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ESTUDIO PILOTO PARA LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN PACIENTES EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS COMUNEROS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA
WENDY PATRICIA GONZALEZ PEREZ
IBETH CRISTINA RINCON PEDROZA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
BUCARAMANGA
2015
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ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN PACIENTES CRITICOS EN LA UNIDIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS COMUNEROS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA
WENDY PATRICIA GONZALEZ PEREZ
IBETH CRISTINA RINCON PEDROZA
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
ENFERMERA PROFESIONAL
CLAUDIA CONSUELO TORRES CONTRERAS
Directora
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
BUCARAMANGA
2015
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DEDICATORIA
A Dios todopoderoso por darnos la vida, la salud, sabiduría y la fuerza necesaria
para culminar con la elaboración de este proyecto. A nuestros padres por ser el pilar
fundamental en todo lo que somos, en toda nuestra educación, tanto académica,
como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del
tiempo. Finalmente a nuestros maestros, aquellos que marcaron cada etapa de
nuestro camino universitario.
Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos
5
AGRADECIMIENTOS
El grupo de trabajo agradece a nuestras docentes, Claudia Consuelo Torres
Contreras, Katherine Rincón Romero y Nathalia Páez Esteban, por motivarnos en
cada momento, por su paciencia, por la orientación y el apoyo constante que han
sido fundamentales para nuestro crecimiento como investigadoras.
De igual manera agradecemos a la Universidad de Santander y a la facultad de
ciencias Salud, en especial al programa de Enfermería, por los valores y las
destrezas adquirida a lo largo de nuestra carrera.
6
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 122
1. JUSTIFICACION ............................................................................................. 155
2. MARCO TEORICO-CONCEPTUAL ................................................................ 177
3. PROGRAMAS DE ESTIMULACION Y ACTIVIDADES QUE SE INCLUIRAN EN
LAS INTERVENCIONES QUE SE APLICARAN A LOS PACIENTES DE LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO ................................................................................. 211
4. FACTORES PARA LA SELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES ................. 222
5. ESTRATEGIAS PARA LA ESTIMULACION COGNITIVA ............................... 233
5.1 MODIFICACIONES AMBIENTALES ............................................................... 23
5.2 INTERVENCIONES DIRECTAS ..................................................................... 23
6. TERAPIA DE ORIENTACION A LA REALIDAD................................................ 24
7. TERAPIA DE REMINISCENCIA ..................................................................... 255
8. PROGRAMA DE PSICOESTIMULACION26369. REHABILITACIÓN DE
MEMORIA .......................................................................................................... 277
10. EDUCACION FAMILIAR ............................................................................... 288
11. MINIMENTAL................................................................................................ 299
12. OBJETIVOS ................................................................................................. 355
13. METODOLOGIA ........................................................................................... 366
14. PROGRAMA DE VISITAS DIARIAS DONDE SE TRATARAN LOS FACTORES
COGNITIVOS CON EL FIN DE MANTENER AL PACIENTE CON LA MEJOR
SITUACION FUNCIONAL POSIBLE .................................................................. 377
16. PROCEDIMIENTO SEGÚN EL DIA DE ESTIMULACION COGNITIVA ........ 399
17. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................... 40
18. RESULTADOS………………………………………………………………………41
19. CONCLUCIONES…………………………………………………………………...47
20. RECOMENDACIONES………………………………………………………….....48
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 499
7
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Grados de severidad del deterioro cognitivo, según la escala del deterioro
global (Global Deterioration Scale de Reisberg) ..................................... 17
Tabla 2. Objetivos específicos .............................................................................. 35
Tabla 3. Programa de visitas diarias ..................................................................... 37
Tabla 4. Descripción detallada de cada actividad aplicada en los pacientes ......... 38
Tabla 5. Cronograma de actividades .................................................................... 40
Tabla 6. Revisión de literatura acerca de la estimulación cognitiva y métodos
utilizados………………………………………………………………………………….40
Tabla 7. Descriptivo sociodemográfico y clínico de los pacientes del estudio…...40
Tabla 8. Clasificación según grado de severidad……………………………………42
Tabla 9. Características sociodemográficas de los pacientes con SOSPECHA al
momento inicial y el momento final…………………………………………………….43
8
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Orientación global de la rehabilitación de acuerdo al estado del paciente
............................................................................................................. 21
Figura 2. Procedimiento según el día de estimulación cognitiva ........................... 39
Figura 3. Puntuación de minimental en los pacientes pre y post
intervención………………………………………………………………………………42
Figura 4. Funciones cognitivas en el grupo de estudio……………………………...44
Figura 5. Diagrama de dispersión de las funciones cognitivas según escala minimental pre intervención…………………………………………………………….45
9
LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo 1. Escala de valoración MINI EXAMEN COGNOSCITIVO ....................... 509
Anexo 2. Encuesta Sociodemográfica .................................................................. 50
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RESUMEN
Título: Estudio piloto para la estimulación cognitiva en pacientes en la unidad de
cuidados intensivos de los comuneros hospital universitario de Bucaramanga.
Autores: Wendy González Pérez, Ibeth Cristina Rincón Pedroza
Palabras Claves: Deterioro cognitivo, Estimulación cognitiva, Minimental, terapia
de orientación a la realidad, terapia de reminiscencia, Estimulación de memoria.
Introducción: La estimulación cognitiva se ha planteado como un posible
tratamiento, con la finalidad de mejorar el rendimiento cognitivo y retrasar así la
evolución a demencia. El Deterioro cognitivo es frecuentemente en personas
mayores.
Objetivo: Desarrollar estudio piloto del programa de estimulación cognitiva en los
pacientes de cuidados intensivos de Los Comuneros, Hospital Universitario de
Bucaramanga.
Metodología: Se realizó una prueba piloto donde se incluyeron 15 pacientes de la
unidad de cuidados intensivos durante las primeras 24 horas de ingreso, a los
cuales se les aplico la prueba minimental para determinar deterioro cognitivo
Resultados: Observamos en general que de los 15 pacientes de la prueba piloto,
obtuvieron una mejora en la puntuación del minimental post intervención de
enfermería realizada, solamente un paciente no presentó cambios en la puntación
del minimental post intervención
Conclusión: El impacto del programa fue bueno ya que EL 82% de los pacientes
mostraron una mejoría en la puntuación del minimental luego de la intervención.
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ABSTRACT
Title: Pilot for cognitive stimulation in patients in the intensive care unit of the university hospital in Bucaramanga Study commoners. Authors: Wendy González Pérez, Cristina Rincón Ibeth Pedroza Keywords: cognitive impairment, cognitive stimulation, Minimental therapy, reality orientation therapy, reminiscence, memory stimulation Introduction: Cognitive stimulation has been proposed as a possible treatment, in order to improve cognitive performance and thus slow the progression of dementia. Cognitive impairment is often in older people. Objective: To develop a pilot program of cognitive stimulation in patients in intensive care of the villagers, University Hospital of Bucaramanga study. Methods: A pilot where 15 patients in the intensive care unit were included for the first 24 hours of admission, to which I were administered the MMSE test to determine cognitive impairment was performed Results: We observe in general that of the 15 patients in the pilot, obtained an improvement in the MMSE score after nursing intervention performed, only one patient had no change in the rating of the mini-post intervention Conclusion: The impact of the program was good and that 82% of patients showed an improvement in MMSE score after the intervention.
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INTRODUCCIÓN
Los pacientes mayores de 65 años representan entre el 26–51% del total de los
ingresados en la UCI y, además, consumen hasta el 60% de las estancias
hospitalarias. El ingreso de pacientes de edad avanzada es una situación cada vez
más frecuente en nuestros hospitales y está relacionado claramente con el
envejecimiento de la población. Es conocido que la hospitalización produce un
deterioro funcional importante en los ancianos. Este deterioro es consecuencia por
la aparición de complicaciones durante la hospitalización en UCI (consecuencia del
tratamiento recibido) (Alfonso Lopez-Soto, 2009)
Se sabe que el incremento en la expectativa de vida de la población ha originado
aumento en la frecuencia de enfermedades que aparecen en edades avanzadas,
es importante investigar el deterioro cognitivo porque afecta la calidad de vida de
los pacientes y genera elevados costos para la familia y la sociedad (Nelson Gómez
Viera, 2003)
El deterioro cognitivo, las quejas de memoria y la pérdida de funciones ejecutivas
pasaron de ser problema de una pequeña población a una verdadera epidemia de
consideraciones globales. Nuestro país no es ajeno a tal problemática y se ha visto
como la incidencia y prevalencia de la enfermedad aumentan día tras día,
convirtiendo el deterioro cognitivo en un verdadero problema de salud pública. Una
de las enfermedades de mayor importancia cuando se evalúa el deterioro cognitivo
es la enfermedad es Alzheimer, una causa importante de demencia en la población
por encima de los 60 años (Camilo Alvarado, 2014)
El envejecimiento cerebral representa un desafío para la biología y la medicina, y
constituye una situación que nunca antes había enfrentado la humanidad, lo que
origina necesidades económicas, sociales y culturales, con modalidades integrales
13
en el abordaje del deterioro cognitivo. De cada diez personas que superan los 55
años de edad al menos una padecerá una demencia (Juan Antonio Samper Noa,
2012)
A menudo los familiares de estos pacientes se plantean interrogantes y demandan
una orientación profesional, teniendo en cuenta que en la actualidad aún se
desconoce un tratamiento farmacológico efectivo que cure o detenga las
enfermedades demenciales. En Cuba, los profesionales de la salud que laboran con
estos pacientes y sus familiares, aplican el tratamiento no farmacológico, desde la
rehabilitación integral en los órdenes funcional, psíquico y social. (Eliesbel Díaz
Barrientos, 2010)
Esta prueba piloto es derivado del estudio eficacia del programa para la prevención
del delirium en pacientes de la unidad de cuidado intensivo de los comuneros
hospital universitario de Bucaramanga de convocatoria interna 2014, perteneciente
al grupo de investigaciones de enfermería Everest, cuya investigadora principal es
la docente Claudia Consuelo Torres Contreras
El presente trabajo pretende intervenir mediante la estimulación cognitiva a
pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos de los comuneros, hospital
universitario de Bucaramanga, Santander; mediante actividades de enfermería
encaminadas a mejorar su cognición. Se aplicará la escala de Minimental State
Examination (MMSE) antes y después de intervenir para identificar y por
consiguiente preventivamente tratar el deterioro cognitivo en pacientes con una
edad media de 65 años.
El miniexamen del estado mental (MEEM) de Folstein, es un test breve y rápido, que
puede realizarse en 5 ó 10 min y es ampliamente usado para evaluar el declive
cognitivo. Las puntuaciones de este examen, se pueden ver afectadas por la edad,
la educación y el medio cultural; sin embargo, cumple su función como batería corta
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de rastreo, es de muy bajo coste, lo puede aplicar personal que no es médico con
un mínimo de entrenamiento, puede usarse en distintas culturas, y el impacto de la
depresión sobre los rendimientos es mínimo. (Juan Antonio Samper Noa, 2012)
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1. JUSTIFICACION
Debido al progresivo envejecimiento poblacional se prevé un aumento en la
prevalencia de las demencias. En Latinoamérica se proyecta que éstas se
duplicaran en los próximos 20 años. (Carolina Delgado D., 2009) Las pruebas de
tamizaje cognitivo dirigidas al paciente pueden ser de gran utilidad en la práctica
diaria, ya que constituyen instrumentos estructurados para el diagnóstico y el
seguimiento de las alteraciones cognitivas. Pueden hacer más eficiente el
diagnóstico precoz y diagnóstico diferencial de los trastornos cognitivos. (Carolina
Delgado D., 2009)
El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el anciano y condiciona
situaciones de grave incapacidad lo cual ocasiona una seria problemática socio-
asistencial. Proyecciones mundiales estiman que los casos de demencia
aumentarán en países desarrollados de 13,5 millones en el 2000 a 21,2 millones
para el 2025. En los países subdesarrollados varía según la fuente de información.
Sin embargo, en general para este grupo se calcula que en el 2000 había 18
millones de personas con demencia y se proyecta que para el 2025 esta cifra
aumente a 34 millones (Luis Varela, 2004)
La Estimulación Cognitiva parte de dos presupuestos básicos:
1) Que el cerebro es fundamentalmente plástico, es decir, susceptible de modificar
su estructura y su funcionamiento bajo condiciones apropiadas. Si dichas
condiciones se producen aumenta el número de conexiones entre las neuronas
cerebrales, y eso se manifiesta en una mayor y mejor adaptación del individuo
al medio.
2) Que las diversas capacidades que poseemos no dependen sólo de factores
genéticos y hereditarios, sino del aprendizaje y de la interacción continua que el
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individuo establece con el ambiente. Esto es importante tenerlo en cuenta
porque implica que se pueden modificar y mejorar con la práctica. (Sevilla)
La estimulación cognitiva es la técnica más empleada como tratamiento no
farmacológico, Las terapias no farmacológicas entre las que se encuentra la
estimulación cognitiva, son importantes en todas sus dimensiones, ya que
pretenden disminuir el exceso de discapacidad que la enfermedad de Alzheimer y
otras demencias provocan, bien por los propios déficit cognitivos que interfieren en
funciones todavía preservadas (síndrome disejecutivo, por ejemplo), bien por los
síntomas afectivos y conductuales que deterioran el rendimiento del individuo o bien
por la respuesta del entorno (unas veces superprotectora y otras poco estimulante)
que impide al enfermo desarrollar todo su potencial. (MARTINA PÉREZ SERRANO,
2008)
Se observa que mantener a la persona con demencia, activa y estimulada, tanto
desde el punto de vista intelectual como físico, puede disminuir o ralentizar el declive
cognitivo y funcional, estimulando aquellas áreas que todavía están preservadas y
evitando el desuso que puede venir derivado de la falta de competencia en otras
funciones. (MARTINA PÉREZ SERRANO, 2008)
Dicho lo anterior el presente estudio aportara a la disciplina de enfermería clínica en
las unidades de cuidado intensivo ya que se podrá demostrar si la estimulación
cognitiva mejora el deterioro presentando en los pacientes de unidades de cuidado
intensivo especialmente la población adulta mayor que es la que más se presenta
en la población de estudio.
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2. MARCO TEORICO-CONCEPTUAL
El deterioro cognitivo es un sindrome clinico, caracterizado por la perdida o
deterioro de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y
neuropsicologicos, tales como la memoria, orientacion, calculo, compresión, juicio,
lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad. Visto como un sindrome
geriatrico, es una alteración de cualquier dimensión de las funciones mentales
superiores.
Tabla 1. Grados de severidad del deterioro cognitivo, según la escala del deterioro
global (Global Deterioration Scale de Reisberg)
GRADO DE SEVERIDAD
PUNTAJE
CARACTERISTICAS
GDS-3: Defecto cognitivo leve
20-27
Primeros defectos claros. Manifestación en una o más de estas áreas: • Haberse perdido en un lugar no familiar • Evidencia de rendimiento laboral • Dificultad para recordar palabras y nombres • tras la lectura retiene escaso material •olvida la ubicación, pierde o coloca erróneamente objetos de valor • Escasa capacidad para recordar a personas nuevas que ha conocido •El déficit de concentración es evidente para el clínico en una entrevista exhaustiva. •La negación como mecanismo de defensa, o el desconocimiento de los defectos, empieza a manifestarse. •Los síntomas se acompañan de ansiedad leve moderada
GDS 4. Déficit cognitivo moderado
16-23
Defectos manifiestos en: • Olvido de hechos cotidianos o recientes • Déficit en el recuerdo de su historia personal • Dificultad de concentración evidente en operaciones de resta de 7 en 7. •Incapacidad para planificar viajes, finanzas o actividades complejas Frecuentemente no hay defectos en: • Orientación en tiempo y persona •Reconocimiento de caras y personas familiares •Capacidad de viajar a lugares conocidos Labilidad afectiva Mecanismo de negación domina el cuadro
GDS 6. Déficit cognitivo grave
0-12 •Olvida a veces el nombre de su esposa de quien depende para vivir •Retiene algunos datos del pasado •Desorientación temporo espacial
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•Dificultad para contar de 10 en 10 en orden inverso o directo •Puede necesitar asistencia para actividades de la vida diaria • Puede presentar incontinencia Recuerda su nombre y diferencia los familiares de los desconocidos •Ritmo diurno frecuentemente alterado •Presenta cambios de la personalidad y la afectividad (delirio, síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o agresividad y abulia cognoscitiva)
Las causas del deterioro cognitivo pueden ser múltiples: demencias degenerativas,
depresión, enfermedades cerebrovasculares, alcoholismo, daño cerebral
traumático, cambios posneuroquirúrgicos, etc. Aunque, sin duda, las demencias
degenerativas son la principal causa de deterioro cognitivo en la población de
mayores. Uno de los principales retos a los que se enfrentan los clínicos es la
detección precoz de estas demencias. (Marcos Llanero Luque, 2010)
El concepto de entrenamiento cognitivo parte de la premisa de que las capacidades
cognitivas, al igual que las motoras, responden positivamente al ejercicio constante
y repetido incrementándose su función. Desde este punto de vista, se establece una
metáfora muy didáctica en la que se considera que el cerebro es un músculo que
necesita acción, y que la Estimulación Cognitiva es, en definitiva, una forma de
“gimnasia mental” estructurada y sistematizada que tiene por objetivo ejercitar las
distintas capacidades cognitivas y sus componentes, combinando técnicas clásicas
de rehabilitación, del aprendizaje, y actividades pedagógicas. (Sevilla)
El deterioro cognitivo inicial en pacientes mayores ha recibido distintas
denominaciones, tales como: "olvidos senescentes benignos", "deterioro de la
memoria asociado a la edad", "deterioro cognitivo asociado a la edad" y "deterioro
cognitivo leve"; siendo en la actualidad éste último término el más ampliamente
aceptado. A diferencia de las descripciones previas, el deterioro cognitivo leve
establece como una entidad patológica la declinación exclusiva de la memoria, en
vez de considerarla como una condición fisiológica normal de la senencia
(González, 2003)
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Estudios poblacionales muestran que la prevalencia del deterioro cognitivo leve es
de 30% en mayores de 65 años (al menos el doble que la de demencia) No se han
encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres. (González, 2003)
La incidencia en poblaciones mayores de 65 años es de 12 a 15 por 1000 habitantes
al año. Al igual que la demencia, el deterioro cognitivo leve aumenta con la edad y
con el menor nivel educacional (González, 2003)
Son muchos los factores predictores del deterioro cognitivo y del inicio de la
demencia identificados hasta el momento. Entre ellos se citan la edad, el sexo, el
nivel educativo, la historia familiar de demencia o el ser portador del alelo (Ángel G.
López a, 2009)
Con respecto a los factores de riesgo de déficit cognitivo, el tabaquismo es
reconocido como un factor protector contra el desarrollo de la demencia
de Alzheimer, pero algunos trabajos investigativos sugieren que este factor
protector se limita exclusivamente a los sujetos que poseen el Alelo E-4 del agen
Apo E y que tienen historia familiar de demencia. Sin embargo, el tabaquismo se
considera como un factor de riesgo en el desarrollo de la demencia vascular, al igual
que la hipertensión arterial. Otros factores como la herencia, la presencia Apo E-4,
síndrome de Down, tóxicos y trauma craneal han sido relacionados con la aparición
del deterioro cognitivo. (Nelson Gómez Viera, 2003)
El paciente con DCL se queja de tener dificultades con la memoria. Típicamente, la
queja incluye problemas para recordar nombres de personas que conocieron
recientemente, problemas para seguir una conversación, y un incremento en la
tendencia a no poder encontrar objetos o problemas similares. En muchos casos, la
persona va darse cuenta de estos dificultades y compensará utilizando notas,
agendas y/o calendarios. Lo más importante es que el diagnóstico de DCL se apoya
20
en el hecho que la persona es capaz de desarrollar todas sus actividades usuales
en forma exitosa, sin mayor asistencia de otros que la que necesitaban previamente.
(González, 2003)
21
3. PROGRAMAS DE ESTIMULACION Y ACTIVIDADES QUE SE INCLUIRAN EN
LAS INTERVENCIONES QUE SE APLICARAN A LOS PACIENTES DE LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
Figura 1. Orientación global de la rehabilitación de acuerdo al estado del paciente
Las intervenciones a realizar se harán de acuerdo al grado de compromiso o el
estado de cada paciente.
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4. FACTORES PARA LA SELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES
Los pacientes que demuestran poca iniciativa o flexibilidad, que son muy
dependientes del ambiente, o que tienen una mínima conciencia de su déficit,
tienden a responder mejor a las manipulaciones ambientales externas (Jorge
Lorenzo Otero, 2001)
Los pacientes que demuestran mayor iniciativa y flexibilidad –capaces de iniciar y
dirigir sus propias conductas– tienen cierta conciencia de las consecuencias sobre
sus habilidades resultantes de su accidente o enfermedad. (Jorge Lorenzo Otero,
2001)
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5. ESTRATEGIAS PARA LA ESTIMULACION COGNITIVA
5.1 MODIFICACIONES AMBIENTALES
Las modificaciones ambientales comprenden cambios en factores externos sin
expectativas o con expectativas mínimas de mejoras subyacentes de las
capacidades intelectuales globales. Se incluyen dentro de esta categoría la
simplificación de tareas o supresión de la necesidad de hacer ciertas tareas o
permitir más tiempo para completarlas. Otras manipulaciones consistentes con esta
aproximación incluyen utilización de soportes externos en forma de sistemas de
claves, orales o escritas, que disminuyan las exigencias amnésicas. Es útil la
modificación de parámetros ambientales para reducir distracciones. (Jorge Lorenzo
Otero, 2001)
5.2 INTERVENCIONES DIRECTAS
Las intervenciones directas usan procedimientos que tienden a mejorar o restaurar
algunas habilidades o capacidades cognitivas subyacentes. Las áreas cognitivas
que más se han visto favorecidas son la atención, la memoria y el funcionamiento
ejecutivo. Las revisiones que se han hecho sobre los resultados de la rehabilitación
cognitiva han demostrado la eficacia de este tipo de intervenciones, sobre todo
aquellas que ponen el énfasis en el entrenamiento en habilidades compensatorias
y uso de ayudas externas (Jorge Lorenzo Otero, 2001)
24
6. TERAPIA DE ORIENTACION A LA REALIDAD
La orientación a la realidad (OR) fue descrita por primera vez por Folsom como una
técnica para mejorar la calidad de vida de personas ancianas con estados de
confusión, aunque sus orígenes se remontan a los intentos por rehabilitar a
veteranos de guerras seriamente trastornadas y no al ámbito del trabajo geriátrico.
Opera mediante la presentación de información relacionada con la orientación
(tiempo, espacio y persona), lo cual se considera que proporciona a la persona una
mayor comprensión de aquello que le rodea, y posiblemente produce un aumento
en la sensación de control y en la autoestima. Antes de ella, había pocos estudios
acerca del uso de terapias psicológicas para la demencia. En ese momento, la
orientación a la realidad fue considerada por muchos como un hito que marcó el
inicio de las intervenciones psicológicas en la atención en demencia. (M.
Barandiarán, 2003)
Se trabaja en pequeños grupos de pacientes, generalmente varias veces a la
semana. Las sesiones tienen un enfoque cognitivo, comenzando habitualmente por
la orientación temporal, espacial y siguiendo por la discusión de eventos,
generalmente del entorno próximo a los pacientes. (M. Barandiarán, 2003)
Como instrumentos de trabajo para esta intervención se utilizaran relojes,
calendarios y periódicos en las habitaciones o cubículos donde presenta
información relativa como la fecha, el clima el nombre del lugar y otras
informaciones adicionales.
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7. TERAPIA DE REMINISCENCIA
La terapia de reminiscencia (TR) proviene de los primeros trabajos de Butler en 1963
acerca de la Revisión de la Vida. Este autor la describe como un proceso mental
que ocurre de manera natural, en el cual se traen a la conciencia las experiencias
pasadas y los conflictos sin resolver. Debido a que la memoria remota es
habitualmente lo último que se deteriora, se pensaba que la reminiscencia podía ser
un medio efectivo para comunicarse con personas con alteraciones amnésicas,
centrándose en una habilidad que a menudo continúa estando comparativamente
intacta hasta fases más avanzadas en el proceso de la enfermedad. Así el proceso
de reminiscencia fue desarrollado como una técnica terapéutica definida por Woods
y col como un recuerdo verbal o silencioso de sucesos de la vida de una persona,
ya sea sola, o con otra persona o grupo de personas. (M. Barandiarán, 2003)
La intervención de esta terapia, incluye estimular a los pacientes a que hablen de
eventos pasados, con ayudas de fotografías, objetos y videos del pasado.
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8. PROGRAMA DE PSICOESTIMULACION
Programa desarrollado por Tarraga al que denomina programa de
psicoestimulación integral (PPI). Parte de una visión globalizadora y ecológica de la
persona con demencia y se fundamenta en la neuroplasticidad, en la aplicación
práctica de las técnicas de modificación de conducta. El modelo teórico en el que
se asienta es el propuesto por Reisberg y col, por el cual la persona con enfermedad
de Alzheimer sigue un patrón involutivo inverso a la formación a la inteligencia
descriptiva por Piaget y que se ha calificado como “retrogenesis”. (M. Barandiarán,
2003)
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9. REHABILITACIÓN DE MEMORIA
Las técnicas específicas de rehabilitación de la memoria en la enfermedad de
Alzheimer se basan en el principio de que la pérdida de memoria se produce de una
forma gradual y su intensidad es muy variable en los estadios tempranos de la
enfermedad, afectando inicialmente a la memoria episódica y a la memoria
semántica. Ambas pertenecen al sistema de memoria explícita. La memoria
implícita hace referencia a la adquisición de conocimientos verbales y no verbales
(por ejemplo: conocimiento procedimental) en ausencia de un reconocimiento
consciente del contenido y las circunstancias en las cuales se produce ese
recuerdo. El sistema de memoria implícita se encuentra relativamente preservado
hasta estadios más avanzados de la enfermedad. De estos hallazgos se deduce
que durante los estadios iniciales de la enfermedad, determinadas funciones
amnésicas son susceptibles de estimulación y de intervenciones rehabilitadoras.
Como muestra la figura 2, las técnicas de rehabilitación de la memoria pueden ser
divididas en tres niveles (modificado de Butters y col). (M. Barandiarán, 2003)
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10. EDUCACION FAMILIAR
La Familia es parte fundamental para esta intervención que se hará con los
pacientes, ya que son los que están más tiempo con ellos, por tal motivo, se les
hará una breve explicación de lo que consistirá nuestro trabajo, así mismo darán su
autorización y se les pedirá ayuda para facilitar algunos materiales utilizados
(Fotografías) y en casos que aplique se les pedirá (Gafas, Dispositivos de audición,
prótesis dentales) que requieran nuestros pacientes. También se fomentará la
implicación de las familias en las terapias a realizar. (M. Barandiarán, 2003)
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11. MINIMENTAL
El Mini-Mental se ha convertido en un instrumento imprescindible para la evaluación
del deterioro en ancianos o en otras personas que puedan presentar un deterioro
cognitivo.
El MMSE es un test de screening. El MMSE fue desarrollado por Folstein et al.
(1975). Dentro de las escalas cognitivas-conductuales. El MMSE es un test que
tiene alta dependencia del lenguaje y consta de varios ítems relacionados con la
atención. Se puede efectuar en 5-10 minutos según el entrenamiento de la persona
que lo efectúa. MMSE por Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR.
Método práctico que permite establecer el grado del estado cognoscitivo del
paciente y poder detectar demencia o delirium. Las características esenciales que
se evalúan son:
• Orientación espacio- tiempo.
• Capacidad de atención, concentración y memoria.
• Capacidad de abstracción (cálculo).
• Capacidad de lenguaje y percepción viso- espacial.
Capacidad para seguir instrucciones básicas
RECOMENDACIONES GENERALES
El MMSE es una prueba destinada para ser administrada de forma individual. No
tiene límite de tiempo. Se debe aplicar en un lugar propicio, confortable y sobre
todo, libre de ruidos distractores, así como de intrusiones.
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¿CÓMO SE ELABORA?
Estar familiarizado con la prueba e instrucciones. Crear una situación relajante y de
confianza. Realizar una entrevista con el paciente antes de la prueba, para tener
datos del diagnóstico con el fin de lograr que comience la prueba algo relajado.
Obtener una cooperación constante y motivada. Las instrucciones serán siempre
las que estén en el protocolo y deberán ser leídas con claridad y precisión. Si el
examinado corrige una respuesta, se le debe dar crédito a la respuesta correcta.
CALIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
Para calificar el profesional deberá
• Puntuar cada alternativa de respuesta.
• Luego sumar todas las respuestas dadas por el paciente.
• Buscar el puntaje total obtenido en la parte posterior del protocolo.
• Puede indicar únicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe
siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba.
LIMITACIONES DE LA PRUEBA
Esta prueba no es la única fuente de diagnóstico. Se deben descartar en primer
lugar otros padecimientos que pueden tener los mismos síntomas de demencia
(Enfermedad de Alzheimer) o que pueden resultar reversibles:
• Depresión.
• Ingestión de alguna droga.
• 3 Problemas metabólicos.
• De privaciones ambientales.
• Alcoholismo.
• Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc.
• Problemas de nutrición: Disminución de B6 y B12.
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• Hemorragia subaracnoidea, etc. El MMSE se desarrolló para cribar la
demencia y el delirium en población sin dificultades de aprendizaje.
Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de: Preguntar al paciente
si tiene algún problema con su memoria.
ORIENTACION (5 puntos)
Preguntar día de la semana (1).
Fecha (1).
Mes (1).
Año (1).
Estación del año (1).
Se puede considerar correcta la fecha con ± 2 días de diferencia. (5 puntos)
Preguntar sobre lugar de la entrevista (1).
Hospital (1).
Ciudad (1).
Provincia (1).
País (1).
FIJACION (3 puntos)
Pedir que escuche con atención tres palabras que debe repetir después (por cada
palabra repetida correcta se otorga 1 punto). Avisar al mismo tiempo que deberá
repetir las palabras más tarde.
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Ejemplo:
Casa (1).
Zapato (1).
Papel (1).
Repita las palabras hasta que el paciente las aprenda.
ATENCION y CALCULO (5 puntos)
• Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continúe restando de a 7 hasta
que usted lo detenga. – Por cada respuesta correcta dar 1 punto, detenerse luego
de 5 repeticiones correctas. – Comience preguntando ¿cuánto es 100 menos 7?
• Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la
palabra mundo de atrás hacia delante. Por cada letra correcta recibe 1 punto.
RECUERDO (3 puntos)
Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada
repetición correcta se da 1 punto
NOMINACION (2 puntos)
Mostrar unas llaves y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto por
cada respuesta correcta.
REPETICION (1 punto)
Pida al paciente que repita la siguiente oración:
“Tres perros en un trigal”
“El flan tiene frutillas y frambuesas”
“Ni sí, ni no, ni pero”
33
COMPRENSION (3 puntos)
Indicar al paciente una orden simple.
Ejemplo: toma un papel con su mano izquierda (1 punto) , dóblelo por la mitad (1
punto) y póngalo en el suelo (1 punto).
LECTURA (1 punto)
Pida al paciente que escriba una frase (orden) y la lea, y la obedezca (no debe
decirlo en voz alta). Debe explicar este item del test sólo una vez.
Ejemplo: “Cierre los ojos”
ESCRITURA (1 punto)
1. Darle una hoja en blanco y un lápiz.
2. Pida al paciente que escriba una oración, debe tener sujeto y predicado.
3. Se acepta como válido el sujeto tácito.
4. La oración debe tener un sentido.
DIBUJO (1 punto)
1. Debe copiar un dibujo simple (dos pentágonos cruzados)
2. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ángulos, los lados y la
intersección.
3. No se toman en cuenta temblor, líneas disparejas o no rectas.
4. La distribución de las figuras copiadas debe ser igual al original
34
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Los resultados dependerán de la puntuación alcanzada:
• 27 A 30 puntos: Normal. La persona presenta una adecuada capacidad
cognoscitiva.
• 24 puntos o menos: Sospecha patológica
• 12 a 23 puntos: Deterioro
• 9 a 11 puntos: Demencia
• Menos de 5 puntos. Fase terminal. Totalmente desorientado. No se reconoce
él mismo. Incoherente. Postración.
(Population-based norms for the Mini- Mental State Examination by age and
educational level. Journal of the American Medical Association , 2007)
35
12. OBJETIVOS
Objetivo general:
Desarrollar estudio piloto del programa de estimulación cognitiva en los pacientes
de cuidados intensivos de Los Comuneros, Hospital Universitario de Bucaramanga.
Objetivos específicos:
Tabla 2. Objetivos específicos
Nro. Objetivos
1 Revisión de la literatura, acerca de la estimulación cognitiva y métodos aplicados a pacientes críticos
2 Caracterizar la población de pacientes críticos a la cual se aplicara la prueba piloto para la realización la estimulación cognitiva.
3 Estimar la frecuencia de deterioro cognitivo en los pacientes críticos de la unidad de Cuidado Intensivo de los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga a través de la aplicación del minimental.
4 Desarrollar el piloto del programa de estimulación cognitiva en los pacientes críticos de la unidad de Cuidado Intensivo de los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga.
5 Evaluar el impacto del programa de estimulación cognitiva a través de mejoría de puntuación de la escala minimental en los pacientes críticos de la unidad de Cuidado Intensivo de los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga
36
13. METODOLOGIA
POBLACION: La estimulación cognitiva se lleva a cabo con pacientes críticos que
estén en riesgo o presenten gran deterioro cognitivo en la Unidad de cuidados
intensivos de los comuneros, Hospital universitario de Bucaramanga
MUESTRA: Se tomaran al azar 15 pacientes pertenecientes a la unidad de cuidados
intensivos que se encuentren en las primeras 24 horas de ingreso a los cuales se
les aplicara la prueba del minimental, se seleccionarán aquellos pacientes que el
resultado de la prueba arroje un resultado menor de 24 puntos.
CRITERIOS DE INGRESO
resultado de minimetal anormal
Pacientes > 65 años, puntuación inferior a 24 es considerado anormal. -
Pacientes no geriátricos, puntuación inferior a 27 es considerado normal.
INSTRUMENTOS
ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA (ANEXO)
ESCALA DE MINIMENTAL DE 30 PUNTOS (ANEXO)
DESARROLLO DE LA INTERVENCION
Selección de pacientes
Aplicación de escala de minimental.
Selección de la intervención según paciente
Ejecución de la intervención
Aplicación de escala de minimental evaluación de la intervención.
37
14. PROGRAMA DE VISITAS DIARIAS DONDE SE TRATARAN LOS
FACTORES COGNITIVOS CON EL FIN DE MANTENER AL PACIENTE CON LA
MEJOR SITUACION FUNCIONAL POSIBLE
Tabla 3. Programa de visitas diarias
RESPONSABLES # DE PACIENTES
ACTIVIDADES A REALIZAR
DURACION DE LA SESIONES POR CADA PACIENTE/
NUMERO DE LAS SESIONES/ DURACION DE LAS INTERVENCIONES
Wendy González Ibeth Rincón
15 pacientes Edad media
65 años)
Orientación a la realidad
Terapia de reminiscencia
Estimulación de la memoria.
Educación a la familia.
30 min. Por paciente durante la estancia en UCI
38
15. DESCRIPCION DETALLADA DE CADA ACTIVIDAD APLICADA EN LOS
PACIENTES
Tabla 4. Descripción detallada de cada actividad aplicada en los pacientes
ACTIVIDADES MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS TIEMPO
Terapia de orientación a la
realidad
- Realizar saludo diario a los pacientes con información relativa al día: Fecha, hora, clima, lugar y motivo de ingreso.
5 minutos
Terapia de reminiscencia
- Fotos, cartas, dibujos, revistas, periódicos etc. -Mostar Fotografías, cartas y dibujos de revista o realizados por familiares, informales sobre lo que está pasando actualmente en el país y/o mundo. - Apoyo familiar ( traer fotos, prótesis, gafas)
10 minutos
ESTIMULACION DE LA MEMORIA
Crucigrama, lectura, estimulación de los sentidos, Juegos. 10 minutos
EDUCACION
FAMILIAR
Fomentar la implicación de la familia y cuidadores en la reorientación del paciente. .Facilitar ayudas externas.
5 minutos
1.
39
16. PROCEDIMIENTO SEGÚN EL DIA DE ESTIMULACION COGNITIVA
Figura 2. Procedimiento según el día de estimulación cognitiva
PRIMER DIA
• Aplicacion de la escala minimental
• Adaptacion ambietal: Calendario, reloj, fotos etc
• Lista de fotos, videos, revistas, periodicos para solitarle a las familias
• Terapia de orientacion a la realidad
• Terapia de remiscencia
SEGUNDO DIA
• Terapia de orientacion a la realidad
• Terapia de remiscencia
• Estimulación de la memoria
ULTIMO
DÍA
• Aplicacion de la escala minimental
• Terapia de orientacion a la realidad
• Terapia de remiscencia
Los días siguientes al segundo, se repetirán las intervenciones hasta el
penúltimo día
40
17. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 5. Cronograma de actividades
JUL AGO SEP OCT NOV
ACTIVIDADES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4
Conocimiento del proyecto de intervención de estimulación
cognitiva
Revisión de literatura y Construcción de fundamentos
teóricos de proyecto
Ejecución de las intervenciones a realizar
Evaluación de las intervenciones realizadas
Presentación y sustentación del proyecto de grado
41
18. RESULTADOS
Tabla 6. Revisión de literatura acerca de la estimulación cognitiva y métodos
utilizados.
n AÑO
NUMERO DE BASES DE DATOS CONSULTADAS 12
NÚMERO DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
CONSULTADOS
16 2001-2012
NÚMERO DE ARTÍCULOS UTILIZADOS EN LA
CONSTRUCCIÓN DEL MARCO TEÓRICO
10
2003-2014
TOTAL DE ARTICULOS 26
Tabla 7. Descriptivo sociodemográfico y clínico de los pacientes del estudio.
Característica n %
Sociodemográfica n %
Edad, media DE 79 10
Sexo femenino 8 53,3
Primaria incompleta 10 66,7
Casado 13 86,7
Clínica
Diagnóstico Médico 11 73,3
Diagnóstico Trauma 3 20
Ventilación 9 60
Sedación 8 53,3
Paciente con buena iniciativa 9 60
Día de intervención, media DE 4 2,5
Delta de tiempo evaluación, media DE 3,8 2,8
Contacto Familiar 12 80
42
Observamos que en las variables sociodemográficas la edad media fue de 79 años, genero predominante sexo femenino, con un nivel educativo incompleto y la mayoría son casados. En las variables clínicas el diagnostico predominante fue medico con un 73.3 %, seguido del diagnóstico por trauma con un 20%, el 60% de los pacientes estaban con ventilación mecánica y 63.3 con sedación. Según revisión teórica, el enfoque de la intervención se hizo de acuerdo al estado
del paciente, 60% presentaron buena iniciativa. El promedio de intervención fue de
4 días con desviación estándar de 2.5, se mantuvo contacto familiar en el 80% de
los casos.
DISCUSIÓN:
Sociodemográfica:
Según la edad, Nelson Gómez Viera y otros en el 2003 encontraron pacientes que presentaron afectación de la función cognitiva (el mayor porcentaje (33,3 %) correspondió a los pacientes con edades de 85-89 años, seguido por el grupo de 80-84 (25,9 %), se encontró una frecuencia de deterioro cognitivo de 4,2 % en edades de 60 a 64 años; 12,9 % en personas con más de 65 años, y el 27 % en los mayores de 80 años. Wang y otros24 señalan en su investigación, una frecuencia de deterioro cognitivo del 2,6 % en pacientes de 60 años y de 3,4 % en los mayores de 65 años. El porcentaje de pacientes con nivel de escolaridad primario obtenido en este estudio fue mayor al de aquellos con una escolaridad superior a la primaria. Nelson Gómez Viera en su estudio, platea que Katzman ha sugerido que las personas que tienen alto nivel de educación tienen un riesgo menor de presentar deterioro cognitivo, según expresa en su concepto de .reserva neuronal, donde plantea que aquellos individuos educados poseen mayores sinapsis corticales que los iletrados, y están más capacitados para hacer frente al deterioro causado por la pérdida neuronal característica de la demencia. Otros autores, han afirmado que un nivel elevado de educación protege contra la demencia
43
Figura 3. PUNTUACION DE MINIMENTAL EN LOS PACIENTES PRE Y POST INTERVENCION
Descriptivo del Minimental inicial Descriptivo del Minimental final Promedio = 13 Promedio = 18,8
Desviación Estándar = 5.7 Desviación Estándar = 6,9
Mediana = 12 Mediana = 19
Rango = [5-23] Rango = [4-28]
Observamos en general que de los 15 pacientes de la prueba piloto, obtuvieron una mejora en la
puntuación del minimental post intervención de enfermería realizada, solamente un paciente no
presentó cambios en la puntación del minimental post intervención; se evidencia que uno de los
pacientes desmejoró la condición no por deterioro neurológico, sino, por intubación y sedación que
no permitió continuar con las intervenciones. 4 pacientes no presentan puntuación post minimental
porque fallecieron durante el tiempo de intervención.
Tabla 8. Clasificación según grado de severidad
Clasificación Minimental Inicial n (%)
Final n (%)
Normal 0 1 (9)
Sospecha Patológica 10 (100) 10 (90,9)
Deterioro 7 (46,7) 6 (40)
Demencia 3 (20) 1 (6,7)
22
15
1918
23
12
14
12
14 10
56
8
5
12
26
28
21
23
25
17 17
12
19
4
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pu
ntu
ació
n T
ota
l Min
imen
tal
Paciente
Inicial Final
44
Grado de Severidad
Deterioro Leve 5 (33,3) 4 (36,4)
Deterioro Moderado 3 (20) 2 (18,2)
Deterioro Severo 1 (6,7) 4 (36,4)
Se observa que el 100% según el resultado pre intervención estaban con sospecha
patológica; el 46.7 deterioro y el 20% demencia, posteriormente post intervención
90% pacientes presentaron sospecha patológica; el 40% deterioro y el 6,7
demencia.
En cuanto al grado de severidad que el resultado pre intervención con un 33,3 %
presentaba deterioro leve, seguido de deterioro modero con un 20%, y 6,7%
deterioro severo.
Se evidencio según resultado post intervención, un deterioro leve y severo con un
36,4% y deterioro moderado con un 18,2%.
DISCUSIÓN:
En la investigación realizada por Pérez y otros encontraron el 67,7 % de los pacientes
dementes con grado leve, el 23,2 % con grado moderado y el 9,2 % con grado severo, lo cual coincide con nuestros resultados, ya que en nuestro estudio el deterioro predominantes es el deterioro cognitivo leve.
Tabla 9. Características sociodemográficas de los pacientes con SOSPECHA al
momento inicial y el momento final
Característica Sociodemográfica Inicial n (%)
Final n (%)
Masculino 6 (60) 5 (50)
Casado 9 (90) 9 (90)
Edad, media [rango] 78,9 [54 - 90] 80,6 [54 - 91]
OBSERVAMOS QUE EL 60% ERAN FUERON HOMBRES Y EL 90% ERAN CASADO CON UNA EDAD
MEDIA DE 80,6.
DISCUSION
Se encontraron diferentes resultados con el estudio de Nelson Gómez Viera, afirma que La distribución según el sexo de los pacientes con deterioro cognitivo demostró que 19 (70,3 %) eran del sexo femenino y 8 (29,7 %), del masculino, lo que evidencia un predominio de las mujeres en este grupo de estudio, Luis Varela en su estudio
45
realizado en el 2004 encontró en su muestra, la proporción de hombres y mujeres fue muy similar, a pesar de que la edad.
Figura 4. Funciones cognitivas en el grupo de estudio
En las funciones cognitivas según escala minimental presentadas en el grupo de estudio, observamos que la función más afectada es la atención al cálculo (22%) y recuerdo diferido (31%). Seguido de la orientación temporal (29%), orientación espacial (34%) y recuerdo inmediato (31%), las funciones menos afectadas fue el lenguaje (71%). Se evidenció que en cada una de las intervenciones hubo mejoría en la puntuación post intervención. DISCUSION El Dr. C. Juan Antonio Samper Noa en su estudio del 2012, afirma, al igual que el nuestro, las funciones cognitivas más afectadas son Atención y Cálculo y Recuerdo diferido,
2934 31
22 20
71
0
20
40
60
80
100
120
140
OrientaciónTemporal
OrientaciónEspacial
RecuerdoInmediato
Atención alcálculo
Recuerdo Diferido Lenguaje
Inicial Final
46
Figura 5. DIAGRAMA DE DISPERCION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS SEGÚN ESCALA MINIMENTAL PRE INTERVENCION
En cuanto a las funciones cognitivas, observamos en las gráficas del plano
cartesiano, que las mayoría de las funciones muestran una mejoría en cada una de
las funciones.
Orientación Temporal Orientación Espacial
Fijación – Recuerdo Inmediato Atención al Cálculo
Recuerdo Diferido Lenguaje
47
19. CONCLUSIONES
Se hizo revisión de literatura de 26 artículos entre el 2001-2014, la frecuencia de deterioro cognitivo de pacientes críticos fue 54.17%,
Los pacientes se encontraban la mayoría masculinos en una edad promedia de (80 años),
El programa piloto se desarrollo en un periodo de tres semanas conintervenciones diarias a los pacientes del estudio. El tiempopromedio de duración de la intervención fue de cuatro días. Lasintervenciones realizadas fueron: terapia de reorientación larealidad, terapia de reminiscencia y rehabilitación de la memoria
El impacto del programa fue bueno ya que EL 82% de los pacientes mostraron una mejoría en la puntuación del minimental luego de la intervención.
48
20. RECOMENDACIONES
Recomendamos que la prueba no se debe realizar con pacientes bajo ventilación mecánica, intubación endotraqueal o en pacientes bajo sedación.
seleccionar los pacientes para hacer la prueba una vez estén en condiciones optimas.
Recomendamos estas intervenciones ya que favorecen a la mejora de los pacientes posterior al estudio de DELIRIUM.
No excluir a las familias de dichas intervenciones ya que ellos también son parte fundamental para la eficacia de dichas terapias.
Estas intervenciones y/o terapias deben ser constantes y diarias para mayor eficacia.
49
BIBLIOGRAFIA
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deterioro cognitivo ligero y demencia leve. MEDISAN.
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COGNITIVA LLEVADO A CABO EN LA RESIDENCIA DE SAN LAZARO.
Obtenido de http://www.uned.es/intervencion-
inclusion/documentos/Proyectos%20realizados/Sandra%20Lopez%20Ledo.
Nelson Gómez Viera, B. M. (2003). CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE
PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO. Rev Cubana Med.
Sevilla, J. G. (s.f.). Estimulación Cognitiva: Definición y concepto. Introducción a la
estimulación cognitiva, 3.
50
ANEXOS
Anexo 1. Escala de valoración MINI EXAMEN COGNOSCITIVO
51
Anexo 2. Encuesta Sociodemográfica