terapia intravenosa periferica: cuidados de enfermería · 2020. 7. 14. · 56 medicina infantil...

56 Medicina Infantil Vol. XXVII N° 1 Marzo 2020

COLUMNA DE ENFERMERIA

TERAPIA INTRAVENOSA PERIFERICA: cuidados de enfermeríaLics. González José Luis1, Barbona Luis Oscar2

INTRODUCCIONLa práctica diaria de los profesionales de En-

fermería, está muy relacionada con la terapia de infusión endovenosa la que consiste en el abordaje de un acceso vascular periférico y la administración de soluciones (isotónicas, hipertónicas y/o hipo-tónicas), administración de fármacos (inotrópicos, citostáticos, antibióticos etc.), así como correccio-nes electrolíticas y transfusiones de sangre y sus derivados.

La efectividad o el fracaso de esta técnica y/o procedimiento, depende de la expertise, el cono-cimiento y los cuidados previos y posteriores al abordaje venoso, en los pacientes.

La terapia de infusión intravenosa, es un proce-dimiento invasivo rutinario y frecuente utilizado en las instituciones de salud; sobre este tema, la Food and Drug Administration (FDA) ha enumerado una cantidad importante de complicaciones tales como: infección, oclusión, trombosis, flebitis, extravasa-ción, síndrome compartimental, desplazamiento, múltiples punciones de los pacientes, hematomas en zona de punción y accidentes punzantes en los operadores,etc.

Esta técnica y/o procedimiento rutinario para

Enfermería se asume como una incumbencia ex-clusiva de esta profesión, no obstante y visto los avances relacionados con la terapia intravenosa, se debe considerar una responsabilidad de todo el equipo de salud (médicos, enfermeros, farmacéu-ticos, técnicos)

Aproximadamente al 80% de los pacientes que ingresan al Hospital se les realiza esta práctica; en los sectores de Internación, Quirófano, Emergencia, Terapias Intensivas, y en áreas ambulatorias, por lo que es necesario tomar en cuenta algunos aspectos que se desarrollaran a continuación, a fin de brindar seguridad al paciente, comodidad y limitación de daños o efectos indeseados.

DesarrolloEn países de Europa, EE.UU y algunos de Améri-

ca Latina, el análisis de las complicaciones que este procedimiento puede originar como infecciones, fle-bitis, extravasaciones que pueden dar lugar a días prolongados de internación u otras eventualidades más severas, llevó a las instituciones y a los respon-sables de la Salud pública a conformar sociedades destinadas a brindar especialización en terapias intravenosas, como ser la Sociedad Española de Infusión y Acceso Vascular (SEINAV) que otorga un post título que habilita a conformar equipos espe-cializados destinados al mejoramiento, seguridad e investigación en este tema en los hospitales.

1. Supervisor T.N2. Ex Coordinador de Calidad en Enfermería.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Con el objetivo de reducir las complicaciones asociadas a la terapia intravenosa y de conseguir el mejor beneficio terapéutico, Enfermería debe tener en cuenta algunas consideraciones:- En primer lugar, para administrar cualquier tipo

de tratamiento intravenoso es necesario punzar una vena, mediante aguja o catéter, en una de-terminada zona anatómica; dicha región debe ser seleccionada en función del estado del niño y del tratamiento indicado.

- En segundo lugar, la terapia endovenosa implica la correcta administración de las soluciones o fármacos prescritos.

- En tercer lugar, las complicaciones asociadas a la terapia intravenosa pueden reducirse con-siderablemente aplicando cuidados específicos de calidad sobre el punto de inserción, sobre la piel, sobre el catéter y sobre los equipos de infusión.Por lo tanto, la terapia endovenosa también lleva

asociada la observancia estricta de cuidados desti-nados no sólo a controlar la infección sino también a proteger al paciente frente a la misma.

Textualmente los objetivos que la SEINAV pos-tula son los siguientes:• “Estaorganizaciónpretendeseruninstrumento

para el fomento, desarrollo, integración y difu-sión de políticas, estrategias, y prácticas basado en evidencia relacionada con el manejo integral de la terapia de infusión y sus vías de adminis-tración.

• La inserción de un acceso vascular para finesdiagnósticos y/o terapéuticos es una de las téc-nicas más frecuentes en el ámbito hospitalario, y cada vez con más presencia en el contexto de la atención ambulatoria y domiciliaria.

• Elpatrimoniovasculardelaspersonasesúnicoy limitado. Su deterioro puede conllevar compli-caciones de leves a muy graves, que en muchas ocasiones son irreparables.

• Losprofesionalessanitariosquecanalizan,uti-lizan o manejan los distintos accesos vascu-lares no deben de ser meros técnicos. Deben ser profesionales capaces de integrar de forma holística el conocimiento teórico, la habilidad técnica, la experiencia clínica, la capacidad de gestión, así como la habilidad para la docencia e investigación”…

Factores de riesgo relacionados con la terapia IV• Personalinexperto.• Barrerasdeproteccióndeficientes.• Limpiezaydesinfeccióndelapielinadecuadas.• Inserciónenprocedimientosdeemergencia.• Característicasdelmaterialdelcatéter.• Manipulaciónexcesiva.• Lugardeinserción.Visualizaciónycuración.

• Lúmenes y tipo de conectores (llaves de tresvías, conectores clave, dispositivos luerlock)Otros factores relacionados a la inserción del

dispositivo de acceso vascular(DAV):• Tipodecatéter.Calibredelcatéter.• Incapacidadparavisualizarlavena.• Fijación/aseguramientodelDAV.• Velocidaddeinfusión.• Zonadeinserción.• TiempoqueserequiereimplantadoelDAV.• Componentesdelasolución(PH,osmolaridad,

viscosidad, vesicante, irritante, temperatura) otros.

Recomendaciones en terapia de infusión1) Los criterios para la elección de los accesos

vasculares debieran estar bien definidos en toda la institución, a la hora de elegir el tipo de ac-ceso vascular y de acuerdo con el tiempo que el paciente va a requerir terapia endovenosa. (Figura 1).

2) La osmolaridad y PH de las soluciones son otros aspectos a tener en cuenta a la hora de elegir el tipo de acceso venoso.Este algoritmo de selección del DAV es orien-

tativo, debe tenerse siempre en consideración las normas locales e institucionales, para así todos tener un estándar en esta práctica clínica.(Esque-ma adaptado de: Infusion Nurses Society. (2016). Infusion Nursing, standards of Practice) (Figura 2 y Tabla 1.)

COMPLICACIONESFlebitis

La utilización de la Escala de Maddox es útil para prevenir esta complicación; se debe realizar la observación del sitio de punción y trayecto de la vena a fin de detectar precozmente y tomar las medidas pertinentes para limitar el daño. La fijación y curación con apósitos adhesivos transparentes facilitan el cuidado de la piel y la adecuada obser-vación. Esta escala facilita un diagnostico efectivo. (Tabla 2)

Infiltración intravenosaEs la administración inadvertida de una solución

en tejidos circundantes. La inflamación se produce por la obstrucción del flujo sanguíneo alrededor o a través del catéter, por un proceso inflamatorio o por las fuerzas mecánicas que desplazan el catéter. Una vez que el líquido infiltrado entra en contacto con el tejido subcutáneo se produce la lesión por la diferencia osmótica y el pH, la isquemia, la com-presión y la toxicidad directa.

Los signos y síntomas clásicos de la infiltración son edema, frialdad y palidez de la zona afectada. Las soluciones hipertónicas infiltradas son las más dolorosas.




Criterios de elección de un catéter en caso de precisar acceso endovenoso

Es posible la canalización de un acceso venoso periférico

Tiempo previsible de uso de catéter/duración previsible del tratamiento

¿El tratamiento permite la administración periférica?

¿El tratamiento permite la administración periférica?

Menos de 24hs

PalomitaCVP corto

CVP corto

CVP corto: Catéter venoso periférico de longitud corta.CCIP: Catéter central de implantación periférica.CP medio: Catéter venoso periférico de aproximadamente 21 cm de recorrido.CV central: Catéter venoso central.

CCIP CCIPCP medio CV central CV central

Menos de 7 días 7 - 30 días

Si

Si Si

No

No No

Más de 30 días

Figura 1: Criterios de elección de catéter EV.

Figura 2: Elección del DAV.

Propiedades de infusión

DAV Periférico

DAV Central

PH entre 5 y 9.Osmolaridad < a 600 mOsmol/L.Dextrosa concentración final < 10%Solución isotónica.No vesicante, No irritante.

PH < a 5 y > a 9.Osmolaridad > a 600 mOsmol/L.Dextrosa concentración final > 10%.Solución hipertónica.Saber si es vesicante o irritante.Nutrición parenteral total.Quimioterapia continua.

Duración de la terapia

< a 1 semana

1 a 4 semanas

Largo termino > a 12 semanas

4 semanas

4 a 12 semanas

Dispositivo

DAV cateter corto (VCL)

DAV línea media

PICC/DAV tunelizado o Cámara DAV Implantado

Considerar DAV línea media

PICC/DAV No tunelizado

Elección del DAV



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La infiltración puede generar:• Ulceraciónyposiblenecrosistisular,lacualde-

pende de la capacidad vesicante (destrucción tisular) del medicamento, la cantidad de medi-camento extravasado y de la zona de punción venosa.

• Síndrome compartimental que genera compre-sión arteriolar, espasmo vascular, dolor, necrosis muscular y compresión nerviosa; ésta última se

manifiesta con hormigueo y entumecimiento los cuales aparecen por lo general pasadas 24 a 96 horas. Éste síndrome se origina tanto por la infiltración como por un hematoma el cual es causado por una hemorragia incontrolable en la zona de venopunción. Los pacientes con al-teraciones hemorrágicas y bajo tratamiento con anticoagulantes tienen especial riesgo de forma-ción de formación de hematomas. Tabla 3.

TABLA 1: TIPOS DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS A ADMINISTRAR POR VIA PERIFERICA SEGUN COMPOSICION. ADAPTADO DE RED UNAL.DU.CO.

Tipos de soluciones intravenosas

Solición NamEq/L

KmEq/L

ClmEq/L

CamEq/L

LactatomEq/L

Glucosagr/L

OsmolaridadmOsm/L

Acceso requerido

SSN 0,9% 154 154 308 Periférico

L Ringer 129 4 111 1,8 27 273 Periférico

DAD 10% 10g 555 Periférico

DAD 5% 5g 278 Periférico

SSN 0,45% 76,5 76,5 453 Periférico

TABLA 2: ESCALA DE MADDOX. ADAPTADO DE RED UNAL.EDU.CO.

Escala de Maddox (Flebitis) Criterios clínicos de infiltración

Nivel Estado Gravedad Criterios

Nivel 0 Sin dolor en la zona, sin eritema, sin hinchazón, sin endurecimiento ni cordón venoso palpable

0 No hay síntomas

Nivel 1 Localización IV dolorosa, sin eritema, sin hinchazón, sin endurecimiento ni cordón palpable

1 Piel pálida y fría, edema <1 en cualquier dirección, con o sin dolor

Nivel 2 Localización IV dolorosa, con eritema o cierto grado de edema o ambos, sin endurecimiento ni cordón palpable

2 Piel pálida y fría, edema de 0,25 cm a 1,5 cm en cualquier dirección, con o sin dolor

Nivel 3 Localización IV dolorosa, con eritema e hinchazón, con endurecimiento o cordón palpable menor de 6 cm por encima del sitio de inserción

3 Piel pálida y fría,traslúcida, edema 1,5 cm en cualquier di-rección, dolor leve a moderado y posible adormecimiento de dolor

Nivel 4 Localización IV dolorosa, eritema, hinchazón, endureci-miento y cordón palpable de más de 6 cm por arriba del sitio de inserción del acceso

4 Piel pálida,traslúcida, tirante, con fugas, descolorida, hematomas, edema de 1,5 cm en cualquier dirección, edema de tejidos profundos, insuficiencia circulatoria, dolor moderado a grave, infiltración de cualquier solución, hemoderivados-irritantes-vesicantes

Nivel 5 Trombosis venosa declarada con todos los síntomas anteriores




TABLA 3: MEDICAMENTOS VESICANTES (ADAPTADO DE RED UNAL.EDU.CO).

Antibióticos Vasopresores Soluciones electrlíticas Otros

Vancomicina • Adrenalina• Dopamina• Noradrenalina

• Bicarbonato de sodio• Cloruro de calcio• Cloruro de potasio• Gluconato de calcio

• Dextrosa mayor del 10%• Fenitoina• Medios de contraste radiológicos• La gran mayoría de antineoplásicos

Cuando se presenta una infiltración se debe suspender inmediatamente la perfusión, aplicar compresas frías en la zona para limitar el contacto de la medicación con el tejido subcutáneo, excepto cuando la infiltración es por alcaloide de la vinca (vincristina) en la cual está indicada la administra-ción de calor.

La administración de antídotos es controvertida y no hay estudios que apoyen esta intervención.

EmbolismoEmbolismo aéreo

Se produce por entrada de aire al equipo de in-fusión. Es necesaria la purgada del equipo antes de instalarlo y cerrar el equipo una vez que se finaliza la solución de infusión.

Embolismo por fragmentos de catéterUna vez se retira el mandril, este no puede

ser de nuevo insertado en el catéter porque con la punta del mandril se puede cortar el catéter y migrar el fragmento a la circulación, ocasionando esta complicación.

CONCLUSION¿Por qué es necesario revisar la práctica de la

terapia intravenosa?Porque es un procedimiento realizado con enor-

me frecuencia en todos los niveles de atención y al tratarse de un procedimiento invasivo existen diferentes realidades, situaciones y complicaciones que se deben tener en cuenta:

Las consecuencias, riesgos y complicaciones están relacionados con el estado del paciente, el estado de sus accesos vasculares, tiempo de la terapia intravenosa y las características de las in-fusiones a administrar disminuirán los efectos ad-versos relacionados a esta terapia.

El conocimiento de los avances tecnológicos y /o uso adecuado de la tecnología: el personal res-ponsable de esta práctica debe estar actualizado, familiarizado con los cuidados específicos, a fin de disminuir riesgos y complicaciones.

Estandarizar procesos basados en evidencia.Seguimiento y verificación del cumplimiento de

los cuidados estandarizados.Implementar medidas de bioseguridad, seguri-

dad del paciente y mejora de la calidad asistencialObservación de problemas reales y potenciales

antes, durante y posterior al procedimiento.Cuidados posteriores: cuidados del punto de

inserción, la fijación y curación correcta (uso de apósitos estériles transparentes), cuidados en el mantenimiento del catéter (valorar características del material), cuidados relacionados con los siste-mas de infusión, retirada del catéter.

Registros en la Historia Clínica fehacientes de todo el procedimiento, los cuidados y el reporte de las complicaciones surgidas durante la terapia intravenosa.

LECTURA RECOMENDADA- Castro Souza M. J., GoncalvesPedreiro, M. Terapia Intravenosa e

Infusoes.Ed.Yendis.1eraed.SaoCaetanodoSul,Brasil,2011.- Ast, D. The Art and Science of Infusion Nursing.Nonthrombotic

Complications Related to Central Vascular Access Devices. J In-fusion Nursing, 2014; 37: 349-58.

- Infusion Nurses Society. Infusion Nursing, standards of Practice, Practice Criteria.JInfusion Nursing 2011; 34: S1-109.

- Infusion Nurses Society. Policies and Procedures for Infusion Nur-sing, cap 7. En Infusion-Related complications. 4ed. Ed INS 2011.

- Herdman, TH. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasifica-ción.2012-2014.Barcelona:Ed.Elsevierinternational,2014.

- Pedreira, M.L. Cambiar la realidad al aprender con los errores, los errores humanos en el sistema de salud. En M. d. Pedreira, Castro Souza MJ Enfermería a Diario, La seguridad del Paciente. SaoCaetanodoSul,Brasil,EdYendis,2011:7.



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