terapias no farmacológicas en atención primaria - amedeo.net · cuadernos de la fundaciÓn dr....

CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 3

Terapiasno farmacológicasen atención primaria

Coordinadores: Luis Palomo Cobos y Raimundo Pastor Sánchez

Terapias no farmacológicasen atención primaria


Coordinadores: Luis Palomo Cobos y Raimundo Pastor Sánchez

© 2004, Fundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 2. E-08032 BarcelonaTeléfono: 93 433 53 20; fax: 93 450 48 99Dirección electrónica: [email protected]://www.esteve.org

© 2004, Red Española de Atención Primaria (REAP)Apdo. Correos 1207. E-28800Alcalá de Henares, Madridhttp://www.reap.es

Edición a cargo de Prous Science, S.A.Provença 388 - 08025 Barcelona

Depósito legal: B-10.654-04ISBN: 84-933390-6-7

La Fundación Dr. Antonio Esteve contempla como objetivo prioritario el estímulo del progreso de la terapéuti-ca, por medio de la comunicación y la discusión científica.

La Fundación quiere promover la cooperación internacional en la investigación farmacoterapéutica y, a tal fin,organiza reuniones internacionales multidisciplinarias, donde grupos reducidos de investigadores discuten losresultados de sus trabajos. Estos debates se recogen en las publicaciones de los Esteve FoundationSymposia.

Otras actividades de la Fundación Dr. Antonio Esteve incluyen la organización de reuniones dedicadas a ladiscusión de problemas de alcance más local, y publicadas en formato de monografías o cuadernos de laFundación Dr. Antonio Esteve. La Fundación también participa en conferencias, seminarios, cursos y otrasformas de apoyo a las ciencias médicas, farmacéuticas y biológicas. Asimismo, con carácter bienal, conce-de un premio al mejor artículo publicado por un autor español dentro del área de la farmacoterapia.

Entre la variedad de publicaciones que promueve la Fundación Dr. Antonio Esteve, cabe destacar la seriePharmacotherapy revisited: An Esteve Foundation Series, en cuyos diferentes volúmenes se recopilan, en edi-ción facsímil, los principales artículos que sentaron las bases de una determinada disciplina.

Este libro de la serie Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve incluye la mayor parte de las ponenciaspresentadas durante las VII Jornadas Científicas de la Red Española de Atención Primaria (REAP), celebradasen Cáceres durante los días 31 de mayo y 1 de junio de 2002. Dado que no pretende ser un libro oficial delas jornadas, se han respetado los formatos de las presentaciones de cada uno de los ponentes.

Los diferentes escritos recogen la opinión de los correspondientes autores, por lo que la Fundación Dr.Antonio Esteve no se hace necesariamente partícipe de su contenido.

-VII-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

Ponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Ponencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

El enfermo alcohólico. Tratamiento y vicisitudes

G. Colombo y F. Merideño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Diagnóstico y tratamiento no farmacológico del tabaquismo

M. Barrueco Ferrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Intervenciones no farmacológicas en usuarios de drogas

por vía parenteral

J. del Arco Ortiz de Zárate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

El calor local en los procesos osteoarticulares crónicos

J.M. Vergeles Blanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Diagnóstico y tratamiento de la lumbalgia inespecífica

F.M. Kovacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

El reposo absoluto en cama en la lumbociática aguda

C. Rubio Villegas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Medidas para combatir la fiebre

J. Gérvas Camacho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Revisión de los estudios clínicos sobre la utilidad de la ingesta de agua

en el tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

F. Bosch, E. Guardiola y J.E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Ética y práctica del diagnóstico y de la terapéutica genética

M. Pérez Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

-IX-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Estamos tan acostumbrados a identificar terapiacon intervenciones farmacológicas que pocasveces nos planteamos las posibilidades terapéuti-cas de otras acciones no mediadas por medica-mentos. Sin embargo, todavía disponemos de re-cursos no farmacológicos recomendados sobretodo en las consultas de atención primaria o en lasfarmacias comunitarias, los puntos desde dondese establece el primer contacto con los profesiona-les sanitarios cuando surge alguna dolencia.

Gran parte de los cuidados caseros y de losremedios no farmacológicos se han conservadodebido a las carencias de las sociedades pobres ysin cobertura asistencial alguna. Sin embargo, apartir de la implantación de los sistemas de seguri-dad social, junto con la ampliación de las cobertu-ras tanto médicas como farmacoterapéuticas y lamejora de las condiciones de vida y culturales,algunas de esas medidas se han ido abandonan-do. Por otro lado, los servicios sanitarios se hanconvertido en un bien de consumo, a los que lapoblación recurre en primera instancia, sin pensarya en remedios tradicionales.

Tampoco debemos olvidar la creciente influen-cia de la potente industria farmacéutica y tecnoló-gica en la investigación médica e, indirectamente,en las pautas de consumo de la población, me-diante la inducción de los propios profesionalessanitarios o de la publicidad directa en los mediosde comunicación de masas. La aportación de nue-vas pruebas científicas a la práctica clínica puedeestar favorecida por los intereses de la industria,por lo cual tratamientos como la cirugía, la quine-sioterapia o la educación sanitaria apenas sonobjeto de investigación.

Los cuidados sanitarios practicados por el pro-pio enfermo, por la familia o por los amigos debe-rían mantener cierta correspondencia con la medi-cina profesional. Sin embargo, ésta alcanza un

desarrollo cada vez mayor porque la evoluciónsocial apoya una diferenciación de funciones espe-cializadas, en una dirección autónoma basada enun conocimiento sistemático, ayudada por las ele-vadas remuneraciones, por el prestigio y por elpoder que alcanzan los profesionales que, ade-más, están protegidos por el mandato social. Lasinnovaciones médicas se aceptan con más facili-dad por el hecho de que vienen respaldadas por elestatus profesional; la novedad se presenta comosuperior a lo reemplazado y, finalmente, la innova-ción, cualquier innovación, es consecuente con losvalores culturales predominantes.

Cuando el culto a la salud es una ideologíapoderosa en las sociedades modernas y laicas,con un amplio poder de convocatoria, especial-mente entre las clases medias, que han perdidosus lazos con la cultura tradicional y se sientencada vez más inseguras en un mundo que cambiacon rapidez, las medidas no farmacológicas seconjugan bien con algunos principios inmutablesde la medicina, como primun non nocere, “curara veces, aliviar siempre”; con independencia desus probados, o no, efectos beneficiosos sobrela salud. También conservarán su lugar a caballoentre el vertiginoso desarrollo tecnológico y el con-sumismo excesivo, por un lado, y una convivenciaecológica, financiera y humanamente sosteniblepor otro. Como con cualquier otro medio diagnós-tico o terapéutico, los profesionales sanitariosdebemos conocer sus limitaciones e indicaciones,para aplicarlas en el paciente preciso y en elmomento apropiado.

Con el fin de conocer el fundamento científicode algunas de estas intervenciones no farmacoló-gicas, se convocó a un nutrido grupo de profesio-nales para que presentaran sus averiguaciones enunas Jornadas de la Red Española de AtenciónPrimaria (REAP), celebradas en mayo de 2002 en

Introducción

Introducción

-X-

trata un tema aún incipiente, pero que sin dudaalcanzará una enorme trascendencia en los próxi-mos años: los pros y los contras de la terapéuticagenética.

Este Cuaderno no hubiera sido posible sin elesfuerzo de la Fundación Dr. Antonio Esteve y desu Director Adjunto, Félix Bosch, a quienes agra-decemos su apoyo y su paciencia para difundir elresultado del hacer científico de la Red Españolade Atención Primaria.

Luis Palomo Cobos y Raimundo Pastor Sánchez

Presidente y Secretario de la REAP

Cáceres. Algunos de esos trabajos se presentanen el presente Cuaderno, en el cual podemos dis-tinguir tres bloques. El primero aborda las interven-ciones no farmacológicas frente a las adiccionesmás comunes (alcohol, drogas por vía parenteral ytabaquismo), con aportaciones desde el punto devista psicológico, farmacéutico y médico, respecti-vamente. El segundo bloque está dedicado al aliviosintomático de los procesos dolorosos osteomus-culares, uno de los motivos más frecuentes de con-sulta en atención primaria. En el tercero se revisanrecomendaciones tan habituales como las emplea-das para bajar la fiebre, o la ingesta de agua en lasenfermedades pulmonares crónicas. Por último, se

-XI-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Miguel Barrueco Ferrero

Servicio de NeumologíaHospital Clínico UniversitarioSalamanca

Félix Bosch Llonch

Fundación Dr. Antonio EsteveBarcelona

Graciela Colombo y Riva

CEDEXCáceres

Juan del Arco Ortiz de Zárate

Centro de Información del MedicamentoColegio Oficial de Farmacéuticos de VizcayaBilbao

Ponentes

Juan Gérvas CamachoCentro de Salud Buitrago del Lozoya (Madrid)

Francisco M. KovacsFundación KovacsPalma de Mallorca

Mercedes Pérez FernándezEquipo CESCAMadrid

Carlos Rubio VillegasCentro de Salud Plaza de ArgelCáceres

José María Vergeles BlancaCentro de Salud Siruela (Badajoz)

Ponencias

-3-

alguna vez, casi el 62% lo ha consumido durante elmes anterior a la encuesta y aproximadamente el14% toma algún tipo de bebida alcohólica a diario.

De acuerdo con un informe del Plan Nacionalsobre Drogas (4), cerca de un millón de españolesbebe alcohol en exceso los días laborables. Deellos, 263.000 lo consumen en tales cantidadesque se consideran cercanos al grado de alcoholis-mo. Alrededor de 1.300.000 personas se emborra-chan los fines de semana; en 285.000 de estoscasos su consumo comporta un alto riesgo.

El porcentaje más elevado de bebedores abu-sivos de fin de semana se encuentra en la franja deedad entre los 20 y los 24 años, seguido de los 25a los 29 años. En el año 2000, el Centro Reina Sofíapara el Estudio de la Violencia dio a conocer uninforme, que revela la presencia del alcohol en másdel 30% de los casos de violencia contra la mujer yen el 35% de las situaciones de maltrato de padresa hijos.

“Aunque se trata de la sustancia que generamás problemas sociales y de salud en nuestrasociedad, según PNSD/OED, es objeto de unagran tolerancia social”. En estas condiciones, no esde extrañar el elevado índice y la precocidad de lasedades de inicio de su consumo. “Impulsar la pre-vención desde edades tempranas y reducir la tole-rancia hacia su uso deben ser tareas urgentes parala familia, la escuela y el conjunto de la sociedad”.

El alcoholismo sigue siendo un grave proble-ma en España. Santo-Domingo señala: “Parece unmomento oportuno para que los escasos, diversosy heterogéneos recursos disponibles se vean ade-cuadamente estimulados y potenciadas sus posi-bilidades, integrando sus esfuerzos en una acción

Introducción

El alcohol es la droga más consumida en las socie-dades industrializadas. Se trata de una sustanciaquímica psicoactiva que tiene una acción reforzan-te positiva; puede crear dependencia psicosocial yadicción, desarrolla tolerancia y ocasiona impor-tantes efectos tóxicos en el organismo tras su usoprolongado. Por todo ello, ha sido incluido por laOMS en el grupo de sustancias consideradas dro-gas causantes de dependencia (1).

En la actualidad, las bebidas alcohólicas cons-tituyen la droga cuyo consumo se encuentra másextendido y arraigado dentro de nuestro contextocultural. La prevalencia del alcoholismo ha aumen-tado de manera alarmante; se reduce cada vezmás la edad en que se empieza a consumir y afec-ta a nuevos grupos de población: los jóvenes y lasmujeres (2).

El alcoholismo es una enfermedad prevenible ytratable con éxito, por lo cual es fundamental sen-sibilizar a la población ante el excesivo consumode bebidas alcohólicas en los jóvenes y en lapoblación general.

A finales del siglo XIX, el alcoholismo ya se con-sideraba de interés sanitario y social. “La sensibili-dad de los medios sanitarios ante los problemasque el alcoholismo planteaba en una sociedad endesarrollo industrial fue alta, en una época en quela higiene y la prevención de las enfermedadeseran metas que los países europeos iban lograndocon éxito creciente”, afirma Santo-Domingo (3).

Según datos del año 1999 del ObservatorioEspañol sobre Drogas, el 87% de los españolescon edad entre 15 y 65 años ha bebido alcohol

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


Graciela Colombo y Francisco Merideño

CEDEX, Cáceres


-4-

El enfermo alcohólico y su tratamiento

El tratamiento del enfermo alcohólico es un proce-so complejo, ya que en éste intervienen no sólo elenfermo y su relación con la sustancia adictiva,sino una serie de factores como la propia familia, elentorno, el medio laboral y la sociedad en general,con sus reclamos consumistas y sus ritualizacio-nes. Dentro de la organización sanitaria, el enfermoalcohólico contacta con la atención primaria, con elcentro especializado de atención al alcoholismo ycon los diversos especialistas a los que le conduceel daño corporal sufrido: medicina interna, enfer-medades digestivas, cardiología, neurología, psi-quiatría, etc.

Por otra parte, el absentismo laboral, la acci-dentabilidad, las hospitalizaciones reiteradas y, con-secuentemente, las bajas e invalideces ponen enmarcha otra gama de recursos sociales y presu-puestarios.

En un ámbito social más amplio, las conse-cuencias del consumo abusivo de alcohol se re-lacionan con conductas hetero y autoagresivas,que pueden incluso desembocar en el suicidio.Asimismo, hay que hacer referencia a los acciden-tes de circulación, a los maltratos y a ciertas con-ductas delictivas o de alteración del orden público.

A pesar de las complejidades inherentes al tra-tamiento, las posibilidades de recuperación seránmayores cuanto antes se inicie éste. De ahí elpapel fundamental que desempeña la detecciónprecoz y el puesto clave que ocupan los profesio-nales de atención primaria, como el primer eslabónde la cadena sanitaria.

El enfermo alcohólico, o bien el familiar, entranen contacto con el médico de cabecera, en cuyasmanos está la oportuna derivación al centro espe-cializado, así como la prevención del alcoholismo yla modificación de los estilos de vida consideradospoco saludables (7).

La mayor parte de los afectados se inicia enedades tempranas; pronto comienzan a sufrir alte-raciones en áreas importantes de su vida y no sue-len relacionar estos problemas con el consumo debebidas alcohólicas.

Sin embargo, con el tiempo, el sujeto bebe aescondidas o en solitario, piensa repetidamente enla bebida, si tiene sed es de alcohol, bebe deprisa,

de participación pública, institucional y civil, queatienda los problemas del alcohol al nivel necesa-rio hoy día, como otros problemas sanitarios ysociales análogos, y haga posible las medidas pre-ventivas adecuadas y necesarias”.

La integración europea ha influido en la armoni-zación de las alcoholemias permitidas para condu-cir, según observa Gual (5). Al mismo tiempo inci-de en la modificación de los patrones de consumoy está modulando la política impositiva.

El alcohol constituye uno de los bienes deconsumo, prosigue Gual, que pone más en evi-dencia las contradicciones de la sociedad. Desdela óptica de la salud pública, las políticas de inter-vención deben tender a disminuir el consumo glo-bal per capita de la población. Desde el sectorproductivo, el objetivo prioritario es la promocióny el incremento de las ventas. En la actualidad, laindustria y la publicidad, sin negar la toxicidad,fomentan los beneficios de las bebidas alcohóli-cas a dosis bajas, así como el consumo respon-sable y moderado.

Desde el momento en que se establece laadicción, se presentan alteraciones laborales, queempiezan con los desajustes en los horarios deentrada y salida, llegando hasta la degradaciónlaboral y el despido. Entre uno y otro extremo, semanifiesta un deterioro progresivo de las relacionesentre compañeros, incumplimientos con la empre-sa, absentismo laboral, bajas prolongadas y hospi-talizaciones.

En relación directa con el consumo de alcoholestá el elevado porcentaje de accidentes de tráfico,los cuales suponen la primera causa de mortalidadentre los jóvenes de 18 a 24 años. Dicho de otromodo, uno de cada cuatro muertos en accidentede tráfico es menor de 25 años (6).

Bajo los efectos del alcohol, un conductor noestá capacitado para responder acertadamente alespectro de estímulos que se le presentan. La des-coordinación, las alteraciones visomotoras y, sobretodo, el efecto desinhibidor le llevan a tomar lascurvas como rectas, a zigzaguear, a salirse delcarril correspondiente, a invadir el sentido contra-rio, a realizar adelantamientos indebidos y, en defi-nitiva, a infringir las normas del Código de circula-ción, aumentando el riesgo para sí mismo y paralos demás.

TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

-5-

cidad de conocer el entorno comunitario del pa-ciente”, señala Freixa (8).

En todo momento, la motivación debe serfomentada y consolidada; se han de evitar los luga-res y situaciones de consumo, con el apoyo defamiliares y amigos, valorar los cambios y desarro-llar alternativas, tanto personales como sociales.

El planteamiento terapéutico del paciente alco-hólico (9) deberá abrir dos fases: la desintoxicacióny la deshabituación. En la primera de ellas, el obje-tivo principal será el tratamiento del síndrome deabstinencia. Durante el proceso de deshabitua-ción, se deberá ayudar al paciente a organizar suvida al margen del alcohol.

La desintoxicación del paciente alcohólico im-plica la inmediata y total supresión del alcohol, locual supone, a su vez, prevenir o tratar el síndromede abstinencia (10). Este proceso tiene lugar en elentorno ambulatorio. Sin embargo, pueden presen-tarse situaciones que obliguen al internamiento enun centro hospitalario, en las unidades de desinto-xicación (UDA): repetidos fracasos en el tratamien-to ambulatorio; existencia de una enfermedad so-mática o psiquiátrica grave, como un cuadro psi-cótico agudo o ideaciones suicidas; ausencia deuna persona responsable de la supervisión del pro-ceso; existencia de antecedentes de convulsioneso delirio, y aparición de un síndrome de abstinenciagrave durante el proceso de desintoxicación, apesar de haber adoptado las medidas terapéuticascorrespondientes.

En el mismo sentido, para Alonso Fernández, elingreso hospitalario se hace indispensable cuandoel enfermo se encuentra en una de las situacionessiguientes: abandono o falta de apoyo sociofami-liar; fuerte deterioro de la personalidad; complica-ciones médicas graves; necesidad de un plan dedesintoxicación especial; presentación de un epi-sodio psicótico agudo, tipo delirium tremens; aso-ciación con grave adicción a otras drogas; fracasorepetido del tratamiento ambulatorio; negación per-tinaz a iniciar un tratamiento ambulatorio, y peligro-sidad para sí mismo o contra otros.

Tanto para el enfermo psíquico como para elalcohólico y sus respectivas familias, el interna-miento hospitalario produce estados de ansiedad ymoviliza una serie de expectativas, que han de sertrabajadas y esclarecidas lo antes posible. “La

evita hablar del tema y experimenta sentimientosde culpa.

El control sobre el consumo va disminuyendoy aparece el autoengaño sobre que dejará el alco-hol cuando quiera. Porque es verdad que puedeabandonarlo durante días, semanas o meses,hasta que vuelve a entrar en contacto con éste yde nuevo pierde el control. Entonces aparecenunos síntomas nuevos: se altera bruscamente suestado de ánimo, tiene una actitud defensiva, notolera reproches, en la fase maniaca se hace elgracioso y todo es motivo de risa, cambia de ami-gos, busca aliados invitando a otros consumido-res, presenta una notable desinhibición, cambia lazona habitual de consumo y se autocompadecepor cualquier motivo.

Posteriormente, distorsiona seriamente la reali-dad personal y circundante, se alteran en granmedida las relaciones interpersonales y laborales,fracasa en la adaptación, presenta formas violen-tas de relación, cambian definitivamente sus hábi-tos, se deterioran los sistemas de organización yracionalización y se presencia ya un cuadro dedegradación personal y social.

En lo que viene clásicamente a llamarse lacarrera alcohólica, acceder al alcohol e instaurar unconsumo continuado va llevando paulatinamente ala dependencia psicosocial, que de forma gradualdesembocará en el campo de la clínica. Es el tramode la tolerancia, que permite incrementar la inges-ta sin signos aparentes de embriaguez permanen-te, facilitando el paso a la adicción.

La aparición del síndrome de abstinencia, conmanifestaciones que obligan a la ingesta en ayu-nas, es lo que marca el paso a la adicción. Tambiénsignifica un agravamiento de la problemática psi-cosocial y de las manifestaciones lesionales tóxi-cas sobre los diversos órganos. En este momentode la carrera alcohólica, pequeñas dosis de la sus-tancia causan embriaguez.

Para iniciar la terapia, es fundamental que elpaciente alcohólico manifieste una mínima motiva-ción o, por lo menos, que acepte dicho tratamiento.

“En nuestra experiencia, la capacidad de uncentro sanitario y de sus profesionales (sea hospi-talario o ambulatorio), para motivar a los pacientesalcohólicos al tratamiento depende, básicamente,de la multidisciplinariedad coordinada con la capa-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-6-

En líneas generales, según explica Gual (14), elmodelo biopsicosocial se caracteriza por los si-guientes aspectos:

• Trabajo en equipo multidisciplinario, que inclu-ye médico, psicólogo, enfermero y trabajadorsocial.

• La dependencia alcohólica se define como en-fermedad crónica con tendencia a la recidiva.

• La dependencia alcohólica no sólo comportaproblemas físicos, sino que tiene importantesrepercusiones en el ámbito psíquico individual,así como en el familiar y el sociolaboral.

• El tratamiento debe tomar en consideración nosólo al individuo, sino también a la familia y alentorno sociolaboral más inmediato.

• La rehabilitación es un proceso de reaprendiza-je lento, en el que el retorno ocasional a lasconductas anteriores (desde consumos oca-sionales hasta recaídas francas) no es excep-cional, y debe entenderse como parte integran-te del proceso de recuperación.

• El proceso terapéutico lo realiza el paciente. Alterapeuta le corresponde una labor de acom-pañamiento y asesoramiento; su misión princi-pal consiste en ayudar al afectado a hacer buenuso de sus propias capacidades durante todoel proceso de rehabilitación.

El enfermo alcoholico y su familia

El alcohólico no llega a la consulta por sí solo.Principalmente acude guiado por el médico decabecera (por presión familiar), por algún ex alco-hólico rehabilitado o por una asociación o un tra-bajador social. Según expuso Freixa en el I Con-greso Extremeño de Alcohólicos Rehabilitados, “esun grupo de personas que sufren” (15).

Desde esta perspectiva, en opinión de Co-lombo y Riva (16), cobra vigor la teoría de que larehabilitación debe enfocarse con la participaciónde este grupo. Tarea fundamental es hacer com-prender a la familia que dejar de beber por partedel enfermo no basta, y que no se trata de una pro-blemática que ataña sólo al afectado; es un pro-blema de grupo.

separación producida por la hospitalización desen-cadena a menudo un intenso sufrimiento e impor-tantes movimientos defensivos por parte de lafamilia” (11). Las reglas y las normas deben expo-nerse con claridad, evitando proyecciones mutuascon el hospital y los familiares.

La deshabituación resulta ser un tramo comple-jo dentro del continuum del tratamiento, una vezsuperada la etapa de la desintoxicación.

La intervención psicoterapéutica propiamentedicha comienza con una evaluación del enfermo,que permite establecer el encuadre correcto paradicha intervención, así como la posibilidad de de-tectar la presencia de una psicopatología previa.

El estudio psicológico o psicodiagnóstico ana-lizará la capacidad intelectual del sujeto, el gradode funcionamiento o deterioro de las funcionesmentales, la estructura de la personalidad y áreasconflictivas del sujeto, la afectividad, el pronósticode la evolución y la orientación de la acción tera-péutica (12).

La psicoterapia individual se inicia una vez con-seguida la abstinencia, aunque la intervención delpsicólogo ya ha tenido lugar desde el comienzo delproceso de tratamiento, tanto con el enfermo comocon la familia.

Sus objetivos generales son, entre otros, favo-recer el conocimiento de sí mismo por parte delenfermo, aumentar la motivación al tratamiento y avivir sin alcohol, fomentar el progresivo desarrollo yestructuración de la personalidad del sujeto, pro-mover las relaciones interpersonales, crear pautasde comportamientos adaptativas, desarrollar sucapacidad de observación y crítica, así como pararelacionarse con los demás, y estimular la capaci-dad creadora y de iniciativa.

La deshabituación requiere un tratamiento es-tructurado, llevado a cabo coordinadamente entrela asistencia primaria y los centros especializados.Según Giner, la terapia se sostendrá sobre los pila-res del tratamiento farmacológico, la psicoterapia yel recurso de los grupos de autoayuda.

Para los responsables del área de psiquiatría dela Universidad de Oviedo, el tratamiento más eficazdel alcoholismo en el momento actual “consiste enla combinación de terapias farmacológicas y psico-sociales, tanto en la fase de desintoxicación comoen la de deshabituación y rehabilitación” (13).


-7-

90% de los padres que maltratan a sus hijos son depadre o madre alcohólicos, y el 85% de los niñosmaltratados viven en un entorno con, al menos,uno de los progenitores alcohólicos (18).

En el proceso de la patología familiar progresi-va, clásicamente se han venido estableciendo cua-tro fases sucesivas: la disociación familiar, la sepa-ración conyugal, la disgregación familiar y la degra-dación familiar.

De acuerdo con los técnicos del Programa Alfil(19), expertos en el tratamiento de los problemas dealcohol en la familia, convivir con el alcoholismosería algo parecido a soportar la presencia de unenorme y molesto elefante en el salón, del que nopuedes hablar con nadie. Por ello, plantean comoprimera medida hablar sobre el tema en el seno delgrupo, apoyar al enfermo y pedir ayuda.

El familiar o la persona que convive con elenfermo alcohólico es víctima de la enfermedad, yaque, aunque no tiene las características peculiaresdel alcohólico, sí que presenta una sintomatologíaespecífica y la enervación de sus propios rasgosde la personalidad, como extremada sensibilidad,agudeza captativa, problemas de adaptación alentorno, aumento de rasgos paranoides, irritabili-dad, desconfianza y mal humor, así como altibajosemocionales, disminución de la autoestima y mar-cados rasgos depresivos.

El papel de esposa de alcohólico reúne hoy porhoy abundantes apreciaciones, tanto clínicas comosociales. A partir de nuestra práctica clínica, seña-laremos dos aspectos básicos:

1) La situación personal de la esposa está deter-minada por la postura que adopta ante el alco-holismo de su marido, así como por su propiapersonalidad.

2) Para que el tratamiento sea eficaz, tanto el afec-tado como su esposa deben participar en elproceso de rehabilitación.

El cónyuge fluctúa entre la oposición frontal y laresignación o el aislamiento. Se ve obligada al in-tercambio de roles, por lo cual, al hacer de padre ymadre, debido a la ausencia del enfermo, estarásiempre dispuesta al reproche y al desprecio, pro-ceso que seguramente acabe en separación.

Para Alonso Fernández (20), la tipología deesposa de alcohólico más frecuente es la de la fría

El alcoholismo traslada al entorno familiar elmismo proceso de desorganización y deterioro quesufre el afectado, lo que produce alteraciones en ladinámica funcional del grupo y, consecuentemente, encada uno de sus miembros (el cónyuge o los hijos).

Inicialmente la familia oculta, niega o se mues-tra ambivalente ante el problema, pudiendo llegarincluso a justificarlo. Sin embargo, de forma pro-gresiva, el consumo del enfermo, las situacionesde conflicto y los desajustes se repiten y se agra-van. Cuando es notorio el desgaste y lo insosteni-ble de la situación, el afectado se muestra irritable,nervioso, desesperanzado, tenso y agresivo. Ame-naza y ataca. Es muy posible que rompa abrupta-mente las relaciones interpersonales y desaparez-ca del ámbito conocido.

Es el momento en que también pueden produ-cirse gran tensión y estrés, conductas inadecua-das, alteración de las normas de convivencia, des-concierto y confusión familiar, absentismo laboral,lesiones contra sí mismo y contra otros, acciden-tes, agresiones tanto verbales como físicas y otrasacciones violentas.

Al instalarse y desarrollarse el alcoholismo den-tro del ámbito familiar, y aunque no sea una deci-sión consciente, el grupo deberá optar por hacerlefrente, es decir, buscar el camino de la curación, otransigir con él. Según el camino elegido, todoslucharán por conseguir que el enfermo se cure o,a la larga, el alcoholismo se convertirá en el princi-pal organizador central de la vida de la familia.Expresado de otro modo: la vida familiar gira entorno al alcohol.

“La introducción del alcoholismo en la familiaposee la capacidad potencial de alterar en profun-didad el equilibrio que existe entre el crecimientoy la regulación en el seno de la familia”, señalaSteinglass y cols. (17). Por lo general, la familia seve impulsada a regular la estabilidad como sea acorto plazo, a expensas de su crecimiento y pro-moción a largo plazo.

Surge entonces una serie de síntomas, entrelos que destacan la pérdida de responsabilidad, laagresividad, la desestructuración familiar, las alte-raciones psicológicas en alguno de los miembros,los malos tratos y los abusos sexuales.

Según fuentes de Pérez Miranda, el 60% de losniños maltratados tienen un abuelo alcohólico, el

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-8-

Pérez Miranda (18), en el 58% de los casos dealcohólicos casados el conyuge ha pensado en laseparación, el 28,1% de las parejas están separa-das y el 5,2% la está tramitando.

Tratándose del marco familiar primario, tienelugar un proceso idéntico, que suele desencadenarel abandono del domicilio, ya sea por la propia ini-ciativa del enfermo o por la expulsión.

Dentro del grupo familiar, el cónyuge del alco-hólico debe hacer extraordinarios esfuerzos paramantener las relaciones familiares. También se veráobligado a asumir roles que no le competen, yaque el enfermo los dejará abandonados a su suer-te y no responderá a los reproches que se le haganen este sentido.

Un cuadro que se da con frecuencia es laparanoia celotípica, que suele traducirse en sos-pechas patológicas en su cónyuge. “Estos senti-mientos de celos pueden variar desde sospechasligeras y transitorias, cuando el sujeto se encuen-tra intoxicado, hasta convicciones firmes que per-sisten a pesar de la abstinencia” (24). Esto esresultado de la impotencia, la atrofia testicular y lapérdida del apetito sexual sufrida por el enfermo;síntomas que, unidos a sus rasgos de personali-dad, le llevan a desconfiar de las expresiones dereserva y rechazo.

Las actitudes que adoptan la pareja y las per-sonas próximas al enfermo alcohólico son decisi-vas a la hora de apoyar su motivación para aban-donar el alcohol y realizar el tratamiento adecuado.Es aconsejable mantener el encuadre familiar, esdecir, el espectro de normas y costumbres habi-tuales.

En la Guía para ayudar a toda la familia a recu-perarse del alcoholismo (19), se enuncian consejospara ayudar a la pareja:

• “Muéstrale tu preocupación por los problemasque está ocasionando el alcohol en vuestrasvidas, sin culpabilizarle. Suele ser útil escoger elmomento posterior a una crisis para hablar deltema”.

• “Ten paciencia. La recuperación lleva tiempo.No te desanimes ante reacciones de negacióndel problema, falsas promesas, enfados, o in-cluso ante una posible recaída. Siempre esposible retomar el proceso de recuperación”.

sobreprotectora maternal, que relega a su compa-ñero a una función subalterna, o incluso le obliga aaceptar la inversión de papeles en el hogar.

Las esposas pueden mantener conductas decomplicidad con el alcoholismo de sus maridos.Algunas de ellas presentan trastornos psíquicoscuando el marido consigue la abstinencia y avanzaen su plan de mejoría (a pesar de sus protestas deque la curación de él es su único objetivo). Por otrolado, abundan lo que se llaman esposas repetido-ras, es decir, mujeres de padre alcohólico, que seunen a un alcohólico y que pueden llegar a formarsucesivas parejas con personas que tienen estaenfermedad.

Cuando el alcoholismo se da en la mujer, “elproblema adquiere unas connotaciones especia-les, ya que presenta una mayor vulnerabilidad yenmascaramiento. Hay por tanto una mayor dificul-tad, sobre todo cuando el problema se ha perpe-tuado en el entorno familiar, apareciendo en esta-dios avanzados y con fracasos anteriores en inten-tos de tratamientos ambulatorios” (21).

Los trabajos sobre las características cogniti-vas del alcoholismo femenino llevados a cabo porPérez Gálvez (22) revelan que el patrón de consu-mo entre las mujeres alcohólicas está más relacio-nado con los sentimientos intra e interpersonalesnegativos que con los factores sociales y los senti-mientos positivos.

Aunque la integración de la mujer en el sistemaproductivo ha venido desarrollándose de manerasimultánea con su incorporación paulatina y pro-gresiva al consumo abusivo y patológico del alco-hol, la función de muchas de ellas todavía estáexclusivamente focalizada en las tareas de mante-nimiento del hogar y cuidado de los miembros dela familia. Para Rodríguez Martos, en estos casos ladependencia se desarrolla para “calmar dismeno-rreas, olvidar sus penas, llenas sus horas, o cuan-do ya no hay marido ni niños que cuidar (síndromedel nido vacío)” (23).

Los maridos de mujeres alcohólicas puedenreaccionar negando el problema, intentando con-trolar la ingesta de alcohol de su esposa o desen-tendiéndose totalmente.

En el 90% de las familias en tratamiento existeuna elevada conflictividad doméstica. En una esta-dística reciente de nuestro entorno, según cita


-9-

de conducta, fracaso escolar y consumo abusivode alcohol y otras drogas.

La psicoterapia grupal

La psicoterapia individual se ve beneficiada y refor-zada por la psicoterapia de grupo. “Los enfermos(...) estarán en mejores condiciones de aprovecharlos resortes sanadores de la terapia grupal” (27).

Además de crear una situación nueva para elenfermo, en la cual podrá encontrarse a sí mismo yestablecer alianzas terapéuticas, la psicoterapiagrupal favorece el establecimiento de relacionesinterpersonales, el análisis de las resistencias altratamiento y la interpretación de las recaídas.

Según Rodríguez Martos (23), existen indiciosde que los programas terapéuticos que incluyengrupos obtienen resultados superiores a aquellosen los que no se trabaja de esta forma.

En opinión de Sáiz Martínez (13), en los prime-ros momentos suele ser difícil el tratamiento de lospacientes, ya que presentan grandes carenciasafectivas, tienen ideas mágicas acerca de la cura ousan mecanismos de negación.

En el curso de la terapia grupal se produce elinsight, es decir, el enfermo contacta con su propiarealidad personal. Comienza entonces a desmon-tar defensas y a desarrollar sentimientos de espe-ranza en el cambio, a la vez que se reconoce comoprotagonista de éste.

La dinámica propia de cada grupo se desarro-llará en función de sus miembros. Inicialmente, eltrabajo se basa en las expectativas mágicas res-pecto a la cura y en los mecanismos de negaciónde la problemática.

Al incluir a un enfermo en este tipo de terapia,debe quedar muy claramente establecido el tipo deencuadre sobre el que se asentará el proceso:horario, calendarización, puntualidad, notificaciónde ausencias, confidencialidad, sinceridad, absti-nencia total, etc. “El grupo constituye un vehículode gran utilidad para trabajar de forma eficazlas relaciones, la comunicación, la capacidad deayuda y compromiso, y el autoconocimiento” (12).La asistencia a la terapia grupal obliga a establecercompromisos, como el cambio individual y el logroy la consolidación de la abstinencia.

• “Insiste en el tratamiento y ofrécele tu apoyo ycomprensión. Mantén firmemente tus convic-ciones para continuar ayudándole. Ofrécete aacompañarle a las visitas”.

• “Sigue los consejos de los especialistas. Si tupareja abandona la terapia, acude tú para quete asesoren. Pero no asumas el tratamiento ensu lugar”.

Las familias donde el alcohol y los malos tratosforman parte de la vida cotidiana, sufren una grandesestructuración. Aparecen respuestas como eltemor, motivada por las conductas imprevisiblesdel enfermo (sobre todo si éstas son violentas), laculpa, al sentirse responsable del alcoholismo deuno de los miembros de la familia, o la vergüenza,causada por el rechazo social (24).

La proporción de alcohólicos entre los hijos deenfermos es notablemente superior a la registradaen la población general. Algunos autores sostienenque entre el 25% y el 55% de los hijos de personascon esta dependencia desarrollarán también la en-fermedad.

El alcoholismo de los padres se transmite fun-damentalmente a través de la convivencia, ya seapor vía indirecta, a causa de los sentimientos desoledad, fracaso y desesperanza que reinan en elgrupo familiar afectado, o directamente, por laidentificación y la imitación del modelo parental,máxime cuando éste es temido por sus ataques deviolencia.

Del Arco Julián sostiene que en los hijos “reper-cute de forma directa toda la problemática que aca-rrea un padre o una madre enfermos, y un padre ouna madre en contra de la enfermedad” (25).

Los hijos de alcohólico constituyen un grupo deriesgo, con elevada probabilidad de desarrollarproblemas, debido a la interacción de los factoresbiopsicosociales en el seno familiar, aunque tam-bién es verdad que no todos los casos presentansíntomas graves.

Los efectos del alcoholismo paterno son muyvariables, dependiendo de la interacción de losfactores de riesgo y de resistencia que se dan encada caso concreto (26). Sus consecuenciasadversas guardan relación con la presencia deviolencia, signos y síntomas de alcoholizaciónfetal, enfermedades psicosomáticas, trastornos dela personalidad, ansiedad y depresión, problemas

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-10-

Yuguero Espinet distingue las siguientes moda-lidades de terapia grupal:

• Los grupos de discusión: son grupos abiertosque cuentan con la participación tanto de afec-tados como de familiares. Su finalidad es man-tener y estabilizar la abstinencia, concienciar dela enfermedad y sus consecuencias, así comorestablecer la dinámica afectiva y familiar. Conla orientación de un psicoterapeuta, estos gru-pos mantienen una o dos sesiones semanales.

• Los grupos de profundización: se trata de gru-pos de estudio y formación, creados con elobjetivo de asumir tareas terapéuticas. Resul-tan eficaces para aquellos alcohólicos con másde dos años de abstinencia que ya han aban-donando el grupo de discusión, pero deseancolaborar de esta forma, como medio de conti-nuar su propia rehabilitación.

• Los grupos de familiares: diferentes a la inter-vención de los familiares en los grupos de dis-cusión, aquí los participantes, que son general-mente cónyuges, analizan y comprenden elproceso de la enfermedad, aprenden a conte-ner la ansiedad y cuestionan sus propias acti-tudes, llegando incluso a cambiarlas.

Los grupos de autoayuda

“Los alcohólicos rehabilitados comenzamos a aso-ciarnos como alternativa al vacío asistencial y ala carencia de recursos en España”, afirma laFederación Nacional de Alcohólicos Rehabilitadosde España (FARE).

En la década de 1970 surge un fuerte movi-miento asociativo que intenta dar respuestas, fren-te al marco sanitario y social incipiente. “Comienzaa desarrollarse un modelo de atención a afectadosy familiares que, partiendo de un modelo médicoque no da respuestas suficientes, evoluciona haciaun modelo biopsicosocial, con incorporación deprofesionales de la psicología y de la asistenciasocial” (21).

El ex alcohólico es en sí mismo una propuestade identidad rehabilitadora, e incorpora un nuevorecurso: la socioterapia de la experiencia.

Para el enfermo, el grupo de autoayuda se con-vierte en su grupo de pertenencia. En la fase de ayuda

En el grupo se tratan diferentes aspectos con-siderados como terapéuticos. El paciente alcohóli-co recibe una adecuada información sobre los pro-blemas que tiene (y con los que se identifica), asícomo acerca de los tópicos que abundan en tornoal alcohol:

• El alcohol disminuye la timidez. Impide el fun-cionamiento normal del control de la inhibición,por lo cual el sujeto se siente espontáneo ylocuaz.

• El alcohol reduce la ansiedad. El sujeto tienemás probabilidad de manifestar otras emocio-nes que se desinhiben, como ira, celos, remor-dimientos, tristeza y nostalgia.

• El alcohol actúa como estimulante. En realidades todo lo contrario, ya que, al ser un depresordel sistema nervioso central, adormece progre-sivamente sus funciones, lentifica los reflejos yproduce falta de coordinación.

• El alcohol es un excitante sexual. Aunque actúacomo desinhibidor, afecta a los nervios periféri-cos, interfiriendo negativamente en la capaci-dad sexual.

• El alcohol da calor. Por la dilatación de losvasos sanguíneos se produce calor en la su-perficie, pero en el interior del cuerpo el efectoreal es equivalente al del ambiente, es decir,refrigera si hace frío y calienta si hace calor.

En un primer momento de la terapia grupal, losobjetivos que se tratan de alcanzar se centran prin-cipalmente en la motivación al tratamiento, la tomade conciencia del consumo abusivo y la depen-dencia, la posibilidad de cambio, aprender a reali-zar valoraciones realistas, mejorar la capacidad decomunicación, aliviar las situaciones dramáticasdel aquí y ahora, aumentar la autoestima y, muyespecialmente, promover el mantenimiento de laabstinencia.

A corto y a medio plazo, los objetivos principa-les son adquirir conciencia de enfermedad, identifi-car los rasgos propios de la personalidad enferma,identificar las situaciones de peligro y los factorespersonales de riesgo, analizar las recaídas, parapoder prevenirlas, y desarrollar conductas alterna-tivas, tendentes al logro de un mayor bienestarpara el enfermo y su familia.


-11-

2. FARE. Las asociaciones de alcohólicos rehabilitados

en España. XII Congreso Mundial de Psiquiatría So-

cial. Washington DC; 1990.

3. Santo-Domingo J. Evolución del alcoholismo y su

existencia en España. Adicciones 2002;14.

4. Drogas: + información – riesgo – Tu Guía – PNSD –

Mº del Interior.

5. Gual A. Epílogo. Adicciones 2002;14.

6. Fuentes de la FAD. Fundación de Ayuda contra la

Drogadicción. Madrid.

7. Aubá J, Freixedas R. Alcoholismo: prevención desde

la atención primaria. Med Clin (Barc) 1990;94.

8. Freixa F. Reflexión de un clínico sobre el bebedor

controlado. Revista Española de Drogodependencias

1990;15(1).

9. Boves García J, et al. Abordaje terapéutico de los

alcoholismos. Trastornos Adictivos 2000;2(3).

10. Giner J, Franco MD. Problemas relacionados con el

alcohol. In: Vázquez-Barquero. II. Psiquiatría en

Atención Primaria. Madrid: Aula Médica; 1998.

11. Salem G. Abordaje terapéutico de la familia.

Barcelona: Masson; 1990.

12. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Cuaderno

de orientación para psicólogos. 1987.

13. Sáiz Martínez PA, González García-Portilla MP, Boves

García J. Abordaje terapéutico de los alcoholismos.

Trastornos Adictivos 2000.

14. Gual A. Organización de la estrategia terapéutica.

Modelos de intervención. Adicciones 2002;14.

15. Freixa F. I Congreso Extremeño de Alcohólicos

Rehabilitados; septiembre 1989; Cáceres.

16. Colombo y Riva G. Alcohol: aspectos Psicosociales

(ponencia). In: Curso para Técnicos de Atención

Primaria. Junta de Extremadura, Consejería de

Sanidad y Consumo; mayo-junio 1991; Cáceres.

17. Steinglass P, Bennett LA, Wolin SJ, Reiss D. La familia

alcohólica. Gedisa: Barcelona 1997.

18. Pérez Miranda M. Alcohol: repercusiones patológi-

cas. Lección inaugural del curso académico Uex;

1991; Cáceres-Badajoz.

19. Programa ALFIL. ¿Alcohol en la familia? Plan Nacional

sobre Drogas. Barcelona: Sociodrogalcohol; 2001.

20. Alonso Fernández F. Los secretos del alcoholismo.

Madrid: Ediciones Libertarias; 1998.

21. Cañuelo Higuera B. Alcohol y exclusión social.

Adicciones 2002;14.

22. Pérez Gálvez B, De Veinte Manzano P. Avances en

drogodependencias. II. Libro de Actas XX Jornadas

Nacionales Sociodrogalcohol; 1992; Córdoba.

23. Rodríguez Martos A. Manual de alcoholismo para el

médico de cabecera. Barcelona: Salvat; 1989.

mutua (28), mediante la inversión progresiva del rol, elalcohólico pasa de recibir ayuda a ofrecerla, lo cualrefuerza notablemente su opción de abstinencia.

Estas asociaciones, de carácter eminentementevoluntario, realizan funciones de información y difu-sión de la problemática alcohólica entre la poblacióngeneral. Asimismo llevan a cabo actuaciones derepesca de aquellos pacientes que han iniciado eltratamiento, pero lo han abandonado. Por otra parte,organizan encuentros y convivencias de carácterlúdico, que refuerzan los vínculos relacionales y laconsolidación de los objetivos de curación.

Para Alonso Fernández, las asociaciones deautoayuda de los ex alcohólicos, los alcohólicosrehabilitados y los alcohólicos anónimos vienenefectuando una labor encomiable en la prestaciónde ayuda emocional e informativa a los familiaresde los enfermos.

Los grupos de autoayuda refuerzan la motiva-ción para dejar el consumo y para aprender a vivirsin alcohol. La asistencia a estos grupos, cuyaperiodicidad es de una o dos veces por semana,se incorpora como un elemento más al resto de lasintervenciones terapéuticas.

Las finalidades básicas de estos grupos mixtosconsisten en motivar al propio paciente y a la socie-dad para el tratamiento y la recuperación del enfermoalcohólico; colaborar en la prevención, el tratamiento,la rehabilitación y la reinserción del paciente alcohó-lico; seguir las fases del proceso en que se encuen-tra cada uno de sus miembros; colaborar con losprofesionales de los equipos asistenciales; promo-cionar información sanitaria o social sobre el alcohol;apoyar la lucha preventiva contra el alcoholismo;colaborar en los estudios epidemiológicos, etc. (13).

Los técnicos deben formarse para cooperarcon las asociaciones de autoayuda, a la vez quebeneficiarse de las ventajas que éstas reportan.Para Freixa, “la capacidad de los equipos multidis-ciplinarios técnicos en el empleo de los recursossocioterapéuticos de la autoayuda es una pruebade la madurez de los mismos”.

Bibliografía

1. Yuguero Espinet Jl, Rojo Rodés JE. Alcoholismo.

Servicio de Psiquiatría. Hospital de Belvitge Prínceps

d’Espanya. Barcelona.

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-12-

– Bach, Freixa F, Gasull MA. Psicopatología del alco-

holismo. Barcelona: Pargraf; 1978.

– Bayés R. Iniciación a la farmacología del comporta-

miento. Barcelona: Fontanella; 1977.

– Bogan E. El alcoholismo enfermedad social. Bar-

celona: Plaza & Janés; 1976.

– Freixa F, Soler Insa PA. Toxicomanías: un enfoque

multidisciplinario. Barcelona: Fontanella; 1981.

– Freixa F, Masferrer J, Sala L. Urgencias en Dro-

godependencias. Santiago de Compostela: Conse-

llería de Sanidad. Plan Autonómico de Drogodepen-

dencias; 1988.

– Freixa F. La enfermedad alcohólica. Barcelona:

Herder; 1996.

– Repetto M, et al. Toxicología de la Drogadicción.

Monografías de la Asociación Española de Toxi-

cología nº 1. Madrid: AET; 1985.

– Santo-Domingo J. El alcohol y la cultura del beber.

Los problemas del alcohol en España. In: Drogas.

Nuevos patrones y tendencias de consumo. Madrid:

Fundación Ciencias de la Salud; 2001.

– Soler Insa PA, Freixa F, et al. Trastorno por dependen-

cia del alcohol. Conceptos actuales. Barcelona:

Delagrange; 1976.

24. Consellería de Benestar Social, Generalitat Valen-

ciana. Abuso de alcohol y violencia doméstica.

Interacción, problemas y sugerencias para la inter-

vención. Valencia; 2001.

25. Del Arco Julián MI. Clínica psicológica del alcoholis-

mo. Tratado de alcohología. Lab. REDIA; 2000.

26. Díaz R, Ferri MJ. Intervenciones en poblaciones de

riesgo: los hijos de alcohólico. Adicciones 2002;14.

27. Alonso Fernández F. La relación del terapeuta con el

enfermo alcohólico. In: Los secretos del alcoholismo.

Madrid: Ediciones Libertarias; 1998.

28. González Menéndez R. Tratamiento del alcoholismo.

Revista Española de Drogodependencias 1990;15.

Lecturas recomendadas

– Alonso Fernández F. Alcoholdependencia. Madrid:

Pirámide; 1981.

– Alonso Fernández F. Alcoholdependencia. La perso-

nalidad del alcohólico. Barcelona: Salvat; 1988.

– Aizpiri J. Ponencia II Congreso Mundial Vasco. Vitoria:

Publicaciones Gobierno Vasco; 1988.

-13-

empieza a desarrollarse y las políticas restrictivasse están implantando, aunque aún no con la cele-ridad que sería de desear. Por tanto, es indudableel peligro que para nuestro país aún supone sufalta de control (7), así como el beneficio que sederivaría de éste (8).

Las medidas que se adopten para tratar de pre-venir el consumo de tabaco deben ir destinadas adisuadir del inicio a los que aún no han empezadoa consumirlo, especialmente entre las poblacionesde riesgo: niños, jóvenes y mujeres. Pero indepen-dientemente de esto, también es preciso ayudar alos que ya son fumadores, para que se planteendejarlo. El diagnóstico y el tratamiento del taba-quismo es multidisciplinar, y son numerosos losespecialistas de diferentes disciplinas que estánconsiguiendo situarlo entre las prioridades de sa-lud pública.

Diagnóstico del tabaquismo

El diagnóstico del tabaquismo debe hacersemediante la historia clínica de tabaquismo, la cualse debería elaborar a todo paciente que acude acualquier médico, independientemente del nivelasistencial. El mero hecho de que en ésta se inclu-ya la condición de fumador hace que los profesio-nales estén más predispuestos a actuar sobre estehábito.

A modo de ejemplo, tomamos un pacientefumador de un paquete diario desde hace 20 años,

Introducción

La Organización Mundial de la Salud considera eltabaquismo como la principal epidemia del sigloXX en los países desarrollados, y cifra en 1100millones el número actual de fumadores en todo elplaneta (aproximadamente un tercio de la pobla-ción mayor de 15 años). En los países desarrolla-dos y en los subdesarrollados su prevalencia esdel 42% y el 48% en los hombres, y del 24% y el 7%en las mujeres, ambos respectivamente (1, 2). Seprevé que en el año 2025 el número de fumadoresalcanzará los 1600 millones (3), y que esta adiccióncausará 10 millones de muertes anuales (4).

La problemática del tabaquismo se podría re-sumir en los siguientes puntos (5):

• Es una enfermedad crónica, según la OMS.

• Es una cuestión de salud pública, aunque ape-nas se le dedican recursos.

• Está infradiagnosticada y no recibe el trata-miento suficiente.

Según la Encuesta Nacional de Salud (6), enEspaña el 35,7% de la población mayor de 16 añoses fumadora. La prevalencia es del 42% en loshombres y del 25% en las mujeres, a pesar de que,respecto a encuestas anteriores, se ha registradoun descenso en su consumo entre los hombres y,al contrario, un incremento entre las mujeres. Eltabaco constituye ya la principal causa de muerteen la población masculina. La conciencia social

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


Miguel Barrueco Ferrero

Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica


-14-

en preparación (los que se lo plantean en el próxi-mo mes), en fase de acción (los que ya estándejando de fumar) y en fase de mantenimiento (losque llevan más de seis meses sin fumar). El interésdel análisis de fase viene determinado por la nece-sidad de ajustar nuestra intervención sobre el pa-ciente a sus necesidades, que son variables enfunción de la fase en que se encuentra.

Tratamiento no farmacológico del tabaquismo

En los fumadores con dependencia leve o modera-da puede ser suficiente con un tratamiento no far-macológico adecuado a sus necesidades y ajusta-do a la fase en que se encuentra el fumador. Por elcontrario, en los que tienen dependencia modera-da o grave suele ser preciso reforzar la intervenciónconductual con un tratamiento farmacológico. Asípues, este tipo de terapia es opcional, en funcióndel grado de dependencia, mientras que la inter-vención conductual se hace obligatoriamente entodos los fumadores.

Una vez analizada la fase de abandono deltabaco en que están los pacientes, el tratamientono farmacológico se puede emprender mediante eldenominado consejo médico, una intervención ais-lada no mayor de tres minutos, o de forma siste-mática, con la intervención mínima sistematizada.

El consejo médico

El consejo médico antitabaco debe realizarse atodos los pacientes fumadores que acuden a laconsulta, independientemente del motivo de ésta.El 70% de los fumadores van al médico al menosuna vez al año, y como mínimo el 60% desea aban-donar el tabaco, por lo cual consideran que el con-sejo de un profesional puede ser importante para latoma de su decisión.

El consejo médico debe tener unas caracterís-ticas concretas: ser una intervención puntual; ama-ble, pero serio y firme; sencillo y breve (de duraciónno superior a tres minutos); personalizado, esdecir, ajustado a cada fumador, pero también es-tandarizado, según la fase de abandono en que se

en fase de contemplación, con dependencia nico-tínica alta (Fagerström 8) y en el que se realiza laintervención mínima. En este caso concreto, laanamnesis de tabaquismo deberá incluir comomínimo la edad de comienzo, los intentos previosde abandono, los motivos de recaída, el consumomedio diario, el índice de paquetes por año, elgrado de dependencia, si existe predisposiciónpara dejar de fumar y si las personas con las queconvive son fumadoras.

Otros aspectos a tener en cuenta en el procesodiagnóstico del tabaquismo son los instrumentosdestinados a valorar la dependencia del fumador,así como su motivación para abandonar el tabaco.La valoración de la dependencia se realiza median-te distintos cuestionarios, entre los cuales el másutilizado es el test simplificado de Fagerström (9),para valorar la dependencia de la nicotina, o el deRichmond (10), que determina la motivación delpaciente para dejar de fumar.

La utilización de métodos analíticos destinadosa comprobar la abstinencia de tabaco durante elproceso de abandono son también fundamentales.La determinación del monóxido de carbono en aireespirado mediante cooximetría es un procedimien-to fácil que, además de informarnos de la absti-nencia o no del paciente en las revisiones sucesi-vas, actúa también como factor motivador para él,al poder comprobar el descenso en la concentra-ción de monóxido de carbono de forma casi inme-diata a la suspensión del consumo de tabaco (11).Otros métodos, como la medición de cotinina endiversos fluidos biológicos, también son de utili-dad, aunque por su complejidad técnica resultanpoco accesibles. La cotinina puede determinarseen la saliva, en la orina y en la sangre. Sus con-centraciones en plasma y en suero son las másestables, aunque las muestras de saliva son las demás fácil obtención, por lo cual suelen emplearseen intervenciones a gran escala (12).

Una vez elaborada la historia de tabaquismodel paciente, debe emitirse un diagnóstico de fase,siguiendo el esquema propuesto por Prochaska yDi Clemente (13). Esta clasificación divide a losfumadores en precontempladores (los que no seplantean abandonar el consumo en los próximosseis meses), contempladores (los que están pen-sando en dejarlo durante los próximos seis meses),


-15-

de deshabituación. Al igual que el consejo médico,la intervención debe ser también amable peroseria, firme y breve (no más de tres minutos), ajus-tada a las características del fumador y en funciónde la fase de abandono del tabaco en que seencuentre éste (14). Cuanto más continuado sea elconsejo y más sistematizada la intervención, máseficaces resultarán estos dos tipos de tratamientono farmacológico (Tabla 1).

Dentro del plan de intervención sistematizada ydel seguimiento del proceso de abandono del taba-co por el paciente, se deben incluir diversos aspec-tos conductuales. Algunos, como la realización deuna lista de motivos para dejar de fumar, la fijacióndel día elegido para abandonar el consumo de taba-co o el registro diario de cigarrillos, son fundamen-tales. Más adelante, la identificación de las situacio-nes de riesgo y el desarrollo de estrategias que ayu-den a evitar la recaída también resultarán útiles. Por

encuentra éste; relacionado con la enfermedadque ha motivado la consulta, y acompañado deinformación escrita. En efecto, los resultados quese obtienen mediante este tipo de intervenciónmejoran si el paciente dispone de datos por escri-to, y especialmente si se le ofrece soporte y segui-miento al que decide dejar de fumar.

En general, se ha demostrado que el consejomédico incrementa la tasa de abandonos (oddratio 1,3; IC95% 1,1-1,6).

La intervención mínima sistematizada

El siguiente paso es la intervención mínima siste-matizada. Este concepto incluye el consejo antita-baco sistemático, acompañado de la entrega dedocumentación escrita y apoyo psicológico, ade-más del seguimiento del paciente en su proceso

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Fase de abandono

del tabaco

Precontemplación

Contemplación

Preparación

Acción

Mantenimiento

Finalización

Características del fumador

No quiere dejar de fumar

No conoce los efectos secundarios del tabaco

Desconoce las ventajas del abandono del tabaco

Muchos intentos previos fallidos

Frustración ante un nuevo intento

Quiere hacer un serio intento de abandono

cuanto antes

Está en proceso de abandono del tabaco,

pero no lleva seis meses de abstinencia

Lleva seis meses de abstinencia

Lleva cinco años de abstinencia del tabaco

Intervención

• Consejo sanitario de abandono del tabaco

• El consejo debe ser informativo, no impositivo

• Entrega de un folleto con información sobre el

tabaquismo

• Consejo sanitario que aumente su autoconfianza

• Oferta de apoyo personal y/o terapéutico

• Entrega de folleto informativo sobre el tabaquis-

mo y guía práctica para dejar de fumar

• Racionalizar el proceso

• Oferta de apoyo psicológico

• Oferta de tratamiento


• Seguimiento

• Oferta de consejos para prevenir recaídas


• Seguimiento


• Mantener la vigilancia y la presión



Tabla 1. Intervención mínima sistematizada. Proceso de abandono del tabaco.


-16-

asistencial, lo que sin duda produciría tasas deabandono del tabaco con gran impacto sobre lasalud pública.

La potencial eficacia de la intervención mínimasistematizada y el seguimiento en nuestro país sedemuestra en cifras. De los 40 millones de espa-ñoles, el 36% de los mayores de 16 años son fuma-dores. Si el 70% acude al médico una vez al año,con este tipo de tratamiento se lograría que el 5% a10% dejara de fumar, lo que supondría un total de478.000 a 957.000 ex fumadores.

Seguimiento del proceso de abandono

Una vez realizado el diagnóstico e instaurado el tra-tamiento, es fundamental el seguimiento del pa-ciente, verificando que cumple las recomendacio-nes conductuales.

Conviene incluir dentro de las revisiones ladeterminación de monóxido de carbono en aireespirado, tanto para verificar la abstinencia (sólodurante un corto periodo de tiempo) como por suutilización como refuerzo positivo del paciente.

Es recomendable realizar estas visitas de se-guimiento una vez por semana durante el primermes y cada quince días durante el segundo.Posteriormente, puede ser suficiente con visitas alos tres, a los seis y a los doce meses, si bien enlos casos de mayor dificultad se deben hacer visi-tas adicionales. La realización de llamadas telefóni-cas de refuerzo también es conveniente. En todocaso, la frecuencia estará también condicionadapor la presión asistencial del medio donde el trata-miento tenga lugar.

Consideraciones finales

Incluir el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismoen la práctica asistencial rutinaria debería ser un ob-jetivo de todos los profesionales sanitarios. Más aúncuando no se trata de un proceso sofisticado, querequiera de complicadas tecnologías; por el contra-rio, constituye más bien un cuerpo teórico y una prác-tica clínica sencilla que exige pocos recursos, aun-que también mucho rigor metodológico. A través deinternet hay suficientes normativaso guías de práctica

último, se debería considerar la modificación tempo-ral de las situaciones asociadas al consumo detabaco, el aumento de la ingesta de líquidos, frutasy verduras, la reducción de los hidratos de carbonoy las grasas o la realización de ejercicio.

La eficacia de este tipo de intervención es muycontrovertida. Una reciente revisión Cochrane iden-tificó 12 ensayos clínicos con diversos grados deintervención, desde la breve individual hasta la gru-pal, pasando por distintas intensidades de consejo(15). En este trabajo no se hallaron pruebas de queun consejo más intensivo tuviera mayor eficaciaque un consejo breve, ni tampoco diferencias entreel consejo individual y el grupal.

El consejo médico se incluye en distintas guíascon orientaciones consensuadas (14, 16). La publi-cada en JAMA (14) valora que el efecto del consejoproduce un incremento del 2% al 3% sobre la tasade abandono espontáneo del tabaco (2%). Otrosautores que estudian tanto el seguimiento oportu-nista como el programado constatan aumentos enel porcentaje de éxitos próximos al 12%.

Los consejos impartidos directamente por elmédico, con una duración de tres a cinco minutos,junto con el aporte de material de autoayuda, pue-den lograr porcentajes de abstinencia del 5% al10% al año de seguimiento (cociente de posibilida-des 1,3; IC95% 1,1-1,6)

La eficacia de la intervención mínima sistemati-zada y el seguimiento posterior se demuestra enlas siguientes proporciones:

• A más intensidad, mayor eficacia (cociente deposibilidades 1,3 e IC95% 1,1-1,6 para tresminutos; cociente de posibilidades 2,3 e IC95%2-2,7 para diez minutos).

• A mayor número de sesiones, más eficacia(cociente de posibilidades 1,4 e IC95% 1,1-1,7para dos sesiones; cociente de posibilidades2,3 e IC95% 2,1-3 para más de ocho sesiones).

• A mayor duración total de la intervención, mejo-res resultados (cociente de posibilidades 1,3 eIC95% 1,1-1,6 para tres minutos; cociente deposibilidades 3 e IC95% 2,3-3,8 para noventaminutos).

Los profesionales deberíamos incluir el consejomédico y la intervención mínima sistematizadacomo actividades habituales dentro de la labor


-17-

9. Fagerström KO, Schneider NG. Meauring nicotine

dependence: a review of the Fagerström tolerance

nicotine questionnaire. J Behav Med 1989;12:159-

82.

10. Richmond RL, Kehoe L, Webster IW. Multivariate

models for predicting abstention following intervetion

to stop smoking by general practittioners. Addiction

1993;88:1127-35.

11. Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon

monoxide a simple breath test of tobacco smoke

intake. BMJ 1980;281:484-5.

12. Abrams DB, Follick MJ, Biener L, Carey KB, Hitti J.

Saliva cotinine as a measure of smoking status in

field settings. Am J Public Health 1987;77:846-8.

13. Prochazka J, Diclemente CC. Stages and procces-

ses of selfchange of smoking: toward an integrative

model of change. J Consult Clin Psychology

1983;51:390-5.

14. The Agency for Health Care Policy and Research

Smoking Cessation Clinical Practice Guideline.

JAMA 1996;275:1270-80.

15. Lancaster T, Sterad LF. Individual behaviourall coun-

selling for smoking cessation (Cochrane Review). In:

the Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update soft-

ware; 1999.

16. Row M, Mc Neil A, West R. Smoking cessation gui-

delines for health professionals. A guide to effective

smoking interventions in the health care system.

Thorax 1998;53(Supl 1):S1-S19.

Lecturas recomendadas

– Barrueco M, Hernández Mezquita M. Manual de pre-

vención y tratamiento del tabaquismo. Madrid:

Paudan; 2001.

– Torrecilla M. Guía para el abordaje del tabaquismo en

Atención Primaria. Valladolid: SCLMFYC; 2001.

clínica (http://www.semergen.es, http://semfyc.es,http://www.separ.es, http://www.ahrq.gov) como pa-ra poder realizar una practica asistencial de calidady permanentemente actualizada.

Bibliografía

1. World Health Organization. Tobacco or Health: a glo-

bal status report. Geneva: WHO; 1997.

2. Ramström LM. Prevalence and other dimensions of

smoking in the world. In: Bolliger CT, Fagerström KO,

eds. The tobacco epidemic. Progress in respiratoy

research. Basel: Karger; 1997: 64-67.

3. Curbing the Epidemic: Governments and the econo-

mics of tobacco control. Washington DC: Banco

Mundial; 1999.

4. Peto R, López AD, Boreham Jthun M, Heath C.

Mortality from tobacco in developed countries: indi-

rect estimations from national vital statistics. Lancet

1992;339:1268-78.

5. López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model

of the cigarette epidemic in developed countries.

Tobacco Control 1994;3:242-7.

6. Subdirección General de Epidemiología, Promoción

y Educación para la Salud. Dirección General de

Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud de

España 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y

Consumo; 1999.

7. González J, Rodríguez F, Banegas JR, Villar F.

Muertes atribuibles al consumo de tabaco en

España. Corrección y actualización de datos. Med

Clin (Barc) 1989;93:79.

8. Banegas JR, Rodríguez F, Martín JM, González J,

Villar F, Guasch A. Proyección del impacto del hábi-

to tabáquico sobre la salud de la población españo-

la y de los beneficios potenciales de su control. Med

Clin (Barc) 1993;101:644-9.

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

-19-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Los objetivos de esta ponencia son mostrar

cómo se han implicado las farmacias en estos pro-

gramas y presentar sus principales resultados.

Métodos

Para alcanzar el primer objetivo, se realizó una

encuesta entre los responsables provinciales de

estos programas en toda España (6).

También se han revisado los datos de la última

evaluación de los programas del kit antisida y de

intercambio de jeringuillas realizada por el Plan de

Control del Sida del País Vasco (7).

Los resultados de estos programas se han

extraído de la última evaluación realizada en la

Comunidad Autónoma del País Vasco, un estudio

transversal en el que fueron encuestados 519

usuarios del Programa de Mantenimiento con

Metadona (8).

Resultados

En la Tabla 1 se refleja la situación de los progra-

mas de reducción de riesgos en España durante

2001.

Las farmacias han dispensado el 69,13% del

total de kits que se distribuyeron en la Comunidad

Autónoma del País Vasco. En la Tabla 2 este dato

viene desglosado por territorios.

Introducción

Los usuarios de drogas, y especialmente los que lasutilizan por vía parenteral, son un colectivo marginalque, por distintas circunstancias, presenta dificulta-des de acceso a los recursos sanitarios (1).

La farmacia comunitaria es el servicio sanitariomás próximo y accesible a la población, y esta pro-ximidad la coloca en la primera línea de actuaciónen programas de educación sanitaria o de pre-vención y tratamiento de determinados problemassociosanitarios (2).

Sin embargo, al menos en nuestro país, hastafinales de la década de 1980 sólo se llevaron acabo experiencias esporádicas de implicación delas farmacias en esta problemática (3).

El cambio de mentalidad que supuso la exten-sión del sida comportó un cambio radical en laspolíticas para afrontar las toxicomanías y contri-buyó decisivamente a desviar su enfoque desdela represión y la consecución del abandono delconsumo de drogas hacia la estrategia de reduc-ción de daños para el drogodependiente y la socie-dad (4). Actualmente, se asume que es más realis-ta orientarse a la mejora de la calidad de vida y laintegración social del individuo, aun manteniendoel consumo, que el tradicional objetivo de la absti-nencia (5). Este enfoque hace que se impulsen losprogramas de reducción de daños que, en el casoparticular de las farmacias, consisten fundamental-mente en la distribución de kits antisida, el inter-cambio de jeringuillas y el tratamiento supervisadocon metadona.

Intervenciones no farmacológicas en usuarios de drogas por vía parenteral

Juan del Arco Ortiz de Zárate

Centro de Información del Medicamento, Colegio Oficial de Farmacéuticos de Vizcaya


-20-

Mediante el Programa de Intercambio deJeringuillas, en el cual, junto con las organizacio-nes no gubernamentales, participan 40 farmacias,se ha recuperado el 41% de las jeringuillas dispen-sadas con los kits (158.173).

En el Programa de Mantenimiento con Me-tadona, a través de las farmacias del País Vasco,participan actualmente 1697 pacientes, lo que hapermitido satisfacer la totalidad de la demandaexistente entre los usuarios de drogas por víaparenteral (Tabla 3).

En las Tablas 4 y 5 y en la Figura 1 se presentanlos resultados más relevantes de este programa.

Preguntados por su situación familiar y su esta-do de salud, el 55,1% de los usuarios consideran queha habido una mejoría notable de la situación familiary el 91% cree que ha mejorado su estado de salud.

Finalmente, en lo que se refiere a la satisfaccióncon el programa, el 96,9% de los usuarios semuestran satisfechos o muy satisfechos.

Programa de Mantenimiento Programa de Intercambio

con Metadona de Jeringuillas

Año de

Comunidad Número total implantación Número Número

Autónoma de farmacias del kit de farmacias (%) de farmacias (%)

Andalucía 3480 No existe — — 23 0,7

Aragón 677 1995 54 8 — —

Asturias — 1992 — — — —

Baleares 381 2001 14 3,7 20 5,2

Canarias 694 No existe 23 3,3 — —

Cantabria 238 1997 8 3,4 — —

Castilla-La Mancha 932 No existe 53 5,7 — —

Castilla y León 1548 No existe 6 0,4 — —

Cataluña 2893 No existe 217 7,5 1268 43,8

Ceuta 23 1989 — — 23 100

Extremadura — 1992 — — — —

Galicia 1229 1992 — — 16 1,3

La Rioja 146 1994 5 3,4 — —

Madrid 2655 No existe 100 3,8 3 0,3

Melilla 22 1997 — — 22 100

Murcia 535 2000 — — 52 9,7

Navarra 308 1993 62 20,1 2 0,1

Comunidad Valenciana — No existe — — — —

País Vasco 804 1989 225 28 60 7,5

Tabla 1. Situación de los programas de riesgo en España durante 2001, según las distintas comunidades autónomas.

Territorio Nº de kits dispensados en farmacias

Álava 27.768

Vizcaya 130.200

Guipúzcoa 108.924

Tabla 2. Distribución por provincias de los kits dispensa-

dos en farmacias del País Vasco.

Farmacias Pacientes

Vizcaya 116 951

Álava 9 24

Guipúzcoa 158 506

Totales 364 1697

Tabla 3. Distribución por provincias del número de farma-

cias y pacientes del País Vasco que participan en el

Programa de Mantenimiento con Metadona.


-21-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Sí No No contesta No procede

Presta jeringuilla* 21 (4%) 141 (27,1%) 2 (0,4%) 355 (68,4%) Utiliza jeringuilla usada por otro* 27 (5,2%) 135 (26%) 2 (0,4%) 355 (68,4%)

*164 sujetos (31,6% del total) hacen uso de la vía inyectada durante el programa.

Tabla 5. Conductas de riesgo entre los usuarios del Programa de Mantenimiento con Metadona. Porcentajes sobre el total

de casos (n = 519).

Consumo

Nunca Se mantiene Aumenta Disminuye p≤

Alcohol 11,5 65,2 2,7 20,6 0,001 Anfetaminas 30,5 8,7 0,8 60,0 0,001 Cocaína 8,1 47,1 3,9 40,9 0,001 Heroína 0 36,5 0 63,5 0,001 Benzodiacepinas 16,5 51,9 7,1 24,5 0,001

Tabla 4. Cambios en las proporciones de consumo de sustancias antes y después de entrar en el Programa de

Mantenimiento con Metadona. Evaluación 2000.

Figura 1. Frecuencia de utilización del preservativo en las relaciones sexuales entre los usuarios del Programa de

Mantenimiento con Metadona.

Conclusiones

Transcurridos ya 12 años desde su inicio, si bienexisten algunas zonas en las que participan un grannúmero de farmacias, el grado de implantación deestos programas en el conjunto de España es aúnmuy bajo. Es evidente que hay zonas donde laincidencia de estos problemas sociosanitarios esbaja, por lo que es menor la necesidad de cola-

boración de las farmacias. No obstante, seríadeseable un esfuerzo conjunto por parte de losColegios de Farmacéuticos y las administracionessanitarias a fin de involucrar un mayor número defarmacias en la reducción de daños asociados aluso de drogas.

Al facilitar a los usuarios de drogas por víaparenteral la información y los recursos necesariospara que modifiquen sus comportamientos de


-22-

2. Ruiz J. Actuaciones desde la farmacia comunitariafrente al SIDA. El papel del farmacéutico/a.Farmacéuticos 1996;(Suppl 197):12-8.

3. Giménez MR, Navarro C. Experiencias en el progra-ma de tratamiento con metadona oral en la oficina defarmacia. Pharmaklinik 1989;III(2):2-23.

4. Rodríguez MA, Puerta C. Estrategias de reducción dedaños. Farmacéuticos 1995;(194):52-7.

5. O'Hare. Introducción: Apuntes sobre el concepto dereducción de daños. In: O'Hare, Newcombe R,Matthews A, Buning EC, Drucker E. La reducción delos daños relacionados con las drogas. Barcelona:Grup Igia; 1995.

6. Del Arco J, Ruiz J, Menoyo C. La implicación de las far-macias en la prevención y tratamiento de las toxicoma-nías. Pharmaceutical Care España 2002;4(3):138-42.

7. Los programas de prevención del sida en las farma-cias, ONGs y centros penitenciarios de la ComunidadAutónoma del País Vasco. Informe de 2002. SanSebastián: Osakidetza, Departamento de Sanidaddel Gobierno Vasco, Consejo de Colegios Far-macéuticos de Euskadi; 2003.

8. Markez I, Iraurgi I, Poo M, Ordieres E, Arco del J,Presser E, et al. Los programas de mantenimientocon metadona en la Comunidad Autónoma del PaísVasco. Valoración tras tres años de funcionamiento.Bilbao: Consejo de Colegios Farmacéuticos deEuskadi; 2000.

riesgo, estos programas han conseguido disminuirdichas prácticas, por lo que podemos afirmar quehan contribuido al control de la extensión de la epi-demia del sida.

Por otra parte, tienen un papel fundamental enla inserción social de los usuarios de drogas, dis-minuyendo la marginalidad y la conflictividad deeste colectivo y facilitando su acceso a otros servi-cios sanitarios.

La participación de las oficinas de farmacia enlos programas de riesgos ha ayudado a satisfacersu demanda, ha mejorado su accesibilidad y hasupuesto un importante paso en la normalizacióndel tratamiento de las drogodependencias. Asi-mismo, ha puesto de manifiesto el papel que,como agentes sanitarios con una gran proximidada los usuarios, pueden desempeñar los farmacéu-ticos.

Bibliografía

1. Prevención de las drogodependencias. Intervencióndesde las oficinas de farmacia. Ministerio de Sani-dad y Consumo. Dirección General de Farmacia yProductos Sanitarios.

-23-

Los procesos osteoarticulares crónicos enatención primaria son aquellos que se deben a unmecanismo degenerativo, como la artrosis en susmúltiples localizaciones, o inflamatorio (tendinitis,etc.), y los procesos reumatológicos más frecuen-tes. Sin embargo, la terapéutica con calor se aplicatambién en dolores de origen muscular y que tam-bién tienen que ver con la esfera psicosocial.

El calor se puede aplicar en estos procesos deforma profunda o superficial (1). La aplicación decalor profundo se debe realizar en un centro derehabilitación, pero el calor superficial se puedeaplicar en el ámbito doméstico del paciente. Elmecanismo por el que el calor actúa sobre estosprocesos consiste en el aumento de la extensibili-dad de los tejidos fibrosos, como tendones, cáp-sulas articulares y cicatrices. Sin embargo, esteefecto necesita combinarse con la práctica de unejercicio físico de estiramiento. También alivia eldolor gracias a la relajación del espasmo muscularsecundario, que se observa frecuentemente enenfermedades reumáticas, y por su acción sobreotros posibles mecanismos, como el aumento delflujo vascular y de las endorfinas. Hay que señalarque esta acción calmante del calor sobre el dolortiene lugar también en los procesos crónicos: dis-minuye la rigidez articular que se observa en laartritis reumatoide y otras diversas afecciones quelimitan los movimientos, y ayuda a resolver reac-ciones inflamatorias y edemas en su fase crónica

El calor local se puede aplicar mediante lámparade calor radiante, bolsa de agua caliente, almohadi-lla o manta eléctrica, baños de parafina, compresas

Introducción

Las medidas no farmacológicas son aquellas enlas que el paciente recibe una recomendación delprofesional sanitario en la que no se incluye un fár-maco con un objetivo terapéutico, de alivio sinto-mático o preventivo en cualquiera de sus fases.Las medidas farmacológicas, en cambio, llevanasociada la prescripción de un medicamento deeficacia y seguridad más o menos probada. Elcampo de las medidas no farmacológicas es másamplio que el de las farmacológicas, y su espectrova desde recomendaciones higiénicas y dietéticashasta la aplicación de técnicas que conllevanactuaciones físicas.

Por este motivo, así como por el menor interésque suscitan, que se ve reflejado en los fondosque habitualmente se destinan a su investigacióny desarrollo, las pruebas que sustentan la validezde las medidas no farmacológicas son muchomás escasas que las que se aducen en favor delas farmacológicas. No obstante, esto no es indi-cativo de la frecuencia de su utilización en las con-sultas en el ámbito de la atención sanitaria prima-ria, que es alta. En efecto, el profesional recomien-da a menudo medidas no farmacológicas con elobjetivo de aliviar los problemas de salud de suspacientes.

En esta revisión se aborda la aplicación decalor local como medida no farmacológica indica-da en procesos osteoarticulares crónicos para dis-minuir los síntomas y mejorar la funcionalidad delas articulaciones a las cuales se aplica (1, 2).

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


José María Vergeles Blanca

Centro de Salud de Siruela, Badajoz


-24-

Resultados

Con la pregunta que nos planteamos y la metodo-logía de búsqueda empleada, se obtuvieron esca-sos resultados tanto en las fuentes primarias comoen las secundarias.

En la Tabla 1 se detalla el número de artículosordenados según el grado de certeza que aportan,es decir, los metaanálisis y las revisiones sistemáti-cas son los que tienen más fuerza como prueba ylos consensos de expertos los que menos (1-9).

calientes, baños de agua caliente, chorros de agua

caliente, baños de vapor y baños de contraste.

El objetivo de la presente revisión es analizar

las pruebas disponibles sobre el calor local como

medida no farmacológica en los procesos osteo-

articulares crónicos.

Materiales y métodos

Para orientar la búsqueda en las diferentes bases

de datos, se formuló una pregunta con diferentes

componentes en los que desomponerla, y así poder

realizar la búsqueda de forma más ordenada.

La pregunta planteada fue: ¿Existen pruebas

(inglés: evidences) que justifiquen la aplicación o la

recomendación de calor local en los procesos cróni-

cos osteoarticulares desde la atención sanitaria pri-

maria?

La pregunta se puede descomponer en las

siguientes palabras clave para guiar la búsqueda:

prueba (evidence), calor local, proceso crónico

osteoarticular, atención sanitaria primaria. Se reali-

zó una aproximación a estos términos desde el

buscador MesH, ya que necesitábamos unas pala-

bras clave que nos permitieran un análisis sensible

y poco específico, dados los escasos resultados

que podríamos obtener.

Para rastrear las pruebas disponibles en la

bibliografía científica se emplearon varias bases de

datos, y posteriormente se analizaron las fuentes

encontradas.

Para hallar pruebas en favor de la intervención

se utilizó la base de datos Medline, empleando dos

términos MesH amplios: musculoskeletical disea-

ses, heat y physical therapy. Estos términos tam-

bién se buscaron como texto libre, además de por

términos MesH. La misma estrategia de búsqueda

se llevó a cabo en la base de datos Cochrane, fun-

damentalmente como fuente secundaria.

El segundo objetivo de este trabajo era evaluar

críticamente los textos encontrados de forma que

pudiéramos obtener las recomendaciones para

nuestra práctica en la atención primaria, analizando

la validez interna y externa del trabajo, para cono-

cer en qué medida son extrapolables los resulta-

dos obtenidos.

• Fuente primaria (Medline)

– Metaanálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

– Ensayos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

– Revisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

• Fuente secundaria (Cochrane)

– Revisiones sistemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Tabla 1. Resultados de las búsquedas.

De esta forma, se hallaron cinco estudios clí-nicos y 22 revisiones en las fuentes primarias dela literatura, y en las fuentes secundarias (base dedatos Cochrane) se encontró una revisión siste-mática.

Tras analizar los trabajos obtenidos, encontra-mos las siguientes limitaciones para extraer reco-mendaciones aplicables a la atención primaria:

• Problemas metodológicos:

– Diferencias en los criterios de inclusión depacientes.

– Simultaneidad con tratamientos farmacoló-gicos.

• Escasez de estudios relativos a problemas cró-nicos osteoarticulares frecuentes en la atenciónsanitaria primaria.

En la Tabla 2 se apuntan los procesos en losque la aplicación de calor local puede utilizarsesobre la base de las pruebas científicas y el gradode certeza de éstas (1-9).

No está claro si la estrategia de búsqueda seconstruye a partir del tipo de dolor o de los sínto-


-25-

rentes criterios de inclusión en los trabajos anali-zados, sobre todo en el caso de los estudios clíni-cos, y el hecho de que habitualmente la medida nofarmacológica no se aplica de forma aislada, sinoque está asociada a medidas farmacológicas, porlo cual se analizan estrategias de tratamiento, máscual medidas terapéuticas aisladas.

En cuanto a la validez externa, los resultadosson extrapolables a algunas enfermedades, comola artritis reumatoide, pero no a otros tipos de pro-cesos crónicos osteoarticulares frecuentes en laatención sanitaria primaria.

Este trabajo tiene las limitaciones de no explo-rar las comunicaciones informales (documentosgrises) y de tener que basar las recomendacionesen grados de certeza C que no aportan nada a lapráctica cotidiana.

El campo de las medidas no farmacológicasconstituye una interesante línea de trabajo para lainvestigación en el ámbito de la atención primaria,con vistas a basar nuestras recomendaciones enpruebas sólidas.

Sin embargo, son numerosos los profesionalessanitarios a los que les funciona esta medida ensu consulta. Creemos que es fundamental asentarlas indicaciones que hacemos en las experienciasprevias, tanto del paciente como del profesional, ypracticar a este respecto una medicina más basa-da en la experiencia que en la evidencia. Por otraparte, es necesario tener en cuenta las preferen-cias del paciente y reforzar estas medidas con laayuda de otros tratamientos.

Las conclusiones de este trabajo son que exis-ten escasas pruebas a favor o en contra de la apli-cación de calor local en los procesos crónicososteoarticulares, y que las diferencias metodológi-cas, unidas a los problemas de extrapolación alámbito de la atención primaria, hacen necesariodiseñar estudios en este sentido. Hasta entonces,la medicina basada en la experiencia puede seruna alternativa contrastable para el uso del calorcomo medida no farmacológica.

Bibliografía

1. Minor MA, Sanford MK. The role of physical therapy

and physical modalities in pain management. Rheum

Dis Clin North Am 1999;25:233-48.

mas que ocasionan las diferentes enfermedadesosteoarticulares crónicas. Por otra parte, desde elpunto de vista de la experiencia, la aplicación decalor local difiere en la fuente y en el grado dehumedad.

Discusión

El objetivo de la presente revisión era analizar laspruebas disponibles sobre la aplicación de calorlocal como medida no farmacológica en los proce-sos osteoarticulares crónicos.

Para ello se ha realizado una búsqueda inicial-mente sensible y poco específica, con la que sehan obtenido muy pocos resultados de suficientegrado de certeza. Una de las limitaciones de estetrabajo es que no se han utilizado fuentes queinformen sobre los documentos “grises” (comu-nicaciones que no se encuentran publicadas en losmedios al uso) ni búsquedas manuales, como ha-cen los grupos de revisores de centros de medici-na basada en la certeza científico-estadística (evi-dence based medicine).

Para salvar esta dificultad del trabajo decidimosrealizar una búsqueda en fuentes secundarias, detal forma que analizásemos los datos desde ungrupo de revisores que sí hace este tipo de investi-gaciones, con resultados escasos y poco aplica-bles al ámbito de la atención sanitaria primaria.

Por otro lado, nos hemos encontrado con pro-blemas metodológicos, como la existencia de dife-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Procesos Calor Grado de certeza

Artritis reumatoide Sí B

Espondilitis anquilosante No D

Artritis microcristalina No C

Osteoporosis Sí C

Cervicalgia Sí C

Lumbalgia Sí C

Ciática Sí (suave) C

Artrosis Si C

Tendinitis Sí C

Tabla 2. Indicaciones probadas del calor local en los pro-cesos osteoarticulares crónicos.


-26-

6. Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Wells G,

Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arth-

ritis. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2.

7. Wright A, Sluka KA. Nonpharmacological treatments

for musculoskeletal pain. Clin J Pain 2001;17:33-46.

8. Cardoso JR, Atallah AN, Cardoso APRG, Carvalho

SMR, Garanhani MR, Lavado EL, Verhagen, AP.

Aquatic therapy exercise for treating rheumatoid arth-

ritis (Protocol for a Cochrane Review). In: The

Cochrane Library, Issue 2, 2002.

9. Oosterveld FG, Rasker JJ. Effects of local heat and

cold treatment on surface and articular temperature of

arthritic knees. Arthritis Rheum 1994;37:1578-82.

2. Brandt KD. The importance of nonpharmacologic

approaches in management of osteoarthritis. Am J

Med 1998;105(1B):39S-44S.

3. Curkovic B, Vitulic V, Babic-Naglic D, Durrigl T. The

influence of heat and cold on the pain threshold in

rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 1993;52:289-91.

4. Lewith GT, Machin D. A randomised trial to evaluate the

effect of infra-red stimulation of local trigger points, ver-

sus placebo, on the pain caused by cervical osteoarth-

rosis. Acupunct Electrother Res 1981; 6:277-84.

5. McCarberg BH, Herr KA. Osteoarthritis. How to mana-

ge pain and improve patient function. Geriatrics 2001;

56:14-24.

-27-

puede llegar a inducir cambios permanentes en lasneuronas medulares, cuya consecuencia final es lapersistencia del dolor, la inflamación y la contractu-ra, aunque se resuelva su desencadenante inicial.Finalmente, en los casos crónicos se suman facto-res musculares y psicosociales que constituyen uncírculo vicioso y dificultan la recuperación espontá-nea (1, 2). Algunos de estos factores son la inacti-vidad física, que causa pérdida de coordinación ypotencia muscular, y finalmente atrofia, y la conso-lidación de conductas de miedo y evitación, quesuelen generar pensamientos catastrofistas y acti-tudes pasivas, con transferencia a terceras perso-nas de la responsabilidad de la dolencia y sus con-secuencias (Fig. 1).

Conducta diagnóstica y terapéutica recomendada por el conocimiento científico

El conocimiento científico actual fundamenta unaconducta diagnóstica y terapéutica basada esen-cialmente en los siguientes puntos:

Historia clínica y exploración física

Más que inventariar las posibles anomalías orgáni-cas que presenta la columna vertebral del pacien-te, que en general resultan irrelevantes, la historia yla exploración deben enfocarse a determinar cuálde los siguientes es su diagnóstico:

El concepto de lumbalgia inespecífica

Antiguamente se creía que la lumbalgia se debía asobreesfuerzos musculares o alteraciones orgáni-cas, como la artrosis, la escoliosis o la hernia dis-cal. Al paciente se le pedían pruebas radiológicaspara confirmar la existencia de esas anomalías y eltratamiento del episodio agudo consistía en reposoy analgésicos. Si el dolor desaparecía, se reco-mendaba “proteger” la espalda reduciendo la acti-vidad física en el futuro. Si persistía, se planteaba lacirugía para corregir la anomalía orgánica subya-cente, en caso de que la hubiera.

Los estudios científicos publicados en los últi-mos quince años han demostrado fehacientemen-te que la mayoría de esos conceptos eran erróneos,y que la actitud diagnóstica y terapéutica que fun-damentaban era más perjudicial que beneficiosa.La mayor parte de las alteraciones orgánicas de lacolumna vertebral son irrelevantes y no se correla-cionan con la existencia de dolor. Por ejemplo, laartrosis vertebral es un fenómeno normal, del quees previsible observar signos radiológicos a partirde los 30 años, y no es causa de dolor ni suponeningún riesgo (1).

La mayoría de los episodios agudos de lumbal-gia inespecífica se deben inicialmente al mal fun-cionamiento de la musculatura. Después, un meca-nismo neurológico, en el que el factor esencial es laactivación persistente de las fibras delta A y C,desencadena y mantiene el dolor, la contracturamuscular y la inflamación. En los casos subagu-dos, este mecanismo se mantiene activado y

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


Francisco M. Kovacs

Departamento Científico de la Fundación Kovacs, Palma de Mallorca


-28-

casual en lumbalgias debidas a otro motivopuede inducir a la prescripción inadecuada decirugía, lo que constituye el principal motivo delsíndrome de fracaso quirúrgico (3).

d) Una estenosis espinal, definida por la existen-cia de una polirradiculoneuropatía con pseudo-claudicación intermitente de origen no vascular.El diagnóstico debe ser clínico, y no sólo radio-lógico, y confirmarse por electromiograma. Sidos de estas pruebas realizadas con al menostres meses entre una y otra demuestran el pro-greso de la afectación radicular, se puede valo-rar la indicación quirúrgica en función de lasposibles patologías concomitantes y las cir-cunstancias personales del paciente (1, 3).

e) Una lumbalgia mecánica “específica”. En lapráctica, las excepcionales anomalías estructu-rales que realmente pueden aumentar el riesgode padecer lumbalgia recurrente o crónica sonbásicamente la escoliosis de más de 50º Coobo la espondilolistesis de grados III o IV, y sedetectan cuando causan dolor durante más deun mes, lo que constituye una “señal de alerta”que desencadena la prescripción de la radiolo-gía simple. En esos casos, no aportaría ningunaventaja prescribir antes la radiología, pues nomodificaría la actitud terapéutica y, por el con-trario, podría inducir a una prescripción erróneay precitipada de la cirugía. En los casos de lum-balgia mecánica específica, una segunda radio-logía estática y dinámica suele ser necesariapara valorar la posibilidad de indicar la cirugía.

f) Una lumbalgia inespecífica (con o sin dolormanifiesto). En este supuesto, que es con dife-rencia el más frecuente, el origen del dolor noestá en una alteración orgánica, por lo que notiene sentido pedir pruebas complementarias(1, 3).

Entre los pacientes en los que el dolor lumbardura un mes o más, aproximadamente el 90% sufreuna lumbalgia inespecífica, el 5% presenta unaenfermedad sistémica (fracturas osteoporóticas enel 4% de los casos y afecciones más infrecuentes,sobre todo cáncer, espondilitis, aneurismas aórti-cos o afecciones renales o ginecológicas, en el 1%restante), y el 8% de los que tienen dolor irradiadodurante ese periodo sufre una hernia discal (4%) o

a) Una enfermedad sistémica que se manifiestacon dolor lumbar. Se han definido unas “seña-les de alerta”que se asocian a un mayor riesgode que ése sea el caso y, para descartarlo,aconsejan valorar la petición de una radiologíasimple y una analítica sanguínea con velocidadde sedimentación globular (VSG). Las principa-les señales de alerta son: aparición del dolorantes de los 20 años o después de los 55,ausencia de mejoría del dolor tras un mes detratamiento, dolor exclusivamente dorsal o decaracterísticas “no mecánicas” (constante, pro-gresivo y no influido por posturas y movimien-tos), imposibilidad persistente para flexionar lacolumna más de 5 grados, signos neurológicosdiseminados, pérdida de peso y antecedentesde traumatismos, cáncer, sida, drogadicción ouso prolongado de corticosteroides (1, 3).

b) Un síndrome de la cola de caballo, que se mani-fiesta por paraparesia, anestesia en silla demontar, nivel sensorial o alteraciones esfinteria-nas. Aunque es excepcional (se estima unafrecuencia de un caso por millón), representael único motivo de derivación urgente a cirugía(1, 3).

c) Una compresión radicular. Los signos y sínto-mas más específicos son la existencia de dolorirradiado por debajo de la rodilla, con distri-bución dermatómica, la pérdida segmentariade fuerza, reflejos o sensibilidad, el signo deLasegue (definido por el desencadenamientode dolor radicular, no lumbar, a la extensión dela rodilla con la cadera flexionada) y el signode Brudzinsky (o Lasegue contralateral). Apro-ximadamente el 95% de las hernias discalesque causan compresión radicular se resuelvensin cirugía. En el 5% restante, la intervenciónquirúrgica está indicada por aparecer una pare-sia progresiva o porque, pese a seis semanasde tratamiento conservador, persiste una pare-sia clínicamente relevante o un dolor radicularintenso. En los síndromes radiculares con estascaracterísticas está indicado pedir una RM yevaluar la correlación clínico-radiológica paraconfirmar el diagnóstico (1, 3). La resonanciano se aconseja en el resto de los casos, porqueel 30% de los sanos presenta protrusiones ohernias discales irrelevantes, y su detección


-29-

del reposo en cama, las infiltraciones epidura-les de corticosteroides, las tracciones lumbaresy el ejercicio. Entre los tratamientos que tampo-co han demostrado ser eficaces destacan losfármacos antidepresivos, las infiltraciones, laacupuntura, los corsés y la estimulación eléctri-ca transcutánea (8).

b) En los casos subagudos (de 14 días a tresmeses) y crónicos (más de tres meses), estácontrastada la eficacia de los AINE, la interven-ción neurorreflejoterápica, el ejercicio, la educa-ción sanitaria (las “escuelas de la espalda”,centradas en la higiene postural y la prevenciónde los factores psicosociales) y los programasmultidisciplinarios (que combinan tratamientosmédicos, dirigidos al tratamiento del dolor y larecuperación de la capacidad muscular, y psi-cológicos, enfocados a reducir el impacto delos factores psicosociales). Por el contrario, seha demostrado la ineficacia de los antidepresi-vos, la acupuntura, las infiltraciones facetarias,las tracciones lumbares, el reposo en cama, loscorsés, la electroterapia y la estimulación eléc-trica transcutánea (2, 8, 9).

Actualización de los conocimientos sobre lumbalgia

Muy pocos de los tratamientos utilizados habitual-mente para la lumbalgia inespecífica se han eva-luado rigurosamente, por lo que la práctica clínicahabitual tradicionalmente ha carecido de basecientífica. Además, los estudios relevantes para eldiagnóstico y el tratamiento de la lumbalgia apare-cen dispersados en revistas de especialidadesdiferentes y publicadas en idiomas distintos, y sucalidad metodológica es muy desigual. Esto supo-ne una dificultad adicional para mantener debida-mente actualizada la práctica clínica relativa a lalumbalgia, pues las conclusiones emanadas deestudios de insuficiente calidad metodológica pue-den conducir a decisiones clínicas erróneas o in-cluso contraproducentes para los pacientes.

La Web de la Espalda (www.espalda.org) esuna página en Internet, accesible gratuitamente, enla que un equipo de documentalistas identificatodos los estudios sobre patologías mecánicas del

una estenosis espinal (4%). La proporción de pa-cientes con lumbalgia inespecífica es todavíamayor entre aquellos con dolor lumbar de menosde un mes de evolución (3, 4).

Pruebas complementarias

No debe utilizarse ninguna rutinariamente. La ma-yoría de las alteraciones observables por radiologíaen la lumbalgia inespecífica son hallazgos casua-les, que ni son la verdadera causa del dolor niaumentan el riesgo de padecerlo en los 25 añossiguientes (5), por lo que la utilidad de la radiogra-fía simple es muy escasa en la lumbalgia inespecí-fica (1, 3, 5, 6).

Sólo cuando existe alguna “señal de alerta” osignos de compresión radicular, estenosis espinalo síndrome de la cola de caballo, están indicadaslas pruebas complementarias señaladas más arri-ba. También la gammagrafía puede estar indicadaen caso de sospecha de fractura reciente, todavíano observable por radiografía, o en aquellospacientes con señales de alerta en los que la radio-grafía es normal y la VSG está alterada (1, 3).

Tratamiento y prevención secundaria

El reposo ha demostrado ser ineficaz y contrapro-ducente en la lumbalgia (3, 7, 8), y se asocia a unamayor duración del episodio y a un mayor riesgode recurrencia. La mejor recomendación es mante-ner el mayor grado de actividad física que el dolorpermita y, si en algún caso eso significa verse obli-gado a hacer reposo en cama, éste debe ser lomás breve posible y durar menos de dos días (1,3). Se estima que cada día de reposo en camaconlleva una pérdida del 2% de la potencia muscu-lar. El ejercicio ha demostrado ser eficaz para el tra-tamiento de los casos crónicos, pero está contrain-dicado en los episodios agudos (8).

a) En el episodio agudo (es decir, de menos de 14días), los datos científicos demuestran feha-cientemente la eficacia de los antiinflamatoriosno esteroideos (AINE), los miorrelajantes y larecomendación de mantener el mayor grado deactividad física posible, así como la ineficacia

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-30-

MD: US Department of Healt and Human Services;

1994.

4. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history

and physical examination tell us about low back pain?

JAMA 1992;268:760-5.

5. Harreby M, Neergaard K, Hesselsoe G, Kjer J. Are

radiologic changes in the thoracic and lumbar spine

of adolescents risk factors for low back pain in adults?

A 25-year prospective cohort study of 640 school chil-

dren. Spine 1995;21:2298-302.

6. Roland M, van Tulder M. Should radiologists change

the way they report plain radiography of the spine?.

Lancet 1998;352:229-30.

7. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of

bed rest and advice to stay active for acute low back

pain. Br J Gen Pract 1997;47:647-52.

8. Assendelft WJJ, Berman B, Bombardier C, Bouter LM,

Cherkin DC, Daams J, et al. The effectiveness of con-

servative treatment of acute and chronic low back

pain. In: Vrije Unitersiteit. Van Tulder MW, Koes BW,

Assendelft WJJ, Bouter LM, eds. Institute for

Research in Extramural Medicine. Amsterdam:

Faculty of Medicine; 1999.

9. Kovacs FM, Abraira V, López Abente G, Pozo F. La

intervención neurorreflejoterápica en el tratamiento de

la lumbalgia inespecífica: un ensayo clínico contro-

lado, aleatorizado, a doble ciego. Med Clin (Barc)

1993;101:570-5.

raquis referenciados en todas las bases informati-zadas de datos médicos que existen, y un equipode metodólogos analiza la calidad científica decada uno de ellos con unos criterios explícitos,resumiendo los que son fiables. El objetivo de suárea divulgativa es la educación sanitaria de lospacientes y el público general, y el de su área cien-tífica es facilitar la actualización de los conocimien-tos profesionales. Este portal permite seguir la evo-lución de un área en la que, en los últimos años, seha modificado drásticamente la conducta clínicarecomendable y cuya intensidad de la actual activi-dad investigadora presagia una evolución constan-te en el futuro inmediato.

Bibliografía

1. Waddell G. The Back Pain Revolution. Edinburgh:

Churchill Livingstone; 1998.

2. Kovacs FM, Abraira V, Pozo F, Kleinbaum DG, Beltrán

J, Mateo I, et al. Local and remote sustained trigger

point therapy for exacerbations of chronic low back

pain. A randomized, double-blind, controlled, multi-

center trial. Spine 1997;22:786-97.

3. Agency for Health Care Policy and Research. Man-

agement guidelines for acute low back pain. Rockville

-31-

complicada en pacientes hospitalizados concluyeque los esquemas terapéuticos de los distintosservicios de reumatología son heterogéneos, perola mayoría se ajusta a una pauta que incluye elreposo en cama durante 15 días, AINE e infiltra-ciones raquídeas de esteroides (7). En 2000,Pattel sostenía que la recomendación actual enpacientes con radiculopatía aguda son dos o tresdías de reposo en posición supina (8). Unaencuesta realizada por correo a médicos america-nos de diversas especialidades sobre el trata-miento que creen más eficaz para el dolor lumbaragudo con y sin ciática concluye que el reposoabsoluto es percibido por la mayoría como eficaz,que son los médicos de más edad los que lo con-sideran más eficaz y que es más probable que serecomiende si hay ciática (9).

Sin embargo, la eficacia del reposo en camase está cuestionando en los últimos años: una revi-sión de 39 estudios clínicos en los que se reco-mienda reposo a uno de los dos grupos de estudioen 15 situaciones clínicas diferentes (tuberculosispulmonar, artritis reumatoide, infarto no complica-do, lumbalgia aguda tras cateterismo, raquianeste-sia o punción lumbar, etc.) encontró que 51 varia-bles (18 significativas) fueron peor con el reposoabsoluto y 16 fueron mejor (ninguna significativa),concluyendo que el reposo en cama no proporcio-na beneficio en estas situaciones clínicas (10).

Son varias las revisiones que arrojan resulta-dos negativos sobre la eficacia del reposo absolu-to para la lumbalgia aguda frente a otra interven-ción, la no intervención o mantener al sujeto activo,

Introducción

La ciática es un síndrome doloroso frecuente enatención primaria, que supone aproximadamenteel 10% de todas las lumbalgias agudas y cuyotratamiento es esencialmente conservador. Reco-mendado en el 35% a 97% de los casos (1, 2), porun periodo de al menos dos meses antes de plan-tearse la cirugía (3), el tratamiento conservadorproporcionará mejoría al 50% de los pacientes. Elreposo absoluto en cama, prescrito durante unasdos semanas y seguido de siete a diez días demovilización progresiva (3), ha sido un elementofundamental en el tratamiento conservador de lalumbociática aguda.

De uso común en las pasadas décadas, elreposo absoluto ha proporcionado resultados dis-pares, buenos en unos casos (Henderson, en1952, y Pearce, en 1967, comunicaron un 70% deresultados favorables tras dos a cuatro semanasde reposo en cama para el tratamiento de la ciáti-ca) (4, 5) y menos buenos en otros (Colonna, en1949, informó de un 68% de mala respuesta encasos de hernia discal probada mielográficamentey tratada con reposo absoluto y tracción; en el 78%de ellos quedó dolor residual) (6).

El reposo se ha seguido prescribiendo entiempos más recientes. Hickman (1994) y Croft(1994) sostienen que es el procedimiento máscomún, junto con los analgésicos, para el ataqueagudo de lumbalgia y ciática. Una encuesta deopinión a 84 reumatólogos franceses sobre distin-tos aspectos del tratamiento de la lumbociática no

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

El reposo absoluto en camaen la lumbociática aguda

Carlos Rubio Villegas

Centro de Salud Plaza de Argel, Cáceres


-32-

años), con lumbalgia aguda (de menos de un mesde evolución), con o sin irradiación del dolor a lapierna (es decir, puede haber sujetos sin irradia-ción pero no se excluyen los que sí la tienen) yestudios clínicos que incluyen tan sólo sujetoscon ciática.

Intervenciones

Estudios clínicos con indicación de reposo absolu-to de cualquier duración a uno de los dos gruposde estudio, o con indicación de reposo de diferen-te duración a ambos grupos.

Descripción de los estudios

Se encuentran diez trabajos (18-27), dos de ellosel mismo (19, 20), realizados en Estados Unidos(21), Canadá (19, 20) y Europa (18, 22-27). Losdatos provienen del entorno de la atención prima-ria (1, 20, 25), de un centro de salud laboral muni-cipal (24) y de las consultas externas de varioshospitales (18, 21-23, 26, 27).

Siete estudios incluyen pacientes con lumbal-gia aguda con y sin irradiación a la pierna. Cincode estos ensayos (19, 20, 22-24) excluyen a lospacientes que tenían síntomas neurológicos,mientras que otros dos (21, 25) los incluyen. Trestrabajos hacen una selección sólo de los pacien-tes con ciática (18, 26, 27) (Tabla 1).

Se compara el reposo absoluto en cama con lafisioterapia (19, 20, 24, 27), con el mantenimientode la actividad (24-27) y con otras terapias con-servadoras (22). En dos estudios (21, 23) se haceuna comparación entre las distintas duraciones delreposo absoluto (Tabla 1).

Las variables que se consideraron principalespara la evaluación fueron la intensidad del dolor,el grado de funcionalidad, el tiempo de recupera-ción y la mejoría global, los días de ausencia altrabajo y la exploración (Lassègue y flexión lum-bar) (Tabla 1).

El seguimiento habitual es a corto (dos a tressemanas), medio (dos a tres meses) y largo plazo(seis a doce meses). Dos estudios hacen unseguimiento más corto: a 1, 5 y 9 días (23) y a 1, 7y 28 días (25).

así como para el reposo prolongado, frente al deduración más corta (11-15).

Una revisión sistemática de estudios controla-dos que evalúan diversos tratamientos conserva-dores en la ciática con y sin compresión radicularconcluye que hasta 1998 no se publicaron trabajosorientados a conocer la eficacia del reposo absolu-to en cama como tratamiento de la compresiónradicular (2).

Recientemente, en el año 2000, la ColaboraciónCochrane ha hecho una revisión sistemática de laeficacia del reposo absoluto en sujetos con lum-balgia y ciática agudas (nueve estudios clínicosque comparan el reposo con mantener la actividado con otros tratamientos y el reposo absoluto dedistintas duraciones) (16, 17). Las conclusionesson que, en las variables principales (intensidaddel dolor, nivel funcional, duración de la baja porenfermedad), no hay diferencia o, si la hay, es des-favorable para el reposo respecto a mantener lasituación de actividad o a la fisioterapia, y que losresultados son mejores si el reposo es corto que sies de larga duración.

El objetivo de esta revisión es determinar losfundamentos científicos en torno a la eficacia oineficacia del reposo absoluto en cama en la lum-bociática aguda.

Material y método

Procedimiento de búsqueda

La búsqueda se realiza en la base de datosMedline (desde 1966 hasta enero de 2002), labase de datos de la Colaboración Cochrane(hasta enero de 2002) y en las referencias biblio-gráficas de trabajos relevantes (estudios y revisio-nes). Se utilizan las siguientes palabras clave: bedrest, rest, conservative treatment, sciatica, low backpain, low back pain OR sciatica AND bed rest ANDtherapy, low back pain OR sciatica AND conserva-tive treatment.

Selección

Estudios clínicos publicados en lengua inglesa,realizados en sujetos adultos (mayores de 16

TER

AP

IAS

NO

FAR

MA

CO

LÓG

ICA

S E

N A

TEN

CIÓ

N P

RIM

AR

IA

-33-


Estudio clínico

Gilbert, 1985Evans, 1987

Deyo, 1986

Postacchini, 1988

Szpalski, 1992

Malmivaara, 1995

Wilkinson, 1995

Tipo de estudio

Comparar dos trata-mientos de LA1 de uso habitual

Comparar RAC corto y largo en seguridad,beneficios y absen-tismo

Comparar la eficaciade distintas terapiasconservadoras en LA

Evaluación objetiva defunción en LA conRAC de 3 y 7 días

Eficacia y coste deRAC, ejercicios deespalda y manteneractividad en LA

Estudio piloto: evaluarsi RAC estricto es efec-tivo en LA

Enfermedad

Dolor lumbosacro agudo irradiado o no a la pierna, sin síntomas neurológicos.Ausencia de dolor los 30 días previos. El 30% irradiación a una o a las dos piernas

LA (90%) y crónica (10%) irradiada o no.Criterios de irritación radicular6 en 37%del grupo 1 y 47% del 2. Análisis porseparado a pacientes con irradiación

LA o crónica no irradiada (59%) e irradia-da a nalga/muslo pero sin síntomas neu-rológicos (41%), sin dolor en los 6 mesesanteriores. Análisis por separado segúnirradiación o no

LA irradiada o no a pierna sin síntomasneurológicos ni hernia discal. 12% conirradiación a una o a las dos piernas,todos con TAC normal

Lumbalgia aguda ≤3 semanas o exacer-bación de lumbalgia crónica, irradiada ono bajo la rodilla, sin síndrome ciático7

LA irradiada o no a una o dos piernas, de menos de 7 días, sin dolor los 28 díasprevios. Irradiación en 31% pacientes(solo en 2 bajo la rodilla)

Intervenciones

1. RAC2 (4d) 2. Fisioterapia (flexión de espalda)

y PE3

3. RAC + fisioterapia y PE4. No RAC no fisioterapia/PE (control)

1. RAC de 2 días (periodo corto) 2. RAC de 7 días (periodo largo)

1. Manipulación espinal2. Fármacos3. Fisioterapia4. Placebo5. RAC (sólo agudos: 20-24 h/d/4-6

días; 15-20 h/d/2 días más) 6. Escuela de espalda (crónicos)

1. RAC de 3 días 2. RAC de 7 días (evaluación objetiva

de la función)

1. Mantener AVD (control): seguir rutinasegún dolor y evitar RAC

2. RAC de 2 días + reinicio posterior de AVD según tolerancia

3. Igual a 1 + ejercicios de espalda

1. RAC estricto/48 h (entre 9 h-21 h) 2. Mantenerse activo (MA) y no hacer

RAC (control)

Variables de resultado

Lassègue ambas piernas + flexión lumbar;grado de dolor; nivel de restricción en AVD4;grado de mejoría; tiempo de recuperación5

Estado funcional (nº días de falta al trabajo, deactividad limitada y hasta reanudar la normali-dad en AVD); nivel de mejoría (percibida porpaciente y médico); nº días con dolor; flexióndorsal y Lassègue

Subjetivas: gravedad del dolor; restricción de AVDObjetivas: flexión dorsal; Lassègue; otros

Evaluación del dolor (EVA)Evaluación funcional (Isostation B-200)

Nº de días enfermo; duración, intensidad eirradiación del dolor; disfunción por lumbalgia; Días ausente del trabajo por lumbalgia; habili-dad en el trabajo; Lassègue y flexión lumbar;grado de recuperación

Lassègue y flexión lumbar; irradiación deldolor; disfunción por lumbago; días perdidosde trabajo en los 28 días del estudio; tasa derecuperación

Tabla 1. Tipo de estudio, enfermedad, intervenciones realizadas y variables de resultado de cada ensayo clínico.

Continúa

El reposo absoluto en cam

a en la lumbociática aguda

-34-

Estudio clínico

Coomes, 1961

Vroomen, 1999

Hofstee, 2002

Tipo de estudio

Comparar dos trata-

mientos efectivos para

la ciática: inyección epi-

dural y RAC

Comparar eficacia de

dos semanas de RAC

Comparar eficacia de

tres tratamientos en la

ciática aguda

Enfermedad

Dolor ciático intenso no aliviado con anal-

gésicos y obligados a RAC para aliviarlo,

con signos de implicación neurológica

LA irradiada debajo del pliegue glúteo

(C)9 de intensidad suficiente para justifi-

car 2 semanas de RAC

Ciática (dolor radicular con al menos

uno de los siguientes signos en la misma

pierna10) de menos de 1 mes de

evolución

Intervenciones

1. RAC (no especifica tiempo) en casa/

hospital

2. Inyecciones de anestesia epidural

con procaína

1. RAC de 14 días en decúbito supino

o lateral

2. Mantener la actividad según permita

el dolor (pueden trabajar, no prohibi-

do RAC)

1. RAC de 7 días (casa/hospital).

Después reinicio de AVD según dolor

2. Fisioterapia

3. Continuar AVD según les permita el

dolor (control)

Variables de resultado

Tasa de recuperación, en base a las variables

siguientes: tiempo hasta curación8; evolución

del grado de dolor; evolución de los signos

neurológicos

Principales: mejoría global percibida por

paciente y evaluador

Secundarias: absentismo laboral; grado

de dolor; disfunción por lumbalgia

Principales: Dolor radicular en pierna;

dificultades en AVD

Secundarias: fracaso del tratamiento;

indicación de cirugía

1LA: lumbalgia aguda. 2RAC: reposo absoluto en cama. 3PE: programa de ejercicios. 4AVD: actividades de la vida diaria. 5Tiempo hasta la recuperación definida como la 1ª vez que, en la evaluación médica, tanto el médico como el paciente informan de que el dolor fue ligero o la 1ª evaluación telefó-

nica en que el paciente informa que el dolor no es más que ligero. 6Definido por al menos dos de los siguientes: irradiación del dolor o disminución de sensibilidad debajo de la cintura, aumento del dolor por tos o estornudos, Lassègue <60º.7Definido por al menos un déficit neurológico o Lassègue <60º.8Se define la curación como ausencia o levedad del dolor, Lassègue pleno o casi y capacidad para caminar normal. 9Definida por al menos dos de los siguientes signos: distribución radicular del dolor, aumento del dolor con tos, estornudos o esfuerzos, paresia, disminución de fuerza muscular,

disminución de ROT, Lassègue+.10Lasségue+(>60º), debilidad muscular, alteraciones sensoriales en dermatoma o disminución de ROT cuádriceps o tríceps.

Tabla 1. Tipo de estudio, entidad clínica, intervenciones realizadas y variables de resultado de cada ensayo clínico. (Continuación.)


-35-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

y otro más (30), realizado en pacientes con ciática,porque a ambos grupos se les asignó reposoabsoluto de duración y características iguales, porlo que no se pudo comparar su eficacia.

Resultados

Intensidad del dolor (variable registrada en nueve estudios)

En el grupo que sigue reposo absoluto el alivio deldolor es más lento que en el que mantiene la acti-vidad a medio plazo (12 semanas) (24), muchomás lento que con la anestesia epidural (18) ymenos eficaz que la fisioterapia y la manipulaciónespinal a corto plazo (tres semanas) (22). No haydiferencia con respecto al grupo que se mantiene

Calidad metodológica

Se asume la evaluación e la calidad metodológicarealizada en la revisión Cochrane de 2000 (16, 17)(basada en cuatro criterios de validez interna) ennueve de los estudios clínicos (18-26). De éstos, seistienen riesgo bajo de sesgo (19-21, 23, 24, 26), esdecir, cumplen los cuatro criterios, y tres lo tienenalto a moderado (18, 22, 25), lo que significa que,uno o más criterios son inciertos o no se cumplen.Un estudio (27) no incluido en la mencionada revi-sión cumple los cuatro criterios de validez interna.

Exclusiones

Se descartaron dos estudios (28, 29) porque noincluyeron pacientes con irradiación del dolor a lapierna, síntomas neurológicos o Lassègue positivo

Gilbert/Evans,

1985-1987

Deyo, 1986

Postacchini, 1988

Szpalski, 1992

Malmivaara, 1995

Coomes, 1961

Vroomen, 1999

Hofstee, 2002

Tabla 2. Resultados de la variable de intensidad del dolor.

No diferencia en intensidad del dolor entre los cuatro grupos en evaluación a los 10 días, a las 6

y a las 12 semanas y al año

No diferencia en intensidad del dolor entre el grupo de 2 días de RAC1 y el de 7 días a las 3 y a

las 12 semanas. No perjuicio en evolución posterior de la lumbalgia aguda y ciática en el grupo

de RAC corto

Combinada2

No diferencia en intensidad de dolor entre el grupo de 3 días y el de 7 con RAC, 2 días después

de acabar el tratamiento. Mejoría en los dos grupos entre la 1ª y la 2ª evaluación (p<0,001)

A medio plazo (12 semanas), el grupo de RAC se recupera más lento que el grupo control en

intensidad del dolor y nº de días enfermo. No hay diferencia en estos parámetros a corto plazo (3

semanas)

Alivio del dolor mucho más lento en el grupo de RAC que en el de anestesia epidural (p<0,001;

muy significativo e improbable su ocurrencia casual)

No diferencia en el grado de dolor lumbar o de pierna a las 2 y a las 12 semanas

No diferencia en mejoría del dolor radicular entre los tres grupos al primer mes, a los 2 y a los 6

meses (aunque VAPS algo mayor en grupo de RAC frente a los otros 2 grupos)

1 Reposo absoluto en cama.2 Estudia la eficacia de cinco terapias conservadoras, en evaluación combinada de variables que incluye el grado de dolor.

En sujetos con lumbalgia aguda irradiada, no difieren en eficacia a los 2 y los 6 meses. A las 3 semanas, la fisioterapia y la

manipulación espinal muestran una ligera superioridad frente a los demás.


-36-

rencia en ninguna de las evaluaciones entre el

reposo de corta y larga duración (21, 23) (Tabla 3).

Tiempo hasta la recuperación

(en cuatro estudios)

En dos trabajos (19, 20) no hay diferencias entre

los cuatro grupos. La recuperación es más lenta en

el grupo de reposo que en el que mantiene la acti-

vidad diaria (24) y mucho más lenta que aplicando

inyección epidural (18) (Tabla 4).

Mejoría global (en cuatro estudios)

No hay diferencia entre el reposo de dos a tres días

y el de siete días, ni entre reposar y seguir con la

actividad (19, 20, 26) o recibir fisioterapia (19, 20)

(Tabla 4).

activo a corto (19, 20, 24, 26, 27) y medio plazo (19,

20, 26, 27), ni respecto al que recibe fisioterapia

(19, 20, 22, 27) o los sometidos a otras terapias

conservadoras a medio y largo plazo (22). No se

observan diferencias entre los grupos de reposo

absoluto de distinta duración (21, 23) (Tabla 2).

Nivel funcional (en nueve estudios)

Se observa una actividad diaria más restringida en

el grupo de reposo absoluto que en el que mantie-

ne la actividad durante el primer mes (19, 20) y a

las 12 semanas (24), así como con respecto a los

que reciben fisioterapia y manipulación espinal a

corto plazo (22). Los resultados son similares al

grupo que mantiene la actividad a corto (19, 20, 24-

27), medio (19, 20, 25-27) y largo plazo (19, 20, 22)

y al grupo de fisioterapia (19, 20, 27). No hay dife-

Gilbert/Evans,

1985-1987

Deyo, 1986

Postacchini, 1988

Szpalski, 1992

Malmivaara, 1995

Wilkinson, 1995

Vroomen, 1999

Hofstee, 2002

Tabla 3. Resultados de la variable de nivel funcional.

Mayor restricción de las AVD en los dos grupos con RAC y más tiempo hasta recuperar actividad

normal en grupo RAC en autorregistro/10 d, pero no diferencia entre los cuatro grupos a las 6 y

a las 12 semanas y al año.

No diferencia en evolución del estado funcional (días de actividad limitada ni tiempo de retorno a

la normalidad de las AVD) a las 3 semanas y a los 3 meses

Evaluación combinada (ver Tabla 2)

No diferencia en evaluación funcional (variables del Isostation B-200) entre grupos. Mejoría en los

dos grupos entre la 1ª y la 2ª evaluación en dichas variables (p<0,001)

Mejor estado funcional a las 12 semanas en el grupo control que en el de RAC, sin diferencia

entre grupos a las 3 semanas

No diferencia en los dos índices de estado funcional (Oswestry y R. Morris) entre grupos al primer

día (si se excluyen sujetos con dolor de menos de 24 horas) y a los 7 y a los 28 días respecto al

día 1. Mejor puntuación en R. Morris en grupo de RAC en 28 días respecto de 7 d (p<0,05): el grupo

de RAC mejora más rápido después de 7 días hasta igualarse con el grupo control en estado fun-

cional al mes

No hay diferencia en estado funcional a las 3 y a las 12 semanas.

No diferencia en dificultades para las AVD entre los tres grupos al primer mes, a los 2 y a los 6

meses (aunque AVD algo menor en grupo de RAC frente a los otros dos grupos)


-37-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

Lassègue y flexión lumbar (en seis estudios)

No hubo diferencias entre el grupo de reposo

absoluto y los grupos de no intervención (19, 20) y

mantenimiento de la actividad (24, 26). Tampoco

las hubo entre el reposo absoluto durante dos y

siete días (21). El resultado de la flexión lumbar al

cabo de 3 y 12 semanas fue mejor en el grupo con-

trol (24), el de Lassègue en el grupo de anestesia

epidural (18) y el de ambas exploraciones en otras

dos terapias conservadoras que en el grupo de

reposo en cama (22) (Tabla 6).

Días de baja laboral y habilidad en el trabajo(en cuatro estudios)

No hay diferencia en cuanto al número de días detrabajo perdidos (25, 26) y sí un mayor número dedías en reposo y una menor habilidad en el trabajoa corto y medio plazo (24) en el grupo de reposoque en el que se mantiene activo. Hubo menosdías de ausencia al trabajo en el grupo de reposoabsoluto durante dos días que en el de siete díasen la evaluación a corto plazo, y no se apreciarondiferencias a medio plazo (21) (Tabla 5).

Gilbert/Evans,

1985-1987

Deyo, 1986

Malmivaara, 1995

Coomes, 1995

Vroomen, 1999

Tabla 4. Resultados de las variables de tiempo hasta la recuperación y mejoría global.

No diferencia entre los cuatro grupos en tiempo de recuperación (mediana de tiempo de recupe-

ración en los cuatro grupos: 14 días). No diferencia en grado de mejoría

No diferencia en grado de mejoría (percibida por paciente y médico) a las 3 y a las 12 semanas

(autopercibida)

Recuperación (combinación de resultados de otras variables: intensidad del dolor y nº de días

enfermo) más lenta a corto y medio plazo (3 y 12 semanas) en RAC que en control

Medias de recuperación grupo RAC / grupo de epidural: 31 d / 11 d, p<0,001

No diferencia entre grupos de estudio en mejoría global percibida por paciente e investigador a

las 2 y a las 12 semanas

Deyo, 1986

Malmivaara, 1995

Wilkinson, 1995

Vroomen, 1999

Tabla 5. Resultados de la variable de días de baja laboral.

Tres semanas: grupo de RAC de 2 días, menos días de ausencia al trabajo: 2,5 días menos por

episodio (-3,1 / 5,6, p=0,01) en el subgrupo de pacientes empleados (una disminución del 45%

en días de trabajo perdidos). El subgrupo de cumplidores con la prescripción muestra 3,9 días

menos de ausencia por episodio en el grupo de RAC de 2 días

Tres meses: no diferencia entre los dos grupos en el nº de días adicionales de baja

Tres semanas: menor duración de la ausencia al trabajo por enfermedad y mayor habilidad en el

trabajo en el grupo control que en el de RAC. Menor porcentaje de sujetos fuera del trabajo a 1 y

2 semanas en grupo control que en grupo de RAC (p=0,01 y p=0,002, respectivamente)

Doce semanas: menos días enfermo y mayor habilidad en el trabajo en el grupo control, aunque

ninguno seguía de baja a las 12 semanas

Días perdidos de trabajo en los 28 días del estudio: sin diferencia significativa entre grupos

No diferencia en nº de días perdidos de trabajo entre grupos a las 2, a las 3 y a las 12 semanas


-38-

peración muy significativamente menor en el grupode reposo absoluto frente al grupo de inyecciónepidural (18).

Considerando la clasificación por grados de cer-teza propuesta por Van Tulder (14) (certeza fuerte:muchos estudios clínicos relevantes de alta calidad;certeza moderada: un estudio relevante de alta cali-dad y uno o más de baja calidad metodológica; cer-teza limitada: un estudio relevante de alta calidad omúltiples de baja calidad metodológica; ausenciade certeza: un estudio clínico relevante de baja cali-dad, ausencia de ensayos relevantes o ensayos deresultados contradictorios), se puede concluir losiguiente sobre la eficacia del reposo absoluto encama en la lumbociática aguda:

• Hay certeza fuerte –tres estudios de alta cali-dad metodológica (19, 20, 24) y uno de bajacalidad (25)– de que el reposo absoluto noaporta beneficio sobre el mantenimiento de laactividad en sujetos con lumbalgia, irradiada ono a la pierna.

• Hay certeza moderada –dos ensayos de altacalidad (21, 23)– de la ausencia de beneficiodel reposo absoluto de tiempo prolongado(siete días) frente al de corta duración (dos atres días) en sujetos con lumbalgia, irradiada ono a la pierna, así como de que el reposo abso-luto no aporta beneficios sobre el mantenimien-to de la situación de actividad en sujetos con

Conclusiones

Lumbalgia aguda con y sin irradiación del dolor a la pierna

En tres estudios de alta calidad metodológica (19,20, 24) y otros dos de baja calidad (22, 25) no seobervaron beneficios o el resultado fue peor, entodas las variables, con el reposo que continuandocon la actividad o sin intervención (19, 20, 24, 25),con fisioterapia (19, 20, 24) o con otras terapiasconservadoras (22). Dos ensayos de alta calidadmetodológica (21, 23) confirman que, en la evalua-ción a corto plazo, es menor el número de días deausencia al trabajo y que no hay diferencias encuanto al dolor, el grado de funcionalidad y el restode variables, entre el reposo absoluto de dos díasy el de siete (21).

Ciática aguda

La certeza acumulada sobre la eficacia del reposoen la ciática aguda es menor por ser sólo tres losensayos que lo evalúan (dos de ellos de alta cali-dad metodológica y uno de baja calidad). En losdos de alta calidad no hay diferencia con mantenerla actividad en las variables de dolor, nivel funcional(26, 27), días de trabajo perdidos y mejoría global(26). Un estudio de baja calidad muestra una recu-

Gilbert/Evans,

1985-1987

Deyo, 1986

Postacchini, 1988

Malmivaara, 1995

Wilkinson, 1995

Coomes, 1961

Tabla 6. Resultados de la variable de días de baja laboral.

No diferencia entre los cuatro grupos en Lassègue ni flexión lumbar

No diferencia en Lassègue ni en flexión lumbar entre los grupos de 2 y 7 días de RAC a las

3 semanas

Combinada (ver Tabla 2)

Mejor flexión lumbar a 3 y 12 semanas en grupo control. No diferencia significativa en Lasségue

Lassègue y flexión lumbar sin diferencia significativa al primer día, a los 7 y a los 28 días

Evaluación semanal de Lassègue. Evaluación de síntomas neurológicos (antes de finalizar):

mayor mejoría en grupo de epidural (en 12/20 de epidural, frente a 5/20 de RAC, los signos neu-

rológicos han disminuido cuando el sujeto estaba sin dolor)


-39-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

El reposo no es mejor que la fisioterapia –dosestudios de alta (19, 20) y uno de baja calidad (22):certeza moderada–.

El reposo no es mejor que otras terapias con-servadoras –un estudio de baja calidad (22): certe-za nula–.

El reposo prolongado no es más beneficioso(siete días) que el corto (dos a tres días) en cuantoa dolor y grado funcional –dos estudios de alta cali-dad (21, 23): certeza moderada–.

El reposo corto no comporta perjuicio demos-trable y es significativo el incremento del absentis-mo laboral asociado al reposo de más larga dura-ción –un estudio de alta calidad (21): certeza limi-tada–.

Bibliografía

1. Saal JA, et al. Nonoperative treatment of herniated

lumbar intervertebral disk with radiculopathy. Spine

1989;14(4):431-7.

2. Vroomem PC, de Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus

JA. Conservative treatment of sciatica: a systematic

review. J Spinal Disord 2000;13(6):463-9.

3. Bell GR, Rothman RH. The conservative treatment of

sciatica. Spine 1984;9(1):54-6.

4. Henderson RS. The treatment of lumbar intervertebral

disk protrusion. An assessment of conservative mea-

sures. BMJ 1952;597-8.

5. Pearce J, Moll JMH. Conservative treatment and natu-

ral history of acute lumbar disk lesion. J Neuro

Neurosug Psychiat 1967;(30):13-7.

6. Colonna PC, Friedenberg ZD. The disk syndrome.

Results of the conservative care of patients with posi-

tive myelograms. J Bone Joint Surg 1949;(31A):614-8.

7. Legrand E, Rozenberg S, Pascaretti C, Blotman F,

Aaudran M, Vala JP. Inhospital management of

common lumbosciatic syndrome. An opinion survey

among French rheumatologists. Rev Rhum Engl Ed

1998;65(7-9):483-8.

8. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis of management of acute

low back pain. Am Fam Physician 2000;61(6):1779-

86.

9. Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, Cio MA. Physician

views about treating low back pain. The results of

national survey. Spine 1995;20(1):1-9.

10. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially

harmful treatment needing more careful evaluation.

Lancet 1999;354(9186):1229-33.

ciática aguda –dos estudios de alta calidadmetodológica (26, 27)–.

• Hay certeza moderada de la ausencia de bene-ficio del reposo absoluto frente a la fisioterapiaen sujetos con lumbalgia aguda con y sin irra-diación del dolor a la pierna –dos estudios clíni-cos de alta calidad (19, 20) y uno de baja cali-dad metodológica (22)–.

• Es limitada la certeza de que el absentismolaboral es mayor en sujetos sometidos a repo-so absoluto prolongado (siete días) y de que elreposo absoluto corto (dos días) no comportaun perjuicio en la lumbalgia aguda con y sinirradiación –un estudio de alta calidad (21)–.También es limitada la certeza de que el reposoen cama no es mejor que la fisioterapia en suje-tos con ciática aguda –un estudio de alta cali-dad metodológica (27)–.

• Por último, no hay certeza alguna del beneficiodel reposo absoluto frente a otras terapias con-servadoras en sujetos con lumbalgia agudairradiada –un estudio de baja calidad (22)–, nide que el resultado sea peor en el grupo dereposo absoluto frente al que es asignado ainyección epidural en sujetos con ciática aguda–un estudio de baja calidad (18)–.

Certeza de la eficacia del reposo absoluto en la ciática aguda

El reposo absoluto no presenta beneficios frente almantenimiento de la actividad del paciente –dosestudios de alta calidad (26, 27): certeza modera-da– ni frente a la fisioterapia –un estudio de altacalidad (27): certeza limitada–.

El resultado es peor con reposo en cama quecon inyección epidural –un estudio de baja calidadmetodológica (18): ausencia de certeza–.

Certeza de la eficacia del reposo absoluto en la lumbalgia aguda con y sin irradiación del dolor a la pierna

El reposo no es más beneficioso que mantener laactividad o no intervenir –tres estudios de alta (19,20, 24) y uno de baja calidad (25): certeza fuerte–.


-40-

21. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of

bed rest for acute low back pain? N Egl J Med 1986;

315(17):1064-70.

22. Postacchini F, Facchini M, Palieri P. Efficacy of various

forms of conservaative treatment in low back pain.

Neuro-Orthopedics 1988;6:28-35.

23. Szpalski M, Hayez JP. How many days of bed rest for

acute low back pain? Objective assessment of trunk

function. Eur Spine J 1992;1:29-31.

24. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML,

Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment of

acute low back pain-bed rest, exercises or ordinary

activity? N Engl J Med 1995;332(6):351-5.

25. Wilkinson MJ. Does 48 hours' bed rest influence the

outcome of acute low back pain. Br J Gen Pract 1995;

45(398):481-4.

26. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD,

Knottneurus J. Lack of effectiveness of bed rest for

sciatica. N Engl J Med 1999;340(6):418-23.

27. Hofstee DJ, Gijtenbeek JM, Hoogland PH, van

Houwelingen HC, Kloet A, Lotters F, et al. Westeinde

sciatica trial: randomized controlled study of bed rest

and physiotherapy for acute sciatica. J Neurosurg

2002;96(Suppl 1):45-9.

28. Wiesel SW, Cuckler JM, Deluca F, Jones F, Zeide MS,

Rothman RJ. Acute low back pain. An objective analy-

sis of conservative therapy. Spine 1980;5(4):324-30.

29. Reavis C. Back injury in primary care: three sides of

the coin. Nurse Pract Forum 1999; 10(4):208-12.

30. Pal B, Mangion P, Hossain MA, Diffey BL. A controlled

trial of continuous lumbar traction in the treatment of

back pain and sciatica. Br J Rheumatol 1986;25:181-3.

11. Waddel G. 1987 Volvo award in clinical sciences. A

new clinical model for the treatment of low back pain.

Spine 1987;12(7):632-44.

12. Koes BW, van den Hoogen HMM. Efficacy of bed rest

and orthoses of low back pain. A review of random-

ized clinical trials. Eur J Phys Med Rehabil 1994;

4(3):86-93.

13. Waddel G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of

bed rest and advice to stay active for acute low back

pain. Br J Gen Pract 1997;47(423):647-52.

14. Van Tulder MW, Koes BW, Boute LM. Cconservative

treatment of acute and chronic nonspecific low back

pain. A systematic review of randomized controlled

trials of the most common interventions. Spine 1997;

22(18):2128-56.

15. Van Tulder MW. Treatment of low back pain: myths

and facts. Schmerz 2001;15(6):499-503.

16. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest

for acute low back pain and sciatica. Cochrane

Database Syst Rev 2000;(2):CD001254.

17. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem MF. The

Cochrane review of bed rest for acute low back pain

and sciatica. Spine 2000;(22):2932-9.

18. Coomes EN, et al. A comparison between epidural

anaesthesia and bed rest in sciatica. BMJ 1961;1:20-4.

19. Gilbert JR, Taylor DW, Hildebrand A, Evans C. Clinical

trial of common treatments for low back pain in family

practice. BMJ 1985;291:791-4.

20. Evans C, Gilbert JR, Taylor W, Hildebrand A. A rando-

mized contolled trial of flexion exercises, education

and bed rest for patients with acute low back pain.

Physiotherapy Canada 1987;39(2):96-101.

-41-

tinado a desaparecer, por su poder contaminantecuando se rompe). La fiebre se convirtió en un pro-ceso que había que combatir, como demostracióndel poder médico, más que como alivio para elpaciente. Es cierto que hay pacientes poco “resis-tentes” a ella, a quienes les incomoda y les alterademasiado, pero gran parte de la cultura antipiréti-ca es producto de la actitud médica, de combateagresivo contra la fiebre, como si tuviera algo ma-ligno en sí misma.

Se desconoce si el coste metabólico de la fie-bre compensa los beneficios que ésta reporta. En laevolución de los mamíferos, es un mecanismoadaptativo complejo y mal comprendido, con unalto consumo energético. La fiebre puede darse entodos los seres vivos, no sólo en los mamíferos;incluso es posible hallarla en seres unicelulares,como los paramecios. La respuesta febril se pro-duce cuando el centro termorregulador del hipotá-lamo eleva la temperatura “ideal”, colocando el ter-mómetro interno por encima de lo habitual. Unatemperatura de dos o tres grados por encima de lonormal significa un incremento del gasto calóricodel 20% o más con respecto a lo que se puedeconsiderar normal. La persistencia entre especies,e incluso a lo largo de la evolución humana, sugie-re que la fiebre es un cambio de la homeostasis enrespuesta y ayuda frente a la causa de su origen,ya sea una infección, un cáncer, traumatismos,quemaduras, etc. Otra cuestión es el mayor reque-rimiento hídrico que conlleva la fiebre, lo cual expli-ca el hecho de que aumente la sed.

Tendemos a ver la fiebre y su complejo sintomáticocomo algo malo, o al menos innecesario. Así,sometemos al organismo del paciente a un trata-miento farmacológico sintomático, que en muchoscasos logra su objetivo. Es una pauta aprendida enla vida y en los estudios de pre y posgrado. ¿Quéjustificación científica hay detrás de esta respuestarutinaria frente a la fiebre? El tratamiento antipiréti-co por medios físicos o químicos tiene muy pocofundamento científico. A continuación se exponendiversos argumentos que apoyan esta creencia.

La fiebre se considera un síntoma molesto, perono suele ser nociva. Nocivo puede ser su trata-miento, como ya sugirió la muerte de AlejandroMagno. En el año 323 a. C. enfermó en Persia, conuna violenta fiebre que sus médicos trataron decontener con baños frecuentes, y finalmente murió,aunque sin fiebre. En muchas culturas la fiebre sevive como parte de la normalidad; es una reacciónhabitual, necesaria y beneficiosa del organismoante la agresión. De hecho, hasta el siglo XX losmédicos la provocaban como mecanismo de de-fensa frente a las infecciones.

Hace milenios que se baja la temperatura de losenfermos, como si la fiebre fuera nociva. Hasta1899 la fiebre se bajaba con medios “naturales”,generalmente utilizando métodos físicos antipiréti-cos, pero también con plantas medicinales, algu-nas con salicilatos. El cambio se produjo con la sín-tesis y la comercialización del ácido acetilsalicílico,y con la difusión del termómetro de mercurio (des-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


Juan Gérvas Camacho

Centro de Salud Buitrago de Lozoya; Equipo CESCA, Madrid


-42-

cambios metabólicos, con alteraciones del volu-men intravascular y efectos adversos. Por otraparte, la fiebre es un marcador de la evolución dela enfermedad, que perdemos al tratarla.

Los antipiréticos no impiden las convulsionesfebriles de los niños. Entre el 2% y el 5% de losniños de 6 a 36 meses sufren convulsiones febriles,con temperaturas por encima de 39 ºC. El uso deparacetamol o ibuprofeno no tiene ningún tipo defundamento científico para prevenir estos episo-dios, en caso de que ya se hayan presentado ante-riormente. A los padres les puede ser más útilsaber que las convulsiones febriles, aunque apara-tosas, son de poca importancia.

El descenso de la temperatura puede producirvasospasmo coronario. El enfriamiento por méto-dos físicos aumenta el consumo de oxígeno, salvoque se supriman artificialmente las contracturasmusculares, lo que conlleva una disminución deldiámetro coronario. La indometacina puede sercausa directa de vasospasmo coronario. Cuandoesto se produce, y especialmente si además existeenfermedad cardiaca, lo lógico es abrigar al pa-ciente, para ayudar al hipotálamo en su esfuerzode subir la temperatura corporal. En caso de quehaya que bajar la fiebre, por el peligro de que seincremente el requerimiento cardiaco, valdría la pe-na hacerlo con paracetamol, cuyo mecanismo deacción no conocemos bien, pero que no produceper se vasospasmo coronario. Por otra parte, nohay ensayos clínicos que demuestren la ventaja debajar la temperatura en los pacientes con angina oisquemia coronaria, pese a lo racional que pareceel uso de antipiréticos en estos casos.

Los antiinflamatorios no esteroideos causan labajada de la temperatura en la fiebre por cáncer.Son muy eficaces el naproxeno, la indometacina yel diclofenaco. Su acción está mediada por la inhi-bición de la ciclooxigenasa y la consiguiente inte-rrupción de la síntesis de prostaglandinas E, aun-que parece que también pueden actuar por otrosmecanismos, como la modificación de la expresiónde los genes que intervienen en la síntesis de ciclo-oxigenasa. La acción es tanto central como perifé-rica, pero la diana básica deben ser las célulasmicrovasculares endoteliales del hipotálamo, don-de se produce PGE2 en gran cantidad, tras laexpresión de COX-2 como respuesta a la fiebre.

No sabemos si los beneficios de bajar la fiebrecompensan los peligros de los métodos antipiréti-cos (físicos o químicos). Quizá el único ejemplo defiebre asociada a un mal resultado es la que apa-rece en pacientes con ictus; pero en otros casos,como cuando existe una infección, se da unacorrelación entre la curación y la temperatura febril.En general, se acepta que la fiebre es perjudicial,por lo cual suponemos que controlarla evitará susefectos indeseables. Sin embargo, no se hademostrado tal silogismo. El tratamiento antipiréti-co estaría justificado siempre que el coste metabó-lico no superase sus beneficios, en caso de queofreciera alivio sintomático o si el tratamiento com-pensara sus efectos adversos tóxicos. De nuevo,todo ello pertenece a un limbo de creencias poco omal demostradas. Para bajar la temperatura febril,podemos emplear productos químicos (sobre todocorticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos yparacetamol) o métodos físicos (conducción, con-vección o evaporación). Con unos actuamos sobreel centro hipotalámico, de forma que se fuerza arti-ficialmente una vuelta a la “normalidad”; con losotros se facilita la pérdida de calor, lo que produceuna respuesta hipotalámica forzada, para lograr latemperatura señalada en el centro del hipotálamo.Aunque no hay estudios de comparación de efica-cia entre los métodos físicos y los químicos, los pri-meros conllevan el riesgo de hipotermias de rebo-te, al agotarse la respuesta hipotalámica.

El uso de antipiréticos se acompaña de peorevolución de alguna enfermedad de base. Lograrque baje la fiebre no es sinónimo de mejoría; dehecho, puede darse el caso opuesto. Por ejemplo,en enfermedades como la septicemia, la peritonitisy la varicela, la fiebre indica una mejor evolución deésta y, al contrario, el descenso de la temperaturase considera un peor resultado. En el caso concre-to de la varicela, el uso de paracetamol se asocia aun alargamiento del tiempo de curación de las pá-pulas, y en la rinitis la administración de paraceta-mol y ácido acetilsalicílico favorece la invasión víricade la mucosa nasal, con lo cual se suprime la res-puesta natural de anticuerpos contra los rinovirus.

Las bajadas bruscas de la fiebre pueden serperjudiciales. Se aconseja el uso de antipiréticosdosificándolos en intervalos fijos. La respuesta alas dosis “según necesidad” conllevan bruscos


-43-

La fiebre es un síntoma con pocas bases cientí-

ficas, o ninguna, que justifiquen la intervención mé-

dica. Si el principio básico es el clásico primum non

nocere, y desconocemos el significado de la fiebre

en la evolución de las especies, habrá que dejar

que actúe de forma natural, excepto en casos

excepcionales.

Bibliografía

1. Aronoff DM, Neilson EG. Antipyretics: mechanisms of

action and clinical use in fever supression. Am J Med

2001;111:304-15.

2. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, Leon LR, Soszynski D.

Role of fever in disease. Ann NY Acad Sci 1998;

856:224-33.

3. Mackowiak PA, Plaisacne KL. Benefits and risks of

antipyretic therapy. Ann NY Acad Sci 1998;856:214-

23.

Los antipiréticos no mejoran el curso de la fiebreni en la bacteriemia. La respuesta del organismo escompleja y mal entendida. Los antiinflamatorios noesteroideos parecen disminuir la respuesta inmuni-taria natural, y así se ha asociado la fascitis necro-tizante (con una mortalidad del 36% y un trata-miento de urgencia, con amputación) al uso previode estos antipiréticos. Aunque la fiebre es indica-dora de un mejor pronóstico en la septicemia,resulta paradójico que el ibuprofeno pueda mejorarel resultado en los pacientes que responden conhipotermia a esta enfermedad.

No se sabe si es el descenso de la temperaturao el efecto analgésico de los antipiréticos lo queaumenta la comodidad del paciente febril. Debido aque aún se desconocen muchos aspectos acercade la fiebre, sus ventajas e inconvenientes, y sobrelos beneficios y perjuicios de la terapéutica antipi-rética, se debe proceder con cautela en las medi-das que recomendemos contra la fiebre.

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

��

��

��

��

��

��

��

�� !�

"��#� #��"$%&��'

��

��(�� )*��+

'��,+��(��-!��

�� '��

#�� #�� .��

��

�� '� ��

�� ,!��/��#��

��

��

�� !� ��.��

��'��

�� $��

#��'�� "$%&��'��

0��(��#��

�� '� ��(��

� �� 1� !��/� #��2��2��.��

�� 3!�

��

��

��

�"$%&!��

�� .��2��

�� '

��

�� 4!

/��"$%&�� '��

�� '� ��

�� !��

�� '��

�� '��5� ��

�� (��(��

�� #�'��

�� "��

��#� ��

�� '� ��

��'�� 2��

�� (��

��

��4!��

��

�� "$%&� �� #��

��

&67/"89%:�/"��7�;69/7&<=9�/8��79>%

9<%�":>"

?"��

��

8��

;2��5�@�� # �3��"��A��4�'�B��"��@�(��3

�� ! ��

"�� # �� $"�� %�&�� '(�� )�*��

� � �(��

"�� "$%&

��-�

"5�� #��

��

� ��

�� #��

��

�� 5� �� '�� .��

�� /�� #� #�� 5��

�� 5�� '�� $�

�.��

��

��'��

��'�� '� ��

�� 34!��"��

��#��

��

�� 3�!�� 6��

��5��'�� #��

� ��

��

�3�!�� '��

��#�� "$%&��

%��#��

�� 2�� '��

�� .��

�� ;�� !��3-!��

/�� 0�

�� ;��

�� 5� ��

��

�� 2��

�� 4!��"��

��

�� '� ��

��$��2��'��

�� 5��

�� '��

��$��

��#�� !��"��2��

��

�� 2��

'��'��

�� #�� &��

�� .��

�2�� '

�� '��

��

��

� �� '

�� '��"$%&��#��7�� 2�� '� �� .�� '��5�� #�� '� �� .� � �� "�� 4!�

��+�� +�

7��5�� 3��!� �� "$%&�� >�� #� �� '� �� '� �� $�� '� �� 5�� #�� "$%&�

&��2��

C D��'�A�� ),1�� !

C A�� ))+�� !

C , �� %��&�- ��. ))�� -!

C /�� 2�� '�� E�

&��EE��

C ;��'�"� �� )1)�� ,!

C �� /.� ��!�� ))�� 1!

C D��<F�� ))1��!

&��2��

C ;�� ))4�� )!�

C D��'��'� �� ))-��3+!

C @��'�A�� )),��3 !

C ;�� ))1��33!�

>>�� ;��#� �� "$%&��

E&��.�� #��

��F��FFF�� FFF� ��

FFF�'�� FFF� �� !��

��4+��'��3++3�EE"��.��0��

��

��

��

��,�

��

��0�� 2�� 0 �� .��#�� 0 �� .��#1�� +� �� 2�� .�� #�� #��

�� +�� '� &�� &�� 3��G3%��.�� .��. �� 0 �� $�� (�� "$%&�� #��#�� '��!�

��0�� '��'��3++3�� . �

2�# �� #'�� '�'�� )-+�� '��!�

�� )-+�� ))3� '�0��+�� )14!�� <��'��F��2�� .

'�� 4�� .�� 4�'�� /.� 2 �� ,0

��+� ��4�� &�'��.��1

��+* �� '�� *�� '5�� +* � 5�� !�

�� '�� '� �� &�� 4!�

�� #�� .��2��#�� '� �� '�� "$%&�� 4!�

6�� #�� '�� "$%&��$�� 5�� 2��

&67/"89%:�/"��7�;69/7&<=9�/8��79>%

9<%�":>"

?"��

��

;;�� "��"$%&�� '��

�� 5�� #�� H�� '��

#�� I�� I��.��

"�� "$%&

��1�

�� "$%&��:��.�� )1,��:#��'� ��'�� .��3,!�

7�� 2��(��;��3! �� '��#�� .��"$%&��5�� /�� #� #�� (��

"��'�� '��(�� #�� :�� '�� 5��#��'��.�� -�� '� ,+� �(��!�� "$%&��(�� '� �� "�� '�� &��

�� 7�� D�� 7�� :� ��"��(��$��8��;��/��7��!�$�� '��

D��0�� 5�� .�� '� ��

� ��

>�� 0�� #��

;;��33��"��(��'�� :#��'� ��3,!�

��

��)�

��

��!��

��'� ��'��'��

�� .�� $�� 0��

��

�� '��

�� '� �� 2��

�� 5� ��

��

�� 2��

�� !�

! ��

�� "$%&�� .��

� ��'� ��

��

�� 2��

�� '��

�,��1��31!��"��

��

�� "$%&� �� 0��

��

��5��(��3)!��7��

� ��

��2��

�� '�� 4+!��

7��

�� (��

��2��'�

� ��

"$%&��

��

��

�� '� �� 2��

�� +!�

G�'� �� "$%&

0�� '

�� 4 !I��

�� '

�� '�� .�� )!��$�

��

�� '��

�� '��

��

��#� �� '��

��

��

��!H

�! $��#�� H�� 3�+

��!� ��#��2�� #��#��

�� '� �� (��

#�� #� ��

��

�! $��#�� H��0��

��2�� #��

��(��'��

! $�� #��6 ��

��0��

$��(��

5�� #��#��

��#��

�� 6�� #��

�� ;"? !��

�� 5� �

�� '� ��

�� '� ��

�� !��;�� 2��

� ��

��'� ��

�� '��

�� "��

��7��

�� #��

��

��

'�� #��

��

�� "$%&�

"��

�� 0��

��I��

�� #��

��.��

�� I� �� 0��

��

��

"$%&�� #�� 5��

�� 2�� I� ��

�� 5 � ��

��

��

��I��

��

&67/"89%:�/"��7�;69/7&<=9�/8��79>%

9<%�":>"

?"��

��

"�� "$%&

��+�

�� >��2�� 5� �� '�� 2�� '�� #�� 33!��:��#�� #�� 5�� $�� #�� .��'�� .� � �� #�� 33��41!�

;�� #� #�� #��9�� .�� (�� #��:�� '��.��#�� #�� 4)��3!� ��#�� 4��)!�

"�� #��#�� 0�� "$%&�� $�� #�� #��

"#��$��%&�

� J��:�� B�� &�� "�� D�� B�� D�� D�

D��B��9��K��8� ��

��

�� 7 #� @�� 3++ I4,H3-)�

,1�

3� @��L�B7��$� ��@��A��7��7A��<��B��

D��"��D��'��>��A��

�� '� ��

�� 1�� +��43�4�!�� (��

��2��

�� #��'��.��

��4 !�

8��

�� 5��

�� 7��0��

��#��5��'��5#��

�� ++*��

�� $��

��0��'��

"$%&� �� #�'�� %��

�� #��

�5 ��

��:�� 0��

��#��

�� #��

�� "$%&� ��

�� !��M��

��#��.�� 4-!�

:�� '�

�� 5�� 2�

��

��

:��5��'��

��

�� "$%&��

��

�� "��

�� :#�� '� �� 3,!� ��

�� '�� 0��

�� #��

��

�� 5��

� �� >��2�

?�� 4,!� ��

� �� 5��

��

6��

�� "$%&��

�� #��

�� "��

��

�� $��

�� #��

��

�� H

��

��

��

�2�� D��

@� ��H�/�'��I� )1)H�3��)�

1�� 7�� >#�� :� ��'��:��#��

�� F��#� #��

��'� �� 7�� B� 8�� &�� &�� D�� ))�I

�3H:,,�: 3+�

)�� ;�� A>�� D�� #��

��'� �� 9� "�� B� D�� ))4I431H + ,�

33�

3+�� D��'�� >�� 7��.�� <�� "� �� B�� D�� B�

:�� #��7��A��>��.�� :"$78�

9�� '� ��

�� 7 #

@�� ))-I43H31��4+ �

3 �� @�� D�� A�� 8;�� D�� #��

�� #�� 5� �� #��

#��<��B�7�� 7�� )),I)H14�)4�

33�� ;��A>��D��&%$/��"��'� ��

�� $��

D�� ))1I +4H 3)��

34�� N��:��O��/@��8��#'��

�� #�� '

��'��B�7��$#'�� )),I14H 4-+�)�

3�� @��@A��@��;@��8��'

�� #'�� 7��9O�7 ��

: �� )-4I +-H-3��4+�

3�� D��/�� #'��

F�'��P�� 3++3I4�)H )3��

3-�� D��'� B;�� 9�� B7�� D�� 8B�� @��#�'� G7B�

>�5��Q� �� '�� $#��#��H�N@

:��&��'I�3+++�

3,�� :#�� &�� K�� D�� N�� DGB�� Q� ��

#'�� #�� #��

��&#�� )1,I)3H-,)�13�

31�� D��'�&B��7/��"�� #��#�� '

�� #��A��@��/��:��'�

: �� ))-I3,�H,�+�4�

3)�� G�� ::�� <�� Q��

�#��&%$/��&#��3+++I ,H44-:�1:�

4+�� D�� D�� D�� &�� A�� >�� A�� 8�

$#�� 5� ��

�� #�� #�� &%$/��&#�� 3++3I

3 H ��)��

4 �� ?��Q��9;��8��F��&%$/� ��'

��&#��3+++I� ,H4,3:��:�

43�� D�� D�� D�� &�� A�� >�� :��0� B�� >��

�� '��"$%&��

��7 #�@�� )))I4�H ,4�1�

44�� D�� D�� ;�� <�� A�� >�� D�� &�

/��'��

�� "$%&� �� "�� '� ��

$7/%&��7 #�@�� 3+++I4-H�++��

�� 7 #� @��

3++ I4,H3),�4 -�

4�� A��>��.��7��

�� >��5� �7�7>!��8� �� 7�7>� ��

�5� �� "$%&��7 #�@��

��3++ I4,H4�)��,�

�� D�� BD�� <F�� 8:�� &#��

��'�� ))1I4�3H�-,�,4�

�� :�� ?�� D��D�� B��2�� &7�� A�� 8�

?��.�� B�� D�� B;�� "�� <@"8$%&� ��

"��(�H�� #��

�� '� �� .�� 2�� 7 #

@�� )))I�4�H �)�--�

-�� :��$�(��?��D��D��A��8��B��2��

8�� &7�� ?�� &�� D�� B;�� A��#�

��

&%$/H� �� #�� <@"8$%&� ��

�� '��&#��3+++I 1H)1 �)�

,�� 7/��D��'�&&��>#��

))+�3+3+��9��D�� ))1I�H 3� �4�

1�� ?��Q�� 9;�� &%$/H� F�Q�� F��

��<�� &#��3+++I ,H43�:�

)�� R�� B7��

�� H� ��

��SS<��:"D"8A"9�3++3I31H ��

+�� $��'� >�� : �� #�� &%$/� �� 9��#

7�� H��'�� 9G79":�<<<

��H� �� '� ��

&#��3+++I ,H43-:�4 :�

�� &��@��"$%&H��#��.��

��7 #�@�� 3++3I�41H

�1��,�

3�� :�� #�� D�� "$%&�� "�� $��

3++3I�� ,�� H�4��

4�� A�� #��

�A%�/!��#��HTTFFF�� 4+

��'��3++3!�

�� D��N;��A��7D��8��'��#��

�� #��'��&%$/��<�H��&��'

�� #��#� �� ?�� )�� 9�F� O�QH� D� ��

/�QQ��<� �I� ),1H�-4� +��

�� A�� 9B�� &#�� '� ��

&�� #�� #��

&#�� ))+I),H ):�34�

-�� /��/��%�� $��

"�� &�� 9�� G��

@�� <�� &#�� '� ��

�� 9<G� $�� 9�� )��3+3+� �� 6�:�� /��

��G��#��G��:�� I� ))��

,�� ;��"��"� ��B��8�#��

�� <�H�"� ��B�� .�

&67/"89%:�/"��7�;69/7&<=9�/8��79>%

9<%�":>"

?"��

��

"�� "$%&

��3�

�3�� N�� Q� B&�� /�� B�� 7�� BD�� D�� B7�

G��#��

�� F�'� ��

�'��H��.� �� '�F��#��

��Q� ��'� ��F� �� 7�� B� 8#��

3++3I -H ,��,�

�4�� D�� :@�� ;��#��'� ��FH� �� #�

�� @DB� ))1I4 ,H44�-�

�� :��#�D��G��#��#��

�&� #��8��F!�� >#��&� #�� '�� <��

%5��H�6��:��F��I�3++3�

�� O��#�� 7�� K�� :�� F�� 7�� >��

�� #��'�� #'��#��$�

9��7 ��: ��6:7� )13I,)H�,--�)�

�-�� %#��/��"��O��/��U��A��@��&��"��

��#��#��F�� '��

��'�� #��7��7��'� )11I

-+H34)��3�

�,�� %#��/��"��O��"�� #��

�� '� �� '�� F��#� �#�

�� 7��B�%��'�� )1,I1H �)��4�

�1�� ;�� AB�� D� Q�� D�� O�� @8�

D�� :?�� "�� #�� #��

�'�� #�� B7D7� ))�I

3, H +)� �

�)�� G��'� B%�� 7�� 8/�� @��'� $$�� AF��'

BDB�� "�� #�� #�� #��

�5�� #�� B7D7� ))�I

3, H 3�4�

4�� A��A��8��D��&��7��>��

"$%&� �� 7 #� @��

3+++I4-H -,�

4�� :��$��'�� Q�"��:��&��K��7��K��

">��>#�� &%$/H��Q��

�� '� �� #��

��&#��3+++I ,H4��:�):�

4-�� A�� D�� 8�� :�� ;�� D�� D�� ;�� @��

�� #��@$&%!��7��

�� L� �� #�� &�� >�

))�I ��H�)4��+ �

4,�� ?��G��V/��Q��#��F��'�W

8��'P�<��#�� V1�5�1WP�7��B

$#'��8�� <��&��$#'�� 3++3I314H8))4�

++��

41�� D��N;��7��#��'�� #��

��'��7 #�<��D�� ),4I 4 H �1��

4)�� D��&7��G��8N��$��K��8� #��A9��"��

��#�� '��

��

��F�'��&#�� )))I -H�+4�1�

�+�� N��AG��#��A��@� Q�ND��D�'��D��G�#��"A�

;� Q��BG��7�#��#�� F�'

�'�� F�'��

�#��'��8��D�� )))I)4H3 �-�

� �� 8�Q��#�'�/��$��;��'�9��A��5�;�

;��'�@��$�� #��

#��

F�'��#��'��&#��3++ I )H�-+��

-53-

Es importante dedicar tiempo y esfuerzo aentender el diagnóstico y el tratamiento genético,por varias razones:

a) Todavía queda un hueco, un tiempo para lograrsu uso racional.

b) Tenemos ejemplos claros y recientes de lairrupción del diagnóstico y el tratamiento deenfermedades que en muchos casos no sontales, pero que están marcando a la población,como la medicalización de la menopausia o elabuso del “colesterol”.

c) Inicia una serie de cascadas diagnósticas yterapéuticas de dudoso fundamento científico,que pueden llevar, por ejemplo, a la mastecto-mía o a la ovarectomía bilateral preventiva.

d) Tiene el poder de transformar de por vida a laspersonas sanas en enfermas.

e) Las expectativas infundadas que han creadolas falsas promesas confunden a la población,tanto a los enfermos y sus familiares como a losprofesionales sanitarios.

f) Refuerza y reafirma un modelo simple, medica-lizado y biológico del enfermar.

g) Introduce un determinismo fatalista, de predes-tinación, que puede rellenar con facilidad elvacío de una sociedad agnóstica.

h) Consume cantidades ingentes de recursos, tantoen investigación como en aplicaciones clínicas.

i) Confirma las ideas eugenésicas del darwinismosocial y facilita la difusión de una ideología nazide mejora de la raza.

¿Existe fundamento científico para el diagnóstico y

el tratamiento genético? Depende. En el futuro,

para las enfermedades monogénicas (como la

hemofilia), en muchos casos. Sin embargo, las

afecciones multifactoriales con algún componente

genético (como la hipertensión) tendrán fundamen-

to científico en pocos casos.

En esta ponencia se entienden en un sentido

muy amplio los términos enfermedad genética, diag-

nóstico genético y tratamiento genético. Por una

parte, se consideran enfermedades genéticas las

clásicas monogénicas, de herencia mendeliana

(hemofilia y enfermedad de Huntington), las debi-

das a alteraciones cromosómicas (síndrome de

Down) y las poligénicas y multifactoriales, cuya

base genética puede estar clara en algunos casos

(cáncer de mama, por ejemplo en portadoras de

mutación de los genes BRCA). Por otra parte, den-

tro del diagnóstico genético se incluyen los dife-

rentes métodos para diagnosticar las enfermeda-

des genéticas (como la amniocentesis y el carioti-

po), la determinación de genes y la detección de

alteraciones metabólicas en la sangre o en los teji-

dos. Por último, el tratamiento genético es el con-

junto de actividades que intentan corregir o aliviar

las enfermedades genéticas, como por ejemplo

el transplante de hepatocitos en el síndrome de

Crigler-Najjar, la dieta en la fenilcetonuria y los

intentos de introducción de genes suicidas (tk),

que bloquean la replicación del DNA en las células

tumorales.

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


Mercedes Pérez Fernández

Equipo CESCA, Madrid


-54-

NF-kB. La estabilización impide que el NF-kB librese incorpore al núcleo y se una a la región promo-tora 5’ de los genes citados. Así pues, no es nuevoactuar farmacológicamente sobre los genes, aun-que lo desconociéramos.

La paradoja de la genómica estructural y funcional

El DNA parece dirigir la vida, y se nos presenta unamiríada de resultados bioquímicos para demostrarnuestro conocimiento, pero ni siquiera sabemosmuy bien para qué sirve la mayor parte del DNAque conocemos.

Los genes constituyen entre el 3% y el 10% delmaterial genético humano. Desconocemos paraqué sirven muchos de ellos o cuál es la utilidad delas proteínas que codifican. Pero, sobre todo, nosabemos casi nada del material genético que noforma parte de los genes, entre el 90% y el 97% delDNA total. Además, se han encontrado muchosmenos genes de los esperados, apenas unos30.000, lo que exige cambiar uno de los axiomasbásicos de la genética: “un gen, una proteína”.

Conocemos poco de la regulación y la funcióngénica. Así, entendemos mal la “penetrancia”, o laprobabilidad de que un genotipo dado (un gen oun conjunto de genes) exprese un determinadofenotipo. Por ejemplo, la miocardiopatía obstructivahipertrófica, causada por mutaciones del gen de lacadena pesada beta de la miosina, es una enfer-medad dominante, cuyos rasgos clínicos se ma-nifiestan sólo en un determinado subgrupo depacientes. La penetrancia se ve modificada por la“impronta”, que es la exclusión alélica, la inactiva-ción de un cromosoma o de parte del mismo, tantosexual (uno de los X de la mujer) como autosómi-co, lo que determina la expresión preferente de unalelo parental. Por ejemplo, una alteración del cro-mosoma 15 produce síndrome de Prader-Willi si seexpresa el cromosoma paterno y síndrome deAlgelman si se manifiesta el cromosoma materno.

Necesitamos conocer bien la diversidad “nor-mal” del material genético para poder poner lasbases de la patología. Entre dos personas noemparentadas hay una identidad genética del99,99%, pues por término medio sólo varía una de

j) La discusión ética se plantea en el campo teó-rico, y no en el práctico de la carencia de cono-cimientos científicos. Falta la reflexión acercade la conservación del fundamento médico delprimun non nocere.

La paradoja de lo nuevo

La genética se nos presenta como lo nuevo, lamedicina del siglo XXI. Sin embargo, no deja de serparadójico que se considere novedad lo que haacompañado la evolución humana desde tiempoinmemorial.

La historia de la vida es la historia de la selec-ción del resultado de la mutación de los genes,también para la especie humana (selección de lapareja en función de la belleza, la fertilidad, la for-taleza y la inteligencia).

La historia de la cultura también ha obligado aseleccionar, para la mejora genética de especiesvegetales y animales que han facilitado la alimen-tación y la independencia del hombre respecto alos acontecimientos naturales.

La historia de la filosofía y la ciencia demuestrael interés humano por la herencia desde los másantiguos registros, bien a favor de teorías de la epi-génesis (desarrollo progresivo del embrión y el fetodesde tejidos indiferenciados), bien a favor de lateoría de la preformación (el “homúnculo”).

El clásico trabajo de Mendel publicado en1866, aparte de demostrar el mecanismo de laherencia monogénica o mendeliana (las llamadasleyes de Mendel), atribuyó dicha herencia a unos“factores”, que más tarde Johannesen denomina-ría genes. Mendel distribuyó copias de su publica-ción entre los más importantes científicos de sucampo, pero cayeron en saco roto. En 1900 seredescubrieron las leyes de Mendel y nació lagenética moderna.

Hay medicamentos de uso finisecular, como lossalicilatos, entre cuyos mecanismos de acción seencuentra la represión de la activación de diversosgenes implicados en la síntesis de proteínas piro-génicas, como la citosina, y enzimas tipo ciclo-oxigenasa y sintetasa del óxido nítrico. Los salicila-tos estabilizan la proteína IkB en el citoplasma, loque deja inactivo su complejo con el factor nuclear


-55-

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3

vencia del DNA”, “la vida es un río de DNA, un ríode información que fluye a través del tiempo, ycuyas instrucciones abstractas permiten construircuerpos físicos. La información pasa a través deestos cuerpos e incide sobre ellos, pero dicho pasola deja intacta”.

La clase socioeconómica sigue estando porencima de los genes cuando se presenta la enfer-medad. Así, la función pulmonar (el mejor indicadorde morbilidad y mortalidad), además del número yla duración de las hospitalizaciones, es muchopeor entre los pacientes con fibrosis quística declase baja que entre los de clase alta.

La paradoja del determinismo

Se cree que la genética no sólo ofrecerá una solu-ción al diagnóstico y el tratamiento de todas lasenfermedades orgánicas y psíquicas, sino que susclaves, el código genético, contienen informaciónque permite predecir el destino personal.

Los implicados en los proyectos de genéticanutren el imaginario colectivo con grandes frases,mediante la cuales pretenden mantener el fuerteimpulso y la financiación que necesitan dichos pro-yectos. Por ejemplo, el antiguo director del proyec-to del genoma humano en los National Institutes ofHealth declaró: “Creíamos que nuestro destinoestaba escrito en las estrellas; ahora sabemos queestá escrito básicamente en nuestros genes”.

Los científicos genetistas se presentan como“cazadores de genes”, mientras que las revistascientíficas y la prensa se llenan del “gen de cadadía”. Así, por ejemplo, el obeso lo es por tener elgen de la obesidad, como ya dice algún pacienteen la consulta. En la cacería de genes se logran lostrofeos más increíbles, desde el gen de la esquizo-frenia al gen de la infidelidad, de la homosexuali-dad y hasta del miedo.

La genética se adapta bien al sentimiento depredestinación, de “está escrito”, que interesatanto a los individuos como a las sociedades,sobre todo para mantener un sistema de castassociales que ahora tendrá fundamento genético.

Por otro lado, la genética se presenta comoexcusa, incluso de conductas complejas, quepodrá utilizar tanto el individuo, para evitar la res-

cada 1000 pares de bases. Si tenemos unos 3000millones de pares de bases, hay más de tres millo-nes de pares de bases diferentes entre dos perso-nas no emparentadas. Esta variación secuencialno suele implicar ninguna consecuencia funcionalnotable.

La paradoja del geneticismo

El entusiasmo por las promesas de la genéticapuede llevar a ver al ser humano (y a todos losseres vivos) como simple portador de genes, comoel sistema necesario para que los genes se repro-duzcan y difundan. No hay nada más importanteque la genética, por lo cual requiere ser vista comoalgo distinto y excepcional.

El individuo se ve con las gafas genéticas,como el conjunto de sus genes. Pero éstos no seexpresan en el vacío ni de forma lineal. La expre-sión variable de la información genética es tal queexiste incluso entre gemelos, a pesar de que llevanel mismo DNA.

A excepción de los genes con una gran pe-netrancia, procedentes de las leyes de Mendel(monogénicos), la asociación entre enfermedad ygenotipo es sólo estadística. Sin embargo, inclusoen enfermedades de herencia mendeliana hay granvariabilidad en la expresión genética. Por ejemplo,el gen de la fibrosis quística, el CFTR (gen regula-dor de la conductancia transmembranosa) tienemás de 800 mutaciones asociadas con este tras-torno, y el genotipo apenas predice el fenotipo. Portanto, la identificación como portador no facilita eldiagnóstico de la enfermedad; no existe relaciónentre las pruebas clínicas diagnósticas, los resulta-dos genéticos y los síntomas que presentan losenfermos. De hecho, no sabemos qué hacer, ni enel momento del diagnóstico ni en el seguimiento,cuando se encuentra el gen mutado y no hay clíni-ca. Esta variación de mutaciones es más la reglaque la excepción.

El geneticismo no tiene base científica, pero lesobra base literaria, como demuestra la obra deRichard Dawkins El gen egoísta, donde los seresvivos son medios que utilizan los genes para dise-minarse. Por ejemplo, “la función de utilidad de lavida, la que la naturaleza maximiza, es la supervi-


-56-

ninguna prueba tiene un valor predictivo positivo onegativo del 100% (ni todos los que dan positivotienen realmente la enfermedad o el factor de ries-go, ni un resultado negativo constituye en todos loscasos una garantía de que no se esté enfermo).

El valor predictivo de las pruebas genéticas esmuy bajo, excepto las de algunas enfermedadesmonogénicas (de herencia mendeliana), por la ex-presión variable de los genes, su penetrancia y suimpronta. Así, en general, no basta con localizaruna mutación definida para poder establecer unpronóstico respecto al tiempo y la intensidad de laenfermedad. Además, en las afecciones poligéni-cas multifactoriales de base genética parcial (enfer-medades comunes, como la diabetes, la hiperten-sión, la obesidad, la esquizofrenia, el Alzheimer yotras) intervienen interacciones complejas y malconocidas, tanto entre los propios genes comoentre los genes y el ambiente, lo que todavía hacemás débil el valor predictivo que tienen las pruebasgenéticas (a la mayoría de las personas a las quese les localicen genes “de la enfermedad” nunca lapadecerán).

Existe una relación matemática entre la fre-cuencia de la presencia de una mutación conimpacto patológico, el riesgo relativo que introduceesta mutación, el riesgo general de la enfermedaden la población y el valor positivo predictivo de laprueba de detección de dicha mutación. El valorpredictivo positivo se aproximará al 50% (la mitadde los que tengan la mutación en la prueba genéti-ca padecerán la enfermedad) con una frecuenciadel 1% o menos, y con un riesgo relativo de más de10 (como referencia, la presencia de las mutacio-nes BRCA1 y BRCA2 confiere un riesgo relativo de5 para desarrollar cáncer de mama).

Muchos genes necesarios para el desarrollo deun determinado fenotipo de enfermedad puedenser activos sólo durante el periodo antenatal, y res-pecto a ellos todavía no sabemos nada.

Al necesitarse la interacción entre constelacio-nes de genes para el desarrollo de enfermedadescomunes, se puede demostrar que el riesgo atri-buible al componente genético de éstas es muyinferior al riesgo atribuible a otros muchos factores.Como ejemplo, si se necesitaran cinco genessimultáneos para producir hipertensión, con unafrecuencia del genotipo del 30% y una frecuencia

ponsabilidad (“la maté porque tengo el gen asesi-no”), como la sociedad, para limitar libertades (“superfil genético demuestra su inclinación a la viola-ción, por lo que le castraremos”). Lo que parecebroma llegará a oírse en los tribunales.

Los genes son parte de la vida, de la salud y dela enfermedad, pero sólo parte. Por ejemplo,menos del 1% de las personas homocigóticas parael gen de la hemocromatosis desarrollará la enfer-medad florida.

La información genética, que se cree se puedellegar a desvelar por completo, se ve como un librodel destino, del futuro, pero no es más que un vul-gar horóscopo.

La paradoja de la predicción

La mayoría de las modificaciones de la normalidadtienen una distribución continua en la población (porejemplo, la cifra de glucemia en ayunas). Los médi-cos aprenden a distinguir los cambios que no tienenimpacto en la vida, que no son más que variacionesde la normalidad, de los que acortan la esperanzade vida, o la llenan de sufrimiento (las enfermeda-des). La genética puede ayudar al movimiento médi-co de exceso de diagnóstico de “enfermedad”, alincluir en ese grupo variaciones de la normalidadcomo “factores de riesgo” de desarrollo incierto,tanto en fecha como en intensidad.

Las pruebas de diagnóstico genético no tienenmayor certeza que el conjunto de las pruebas diag-nósticas generales, y deberían someterse a lamisma evaluación científica que éstas antes de sugeneralización. Por tanto, es clave demostrar almenos su sensibilidad, su especificidad y su valorpredictivo tanto positivo como negativo, en laspoblaciones en que se vayan a aplicar.

El diagnóstico genético, como todo diagnósti-co, establece un punto de corte artificial para dis-tinguir a las personas sanas de las enfermas.Necesitamos tener datos e información para poderjuzgar razonablemente la probabilidad de enferme-dad cuando la prueba sea positiva (la posibilidadde tener el factor de riesgo antes y después de laprueba).

Muchas personas, legos y profesionales, igua-lan resultado de la prueba a realidad clínica. Pero


-57-

los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina; laprescripción de betabloqueantes a pacientes consíndrome de Marfan; el consejo de no tomar anti-conceptivos en mujeres con mutaciones del alelodel factor V de Leiden, y la mastectomía y la ova-rectomía bilateral preventiva en las portadoras degenes que se asocian al cáncer de mama.

Existe todo un abanico de terapia génica queaún está “en pañales”, pero con amplia repercu-sión en los medios de comunicación. Hay métodosfísicos y químicos de transferencia de genesmediante vectores virales y no virales. Entre losmétodos químicos, en los in vivo los vectores seinyectan al torrente sanguíneo, con eficacia dudo-sa; en los ex vivo se extraen células del paciente, seles introducen los vectores y se vuelven a reponer(por ejemplo, piel a cuyos queratinocitos se lesañade el gen de la hormona del crecimiento), coneficacia escasa; en los in situ los vectores se intro-ducen directamente en el tejido afectado (porejemplo, en el páncreas de diabéticos o en tumo-res de pacientes con cáncer), en fase experimen-tal; los métodos in utero permiten el tratamiento delembrión, pero sólo casi en teoría, y los in vitro tra-tan las células germinales o el embrión en las pri-meras horas.

Por otro lado, con las técnicas físicas se trans-fieren directamente los genes. Se incluyen la inyec-ción intramuscular de DNA desnudo, para el trata-miento de la miopatía de Duchene (un fracaso); elcañón de genes, que permite disparar microesfe-ras sobre las que se ha fijado el DNA terapéuti-co (en células de paredes rígidas, como las vege-tales), o la electroporación, utilizando descargaseléctricas que desestabilicen las membranas nu-cleares para lograr la transferencia genética.

Puesto que las enfermedades poligénicas mul-tifactoriales comunes, como la diabetes y la hiper-tensión, tienen muchos genes implicados en sugénesis, que interaccionan entre sí y con el am-biente, es difícil esperar terapéuticas genéticas quepuedan tener más eficacia que las simples medi-das higiénicas.

En general, los pacientes no se toman en seriolos consejos terapéuticos, lo que hace difícil creerque seguirán mejor el consejo genético. Sirva deejemplo el tabaquismo, que sólo abandonan lamitad de los pacientes tras el infarto de miocardio.

de la hipertensión en la población del 20%, la cons-telación genética daría cuenta sólo del 1,2% detodos los pacientes hipertensos.

Dada la actual “cultura del riesgo”, los profesio-nales y la población pasa por encima de todasestas consideraciones, y ya se habla del “riesgogenético” o, más bien, de ”la susceptibilidad”. Así,por ejemplo, de los tres alelos comunes del gen dela apolipoproteína E (apo E-II, E-III y E-IV), el E-IV seasocia con mayores concentraciones de colesteroly con una frecuencia mayor de padecer enferme-dad de Alzheimer y menor de desarrollar cáncer decolon. Lo que no es más que una asociación esta-dística se transforma, por la cultura del riesgo, enuna “causa” pues muchos profesionales y legoscreen que un factor de riesgo es un factor causal,cuando menos necesario, y en muchos casosnecesario y suficiente.

La paradoja terapéutica

El conocimiento genético se presenta como lapanacea, pero las nuevas tecnologías diagnósticasvan muy por delante de las posibilidades de trata-miento, lo que produce un “déficit terapéutico”enorme en el campo de la genética. Esta carenciase refiere tanto a las enfermedades monogénicasmuy penetrantes, conocidas de antiguo, como, yespecialmente, a las poligénicas multifactoriales.Así, tras más de 40 años de conocimiento del gencausante de la anemia falciforme (enfermedadmonogénica causada por la mutación del gen HBBde la beta-globina, que causa la sustitución porvalina del sexto aminoácido), no hemos hecho nin-gún avance en su tratamiento genético, y seguimoscon la simple hidroxicarbamida.

Existen pruebas genéticas que permiten unarespuesta terapéutica más o menos civilizada. Sepueden dar ejemplos de ello: la dieta libre de feni-lalanina en los niños con fenilcetonuria; el consejoprematrimonial en la enfermedad de Tay-Sachs; elaborto provocado en las alteraciones cromosómi-cas diagnosticadas en el primer trimestre, así comoel de los embriones y fetos femeninos en culturasen que el nacimiento de la niña es una carga fami-liar y el sexo femenino del recién nacido una espe-cie de “patología”; el consejo firme de no fumar a

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-58-

rentabilización, el deseo de ganancias y la falta decontrol público de anuncios y promociones genéti-cas está dejando un amplio campo a la mercantili-zación directa de las pruebas genéticas, comodemuestra la comercialización directa al consumi-dor de la detección de los alelos BRCA1 y BRCA2,del cáncer de mama y ovario (cada gen con un pre-cio superior a 1000 euros).

La falta de formación de los médicos generalesy del personal de atención primaria, como los far-macéuticos de oficina de farmacia, puede fomentarla respuesta irracional de la población, ya sea porignorancia y colaboración estúpida con otros agen-tes y profesionales o por intereses puramente mer-cantiles.

El uso interesado, justificado o absurdo de lainformación genética con fines no médicos (chan-taje, negación de seguros, discriminación laboral,otras discriminaciones) puede contribuir a crearmiedo entre los pacientes afectados.

La paradoja de la eugenesia

El darwinismo social y las teorías eugenésicas delsiglo XIX llevaron a la adopción de programas de“mejora racial” en el siglo XX en muchos paísesdesarrollados, como Alemania, Estados Unidos ySuecia. El nazismo es la expresión máxima deestos programas, que siempre llevaban apareja-dos actividades de esterilización forzada. La bús-queda de la mejora de la raza humana desembocóen el mayor crimen contra la humanidad (minusvá-lidos, gitanos, judíos, comunistas y homosexuales,entre otros).

Las ideas genéticas, como todas la ideas cien-tíficas, se producen en un contexto que manipulasu presentación y su desarrollo. A este respecto, lagenética permite remover los cimientos del com-portamiento humano y hace aspirar al perfecciona-miento de la especie con métodos científicos, apa-rentemente neutros.

No sabemos cuál es el ser humano ideal, nipara el momento presente ni para el futuro, lo quehace difícil, por no decir imposible, la eugenesiapositiva. La sociedad deberá poner límites a losdeseos de los padres que quieran hijos con defec-tos o alteraciones específicas.

El déficit terapéutico se refiere también a la“fantasía terapéutica”, la adaptación de la medica-ción al genotipo. Si no hemos encontrado un fár-maco que resuelva una simple, monogénica y fre-cuente anemia falciforme, cuesta aceptar quehallaremos medicamentos para el genotipo engeneral. La respuesta a los fármacos es poligénicay multifactorial, y es difícil imaginar que se resuelvaya lo que constituye un reto global.

La paradoja del miedo

Puesto que el diagnóstico genético conlleva ungrave déficit terapéutico, es poco esperable unarespuesta racional a la genética. La irracionalidadimplica miedo, respuestas absurdas y falta degarantías en los ensayos clínicos genéticos (másfrecuentemente, ausencia completa de estudiosclínicos que valoren las pruebas diagnósticas y lasalternativas terapéuticas). El miedo de los pacien-tes diagnosticados y sus familiares proporcionarárespuestas acientíficas a los problemas genéticos,con lo cual irán disminuyendo los controles y lasevaluaciones y se abandonarán las consideracio-nes éticas.

La falta de criterio científico en genética sedemuestra, por ejemplo, cuando se estudian 133trabajos en los que se asociaba una determinadavariación genética a una enfermedad concreta, y secomprueba que dicha asociación (asociación, nocausa) sólo se ha vuelto a encontrar en seis casos.Hay “prisa” por obtener resultados, y falta el mínimorigor científico. El miedo creado entre los pacientesque tienen estas enfermedades no se suele borrarcon los estudios que no ratifican los primeros (y queademás no tienen tanto eco periodístico).

Tras el diagnóstico genético, un individuo sanose puede transformar en alguien con una enferme-dad genética que no tiene opciones terapéuticasclaras, lo cual lleva a la desesperación, el miedo, laaceptación de cualquier alternativa e incluso lamutilación preventiva, aunque no haya ensayos clí-nicos que la justifiquen.

El miedo, como las expectativas en exceso,puede ser alimentado por “el mercado”, en su afánegoísta de recuperar las ingentes inversiones decapital riesgo en las empresas de biotecnología. La


-59-

del ámbito individual o familiar. Los profesionalessanitarios deben tener voz, pero no liderazgo, encuestiones que corresponden más a la ética, la filo-sofía, la religión y la sociología.

La discusión ética sobre cuestiones científicasno cabe cuando falta conocimiento científico, porlo cual adquirirlo es una exigencia de los profesio-nales relacionados con la genética en todas susformas.

El uso inapropiado de la genética exige no sóloética, sino legislación que ayude a respetar losderechos de todos los ciudadanos. Sin embargo,no se debe olvidar que en esta ciencia los proble-mas morales conciernen tanto a la población actualcomo a la futura, lo cual pone límites a muchas delas decisiones a tomar.

Conclusiones

La genética es sólo otro campo de conocimientocientífico, por lo cual se le debe exigir el mismorigor en sus investigaciones, en sus resultados y ensus propuestas diagnósticas y terapéuticas que seexige al conjunto de la ciencia.

Por otro lado, los hallazgos genéticos podríanser utilizados de nuevo para justificar el darwinismosocial y las teorías eugenésicas que llevaron alnazismo, por lo cual se debería atemperar el entu-siasmo para no dar lugar a que renazcan ideolo-gías como ésta, o al menos para que no sirva dejustificación científica.

Bibliografía

1. Burke W, Atkins D, Gwinn M, Guttmacher A, Haddow

J, Lau J, et al. Genetic test evaluation: information

needs of clinicians, policy makers and the public. Am

J Epidemiol 2002;156:311-18.

2. Gérvas J, Pérez Fernández M. Genética y prevención

cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis. Aten

Primaria 2003;32:158-62.

3. Greendale K, Pyeeritz RE. Empowering primary care

professionals in medical genetics: how soon?, how

fast?, how far? Am J Med Gen 2001;106:223-32.

4. Hirschorn HN, Lohmueller K, Byrne E, Hirschorn K.

A comprehensive review of genetic association stu-

dies. Gen Med 2002;4:45-61

Resulta complicado superar la selección natu-ral, que ha producido el DNA en “exceso” y haseleccionado los genes, sin más conocimientoque el muy elemental actual. Por ejemplo, algunosgenes autosómicos recesivos de herencia mende-liana que causan enfermedades tienen mayor fre-cuencia poblacional de la esperada, lo cual seexplica, en parte, por los beneficios selectivos queotorga la heterocigosis (piénsese en la anemia fal-ciforme y la resistencia al paludismo).

La presuntuosidad en genética de los políticosy los científicos hace temer que cualquier iniciativaeugenésica es posible. Espantan las palabras delpresidente de Estados Unidos Bill Clinton, el 26 dejunio de 2000, en la presentación del ProyectoGenoma Humano: “Estamos aprendiendo el len-guaje con el que Dios creó la vida humana” o“Estamos conociendo la complejidad, la belleza yla maravilla del más divino y sagrado regalo deDios”.

La eugenesia negativa se acepta casi sin dis-cusión. Por ejemplo, el aborto selectivo de embrio-nes y fetos con alteraciones cromosómicas, nosólo como opción personal, sino como política desalud pública para mejorar la mortalidad infantil.El aborto es “la solución final”, y habría que buscaralternativas, como la terapia génica in vitro ein utero.

La paradoja ética

El conocimiento genético aún es simple y elemen-tal, balbuceante. Sin embargo, las expectativas sonenormes, en parte espontáneas y en parte alimen-tadas por el sector científico y empresarial afecta-do, además de por los medios de comunicación,ansiosos de espectacularidad. La respuesta a tan-tas expectativas conlleva el riesgo de abandono yrelajación de las condiciones rigurosas con que sejuzgan otras técnicas diagnósticas y terapéuticas,lo que incluye soslayar los aspectos éticos.

En genética se ofrece más técnica que ciencia,y el “déficit científico genético” significa ausenciade reflexión y autocrítica, falta de consideración delos aspectos éticos.

Se necesita una nueva ética social de las cues-tiones genéticas, pues no es un simple problema

CU

AD

ER

NO

S D

E L

A F

UN

DA

CIÓ

N D

R.

AN

TON

IO E

STE

VE

Nº3


-60-

9. Sans-Sabrafen J. Entre la muerte inevitable y la bús-

queda de la inmortalidad. Med Clin (Barc) 2002;

119:99-102

10. Smith KC. Genetic disease, genetic testing and the

clinician. JAMA 2001;285:91

11. Starfield B, Holtzman NA, Roland MO, Sibbald B,

Harris R, Harris H. Primary care and genetic services.

Health care in evolution. Eur J Public Health 2002;

12:51-6.

5. Holtzman MA, Marteau TM. Will genetics revolutioni-

ze medicine? N Engl Med 2000;343:141-4.

6. Ibarra J. Genética y atención primaria. Implicaciones.

Aten Primaria 2002;30:507-9.

7. Melzer D, Zimmern R. Genetics and medicalisation.

BMJ 2002;324:863-4.

8. Pérez Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada:

implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas.

Med Clin (Barc) 2002;118:65-7

Títulos publicados de esta serie

1. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. Quaderns de la Fundació Dr. Antoni Esteve, Nº 1.Barcelona: Prous Science; 2004.

2. Debates sobre periodismo científico. A propósito de la secuenciación del genoma humano: interacción deciencia y periodismo. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 2. Barcelona: Prous Science;2004.

3. Palomo Cobos L, Pastor Sánchez R, coords. Terapias no farmacológicas en atención primaria. Cuadernosde la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 3. Barcelona: Prous Science; 2004.

terapias no farmacológicas en atención primaria - amedeo.net · cuadernos de la fundaciÓn dr....

Documents