• Tiempo de desarrollo determinado (aunque revisable).• Contrato terapéutico con el paciente.En la psicoterapia se trabaja mediante la clarificación o esclarecimiento del problema queel paciente plantea. Por medio de ella, se es capaz de advertir dónde se encuentra su difi-cultad personal, qué le impide salir de la situación. Con ello, se produce en el sujeto un cam-bio afectivo, cognitivo y/o volitivo. La participación del sujeto es activa y conlleva siempreun plan terapéutico establecido, según las características del paciente, el cuadro clínico quepresenta y las posibilidades de intervención.No es un consejo, orientación, apoyo social o educación sanitaria.Estas definiciones, aunque responden más a las prestaciones de los servicios especiali-zados de Salud Mental, donde se considera la psicoterapia como una seña de identidad (seasume como una técnica fundamentalmente específica del trabajador de Salud Mental,Martín J. 1999), también resultan útiles para Atención Primaria. Es previsible que en un futu-ro, conforme se consoliden las actuaciones que se vienen incorporando en esta dimensiónasistencial, se elabore una terminología más específica para este contexto, que no procedade conceptos inherentes a la psiquiatría.¿QUÉ ES LA AYUDA PSICOLÓGICA (O TERAPIA PSICOLÓGICA) NO REGLADA?A pesar de las definiciones de psicoterapia, en ocasiones no queda clara cuál es la dife-rencia entre la psicoterapia y la entrevista clínica y/o relación médico-paciente a lo largo deltratamiento. Fernández Liria y cols. delimitan lo que no es psicoterapia en los siguientes,apartados:• Otras relaciones de ayuda (amigos...) en los que el que la brinda no es un profesionalexperto.• Consejo médico o psicológico en el que el experto se limita a poner a disposición delcliente información que le permite realizar una elección (cuya realización no está impe-dida por la patología mental).• Manejo clínico de un tratamiento medicamentoso, en el que el objetivo es garantizarlas condiciones (de información, confianza en el médico, expectativas, adherencia altratamiento), que permiten optimizar el efecto de la medicación prescrita.La propia relación del médico-paciente posee de por sí una propiedad psicoterapéuticade la que a veces el propio médico no es consciente, pero que resulta evidente si pensamosque su papel no es la simple dispensación de medicamentos. Ésta ha sido denominada tera-pia de apoyo o manejo psicoterapéutico y es la que suele (y debe) emplearse en la prácticaclínica habitual. Nosotros la identificamos con el concepto de ayuda psicológica noreglada. Entre sus principales características están:AN E X O173

• La cordialidad: dar a entender al interlocutor que es bienvenido y que se está satisfe-cho de poder comunicarse con él.• Establecer una escucha activa (transmitir “te atiendo” y “te entiendo”) y una relaciónempática (transmitir: “imagino lo que debes de sentir”).• Asertividad: capacidad para desempeñar de forma plena y con seguridad los deberesy derechos inherentes a un determinado rol social.• Flexibilidad: capacidad de modificar la estructura y/o los objetivos prefijados en fun-ción de los datos que van apareciendo.• Proveer una explicación racional para los síntomas del paciente.• Ofrecer información sobre el tratamiento y pronóstico de la enfermedad.• Tratar de conseguir el apoyo de la familia y otros.• Respetar las creencias del paciente y familiares: nunca erigirse en juez ni pretender darlecciones de moral.Bajo el término de ayuda no reglada incluimos a continuación algunas técnicas (bienseparadas o bien en bloques) que pueden resultar útiles para el abordaje de los problemasde salud mental, en un contexto que no cumple los requisitos que hemos estipulado previa-mente para definir la atención prestada como psicoterapia: el establecimiento de un contra-to con límites temporales, fijación de unos objetivos y definición de un marco conceptual.Técnicas de ayuda psicológica no reglada1. TERAPIA DE APOYOComo se puede observar, todas estas características son inherentes al abordaje biopsi-cosocial recogido en la propia definición de ayuda psicológica no reglada, de tal forma quela denominada terapia de apoyo estaría imbricada en el desarrollo de la entrevista psicote-rapéutica y en la elaboración de un plan de tratamiento. Su separación sólo responde a unanálisis de ésta.2. ENTREVISTA DE CONTENCIÓN (INTERVENCIÓN EN CRISIS)Comprendería la realización del contacto psicológico (establecer una “alianza terapéuti-ca”, ofrecer contención emocional y proporcionar “control de calma”), el examen del pro-blema y de las soluciones posibles, junto con el diseño de la intervención y la fijación de unaentrevista de seguimiento.Las técnicas que relacionamos a continuación, se comportan como “conmutadores decódigos” cuando se utilizan correctamente en la entrevista con un paciente que cuenta unrelato, al facilitar la construcción de un relato alternativo, que aporta nuevos significados yresulta más satisfactorio para el paciente. Para la adecuada aplicación de estas técnicasserá necesario recibir formación acerca de las mismas.74PR O C E S OAN S I E D A D, DE P R E S I Ó N, SO M AT IZ A C IO N E S

3. REDEFINICIÓNModifica el marco conceptual que el paciente utiliza para pensar en su problema deforma tal que le facilita el cambio ante el mismo.4. CONNOTACIÓN POSITIVAEs un tipo de redefinición que se basa en la modificación de los patrones de atribución entrelos miembros de la familia para que aparezcan las causas del síntoma debidas a la abnegacióny al amor del paciente por el resto de la familia (igualmente, se definen en términos de abne-gación y sacrificio las relaciones de los miembros de la familia entre sí y con el paciente iden-tificado).5. TAREA DIRECTATrata de sustituir la conducta sintomática por otra cuando el paciente colabora de formaliteral con el profesional y necesita ensayar una conducta nueva.6. ESTRATEGIAS QUE SIRVIERON PARA RESOLVER EL PROBLEMAIntentan identificar, afianzar y ampliar aquello que el paciente ha venido haciendo y quele ha servido para resolver o, al menos, para atenuar sus problemas.7. SOLUCIONES INTENTADASDefinen qué solución ha venido utilizando el paciente y/o la familia para tratar de resol-ver el problema. Establecen qué es lo que el profesional no debe intentar y orienta sobre eltipo de intervención que hay que utilizar (por lo común aquélla que invierte la solución inten-tada por el paciente).8. CAMBIO PRETRATAMIENTOEs cualquier mejoría, relacionada con la demanda que ha hecho el paciente, y que sehaya producido en el intervalo de tiempo transcurrido desde que pidieron la consulta (técni-ca: elicitar, ampliar y analizar, atribuir control de forma retrospectiva).9. LA PREGUNTA MILAGROEsta técnica, mediante la utilización del lenguaje presuposicional, permite establecer losobjetivos que han de ser relevantes para los clientes: concretos, alcanzables, formulados enpositivo y descritos interaccionalmente.10. UTILIZACIÓN DE ESCALASLa utilización de escalas subjetivas para hacer que los pacientes valoren diversos aspec-tos relacionados con el problema (de avance, de confianza, de disposición a trabajar, de dis-cusiones, de relaciones con la familia, etc.), nos permiten, mediante el lenguaje presuposi-cional, identificar objetivos, definir cambios mínimos, prescribir tareas,...AN E X O175

11. TRABAJO CON EXCEPCIONESSe llama excepción a cualquier suceso que ocurre, en vez del problema, en las circuns-tancias en que éste suele darse (de Shazer, 1988). Este trabajo se llevaría a cabo de formasistematizada: 1º buscando las excepciones, 2º, analizándolas y ampliándolas, y 3º atribu-yéndole control de forma retrospectiva.¿QUIÉNES “COLABORARÍAN” CON LOS PROFESIONALES DE LOS EQUIPOS DESALUD MENTAL EN EL DESARROLLO DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA?Con el contexto que hemos descrito resulta evidente que los médicos de familia y otrosprofesionales de los centros de salud (enfermeros y trabajadores sociales) están necesita-dos de la incorporación de técnicas que faciliten el manejo de los problemas psicológicosde la población y que paralelamente les permita “cuidarse” a sí mismos, dado el desgasteemocional que conlleva recibir este tipo de demandas, sin disponer de medios (técnicas) ysin poder definir mínimamente el contexto terapéutico. Estas técnicas podrían ser las utili-zadas por los profesionales de salud mental con las adaptaciones pertinentes u otras espe-cíficas de este nivel asistencial.Previamente a esta etapa (incorporación de la terapia psicológica en Atención Primaria),sería necesario crear las condiciones para implementar, dentro del formato general de laentrevista clínica estructurada, la valoración de las dimensiones psicosociales en aquellasdemandas que explícita o implícitamente así lo requieran.Este “salto” psicosocial resulta muy difícil de asumir por todos los “actores” del sistema,es decir: los profesionales, los usuarios y los gestores.Para los profesionales:• Por la visión que imprime el modelo médico (profesional con todos los recursos frenteal usuario pasivo sin soluciones personales). El proceso de educación médica predis-pone a ser el “salvador” y el “solventador” de los problemas del paciente. Quizás el fac-tor más importante para retener en la mente es que el problema es del paciente. ElMédico de Familia no debe meterse en los detalles de la situación, ni tiene la respon-sabilidad de resolver el problema del paciente. Su responsabilidad estaría limitada aapoyar al paciente, de tal forma que éste pueda identificar los factores subyacentes dela experiencia de estrés, y tomar conciencia de que tal problema está contribuyendoal sentimiento de enfermedad que está experimentando, y estimularlo para que explo-re las potenciales soluciones del problema. (Stuart y Lieberman, 1996).• Por trabajar con realidades de primer orden (preguntas dirigidas con respuestas deltipo sí-no).• Por las condiciones que imprime el contexto.76PR O C E S OAN S I E D A D, DE P R E S I Ó N, SO M AT IZ A C IO N E S