terapia electroconvulsiva (tec) dr. j. tomas prof titular de psiquiatría. paidopsiquiatría uab....
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Terapia electroconvulsiva
(TEC)
Dr. J. TomasProf Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB. Vall d’Hebron
A. RafaelFAMILIANOVA SCHOLA
¿Es menos ventajosa la TEC frente a la amplia gama de medicamentos psicoactivos?
NO, pero su función se ha modificado
A más accesibilidad de los: neurolépticos, antidepresivos y estabilizadores del
estado de ánimo, menos uso de la TEC
Fue el tratamiento de elección en las enfermedades de la psiquiatría mayor hasta la aparición de las fenotiazinas (1950)
Hoy en día se ha avanzado: en el cuándo y cómo usar la TEC, y mantiene un lugar
importante junto a los medicamentos
¿Es Verdad o es falso que la TEC es útil para tratar las formas más graves del trastorno
depresivo mayor?
Es muy eficaz también en sus formas moderadas y leves
Para la depresión psicótica es más eficaz que los antidepresivos sin antipsicóticos
Hay médicos que encuentran la TEC más sencilla de usar que la combinación de antipsicóticos y antidepresivos
Ante intentos, planes o ideación suicida significativa se recurre a la TEC: aunque no funciona de inmediato, sí tiene efecto más
rápidamente que los antidepresivos.
Manía.Manía. La TEC es muy adecuada cuando el paciente:
a. Está en el primer trimestre de embarazo
b. Tiene antecedentes de síndrome neuroléptico maligno
Descompensación esquizofrénica: Descompensación esquizofrénica: a. Beneficio transitorio en cuadros con alucinaciones, ideas
delirantes, comportamiento grotesco florido...
b. Apropiado frente estresores de tiempo limitado
Catatonia letalCatatonia letal Enfermedad de ParkinsonEnfermedad de Parkinson Síndrome Neuroléptico MalignoSíndrome Neuroléptico Maligno
¿Para qué otros trastornos psiquiátricos es útil la TEC?
¿Es útil la TEC en trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor del eje I y
trastornos de la personalidad del eje II.)?
Más que nada, la decisión debe tomarse en función de si existe o no un síndrome depresivo autónomo
orgánicamente tratable
Más que nada, la decisión debe tomarse en función de si existe o no un síndrome depresivo autónomo
orgánicamente tratable
En pacientes con síntomas de trastorno depresivo mayor y trastornos de personalidad, se considera
La sensación de bienestar subjetiva del paciente tras el tratamiento
Los criterios objetivos de la respuesta por el grupo terapéutico
Combinación de TEC y psicofármacos: Esta confirmada la existencia de pacientes que evolucionan mejor con
la combinación que con cada uno de los recursos terapéuticos de forma aislada.
Pero todavía no se ha demostrado de forma concluyente. Aún así, ¿hay que ser cautos y disminuir o discontinuar estos
medicamentos?: El carbonato de litio, al combinarse con TEC, se incrementa su
neurotoxicidad. Las benzodiazepinas y los estabilizadores del estado de ánimo,
anticomiciales pueden dificultar la provocación clónico-convulsiva. Algunos antidepresivos (p.e. los tricíclicos) incrementan la irritabilidad
cardiaca al combinarse con TEC. Los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y, combinados con la
TEC, pueden causar mayor neurotoxicidad
¿Se deben suspender los psicofármacos cuando se inicia la TEC?
.
¿Es la TEC causa de una respuesta cardiovascular alterada?
Diferentes reacciones en diferentes etapas: 1. En un principio, puede producir bradicardia de mediación vagal, en
ocasiones relacionada con pausa sinusal.2. Esta respuesta es reemplazada cuando se desencadena la
convulsión, debido a la reacción hipertensiva y taquicárdica facilitada catecolaminérgicamente.
3. Finalmente, puede volver a aparecer bradicardia compensadora
También son diferentes las consecuencias terapéuticas:
Etapa de TEC
Respuesta cardiovascular Tratamiento previo o agudo
Estímulo eléctrico
Pausa sinusal, bradicardia o ambas Atropina o anticolinérgico similar
Convulsión Taquicardia, hipertensión o ambas
Bloqueador beta de corta acción o bloqueador alfa y beta
Post-ictal Bradicardia compensadora Atropina o anticolinérgico similar
¿Cuáles son las contraindicaciones de la TEC?
SISTEMASIGNO,
HALLAZGO O SÍNTOMA
POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC SEGURA Y EFICAZ
Cardiovascular
Cardiopatía isquémicaTaquicardiaHipertensión
Ectopia ventricular
Reducción del consumo anticipado de oxígeno por el corazón
Reducción de la frecuencia cardiacaReducción de la presión arterial antes y durante la TEC
Administración antes o después de la convulsión inducida de antiarrítmicos; si es posible se evita la lidocaína IV antes de la convulsión (puede aumentar el umbral convulsivo)
Pulmonar
Pueden predisponer a aspiración: reflujo gastroesofágico, historia quirúrgica, gastroparesia
Nada por vía oral, administración previa de metoclopramida, presión durante el procedimiento sobre el cartílago cricoides, intubación
¿Cuáles son las contraindicaciones de la TEC?
SISTEMASIGNO,
HALLAZGO O SÍNTOMA
POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC SEGURA Y EFICAZ
Ortopédico
Fractura reciente (en particular, compresión vertebral)
Dosis incrementada de relajante muscular, de curare o de ambos
Neurológico
Lesión intracraneal que ocupa espacio
Trastornos oclusivos
Consulta neurológica, neuroquirúrgica o ambas que indiquen que probablemente la presión intracraneal no se eleve a nivel peligroso durante la TEC
Tener en cuenta la disminución de la dosis de anticonvulsivo en la consulta neurológica
Una lesión intracraneal que ocupa espacio, ¿es una contraindicación para la TEC?
Sí, pero no de manera absoluta sino relativarelativa Antes era considerada contraindicación absoluta:
Si estas lesiones se descubren antes de la TEC, se busca la interconsulta apropiada
Si no hay signos de un efecto de masa y cuando la lesión parece ser relativamente pequeña, se puede aplicar TEC, pero siempre balanceando sus peligros potenciales respecto de sus beneficios
En ocasiones elevaba más la presión intracraneal y los médicos anticiparon que subiría incluso más con la convulsión inducida por la TECriesgo de complicaciones (i.e., herniación)
La experiencia lo niega y demuestra que puede aplicarse sin problema
El paciente que utiliza anticonvulsivos para un trastorno epiléptico, ¿es un candidato viable para
TEC?
El trastorno epiléptico no es contraindicación absoluta para la TEC, pero hay que tener en cuenta que ésta puede desestabilizar o precipitar aquél.
Los anticonvulsivos no interfieren por lo general con la TEC, aunque puede ser necesaria mayor dosificación eléctrica.
SíSí, con frecuencia (se debe consultar al neurólogo)
El paciente que utiliza anticonvulsivos…
Si no se pueden generar convulsiones adecuadas en pacientes que toman anticonvulsivos para un trastorno epiléptico, se consulta con el neurólogo la posibilidad de disminuir la dosis de éstos.
Si los sujetos toman anticonvulsivos sólo para estabilizar el ánimo, la decisión para disminuirlos antes de la TEC es menos poderosa.
Antes de aplicar TEC hay que disminuir y descontinuar fármacos que no se usan como anticonvulsivos pero que elevan el umbral para las convulsiones (p.e., benzodiazepinas)
La TEC, ¿causa daño cerebral estructural o funcional permanente en el cerebro?
No hay pruebas abrumadoras de que la TEC cause daño estructuraldaño estructural
Las neuronas de sujetos que recibieron TEC no sugieren daño alguno del sistema nervioso central causado por esta aplicación
Estudios histopatológicos realizados a animales a los que se aplicaron procedimientos similares no mostraron daño estructural
Estudios de imagen antes y después de aplicar la TEC en humanos no revelaron daño cerebral estructural
La TEC, ¿causa daño cerebral estructural o funcional permanente en el cerebro?
El daño daño funcionalfuncional es más
complicado de excluir
Un escaso número de pacientes refleja cambios cognoscitivos que persisten de forma prolongada:
dificultad para establecer recuerdos permanentes de sucesos que ocurrieron justo antes/después de la TEC (o durante)
se han constatado interferencias con la capacidad para formar nuevos recuerdos durante al menos tres meses
es difícil concretar esta interferencia para sucesos que ocurrieron varios meses antes o después de un curso de TEC
Para dosificar la TEC, ¿es el método supraumbral la mejor manera de administrar el tratamiento?
1. Titular hacia arriba la carga o energía eléctrica mínima necesaria para despertar una convulsión
2. Para las convulsiones subsecuentes se multiplica la cantidad por un factor mayor que uno (p.e., 1,5)
ECT supraumbralECT supraumbral: uso de una carga o energía eléctrica superior a la cantidad mínima necesaria para despertar
una convulsión
Parámetros para ECT supraumbral:
Para dosificar la TEC…
No hay acuerdo universal sobre lo que es más adecuado para la ECT supraumbral
La investigación clínica apunta que cantidades más altas de lo necesario (ya sea de carga o de energía), son con frecuencia más eficaces que las cantidades de umbral
Aún no se ha concretado si los efectos secundarios cognoscitivos de la ECT supraumbral son mayores que los de la ECT umbral
La colocación de los electrodos en la TEC, ¿debe ser unilateral o bilateral?
TEC unilateralTEC unilateral Un electrodo se coloca en la línea
media y el otro, de forma temporal, en el hemisferio dominante
TEC bilateralTEC bilateral Ambos electrodos se colocan en
la región temporal, uno sobre cada hemisferio
La colocación de los electrodos en la TEC, ¿debe ser unilateral o bilateral?
La TEC bilateral parece funcionar de forma más rápida y eficaz que la unilateral, pero también con más efectos secundarios cognoscitivos
Algunos médicos consideran que la TEC bilateral es universalmente ventajosa (cuando el trastorno cognoscitivo no impide su uso)
Otros médicos, al tratar pacientes con respuesta clínica pobre o perezosa, prefieren iniciar con TEC unilateral y después cambiar a TEC bilateral
¿Cuál es el número óptimo de tratamientos en un curso de TEC?
NO existe un número mágico de administraciones de TECNO existe un número mágico de administraciones de TEC
De 5 a 10 tratamientos (3 por semana)Respuesta rápida y completa a TEC
De 10 a 20 tratamientos (siempre que cada uno de ellos dé como
resultado una convulsión adecuada)
Respuesta lenta o inadecuada a TEC
Manipular variables clave (p.e. la colocación de los electrodos o la cantidad de carga o energía eléctrica)
TRASTORNO DEPRESIVO MAYORTRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
¿Cuál es el número óptimo …
1.Cerciorarse de que el sujeto no toma fármacos que eleven el umbral de convulsión
2.Ajustar la dosis o tipo de fármaco3.Hiperventilar al paciente4.Utilizar fármacos para disminuir el umbral convulsivo
Si la duración de las convulsiones no es adecuada
¿Cómo sabe el médico que el paciente responde a la TEC?
Los signos objeto de mejoría suelen suceder a los signos subjetivos
Los sujetos que rodean al paciente o el personal de enfermería pueden informar de los cambios
El personal clínico puede notar cambios neurovegetativos positivos
El propio paciente nota mejoría de la autoestima, situación esperanzadora o bienestar físico
Entre el 3er y el 7º tratamiento puede haber un período crítico
Los signos objetivos de mejoría son notables pero el sujeto se muestra desalentado y desea interrumpir la TEC
La alianza con familiares o amigos del paciente puede ser clave para asegurar la continuación del tratamiento
El electroencefalógrafo (EEG), ¿es la mejor manera para valorar la duración de una
convulsión en la TEC?
Cuando está accesible, una impresión de EEG proporciona una manera de cuantificar la convulsión
Pero un EEG de dos derivaciones producidas por TEC puede ser difícil de interpretar, en especial para conocer la duración exacta de la convulsión
La impresión de EEG se debe utilizar junto con el monitoreo visual de la convulsión, sobre todo al usar el método del manguito:
Inflamar un manguito de presión arterial a un nivel mayor que la presión sistólica alrededor de una extremidad antes de aplicar un relajante muscular, para prevenir que la extremidad quede paralizada durante la convulsión
El electroencefalógrafo (EEG), ¿es la mejor manera …
La duración visualmente monitoreada de la convulsión en la extremidad proporciona un medición precisa de la duración de la convulsión
También se puede corroborar la duración de la convulsión registrando la tasa de cambio de la frecuencia cardiaca: Si no se utilizan bloqueadores beta por vía intravenosa,
la frecuencia cardiaca alcanzará su máximo en la conjunción aproximada con la duración visual y electroencefalográficamente vigiladas de la convulsión
¿Qué es la TEC de continuación y la TEC ¿Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén?de sostén?
TEC de continuaciónTEC de continuación
se administra después de un curso agudo satisfactorio de TEC durante el intervalo en el que el sujeto está aún sufriendo el episodio índice de la enfermedad cuando el tratamiento fue insatisfactorio (este período persiste durante varios meses)
TEC de sosténTEC de sostén
se administra cuando el paciente ya no padece un episodio subyacente de la enfermedad, originalmente tratada de manera aguda con TEC
En el tratamiento de un episodio agudo de la enfermedad, suelen administrarse con
menor frecuencia que la TEC
¿Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén?¿Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén?
Los esquemas preferidos de TEC de sostén varían considerablemente:algunos médicos experimentados utilizan un
esquema fijo (p.e., una vez por semana, después cada dos semanas, después una vez al mes –suponiendo que el sujeto permanece libre de síntomas-)
otros planifican TEC de vigilancia con menor frecuencia, pero la aumentan cuando recurren los síntomas
¿Están siempre indicadas la TEC de continuación y la de sostén cuando un paciente responde
agudamente a TEC?
La decisión sobre el tratamiento de vigilancia tras un curso agudo satisfactorio se debe hacer:
a)Basándose en la seguridad y la eficacia
b)Teniendo en cuenta la preferencia del paciente
Antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo, acompañados de psicoterapia de sostén o de orientación a la introspección
Tratamiento para el período de vigilancia
¿Están siempre indicadas la TEC de continuación y la de sostén …
Estrategia: tener en cuenta el medicamento en el período de vigilancia después de un primer episodio de la enfermedad
Cuando atraviesa ese período de vigilancia, se puede ofrecer de nuevo TEC
La TEC de vigilancia es adecuada cuando las crisis convulsivas entre tratamientos, recaída o recurrencia son tratadas de forma satisfactoria con TEC aguda adicional
¿Es la TEC muy complicada desde el punto de vista médico para aplicarla a pacientes no hospitalizados?
Excepto en casos limitados, se puede aplicar TEC de forma segura y eficaz a pacientes no hospitalizados
La TEC en pacientes externos puede ser preferible que en sujetos hospitalizados, ya que permanece en su hogar y los costos son menores
Obviamente, la gravedad del trastorno psiquiátrico puede impedir la TEC en pacientes no hospitalizados
¿Es la TEC muy complicada desde el punto de vista médico …
El médico debe proporcionar, al paciente y a un familiar responsable de éste, sugerencias
específicas previas y posteriores al tratamiento
Los períodos de mayor riesgo físico por TEC suelen ser durante el tratamiento y las fases de recuperación posteriores
Si el paciente es vigilado de cerca, se puede aplicar TEC en pacientes externos con factores de riesgo médico de grado leve a moderado
¿Es necesario o innecesario el consentimiento informado del paciente ?
Si el enfermo es incapaz de proporcionar consentimiento informado, el médico debe asegurarse de satisfacer las condiciones legales y los medios alternativos de obtener la autorización
Si el enfermo es incapaz de proporcionar consentimiento informado, el médico debe asegurarse de satisfacer las condiciones legales y los medios alternativos de obtener la autorización
Tanto por razones legales como éticas, es esencial que el paciente comprenda los riesgos y beneficios de la ECT antes de aceptar el procedimiento
Tanto por razones legales como éticas, es esencial que el paciente comprenda los riesgos y beneficios de la ECT antes de aceptar el procedimiento
Cuando un paciente está realmente incapacitado para proporcionar consentimiento informado para TEC, ¿se debe obtener éste por parte del pariente más
cercano del enfermo?
En principio podría pensarse que es suficiente obtener el consentimiento
del pariente más cercano
Sin embargo puede ser necesario crear la figura legal de un tutor para tomar decisiones de tratamiento
cuando el pariente no es capaz de hacerlo
¿Se debe usar la estimulación magnética transcraneal (TMS), que tiene menores efectos secundarios, en
lugar de la TEC?
Aún no se ha demostrado su eficacia definitiva, aunque puede ser eficaz para ciertos trastornos psiquiátricos (p.e., la depresión)
En la actualidad es una técnica de investigación significativa, que puede ayudar a clarificar aspectos importantes de la causa de la depresión y de los mecanismos de acción de los tratamientos
Puede ser un tratamiento útil para los trastornos psiquiátricos, ya que no requiere anestesia general y no se destina a inducir convulsiones (aunque puedan aparecer como efecto secundario)
técnica electromagnética, más específica que la ECT, que estimula ciertas áreas del cerebro de manera dirigida
TMSTMS