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RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 13

Terapia Psicológica para la ansiedad en trastornos del espectro bipolar:

una revisión sistemáticaHannah J. Stratford 1,2, Myra J. Cooper 1, Martina Di Simplicio 3,

Simon E. Blackwell 3, Emily A. Holmes 3,4

1 Oxford Institute of Clinical Psychology Training, University of Oxford, Oxford, UK; 2 Highfield Unit Oxford, Oxford Health NHS Foundation Trust, Oxford, UK;

3 MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, UK4 Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Conceptos clave• La ansiedad es común en los trastornos del espectro bipolar y se asocia con malos resultados.• La TCC combinada para la ansiedad y el estado de ánimo puede reducir la ansiedad en los trastornos del espectro bipolar.• En estudios piloto la TCC para los trastornos de ansiedad comórbidos ha mostrado resultados prometedores.• La psicoeducación por sí sola no parece reducir la ansiedad.• El desarrollo de protocolos de tratamiento específicos para la ansiedad bipolar puede mejorar los resultados.

ResumenLa ansiedad comórbida es común en los trastornos del espectro bipolar [TEBP] y se asocia con malos resultados. Su relevancia clínica se destaca por el “especificador de angustia ansiosa” en los criterios revisados para los Trastornos Bipolares en la 5ª Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico [DSM-5]. Este artículo revisa la evidencia de la eficacia de la terapia psicológica para la ansiedad en adultos con TEBP (bipolar I, II, no especificado de otro modo, ciclotmia y trastornos de ciclo rápido). Una búsqueda sistemática encontró 22 estudios de tratamiento que incluyeron una medida de resultado relacionada con la ansiedad. La terapia cognitivo-conductual [TCC] para TEBP que incor-pora un componente de ansiedad reduce los síntomas de ansiedad en ciclotimia, “refractarios” TEBP de ciclo rápido, mientras que los tratamientos bipolares estándar tienen sólo un efecto modesto sobre la ansiedad. La evidencia pre-liminar es prometedora para la TCC para el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada en TEBP. La psicoeducación por sí sola no parece reducir la ansiedad, y los datos para la terapia cognitiva basada en mindfulness [TCBM] parecen equívocos. La TCC tiene soporte de mayor evidencia durante las fases eutímicas. Cuando se reporta, la terapia psicológica parece aceptable y segura, pero se requieren una recopilación y una notifi-cación más sistemáticas de la información sobre su seguridad y aceptabilidad. El desarrollo de modelos psicológicos y protocolos de tratamiento para la ansiedad en TEBP puede ayudar a mejorar los resultados.

Palabras clave: Desorden bipolar; Ansiedad;

Trastornos del espectro bipolar; Ansiedad comórbida; Terapia Psicológica;

Terapia Cognitiva conductual

Prevalencia y características de los trastornos del espectro bipolar

El trastorno bipolar (TB) se define como episodios de estados de ánimo extremos; manía (o hipomanía en TB-II) y depresión (American Psychiatric Association [APA], 2013a). Tiene una prevalencia de por vida de alrededor del 1% (Merikangas et al., 2011). Los tras-

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tornos del espectro bipolar [TEBP] incluyen además el TB no especificado de otra manera [NE], que no se encuadra claramente dentro de los criterios TB-I o II, y la ciclotimia (episodios recurrentes de hipomanía y episodios depresivos menores, que se cree que son un tipo de TEBP sintomáticamente leve, pero crónico) y todas las formas pueden presentarse como TB de ci-clo rápido (cuatro o más episodios agudos por año), un reto adicional para el tratamiento y el pronóstico. La gestión médica es compleja y alrededor del 60% de los pacientes recaen dentro de los 2 años de remisión de un episodio depresivo o maníaco mayor (Geddes & Miklowitz, 2013). Los malos resultados se asocian con el inicio a edad temprana, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento, la presencia de síntomas residuales y las comorbilidades incluyendo la ansiedad subsindrómica (Perlis et al., 2006 y Treuer y Tohen, 2010). Se justifica claramente una consideración más detallada de la an-siedad y su tratamiento dentro del TEBP.

Los factores estresantes psicosociales están impli-cados en el inicio de los episodios del TEBP (Ghaemi, Boiman, & Goodwin, 1999) y las intervenciones psico-sociales están cada vez más enfatizadas a la orientación clínica (Goodwin, 2003, Hirschfeld et al, 2004 e Ins-tituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica [NICE] 2014). Actualmente, se reconoce ampliamente la nece-sidad de una estrecha integración entre enfoques psico-lógicos / psicosociales y farmacológicos, con interven-ción psicológica complementaria a la farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo (Goodwin & Grupo de Consenso de la Asociación Británica para la Psicofar-macología, 2009). Aunque la psicoeducación es bene-ficiosa y posiblemente más rentable que el tratamiento psicológico estructurado en términos de prevención de recaídas (Geddes & Miklowitz, 2013), también hay evidencia de que todas las terapias psicológicas supe-ran a la psicoeducación cuando se mide el funciona-miento global conjuntamente con el resultado clínico (Miklowitz et al. 2007).

Tratamiento del TEBP

La terapia cognitivo conductual [TCC] se ha de-sarrollado para TEBP basada en protocolos para la de-presión mayor, pero los resultados de los ensayos clíni-cos principales siguen siendo no concluyentes (Lam et al., 2005, y Scott et al., 2006). En general, el peso de la evidencia encuentra poco o ningún beneficio de los protocolos existentes de TCC para la prevención de la recaída (Lynch et al., 2010 y Szentagotai y David, 2010).

En consecuencia, ha habido un creciente interés en in-novar y mejorar la TCC para la TEBP, impulsada por el desarrollo de nuevas teorías cognitivas (por ejem-plo, Holmes et al., 2008, Johnson, 2005, Jones, 2001 y Mansell et al., Powell, Pedley, Thomas y Jones, 2010) y series de casos individuales (Mansell, 2007 y Searson et al., 2012).

Existen varias posibilidades para mejorar las es-trategias terapéuticas, por ejemplo, lograr una mejor caracterización de los fenotipos TEBP y mantener los mecanismos y medir la eficacia del tratamiento no sólo por la tasa de recaída aguda, sino incluyendo el man-tenimiento de la estabilidad diaria inter-episódica del estado de ánimo, el funcionamiento psicosocial, las estrategias de afrontamiento y la satisfacción con la vida (Geddes & Miklowitz, 2013). Nuevos enfoques han recomendado recientemente “estadificar” las diferen-tes fases del TEBP para abordar mejor las necesidades específicas de presentación y la disfunción. La etapa prodrómica se caracteriza por síntomas del estado de ánimo inespecíficos leves, altas tasas de ansiedad ines-pecífica y factores de riesgo bipolares adicionales. La primera etapa del episodio de estado de ánimo agudo también puede incluir síntomas de ansiedad significa-tivos y las etapas posteriores se caracterizan por sín-tomas subsindrómicos y recaídas sindrómicas a pesar del tratamiento, por ejemplo, con un deterioro cognitivo más prominente (Kapczinski et al., 2014 y Scott et al., 2013). Las intervenciones psicológicas como la TCC es-tarían indicadas para las primeras etapas (Berk et al., 2013) o para tratar los síntomas residuales posteriores (Cosci y Fava, 2012 y Fava et al., 2001).

Ansiedad en el TEBP

La ansiedad comórbida puede ser debilitante en sí misma y la prevalencia dentro del TEBP es alta. La comorbilidad de por vida se estima entre un 24% (Henry et al., 2003) y un 74,9% (Merikangas et al., 2007). Alrededor de un tercio de los pacientes con TB-I y II cumplen con los criterios de un trastorno de ansiedad, la mayoría ansiedad social (22,0% durante la vida, 12,7% actual), trastorno de pánico con o sin agorafobia (17,3%, 8,0%), trastorno obsesivo compul-sivo [TOC] (9,9%; 5,7%), trastorno por estrés postrau-mático (TEPT) (17,2%, 5,1%), agorafobia sin pánico (8,5%, 4,4%) y trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (Otto et al., 2006 y Simon et al., 2004), para una revisión detallada véase McIntañose, Soczynska, et al. (2006).


La ansiedad comórbida se ha relacionado con una serie de resultados deficientes como la gravedad de la enfermedad (Lee y Dunner, 2008), los intentos de suici-dio (Goldberg y Fawcett, 2012), la baja calidad de vida (Kauer-Sant Anna et al. 2007), (Albert, Rosso, Maina, & Bogetto, 2008), para revisiones véase El-Mallakh y Hollifield (2008) y McIntañose, Konarski, et al. (2006). La ansiedad ha sido descrita como un “correlato clíni-camente significativo del mal resultado en el tratamien-to agudo del trastorno bipolar I” (Feske et al., 2000, p.961). Esta evidencia ha llevado a la introducción de un nuevo especificador de diagnóstico en la 5ª edición del Manual de Diagnóstico y Estadística [DSM-5] (APA, 2013a), descrito como un “especificador de socorro ansioso”. El objetivo es identificar a los pacientes con TEBP con síntomas de ansiedad que son adicionales a los criterios de TEBP (APA, 2013b) y que pueden ser eficazmente dirigidos a intervenciones específicas. Por ejemplo, datos recientes sugieren que la presencia de ansiedad podría indicar una buena respuesta al trata-miento psicológico complementario para la depresión aguda del TEBP (Deckersbach et al., 2013). Por otra parte, los pródromos y las primeras etapas de TEBP parecen estar particularmente caracterizados por altos niveles de ansiedad, lo que puede representar un objeti-vo importante para estrategias exitosas de intervención temprana (Duffy et al., 2013).

A diferencia del TEBP, hay pruebas claras de que los trastornos de ansiedad (no comórbidos) pueden tra-tarse eficazmente con la TCC. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Uni-do (NICE), un organismo independiente financiado por el gobierno que considera la rentabilidad de los trata-mientos y hace recomendaciones para los servicios de salud, recomienda la TCC como una intervención de primera línea para el TAG y el pánico con o sin agora-fobia (NICE, 2011), TEPT (NICE, 2005b), TOC (NICE, 2005a) y trastorno de ansiedad social (NICE, 2013). Una revisión de los metaanálisis de ECAs encontró tamaños de efecto de mediano a grande para la TCC para va-rios trastornos de ansiedad (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012) y los metaanálisis de estudios de eficacia clínicamente representativos sugieren que los resultados se generalizan al entorno clínico. (Hans y Hi-ller, 2013 y Stewart y Chambless, 2009).

Para las personas con TEBP y ansiedad comór-bida, las guías actuales recomienda “tratamiento en

línea con la guía clínica NICE pertinente, además del tratamiento para el trastorno bipolar” (NICE, 2014, p.15). Sin embargo, no existen protocolos establecidos para tratar la ansiedad en el TEBP y las personas con TEBP se excluyen rutinariamente de los estudios de tratamiento de ansiedad (Hoertel, Le Strat, Blanco, Lavaud y Dubertret, 2012). Por lo tanto, es urgente la necesidad de un tratamiento psicológico basado en la evidencia para la ansiedad en el TEBP, particular-mente dado el actual acalorado debate sobre el uso de intervenciones farmacológicas anti-ansiedad en TEBP (Goodwin y Grupo de Consenso de la Asociación Bri-tánica para Psicofarmacología 2009 y Vázquez et al., 2014). Las opciones farmacológicas para los trastornos de ansiedad incluyen las benzodiazepinas, cuya efica-cia se ha revisado recientemente (Balon, 2013, Offida-ni, Guidi, Tomba y Fava, 2013 y Rickels, 2013), aunque su potencial de abuso y dependencia sigue siendo muy controvertido. La otra opción más común es el uso se-lectivo de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina [ISRS], que pueden ser difíciles de ma-nejar y pueden empeorar el curso de TEBP (Pacchia-rotti et al., 2013). Por ejemplo, hay estudios que han reportado el riesgo de un “cambio afectivo emergente del tratamiento” en pacientes con TEBP tratados con ISRS (Post et al., 2006 y Tondo et al., 2010). El desa-rrollo de excitación excesiva o el empeoramiento de los síntomas de impulsividad e irritabilidad por el tra-tamiento con ISRS podría ser particularmente proble-mático en las poblaciones jóvenes con TEBP con an-siedad (Offidani, Fava, Tomba y Baldessarini, 2013 y Strawn et al., 2013). Los estabilizadores del estado de ánimo incluyen litio, anticonvulsivos y antipsicóticos y son la medicación recomendada para el tratamiento agudo y a largo plazo del TEBP (NICE, 2014). Pueden reducir las oscilaciones del estado de ánimo de am-bas polaridades y la evidencia inicial sugiere algunos efectos beneficiosos sobre la ansiedad, por ejemplo, la quetiapina antipsicótica usada para la depresión en el TEBP. Sin embargo, se necesita una evaluación siste-mática adicional para desarrollar guías clínicas claras (Vázquez et al., 2014).

No está clara la mejor manera de proceder de los médicos para abordar la comorbilidad debilitante y comúnmente no tratada de la TEBP y la ansiedad.

Objetivos e importancia de la revisión actual

Esta revisión tiene como objetivo identificar, sin-tetizar y evaluar críticamente la investigación sobre


el tratamiento psicológico de la ansiedad dentro del TEBP. La reciente inclusión del especificador de an-gustia ansiosa en el DSM-5 pone de relieve un mayor reconocimiento del problema planteado por la ansie-dad en el TEBP. Del mismo modo, recientemente se ha publicado un protocolo de estudio que prueba una intervención específica desarrollada para la ansiedad en el TEBP (Jones et al., 2013), lo que sugiere que esta revisión es oportuna. Si bien existen revisiones previas en esta área (Provencher et al., 2011 y Rakofs-ky y Dunlop, 2011), estas han incluido sólo un peque-ño número de estudios (11 en total) y se les ha dado predominantemente un relato narrativo. La revisión actual proporciona un avance identificando e inclu-yendo otros 11 estudios y utilizando una metodología de revisión sistemática establecida con una evaluación crítica de los métodos y resultados de la investigación. La revisión se guía por el manual de la Colaboración Cochrane (2011) y la lista de verificación de los Ítems Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanáli-sis [PRISMA] (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman y el Grupo PRISMA, 2009). La revisión actual tiene como objetivo determinar, en las poblaciones con TEBP, cuan eficazmente son tratados los trastornos de ansie-dad comórbida y / o los síntomas de ansiedad por la terapia psicológica:

• diseñada específicamente para abordar la angus-tia ansiosa en el TEBP,

• dirigida tanto a la ansiedad como a los síntomas de estado de ánimo en TEBP utilizando un enfoque combinado,

• dirigida a trastornos de ansiedad comórbidos sólo en poblaciones con TEBP, o

• dirigida sólo a los síntomas del estado de ánimo en el TEBP.

Método

Se buscaron sistemáticamente títulos y resúmenes en las bases de datos AMED, EMBASE, HMIC, MED-LINE, PsycINFO, BNI, CINAHL y HEALTH BUSI-NESS ELITE el 16/05/2013, usando términos relaciona-dos con TEBP, ansiedad y terapia psicológica. Esto fue aumentado por una búsqueda manual usando listas de referencias de artículos relacionados, contactando a in-vestigadores y búsquedas en Internet en Google Scho-lar. Debido a la heterogeneidad de los estudios no fue

posible una síntesis formal (es decir, metaanálisis). En cambio, se llevó a cabo una revisión sistemática, utili-zando los principios citados anteriormente.

Criterios de inclusión

Se incluyeron los estudios si (1) los participantes incluían personas con TEBP, (2) se reportaban datos de resultados pre-post relacionados con la ansiedad (por ejemplo, medidas de los síntomas o entrevistas diag-nósticas), (3) El artículo estaba publicado en una revista revisada por pares (peer review).

Criterio de exclusión

No se impusieron limitaciones ni al año ni al idio-ma de publicación (aunque las búsquedas se realiza-ron en inglés). Se excluyeron los documentos teóricos, aquellos que incluían niños y / o adolescentes, o con un objetivo terapéutico claramente distinto (por ejemplo, adicción, trastornos alimentarios).

Resultados

Fig. 1 proporciona un diagrama de flujo para la selección de estudios elegibles. Fueron identificados diez estudios elegibles a partir de revisiones anterio-res (Baer et al., 1985, Dusser et al., 2009, Hamblen et al., 2004, Miklowitz et al., 2009, Mueser et al., 2007, Mueser et al., 2008 , Rosenberg et al., 2004, Van Gent, 2000, Van Gent y Zwart, 1993b y Williams et al., 2008). Uno de estos documentos (Van Gent, 2000) proporciona solamente datos de seguimiento, dejando nueve estudios.

Fueron identificados siete estudios adicionales a través de una búsqueda sistemática de la literatura uti-lizando los criterios especificados anteriormente (Pru-dfoot et al., 2010, Percher et al., 2010, Docteur et al., 2013, González-Isasi et al., 2012, Satterfield, 1999 y Totterdell et al., 2012).

La búsqueda manual identificó otros ocho docu-mentos elegibles (Docteur et al., 2007, Fava et al., 2011, González Isasi et al., 2012, Lu et al., 2009, Reilly-Harr-ington et al., 2007, Thienot et al., 2013, Van Gent et al., 1988 y Van Gent y Zwart, 1993a). Dos de estos trabajos (González Isasi et al., 2012 y Van Gent y Zwart, 1993a) proporcionan solamente datos de seguimiento, dejando en seis los estudios.


Los 22 estudios incluidos se resumen en la Tabla 1.

La Tabla 1 incluye detalles de la edad de la mues-tra, ubicación; tipo de ansiedad y tipo de TEBP; el es-tado de ánimo de los participantes en el momento de la inclusión y cualquier criterio de exclusión; el tratamien-to psicológico; y el diseño del estudio. Se delinean tres tipos de enfoque de tratamiento: tratamientos dirigidos

tanto a la ansiedad como a los síntomas de TEBP; tra-tamientos que se dirigen a trastornos de ansiedad espe-cíficos en una población con TEBP; y los tratamientos que se dirigen principalmente a los síntomas TEBP y, además, reportan los resultados de la ansiedad. No se encontraron estudios de tratamiento diseñados especí-ficamente dirigidos a la angustia ansiosa TEBP (o un constructo comparable).

Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de estudios elegibles

109 ensayos identificados mediante búsqueda bibliográfica

Títulos y resúmenes seleccionados para elegibilidad

15 excluidos: población no especificada

67 excluidos: no estudios de tratamiento

16 excluido: no tratamiento de interés

1 excluido: resumen de la conferencia no publicada

10 no incluyeron TB3 estudios de adolescentes / niños 1 sin medida de ansiedad1 excluyó comorbilidades del eje 1

8 solo medicación5 otro enfoque terapéutico 3 otra intervención

10 examinados en su totalidad

1 excluido: no hay datos de ansiedad

1 excluido: no un estudio de tratamiento

8 estudios elegibles identificados por búsqueda bibliográfica

6 estudios elegibles identificados por búsqueda manual

9 estudios elegibles identificados por revisiones anteriores

1 duplicado eliminado22 estudios para inclusión


Resumen de las características del estudio

Participantes: todos los estudios reclutaron parti-cipantes entre episodios excepto Proudfoot et al. (2012), que reclutó a los pacientes recién diagnosticados de los cuales el 48% eran eutímicos en el momento de la in-clusión de acuerdo con el auto-informe. Los estudios variaron en cómo se definía la remisión de los síntomas y la mayoría incluía personas que experimentaban al-gunos síntomas del estado de ánimo. Esto refleja el cre-ciente reconocimiento de que el curso de TEBP rara vez es uno de episodios discretos con remisión completa de los síntomas entre episodios, sino que los pacientes con frecuencia experimentan síntomas significativos del estado de ánimo o inestabilidad del estado de ánimo entre episodios. Pocos estudios informan de la etnici-dad, aunque donde se reporta la gran mayoría de los participantes son caucásicos, excepto Lu et al. (2009), donde el 42% eran europeos, 37% afroamericanos, 11% hispanos y 11% otros. Los resultados no pueden ser ge-neralizables para adultos jóvenes (menores de 18 años) y mayores (mayores de 65 años), ya que se excluyeron los estudios sobre niños y adolescentes y no se encon-traron estudios de adultos mayores. En particular, todos los estudios sugieren complejidad en las presentaciones de los participantes; por ejemplo, comorbilidad, episo-dios múltiples, síntomas persistentes, antecedentes de riesgo/suicidio y deterioro social/funcional. Esto sugie-re una buena validez ecológica en relación con las po-blaciones clínicas.

Intervenciones: la mayoría de los estudios (14/22) utilizaron la TCC con entre 6 y 21 sesiones, de las cua-les ocho fueron individuales y seis basadas en grupos (Tabla 1). Tres estudios emplearon la terapia cogniti-va basada en la mindfulness [TCBM] en grupos, dos psicoeducación en grupos, uno psicoeducación a través de un programa en línea, y uno exposición y respues-ta a la prevención [ERP] en forma individual. Fava et al. (2011) aplicaron secuencialmente TCC y terapia de bienestar [TdB]. Todos utilizaron un manual estableci-do (si estaba adaptado) excepto Dusser et al. (2009) y Satterfield (1999). Dos estudios incluyeron miembros de la familia (Baer et al., 1985 y Da Costa et al., 2011). Todos los estudios menos uno contaban con que los pa-cientes continuaran con la medicación estabilizadora del estado de ánimo y la mayoría de los participantes estaban tomando medicamentos incluyendo litio, neu-rolépticos, anticonvulsivos, antidepresivos y/o ansio-

líticos. Algunos estudios no recogieron informaron sistemáticamente sobre el uso de medicamentos (Lu et al., 2009, Mueser et al., 2008, Rosenberg et al., 2004 y Thienot et al., 2013). Cambios en la medicación fueron reportados durante el estudio para 18/95 participantes en Perich et al. (2013), y 2/6 en Reilly-Harrington et al. (2007). En el estudio de Fava et al. (2011), fueron excluidos los pacientes que usaban estabilizadores del estado de ánimo o antidepresivos, y se retiraron gra-dualmente las benzodiazepinas a los participantes que las tomaban, constituyendo una población distinta en comparación con los otros estudios.

Resultados: la mayoría de los estudios evaluaron los síntomas de ansiedad auto o clínicamente reporta-dos usando medidas continuas, p. ej., el Inventario Beck de Ansiedad [IBA] (Beck & Steer, 1993), Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970). Siete se centraron en un único diag-nóstico de ansiedad; p.ej. TAG (Thienot et al., 2013) y otros dos en trastornos de ansiedad mixtos (Fava et al., 2011 y Reilly-Harrington et al., 2007).

Diseño del estudio: siete de los 22 estudios com-prenden ensayos controlados aleatorizados [ECA]. Tres ECA informan que utilizan el análisis por intención de tratar [ITT] (Fava et al., 2011, Mueser et al., 2008 y Perich et al., 2013). Dos de los ECA tienen resultados a más largo plazo; dos años (Fava et al., 2011) y cin-co años (González Isasi et al., 2012). Van Gent y Zwart (1993a) y Van Gent (2000) tienen cinco años de segui-miento, pero no recogen datos de ansiedad.

Diez son estudios piloto y pueden ser precursores de estudios de factibilidad más amplios y ECA. Tres incluyen un grupo de comparación, pero no aleatori-zación o ciego y siete no tienen grupo de compara-ción. Se cree que los estudios piloto tienen un riesgo de sesgo de selección, sesgo de información y confu-siones sistemáticas debido a la no asignación al azar, pero también pueden conferir una mejor validez exter-na que los ECAs debido al tipo de población incluida (Grimes & Schulz, 2002). Aquellos sin ciego y sólo con las medidas evaluadas por los clínicos están es-pecialmente en riesgo de sesgo (por ejemplo, Docteur et al., 2013). La mayoría de los estudios piloto sólo re-portan los datos de los participantes que completaron el tratamiento (o no especificaron), excepto Mueser et


al. (2007), que utilizó ITT, y Miklowitz et al. (2009) que imputó a los datos perdidos la puntuación media de la muestra.

Cinco estudios utilizaron diseños de un solo caso. Tres se benefician de los diseños experimentales de AB, ya sea estableciendo una basal estable (Thienot et al., 2013) o - dado que la inestabilidad es la característica clave de TB - un diseño de basal múltiple que caracte-riza la inestabilidad típica (Satterfield 1999 y Totterdell et al., 2012). Dos son relatos de casos narrativos (Baer et al., 1985 y Hamblen et al., 2004), lo que aumenta el riesgo de sesgo. Los tamaños de muestra pequeños en todos estos estudios limitan la generalización.

La Tabla 2 proporciona una visión general de los hallazgos clave, resume los resultados y detalla las tasas de abandono de cada estudio. Los estudios se revisan a su vez, de acuerdo con las tres categorías de tratamiento descritas anteriormente.

Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como al TEBP (N = 7)

Ensayos controlados aleatorios: se identifica-ron tres ECA que incluyeron evaluación ciega y se-guimiento de cinco años (González Isasi et al., 2012 y González-Isasi et al., 2010), dos años (Fava et al., 2011), y un año (Perich et al., 2013). Dos (Fava et al., 2011 y Perich et al., 2013) utilizaron la asignación aleatoria oculta, ITT y un control activo (manejo clí-nico con igual tiempo de contacto, TH más recursos escritos de psicoeducación, respectivamente).

El ECA de González-Isasi, et al. (2010) y Gonzá-lez Isasi, et al. (2012) N = 42 evaluó TCC para TEBP basado en el protocolo de Lam et al. (2010) con la adi-ción de “relajación y respiración, auto-instrucción y distracción cognitiva” para abordar los síntomas de ansiedad. Los participantes tenían TB-I y II “refrac-tario”; síntomas afectivos persistentes, resistentes al tratamiento, aunque “se excluyeron los pacientes con mala adherencia a la medicación, según el médico o el informe de los familiares” (González Isasi et al., 2012, p.135). La retención fue del 100%, y el grupo control permaneció libre de terapia durante los cinco años, mientras que el “psiquiatra proporcionó apoyo cuando fue necesario” (p.82). Dentro de los grupos, hubo una mejora significativa en el grupo de tratamiento, y de-terioro en el grupo TH, en el estado de ansiedad. Entre

los grupos, hubo diferencias significativas en el estado de ansiedad en el seguimiento (6 meses, 12 meses y 5 años). Este estudio sugiere que la TCC para TEBP con un componente adicional de la gestión de la ansiedad puede reducir la ansiedad y mejorar otros resultados a largo plazo.

El ECA de Fava et al. (2011) N = 62, aplicó secuen-cialmente la TCC a la ansiedad fóbica (Marks, 1987) y la depresión (Basco & Rush, 1996) y, a continuación, la TB para la hipomanía. La TB tiene como objetivo aumentar la autonomía, el crecimiento personal, el do-minio del medio ambiente, el propósito en la vida, las relaciones positivas con los demás y la auto-aceptación (basada en Ryff, 1989), sustituyendo así la hipomanía por el bienestar sostenido. No incluye la psicoedu-cación, la adherencia a la medicación o la terapia de ritmo social (Fava, 1999 y Fava y Tomba, 2009). Los participantes tenían ciclotimia y, en particular, no es-taban tomando estabilizadores del estado de ánimo/ medicación antidepresiva y durante el tratamiento se retiraron gradualmente las benzodiazepinas. El grupo de tratamiento tenía niveles significativamente más altos de síntomas afectivos que el grupo de control en la inclusión pero estaban emparejados de otra manera. Las comorbilidades eran varios trastornos de ansiedad, hipocondría (ansiedad por la salud) y trastorno dismór-fico corporal. Hubo una reducción significativa en las tasas de diagnóstico comórbido, mantenida a los dos años, y una interacción significativa de grupo por tiem-po, lo que sugiere que la TCC / TB redujo eficazmente los trastornos de ansiedad comórbidos en comparación con la condición de control.

El ECA de Perich et al. (2013) N = 95, adaptó el curso de TCBM de ocho semanas (Segal, Williams y Teasdale, 2002) para TB-I y II para incluir la concien-cia de la manía y los pródromos de ansiedad además de la depresión y los pensamientos suicidas. La tasa de abandono fue alta, con sólo 34 participantes (36%) completando el seguimiento final (22 TCBM, 12 TH). Una interacción significativa de la condición-por-tiem-po sugirió que la TCBM redujo la ansiedad del estado comparada a la condición del control. Se observaron mejoras similares a nivel de tendencia para los rasgos de ansiedad y estrés. Las tasas de diagnóstico de an-siedad comórbida disminuyeron en ambos grupos, pero sin diferencias significativas entre grupos a un año. La TCBM redujo modestamente la ansiedad y el estado de


estrés, pero no parecía reducir las tasas de diagnóstico (ni síntomas afectivos) en comparación con la TH. La alta tasa de abandono significa que estos resultados de-ben ser interpretados con precaución.

Estudios piloto no controlados / no aleatoriza-dos: se identificaron tres estudios abiertos no controla-dos. Dos tuvieron seguimiento; 6 meses (Dusser et al., 2009) y 8 semanas (Reilly-Harrington et al., 2007) y uno no (Miklowitz et al., 2009).

El estudio piloto de Dusser et al. (2009) N = 10; aplicó una nueva terapia de “gestión del estrés” para TB-I y II, utilizando TCC y principios de descentra-lización, incluyendo relajación regular, respiración, auto-consuelo, y “concentración y atención dirigida”. Las reducciones dentro del grupo de la ansiedad re-portada por los clínicos fueron significativas. El estrés auto-reportado mejoró ligera y significativamente, mientras que el auto-informe de estado de ansiedad no lo hizo.

El estudio piloto de Reilly-Harrington et al. (2007) N = 10, aplicó experimentalmente la TCC al TB-I de ciclo rápido e incluyó cinco sesiones de manejo de an-siedad de la TCC. Siete de los que comenzaron tenían ansiedad comórbida, pero las entrevistas diagnósticas no se repitieron después de la terapia. Los datos se presentan sólo para los seis que completaron el tratamiento. Los síntomas de ansiedad auto-evaluados mejoraron, y se mantuvieron a las ocho semanas de seguimiento, pero la disminución media no fue estadísticamente significativa.

Miklowitz et al. (2009) probaron (con N = 22) un curso adaptado de ocho semanas de TCBM, similar al de Perich et al. (2013). El objetivo era la prevención de recaídas TEBP (I y II), con síntomas de ansiedad como variable secundaria del resultado. Hubo pequeñas me-joras en el tamaño del efecto de antes a después del tra-tamiento en los síntomas de ansiedad auto-informados, pero no hubo test de significación estadística debido al bajo número de pacientes y no hubo seguimiento.

Estudios de diseño experimental de un solo caso: un estudio (Satterfield, 1999) es un diseño ex-perimental de un solo caso en TB-I de ciclo rápido, sin embargo, los datos de ansiedad sólo se recogie-ron antes y durante la fase de tratamiento (sin basal). Se aplicó una novedosa intervención de TCC para los síntomas de TEBP, que incluía a) predicción y moni-toreo, b) prevención, y c) tratamiento/estabilización.

La terapia también incluyó la identificación de fuentes idiosincrásicas de estrés, y posterior desensibilización sistemática y entrenamiento de la ansiedad, con el ob-jetivo de prevenir el inicio del episodio de TEBP. Los síntomas de ansiedad auto reportados se redujeron du-rante el curso de la terapia.

Resumen de los tratamientos dirigidos tanto a la ansiedad como a los síntomas de TEBP: la adición de un componente de ansiedad a los tratamientos existen-tes de TCC para TEBP parece eficaz en la reducción de las puntuaciones de ansiedad y las tasas de diagnóstico de ansiedad comórbida. Dos ECA grandes y de buena calidad con un seguimiento largo encontraron que las tasas de ansiedad comórbida en una población con ci-clotimia no medicada (Fava et al., 2011) y los síntomas de ansiedad en TEBP refractaria (González Isasi et al., 2012 y González-Isasi et al., 2010), se reducían signifi-cativamente después de la TCC. Los resultados de un estudio de caso único (Satterfield, 1999) y un piloto (Reilly-Harrington et al., 2007) también son promete-dores para la TCC en el TB de ciclo rápido. La genera-lización puede estar limitada por la población de ciclo rápido, sin embargo, los estudios de TEBP de ciclo rá-pido también pueden ser útiles para evaluar el impacto del tratamiento. Cuando los episodios son menos fre-cuentes, se necesita un seguimiento mucho más largo para captar la mejoría en términos de recaída aguda. Cuando los episodios son infrecuentes, la variabilidad entre episodios también puede ser monitorizada (Bon-sall, Wallace-Hadrill, Geddes, Goodwin, y Holmes, 2012). Estos ensayos piloto y de N pequeña justifican la replicación en otros TEBP.

La TCC para “estrés” no específico tiene algunos resultados positivos, pero estos parecen menos claros que los derivados de un modelo cognitivo específico de ansiedad. Hasta ahora, la evidencia parece difícil de interpretar para TCBM adaptada, aunque sugestiva de pequeñas mejoras de tamaño de efecto.

La evidencia recogida sugiere que la adición de componentes de ansiedad de TCC a tratamientos están-dar para TEBP puede proporcionar una ruta útil para el desarrollo del tratamiento. Sin embargo, no es posi-ble sacar conclusiones firmes sobre la eficacia clínica a partir del pequeño número de estudios disponibles actualmente. Aunque no ha sido posible compararlos sistemáticamente aquí, los estudios revisados también encontraron resultados positivos para los síntomas del estado de ánimo; valdría la pena explorar más el benefi-


cio potencial sobre los síntomas depresivos y maníacos del tratamiento de la ansiedad.

Los tratamientos dirigidos a trastornos de ansie-dad específicos en una población con TEBP (N = 7)

Ensayos controlados aleatorios: sólo se identificó un ECA (Mueser et al., 2008) que aplicó la TCC para el TEPT en una población de “enfermedad mental gra-ve” [EMG], que incluye trastornos importantes del es-tado de ánimo (incluidos TEBP), trastornos psicóticos y trastornos de la personalidad del eje II. El protocolo adaptado de TCC enfatiza la integración con el manejo de casos y las técnicas de reestructuración cognitiva en lugar de la exposición a trauma, que se piensa que es más aceptable y segura para este grupo de pacientes (Mueser et al., 2004 y Mueser et al.) De una N = 108, 25 participantes tenían TEBP (tipo no especificado). El cambio entre grupos de diagnóstico entre la TCC y TH no fue significativo para la muestra completa utilizando la Escala de TEPT administrada por el médico [CAPS] (Blake et al., 1995), aunque alcanzó significación esta-dística para aquellos con CAPS> 65 (n = 78) en la in-clusión. Los síntomas del TEPT mejoraron con un gran tamaño del efecto, al igual que los síntomas de ansiedad auto-reportados, aunque estos permanecieron en el ran-go grave. No se presentaron por separado los resultados para los diferentes grupos de diagnóstico.

Estudios piloto no controlados / no aleatoriza-dos: tres estudios no controlados proporcionan evi-dencia preliminar adicional para el protocolo de TCC adaptado de Mueser et al. (2004) para el TEPT también en las poblaciones con EMG. El piloto de Rosenberg et al. (2004) de N = 13 incluye dos completadores del tra-tamiento con TEBP (tipo no especificado). Utilizando el CAPS, hubo mejoras estadísticamente significativas intra-sujetos en los síntomas auto-reportados de TEPT y en las reducciones en las tasas de diagnóstico. En una población urbana étnica y culturalmente diversa, Lu et al. (2009) reportaron mejoras estadísticamente significativas intra-sujetos en los síntomas del TEPT y las tasas de diagnóstico. La proporción (de N = 14) con TEBP no se informó. En un formato grupal, Mue-ser et al. (2007) reportaron mejoras estadísticamente significativas intra-sujetos en los síntomas de TEPT y la ligera reducción en las tasas de diagnóstico fue estadísticamente significativa. Siete (de N = 80) tenían

TEBP (tipo no especificado) pero los resultados no se presentaron por separado para los diferentes grupos de diagnóstico.

Estudios piloto no controlados / no aleatorios: tres estudios no controlados proporcionan evidencia preliminar adicional para Mueser et al. (2004) adaptó el protocolo de TCC para el TEPT también en las po-blaciones de SMI. Rosenberg et al. (2004) piloto de N = 13 incluye dos terminadores de tratamiento con TEBP (tipo no especificado). Utilizando el CAPS, hubo mejo-ras estadísticamente significativas dentro de los sujetos en los síntomas auto-reportados de TEPT y en las re-ducciones en las tasas de diagnóstico. En una población urbana étnica y culturalmente diversa, Lu et al. (2009) informó estadísticamente significativa dentro de los su-jetos mejoras en los síntomas del TEPT y las tasas de diagnóstico. La proporción (de N = 14) con TEBP no se informó. En un formato grupal, Mueser et al. (2007) reportaron mejoras estadísticamente significativas den-tro de los sujetos en los síntomas de TEPT y la ligera reducción en las tasas de diagnóstico fue estadística-mente significativa. Siete (de N = 80) tenían TEBP (tipo no especificado) pero los resultados no se presentaron por separado para los diferentes grupos de diagnóstico.

Estudios de diseño experimental de un solo caso: un estudio utiliza un diseño experimental de N = 4, basal múltiple, de un solo caso (Thienot et al., 2013). Tres de los cuatro participantes con TB-I, II o NE ya no cumplían con los criterios diagnósticos de TAG (uno cumplía los criterios de ansiedad NE con alta inquietud) siguiendo un manual establecido de TCC (Dugas, 2004). Hubo reducciones en los sínto-mas auto-reportados de ansiedad, síntomas somáticos e inquietud preocupación (aunque esta última no se mantuvo consistentemente).

Estudios de caso: se identificaron dos estudios de caso, pero carecen de basal y no pueden considerarse experimentales. Hamblen et al. (2004) describieron un estudio de caso de N = 1 del estudio piloto de Rosen-berg et al. (2004), que se recuperó de un TEPT por un seguimiento de tres meses. Baer et al. (1985) reportaron un estudio de caso de N = 2 de ERP para el TOC con TB-I y sólo manía sólo en un paciente hospitalizado. El autor enfatizó la estabilización médica de los síntomas del estado de ánimo requeridos antes del ERP intensivo para el TOC. La comprobación del comportamiento y las obsesiones se redujeron y el funcionamiento y las


actividades aumentaron, sin embargo, no se reportan medidas o resultados formales (por ejemplo, el tiempo empleado).

Resumen de tratamientos para un trastorno de ansiedadcomórbidaespecífico:la TCC adaptada para TEPT en TEBP parece prometedora. El único ECA (Mueser et al., 2008) encuentra modestas reducciones en las tasas de diagnóstico, tal vez explicadas por la condición de control que es una intervención multi-disciplinaria especializada que puede incluir la medi-cación y el “asesoramiento de apoyo”. Sin embargo, se observa que sólo aproximadamente una cuarta parte de esta muestra tenía TEBP y los resultados no se reportan por el grupo de diagnóstico, aunque los autores no en-contraron diferencias significativas en la mejora entre los grupos diagnósticos (Mueser, comunicación perso-nal, 22 de diciembre de 2011). Serán bienvenidas inves-tigaciones posteriores con poblaciones sólo con TEBP. Los estudios no controlados encontraron reducciones significativas en los síntomas auto-reportados. Estos estudios se benefician de los controles de fidelidad, y la generalización es soportada por el tratamiento, que ha sido administrado por los clínicos locales capacitados, en lugar de especialistas.

Un estudio preliminar sugiere que el tratamiento con TCC para TAG en pacientes bipolares eutímicos puede ser eficaz, y están indicados estudios de facti-bilidad más grandes. Los resultados se benefician del diseño experimental, que proporciona un control intra-sujeto. Curiosamente, el participante que menos se benefició tenía un diagnóstico adicional de ansiedad social. El ERP tradicional para el TOC puede ser útil, aunque los resultados deben ser interpretados con pre-caución dada las limitaciones metodológicas. Dados los desarrollos en el tratamiento del TOC, puede ser más apropiado un enfoque más reciente de la TCC -que in-corpora elementos cognitivos además del ERP- (NICE, 2005a). Serían bienvenidos estudios que aplicaran pro-tocolos basados en la evidencia para otros trastornos de ansiedad a personas con TEBP, como pánico con / sin agorafobia, ansiedad social y fobias. Futuras investiga-ciones también deberían tratar de recopilar información del efecto sobre los síntomas del estado de ánimo sub-siguiente al tratamiento de la ansiedad durante un pe-ríodo prolongado de seguimiento ya que ninguno de los estudios actuales informa sobre esto.

Tratamientos que sólo abordan los síntomas de TEBP y reportan resultados de ansiedad (N = 8)

Ensayos controlados aleatorios: se identificaron tres ECA, aunque sólo uno incluye una condición de control activo y participantes ciegos a la condición (Proudfoot et al., 2012). Los otros dos usan TH como comparación. Dos incluyen un seguimiento de 6 meses (Da Costa et al., 2011 y Proudfoot et al., 2012).

El ECA de Proudfoot et al. (2012) N = 407 utili-zó la psicoeducación computarizada en una muestra de participantes diagnosticados recientemente de TEBP (tipo no especificado) y recogió datos sobre síntomas de ansiedad. El Programa de Educación Bipolar [PEB] es un programa de psicoeducación, computarizado, no interactivo, audiovisual, sin contacto con el terapeuta. Había tres grupos; el PEB solo se comparó con PEB más correos electrónicos de “Consejeros informados” [CI] y un control activo. Los CI fueron “pacientes ex-pertos” entrenados y supervisados que enviaron hasta 2 × correos electrónicos de 300 palabras por semana. Los participantes fueron reclutados en el año del diag-nóstico (tipo TEBP no especificado), y por lo tanto no necesariamente entre episodios; sólo un 48,16% eran eutímicos en la inclusión. No se obtuvo información sobre comorbilidades. El abandono fue alto, con un 66% aportando datos después del tratamiento y a los seis meses de seguimiento. No se proporcionan estadís-ticas descriptivas mostrando las puntuaciones medias de las medidas de resultado. Hubo importantes mejoras intra-sujeto en ansiedad y depresión, pero no hubo di-ferencias significativas entre grupos o interacciones. El apoyo de los compañeros aumentó la adherencia, pero esto no afectó el resultado. Los autores postulan que los factores no específicos y el autocontrol común a las tres condiciones (es decir, el uso de un control activo), la fal-ta de potencia debido al abandono o el fracaso al excluir a aquellos en episodio enmascararon cualquier efecto potencial. El hallazgo negativo en este ECA grande su-giere que la psicoeducación computarizada después del diagnóstico, con o sin apoyo, no parece reducir la ansie-dad u otros síntomas en comparación con la lectura de información on-line.

El ECA de Da Costa et al. (2011) N = 41, compa-ra la TCC grupal, que incluía miembros de la familia en sesiones de psicoeducación, a la TH. El 30% de los participantes (TB-I o II) tenían una comorbilidad del eje I (no especificada), aunque se excluyeron las co-morbilidades del eje I “trastorno psiquiátrico grave”


(no operacionalizado) y del eje II, así como los parti-cipantes que requirieron un cambio de medicación du-rante el estudio. Las mejoras intra-grupo pre-post en los síntomas de ansiedad auto-reportados fueron muy significativas en el grupo de TCC y no significativa para el grupo de control. No se reportaron los datos de los 6 meses de seguimiento. Este estudio sugiere que la TCC estándar para TEBP también puede reducir la ansiedad, pero falta la comparación directa con la TH. Por lo tanto, la interpretación debe ser cautelosa debido a problemas metodológicos y de presentación de infor-mes, de manera crítica la presentación únicamente de cambios intra-grupo (es decir, no hay comparaciones formales de los resultados entre los grupos), números de grupos pequeños y desiguales y falta de datos ciegos y de seguimiento.

Del ECA de Williams et al. (2008) N = 55 par-ticipantes con trastorno del estado de ánimo n = 14 tenían TEBP (tipo no especificado) y el resto (unipo-lar) depresión, distribuidos uniformemente entre las condiciones. Se comparó el tratamiento estándar del grupo TCBN de 8 semanas con la TH usando una con-dición de lista de espera [LE] y se recogieron datos de síntomas de ansiedad. Los investigadores estaban cie-gos a la asignación, y todos los datos de los resultados fueron por auto-informe. Entre los participantes con TEBP, hubo un aumento significativo en los síntomas de ansiedad auto-reportados de pre a post-tratamiento en la condición TH, pero no hubo cambios significati-vos en la condición TCBM. Los autores sugieren que esto puede indicar un efecto protector de la TCBM en la ansiedad. Sin embargo, el estudio fue diseñado para establecer la viabilidad de TCBM en pacientes remiti-dos con trastornos del estado de ánimo y un historial de ideación o comportamiento suicida, en lugar de la eficacia de TCBM en TEBP específicamente. Así, el tamaño de la muestra es pequeño y los resultados de-ben considerarse preliminares.

Estudios piloto no controlados / no aleatoriza-dos: se identificaron cuatro estudios; uno fue no con-trolado (Docteur et al., 2007), dos compararon el trata-miento con una condición de control de LE (Van Gent et al., 1988 y Docteur et al., 2013) y uno comparó dos gru-pos de tratamiento sin asignación aleatoria (Van Gent, 2000 y Van Gent y Zwart, 1993b). Dos de ellos tienen un seguimiento de 15 meses (Van Gent et al., 1988 y Van Gent, 2000) y uno de 5-9 meses (Docteur et al., 2013).

El estudio piloto no controlado de Docteur et al.

(2007) N = 12 presenta datos completos para n = 7. El tratamiento fue la TCC grupal y los participantes te-nían TB-I según los criterios diagnósticos (método de evaluación no especificado). Se permitió la ansiedad comórbida y los trastornos de personalidad, pero no se reportaron los números. No hubo cambios significati-vos pre-post en la ansiedad evaluada por el clínico y no hubo seguimiento.

El estudio de Docteur et al. (1993) N = 73 compa-ró la TCC del grupo en TB-I con un grupo de control LE sin asignación aleatoria. La mejoría en la ansiedad evaluada por el clínico fue estadísticamente significati-va en el grupo con TCC, pero no en TH. Este artículo sugiere que la ansiedad se reduce tras TCC grupal, pero los resultados deben interpretarse con cautela debido a limitaciones metodológicas: el tiempo de seguimiento difiere; los tamaños de grupo son desiguales; sólo se in-forman diferencias dentro del grupo (es decir, ninguna comparación entre grupos), utilizando diferentes estra-tegias analíticas (paramétricas vs no paramétricas); y no se especifica el ciego del evaluador (para evaluación puntuada por el clínico).

El ensayo de Van Gent, Vida, y Zwart (1988) N = 34 compara la psicoeducación grupal a una condición de control LE, método de asignación no especificado. Los síntomas de ansiedad no cambiaron y la psicoeducación no redujo la ansiedad en comparación con la condición de control de LE.

Los datos del tratamiento descrito en el estudio an-terior se comparan posteriormente en dos documentos (Van Gent, 2000 y Van Gent y Zwart, 1993b) a los datos de una versión condensada “ultra-corta” con materia-les escritos adicionales (cinco sesiones), excluyendo la asignación al azar. No hubo diferencias significativas en los resultados de ansiedad entre las condiciones de 10 sesiones y ultra-cortas. En general, estos grupos de psicoeducación no parecen mejorar significativamente la ansiedad.

Estudios de diseño experimental de un solo caso: Totterdell et al. (2012) N = 1 “tiempo de muestreo intensivo “, múltiples basales, diseño experimental de un solo caso adaptaron el protocolo de Basco y Rush (2005) de TCC para ciclotimia. La ansiedad se midió usando una escala de uno (nada) a nueve (en gran medi-da) (Matthews, Jones y Chamberlain, 1990) cuatro ve-ces al día durante 51 semanas; cinco semanas basales, 35 semanas de terapia y 11 semanas de seguimiento. Se planteó la hipótesis de que la ansiedad mejoraría, aun-


que no estaba directamente abordada en el tratamiento. La ansiedad y la variación en la misma - evaluada por las desviaciones estándar - mejoraron significativamen-te durante/después de la terapia en comparación con la basal. La mejoría de todas las medidas fue mediada por una medida subjetiva del control cognitivo, consistente con el modelo de TB de Mansell et al. (2007). Este es-tudio sugiere que apuntar a la estabilidad del estado de ánimo puede mejorar la ansiedad, e identifica un posi-ble mecanismo de cambio.

Resumen de los tratamientos que sólo apuntan a los síntomas de TEBP: no hay evidencia de los estu-dios revisados aquí que la psicoeducación sola reduzca la ansiedad en TEBP. La TCC individual para la cicloti-mia parecía reducir la ansiedad en un diseño de un solo caso y merece más investigación. Un ECA encontró que la TCC individual para TB-I y II que incluyó a miem-bros de la familia redujo significativamente las pun-tuaciones de ansiedad. Los resultados de los estudios no controlados y / o no aleatorizados encuentran, en el mejor de los casos, resultados modestos para la TCC de grupo para TEBP. El subgrupo de pacientes TEBP en un ECA de TCBM mostró una reducción no significati-va en los síntomas de ansiedad después de TCBM pero no mostró el aumento de la ansiedad en los pacientes TEBP en el brazo TH.

Discusión

Este artículo recoge y evalúa críticamente la in-vestigación existente sobre tratamientos psicológicos para la ansiedad en TEBP. Los síntomas de ansiedad y la comorbilidad son comunes en la TEBP y confieren resultados deficientes en varios dominios. Por lo tanto, el tratamiento de la ansiedad en TEBP puede reducir la angustia y mejorar los resultados. Es evidente que la literatura está en su infancia, pero, sin embargo, ofrece ideas útiles para los médicos y los investigadores.

Todos los estudios, excepto uno (Proudfoot et al., 2012), parecen aplicar un tratamiento entre los episo-dios (es decir, entre episodios agudos de depresión/manía), pero la definición de eutimia varía y no es po-sible una comparación directa entre los estudios. Esta revisión se centra sólo en los síntomas de ansiedad y aún no se ha examinado la relación entre la ansiedad y los síntomas de estado de ánimo residual. Estudios futu-ros deben buscar recopilar datos paralelos para elucidar

los vínculos entre la ansiedad, los síntomas del estado de ánimo inter-episódicos y el tratamiento. Esto podría ser pertinente para el desarrollo de modelos específicos de la angustia ansiosa en TEBP, y una mayor especificación de la evolución temporal de la inestabilidad del estado de ánimo y su relación con la ansiedad puede ayudar al desarrollo de tratamientos eficaces (Bonsall et al., 2012).

Implicaciones clínicas

Los estudios revisados anteriormente son extrema-damente heterogéneos, en cuanto a las características de los pacientes, los tratamientos aplicados, el diseño y la medición de los resultados, y esto limita hasta qué punto se pueden extraer claras implicaciones clínicas. Por lo tanto, podemos tener que concluir que puede ser útil abordar la ansiedad en el trastorno bipolar a través de un enfoque de tratamiento psicológico, pero que en la actualidad no está claro la mejor manera de hacerlo. Basándose en el pequeño número de ECA disponibles, la TCC con componentes específicos adicionales dirigi-dos a controlar la ansiedad parece tener el mayor apoyo.

La posibilidad de reducir la ansiedad en el TEBP a través de un componente específico de ansiedad es prometedora dada la escasez de alternativas farmacoló-gicas para tratar la ansiedad en este grupo de pacientes (véase más arriba). De hecho, el manejo farmacológico de los síntomas de ansiedad en el TEBP puede ser com-plejo e incluir el uso de múltiples fármacos, aumentan-do así el riesgo de efectos secundarios físicos (Goodwin et al., 2009). Esto podría ser minimizado si la angustia ansiosa fue reducida mediante intervenciones psicoló-gicas eficaces. Por lo tanto, los enfoques de tratamiento psicológico exitoso para la ansiedad en TEBP probable-mente tengan un impacto positivo en el manejo general a largo plazo del trastorno. De hecho, podrían ser un avance crucial en el tratamiento de las poblaciones que presentan niveles particularmente altos de ansiedad y para quienes las intervenciones farmacológicas son las más controvertidas, como los jóvenes con TEBP.

Todos los estudios presentados aquí aplicaron tra-tamiento entre episodios de estado de ánimo y en pre-sencia de medicación, lo que sugiere que un enfoque psicológico de la ansiedad podría agregarse a un régi-men de tratamiento existente. Dado que la presencia de ansiedad también ha tenido un impacto negativo directo en la adhesión al tratamiento farmacológico (Perlis et al., 2010), las intervenciones psicológicas dirigidas a la


ansiedad también pueden mejorar el cumplimiento de la medicación y, por lo tanto, conducir a un mejor pronós-tico ser evaluado.

Implicaciones de investigación

Mientras que los estudios con N pequeña son apropiados en una etapa temprana en el desarrollo del tratamiento, los estudios futuros deberían considerar el uso de diseños de estudios más formales y estra-tegias analíticas. Se requieren estudios más rigurosos para avanzar en este campo. Por ejemplo, los datos sobre seguridad, aceptabilidad y viabilidad no se han recogido sistemáticamente excepto por un puñado de estudios (por ejemplo, Rosenberg et al., 2004); los fu-turos estudios deben recopilar e informar de ello (Di-midjian y Hollon, 2010).

La fenomenología y el tratamiento de la ansiedad en diferentes etapas de la TEBP pueden ser distintos. Aunque no se indica, la mayoría de los estudios inclui-dos en esta revisión pueden considerarse como trata-miento de los síntomas de la fase residual (Cosci y Fava, 2012) en lugar de fases prodrómicas o agudas. Estudios futuros podrían utilizar estas definiciones para especifi-car su población objetivo, y para comparar la eficacia de la aplicación de los tratamientos durante las diferentes fases. Como ya se mencionó, la investigación se jus-tifica especialmente para las etapas prodrómicas de la TEBP y las poblaciones juveniles, donde la ansiedad es prominente y hay una falta particular de intervenciones disponibles (Kapczinski et al., 2014).

Sería valioso para la investigación de tratamiento en TEBP incluir medidas de la ansiedad como están-dar. Las medidas deben repetirse a intervalos regu-lares para permitir la detección del cambio. Dada la investigación que sugiere una relación potencialmente recíproca entre la ansiedad y los síntomas del estado de ánimo en TEBP (Deckersbach et al., 2013 y Hol-mes et al., 2011), sería útil investigar también el efecto de un tratamiento específico centrado en la ansiedad y su impacto sobre los síntomas del estado de ánimo. La ansiedad también puede ser un mediador clave de la inestabilidad en TEBP (Holmes et al., 2008), y los aná-lisis estadísticos podrían ser útiles para explorar cómo los síntomas de estado de ánimo y ansiedad pueden afectarse recíprocamente entre sí (ver Maguire, Mc-Cusker, Meenagh, Mulholland y Shannon, 2008).

Dada la considerable heterogeneidad de los en-foques de tratamiento disponibles, un objetivo im-

portante para la investigación futura sería identificar qué componentes o técnicas de tratamiento específi-cos pueden ser eficaces para reducir la ansiedad de la TEBP y sus mecanismos de cambio, ya que esto per-mitiría el desarrollo de enfoques más breves (Geddes y Miklowitz, 2013). La evidencia disponible sugiere que es útil incluir un componente de tratamiento con un enfoque de ansiedad específico en los enfoques de TCC. Los enfoques de la TCC pueden tener varias características centrales clave, como tener un enfoque estructurado, centrado en el problema y orientado a la acción, la formulación y la aplicación sistemática de técnicas de tratamiento cognitivo y conductual. Sin embargo, también hay una heterogeneidad con-siderable, por ejemplo, en los tipos de técnicas que se pueden utilizar dentro de este marco, y el trabajo futuro debe tratar de detallar las técnicas específicas centradas en la ansiedad utilizadas. Actualmente no está claro cómo maximizar la eficacia de un enfoque centrado en la ansiedad en TEBP. Puede ser importan-te desarrollar y probar técnicas diseñadas específica-mente en torno a la fenomenología de la ansiedad de TEBP en lugar de importar módulos de formulaciones de otros trastornos del eje 1, como se ha sugerido para la depresión del TB (Mansell, Colom y Scott, 2005). Tal proceso de desarrollo de tratamiento se beneficia-ría de la identificación de procesos cognitivos espe-cíficos de TEBP relacionados con la ansiedad en esta población, con el fin de proporcionar objetivos para una terapia focalizada.

Por ejemplo, hay evidencia emergente de un sesgo hacia un procesamiento basado en imágenes mentales en TEBP (por ejemplo, Gregory et al., 2010, Gruber et al., 2009, Hales et al., 2011, Holmes et al., 2011 y Ivins Et al., 2014), que se ha planteado la hipótesis de desempeñar un papel clave en la ansiedad TEBP y en la inestabilidad del estado de ánimo (Holmes et al., 2008). Para los trastornos de ansiedad en los que se piensa que las imágenes mentales problemáticas des-empeñan un papel central en el mantenimiento de la angustia (por ejemplo, flashbacks en TEPT, Ehlers y Clark, 2000), trabajar con estas imágenes para reducir su impacto es una parte clave de muchos protocolos de tratamiento exitosos. Por lo tanto, una posibilidad es que las técnicas de tratamiento basadas en imáge-nes mentales desarrolladas en el contexto de la TCC para trastornos de ansiedad (por ejemplo, Holmes, Arntz y Smucker, 2007) pueden resultar útiles para la ansiedad TEBP. Sin embargo, estas técnicas también pueden (como se mencionó anteriormente) requerir


Tabla 1. Características del estudio

N, Edad Tipo ansiedad Estado de ánimo en Intervención Diseño del estudio media Tipo TEBP la inclusión / ubicación exclusiones

Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como a TEBP (N = 7)

Síntomas de ansiedad continua (“estrés”).TB-I y II entre episodios.

Se excluyeron los pacientes con depresión melancólica actual o (hipo) manía (no operacionalizados). Puntuación media de la basal: BDI-13 5,4 (leve), MADRS 5, MRS 1,87

Grupo TCC para TEBP (enfoque novedoso). Sesiones semanales d 6 × 2 h.

Piloto.Sin grupo de comparación. 6 meses de seguimiento

Dusser et al. (2009)

N = 10+18, edad media 47 Francia

Fava et al. (2011)

N = 62 18 - 65 Italia

Diagnóstico de ansiedad mixta (en orden de prevalencia en TCC / TdB vs MC: TAG 3 vs 5; pánico y agorafobia 5 vs 2, TOC 4 vs 2, ansiedad social 4 vs 2, agorafobia 1 vs trastorno de pánico 4 vs 0, TDC 2 vs 1, ansiedad por la salud 2 frente a 1 y fobias simples 2 vs 1)Ciclotimia.Excluida medicación en los últimos 2 años

Diagnóstico de ciclotimia, es decir, sin antecedentes de depresión mayor o manía (SADS). Sin puntaciones de estado de ánimo mínimo / máximo, puntuación media de CID modificada en la inclusión TCC / TdB 42,32, MC 36,87; MAS 9,26, 9,19.

Grupo / Indiv (no cono-cido) TCC luego TdB (Fava, 1999; Fava & Tomba, 2009), incluido el módulo de ansiedad (enfoque novedoso).10 Sesiones bimensuales × 45 min.

ECA vs “Manejo clínico” (control activo).Distribución aleatoria oculta.2 años de seguimiento. Evaluadores ciegos

González-Isasi, et al. (2010) y Gon-zález Isasi, et al. (2012)

N = 42 18-65 España.

Síntomas de ansiedad continua.TB-I y II “Refractario” (≥2 recaídas dentro de 1 año, intentos de suicidio, dificulta-des sociales-ocupacionales, o síntomas afectivos persistentes definidos por más de 3 meses BDI > 7 y / o YMRS >6) entre episodios.

Pacientes eutímicos o con síntomas subsindrómicos en la inclusión (BDI > 7, YMRS > 6), puntuación máxima no especificada. Promedio de las puntuaciones de referencia BDI, 11,06 (leve) TH, 11,05 TCC, YMRS 2,06 TH, 2,50 TCC.

Grupo de TCC para TB (Lam et al., 1999), más el módulo de ansiedad adicional.20 × 1,5 h semanales grupos de 10.

ECA vs TH. Evaluación ciega. 5 años seguimiento.

Miklowitz et al. (2009)

N = 22 Edad media 41 Estados Uni-dos y Reino Unido.

Síntomas de ansiedad continua.TB-I y II entre episodios.

TB-I o II “actualmente en remisión” utilizando MINI. Un episodio completo dentro de los últimos 2 años, pero inicio no dentro de los 3 meses del comienzo del ensayo. No se ex-cluyen los síntomas subsindró-micos. Puntuaciones mínimas / máximas no especificadas.

El grupo MBCT (Segal et al., 2002) inclu-yó ansiedad / pródromos de manía8 × 2 h grupos semanales de 7-15.

Piloto.No hay grupo de comparación, sin ciego Sin seguimiento

Perich et al. (2013)

N = 95+18 (edad media no reportada)Australia.

Síntomas de ansiedad continua. TB-I y II entre episodios

Se excluyeron episodios depre-sivos, hipomaníacos o maníacos del DSM-IV actual (utilizando SCID). Puntuaciones de la me-dia de consumo: MADRS 11,71 MBCT, 14,97 TH; YMRS 4,98 MBCT, 5,47 TH; Depresión DASS 14,79 MBCT, 19,5 TH.

El grupo TCBM (Segal et al., 2002) inclu-yó ansiedad / pródromos de manía.8 × 2-2,5 h grupos sema-nales de 4-8.

ECA vs TH (+ psicoeducación escrita).Asignación al azar computarizado oculta.Evaluadores ciegos. Controles de fidelidad.12 meses de seguimiento.

Reilly-Harr-ington et al. (2007)

N = 10 Edad media 38USA

Diagnósticos mixtos de ansiedad, síntomas de ansiedad continua.

TB-I, de ciclo rápido entre epi-sodios. Los episodios maníacos o mixtos actuales fueron exclui-dos (usando SCID). Puntua-ciones medias en la inclusión: MADRS 22,67, YMRS 13,5

TCC para TEBP (New-man, Leahy, Beck, Reilly- Harrington, y Gyulal, 2001) con módulo de ansiedad (por ejemplo, Barlow y Craske, 2006).20x 50 min sesiones semanales, refuerzo a las 4 semana

Piloto.Sin grupo de comparación.8 semanas de seguimiento


Síntomas de ansiedad continua. TB-I de Ciclo rápido.

No se presentan datos sin procesar para BDI o YMRS. Las puntuaciones en la inclusión indicaron una depresión moderada (utilizando los puntos de corte de BDI).

TCC para ciclo rápido TEBP (enfoque novedoso). Semanal sesiones mensuales durante 12 meses.

AB diseño de un solo caso. No hay evaluación basal múltiple.

Satterfield (1999)

N=1 33 US.

Tabla 1. Continuación




Baer et al. (1985)

N = 237 y 45USA

TOCSólo manía y TB-I entre episodios.

No especificado ERP para TOC.30-51 sesiones quincenales, en curso du-rante e la publicación.

Caso de estudioSin grupo de comparación ni basal. 15 meses de seguimiento

Hamblen et al. (2004)

N = 3 (n = 1 TB). Edad media 39USA

TEPT.Tipo de TEBP no especificado

Depresión severa “usando BPRS, puntuación sin procesar no reportada. Síntomas manía-cos no evaluados.

TCC para TEPT(Mueser et al., 2004).12 sesiones durante 10 semanas.

Caso de estudio. Sin comparación, no hay basal estable. 3 meses de seguimiento

Lu et al. (2009)

N = 14 (n de TEBP no reportada).Edad media 42Estados Unidos “étnicamente diverso”.

PTSD.Tipo TEBP no especifica-do.

Puntuación media de BDI-II al ingreso: 31,14. Síntomas maníacos no evaluados. Datos no presentados por separado para los participantes del TEBP

TCC para PTSD.(Mueser et al., 2004).12-16 sesiones semanales x 1 h

Replicación piloto.Sin grupo de comparación. Controles de fidelidad.6 meses de seguimiento.

Mueser et al. (2007)

N = 80 (n TEBP = 7). Edad media 43USA

TEPTTipo de TEBP no especifica-do

Puntuación media de BDI al momento de la inclusión: 31,07 (muestra total); 29,97 (finalizadores de tratamiento); 34,74 (abandonos) ns. Síntomas maníacos no evaluados. Los datos no se presentaron por separado para los participantes de TEBP.

Grupo TCC para TEPT. (Mueser et al., 2004). 21 sesiones, grupos de 6-8.

Piloto.Sin grupo de comparación.Controles de fidelidad.3 meses de seguimiento.


N = 108 (n TEBP = 25). Edad media 44 USA

TEPTTipo de TEBP no especificado

Puntuación media de BDI-II al momento de la inclusión en TCC 31,48; TH 31,76. Sínto-mas maníacos no evaluados. Los datos no se presentaron por separado para los participantes de TEBP.

TCC para TEPT.(Mueser et al., 2004). 12-16 sesiones semanales x 1 h

ECA, frente a TH.Aleatorización computari-zada. oculta Evaluadores ciegos. Controles de fidelidad.6 meses seguimiento.

Rosenberg et al. (2004)

N = 13 (n TEPT = 2) Edad media 48USA

PTSD.Tipo de TEBP no especificadoSíntomas de manía no evalua-dos. Datos no proporcionados por separado para los partici-pantes de TEBP.

Fase de TEBP no especificada. La puntuación media en la inclusión en TBRS afecta a la subescala 21,33, no se reportó la subescala de depresión

TCC para TEPT. (Mueser et al., 2004). 12-16 sesiones semanales x 1 h

Piloto.Sin grupo de comparación.No ciego, no controlado.3 meses de seguimiento..

Thienot et al. (2013)

N = 4 (n = 2 TB - I, 1TB - II, 1 TEBP NE)Edad media 49Canadá.

TAG / alta preocupación. Tipo TEBP mixto.

Participantes en fase eutímica o síntomas subsindrómicos en la inclusión (SCID). Puntuación media en la inclusión: BDI-II 24 +/- 9,2, YMRS 2,3 +/- 3,2.

TCC para TAG (Dugas, 2004).Sesiones semanales de 12 × 1 h.

Diseño experimental de una serie de casos múltiples basales.

Da Costa et al. (2011)

N = 41 18 - 60 Brasil

Síntomas de ansiedad continua. TB-I y II entre episodios.

Actualmente en episodio ex-cluido; “Eutímico, suavemente deprimido o ligeramente

Grupo TCC para TB (Basco & Rush).

ECA versus medicación solamente (TH). 6 meses de seguimiento




Síntomas de ansiedad continua. TB-I entre episodios.

Pacientes en episodio agudo ex-cluidos (no operacionalizados). Puntuaciones medias en la inclusión: HAM-D 8,23 (leve), MAS 1,51.

Grupo TCC para TB (Lam, Jones, Hayward, & Bright, 1999). 20 Sesiones semanales x 2 h.

Estudio controlado versus LE (TH). No ciego, no aleatorizado, sólo informe clínico. 5-9 meses de se-guimiento; TCC M = 8,62 meses, SD = 2,66 frente a LE m = 5,78 meses,DE = 2,63.

Docteur et al. (2013)

N = 73 (n = 53 TCC, 20 TH) 18-65, edad media 45 Francia.

hipomaníaco” en la inclusión incluida la definida usando ≥ 35 BDI, ≥ 20 YMRS. Puntuación media de BDI: 19,52 TCC, 11,67 Control (p = 0,083). Pun-tuación media de YMRS 9,68 TCC, 1,33 Control (ns)

14 sesiones semanales, × 2 h psicoeducación con la familia. Grupos de 5 -6.

ECA versus medicación solamente (TH). 6 meses de seguimiento

Síntomas de ansiedad continua. TB-I entre episodios.

Pacientes con síntomas signifi-cativos, síntomas del estado de ánimo excluidos, no operacio-nalizados. No se especifican las puntuaciones min / max. Puntuación media de la línea de base: HAM-D 9 (leve), MAS 2 (sin manía), BDI-13 14,5.

Grupo TCC para TB (Lam et al., 1999). Sesiones semanales de 20 × 2 h.

PilotoNingún grupo de com-paración, clínico-reporte solamente.Sin seguimiento

Docteur et al. (2007)

N = 12 total, pero los datos sobre n = 718-65, edad media 42Francia.

Síntomas de ansiedad continua. Tipo TEBP no especificado. Reclutado dentro de 1 año del diagnóstico.

Diagnosticado con TEBP (tipo no especificado) por un profesional de la salud en los últimos 12 meses. Confirmado por MSQ-27. Puntuación media de depresión de TAGS 6,5. Puntaje de manía no evaluado

Psicoeducación: Programa de educación bipolar on-line con o sin contacto por correo electrónico con los partidarios informados.8 módulos semanales x 30 - 40 min y libros de trabajo.

ECA vs. control activo (correos electrónicos semanales con enlaces a información TB simple). Participantes ciegos a la condición. Alto abandono.6 meses seguimiento.

Proudfoot et al. (2012)

N = 407 18 - 75 Australia.

Síntomas de ansiedad continua. Ciclotimia.

Fase actual no especificada. Bajo estado de ánimo / depre-sión no evaluados. Puntuacio-nes medias durante la basal usando escalas 1-9 subjetivas: “enérgico” 4,73, “feliz” 3,57.

TCC para TEBP (adaptado Basco & Rush, 2005). 19 sesiones semanales.4 × monitorización diaria.

AB diseño múltiple basal experimental de un solo caso. 11 semanas de seguimiento.

Totterdell et al. (2012)

N = 1 35 RU

Síntomas de ansiedad continua. Tipo de TEBP no especificado

Depresión severa y psicosis aguda excluidas (no operacio-nalizadas). Fase de TEBP no especificada. Puntuación media a la admisión: subescala de de-presión LCS-90, 31,3 terapia de grupo, 25,4 control; Subescala alegre ML 9,6 terapia de grupo, 8,9 control, subescala desani-mado 7,1 terapia de grupo, 7,1 control.

Psicoeducación “terapia de grupo” (Powell, Othmer, & Sinkhorn, 1977). 10 - 13 semanas × 1,5 h grupos 6 - 8.

Estudio controlado versus TH. No aleatorizado, no ciego.15 meses de seguimiento (no hay datos de ansiedad a los 5 años del seguimiento).

Van Gent et al., 1988; Van Gent & Zwart, 1993a

N = 34a

Menores de 60 años, edad media 40 Países Bajos.

Síntomas de ansiedad continua. Tipo TEBP no especificado.

Depresión severa y psicosis aguda excluidas (no operacio-nalizadas). Fase de TEBP no especificada. Puntuación media en la inclusión: subescala de depresión LCS-90, 31,3 terapia de grupo, 28,5 grupo de educa-ción; Subescala del estado

Psicoeducación “terapia de grupo” (Van Gent et al., 1988), vs Ultra-corto grupo psicoeducación. 10 - 13 semanas × 1,5 h grupos de 6-9. vs 5 × semanales x 2,5 h grupos s de 6 - 8.

Estudio controlado, dos grupos de tratamiento activo. No ciego, no aleatorizados. 15 meses de seguimiento

Van Gent and Zwart (1993b), Van Gent, 2000

N = 35-41a Edad media 42 Países Bajos.




Nota. TDC = trastorno dismórfico corporal, TB-I = trastorno bipolar I, TEBP = trastornos del espectro bipolar, TCC = terapia cognitiva-conductual, psicoed = psicoeducación, ERP = exposición y prevención de la respuesta, TAG = trastorno de ansiedad generalizada, TCBM = terapia cognitiva basada mindful-ness, ns = no significativo, NE = no especificado de otro modo, TOC = trastorno obsesivo compulsivo, TEPT = trastorno de estrés postraumático, TH = tratamiento habitual, TdB = terapia de bienestar. MC = manejo clínico

Medidas: BDI = Beck Depression Inventory (Beck, Ward, & Mendelson, 1961); BDI-13 = Beck Depression Inventory versión corta (Beck & Beamesderfer, 1974); TBRS = Breve Escala de Evaluación Psiquiátrica (Lukoff, Nuechterlein, & Ventura, 1986); CID = Entrevista Clínica para la Depresión (Guidi, Fava, Bech, & Paykel, 2010); TAGS = Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (Goldberg, Bridges, Duncan-Jones y Grayson, 1988), HAM-D = Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton, 1960); MADRS = La Escala de Depresión de Mongomery Åsberg (Montgomery & Åsberg, 1979); MAS = escala de manía (Bech, Kastrup, & Rafaelsen, 1986); MINI = Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Sheehan et al., 1998); ML = Mood List (Zwart y Spooren, 1983), MRS = Mania Rating Scale (Bech, Rafaelsen, Kramp y Bolwig, 1978); MSQ-27 = Mood Swings Questionnaire (Parker, Hadzi-Pavlovic, & Tully, 2006); NIMH = Instituto Nacional de Salud Mental; LCS = Lista de comprobación de síntomas (Arrindell y Ettema, 1986; Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth, y Covi, 1974), SCID = Entrevista clínica estructurada para DSM (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996), YMRS = Young Mania Rating Scale (Young, Biggs, Ziegler y Meyer, 1978).a Van Gent et al. (1988) compararon n = 20 pacientes en tres grupos terapéuticos que duraron 10 sesiones a n = 16 controles LE. Van Gent y Zwart (1993a) reportan un seguimiento adicional de 5 años al estudio anterior, y presentan análisis dentro del grupo para n = 26 (sin condición de control). En este trabajo se describen cuatro grupos de sesiones de 10-13 sesiones. Van Gent y Zwart (1993b) comparan n = 20 descrita en Van Gent et al. (1988) a n = 15 a partir de una condición ultra-corta más reciente. Van Gent (2000) compara n = 26 a n = 15 de la condición ultra-corta. Parece que gran parte de los datos son comunes a los documentos, pero no se explica claramente qué datos se incluyen / excluyen en qué documentos y por qué.

Síntomas de ansiedad continua. Tipo TEBP no especificado.

Historia de la depresión “con una seria ideación o compor-tamiento suicida” actualmente en recuperación. <1 semana “depresión mínima” en las últimas 8 semanas, ningún epi-sodio maníaco dentro de los 6 m (definición de NIMH). Pun-tuaciones mínimas / máximas no especificadas. Puntuaciones basales de TEBP de BDI 12,7 TCBM, 11,4 control. No hay medidas de manía.

Grupo TCBM (Segal et al., 2002).8 × 2 h semanales grupos de 12 - 15, más la práctica de meditación de día completo.

ECA vs LE (TH). La aleatorización se oculta a través de sobres. Pequeño análisis de subgrupos.No hay seguimiento.

Williams et al. (2008)

N = 68(n = 17 TB). Los datos presentados para N = 55 (n = 14TB)18-65RU.

de ánimo alto ML, 9,6 terapia de grupo, 10,2 grupo de educa-ción, subescala de bajo estado de ánimo ML, 7,1 grupo de terapia, 2,2 grupo de educación.

adaptación para las personas con TEBP y la naturaleza de sus imágenes problemáticas. Un ejemplo podría ser el abordar específicamente imágenes vívidas intrusivas que se han encontrado elevadas en el trastorno bipolar y relacionadas con la inestabilidad del estado de ánimo (Holmes et al., 2011), ya las que los pacientes con expe-riencia hipomaníaca son vulnerables (Malik, Goodwin, Hoppitt y Holmes, 2014). Es probable que haya otros procesos cognitivos que también podrían ofrecer obje-tivos para la innovación del tratamiento. La identifica-ción y caracterización de estos procesos cognitivos en la TEBP y su relación con la ansiedad y la inestabilidad del estado de ánimo podrían representar un paso útil para orientar el desarrollo de enfoques más efectivos basados en TEBP (Geddes y Miklowitz, 2013).

Limitaciones

En la revisión actual, existe un riesgo de sesgo de selección debido a la búsqueda sólo de títulos y resúme-nes de “ansiedad” o términos relacionados; Los estudios que encontraron resultados significativos pueden haber sido más propensos a reportar las medidas de ansiedad en abstracto, mientras que los estudios con resultados negativos sobre las medidas de ansiedad pueden haber omitido mencionar la ansiedad en abstracto.

Esta revisión tuvo como objetivo reducir el sesgo mediante la inclusión de artículos publicados en cual-quier idioma; aunque se basó en un resumen o título suplementario en inglés. Se incluyen cuatro estudios en francés (Docteur et al., 2007, Dusser et al., 2009 y


Tabla 2. Resumen de los hallazgos del estudio

Resultados Puntuaciones Abandonos


TratamientosqueabordantrastornosdeansiedadespecíficosenunapoblaciónTEBP(N = 7)

WG: estrés auto-reportado [PSS14] pre 36; post 32, p < 0,05. HAM-A pre 12; post 4, p < 0,01. STAI-S pre 27; post 29, ns STAI-T pre 43; post 41, ns

2 abandonaron↑STAI-S, ↓STAI-T, ↓HAM-A**, ↓PSS14 estrés*

Dusser et al. (2009)

BG: n con comorbilidades del Eje 1 Pre 23 TCC/WBT vs 17 CM, χ2 = 2.536, ns; post: 8 vs 16, χ2 = 4,351;1 años 8 vs 16, χ2 = 4,351; 2 años 6 vs 15, χ2 = 5,833, todo p < 0,05

TCC/WBT 5; CM 6.↓SADS diagnósticoFava et al. (2011)

BG: STAI-S pre: 21,30 TCC vs 16,80 TAU; post 16,0 vs 22,35, tendencia ns p = 0,062; 6 m 16,50 vs 26,35, p = 0,019; 1 años 8,85 vs 32,78, p < 0,001; 5 años 8,80 vs 28,55, p < 0,001

2 murieron en el grupo de control. Ningún otro desertor

↓STAI-SGonzález-Isasi, et al. (2010) y González Isasi, et al. (2012)

WG: BAI pre, 15,38; post 12,80 post, d de Cohen = 0,23 Pequeño tamaño del efecto. No se reportan pruebas de significación debido a los bajos números.

6/22 no completaron el tratamiento. Datos completos para 14/16 de los que terminaron el tratamiento y 3/6 para los que abandonaron el tratamiento.

↓BAIMiklowitz et al. (2009)

BG: STAI-S pre, 47 MBCT vs 49 TAU; post, 41 vs 44; 12 m, 39 vs 43; F = 2,158, p = 0,048. Diagnóstico: pre 69% MBCT vs 77% TAU; 12 m 46% vs 33% χ2 = 0,083, p = 0,773

Abandono total 14/48 (29%) MBCT. Se define como falta a más de la mitad de las sesiones. MBCT: 10/48 (21%) se retiró. TAU: 18/47 (38%) se retiró. Un 4 adicional (8%) en cada grupo no completó seguimiento. Datos de los resultados de ansiedad disponibles para 22 MBCT y 12 TAU.

↓STAI-S*, ↓STAI-T∞, ↓DASS stress∞, =DASS ansiedad CIDI diagnóstico: ↓WG, =BG

Perich et al. (2013)

WG: BAI pre 24,83, moderado; Mediana 17,33, moderada; Post 15,33, leve; 2 m 17,83, moderado. d de Cohen = 0,55.

Total 4/10 (40%). 3/10 abandonaron después de 4 sesiones o menos (de 20 en total), 1/10 después de 12 y no completaron seguimiento.

↓BAI (ns)Reilly-Harring-ton et al. (2007)

WG: BAI pre-TCC 10, leve; 0 durante los últimos cuatro meses de tratamiento, (no basal múltiple / esta-ble utilizando BAI, no se reportan datos sin procesar)

Ninguno↓BAI Satterfield (1999)

No se reportan datos sin procesar NingunoReportado ↓obsesiones, ↓compulsiones

Baer et al. (1985)

Total CAPS puntuación, pre 57; post 8; 3 m seguimiento 9.

Ninguno↓CAPS, ↓BPRSHamblen et al. (2004)

WG: PCL tasas de diagnóstico, pre 100%; post 69%; 3 m 33%; 6 m, 58%. PDS tasas de diagnóstico, pre 100%; post 89%, χ2 ns; 75%, p = 0,01; 67%, p = 0,007. Puntuación Total PDS pre, 35; post, 24, p = 0,002; 3 m, 19, p < 0,001; 6 m, 17, p < 0,001. Puntuación Total PCL pre, 59; post, 51, p = 0,02; 3 m, 44, p = 0,004;6 m, 48, p = 0,01.

Se define como falta más de la mitad de las sesiones. 5 / 19 (26%) se retiraron. Se perdieron 2 más (11%) hasta seguimiento; 1 debido al encarcelamiento, y otro debido al abandono del servicio

↓PCL***, ↓PDS**, ↓BPRS***Lu et al. (2009)

WG: media PCL puntuación, pre 64; Puesto 52; 3 m 52; Último seguimiento 53, todos p < 0,001.Diagnóstico tasas pre 100%; Post 76%; 3 m 77%; 6 m 80%, todos p < 0,05

Definido como faltante más de la mitad de las sesiones.40 / 80 (50%) cayeron de los cuales 12 no asistieron a sesiones. Datos de resultados disponibles para 18 - 31 terminadores de tratamiento, y 0 - 9 abandonos.

↓PCL diagnóstico***

↓PCL total***Mueser et al. (2007)

BG: tasas de diagnóstico pre 100% TCC vs 100% TAU; post 67,7% vs 77,8%; 3 m 63,3% vs 77,1%; 6 m 72,7% vs 85,0% ns. Participantes con CAPS > 65 en la inclusión (N = 78) post 70,8% TCC vs 90,0% TAU; 3 m 68,2% vs 92,3%; 6 m 78,3% vs 88,2%, p = 0,02 gran tamaño de efecto. Total CAPS puntuación pre 74 TCC vs 76 TAU; post 56 vs 68; 3 m 55 vs 65; 6 m 57 vs 71, p = 0,005 gran tamaño de efecto. BAI pre 48, TCC vs 50, TAU; post 43 vs 46; 3 m 41 vs 48; 6 m 44 vs 48, p = 0,03, gran tamaño de efecto

Se define como falta más de la mitad de las sesiones. TCC: 10 / 54 (19%) abandonaron, de los cuales 2 no asistieron a sesiones después de la asignación al azar. Otros 11 (20%) en cada grupo se perdieron en seguimiento. Resultados disponibles para 20 - 35 / 54 TAU y 30 - 33 / 54 TCC

↓CAPS diagnóstico, ↓CAPS total**, ↓BAI**







WG: Total CAPS puntuación; pre, 71; post 53; 3 m 48; t (11) = 4,87, p < 0,001. Diagnóstico tasas pre 100%; post 64%; 3 m 50%.

Abandono total 3 / 22 (14%). Se define como falta más de la mitad de las sesiones. Se perdieron otros 6 / 22 (27%) a seguimiento. Datos completos disponi-bles para 12 participantes.

↓CAPS total***, ↓CAPS diagnóstico, ↓BPRS*

Rosenberg et al. (2004)

BG: basal 18,6 TCC, moderado, frente a 8,0 TAU, no clínico, p = 0,096.WG: TCC pre 19, moderado; Post 7, no clínico,P b 0,0005. Control pre 8, no clínico; Post 6, no clínico, p = 0,234.

4 abandonaron (2 de cada grupo); 3 debido a la hos-pitalización, 1 terapia individual preferida. Los datos de 4 abandonos no se han completado.

↓BAI***Da Costa et al. (2011)

WG: pre 8,62; post 9,00 ns 2 no asistieron al grupo, 3 abandonaron temprano. 5 abandonos no fueron reevaluados. N = 7 analizados.

= HAM-ADocteur et al. (2007)

WG: SCID diagnóstico tasas pre 100%; post 25%. BAI puntuaciones basales 25, moderada; pre 20; post 10; 4 m 7 non-clínica. Síntomas somáticos QIA: basal 31; pre 26; post 23; 4 m 21. Síntomas cognitivos PSQW: basal 60; pre 55; post 49; 4 m 54.

Ninguno↓PSWQ, ↓QIA, ↓BAIThienot et al. (2013)

WG: TCC mean HAM-A pre 9,6; post 8,21 d de Cohen = 0,38, t = 2,36, df = 40, p = 0,012 (no se especifica si en pre-post o en pre-seguimiento) TAU p > 0,25, Valor U no reportado. No se propor-cionan puntuaciones sin procesar para TAU.

11 perdidos para seguimiento, todo el grupo TCC↓ HAM-A*Docteur et al. (2013)

WG: Mejora significativa en el GADS en toda la muestra (p < 0,01), pero no hay diferencias significa-tivas entre grupos o interacciones.No se reportan puntuaciones sin procesar. El apoyo de los compañeros aumentó la adherencia, pero esto no afectó el resultado.

De N = 419 asignados al azar, 118 (28%) abando-naron / se retiraron y otros 132 - 142 (32 - 34%) perdieron para seguimiento. BEP 45/141 (32%) se retiró / se retiró, y otro 48-52 (34 - 37%) perdió para seguimiento. BEP + IS 32/139 (23%) abandonó / se retiró, 42 - 44 (30 - 32%) perdió para seguimiento. El control 41/139 (29%) abandonó / se retiró, 42-46 (30 -3 3%) perdió para seguimiento.

GADS: ↓WG, =BG

Proudfoot et al. (2012)

La ansiedad y la variación basal, cayeron: 5,08, sd 1,33; Terapia, 3,87, sd 1,36; Seguimiento, 2,23, sd 0,63. ANCOVAs diferencias significativas basales vs durante / después de la terapia; parcialΗ2 = 0,12, F (2, 1195) = 81,51, p < 0,01. La interac-ción significativa entre el momento del día y la etapa indicó menos desviación cada día (η2 parcial = 0,05, F (6, 1195) = 10,10, p < 0,01); Y menor variabilidad dentro del día (η2 parcial = 0,13, F (2, 318) = 23,79, p < 0,01)

Ninguno↓Escala ansioso1-9 **. Totterdell et al. (2012)

STAI-S; Pre, 45 psicoed, vs 41 WL; Post, 43 vs 39; 3 m 44 vs 42; 15m, 43 vs 39.STAI-T; Pre, 48 vs 42; Puesto, 44 vs 41; 3 m 44 vs 41; 15 m, 43 vs 42.SCL agorafobia; Pre, 9 vs 9; Post - no datos; 3 m, 9 vs 9; 15 m, 9 vs 9.SCL ansiedad subescala; Pre, 16 vs 14; Post - no datos; 3 m, 16 vs 14; 15 m, 15 vs 14

= STAI-T, = STAI-S, = SCL ansiedad = SCL agorafobia

Van Gent et al., 1988; Van Gent & Zwart, 1993a

STAI-T pre 48 grupo de 10 sesiones vs 45 grupo de cinco sesiones; 3 m 44 vs 49; 15 m 42 vs 45

Definido como asistir a menos de 8 sesiones de grupo, dejó de tomar litio, o fueron admitidos. 4/34 (12%) abandonaron; 2 / 20 del grupo de tratamiento (debido a unas vacaciones y sentirse demasiado bien informado) y 2 /14 abandonó el grupo de control (uno fue admitido y el otro dejó de tomar litio). Otros participantes se perdieron por no ser reportados claramente.

↓STAI-TVan Gent and Zwart (1993b), Van Gent, 2000





Nota. ↑ Aumento de las puntuaciones de ansiedad, = No hay cambios, ↓ Disminución de la ansiedad.Ns = no significativo.ANCOVA = análisis de covarianza, BEP = programa de educación bipolar, BG = entre grupos, TCC = terapia cognitiva conductual, Seguimiento = segui-miento, MBCT = terapia cognitiva basada en la atención plena, psychoed = psicoeducación, WBT = terapia de bienestar , WG = dentro de los grupos, WL = control de la lista de espera.Medidas: BAI = Inventario Beck de Ansiedad, BPRS = Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve, CAPS = Escala de PTSD Administrada por el Clínico, CIDI-AUTO = Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta computarizada (Peters & Andrews, 1995); DASS = Escalas de estrés de ansiedad de depresión (Crawford & Henry, 2003; Lovibond & Lovibond, 1995); GADS = Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, HAM-A = Escala de Clasi-ficación de Ansiedad de Hamilton, MADRS = Escala de Depresión de Montgomery Åsberg (Hamilton, 1959); PCL = PTSD Checklist (Blanchard et al., 1996); PDS = Escala diagnóstica postraumática (Foa, 1995); PSS14 = Escala de tensión percibida (Paulhan & Bourgeois, 1998); PSWQ = Cuestionario de preocupación de Penn State (Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990); QIA = Cuestionario de preocupación y ansiedad (francés) (Dugas et al., 2001); SADS = Programa para trastornos afectivos y esquizofrenia (Spitzer & Endicott, 1979); SCID = Entrevista Clínica Estructurada para DSM, SCL = Lista de Verificación de Síntomas, Agorafobia = Subescala de Agorafobia, STAI-S / T = Inventario de Ansiedad de Rasgos del Estado - versión Estado / Rasgo (van der Ploeg, 1982).

∞ Nivel de tendencia p <0,1, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado.* Significativo para p < 0,05, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado** Significativo para p < 0,01, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado*** Significativo para p < 0,001, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado

Tiempo x grupo x condición de interacción, F (1,41) = 7,55, P = 0,009.Grupo * condición de interacción, F (1,41) = 5,63, p = 0,032. WG: (pacientes BPSD, condición MBCT) BAI, pre: 13, leve; Post, 7, no clínico, ns. (Condi-ción TAU) pre, 11, leve; Post, 21, moderado, p = 0,004

3 participantes del BPSD comenzaron el tratamiento y no completaron el seguimiento final. No se especi-ficó el tiempo de abandono.

WG: = BAI MBCT, ↑BAI TAU

Williams et al. (2008)

Thienot et al., 2013, Van Gent, 2000). Esta revisión tuvo como objetivo reunir todos los estudios relevantes, sin limitación por el año de publicación, metodología, ta-maño de la muestra u otros requisitos, lo que permite una revisión lo más completa posible. Sin embargo, im-pide la síntesis formal de los datos.

Investigar el efecto de los tratamientos para la an-siedad sobre la estabilidad de los síntomas de la TEBP y sobre las tasas de recaída a largo plazo estaba fuera del alcance de esta revisión y sería una valiosa contribución para futuras investigaciones (por ejemplo, estudios pre-liminares como Fava et al., 2001).

Conclusiones

La investigación sobre el tratamiento psicológico para la ansiedad en TEBP es muy necesaria, aunque, sin embargo, todavía está en su infancia; existen pocos estudios y este campo se beneficiaría de más ECAs con

la potencia adecuada. Sin embargo, los estudios reali-zados hasta la fecha que han aplicado terapia psicoló-gica inter-episodio (es decir, entre episodios agudos de manía o depresión) han encontrado beneficios para la ansiedad, aunque sean modestos. No hay ninguna base empírica que sugiera que el tratamiento psicológico sea perjudicial o ineficaz en esta población. Estos hallaz-gos ayudan a establecer el papel de las intervenciones psicológicas existentes para la ansiedad, y la necesidad de desarrollar intervenciones psicológicas personaliza-das para la angustia ansiosa en TEBP. La investigación futura debería centrarse en identificar los componentes específicos del tratamiento responsables de reducir la ansiedad en TEBP, y los procesos psicológicos clave para abordarlos a través de la terapia.

La Bibliografía y apéndice se las pueden pedir a: [email protected].

terapia psicológica para la ansiedad en trastornos del … · ret, revista de toxicomanías. nº....

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