.Abducción de CV. Músculo cricoaritenoideo posterior. B.Aducción de CV. Músculo cricoaritenoideo lateral. C. Aducción de CV. Músculo cricotiroideo. D. Abducción de CV. M. infrahioidea


65

Otro tipo de movimientos laríngeos importantes son los destinados a modificar la

forma de la porción membranosa de la CV. La contracción del músculo cricotiroideo

produce un estiramiento pasivo de la CV, que por tanto aumenta la longitud y disminuye

el grosor de la misma. Sin embargo, la contracción del músculo tiroaritenoideo hace que

disminuya la longitud y aumente el grosor de la CV.

La contracción del músculo cricoaritenoideo alarga la cuerda al disminuir el espacio

intercrico-tiroideo mediante un movimiento de rotación a nivel de la articulación

cricotiroidea, haciendo que el CA haga un movimiento de translación que es una

subluxación de la articulación cricotiroidea por acción de la parte oblicua del músculo.

(Figura 17)

Figura : Modificación de porción membranosa de las cuerdas vocales37.

Inervación

La laringe está inervada por fibras motoras y sensitivas que provienen de los

nervios faríngeo superior e inferior de cada lado, los cuatro son ramas del nervio vago.

Ambos pares de nervios conducen impulsos aferentes y eferentes y están conectados

entre sí por medio de fibras anastomóticas de asociación. (Figura 18)

• Nervio laríngeo superior:

Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Tras salir del vago

se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el músculo

cricotiroideo (tensor de las cuerdas vocales). La rama interna atraviesa la

membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis.


66

• Nervio laríngeo inferior o recurrente:

Está encargado de la función motora y se separa del vago a diferente nivel en

cada lado. En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por

debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la tráquea y el esófago

hasta alcanzar el cartílago cricoides, dividiéndose en dos ramas: anterior y

posterior.

En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado aórtico, pasando

por debajo de él y ascendiendo hasta la laringe.

Los nervios laríngeos inferiores son independientes, hasta el punto que cada uno

puede quedar paralizado separadamente sin que el otro padezca trastornos

manifiestos.

Figura 18. Inervación laríngea. Visión del nervio laríngeo superior (ramas externa e interna) y nervio largíngeo recurrente90.


67

Vascularización

Las principales arterias que riegan la laringe son: Laríngea superior rama de la Arteria

Tiroidea superior que a su vez es rama de la Arteria Carótida externa, y la Arteria Laríngea

Inferior rama de la Arteria Tiroidea inferior que es rama del Tronco Tirocervical de la Arteria

Subclavia. La Arteria Laríngea superior acompaña a la rama interna del nervio homónimo.

Igualmente la Arteria Laríngea inferior acompaña al nervio homónimo.

Linfáticos

La red capilar linfática de la región supraglótica está más o menos separada de la región

infraglótica por la escasez de trama linfática en los bordes de los pliegues vocales. La red

supraglótica desagua principalmente a los ganglios del grupo cervical superior profundo. La red

infraglótica desemboca en los ganglios inferiores del grupo cervical superior profundo.

4.2. ÓRGANO FONATORIO

La fonación es considerada como una “función sobreañadida a las dos funciones

biológicamente primarias de la laringe: la respiratoria y la esfinteriana”35. Existen 3

mecanismos implicados en la producción de la voz38.

• Laringe: órgano fonatorio principal transformador de la energía continua en

pulsos de aire con una frecuencia variable.

• Aparato respiratorio: generador del aire exalado, que constituye la fuente de

energía continua para la producción de la voz. El aire espirado hace vibrar las cuerdas en

cada ciclo vocal: éste es el aire productivo, con salida en pulsos regulares con la cadencia

de la frecuencia fundamental.

• Tracto vocal (desde la laringe a los labios): conjunto de estructuras que

conforman los sonidos del lenguaje verbal en los diferentes idiomas modificando su

longitud y anchura.

La producción de la voz es un proceso de conversión de energía. La energía

aerodinámica es convertida en energía acústica cuando las cuerdas vocales oscilan. Esta

oscilación modula la corriente de aire y de este modo se produce el sonido hacia el

tracto vocal. Es decir, al emitir un sonido vocal, el aire procedente de los pulmones pasa

a través de la glotis aducida y se produce una ondulación de la mucosa de las cuerdas


68

vocales. Al ondular, aparece un movimiento de separación y aproximación denominado

CICLO VOCAL que genera el sonido. (Figura 19). La sucesión de ciclos produce una señal

sonora cuya frecuencia vendrá dada por la frecuencia de los contactos y la intesidad por

la fuerza con que se produzca el contacto entre la superficie de las cuerdas vocales.

(Figura 20)

Figura 19: Fases del ciclo vocal35.

Hay una fase abierta y una fase cerrada. Durante la fase abierta, las cuerdas están

abriéndose y cerrándose, con un punto de máxima apertura; en la fase cerrada, las

cuerdas también están activas aunque no lo percibimos.

Figura 20: Movimiento de las cuerdas vocales durante el ciclo glótico35.

A: vista superior. B: corte coronal.

APERTURA CIERRE

F. ABIERTA F.CERRADA

CICLO VIBRATORIO


69

FENÓMENOS RESPIRATORIOS DURANTE LA FONACIÓN.

Los pulmones constituyen la fuente de energía del habla: el aire.

La fonación se realiza durante el período espiratorio del ciclo respiratorio, durante el

cual se ha de emitir una columna de aire subglótico a una presión más o menos elevada,

que varía entre 2 y 12 cm de H2O, pero que puede alcanzar valores muy superiores

en una voz forzada.

La espiración se produce por la relajación del diafragma y la elasticidad del

parénquima pulmonar. La musculatura abdominal por su parte, contribuirá a la

espiración forzada, traccionando de la parte anterior de las costillas hacia abajo y

haciendo que las vísceras abdominales abomben el diafragma hacia arriba.

Por su parte, la inspiración permite la entrada de aire en los pulmones. Se produce

por contracción (aplanamiento) del órgano respiratorio por excelencia: el diafragma.

Además, se produce una elevación costal por contracción de los músculos intercostales

externos que aumenta el diámetro anteroposterior del tórax y permite la mayor entrada

de aire en los pulmones. Son músculos auxiliares de la inspiración los pectorales mayor y

menor, los escalenos, el esternocleidomastoideo y algunos fascículos de los serratos.

Durante la fonación, se producen una serie de modificaciones de la ventilación que

podemos resumir en los siguientes puntos:

• Aumento del tiempo de espiración a costa de una disminución del tiempo

inspiratorio.

• Aumento del volumen corriente con respecto al reposo, en mayor o menor

medida según se lea, hable o cante.

• Aumento de las presiones pulmonares inspiratorias, y sobre todo las espiratorias.

Durante la fonación el cierre de las CV crea un obstáculo y una elevación de la presión

subglótica, de esta forma la columna de aire espirado es controlada por

la posición valvular de las CV que pueden estar más o menos cerradas, permitiendo el

paso a más o menos volumen de aire. (Figura 21)


70

Figura 21: Producción de voz35.

La flecha más gruesa simboliza la columna de aire a través de la laringe.

PRODUCCIÓN DEL SONIDO LARÍNGEO

Según Lafon, el sonido nace del borde de las cuerdas vocales. El mecanismo de

formación del sonido en la laringe ha sido objeto de múltiples estudios y teorías. Parece

que las cuerdas actúan como parte de un oscilador que, trabajando sincrónicamente y

mediante la variabilidad de sus propiedades físicas, de elasticidad, rigidez y viscosidad,

son capaces de generar una amplia gama de frecuencias ante el paso de aire a través de

la hendidura glótica. La mucosa de las cuerdas vocales es el elemento vibrador que

genera un sonido a una determinada frecuencia fundamental (Fo) durante la fonación.

Los sonidos generados en la laringe, se enriquecerán en segmentos más altos del tracto

vocal (elemento resonador), hasta acabar transformándose en una palabra, gracias a la

intervención de elementos aún más altos del tracto vocal (elemento articulador).

Durante la respiración, el espacio comprendido entre las dos CV o glotis, no está

nunca completamente cerrado. Durante la inspiración la apertura glótica es triangular


71

con vértice anterior, siendo el dilatador de la glotis el músculo circo-aritenoideo

lateral. Durante la espiración, las CV están un poco más próximas.

Para que la fonación sea posible las CV deben de estar pegadas en toda su

longitud, esta aproximación de las cuerdas está producida por la contracción del

músculo crico-aritenoideo posterior que aproximan las CV mientras están relajados los

inter-aritenoideos. Para que el cierre de la glotis sea completo, los cricoaritenoideos

laterales hacen pivotar hacia dentro las apófisis vocales. Para completar el cierre glótico,

los músculos crico-tiroideos, al contraerse, inmovilizan el CT y el cricoides tensa las dos

CV.

El sonido es el resultado del movimiento de las CV que se produce con el paso de

aire a través de la glotis cerrada. La función fonatoria está desarrollada

fundamentalmente por el músculo tiroaritenoideo interno.

Para la producción del sonido, las CV se separan y aproximan de forma rítmica y

rápida. Al comenzar la fonación las cuerdas se aproximan y se ponen en tensión. Cuando

la columna de aire subglótico alcanza una presión suficiente, el aire sale, o escapa, entre

las dos CV haciéndolas vibrar y produciéndose el sonido fruto de esa vibración. El escape

de aire por la hendidura glótica durante la fonación se realiza mediante un proceso

neurológico ordenado, o mediante un fenómeno pasivo, pero de una forma u otra, se

van a producir una serie de modificaciones a nivel de las CV. Las oscilaciones de

aproximación y separación de las CV durante la fonación se realizan fundamentalmente

en el plano horizontal y son las responsables del sonido laríngeo fundamental. Las dos

CV vibrando, interrumpen periódicamente el flujo de aire que asciende de la subglotis y

las modificaciones en este funcionamiento son responsables de los cambios de

registro. Por su parte, el sonido procedente de la laringe es un tono complejo que

consta de una frecuencia fundamental y tonos suplementarios o armónicos. (Figura 22)


72

Figura 22. Representación del ciclo vocal38.

Las figuras superiores muestran una visión estroboscópica de la glotis, y las inferiores muestran una sección coronal

Se denomina registro vocal a una emisión vocal homogénea para una parte más

o menos grande de la extensión vocal. Cuando se emite una serie continuada de sonidos

partiendo del sonido más grave para llegar al más agudo, la voz se modifica

bruscamente, cambiando de registro. Las variaciones de frecuencia fundamental a nivel

glótico se realizan mediante cambios de longitud, masa y elasticidad que experimentan

los distintos planos que forman las CV por la acción muscular.

La elongación y adelgazamiento realizados por el músculo cricotiroideo, produce

un incremento de la frecuencia fundamental. El mecanismo opuesto es el acortamiento

de la CV, cuyo efecto es la reducción o descenso de la frecuencia fundamental producida

por la contracción del músculo tiroaritenoideo, acompañada de la interrupción total de

la contracción del circotiroideo. Estas modificaciones cordales son extremadamente

finas, bilaterales y simétricas y están reguladas por la acción de los músculos

cricotiroideo y tiroaritenoideo.

La producción del sonido y de la voz necesita por tanto, de la conjunción de los

músculos espiratorios que regulan el débito y la presión del aire espirado; de la acción


73

antagonista y alternativa de presión y relajación de las CV; y de la acomodación de la

glotis mediante la fijación de los cartílagos laríngeos, especialmente del aritenoides,

mediante la acción tónica de los músculos que en él se insertan y mediante la fijación de

hueso hioides por los músculos supra y sub hioideos.

TRACTO VOCAL

La producción de las vocales se explica por la teoría de fuente-filtro, según la cual la

energía resultante (señal radiada del habla) es el producto de la energía de la fuente

(laringe) por la del resonador o filtro (tracto vocal). Cuando las cuerdas vocales vibran,

se produce un espectro con una frecuencia fundamental que puede variar y unos

armónicos que son enteros de esta35.

El sonido producido en la laringe, sufrirá un filtrado a lo largo del tracto vocal, de

manera que el gesto articulatorio nos ayudará a emitir una vocal concreta.

5.MÉTODOS DE ANÁLISIS DE LA VOZ

Evaluar una voz como “normal” es difícil puesto que depende de parámetros

principalmente socioculturales y, por tanto, subjetivos.

Los expertos califican una voz como normal cuando presenta las siguientes

características38:

- Un timbre agradable, es decir, con musicalidad y ausencia de ruido. Depende de

los formantes del tracto vocal, la frecuencia fundamental y la intensidad.

- Un tono adecuado, en función de la edad y el sexo del individuo.

- Un volumen apropiado, en correspondencia al entorno donde se emite.

- Una flexibilidad adecuada, con variaciones de tono y volumen según las

emociones.

Por tanto y, según esta definición, podemos decir que una voz es “disfónica”

cuando el paciente o el médico no creen que suene como debería hacerlo38.

Son muchas las causas de una disfonía: respiratorias, laríngeas (por defecto en el

cierre glótico, falta o irregularidad en la vibración de las cuerdas vocales, tensión

excesiva de la laringe), neurológicas, etc.


74

Para llegar al diagnóstico etiológico de las disfonías y, por tanto, al tratamiento

adecuado, los otorrinolaringólogos realizan una cuidadosa exploración funcional de la

voz, de la que nos hemos servido para realizar el análisis de los pacientes incluidos en

nuestro estudio.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA VOZ38

1. Anamnesis y exploración otorrinolaringológica básica.

2. Valoración Psicoacústica: escala GRABS.

3. Evaluación Aerodinámica: Tiempo Máximo de Fonación (TNM) y

Fonetograma.

4. Exploración por imagen: Fibrolaringoscopia, estroboscopia y

cinematografía ultrarrápida.

5. Análisis acústico de la voz: Frecuencia Fundamental (Fo), Jitter y

Shimmer.

1. Anamnesis y exploración otorrinolaringológica básica

- La exploración visual del paciente debe realizarse al comienzo de la

entrevista clínica: postura, hábitos respiratorios, colocación del cuerpo

durante la fonación, etc.

- Antecedentes personales: hábitos tóxicos, fármacos, intervenciones

quirúrgicas, enfermedades de interés, profesión y ambiente en el que la

desarrolla, etc.

- Enfermedad actual: inicio de los síntomas (cronología y forma de

instauración), evolución (tanto a lo largo del tiempo como en un día),

estrés emocional, síntomas de reflujo faringe-laríngeo, y relación de los

síntomas con los esfuerzos vocales.

- Exploración física del aparato vocal: cavidad bucal, región cervical, fosas

nasales, estado dental, articulación temporomandibular y pares craneales


75

efectores de la fonación (trigémino, facial, glosofaríngeo, vago e

hipogloso)

2. Valoración Psicoacústica

Se trata de una valoración subjetiva de la voz que trata de establecer unas

características tímbricas a la voz y relacionarlas con la patología y el grado de lesión,

además de valorar su evolución. Dicha valoración suele hacerse con la escala de GRABS,

descrita por Hirano39, y que corresponde al acrónimo en inglés de:

- G-grade (grado): es el grado de afectación de la voz, desde normal (0) a

muy patológica (3).

- R-rough (rasposa): indica si la voz es ronca o con rozamiento por

alteración en la vibración de la cuerda (inflamaciones, infiltraciones

tumorales,etc.)

- A-astenic (asténica): indica el grado de fatiga o debilidad de la voz,

incapaz de fonar mucho tiempo sin cambiar el timbre vocal. Cada persona

tiene su límite, pero oscila entre 80 y 120 minutos de habla continua. El

tono se hace más grave y la dicción es más monótona, perdiendo

flexibilidad. Puede aparecer en enfermedades neurológicas, como la

esclerosis múltiple, la miastenia gravis, ELA, síndromes parkinsonianos,

etc.

- B-breathy (aérea), corresponde a la sensación de aire en la voz, voz aérea

o voz soplada, que se produce por escape de aire entre las cuerdas

vocales. Si por alguna circunstancia no hay cierre glótico, parte del aire

espirado se pierde de forma turbulenta entre las cuerdas, lo cual se

percibe como voz aérea. El caso más llamativo se observa en la parálisis

laríngea. Cuanto menor es el tiempo de fonación, mayor es el

defecto de cierre.

- S-strain (tensa). Fenómeno de la hiperfonación o tensión excesiva de la

laringe por lesiones hipertróficas del borde libre de las cuerdas. Produce

un agotamiento del aire espirado, con sensación acústica de dureza y con


76

una repercusión extralaríngea como contracción de los músculos del

cuello e ingurgitación venosa cervical. Parece que el paciente habla

portando un gran peso en los brazos.

Cada uno de los apartados se valora en una escala de 4 puntos (0 = normal, 1 =

ligero, 2 = moderado, 3 = extremo). Las voces normales tienen una numeración subjetiva

psicoacústica GRABS de 0-2; las voces con disfonía leve, entre 3-5; las voces con disfonía

moderada, entre 6-8; y las disfonías graves tienen una puntuación superior a 8.

3. Evaluación aerodinámica.

Se mide a partir del tiempo máximo de fonación y el fonetograma.

3.1.Tiempo máximo de fonación (TMF)

Se define como el tiempo que una persona es capaz de mantener la fonación de

una vocal de forma sostenida35. Normalmente se obtiene al pedirle al paciente que

pronuncie la vocal «e» o «a» durante todo el tiempo que pueda, tras una inspiración

profunda a un volumen y frecuencia cómodos.

El TMF aportará información sobre:

- la función respiratoria,

- la eficiencia glótica,

- y el control laríngeo.

Los valores normales son variables en función del sexo y la edad. De forma

orientativa podemos situar el TMF medio de 25-35 segundos en hombres y de 15-25

segundos en mujeres. En los mayores de 65 años, existe una disminución progresiva del

TMF por disminución de la capacidad pulmonar y la eficiencia glótica38.

Valores por debajo de 10 segundos son patológicos y suelen deberse a dos

causas principales:

• la existencia de una enfermedad respiratoria que curse con volúmenes

pulmonares bajos


77

• o una incompetencia del cierre glótico que deje escapar excesivo

volumen de aire durante la fonación. Este aire creará turbulencias no

armónicas que generarán la disfonía. La parálisis laríngea unilateral es la

que lo presenta con mayor porcentaje, seguida de nódulos y pólipos38.

3.2.Índice «s/e» o cociente fonorrespiratorio

El cociente fonorrespiratorio nos permite diferenciar las disfonías de origen

respiratoriorespiratorio de las de origen glótico. Es el cociente entre el TMF para la «s»

y el TMF para la «e». El TMF «s» se halla pidiéndole al paciente que diga la letra «s»,

como si mandase callar, todo el tiempo que pueda después de una inspiración profunda.

La «s» se pronuncia haciendo pasar el aire entre los dientes separados unos 2 mm y

modulándolo con la punta de la lengua. La intensidad debe ser baja, y el control de la

espiración, máximo. El TMF para la «s» es igual o mayor que TMF «e». En un paciente

sin restricción pulmonar, un TMF corto significa siempre un defecto de cierre glótico

con la consiguiente disminución del TMF para la «e», pero sin disminuir el TMF «s»

(que es el numerador del índice). El límite de la normalidad se encuentra en 1,3, y por

encima, cuanto más alto, más patológico38.

3.3.Fonetograma

Descrito en 1953 por Calvet, el fonetograma es la representación gráfica de la

capacidad fonatoria de la laringe.

La representación se realiza en un diagrama cartesiano. En el eje de abscisas se

dibuja lo que se denomina el rango vocal (todos los tonos que sea capaz de emitir el

paciente para una vocal dada, desde el más grave al más agudo); y en el de ordenadas,

el rango dinámico (intensidad en decibelios desde la más alta a la más baja). La

interacción entre ambos rangos se conoce con el nombre de campo vocal que permite

valorar la gravedad de la disfonía y evaluar su tratamiento, así como determinar el

potencial de cantantes y profesionales de la voz38.


78

4. Exploración por imagen:

4.1.Fibrolaringoscopia o exploración endoscópica de la laringe.

4.1.1.Estroboscopia

La estroboscopia constituye un elemento fundamental en los laboratorios de voz

para la exploración funcional de la laringe. A través de un método de captación de

imagen (telelaringoscopio o fibroscopio), se emite una fuente de luz estroboscópica que

enlentece e incluso detiene el movimiento normal de las cuerdas vocales para ser

analizado, ya que el ojo humano es incapaz de captar la frecuencia normal de los ciclos

vocales (es decir, el movimiento de ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales al

pasar el aire a su través). (Figura 23 y 24)

La vibración de las cuerdas vocales se produce unas 125 veces por segundo en el

hombre y unas 250 veces por segundo en la mujer, pero el ojo humano es incapaz de

distinguir un movimiento periódico que ocurra más de 5 veces por segundo (ley de

TAlbott). La luz estroboscópica se emite con un desfase respecto a la frecuencia del ciclo

vocal que se capta con un micrófono de manera que con cada destello se ilumina una

parte del ciclo vocal a menos de 5 veces por segundo, consiguiendo un análisis visual

óptimo38.

Valorará aspectos anatómicos (coloración, vascularización, mucosidad,

características del borde libre) y funcionales de las cuerdas vocales (simetría,

periodicidad, cierre glótico y amplitud de la onda mucosa)38.


79

Figura 23: Ciclo vocal normal bajo luz estroboscópica35.

Figura 24: Grabador de luz estroboscópica.

5. Análisis acústico de la voz (laboratorio de voz)

El análisis acústico de la voz consiste en analizar y cuantificar los componentes de

la emisión vocal. La señal acústica que resulta de la vibración de las cuerdas al emitir una

vocal, es recogida por un micrófono, se digitaliza en forma de una onda compleja y


80

periódica y, a continuación, se analiza mediante una serie de programas informáticos

desarrollados para tal fin como el Praat o Dr. Speech38.

El programa Praat es el usado en este trabajo. Fue desarrolladado por Paul

Boersma y David Weenink en el Instituto de Ciencias Fonéticas de la Universidad de

Ámsterdam (Praat Amsterdam 2013) y nos permite obtener los siguientes parámetros:

5.1.Parámetros de frecuencia.

5.1.1.Frecuencia fundamental (FO)

Es el número de veces que las cuerdas vibran por segundo y se expresa en ciclos por

segundo o Hz.

La laringe humana es capaz de producir una amplia gama de frecuencias (rango

vocal) que varía en función de la edad y el sexo. Los valores normales son de 125Hz para

el hombre, 250Hz para la mujer y 350Hz en el niño.

La FO disminuirá por engrosamiento de las cuerdas (edema de Reinke o masas

cordales); y aumentará cuando aumente la tensión y/o longitud de las cuerdas vocales y

aumente la presión subglótica.

La percepción psicoacústica de la frecuencia es el tono, de manera que cuando

aumenta la FO (vibración de las cuerdas más rápida), el tono es más agudo, y cuando

disminuye (vibración de las cuerdas más lenta), es más grave.

5.1.2. Perturbación de la frecuencia: Jitter

Se refiere a las variaciones involuntarias de la FO entre un ciclo vocal y el siguiente,

y representa además una medida de estabilidad de la fonación. Se ve alterado por

casusas neurológicas (por falta de control sobre los músculos de las cuerdas vocales),

aerodinámicas (por defecto de cierre glótico que puede provocar un escape de aire que

haga vibrar las cuerdas erróneamente), o mecánicas (por alteraciones en la masa o

propiedades mecánicas de las cuerdas)38.

Aunque aumenta con la edad, valores del jitter por encima del 1%, ya son percibidos

como ronquera y, conforme aumentan, mayor es la percepción de ronquera.


81

Para una correcta medición del jitter, debemos desechar el principio y el final de la

muestra vocal recogida con el micrófono ya que son las zonas de mayor inestabilidad.

Gracias al programa informático Praat para el análisis acústico de la voz, podemos

obtener 5 tipos de mediciones de fluctuación de frecuencia40:

• Jitter (local): representa la diferencia absoluta media de la frecuencia

fundamental entre 2 períodos consecutivos, dividida por el promedio del

período. Se mide en porcentaje y el valor umbral por encima del cual la voz es

patológica es situado en 1,040%.

• Jitter (local, absoluto): diferencia absoluta media de la frecuencia fundamental

entre 2 períodos consecutivos. Se mide en segundos y da como umbral para la

patología un valor de 83,200ms. Puede presentar variaciones según el sexo.

• Jitter (rap): se define literalmente como la perturbación media relativa, del inglés

Relative Average Perturbatio. Representa el resultado del promedio de tres en

tres ciclos, que permite obviar la variación del tono que se produce de manera

periódica. Presenta menos variabilidad que los anteriores y no muestra

diferencias según el sexo. Su medida es de 0,59%. Será el parámetro que

denominaremos jitter relativo en nuestro trabajo.

• Jitter (ppq5): del inglés pith period perturbation quotien, representa el cociente

de perturbación del período de 5 puntos, la diferencia absoluta media entre un

puneto y el promedio del mismo y sus 4 vecinos más cercanos, dividida por le

período promedio. Es decir, mide la variabilidad de la FO analizando grupos de

5ciclos. Su medida es de 0,571%.

• Jitter (ddp): diferencia absoluta media entre las diferencias consecutivas entre 2

períodos consecutivos, divivda por el período medio.

5.2.Parámetros de intensidad: Perturbación de intensidad o Shimmer.

Se refiere a las variaciones de la amplitud o intensidad de la señal ciclo a ciclo al

emitir una vocal. Aunque es normal cierta variabilidad para que la voz no suene

monótona, variaciones por encima del 7% indican una posible patología.


82

Se relaciona inversamente con la intensidad vocal, es decir, cuanto mayor es la

intensidad de la voz, más disminuye el shimmer.

La intensidad se define como la amplitud de la variación de la presión sonora al

transmitirse la voz en el medio aéreo35. Se expresa en decibelios (dB) y para un adulto

normal, la fonación durante la conversación está entre 75 y 80dB. Su valor aumenta

principalmente según:

- aumenta la amplitud de la vibración de las cuerdas;

- aumenta la presión subglótica;

- disminuye el cuadrado de la distancia a la fuente sonora, de manera que siempre

que se den cifras de intensidad habrá que hacer mendión expresa a la distancia del

micrófono. A medida que estos factores aumentan, también lo hace la intensidad de la

voz.

Los valores derivados del shimmer son los siguientes:

• Shimmer absoluto: la variación de intensidad aunque no presenta diferencias

por sexo como el jitter, sí lo hace entre los diferentes sujetos, por lo que el

rango normal es muy amplio.

• Shimmer relativo: compara las amplitudes ciclo a ciclo. Se expresa en

porcentaje y su valor medio es de 7%.

• APQ (amplitude perturbation quotient) y sAPQ (smoothed APQ): promedian

las diferencias en grupos de 5 en 5 pulsos glóticos. El Shimmer apq3

promediará las diferencias en grupos de 3 en 3.

A pesar de la alta sensibilidad que presenta el jitter para hacerse patológico en las

voces disfónicas, no sirve para determinar la causa de la disfonía.

Tanto el shimmer como el jitter se miden a partir de un sonido vocálico mantenido,

sin variaciones voluntarias. Ambos representan medidas de la estabilidad de la voz.


83

5.3.Parámetros de ruido.

Son parámetros que estudian el ruido de la voz. El ruido entre armónicos, está

asociado con el cierre incompleto de las cuerdas vocales y su aumento interpreta

variaciones en el jitter y shimmer. El valor normal es de 16,54 dB.

El ruido espectral, por su parte, se muestra como puntos con menor o mayor

densidad entre los armónicos. En el espectograma, especialmente en el de banda

estrecha, se representa como un gris entre los armónicos, que a su vez se presentan

como trazados horizontales de la FO en color negro. (Figura 27)

Aunque ninguna voz, por normal que sea, tiene una ausencia absoluta de ruido,

cuanto más disfónica sea, más ruido contendrá el espectrograma.

Los parámetros de ruido que se pueden medir son los siguientes35:

• HNR (harmonic to noise ratio) medio: mide la relación entre el componente

periódico que se repite a lo largo del tiempo (el armónico) y el que aparece de

manera anárquica y sin un patrón definido (ruido). Los separa como si de dos

ondas distintas se tratara y compara la intensidad de una con respecto a la otra.

Los valores observados presentan una medida de 25.641.

• NNE (normaliced noise energy) Transforma en una distribución normal los

valores de la intesnidad del ruido encontrado en la muestra analizada. Presenta

valores negativos y los más cercanos a cero son los más patológicos.

• NHR (noise to harmonic ratio): es la media del cociente de la energía inarmónica

entre 1500 y 4500Hz y la armónica entre 70 y 4500. Selecciona las frecuencias en

las cuales busca el componente inarmónico. Se expresa en porcentaje y los

valores obtenidos son de 0,126% sin diferencias por sexo.

Aunque no existen valores normativos para los parámetros de voz, con el programa

Praat se suelen tomar como referencia normal los siguientes:

• Jitter (local)<1,04%. Un valor mayor implica inestabilidad de la Fo.

• Jitter (local, absolute) <83.200ms

• Jitter (rap) < 0,680%

• Shimmer (local) <3,81%


84

• Shimmer (apq) < 3,070%

• HNR >20dB para la vocal /a/ y >40 dB para la vocal /u/.

6. Espectrograma

6.Espectrograma.

El espectrograma puede definirse como una representación de las variaciones de

frecuencia y amplitud de la señal sonora a lo largo del tiempo.

Es una técnica capaz de descomponer la voz humana, que es una onda sonora

compleja, en diferentes ondas sencillas de tipo sinusoidal (o armónicos), con frecuencias

múltiplos enteros de la frecuencia fundamental de ese sonido.

El ruido, por su parte, también presente en el habla, tendrá una naturaleza más

desordenada y su energía nos se concentrará en puntos concretos del espectro, sino que

se extiende a muchas frecuencias distintas.

El programa Praat también nos aportará un análisis del espectrograma. (Figura 25)

Una voz patológica, por tanto, se caracterizará por:

• Una disminución de la frecuencia fundamental (FO)

• Un aumento del Jitter local (JL) y el Jitter relativo (JR)

• Un aumento del Shimmer local (SL), así como el promediado de 3 en 3

ciclos (Sapq3)

• Una disminución del ratio de armónicos con respecto ruidos (HNR)


85

Figura 25: Espectrograma de banda estrecha analizado con el programa

Praat35

El espectrograma relacionará la frecuencia, intensidad y el ruido de la emisión

vocal, comparando la cantidad de energía útil de la voz (armónicos) con la cantidad de

energía no útil (ruido). (Figura 26)

Existen 2 tipos de espectrogramas:(Figura 26)

• De banda estrecha: representación de los armónicos como líneas

horizontales, de manera que su frecuencia se determina

claramente.

• De banda ancha: representación de los pulsos glóticos en función

del tiempo.

Onda sonora sobre la que se

se realiza el análisis.

Formantes del espectrograma de

banda estrecha.


86

Figura 26: Oscilograma de la voz, espectrograma de banda estrecha y ancha35.

Cuanto más ruido presente el espectrograma de una voz, más patológica será.

(Figura 27)

Figura 27: Espectrograma de banda estrecha 35

Presencia de abundantes ruidos (imagen izquierda) y armónicos (imagen derecha).

6.TIROPLASTIA

La tiroplastia se define como aquella cirugía realizada sobre el cartílago tiroides o

marco laríngeo con el objetivo de mejorar o modificar la voz35.

Toda intervención sobre el marco laríngeo puede cambiar la longitud, posición o

tensión de las cuerdas por el íntimo contacto de ambas estructuras.


87

El término “tiroplastia” fue introducido Payr en 1915 pero reintroducida y

refinada por Isshiki et al. En 197441, quien la clasificó en los siguientes subtipos:

• Tiroplastia de tipo I o de medialización: aduce la cuerda vocal para corregir el

defecto de cierre glótico. Es la técnica más utilizada y en la que nos centraremos

en este trabajo38.

• Tiroplastia de tipo II o de lateralización: separa la cuerda vocal para disminuir la

hiperfunción laríngea.

• Tiroplastia de tipo III o de reducción de la tensión de las cuerdas vocales: acorta

las cuerdas llevando la comisura anterior hacia atrás para disminuir el tono vocal

(voz más grave)

• Tiroplastia de tipo IV o de aumento de la tensión de las cuerdas vocales: alarga

las cuerdas llevando la comisura anterior hacia delante para aumentar el tono

vocal (voz más aguda).

TIROPLASTIA TIPO I ( DE MEDIALIZACIÓN)

La cirugía de tiroplastia tipo I consiste en la medialización de la cuerda vocal

disfuncionante gracias a la introducción de material a través de una ventana en el ala

tiroidea ipsilateral, que tiene como finalidad acercarla a la línea media para permitir un

correcto cierre glótico durante el habla, la deglución y la tos. (Figura 28)

Figura 28. Tiroplastia tipo I sobre cuerda vocal izquierda

Prótesis (figura en color gris) (Imagen tomada del catálogo de Boston Medical Products)


88

Es una técnica indicada fundamentalmente en la parálisis de cuerda vocal

unilateral, que produce un defecto en la separación de las cuerdas vocales y

consecuentemente una voz aérea y a menudo aspiraciones. También se emplea para

solucionar el defecto creado tras cordectomías.

La principal ventaja de la tiroplastia tipo I con respecto a otras correcciones de

cierre glótico tipo inyección intracordal es que supone un procedimiento definitivo y sus

resultados son comparativamente mejores.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Actualmente, la técnica quirúrgica más utilizada es la descrita por Montgomery1.

Su descripción se resume en los siguientes pasos:

1. Creación de una ventana en la lámina tiroidea mediante un abordaje

laterocervical. (Figura 29)

La incisión en la piel debe realizarse sobre el tercio inferior del cartílago tiroides

homolateral a la parálisis. Se disecará por planos hasta la exposición de la lámina

tiroidea.

En la técnica de Montgomery, la posición de la ventana vendrá definida por el

sexo del paciente, de manera que:

-El límite superior será la línea vocal, es decir, la horizontal que marca el lugar

donde se encontraría la cuerda vocal. La línea vocal se trazará desde el punto medio de

la distancia quilla tiroidea-borde inferior del cartílago que en el hombre es de unos 20

mm y 15 mm en la mujer.

-El borde anterior de la ventana debe estar 5 a 7 mm por detrás de la comisura

anterior para minimizar el riesgo de medialización del tercio anterior, así como de

intrusión de la pròtesis hacia la luz aérea.


89

Figura 29. Ventana tiroidea durante cirugía de tiroplastia. (Imagen tomada del catálogo de Boston Medical Products)

2. Introducción del material de medialización. (Figura 30 y 31)

En la técnica de Montgomery, el material de medialización consiste en una

prótesis de silicona (Sistema Montgomery®.Boston Medical Products, Inc.,

Westborough, MA, USA), cuyo tamaño dependerá de los milímetros que debamos aducir

la cuerda paralizada. Para ello se utiliza un medidor prediseñado que simula la prótesis,

de manera que protuirá hacia región posterior exactamente igual que lo hará la prótesis

definitiva. Ello predecirá la localización tanto horizontal como vertical de la prótesis

definitiva.

La elección del tamaño dependerá de la voz emitida por el paciente o la imagen

obtenida mediante fibroscopia. Existen cinco tamaños para el hombre (8-12mm) y 5

para la mujer (6-10mm). Los mm representan la distancia de medialización.

Sin embargo, y dado que la localización de la prótesis de Montgomery

únicamente viene definida por el sexo, no son infrecuentes las malposiciones o una

elección errónea del tamaño de la prótesis y, secundariamente, los resultados

subóptimos. Es por ello que se han diseñado dispositivos de medición para ubicar la

prótesis de manera individualizada, lo que parece mejorar los resultados42.


90

Estos medidores son de acero (JMC, Barcelona, España) y reproducen la vertiente

posterior de los medidores de Montgomery pero son más estrechos y finos. Esto

permite introducirlos por un orificio en medio de la teórica ventana, hecho mediante

fresado antes de trazarla por completo, y ubicar la prótesis en función del punto de

emergencia del medidor de manera individualizada para cada paciente. Es decir, se

buscará el lugar donde mejor se medialice la cuerda vocal paralizada en cada caso, sin

tener en cuenta el sexo del paciente, tal y como lo hacía Montgomery.

Una vez determinada la localización posterior, ya se decidirá la forma de la

ventana cartilaginosa, rotando el dispositivo 180º y presionando hacia porción anterior

de la cuerda vocal. Tras completar la ventana, usaremos los dispositivos de

Montgomery para elegir el número de prótesis. Presentarán un rango de tamaño

idéntico al de las prótesis definitivas, entre el número 6 y 12. (Figura 30)

Figura 30. Medidores en la Tiroplastia tipo I. (Imagen tomada del catálogo de Boston Medical Products)

A) Set de dispositivos de medición de tiroplastia tipo I del número 6 al 12, que reproducen la morfología de la prótesis: color azul para tamaños masculinos y verde para tamaños femeninos. El medidor de acero será el utilizado inicialmente en la ventana tiroidea para valorar la angulación posterior de la futura prótesis. B) Set de medidores y prótesis definitivas equivalentes.

A parte de la prótesis de Montgomery, existen otros tipos de prótesis de distintos

materiales, con resultados que no difieren de manera significativa35:

• Tira de Gore-Tex® (Gore Medical, Inc., Newark, DE, USA): material versátil ideal

para medializar defectos complejos de partes blandas, como lechos de cordectomias,

sulcus, cuerdas atróficas o con traumatismos previos. Es manejable y fácil de adaptar al

defecto glótico.

A B


91

• Sistema VoCoM® (Gyrus ACMI, Inc., Bartlett, TN, USA): de hidroxiapatita,

también con tamaños predeterminados, y con una pieza de bloqueo de las mismas

dimensiones que la ventana para que no se desplace.

• Bloque de Silastic®: se talla de manera individualizada para cada paciente.

• Sistema PhonoForm de Netterville® (Medtronic ENT, Inc., Jacksonville, FL, USA),

de Silastic®, de silicona y también tallada individualizadamente.

• Prótesis de Friedrich: implante de titanio modelable acorde al defecto glótico,

con unas pestañas en la parte anterior y posterior que se colocan en la zona externa del

ala y se fijan con suturas.

• Cartílago autólogo de la porción superior del ala tiroidea: se usa para defectos

glóticos de pequeño tamaño.

Figura 31.Tiroplastia tipo I de medialización sobre cuerda vocal derecha paralizada42.

A)Elección de dispositivo de medición de tiroplastia para medialización óptima de cuerda vocal derecha monitoriazada mediante fibroscopia. B) Colocación de medidor de Montgomery. C) Introducción de prótesis definitiva. D)Imagen final por fibroscopia de medialización óptima.

A B

C D


92

3. Cierre.

El cierre se realiza por planos y se deja un drenaje de Penrose o de baja presión en el

lecho.

Es conveniente vigilar la vía aérea durante 24 horas, tras lo cual puede procederse al

alta domiciliaria.

COMPLICACIONES

La tasa global de complicaciones es del 15 %35:

• Edema

• Hematoma en la banda o en la cuerda vocal, que se resuelven en dos o tres

semanas.

• Voz subóptima que requerirá una revisión quirúrgica para colocar una prótesis de

diferente tamaño, principalmente una más grande.

• Desplazamiento de la prótesis por extrusión o colocación incorrecta.

• Afectación de la vía aérea (edema, hematoma), aunque excepcional.

RESULTADOS

La medialización de la cuerda paralizada puede objetivarse mediante

nasofibrolaringoscopia. La mejoría de la voz se constata inmediatamente.

A los seis meses de la cirugía se constata una mejoría, estadísticamente

significativa en las escalas de percepción (GRABS), el análisis acústico (shimmer, jitter,

frecuencia fundamental, relación armónico/ruido, rango vocal, rango dinámico) y los

parámetros aerodinámicos (tiempo máximo de fonación, presión subglótica).

La mejoría es mayor en aquellos pacientes con parálisis de una cuerda que en

aquellos con cordectomía previa ya que, en esta última, hay una lesión anatómica del

ligamento vocal y el espacio de Reinke que no puede restablecerse42.

MANEJO ANESTÉSICO DE LA TIROPLASTIA

Tradicionalmente, la cirugía de tiroplastia se ha venido realizando bajo anestesia

local y sedación1 con el fin de que el paciente pudiera fonar intraoperatoriamente y así


93

comprobar los cambios en la voz. La administración del anestésico descrita hasta el

momento ha sido variada, desde un uso tópico sobre el área de la incisión cervical y el

tiroides, unida o no a una topicalización con vasoconstrictor de la fosa nasal para la

visualización glótica por videolaringoscopia transnasal, hasta bloqueos regionales como

el bloqueo del plexo cervical superficial43 o bloqueo epidural cervical continuo44. Por otra

parte, las pautas de sedación también han sido diversas1,47, incluso se ha propuesto el

uso de anestesia general con despertar intraoperatorio para la comprobación de la voz

con la nueva prótesis50,51.

Sin embargo, se nos plantea una duda: ¿la calidad de la voz bajo los efectos de

los fármacos sedantes es un indicador fiable para colocar una prótesis de cuerda vocal?

Es por ello y por las complicaciones intraoperatorias asociadas a la manipulación

de la vía aérea, que algunos grupos de trabajo, entre los que nos incluimos, han optado

por el uso de anestesia general y videolaringoscopia continua46,47 para guiar la colocación

de la prótesis, asegurando el confort del paciente y mejorando el control de la vía aérea

gracias a una ventilación controlada a través de una mascarilla laríngea 45, 52, 53, 56-60.

La mascarilla laríngea se adaptará alrededor de la laringe y nos permitirá

visualizar en todo momento la cuerda vocal durante su medialización. Para permitir la

introducción del fibroscopio flexible a través de la mascarilla laríngea durante la cirugía,

se usará un tubo en T con sello de goma (Double Swivel Connector, Mallinchrodt ™).

(Figura 32-35)

Por otro lado y para una manipulación glótica sin incidencias, se administrarán

relajantes neuromusculares intravenosos. Éstos favorecerán la abducción completa de la

cuerda sana para manejar la cuerda paralizada y acercarla a la línea media glótica sin

interferencias. Disminuiremos así el riesgo de obstrucción momentánea al paso del aire,

espasmos y edema, y mejoraremos la visualización glótica durante toda la intervención,

sin interferir en modo alguno sobre los resultados funcionales de la voz.


94

Figura 32. Manejo de la vía aérea durante la cirugía de tiroplastia con mascarilla

laríngea.

Mascarilla laríngea flexible desechable Ambu®Aura-i™.: consta de un canal ventilatorio por donde

se introducirá el fibroscopio y un canal gástrico por donde se introducirá una sonda nasogástrica. Un

conector en T se acoplará al canal ventilatorio y permitirá la introducción del fibroscopio, por un lado, y la

conexión al respirador (tubo corrugado con filtro) por otro.

FIBROSCOPIO

CONEXIÓN AL RESPIRADOR

TUBO T

MASCARILLA LARÍNGEA

SONDA NASOGÁSTRICA

SONDA NASOGÁSTRICA CONEXIÓN A

VENTILACIÓN

MECÁNICA

TUBO EN T


95

Figura 33. Extremo distal de la mascarilla laríngea. Salida de fibroscopio hacia la vía aérea (blanco) y de la sonda nasogástrica hacia esófago (transparente)

Figura 34. Extremo proximal de la mascarilla laríngea: Conector en T.

El conector o tubo en T permite la ventilación sin fugas durante la introducción del fibroscopio.


96

Figura 35. Introducción del fibroscopio flexible a través del canal ventilatorio de la mascarilla laríngea para la visualización glótica.

Una vez terminada la intervención, se procederá a la educción del paciente,

retirando el hipnótico y revirtiendo el bloqueo neuromuscular. Se comprueba

principalmente la correcta ventilación y la ausencia de estridor inspiratorio, signo de

probable obstrucción de vía aérea por la prótesis.


97

Como medicación perioperatoria complementaria a la estrictamente anestésica, se

utilizará:

• profilaxis antibiótica;

• profilaxis antiedema, ya que puede aparecer en las primeras 24-48 horas

en el vestíbulo laríngeo, el pliegue faringolaríngeo y el seno piriforme

homolaterales;

• y analgesia (antiinflamatorios no esteroideos y /o Paracetamol).

III.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE

LA INVESTIGACIÓN

Tesis Doctoral/Hipótesis y Objetivos

101

III.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

HIPÓTESIS

El presente trabajo surge tras la obtención de resultados subóptimos de voz en

pacientes sometidos a cirugía de tiroplastia tipo I bajo anestesia local y sedación,

procedimiento anestésico tradicional que tiene como principal objetivo el de colocar la

prótesis vocal más adecuada en función de la voz emitida por el enfermo durante la

intervención.

Alternativamente a dicha técnica anestésica, cada vez son más numerosos los

equipos que optan por una anestesia general, junto a una visión directa de las cuerdas

vocales mediante fibroscopia continua. Todo ello ha demostrado controlar eficazmente

la medialización de la cuerda paralizada.

Nuestro equipo de trabajo parte de la hipótesis de que los sedantes alteran la

calidad de la voz, a pesar de que ajustemos minuciosamente sus dosis. Para

demostrarlo, dosificaremos los fármacos de forma sumamente individualizada. Tras una

premedicación con midazolam, administraremos propofol y remifentanilo en infusión

continua a una velocidad determinada por las características propias del paciente (edad,

sexo, peso y talla) y por las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada

fármaco, gracias a bombas de infusión de última generación guiadas por objetivo de

concentración efecto específicas para cada uno de ellos (bombas guiadas por objetivo de

concentración-TCI).

De demostrarse nuestra hipótesis, podríamos plantearnos la monitorización

visual intraoperatoria de la glotis como alternativa adecuada a una monitorización

auditiva en la cirugía de tiroplastia.


102

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

1. Determinar la influencia de la sedación sobre la calidad de la voz, utilizando

propofol y remifentanilo mediante un sistema de infusión continua guiada por

objetivos (Sistema TCI, del inglés Target Concentration Infusion), tras premedicación

con midazolam.

2. Comparar la calidad de la voz obtenida de una pauta de sedación distinta con

Propofol y Fentanilo administrados en bolo y según el peso del paciente únicamente,

que sí ha demostrado alterar el habla en un estado de sedación consciente en estudios

previos.

3. Establecer el tiempo de latencia y concentración efecto objetivo de cada

fármaco hasta alcanzar el nivel de sedación deseado, así como analizar la aparición de

efectos secundarios no deseados de tipo respiratorio y/o cardiovascular relacionados

con ellos.

4. Determinar la correlación entre las escalas subjetivas de sedación y el índice

biespectral, ambos utilizados en la monitorización del nivel de sedación.

IV.MATERIAL Y MÉTODOS

Tesis Doctoral/Material y Métodos

105

IV.MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se desarrolla un estudio prospectivo de casos, observacional y longitudinal.

El 6 de mayo de 2016 obtuvimos la resolución del “Procedimiento de clasificación de

estudio clínico y epidemiológico”, emitida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios (aemps) y por la que se calificó específicamente como “Estudio postautorización de

seguimiento prospectivo (abreviado como epa-sp)”.

SELECCIÓN DE PACIENTES

Se incluyeron un total de 40 pacientes que fueron sedados para cirugías

otorrinolaringológicas de diferente índole en el Consorcio Hospital General Universitario

de Valencia entre octubre de 2016 y junio de 2017. En todos ellos se realizó una

sedación consciente como preámbulo a la anestesia general necesaria para llevar a cabo

las diferentes intervenciones.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes mayores de 18 años.

• Comprensión adecuada de su participación en el estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Presencia de patología laríngea.

• Alergias medicamentosas a propofol, remifentanilo y/o midazolam.

• Paciente no colaborador por déficits cognitivos (demencias, retrasos

mentales,…) o ansiedad importante.

• Obesidad, definida de acuerdo a un índice de masa corporal (IMC) calculada

mayor de 35kg/m² en mujeres y 40Kg/m² en hombres, ya que presentan

alteraciones en la farmacocinética de los fármacos sedantes.

• Vía aérea difícil, definida por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

como “la situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene


106

dificultad para la ventilación con mascarilla facial, para la intubación traqueal

o para ambas”61. Como predictores de dificultad en la vía aérea, se utilizaron

los predictores clásicos: test de Mallampati ≥3, apertura bucal<3cms,

distancia tiromentoniana<6,5 cms, movilidad cervical limitada y test de la

mordida del labio superior clase III.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio se llevó a cabo conforme a las recomendaciones y lineamientos éticos

para investigación biomédica en la que participan seres humanos, establecidas en la

Declaración de Helsinki.

Se solicitó autorización al Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, que emitió un informe favorable y

de conformidad el 27 de Octubre de 2016. (ANEXO 4)

La autorización de cada uno de los participantes se obtuvo previamente a la

cirugía mediante la firma de un consentimiento informado y por escrito, tal y como

recoge la "Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación

clínica" en España. (ANEXO 5)

RECURSOS MATERIALES

Los recursos materiales y humanos fueron los propios del Consorcio Hospital

General Universitario de Valencia, de manera que el estudio no requirió recursos

financieros adicionales y el personal investigador no recibió compensación económica

alguna por su realización o colaboración.

PROCEDIMIENTO

Una vez el paciente se encontraba dentro de quirófano, se colocaba en decúbito

supino sobre la mesa de operaciones.

Se le explicaba de nuevo en lo que consistía el procedimiento de sedación y en

qué momentos se le iba a solicitar emitir los sonidos o repetir frases.


107

Cada procedimiento requirió una monitorización estándar con

electrocardiografía, presión arterial no invasiva, pulsioximetría e índice biespectral

(Monitor BIS®). (Figura 36)

Figura 36. Procedimiento intraoperatorio. Monitorización no invasiva en la que se incluye electrocardiografía, tensión arterial no invasiva, saturación

arterial de oxígeno e índice biespectral (BIS), recogida en monitor (margen derecho). La sedación se

realizará mediante fármacos intravenosos administrados con bombas de infusión TCI (margen izquierdo).

A todos ellos se les recogió la voz mediante una grabadora de voz digital Zoom

H4-N (Tokio, Japón) con una frecuencia de 48 Hz y 24 bits de calidad, en la que

previamente se había introducido una tarjeta de memoria SD donde quedarían

recogidos los sonidos para su posterior análisis en el programa informático de análisis de

voz Praat. (Figura 37)

La grabadora integraba 2 micrófonos de condensador x/y con patrón polar

modificable entre 90 y 120 grados, con preamplificadores de micrófono de alta fidelidad

y un ruido de fondo extremadamente bajo de -12dBu. En todos los casos, el extremo de

ambos micrófonos quedó a 10cms de los labios del paciente. (Figura 37)


108

Figura 37. Proceso de grabación de voz.

Imagen izquierda: micrófonos (eminencias plateadas de la parte superior de la grabadora) situados a

10cms de la boca, medidos con regla quirúrgica antes de cada grabación. Imagen de la derecha: grabadora

de voz digital zoom H4-N.

Las grabaciones de voz se realizaron en dos momentos concretos:

• El primero, con el paciente completamente despierto.

• Y el segundo, cuando alcanzaba el nivel de sedación consciente

adecuado, es decir, cuando las cifras de BIS alcanzaban un valor entre 70

y 80 y se encontraban en un nivel 2 o 3 de la escala de Ramsay.

En ambos estados, debía fonar a través del micrófono diciendo lo siguiente:

• nombre completo, que nos ayudaría al registro posterior;

• las vocales /a/ y /o/ de forma sostenida;

• y la frase “Al que madruga, Dios le ayuda”, por contener las cinco vocales

y ser una frase lo suficientemente larga como para comprobar su memoria y el

lenguaje.

Una vez obteníamos las 2 grabaciones de voz, continuábamos el manejo

anestésico requerido para la intervención quirúrgica correspondiente, aumentando las

dosis de los fármacos para inducir una anestesia general.

Los registros de voz quedaban en la tarjeta de memoria de la grabadora para

analizarlos en el programa informático Praat en un segundo tiempo.


109

Los fármacos sedantes utilizados fueron:

• Midazolam: administrado en bolo según el peso del paciente (0,01-

0,05mg/kg) 3-5 minutos antes de administrar la perfusión continua de

remifentanilo y propofol.

• Remifentanilo 20 µg/ml: administrado en infusión continua a través de una

bomba guiada por objetivo de concentración (Target Concentration Infusion-

B.BRAUN® Space TCI), según el modelo farmacocinético Minto y

estableciendo como concentración efecto objetivo 1ng/ml. (Figura 38 y 41)

• Propofol 1% (10mg/ml): administrado en infusión continua a través de una

bomba guiada por objetivo de concentración (Target Concentration Infusion-

B.BRAUN® Space TCI), según el modelo farmacocinético Schnider. Para el

propofol se estableció como concentración efecto objetivo inicial 1µg/ml en

dosis crecientes hasta alcanzar los valores de BIS y Ramsay deseados. Dicha

concentración se fue aumentando de 0,2 en 0,2µg/ml hasta 1,4µgml y

después de 0,1 en 0,1µg/ml en un intento de afinar cuidadosamente la dosis

de hipnótico y no sobrepasar el estado de sedación consciente. Los aumentos

se realizaban transcurrido un minuto de no obtener los resultados

adecuados. (Figura 38 y 41)

Figura 38. Bombas de infusión TCI Space. Programadas para remifentanilo a una concentración de 20µg/ml (imagen superior) y para

propofol a una concentración de 10mg/ml (imagen inferior).

Para administrar el remifentanilo y el propofol en bombas TCI, cada uno de los

fármacos se cargó en jeringas específicas para dichas bombas (Jeringa Perfusor Original


110

50ml, Braun®) y se adaptó un sistema de infusión también específico acoplado en último

lugar a una llave de 3 pasos en la vía del paciente. (Figura 39)

Figura 39. Jeringa Perfusor Original 50ml de Braun® cargada con Propofol.

En la figura de superior, bomba cerrada. La figura inferior muestra la bomba abierta y permite

visualizar la jeringa cargada con propofol.

Tras encender las bombas, debíamos programarlas para cada fármaco según los

siguientes parámetros: (Figura 40)

• selección del fármaco: propofol o remifentanilo ,

• concentración: 10mg/ml para propofol y 20µg/ml para el remifentanilo ,

• modalidad de trabajo: es decir, la concentración objetivo en la que

basarnos a elegir entre Concentración plasmática (Cp) o Concentración

efecto (Ce). Nosotros elegimos Ce.

• modelo matemático: modelo Schnider para propofol y modelo Minto para

remifentanilo (ambos definidos en el apartado de Introducción).

De esta manera, el sistema TCI quedaba preparado para realizar

automáticamente la inducción y el mantenimiento anestésico sin bolos adicionales.


111

Figura 40. Fases de programación de la bomba TCI para propofol.

A)Elección de modo objetivo: Modo efecto;

B) Elección de modelo farmacocinético: modelo Schnider;

C) Cifra de concentración efecto objetivo: 1,5 µg/ml.

A)

B)

C)


112

Figura 41. Gráfico de concentración plasmática del fármaco (Cp) hasta alcanzar la

concentración efecto programada (Ce) con respecto al tiempo para remifentanilo y

propofol, respectivamente. Ce del Remifentanilo se situó en 1ng/ml y la Ce del propofol en 1,5µg/ml

El nivel de sedación objetivo fue aquél en el que el paciente se encontraba

tranquilo, adormilado y cooperador. Fue monitorizado mediante 2 sistemas de medida:

• una escala observacional de sedación validada: grado 2 o 3 de la Escala de

Ramsay-RSS. Monitorización subjetiva por parte del observador.

• y un sistema basado en la electroencefalografía: cifras entre 70-80 del Índice

Biespectral-BIS-. Monitorización objetiva. (Figura 42)

La medición del nivel de sedación se realizó con el paciente lo más inmóvil

posible con el fin de que no existieran artefactos de electromiografía en la medición del

BIS, que lo sobreestimaría. Para ello se le hacía cerrar los ojos y se le invitaba a no

moverse. Se excluyeron todos aquellos resultados artefactados del BIS en 2 situaciones:

- índice de electromiografía mayor del 50%

- y/o un índice de calidad de señal menor de 75%.


113

Figura 42. Monitorización del nivel de sedación consciente mediante BIS. Valor numérico en color naranja, integrado dentro del monitor de las constantes del paciente.

Se recogieron datos sobre eventos cardiopulmonares adversos que se pudieran

generar por los fármacos sedantes, tales como:

• Bradicardia, definida en nuestro trabajo como frecuencia cardíaca inferior a

50lpm. Si ocurría, se administraría Atropina 0,1mg/kg.

• Hipotensión, definida como tensión arterial sistólica inferior a 80mmHg.Si

ocurría, se administraría Efedrina en bolo de 5mg en 5mg.

• Desaturación, definida como saturación arterial de Oxígeno inferior a 90%. Si

ocurría, se añadiría oxígeno suplementario a través de una mascarilla facial

hasta saturación mayor o igual a 95%; pero si se mantenía inferior a 90%, se

interrumpiría la sedación para asegurar la ventilación y una vía aérea

permeable.

• Disminución de la frecuencia respiratoria.

El análisis de voz se realizó con el programa informático de análisis acústico

Praat para Windows (v.5.3.39). Se introdujo en el ordenador la tarjeta de memoria

externa de la grabadora donde habían quedado registradas las voces, y se creó una


114

carpeta con la que pudimos trabajar en el programa Praat40,62. De esta manera

obtuvimos los valores de los principales parámetros de la voz en paciente despierto (D) y

sedado (S): (Figura 45)

• Frecuencia fundamental (Fo) despierto (FoD)y sedado (FoS)

• Jitter local (Jl) despierto (JlD) y sedado (JlS)

• Jitter relativo (JR) despierto (JRD) y sedado (JRS)

• Shimmer local (Sl)despierto (SLD) y sedado (SLS)

• Shimer apq3 (Sapq3) despierto (Sapq3D) y sedado (Sapq3S)

• Ratio de armónicos y ruido(HNR) despierto (HNRD) y sedado (HNRS)

A la hora de analizar la voz en el ordenador:

• Utilizamos la vocal /a/ para el análisis por ser una vocal amplia.

• Seleccionamos el segundo central de la grabación, descartando la primera

parte de la emisión de voz por no ser fiable2. Consideramos 1 segundo

período de tiempo suficiente, teniendo en cuenta que la frecuencia

fundamental es la cantidad de aperturas y cierres glóticos que existen en

1 segundo y una frecuencia fundamental normal en el hombre, por

ejemplo, es de de 125 HZ. Ello significa que existen 125 aperturas y cierres

glóticos por segundo, número más que considerable para analizar los

parámetros acústicos de dicha glotis. (Figura 43)


115

A)DESPIERTO B)SEDADO

DDD

Figura 43. Análisis acústico de voz con programa informático Praat. A) DESPIERTO: Se visualizan gráficos de diferentes sonidos (negro), que de izquierda a derecha

corresponden al nombre, vocal /a/sostenida, vocal /o/ sostenida y la frase de “al que madruga,

Dios le ayuda”. B) SEDADO: se visualizan los mismos sonidos pero entrecortados y más breves en

el tiempo.Para el análisis de voz de cada uno, se seleccionará el segundo central del sonido /a/

sostenida (franja rosa).

• El espectrograma utilizado fue de banda estrecha. Nos permitió

visualizar la definición de los formantes de la voz, de manera que cuanto

más calidad tenía la voz, mejor definidos se encontraban los formantes

en una línea recta. (Figura 44)


116

Figura 44.Espectrograma de banda estrecha del sonido analizado. Líneas rojas corresponden a los formantes de la voz, rectilíneos en voz normal.

La línea amarilla corresponde a la intensidad.

Figura 45. Análisis numérico de los parámetros de la voz (recuadro blanco superpuesto en la imagen del espectrograma).


117

Además se recogieron datos sobre la existencia o no de disartria y alteraciones

del lenguaje tras la repetición de la frase “al que madruga, Dios le ayuda” bajo los

efectos de la sedación. En todos los casos se analizó por un único examinador, autor de

esta tesis, de manera subjetiva.

La disartria se define en el trabajo como toda alteración en los movimientos de

lengua, labios, mejillas y paladar que transforman los sonidos generados por la vibración

de las cuerdas vocales en fonemas (sonidos articulados). El examinador, por tanto,

valoró si aparecían modificaciones en la correcta articulación de las palabras.

Por su parte, las alteraciones del lenguaje fueron definidas como todas aquellas

modificaciones de tipo cognitivo que pudieran presentarse al repetir el refrán tras la

sedación, tales como alteraciones de la memoria o cambios en la construcción de la

frase. Asímismo, el examinador recogió los casos en los que aparecieron.

MÉTODO ESTADÍSTICO

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS versión 21.

Se dispone de una muestra total de 40 pacientes, de los cuales sólo pudimos

recoger los parámetros fonéticos en 32, debido a problemas en la tarjeta de memoria.

Una vez se comprobó esta circunstancia, decidimos contar con los 8 pacientes en los

que se había perdido la grabación de voz para analizar los objetivos secundarios

relacionados directamente con la sedación. Por tanto, se analizaron los datos

sociodemográficos (edad, sexo, altura y peso), tiempos y dosis de los fármacos sedantes

y efectos secundarios relacionados con ellos en 40 casos y los parámetros fonéticos en

32, antes y después de someterse a la sedación: Frecuencia fundamental despierto y

sedado(FoD y FoS), Jitter local despierto y sedado (JlD y JlS), Jitter relativo despierto y

sedado (JRD y JRS), Shimmer local despierto y sedado (SLD y SLS), Shimmer apq3

despierto y sedado (Sapq3D y Sapq3S) y ratio de armónicos y ruido despierto y

sedado(HNRS y HNRD).

Los resultados se compararon con los obtenidos en un estudio previo, en el que se

usaron datos fonéticos de 30 pacientes, sometidos a una sedación con midazolam,

propofol y fentanilo, administrados en bolo según el peso de los pacientes2.


118

Se utilizó el Análisis Bivariante, que engloba todos los contrastes estadísticos

necesarios para comprobar las correlaciones entre parámetros. En función de la

normalidad en las distribuciones de los parámetros, se aplicaron pruebas paramétricas o

no paramétricas. El nivel de significatividad empleado en los análisis bivariantes fue del

5% (α=0.05) y la mediana fue considerado el parámetro estadístico más adecuado para

la comparación en pruebas no paramétricas

En cuanto a la potencia del contraste, esta se mide por la probabilidad de

rechazar H0 (hipótesis nula) cuando sea falsa, es decir, representa la probabilidad de

observar en la muestra una determinada diferencia o efecto, si existe en la población. La

potencia de un test es mayor cuanto más grande es la muestra y en general se

consideran aceptables potencias entre el 80%-90%, es decir, que la probabilidad de no

detectar un efecto o diferencia, cuando éstos existen, está entre el 10% y el 20%. En este

estudio, para las pruebas de Wilcoxon, con una muestra total aproximada de 30 casos,

se obtuvo una potencia estadística del 85%. Es decir, la probabilidad de que no se

detectaran diferencias en los parámetros de análisis antes y después de la sedación,

siendo que existieran, sería del 15%.

Se utilizó la prueba de Wilcoxon (no paramétrica) para comprobar si existían

diferencias entre los parámetros de voz en estado despierto y el estado de sedación

consciente.

La prueba de Mann- Whitney para dos muestras independientes (no

paramétrica) sirve para contrastar si la distribución de un parámetro, cuando menos

ordinal, es o no la misma en dos muestras independientes. En nuestro trabajo se utilizó

para comprobar la relación entre el sexo y las variaciones de los parámetros fonatorios y

comparar además sus variaciones según el método anestésico.

Por su parte, la concordancia entre las dos medidas del nivel de sedación, índice

biespectral (BIS) y escala de Ramsay, fue analizada gracias al Coeficiente de Correlación

Intraclase (CCI) que varía de 0 a 1, donde 0 es concordancia nula y 1 concordancia

máxima

V. RESULTADOS

Tesis Doctoral/Resultados

121

V.RESULTADOS

En el estudio se incluyeron un total de 40 pacientes: 25 hombres y 15 mujeres,

con una media de edad de 45,5 años. De todos ellos, recopilamos un registro fonético de

calidad en 32.

1.ANÁLISIS DE LA VOZ BAJO LOS EFECTOS DE LA SEDACIÓN MEDIANTE INFUSIÓN

CONTINUA CON TCI.

Todos los parámetros obtenidos del análisis acústico de la voz se ven alterados

tras la sedación con midazolam e infusión continua guiada por objetivo de concentración

efecto (Ce) de propofol y remifentanilo de forma estadísticamente significativa. (Tablas

6 y 7)

MÉTODO INFUSIÓN CONTINUA

N válido Media Desviación típica Mínimo Mediana Máximo

FO d (Hz) 32 138,79 31,62 83,19 128,98 192,54 FO s (Hz) 32 122,89 22,81 78,22 122,16 187,11 JL d % 32 ,40 ,22 ,14 ,35 ,94 JL s % 32 1,13 ,98 ,21 ,72 3,80 JRd (%) 32 ,20 ,13 ,06 ,16 ,55 JRs (%) 30 ,55 ,51 ,10 ,34 2,24 SL d (%) 32 2,04 1,26 ,34 1,78 6,07 SL s (%) 31 4,92 5,08 ,55 3,97 25,30 S(apq3) d(%) 32 1,04 ,64 ,18 ,83 2,84 Sapq3 s (%) 31 2,46 2,75 ,30 1,65 13,66 HNR d (dB) 32 19,68 3,61 11,23 20,01 26,27 HNR s (dB) 32 15,21 3,63 3,03 14,93 21,37

Tabla 6: Promedios y medianas de los parámetros fonéticos obtenidos en el paciente

despierto (d) y sedado (s).

FO: Frecuencia fundamental. JL: Jitter local. JR: Jitter relativo. SL: Shimmer local. S (apq3): Shimmer apq3.

HNR: ratio harmónicos ruido.


122

Parámetro

p-valor Wilcoxon

FO 0.001 JL 0.000 JR 0.000 SL 0.000

SAPQ3 0.000 HNR 0.000

Tabla 7: Valores de p tras las pruebas de Wilcoxon.

Los p-valores menores de 0.05 de las pruebas Wilcoxon indican diferencias significativas en los valores

de cada parámetro del análisis acústico de la voz antes y después de la sedación.

En concreto, el patrón es el siguiente: (Figuras 46 y 47)

• La FO disminuye unas 7 unidades en mediana (un 18%).

• La JL aumenta unas 0.37 unidades en mediana (se duplica).

• La JR aumenta unas 0.18 unidades en mediana (se duplica).

• La SL aumenta unas 2.19 unidades en mediana (se duplica).

• La Sapq3 aumenta unas 0.82 unidades en mediana (se duplica).

• La HNR disminuye unas 5 unidades en mediana (un 25%).

Figura 46: Disminución de la Frecuencia fundamental (FO) tras la sedación.


123

Figura 47: Comparación de los parámetros derivados del análisis acústico de la voz en

el paciente despierto y sedado.

JL: Jitter local. JR: Jitter relativo. SL: Shimmer local. Sapq3: Shimmer apq3. HNR: ratio harmónicos ruido.

Las pruebas de comparación de distribuciones de Mann-Whitney indicaron que

las mujeres sufren una disminución de la FO 4 veces mayor que los hombres. (Tabla 8)

Por su parte, el p-valor 0.077 próximo al umbral de aceptación indica cierta

tendencia a que la variación de HNR sea menor cuanto mayor es el paciente. El peso y la

altura no influyen sin embargo en las variaciones de la voz antes y después de la

sedación. (Tabla 9)


124

sexo p-valor Mann-Whitney Total H M

Variación FO (sedado-despierto) N válido 32 19 13 0.030 Media -

15,89 -4,99 -

31,83 Desviación típica 30,90 25,76 31,75 Mínimo -

86,31 -

33,47 -

86,31 Mediana -

14,01 -7,81 -

28,37 Máximo 82,27 82,27 11,58

Variación JL (sedado-despierto) N válido 32 19 13 0.448 Media ,72 ,60 ,90 Desviación típica ,98 ,80 1,20 Mínimo -,40 -,40 -,22 Mediana ,29 ,23 ,46 Máximo 3,49 2,58 3,49

Variación JR (sedado-despierto) N válido 30 17 13 0.263 Media ,35 ,22 ,51 Desviación típica ,52 ,29 ,70 Mínimo -,30 -,30 -,19 Mediana ,15 ,14 ,19 Máximo 2,07 ,77 2,07

Variación SL (sedado-despierto) N válido 31 18 13 1.000 Media 2,86 2,06 3,98 Desviación típica 5,28 3,10 7,33 Mínimo -1,56 -,94 -1,56 Mediana 1,62 1,81 1,62 Máximo 23,50 12,72 23,50

Variación SAPQ3 (sedado-despierto)

N válido 31 18 13 0.828 Media 1,41 1,17 1,76 Desviación típica 2,81 2,05 3,68 Mínimo -,72 -,72 -,67 Mediana ,60 ,91 ,42 Máximo 12,55 8,55 12,55

Variación HNR (sedado-despierto)

N válido 32 19 13 0.650 Media -4,48 -4,29 -4,75 Desviación típica 4,63 5,02 4,17 Mínimo -

17,76 -

17,76 -

12,94 Mediana -4,01 -3,58 -4,14 Máximo 4,18 3,70 4,18

Tabla 8: Variación de los parámetros de voz según el sexo.

La Frecuencia fundamental en se ve más alterada en mujeres (M) bajo los efectos de la sedación que en

hombres (H) de forma estadísticamente significativa (color amarillo).


125

Correlaciones

PESO (KGS) ALTURA EDAD

Rho de Spearman Variación FO (sedado-despierto) Coeficiente ,050 ,109 -,222 p-valor ,785 ,552 ,222

Variación JL (sedado-despierto) Coeficiente -,068 -,174 ,167 p-valor ,711 ,341 ,360

Variación JR (sedado-despierto) Coeficiente -,075 -,138 ,206 p-valor ,694 ,467 ,276

Variación SL (sedado-despierto) Coeficiente ,065 -,025 ,272 p-valor ,727 ,893 ,139

Variación SAPQ3 (sedado-despierto) Coeficiente ,096 ,014 ,208 p-valor ,608 ,939 ,260

Variación HNR (sedado-despierto) Coeficiente -,125 ,163 -,318

p-valor ,496 ,372 ,077

Tabla 9: Variación de los parámetros de voz según el peso, la altura y la edad.

Todos los p-valores son mayores de 0.05 (color amarillo)

La incidencia de disartria y alteraciones en el lenguaje tras la administración de la

sedación con TCI fue del 93,5% y del 43,30%, respectivamente. (Figura 48)

Figura 48: Incidencia de disartria y alteraciones del lenguaje tras sedación con TCI.

Entre las alteraciones en la articulación de la palabra, se detectaron signos de dislalia, un tono de voz

descendido y acortamiento de las palabras.

En cuanto a las alteraciones del lenguaje, se evidenciaron casos de pérdida de

memoria, es decir, los pacientes no se acordaban de la frase “Al que madruga, Dios le

ayuda” que tenían que repetir una vez se encontraran bajo los efectos de la sedación; en

otras ocasiones cambiaban el orden de la frase (“Al que madruga, le ayuda Dios”) o la

alteraban completamente (“No por mucho madrugar, amanece más temprano”).


126

2.COMPARACIÓN DE LOS EFECTOS EN LA CALIDAD DE LA VOZ DEL MÉTODO INFUSIÓN

CONTINUA FRENTE AL MÉTODO BOLO.

Tal y como se especifica en el apartado de “Material y Métodos”, se realizó una

comparación entre nuestro método de sedación con propofol y remifentanilo infusión

continua tras premedicación con midazolam, y los datos procedentes de un trabajo

previo realizado por el mismo equipo y en el que se habían analizado los mismos

parámetros de voz en pacientes sedados con Midazolam, Propofol y Fentanilo,

administrados en bolos intravenosos y dosificados según el peso. (Tabla 10)

Para la comparación de los datos previos con el trabajo actual, establecimos 2 grupos

de estudio: grupo infusión continua versus grupo bolo.

MÉTODO BOLO

N válido Media Desviación típica

Mínimo Mediana Máximo

FO d (Hz) 30 174,00 58,83 103,00 151,50 282,00 FO s (Hz) 30 140,37 54,23 79,00 122,00 294,00 JL d % 30 ,28 ,11 ,11 ,27 ,63 JL s % 30 ,62 ,32 ,24 ,48 1,61 JRd (%) 30 ,15 ,06 ,06 ,14 ,37 Parámetro p-valor

Wilcoxon JRs (%) 30 ,34 ,20 ,11 ,25 ,87 FO 0.000 SL d (%) 30 1,20 ,58 ,52 1,07 2,72 JL 0.000 SL s (%) 30 3,13 1,69 ,98 2,93 7,82 JR 0.000 S(apq3) d(%) 30 ,63 ,32 ,26 ,55 1,65 SL 0.000 Sapq3 s (%) 30 1,65 ,91 ,37 1,62 4,45 SAPQ3 0.000 HNR d (dB) 30 29,93 3,40 24,10 29,60 36,80 HNR 0.000 HNR s (dB) 30 23,09 5,24 11,20 23,55 31,60

Tabla 10: Promedios y medianas de los parámetros fonéticos obtenidos de una

sedación con Midazolam, Propofol y Fentanilo en bolo2.

Los p-valores asociados a las pruebas de comparación de distribuciones de Wilcoxon para comprobar si

existen diferencias significativas en los valores de los parámetros antes y después de la sedación fueron

todos menores de 0,05.


127

Del trabajo con método bolo, se evidenció el siguiente patrón de alteración de la voz2:

• La FO disminuyó unas 30 unidades en mediana (un 20%).

• La JL aumentó unas 0.20 unidades en mediana (un 75%).

• La JR aumentó unas 0.10 unidades en mediana (un 79%).

• La SL aumentó unas 1.86 unidades en mediana (casi el triple).

• La Sapq3 aumentó unas 1.07 unidades en mediana (se triplica).

• La HNR disminuyó unas 6 unidades en mediana (un 20%).

Una vez establecido el patrón de influencia de ambos métodos de sedación sobre

los parámetros fonéticos, se compararon ambos efectos. Primero se compararon los

valores iniciales (despierto) de cada grupo y se comprobó que, excepto para el Jitter

relativo (JR), el resto de parámetros partían de valores iniciales distintos en cada grupo

de estudio: los valores de JL, SL, Sapq3 eran mayores en el grupo infusión continua y la

FO y HNR en el grupo bolo. (Tabla 11)


128

GRUPO Infusión continua

Bolo

FO d

(Hz) N válido 32 30 Media 138,79 174,0

0 Desviación

típica 31,62 58,83

Mediana 128,98 151,5

0 FO s

(Hz) N válido 32 30 Media 122,89 140,3

7 Desviación

típica 22,81 54,23

Mediana 122,16 122,0

0 JL d % N válido 32 30

Media ,40 ,28 Desviación

típica ,22 ,11

Mediana ,35 ,27 JL s % N válido 32 30

Media 1,13 ,62 Desviación típica

,98 ,32

Mediana ,72 ,48 JRd (%) N válido 32 30


típica ,13 ,06

Mediana ,16 ,14 JRs (%) N válido 30 30


típica ,51 ,20

Mediana ,34 ,25

GRUPO Infusión continua

Bolo

SL d (%) N válido 32 30 Media 2,04 1,20 Desviación

típica 1,26 ,58

Mediana 1,78 1,07 SL s (%) N válido 31 30

Media 4,92 3,13 Desviación típica

5,08 1,69

Mediana 3,97 2,93 S(apq3) d(%)

N válido 32 30 Media 1,04 ,63 Desviación

típica ,64 ,32

Mediana ,83 ,55 Sapq3 s (%) N válido 31 30

Media 2,46 1,65 Desviación

típica 2,75 ,91

Mediana 1,65 1,62 HNR d (dB) N válido 32 30

Media 19,68 29,93

Desviación

típica 3,61 3,40

Mediana 20,01 29,6

0 HNR s (dB) N válido 32 30

Media 15,21 23,0

9 Desviación

típica 3,63 5,24

Mediana 14,93 23,5

5

Parámetro Instante Despierto (pre)

p-valor Mann-

Whitney FO 0.017 JL 0.021 JR 0.265 SL 0.002

SAPQ3 0.005 HNR 0.000

Tabla 11: Valores iniciales de los parámetros de voz en grupo infusión continua y grupo

bolo.

En todos los casos estadísticamente diferentes, menos en el Jitter relativo (JR).

Para eliminar el riesgo de perturbación en los resultados que pudieran suponer

estas desviaciones en los valores de partida de los parámetros entre ambos grupos, se

calcularon las variaciones sufridas por los parámetros en los 2 momentos pre y post para

cada uno de los métodos y a continuación se compararon (Tabla 12).


129

De esta manera se observó que sólo existen diferencias significativas en las

variaciones que sufre el HNR según el método de sedación, es decir, la reducción que

sufre la HNR es menor con Infusión continua (unas 2 unidades en mediana).

Asímismo y, dada la proximidad al umbral de aceptación del p-valor en FO

(0.096), se puede decir que existe cierta tendencia (aunque no estadísticamente

significativa) a que la reducción que sufre la FO con infusión continua sea de unas 6.5

unidades en mediana menor que con Bolo. El resto de parámetros varía de manera

estadísticamente análoga en ambos grupos.

GRUPO Total Infusión

continua Bolo

VAR FO N válido 62 32 30 Media -24,48 -15,89 -33,63 Desviación típica 36,39 30,90 39,95 Mediana -18,36 -14,01 -20,50

VAR JL N válido 62 32 30 Media ,54 ,72 ,34 Desviación típica ,75 ,98 ,31 Mediana ,24 ,29 ,22

VAR JR N válido 60 30 30 Media ,27 ,35 ,19 Desviación típica ,40 ,52 ,19 Mediana ,14 ,15 ,13

VAR SL N válido 61 31 30 Media 2,41 2,86 1,93 Desviación típica 3,91 5,28 1,55 Mediana 1,62 1,62 1,60

VAR SAPQ N válido 61 31 30 Media 1,22 1,41 1,02 Desviación típica 2,07 2,81 ,80 Mediana ,86 ,60 ,88

VAR HNR N válido 62 32 30 Media -5,62 -4,48 -6,84 Desviación típica 4,38 4,63 3,80 Mediana -5,04 -4,01 -5,90

Comparación de las Variaciones de los Parámetros entre grupos p-valor Mann-Whitney

Variación FO 0.094 Variación JL 0.284 Variación JR 0.237 Variación SL 0.702

Variación SAPQ3 0.279 Variación HNR 0.020

Tabla 12: Variaciones de cada parámetro según el método anestésico.

Los p-valores asociados a la prueba de comparación de distribuciones en muestras

independientes de Mann-Whitney muestran que sólo la variación de HNR es significativamente

diferente según el método de sedación (p-valor <0,05) (color amarillo)


130

3. FARMACOLOGÍA.

Para obtener un estado de sedación consciente, la concentración efecto

requerida de propofol (PCe) mediante el modelo farmacocinético Schnider para bombas

TCI osciló entre 1 y 1,6µg/ml, con una mediana de 1,2µg/ml y una media de 1,17 µg/ml.

Por su parte, la concentración efecto requerida de remifentanilo (RCe) mediante

el modelo farmacocinético Minto para bombas TCI se fijó en 1ng/ml para todos los

pacientes, salvo en 2 casos en los que que se estableció en 0,8 por equivocación. (Tabla

13)

Tabla 13: Dosis de propofol (µg/ml) y remifentanilo (ng/ml) en TCI para una sedación consciente.

EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA SEDACIÓN

La incidencia de efectos adversos relacionados con la sedación en infusión continua resultó

mínima: la disminución de la saturación fue el evento más frecuente y apareció en un 28% de los pacientes,

con una media de caída con respecto a la basal del 8.5%, pero en ningún caso existió una desaturación por

debajo de 90%. Existió una disminución de la frecuencia respiratoria en un 2,5% y bradicardia en un 5% de los

casos.No se registraron casos de hipotensión arterial.( Figura 49)


131

Figura 49: Efectos adversos relacionados con la sedación en infusión continua TCI.

Ef.FC: efectos sobre la Frecuencia Cardíaca en forma de bradicardia. Ef.TA: efectos sobre la Tensión Arterial.

Ef.FR: efectos sobre la Frecuencia Respiratoria. Ef.Sat: efectos sobre la Saturación.

NIVEL DE SEDACIÓN : CORRELACIÓN ENTRE ESCALAS

El tiempo medio de sedación hasta un BIS comprendido entre 70 y 80 fue de

3.05 minutos (±1.71) y hasta el nivel 2-3 de la escala de Ramsay fue de 3.10 minutos

(±1.68). (Figura 50)

Figura 50: Tiempo medio (minutos) hasta alcanzar una sedación consciente según el

BIS (70-80) y la escala de Ramsay (nivel 2-3).


132

El valor del Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) para los 2 tiempos fue de

1, por lo que se puede considerar que ambos sistemas de medida del nivel de sedación

se correlacionan y lo hacen prácticamente al mismo tiempo. Asímismo, la prueba de

Chi2 para una muestra (p-valor 0.004) indica que la proporción de concordancias, 93%,

es significativamente distinta de la proporción de discrepancias, 7%, así pues, se puede

afirmar que el grado de concordancia de ambos métodos es elevado.

La dosis media de Propofol para alcanzar cifras de BIS propias de una sedación

consciente fue de 28.48mg (±9.70) y de 28.49 mg (±9.70) para alcanzar los niveles de

Ramsay equivalentes. Por su parte, la dosis media de remifentanilo para modificar de

igual manera el BIS fue de 22.97µg (±5.99) y de 22.97 µg (±5.99) para Ramsay. Por tanto,

se puede considerar que ambos métodos se correlacionan con dosis de sedación

idénticas. (Figura 51)

Figura 51: Dosis media de propofol (mg) y remifentanilo hasta un nivel de sedación

consciente según el BIS (A) y la escala de sedación Ramsay (B).

A B

VI. DISCUSIÓN

Tesis Doctoral/Discusión

135

VI.DISCUSIÓN

Tradicionalmente, la cirugía de tiroplastia se ha venido realizando bajo anestesia

local y sedación1 con el fin de que el paciente pudiera fonar intraoperatoriamente y así

comprobar el correcto desplazamiento de la cuerda vocal durante su colocación. La

administración del anestésico descrita hasta el momento ha sido variada, desde un uso

tópico sobre el área de la incisión cervical, unida o no a una topicalización con

vasoconstrictor de la fosa nasal para la visualización glótica por videolaringoscopia

transnasal, hasta bloqueos regionales como el bloqueo del plexo cervical superficial43 o

el bloqueo epidural cervical continuo44. Por otra parte, las pautas de sedación también

han sido diversas1,47, incluso se ha propuesto el uso de anestesia general con despertar

intraoperatorio para la comprobación de la voz con la nueva prótesis50,51.

Nuestro equipo de trabajo encuentra desventajas a la anestesia local y sedación y

sus variantes:

• Primero y principalmente porque los fármacos sedantes pueden distorsionar la

calidad de la voz, lo que hace pensar que la fonación intraoperatoria no sea un

indicador fiable de la colocación óptima de la prótesis vocal. Así lo hemos

demostrado en el estudio antecesor al presente2, en el que se hallaron

alteraciones en los parámetros básicos de la voz con los fármacos sedantes que

estableció Montogomery al describir el manejo intraoperatorio de la cirugía de

tiroplastia en 19931: midazolam, propofol y fentanilo, administrados en bolo

según el peso corporal total.

• Segundo, porque resulta complicado obtener niveles óptimos de sedación y

ansiolisis con un estricto control de la vía aérea. Todo anestesiólogo es consciente

de que el paso de un estado de “Sedación Consciente” a un nivel de sedación

más profundo es frecuente, ya que mantener el mismo nivel de sedación el 100%

del tiempo que dura el estímulo doloroso es prácticamente imposible. Esta

dificultad se debe a la gran variabilidad interindividual de cada paciente y/o a la

variación en la intensidad del estímulo doloroso a lo largo del tiempo que este

dura.


136

Por tanto, y dado que en sedación profunda existe una depresión de los reflejos

protectores de la vía aérea dejándola desprotegida, la sedación requerida para un

procedimiento quirúrgico que implique la vía aérea puede poner en riesgo la

correcta ventilación y oxigenación de los pacientes6.

• Y tercero, porque el procedimiento es incómodo para el enfermo, lo que se

traduce en igualmente incómodo para el cirujano. Se le solicitará fonar en el

momento en que se ejerce la presión glótica a través del cartílago tiroides con el

medidor desechable para elegir el número de prótesis. En ocasiones dicha

maniobra producirá dolor, tos y sensación de falta de aire, que impedirán al

paciente colaborar adecuadamente.

Por tanto, y a nuestro juicio, la voz obtenida en estas circunstancias, en ocasiones

dificilmente reproducibles e incómodas, es poco fiable y diferente a la que el

paciente tendrá en el postoperatorio.

Aunque se publicó un trabajo en el que no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en términos de resultados fonatorios entre 3 protocolos

anestésicos para la cirugía de tiroplastia (anestesia local y sedación, anestesia general

con mascarilla laríngea y anestesia general con intubación orotraqueal)57, lo cierto es que

los resultados de nuestro equipo de trabajo resultaron en ocasiones subóptimos tras

tiroplastias realizadas bajo sedación. Además, actualmente cada vez son más numerosos

los grupos que optan por una anestesia general y el uso de videolaringoscopia continua

para guiar la colocación de la prótesis de cuerda vocal46,47, asegurando así el confort del

paciente y mejorando el control de la vía aérea gracias a una ventilación controlada a

través de mascarilla laríngea41,52,53,56-60 . Sin embargo y, tras una revisión bibliográfica

exhaustiva, ningún equipo de trabajo, a excepción del nuestro2, ha hecho referencia

alguna a la distorsión que experimenta la voz bajo los efectos de los fármacos sedantes.


137

En el presente trabajo hemos desarrollado específicamente este punto,

atendiendo especialmente a la técnica anestésica: individualizada en cada caso según

sus características antropométricas, edad y género, y administrada en infusión continua

hasta alcanzar niveles cerebrales adecuados de los fármacos.

La conclusión es comparable, aunque con ciertas diferencias que a continuación

desarrollaremos, con los resultados obtenidos tras la administración de los sedantes en

bolo: los test de voz intraoperatorios se alteran bajo los efectos de la sedación y, por

tanto, no son fiables a la hora de monitorizar el correcto posicionamiento de la prótesis.

1.DISCUSIÓN SOBRE LA INFLUENCIA DE LA SEDACIÓN SOBRE EL

HABLA

La idea de producir un sonido se origina en la corteza cerebral, en el área del

lenguaje. La información para la realización del movimiento se transmite por diferentes

nervios a la laringe. En cumplimiento de estas órdenes, las cuerdas vocales se mueven,

vibran y generan un sonido con la participación del aparato respiratorio. La resonancia

de este sonido en el tracto vocal confiere al sonido las características percibidas por el

oyente. Debido a la autoescucha y a la sensibilidad táctil, el orador o intérprete irán

cambiando su tono de voz. Por tanto, la voz se produce mediante el concurso de varios

órganos que han de funcionar como una unidad funcional.

Tras este breve repaso de la generación del habla, consideramos que los

fármacos sedantes podrían actuar sobre la calidad de la voz a 3 niveles:

a) Sobre la glotis y el movimiento de las cuerdas vocales, produciendo una

alteración en los parámetros obtenidos del análisis acústico de la voz.

b) Sobre la articulación de la palabra generada por el aparato fonatorio,

produciendo disartria.

c) Sobre las funciones superiores cognitivas, produciendo una alteración

del lenguaje.


138

a) RELACIÓN ENTRE SEDACIÓN Y ALTERACIÓN DE LOS PARÁMETROS DE VOZ.

El protocolo de la European Laringological Society (ELS) para la valoración funcional

de la disfonía incluye 5 dimensiones: percepción, análisis acústico, videoestroboscopia,

aerodinámica y autovaloración del paciente.

El análisis acústico, utilizado en la actualidad a través de diferentes programas de

ordenador, nos aporta medios objetivos para cuantificar la señal sonora y analizar la

función voca. Basándonos en los resultados de nuestro estudio, los parámetros de voz

obtenidos del análisis acústico sí se ven alterados cuando el paciente está sedado con

propofol y remifentanilo de manera considerable:

• La frecuencia fundamental disminuye, de manera que las cuerdas vibran

a una menor velocidad y la voz resulta más grave.

• Los parámetros de estabilidad de la voz, jitter y shimmer, aumentan, es

decir, existen más variaciones involuntarias de la frecuencia fundamental (Jitter

local) y más variaciones en la intensidad de la voz de un ciclo a otro (Shimmer

local) que las existentes cuando el paciente fona despierto. Además, y dado que

estos valores absolutos se ven alterados por el sexo (la frecuencia fundamental

es mayor en mujeres que en hombres) se han medido los valores relativos de

ambos parámetros: el jitter relativo mide la variabilidad en porcentaje entre un

ciclo y el siguiente; y el shimmer apq3 lo hace en grupos de 3 ciclos. Ambos

también aumentan bajo los efectos de la sedación y en nuestro trabajo llegan a

duplicarse, es decir, presentan una modificación importante.

• La proporción de ruido en el habla, es decir, el componente anárquico en

el espectograma de la voz, aumenta y por tanto el ratio de armónicos-ruido

(HNR) disminuye. La sedación, pues, “ensucia” la voz con ruidos.

Por tanto, podemos considerar que el paciente sedado hablará de una manera

más lenta, más grave y de forma menos armónica que un paciente despierto.


139

El sexo es el único factor que demuestra diferencias estadísticamente

significativas en lo que respecta a la cuantía de la variación. Según nuestro estudio, la

caída de la frecuencia fundamental es 4 veces mayor en mujeres sedadas que en

hombres sedados. En este sentido, son bien conocidas las diferencias entre la voz

masculina y femenina34:

• Las mujeres presentan una frecuencia fundamental basal distinta y más

alta: el rango de F0 en las mujeres es de 145 a 275 Hz, y en los hombres

de 80 a 165 Hz.

• Existen diferentes características del tracto vocal según el sexo: los

valores de los formantes en los hombres son un 20% más bajos que en las

mujeres, es decir, las frecuencias a las que resuena la voz en el tracto

vocal en ellas son más altas, debido a las variaciones físicas del tracto

vocal, más corto en voces femeninas.

• Y existen diferencias funcionales entre ambos sexos: mientras en las

mujeres la apertura labial es mayor, la colocación de la lengua es más

anterior y la velocidad del cierre glótico es más rápida; en los hombres, la

presión de aire subglótico es mayor, produciendo una voz más intensa.

El hecho de que la frecuencia fundamental se altere más en las mujeres

sometidas a los efectos de los fármacos sedantes, constituye un hallazgo importante y a

añadir entre las diferencias de sexo señaladas, ya que podría relacionarse con la

existencia de los peores resultados publicados en cirugía de tiroplastia en el sexo

femenino70,71.

La edad, el peso y la estatura no influyen de manera estadísticamente

significativa a los cambios de voz bajo sedación.

Una vez comprobados los resultados de nuestro trabajo, la cuestión que se nos

plantea en esta discusión es la siguiente: ¿cuál es la explicación fisiopatológica de los

efectos de la sedación sobre la voz?


140

Desde un punto de vista anatomofisiológico y tal y como hemos señalado en el

apartado de Introducción, la voz es el producto del choque de la superficie de la mucosa

de las cuerdas vocales cuando éstas están aducidas y pasa un flujo constante de aire a

través de ellas con una presión suficiente.

Parece coherente pensar que toda alteración de la movilidad laríngea,

fundamentalmente en la aducción de las cuerdas vocales, y del flujo de aire responsable

de su vibración, podría ser la causante de una calidad de voz disminuida. Dado que los

pacientes incluidos en el estudio no presentaban patología laríngea, pensamos en los

sedantes como únicos causantes: por un lado existiría una relajación de la musculatura

laríngea por efecto directo de los fármacos; y por el otro, una disminución de la

columna de aire espirado y la presión subglótica producida por hipoventilación durante

la sedación.

Relajación de la musculatura laríngea

Como ya hemos visto, la laringe se compone de un conjunto de músculos de tipo

estriado que tienen, entre otras finalidades, la de modificar la tensión de las cuerdas

vocales y el tamaño de su apertura para favorecer la respiración y el habla. Pues bien,

los fármacos sedantes son capaces de relajar dicha musculatura.

Desde un punto meramente fisiológico, se sabe que tanto el propofol como las

benzodiacepinas llevan a cabo su acción hipnótica a través del receptor del

neurotransmisor inhibidor más importante del sistema nervioso central: el ácido gama-

amino-butírico (GABA). El GABA se encuentra distribuido por el cerebro, pero también

por la médula espinal, de manera que aumenta en estados de sueño y sedación, pero

también produce cierta relajación muscular. Se conocen 3 tipos de receptores para

GABA62,63:A, B y C. Concretamente el propofol y las benzodiacepinas , así como los

barbitúricos, se unen al receptor GABA-A, el cual presenta 5 lugares de unión diferentes

y regula un canal de cloro.

A través del aumento en la liberación de GABA (neurotrasnmisor inhibitorio de la

actividad muscular) y un descenso de la acetilcolina (neurotransmisor excitatorio), los

sedantes podrían disminuir el tono muscular de los músculos laríngeos y,


141

secundariamente, la tensión de las cuerdas vocales y su acercamiento para emitir una

voz de calidad. En otras palabras, una relajación en la musculatura laríngea implicada en

la aducción de las cuerdas, como el músculo cricoaritenoideo lateral o el cricotiroideo,

se traduciría en una disminución en la superficie de contacto de las cuerdas y una

alteración en la fonación.

Los efectos de inhibición motora por parte de los fármacos anestésicos han sido

ampliamente estudiados desde la Neurofisiología. Hoy día, la monitorización

neurofisiológica intraoperatoria con potenciales evocados, tanto sensoriales como

motores, se ha convertido en una técnica habitual en las cirugías vertebrales y

medulares bajo anestesia general dado que permite un estudio continuo de la

integridad de las vías neuronales. Los potenciales evocados constituyen la respuesta

electrofisiológica del sistema nervioso a la estimulación elécrica (motora o sensitiva).Los

potenciales evocados de tipo motor (PEM) se producen en respuesta a un estímulo

aplicado transcranealmente o directamente en la corteza cerebral o en la médula

espinal. Se genera un potencial de acción despolarizante en los axones de las células

piramidales de la corteza motora, desciende a través del tracto córticoespinal hasta la

motornerurona alfa del asta anterior de la médula espinal y, finalmente, llega al

músculo. Las respuestas se podrán recoger a lo largo de todo este trayecto (ondas

espinales mediante electrodos epidurales, en el nervio periférico que sigue a la

etimulación de la médula espinal o sobre el vientre muscular).

Se ha visto que los anestésicos tienen un efecto inhibitorio sobre la neurotrasnmisión y,

por tanto, sobre las respuestas evocadas, de forma más llamativa en la transmisión

sináptica que en la conducción axonal. Concretamente los anestésicos inhalatorios en

mayor cuantía, pero también los intravenosos, como el propofol y el midazolam, y los

opioides, disminuyen los potenciales evocados motores de la siguiente manera64:

• El propofol presenta un efecto depresor en el sistema motor ya que suprime

la activación de la alfa motoneurona en la sustancia gris medular. Aunque a

bajas dosis (1µg/mL) sí se mantienen las respuestas miogénicas tras la

estimulación eléctrica transcraneal, a dosis intermedias de 1-2 µg/mL, rango

medio utilizado en nuestro trabajo para una sedación consciente, existe una


142

reducción del 30-60% de la amplitud de las respuestas motoras. Por encima de

3µg/mL, el efecto depresor puede aumentar hasta un 83%.

• Las benzodiacepinas también tienen efecto sobre los potenciales evocados.

Concretamente el midazolam produce una marcada depresión de los

potenciales evocados motores.

• Los opioides administrados en infusión continua además, presentan un

descenso moderado de la amplitud y un aumento en la latencia de los

potenciales evocados motores, pero menor que cuando se administran en

bolo. Se ha visto que altos niveles de remifentanilo usado como agente único

(0,35 µg/Kg/min), disminuyen las respuestas miogénicas en un 50%.

Por lo tanto, podemos considerar los fármacos anestésicos usados en este

trabajo como relajantes centrales, ya que actuarían sobre el receptor GABA, inhibiendo

la motoneurona que posteriormente hará sinapsis con las fibras musculares implicadas

en la fonación. Su acción es central y no periférica a nivel de la placa neuromuscular, ya

que estudios demostraron que ni el propofol ni el midazolam son capaces de modificar

el registro electromiográfico del músculo adductor pollicis, recogido con estímulos tipo

tren de cuatro (TOF de Relaxograph Datex®)65,66sobre el nervio cubital, tal y como lo

realizan los relajantes neuromusculares.

Por otro lado, el hecho de que haya múltiples estudios que demuestren buenas

condiciones de intubación orotraqueal con remifentanilo y propofol, evitando el

relajante neuromuscular67-69, sugiere fuertemente que ambos fármacos actuarían sobre

la musculatura laríngea para permitir la apertura de las cuerdas vocales. Además se han

relacionado con una relajación del maxilar y disminución del reflejo tusígeno y nauseoso.

Disminución de la presión subglótica

Podemos definir la ventilación como la materia prima del habla, ya que la

corriente de aire generada en la fase de espiración es la que provoca la vibración de las

cuerdas vocales y, por consiguiente, los sonidos. Por tanto, la presión de la columna de

aire espirado es esencial para la fonación.


143

Además, la voz necesita que la respiración tenga una serie de movimientos

coordinados para regular el paso de aire a través de la glotis38, por lo que todas aquellas

patologías respiratorias, ya sean de tipo obstructivo o restrictivo, y/o todas aquellas

situaciones que condicionen una depresión respiratoria o una alteración en la

ventilación, pueden provocar una disminución en la calidad de la voz.

Los anestésicos en general y el midazolam, propofol y remifentanilo en

particular, provocan una hipoventilación en grado variable que modificaría la cantidad y

la presión a la que el aire espirado circula a través de la laringe, ya que existe una

diminución del volumen corriente y una relajación de los músculos inspiratorios y de la

espiración forzada. Según la bibliografía, específicamente el propofol presenta un efecto

depresor pronunciado sobre el sistema respiratorio. A dosis de 2.5 mg/kg produce una

disminución del volumen corriente del 60 % y un aumento en la frecuencia respiratoria

del 40 %. Genera una apnea variable en función de la dosis y la adición de mórficos.

Produce también pérdida de la respuesta al CO2 tardando hasta 20 min en recuperarla

después del despertar. Está descrita además una disminución del diámetro

anteroposterior de la faringe que sería responsable de una apnea por obstrucción. El

midazolam, por su parte, produce una depresión del centro respiratorio y también

reduce la respuesta ventilatoria al CO2 de manera dosis-dependiente; y el remifentanilo,

como el resto de los opiáceos, se relaciona con depresión respiratoria dependiente de

la dosis.

Es un hecho que el efecto depresor respiratorio de los 3 fármacos usados en la

sedación además es sinérgico, producirá una hipoventilación y, por tanto, una

disminución en la columna de aire espirado que pasa a través de las cuerdas vocales y

las hace vibrar.

Probablemente la forma más idónea de medir de manera específica el

compromiso respiratorio durante la sedación es a partir del Tiempo máximo de Fonación

(TNF) y más concretamente con el Cociente Fonorrespiratorio, ambos disminuidos en la

patología respiratoria. El Tiempo máximo de Fonación (TNF) se obtiene al pedirle al

paciente que pronuncie la vocal «e» o «a» durante todo el tiempo que pueda, tras una


144

inspiración profunda a un volumen y frecuencia cómodos. Una disminución por debajo

de 10 segundos es patológico y se puede deber a una disminución en la columna de aire

o a un fallo en el cierre glótico. El Cociente Fonorrespiratorio, por su parte, nos permite

diferenciar las disfonías de origen respiratorio de las de origen glótico. Es el cociente

entre el TMF para la «s» y el TMF para la «e». El TMF «s» se halla pidiéndole al paciente

que diga la letra «s», como si mandase callar, todo el tiempo que pueda después de una

inspiración profunda. La intensidad debe ser baja, y el control de la espiración, máximo.

En condiciones normales el TMF para la «s» es igual o mayor que TMF «e», sin embargo

en un paciente con restricción pulmonar presentará un TMF tanto para la «e» como

para la «s» disminuidos. Un TMF corto para la «e», pero sin alteración de la «s» significa

siempre un defecto de cierre glótico sin alteraciones respiratoiras. Aunque en nuestro

estudio no hemos medido ninguna de las 2 variables, puede quedar con ello sustrato

para nuevas investigaciones. Sin embargo, sí hemos comprobado una diminsución de la

saturación de oxígeno en un 28% de los pacientes, aunque leve, y una disminución de la

frecuencia respiratoria en un 2,5% de los casos, datos objetivos de hipoventilación

durante la sedación.

b) RELACIÓN ENTRE LA SEDACIÓN Y LA DISARTRIA.

La palabra es el producto de la conjunción de movimientos de lengua, labios,

mejillas y paladar que trasforman los sonidos generados por la vibración de las cuerdas

vocales en fonemas (sonidos articulados) y los combinan entre sí.

La alteración en la articulación de estos movimientos se traducirá en una

disartria. Entre sus causas, se han situado los sedantes2. En la propia ficha técnica del

midazolam aparece como efecto secundario. Sin embargo no existen artículos que

especifiquen su mecanismo de acción.

En nuestro trabajo hemos encontrado una altísima incidencia de disartria del

93,5%, en su mayoría de tipo leve, es decir, los pacientes emiten palabras como lo


145

harían en estado de embriaguez, probablemente atribuible a la relajación muscular de la

lengua y el maxilar inducida por los sedantes.

c) RELACIÓN ENTRE LA SEDACIÓN Y LA ALTERACIÓN DEL LENGUAJE.

La incidencia de alteraciones del lenguaje en nuestra población muestral es del

43,3%, considerando “alteraciones del lenguaje” todas aquellas modificaciones

cognitivas derivadas de la repetición de la frase “Al que madruga, Dios le ayuda” bajo los

efectos de la sedación. Estas alteraciones se manifestaban, bien porque no se acordaban

de lo que tenían que decir, o bien porque modificaban completamente la frase (Al que

ayuda Dios, madruga; No por mucho madrugar, amanece más temprano, y un largo

etc).

El lenguaje humano se basa en la capacidad de los seres humanos para

comunicarse mediante signos lingüísticos (sonoros, gestuales o gráficos). Forma parte de

la cognición. La gran mayoría de las funciones de procesamiento del lenguaje son

llevadas a cabo en la corteza cerebral, en 2 áreas bien definidas: el área de Wernicke y el

área de Broca, localizadas en el hemisferio dominante (izquierdo en el 97% de los

individuos). El área de Wernicke se encargará de la comprensión del lenguaje y otorgará

la capacidad de comunicar ideas coherentes; y el área de Broca recibirá la señal

correspondiente del área de Wernicke por el fascículo arqueado y se encargará de la

producción del habla. Dada su proximidad con la corteza motora, las neuronas del área

de Broca mandarán señales a la corteza motora de laringe, lengua y labios y estas a su

vez redirigirán las señales a los diferentes músculos para crear los sonidos.

A parte de la conocida amnesia anterógrada producida por el midazolam, en la

actualidad, se han señalado a los fármacos anestésicos como causantes de cierta

neurotoxicidad por sus efectos sobre el campo de la cognición. Siempre hemos creído

que la anestesia era un proceso totalmente reversible, pero en los últimos tiempos, la

literatura apunta a una realidad muy distinta72. Durante el período postoperatorio

inmediato, cada día comprobamos alteraciones en el lenguaje, conciencia, atención,


146

memoria y concentración, que a veces se mantienen en el tiempo. ¿Alguna vez nos

hemos preguntado por qué los pacientes preguntan ciertas cuestiones una y otra vez sin

recordar las respuestas que les hemos dado? ¿Y por qué en nuestro estudio algunos

enfermos no son capaces de repetir correctamente una frase popular y practicada en

estado de vigilia sólo minutos previos a la sedación: “Al que madruga, Dios le ayuda”?

La realidad es que hace más de 50 años ya se describían cambios en las funciones

mentales tras ciertas intervenciones bajo anestesia general, fundamentalmente en

pacientes ancianos. Miguel Delibes perdió la memoria tras una cirugía y lo narraba en el

prólogo de Obras completas de la siguiente manera: “En el quirófano entró un hombre

inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz

de ordenar mi cerebro. La memoria fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme”.

Aunque sus definiciones aún se encuentran en continua revisión por falta de

métodos diagnósticos estandarizados, hoy día ya están identificados una serie de

transtornos de tipo cognitivo asociados a la anestesia, aunque todos ellos se sitúan el

postoperatorio no inmediato73,74. Son los siguientes:

• Disfunción cognitiva perioperatoria: deterioro, generalmente moderado,

de la capacidad intelectual, caracterizado por transtornos de la memoria y

de la concentración, cuya detección depende del análisis comparativo

entre test neuropsicológicos pre y postoperatorios. Se valora pasadas

unas semanas o meses de la cirugía y la anestesia. En ocasiones puede ser

reversible, fundamentalmente en pacientes no ancianos, en los que

puede ser un transtorno persistente en el tiempo.

• Delirium postoperatorio: transtorno psíquico grave que aparece entre

las 24 y 72 horas postoperatorias y que se caracteriza por cambios de la

conducta (hipo o hiperactividad), transtorno de la percepción (ilusiones,

alucinaciones) y alteraciones del ritmo sueño-vigilia. Se considera factor

de riesgo para desarrollar un Deterioro Cognitivo Postoperatorio.


147

• El delirium urgente es aquél que ocurre en el propio quirófano o en

postoperatorio más inmediato.

• Demencia Postoperatoria: deficiencia cognitiva de tipo múltiple que

conlleva impedimentos severos a nivel social y ocupacional. Representa

una evolución desfavorable de un Deterioro Cognitivo Postoperatorio a

partir de un Delirium Postoperatorio inicial.

El llamado Examen Mini Mental-MMS constituye un método desarrollado para

detectar concretamente transtornos cognitivos de delirium, con una sensibilidad el 87%

y una especificidad del 82% en pacientes hospitalizados, e incluye el lenguaje como

método diagnóstico haciendo repetir al paciente una frase. Nosotros nos basamos en

este test para hacer una valoración mínima del estado cognitivo de nuestros pacientes

bajo los efectos de una sedación consciente (BIS=70-80), haciéndoles recordar y repetir

la frase de “Al que madruga, Dios le ayuda”75.

El mecanismo exacto que produce el Deterioro cognivo perioperatorio y el

Delirium es aún desconocido. Como factores de riesgo se encuentran la edad avanzada

(fundamentalmente en mayores de 80 años con “cerebros vulnerables”), cirugías

mayores, anestesia de larga duración, bajo nivel de educación, reoperaciones,

infecciones postoperatorias, complicaciones respiratorias, alto dolor agudo

postoperatorio y transtornos genéticos predisponentes a la demencia senil

(polimorfismo genético tipo APO E4)73.

El sustrato etiopatogénico se centraría en un daño de las células cerebrales

debido a una disminución del aporte de oxígeno cerebral por disminución del flujo

sanguíneo cerebral (hipotensión arterial, alteración de autorregulación cerebral,

embolismos) o hipoxemia arterial; o bien debido a una neurotoxicidad directa de los

fármacos anestésicos, junto a hormonas o mediadores de la respuesta endocrino-

metabólica al estrés quirúgico, que atravesarían la barrera hematoencefálica o la

alterarían, provocando una inflamación y, en ocasiones, una apoptosis neuronal.


148

También podría producir una alteración en la síntesis, liberación e inactivación de ciertos

neurotransmisores que modulan la función coginitiva74,76. A modo de ejemplo, un

exceso de dopamina, asociada a una depleción de acetilcolina en el hipocampo se ha

relacionado con la aparición de delirium y deterioro cognitivo postoperatorio77. Los

fármacos anticolinérgicos que cruzan la BHE (atropina y escopolamina), podrían

favorecer este mecanismo. Además, la presencia aumentada del neurotransmisor GABA

también podría producir delirium.

Se ha visto que la disminución del neurotransmisor GABA parece aumentar las

funciones cognitivas y la memoria en particular78. En concreto se ha señalado a una

sustancia llamada RO4938581, agonista inverso del GABA, como responsable de que

consolidemos mejor las memorias espaciales y temporales (dónde y cuándo sucedió

algo). Además, cuando se inhiben los receptores GABA o presentan mutaciones en el

hipocampo, se dan mejoras en el aprendizaje de asociación.

Los hipnóticos utilizados en nuestro estudio han sido intravenosos: midazolam y

propofol. El midazolam sí está asociado con un aumento de la incidencia de delirium por

su efecto agonista del GABA y, sin embargo, diversos estudios han encontrado que la

incidencia de deterioro cognitivo es menor cuando se utiliza el propofol comparado con

los anestésicos inhalatorios y otros agentes intravenosos. La razón de este efecto

“protector” probablemente radique en el hecho de que el propofol no altera el flujo

sanguíneo cerebral, permite una respuesta estable al estrés quirúrgico e inhibe el estrés

oxidativo en muchas áreas cerebrales79.

Se ha visto además, que cuanto más leve sea la sedación, el riesgo de deterioro

cognitivo es considerablemente menor. En un estudio de la Clínica Mayo, se vio que en

una sedación consciente para BIS > o igual a 80 con infusión continua de propofol, la

prevalencia de delirium postoperatorio en pacientes ancianos disminuyó en un 50% con

respecto a una sedación profunda en la misma población80.


149

2.DISCUSIÓN SOBRE LA INFLUENCIA DEL MÉTODO ANESTÉSICO

SOBRE EL HABLA.

¿ADMINISTRACIÓN EN BOLO O INFUSIÓN CONTINUA?

Nuestro equipo de trabajo ha podido demostrar que la sedación consciente

administrada tanto en infusión continua controlada por objetivo de concentración (TCI)

como en bolo según el peso del paciente, es capaz de alterar los parámetros del análisis

acústico de la voz, ya que los datos pre y post-sedación recogidos tras ambas pautas de

administración se ven modificados.

En este contexto y tras comparar las modificaciones de la voz con uno y otro

método, observamos un hecho a considerar: la sedación con propofol y remifentanilo

administrada a través de bombas guiadas por objetivo de concentración TCI altera

menos la voz que la sedación con bolos de propofol y fentanilo, ya que el ratio

armónicos-ruido (HNR) disminuye en menor cuantía de forma estadísticamente

significativa. También se aprecia una tendencia, aunque no estadísticamente

significativa, de menor disminución de la Frecuencia fundamental (Fo) con la TCI. Ambos

resultados nos sugieren la importancia de un manejo anestésico individualizado,

teniendo en cuenta la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos y haciendo

uso de tecnología para tal fin. Nos indican que el hecho de titular minuciosamente las

dosis de fármacos anestésicos podría atenuar, aunque no anular, sus efectos no

deseados sobre la voz.

Consideramos que la administración manual de bolos de fármacos plantea las

siguientes desventajas:

• Una titulación grosera de los fármacos, ya que la dosificación se basa únicamente

en el peso del paciente. No tiene en cuenta el sexo, la edad u otros datos

antroprométricos como la altura.

• Y la concentración plasmática se alcanza rápidamente, a una velocidad

directamente proporcional a la que el anestesista administra manualmente el

fármaco con una jeringa, de manera que los efectos secundarios de tipo

respiratorio y hemodinámico suelen ser más frecuentes y acusados.


150

En este sentido, Robert Runder y sus colaboradores apuntan a la TIVA con

remifentanilo y propofol en infusión continua como una pauta de sedación ideal, ya que

produce un nivel de sedación de calidad pero con menores efectos adversos

hemodinámicos y respiratorios, y un mejor tiempo de recuperación que la sedación

administrada en bolos81.

Teniendo en cuenta todo ello, podemos decir que una sedación con bombas

guiadas por objetivos de concentración específicamente programadas para la

administración de propofol y remifentanilo, es una opción con más ventajas que la

sedación con bolos intravenosos en lo que a voz se refiere.

SEDACIÓN EN INFUSIÓN CONTINUA GUIADA POR OBJETIVOS

Una correcta sedación requiere un conocimiento exhaustivo de las opciones

farmacológicas, su posología, sus métodos de administración y una correcta

monitorización para evitar la infrasedación, que asociaría un aumento en la agitación,

ansiedad, estrés, taquicardia, hipertensión, etc.; y la sobresedación, que podría

aumentar los efectos adversos hemodinámicos y respiratorios de los fármacos y

disminuir la colaboración de los pacientes.

Los fármacos más utilizados hoy día en la sedación, ya sea dentro o fuera de

quirófano, son los usados en este trabajo: Midazolam, Propofol y/o Remifentanilo.

Es fundamental y labor del anestesiólogo, conocer la posología de los fármacos

con el fin de ajustarla minuciosamente para alcanzar un nivel de sedación adecuado.

Para ello, debemos conocer la farmacocinética y farmacodinámica de cada uno de ellos y

sus interacciones.

En el caso del midazolam, sabemos que tiene un inicio de acción rápido (2-3min),

pero presenta riesgo de acumulación y retraso del despertar cuando se utiliza como

hipnótico en las sedaciones5,es por ello que lo desestimamos como fármaco sedante

principal frente al propofol. Sin embargo, son bien conocidos sus efectos sinérgicos con

el profofol a bajas dosis5, lo que le hizo muy útil como medicación preanestésica en

nuestros pacientes.


151

Se utilizó como agente ansiolítico titulado en función del peso total (0,01-0,05mg/kg,

máximo 2mg), ajustando las dosis subjetivamente al límite superior del intervalo en

pacientes jóvenes y niveles de ansiedad importantes.

Como hipnótico sedante principal, optamos por el propofol. Tal y como se ha

señalado en el apartado de Introducción, presenta un perfil farmacocinético ideal para la

sedación. Ha sido evaluado en sedaciones durante procedimientos quirúrgicos,

sedaciones controladas por el paciente y en estancias en uci de pacientes sometidos a

ventilación mecánica81. En todos los casos ha demostrando que en infusión continua

permite una fácil titulación para un nivel de sedación deseado y una rápida recuperación

una vez interrumpida la infusión, independientemente de su duración. Dado que el perfil

farmacocinético del propofol se ve alterado por diversos factores, en este trabajo hemos

utilizado una muestra poblacional homogénea, excluyendo menores de edad y obesos,

en los que además los métodos de infusión TCI aún presentan limitaciones. No hemos

valorado la correlación entre las concentraciones efecto del propofol y la edad, el sexo o

la altura, porque el modelo farmacocinético programado en la bomba TCI ya incorpora

estos datos.

El remifentanilo, por su parte, es el opiode elegido por dos principales razones

farmacocinéticas: por un lado, su constante de eliminación (Ke0) alta, lo que supone una

gran rapidez en alcanzar el compartimento efecto y mayor rapidez también en

abandonarlo; y por otro, por su Vida Dependiente del Contexto (VMDC) estable, es

decir, que su disminución en el plasma no depende ni de la duración ni de la dosis

administrada. Es lógico utilizar fármacos con vida media de eliminación (t½keO) breve.

Una droga con t½keO largos pone impacientes a cirujanos y anestesiólogos, y la

impaciencia llevará a repetir dosis anticipadamente pensando que la anterior no fue

suficiente. Ello conducirá a la sobredosificación. El hecho de preferir Remifentanilo

frente al Fentanilo, opioide descrito en estudios previos de sedación para tiroplastias1

radica fundamentalmente en los diferentes valores del tiempo medio de la constante de

elminación (t½keO) para ambos (1,16 minutos del remifentanilo frente a 5,8minutos

del fentanilo), principalmente debido a que el fentanilo sufre una significativa

redistribución antes de lograr el equilibrio en el cerebro y por tanto, lo hace menos


152

apropiado para nuestro objetivo7. Además el remifentanilo presenta un rápido

metabolismo por esterasas plasmáticas y, por tanto, resulta independiente de la función

renal o hepática de los pacientes.

Por otro lado, aunque se han descrito sedaciones con un sólo fármaco,

fundamentalmente con remifentanilo82, y propofol83, hoy sabemos que el uso de un

único anestésico obliga a utilizar mayores dosis de fármaco para obtener niveles de

sedoanalgesia adecuados y, secundariamente, se aumentan sus efectos indeseables.

Para evitarlo es cada vez más común en la práctica clínica, así como en nuestro trabajo,

combinar fármacos con acción sinérgica. En este sentido, es conocido el hecho de que la

administración de propofol en combinación con un opioide de vida media corta

proporciona una sedación eficaz y fiable, reduce la dosis total de propofol, aumenta la

satisfacción del profesional, disminuye el nivel de dolor, proporciona mayor estabilidad

hemodinámica y minimiza la supresión de la actividad eléctrica cerebral en comparación

con la administración de propofol solamente84. En nuestro trabajo se confirman estas

afirmaciones tras la administración conjunta de propofol y remifentanilo en infusión

continua , ya que el tiempo medio requerido para una sedación consciente fue rápido

(alrededor de 3 minutos), y la dosis media de propofol para alcanzar el nivel de sedación

requerido fue baja (28,48 mg para obtener un BIS de 70-80).

PROGRAMACIÓN DE LAS BOMBAS TCI

La TCI es un método de infusión continua basado en la farmacocinética y

farmacodinámica de los fármacos que permite una administración farmacológica de alta

precisión. Se trata de la técnica anestésica que decidimos usar en nuestro estudio para

poder comprobar si a pesar de tal precisión, la voz de nuestros pacientes sufría

modificaciones. Un estudio de la Cochrane en 200885 revisó 20 ensayos clínicos en el

que se incluyeron un total de 1759 pacientes y no demostró diferencias significativas

entre la administración manual y la TCI en términos de calidad anestésica ni efectos

adversos. Aunque la heterogeneidad entre los estudios revisados fue alta, ya que no

estaban comparando las mismas cosas, sí que se pudo concluir que la TCI se asocia con

dosis totales más altas de propofol, por lo que aumentaba el coste con respecto a la


153

administración manual, pero con menor intervencionismo sobre la anestesia por parte

del profesional durante la intervención, lo cual consideramos de relevancia en

sedaciones conscientes, donde cualquier suplemento anestésicos puede conducir a una

profundización anestésica accidental y no deseada.

Por otro lado, tal y como hemos desarrollado en el apartado de Introducción, el

remifentanilo presenta un único modelo de administración: modelo Minto. Sin

embargo, existen 2 modelos de administración predeterminados para el propofol:

modelo Schnider y modelo Marsh, ambos programables en Concentración efecto (Ce) o

Concentración plasmática (Cp). La cuestión que se plantea entonces es: ¿cuál es el

modelo ideal en el que basar la administración de propofol con TCI? y ¿por qué nosotros

hemos optado por el modelo Schnider en concentración efecto para nuestros pacientes?

Pues bien, la diferencia sustancial entre el modelo Marsh y el Schnider para la

administración del propofol con TCI es la forma de conceptualizar y calcular el volumen

del compartimento central o plasmático (V1). En el Marsh, V1 es directamente

proporcional al peso del paciente de manera que, tras la administración de un bolo

intravenoso del agente anestésico, la concentración plasmática ( Cp) estará sujeta al

peso del individuo. Cuanto mayor sea el peso, más tiempo tardará en administrar el

fármaco ya que se distribuirá en un volumen plasmático calculado mayor. Sin embargo,

su aclaramiento posterior será fijo e igual en todos los casos. El modelo Schnider, sin

embargo, introduce covariables de edad, peso, talla y masa magra que a priori le

otorgan un carácter más certero. Tendrá en cuenta estos parámetros para ajustar los

volúmenes de distribución y el aclaramiento, sin embargo el volumen del

compartimento central V1 será fijo y pequeño en todos los casos. Es por ello que hemos

usado como objetivo la concentración efecto (Ce) y no la concentración plasmática (Cp)

dado que las dosis iniciales serían muy pequeñas. Además, aunque no existe una

superioridad demostrada entre ambos modelos, el modelo Schnider en concentración

efecto ofrece una serie de ventajas:


154

• Alcanza el tiempo del efecto pico (TTPE) más rápido (1,6min frente a 4,5min de

Marsh) y una vez interrumpida la infusión de propofol, disminuye más rápido, lo

cual agiliza la dinámica del quirófano.

• Ajusta las dosis y las tasas de infusión según la edad del paciente. Esto

proporciona un fuerte argumento para usar el modelo Schnider en pacientes

ancianos, en los que se administrarán dosis menores de bolo después de que el

objetivo se incremente, lo que puede mejorar la estabilidad hemodinámica y la

seguridad. Marsh sin embargo dosifica en función del peso corporal total, no el

ideal, y tampoco tiene en cuenta la edad a pesar de conocerse que el V1 y el

EC50 disminuyen según aumentan los años

• Presenta menos sobredosificación e infradosificación

• Y tiene menor coste económico porque la cantidad neta de propofol utilizada es

menor.

En cuanto a la concentración objetivo, no existen recomendaciones absolutas

sobre la mejor a utilizar (Concentración plasmática frente a Concentración efecto) ya

que ambas acaban igualándose. En general, los modelos guiados por sitio efecto, como

el utilizado en este trabajo, se consideran más predecibles, más rápidos en obtener el

efecto, requieren menos cantidad de fármaco para alcanzar el equilibrio y no han

demostrado presentar mayor incidencia de efectos adversos; aunque por otro lado, la

concentración efecto es en realidad un cálculo indirecto de la concentración plasmática,

dado que no podremos medir objetivamente la cantidad de fármaco que existe en el

cerebro.

No obstante, y pese a encontrar numerosas ventajas al modelo Schnider, en la

literatura en general se recomienda que los anestesistas utilicen el modelo y los

métodos con los que están más familiarizados86, aunque con dos incisos:

• si se usa el modelo Schnider, se debe usar en el modo de orientación de sitio de

efecto, debido a lo ya explicado anteriormente;

• y si se usa el modelo de Marsh, se debe usar en el modo plasmático. Si el Marsh

se usase en modo efecto, debería configurarse una keo más rápida (1,2 min-1).


155

DOSIS DE SEDACIÓN PARA PROPOFOL Y REMIFENTANILO EN TCI

Aunque hay más o menos consenso sobre las dosis farmacológicas para la

anestesia general [propofol (2,5-8µg/ml) y remifentanilo (4-10ng/ml)]; las dosis sedantes

son dispares en unos trabajos y otros: el propofol se sitúa en unos valores entre 0,5 y

2µg/ml6 y el remifentanilo entre 0,5 y 1,5ng/ml5.

En nuestro estudio, la Concentración efecto objetivo del propofol y el

remifentanilo administrados en TCI para una sedación consciente fue de 1-1,6 µg/ml y

de 0,8-1ng/ml, respectivamente, cifras totalmente encuadradas en los rangos de la

literatura científica.

3. DISCUSIÓN SOBRE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS

FÁRMACOS SEDANTES

El único efecto secundario observado en nuestros pacientes fue la disminución

de la saturación arterial de oxígeno una media de 8,5% en algo menos de un tercio de

los casos. Son datos nada alarmantes considerando que la saturación basal habitual está

en torno a 97-99% en la población sana.

La nula incidencia de efectos adversos de tipo hemodinámico (bradicardia e

hipotensión) y baja incidencia de eventos respiratoios acuña el hecho de que las

sedaciones con propofol y remifentanilo en infusión continua, previa premediacación

con midazolam, a dosis correctamente tituladas, producen pocos efectos indeseables.

4. DISCUSIÓN SOBRE LA MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN

La monitorización resulta imprescindible para alcanzar un nivel de sedación

adecuado y evitar tanto la infrasedación como la sobresedación, reduciendo así la

morbimortalidad y un aumento en el consumo de recursos. Además, la monitorización

nos facilitará obtener lo que se conoce para la mayoría de los autores como una


156

sedación dinámica, es decir, variable en su profundidad según lo demande la situación y

el paciente en cada momento11.

Entre las escalas de sedación disponibles, en nuestro trabajo se ha usado la

escala de Ramsay por ser la más utilizada hoy día y constituir el patrón de referencia

para validar los nuevos métodos de monitorización objetiva como el BIS. Las sociedades

médicas de cuidados intensivos recomiendan un nivel 2 o 3 de la escala de Ramsay para

una sedación consciente o cooperativa30.

Por otra parte, como método objetivo de monitorización, hemos utilizado el

índice biespectral (BIS), ampliamente usado en el ámbito quirúrgico diario. Su uso en

sedación consciente nos ha planteado 2 cuestiones:

• Fijar el número de BIS más apropiado para una sedación consciente ya que los

diferentes estudios lo sitúan en cifras distintas (90, 85, 80 y 70). Nosotros hemos

fijado nuestro objetivo de sedación en un rango entre 70 y 80 por ser el que

consideramos mejor se correlaciona con la clínica de sedación consciente.

• Y la interferencia del electromiograma en pacientes que no han sido relajados

con relajantes neuromusculares. En este caso y para reducir al máximo los

artefactos, los pacientes cerraban los ojos (para evitar el parpadeo) y se les pedía

que estuvieran inmóviles. Cuando el EMG del monitor BIS resultaba inexistente,

nos podíamos fiar del índice biespectral indicado.

Según nuestro estudio, y al igual que lo escrito en la bibliografía actual87sobre el

tema, el índice biespectral (BIS) y la escala de sedación de Ramsay se correlacionan con

un índice de concordancia elevado (93%). Además, los tiempos medios de sedación

hasta alcanzar un BIS entre 70 y 80 y un nivel de Ramsay 2-3 con propofol y en los

pacientes sometidos a una sedación consciente tras premedicación con midazolam y

sedación con TCI de propofol y remifentanilo fueron idénticos y cortos (alrededor de

3minutos), lo que resulta útil en la práctica anestésica diaria para no perder tiempos

innecesarios y aumentar así la eficiencia en nuestros quirófanos.


157

5. PESPECTIVAS DE FUTURO

Aunque a día de hoy, el propofol sigue siendo considerado como el fármaco de

elección en técnicas de sedación para procedimientos dentro y fuera de quirófano,

asociado o no a remifentanilo, se están comercializando e investigando con nuevos

fármacos que reducen aún más sus efectos adversos, fundamentalmente la depresión

respiratoria, para poder ser administrados por personal no anestesiólogo. La

dexmedetomidina se considera, en la actualidad, la alternativa al propofol más utilizada,

dada su mayor seguridad en términos de estabilidad hemodinámica y falta de depresión

respiratoria. El Remifentanilo, por su parte, ha sido sugerido como fármaco "único"

durante la sedación de procedimientos mediante la infusión controlada por objetivo,

pero necesita un ambiente controlado y profesionales expertos. El fosprofol y el cetolol

son nuevas alternativas, pero no existen estudios convincentes que puedan apoyar su

uso más amplio. Lo mismo le ocurre al remimazolam, benzodiacepina de última

generación, agonista del receptor GABAA de acción ultrabreve, que constituye otra

alternativa pero cuya eficacia aún está por determinar88.

En cuanto a los métodos de administración de los fármacos sedantes, la

infusión continua de hipnóticos mediante un sistema de administración en bucle

cerrado según el feed-back de dispositivos que monitoricen a tiempo real el nivel de

hipnosis como el BIS, constituyen un paso más en la administración individualizada de

los fármacos89.

Por otro lado, y en lo referente al manejo intraoperatorio de la tiroplastia,

nuestro equipo de trabajo está investigando las ventajas que puede proporcionar el uso

de relajantes neuromusculares durante la anestesia general. Los relajantes

neuromusculares no despolarizantes actúan como inhibidores competitivos de los

receptores postsinápticos de acetilcolina en la placa neuromuscular, y tendrían como

objetivo principal el de mantener la cuerda vocal sana abierta e inmóvil durante la

intervención.


158

Consideramos podrían disminuir así el riesgo de obstrucción momentánea al paso del

aire durante las medializaciones, de espasmos y edema, mejorando la visualización

glótica durante toda la intervención, sin interferir en modo alguno sobre los resultados

funcionales de la voz.

VII.CONCLUSIONES

Tesis Doctoral/Conclusiones

161

VII.CONCLUSIONES

Tras analizar los resultados de este trabajo prospectivo y repasar exhaustivamente la

literatura científica, podemos determinar las siguientes conclusiones:

1. El estado de sedación consciente, obtenido a partir de la administración de

propofol y remifentanilo intravenosos administrados en infusión continua

mediante sistemas de infusión guiados por objetivo (TCI) y tras la

premedicación con midazolam, produce una alteración de la fonación a tres

niveles :

o Alteraciones en el análisis acústico de la voz: los parámetros de

frecuencia, intensidad y ruido (frecuencia fundamental, jitter,

shimmer y el ratio armónicos-ruido, respectivamente) se modifican de

tal manera que se generará una voz más grave y menos armónica

que la voz basal. En las mujeres sedadas además, la frecuencia

fundamental disminuirá cuatro veces más que la frecuencia

fundamental de los hombres sedados.

o Alteraciones en la articulación de la palabra: existen modificaciones

en el correcto movimiento del aparato fonador y resonador de la

palabra que producirán disartria.

o Alteraciones en la cognición: fundamentalmente de la memoria y la

elaboración de un lenguaje comprensible.

2. El efecto de los fármacos sedantes mediante bombas guiadas por objetivo de

concentración TCI sobre la calidad de la voz es comparable a su

administración en bolo. Ambos alterarán los parámetros derivados del

análisis acústico de la voz, aunque la TCI disminuye en menor medida el ratio

de armónicos-ruido (HNR) que la sedación en bolo.

3. El propoofol y el remifentanilo administrados mediante sistemas de infusión

TCI son fármacos adecuados para obtener un nivel de sedación consciente,


162

dada su rapidez de acción y sus escasos efectos adversos de tipo

hemodinámico y respiratorio.

4. El índice biespectral (BIS) y la escala de sedación Ramsay se correlacionan

bien en la monitorización del nivel de sedación.

Por todo ello, no consideramos que la voz bajo los efectos de la sedación pueda

constituir una monitorización cien por cien fiable en la cirugía de tiroplastia para guiar la

elección de la localización y tamaño óptimos de una prótesis de cuerda vocal. Ello, unido

al riesgo potencial de complicaciones en una vía aérea manipulada, y el disconfort tanto

del paciente como del propio cirujano a la hora de operar a un enfermo no inmovilizado,

nos induce a sugerir sustituir la sedación como manejo anestésico tradicional de la

tiroplastia por una anestesia general y guiar la colocación de la prótesis de cuerda vocal

a través de una visión glótica directa y continua mediante fibrolaringoscopia.

VIII.BIBLIOGRAFÍA

Tesis Doctoral/Bibliografía

165

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Özgök%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26576424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kazancı%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26576424


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=TCI+ANESTHESIA+COCHRANE


IX. ANEXOS

Tesis Doctoral/Anexos

173

ANEXO 1: LISTA DE ILUSTRACIONES

Figura 1. Modelo tricompartimental: constantes de tiempo.

Figura 2. Fases del modelo tricompartimental.

Figura 3. Estructura química del propofol.

Figura 4. Aclaramiento del propofol tras su administración en bolo según un modelo

tricompartimental.

Figura 5. Vía metabolic del remifentanilo.

Figura 6. Interacción del isoflurane y remifentanilo.

Figura 7. Estructura química del midazolam.

Figura 8. Configuración de un sistema TCI.

Figura 9. Representación en 3D de los modelos Marsh y Schnider para propofol, basados

en modelos farmcocinéticos publicados.

Figura 10. Administración conjunta de propofol y remifentanilo en TCI.

Figura 11. Componentes del sistema de monitorización BIS VISTA™.

Figura 12. Valores obtenidos a partir del sistema de monitorización BIS VISTA™

Figura 13. Tasa de infusión del propofol durante una anestesia general usando y no

usando BIS.

Figura 14. Anatomía de la laringe.

Figura 15. Esqueleto laríngeo.

Figura 16. Movilidad de las cuerdas vocales.

Figura 17. Modificación de porción membranosa de las cuerdas vocales.

Figura 18. Inervación laríngea.


174

Figura 19. Fases del ciclo vocal.

Figura 20. Movimiento de las cuerdas vocales durante el ciclo glótico.

Figura 21. Producción de voz.

Figura 22. Representación del ciclo vocal.

Figura 23. Ciclo vocal normal bajo luz estroboscópica.

Figura 24. Grabador de luz estroboscópica.

Figura 25. Espectrograma de banda estrecha analizado con el programa Praat.

Figura 26. Oscilograma de la voz, espectrograma de banda estrecha y ancha.

Figura 27. Espectrograma de banda estrecha.

Figura 28. Tiroplastia tipo I. sobre cuerda vocal izquierda.

Figura 29. Ventana tiroidea durante la cirugía de tiroplastia.

Figura 30. Medidores de tiroplastia tipo I.

Figura 31. Tiroplastia tip I de medialización sobre cuerda vocal derecha paralizada.

Figura 32. Manejo de la vía aérea durante la cirugía de tiroplastia.

Figura 33. Extremo distal de la mascarilla laríngea.

Figura 34. Extremo proximal d ela mascarilla laríngea: conector en T.

Figura 35. Introducción del fibroscopio flexible a través del canal ventilatorio de la

mascarilla laríngea para la visualización glótica.

Figura 36. Procedimiento intraoperatorio.

Figura 37. Proceso de grabación de voz.

Figura 38. Bombas de infusión TCI Space™


175

Figura 39. Jeringa Perfusor Original 50ml de Braun™ cargada con propofol.

Figura 40. Fases de programación de la bomba TCI para propofol.

Figura 41. Gráfico de concentración plasmática del fármaco (Cp) hasta alcanzar la

concentración efecto programada (Ce) con respecto al tiempo para

remifentanilo y propofol, respectivamente.

Figura 42. Monitorización del nivel de sedación consciente mediante BIS.

Figura 43. Análisis acústico de la voz con programa informático Praat.

Figura 44. Espectrograma de banda estrecha del sonido analizado.

Figura 45. Análisis numérico de los parámetros de la voz.

Figura 46. Disminución d ela frecuencia fundamental (F0) tras la sedación.

Figura 47. Comparación de los parámetros derivados del análisis acústico de la voz en el

paciente despierto y sedado.

Figura 48. Incidencia de disartria y alteraciones del lenguaje tras sedación con TCI.

Figura 49. Efectos adversos relacionados con la sedación en infusión continua.

Figura 50. Tiempo medio (minutos) hasta alcanzar una sedación consciente según el BIS

(70-80) y escala de Ramsay (nivel 2 o 3).

Figura 51. Dosis media de propofol (mg) y remifentanilo (µg) hasta un nivel de sedación

consciente según el BIS (A) y la escala de sedación de Ramsay (B).


177

ANEXO 2: LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Definición de Anestesia General y Niveles de Sedación/Analgesia.

Tabla 2. Ke0 y t1/2 Ke0 de algunos fármacos usados en Anestesia.

Tabla 3. Parámetros del modelo Marsh y Schnider.

Tabla 4. Correlación clínica y puntuación de BIS.

Tabla 5. Escala de sedación de Ramsay adaptada: niveles de sedación.

Tabla 6. Promedios y medianas de los parámetros fonéticos obtenidos en el paciente

despierto (d) y sedado (s).

Tabla 7. Valores de p tras las pruebas de Wilcoxon.

Tabla 8. Variación de los parámetros de voz según el sexo.

Tabla 9. Variación de los parámetros de voz según el peso, altura y edad.

Tabla 10. Promedios y medianas de los parámetros fonéticos obtenidos de una sedación

con midazolam, propofol y fentanilo en bolo.

Tabla 11. Valores iniciales de los parámetros de voz en grupo de infusión continua y

grupo bolo.

Tabla 12. Variaciones de cada parámetro fonético según el método anestésico.

Tabla 13. Concentración efecto de propofol y remifentanilo para una sedación

consciente.


178

ANEXO 3: ABREVIATURAS

TCI: Infusión guiada por objetivos. Del inglés Target Controlled Infusion.

ASA: Sociedad Americana de Anestesiología

F0: Frecuencia fundamental

JL: Jitter local

JR: Jitter relativo

SL: Shimmer local

Sapq3: Shimmer promediado de 3 en 3 ciclos

HNR: ratio de armónicos con respecto al ruido. Del inglés Harmonic to noise ratio

BIS: Índice biespectral

TIVA: anestesia total intravenosa. Del inglés Total Intravenous Anesthesia.

Cp: Concentración plasmática

Ce: Concentración efecto

PCe: Concentración efecto de propofol

RCe: Concentración efecto de remifentanilo

Cl: aclaramiento

t ½: tiempo medio

CV: cuerdas vocales

dB: decibelios

ms: milisegundos

Hz: Hercio


179

ANEXO 4: ACEPTACIÓN DEL CEIC


180


181

ANEXO 5: CONSENTIMIENTO INFORMADO

IMPRESO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS

SUJETOS A INCLUIR EN EL PROYECTO DE INVESTIGACION

TÍTULO: Estudio de los efectos de la sedación con propofol y remifentanilo en TCI sobre

la calidad de la voz.

INVESTIGADOR PRINCIPAL: Dra. Ana Martín Martín, facultativo especialista del Servicio

de Anestesiología del Hospital General Universitario de Valencia.

OBJETIVOS

El objetivo del presente estudio es determinar si existen alteraciones significativas en la

calidad de la voz cuando el paciente se encuentra sedado con remifentanilo y propofol,

administrados según un sistema TIVA-TCI (Técnica de Anestesia Total Intravenosa-

Infusión controlada por objetivos) . Sus resultados serán usados en el futuro para

desarrollar el mejor manejo anestésico durante la cirugía de tiroplastia (o colocación de

prótesis de cuerda vocal) en pacientes disfónicos por parálisis del nervio recurrente.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Ámbito del estudio: Pacientes mayores de edad que van a ser intervenidos

quirúrgicamente en el Hospital General Universitario de Valencia.

Diseño: Estudio prospectivo de casos en el que se va a analizar la calidad de la voz

cuando el sujeto se encuentre en decúbito supino completamente despierto y, a

continuación, sedado. Dicha sedación puede emplearse como preámbulo a una

anestesia general o como complemento a cualquier anestesia regional.

Sujetos de estudio: El estudio que se presenta se realizará sobre 30 muestras.

Determinaciones: Se estudiará la calidad de la voz mediante grabación y análisis de

parámetros tales como el tiempo de fonación máxima, jitter y shimmer.

Método: Los pacientes dirán su nombre completo, la frase “al que madruga Dios le

ayuda”, y las vocales “o” y “a” de forma sostenida.


182

Los fármacos sedantes utilizados serán : Midazolam (0,01-0,05mg/kg 3-5min antes de la

prueba de fonación); Remifentanilo (0,5 ng/ml); y Propofol 1% ( 0,8µg/ml en dosis

crecientes) hasta alcanzar el estado de conciencia deseado.

El nivel de sedación es monitorizado con 3 sistemas de medida: dos escalas

observacionales de sedación (Escala de Ramsay- RSS- y Escala de Evaluación de

Alerta/Sedación por el Observador Modificada- MOASS/S-); y un sistema basado en la

electroencefalografía llamado SEDLINE.

Si Ud. está de acuerdo, libremente firme el Anexo que para este fin se ha añadido en el

impreso de autorización.

RIESGOS Y BENEFICIOS

No existe ningún riesgo asociado a las determinaciones incluidas en este estudio.

Con su participación en este estudio, usted va a ayudar en el futuro a otros pacientes

que padezcan su misma enfermedad.

Según su condición clínica esta información podrá o no ser aprovechada en su propia

salud.

PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO

Su participación en este estudio es totalmente voluntaria y no recibirá remuneración

alguna.

Como paciente, el rechazo a participar no supondrá ninguna penalización o ni afectará

en modo alguno a la calidad de la asistencia sanitaria que reciba.

CONFIDENCIALIDAD

Sus datos personales serán tratados de manera confidencial, y se procesarán conforme a

la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (15/1999, del 13 de

Diciembre). El tratamiento de toda la información obtenida en el estudio está regulado

por las leyes nacionales e internacionales de datos y de confidencialidad.


183

Toda la información obtenida será confidencial, los datos recogidos se introducirán, por

el Equipo investigador, en una base de datos para realizar el análisis estadístico pero su

nombre no aparecerá en ningún documento del estudio, sólo se le asignará un número.

En ningún caso se le identificará en las publicaciones que puedan realizarse con los

resultados del estudio. Sin embargo, esta información podrá ser revisada por el Comité

Ético de Investigación Clínica de este Hospital así como por organismos

gubernamentales competentes. También, si así lo desea, puede ser informado de los

resultados del estudio

Si tiene alguna duda o no entiende este texto consulte antes de firmar el documento con

la Dra. Ana Martín Martín, localizable en la Secretaría del Servicio de Anestesiología del

Hospital General Universitario de Valencia y médico responsable de esta investigación.

Finalmente, si está de acuerdo firme este consentimiento. Se le entregará una copia.

Fdo.: Ana Martín Martín

Investigador Principal del Proyecto

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.


184

He hablado con ………………………………………………………………..…………

Comprendo que mi participación es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

• Cuando quiera.

• Sin tener que dar explicaciones.

• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Doy mi consentimiento para que este material aparezca en informes y artículos de

revista de publicaciones médicas.

Entiendo que:

• Mi nombre no será publicado.

• El material no será utilizado para publicidad o embalaje.

• El material no será utilizado fuera de contexto.

Firmado ……………………….. Fecha………………………..

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE SUJETO DE ESTUDIO

Título del proyecto de investigación: Estudio de los efectos de la sedación con propofol y

remifentanilo en TCI sobre la calidad de la voz.

Yo,. …………………………………………………………………………………..……

He leído la hoja de información anterior.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el estudio.


185

ANEXO 6: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

DATOS PERSONALES

• NHC

• SEXO: H/M

• EDAD (AÑOS)

• PESO (KG)

• ALTURA (CMS)

DATOS DE FARMACOLÓGICOS

• Ce P: CONCENTRACIÓN EFECTO PROPOFOL (microgramos/ml)

• Ce R: CONCENTRACIÓN EFECTO REMIFENTANILO (nanogramos/ml)

• Tiempo hasta Ce Propofol (min)

• Tiempo hasta Ce Remifentanilo (min)

• Dosis total de Propofol hasta Ce (mg)

• Dosis total de Remifentanilo hasta Ce (microgramos)

• Tiempo hasta BIS 70-80

• Dosis total propofol hasta Bis 70-80

• Dosis total remifentanilo hasta Bis 70-80

• Tiempo hasta escala de Ramsay ok

• Dosis total de propofol hasta RAmsay ok

• Dosis total de remifentanilo hasta Ramsay ok

• Concordancia entre Bis y Escala de Ramsay


186

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS

• Efectos sobre la Frecuencia cardíaca: SÍ/NO

• Disminución o aumento de Tensión Arterial mayor de un 25%: SÍ/NO

• Depresión respiratoria (menor de 8rpm): SÍ/NO

• Desaturación (menor de 90%): SÍ/NO

PARÁMETROS DE VOZ

• FO d: frecuencia fundamental despierto

• FO s: frencuencia fundamental sedado

• JL d: Jitter local despierto

• JLs: Jitter local sedado

• JRd: Jitter rap despierto

• JRs: Jitter rap sedado

• SLd: Shimmer local despierto

• SLs: Shimmer local sedado

• Sapq d: Shimmer apq despierto

• Sapq s: Shimmer apq sedado

• HNR d: radio armónicos -ruido despierto

• HNRs: radio armónicos-ruido sedado

tesis ana martÍn

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