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TERAPÉUTICADEL DOLOR (I)TERAPÉUTICADEL DOLOR (I)

Dirige y coordina esta monografía:Dra. Paloma García Fernández

Director:Dr. Fidel San Román Ascaso

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Dirige y coordina esta monografía:Dra. Paloma García Fernández

Director:Dr. Fidel San Román Ascaso

FISIOLOGÍA DEL DOLOR

RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA

EDITORIAL

AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR

CANIS ET FELIS N.o 52

TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

ndice

L dolor es la sensación más temida por el hombre e inherente a

cualquier proceso patológico; y es indudable que nuestros animales

de compañía también la perciben de igual manera, con intensida-

des diversas, teniéndola y temiéndola de igual manera que los

humanos. Para todos los que hemos participado en la monografía, ésta es una

realidad incuestionable, y si dejamos que nuestros pacientes lo sufran, es por

una falta de apreciación y observación para transcribir las manifestaciones de

los animales o por una falta de sensibilidad personal; de cualquiera de las dos

maneras todos los veterinarios, dentro de nuestra ética profesional debemos

evitar el sufrimiento de nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a

esforzarnos en aprender a saber interpretar las reacciones frente al dolor de

nuestros pequeños animales, así como tratarlo. No es fácil y se necesitan

muchas horas de observación y de muchos individuos para llegar realmente a

saber interpretar sus sensaciones, pero todo se aprende.

Desde la Era Antigua, se han utilizado sustancias analgésicas: opio,

mandrágora, cáñamo indio, en todas las civilizaciones, pero sólo unos pocos

son los que han tenido la capacidad de observación para aplicarlo de manera

sistemática por sus beneficios frente al dolor. Más bien la mayoría de las veces

han sido sustancias con “poderes mágicos”, sustancias que constituían parte de

un espectáculo y por lo tanto podían ser empleadas como un “medio especula-

tivo” o “negocio”. Sólo a partir del siglo XIX es cuando se introducen estas sus-

tancias en el terreno de la ciencia médica, para utilizarlo de manera rutinaria

para evitar el dolor: el éter, el dióxido de carbono, el óxido nitroso; el Dr.

Well, un odontólogo con gran capacidad de observación y sensibilidad, es al

que le debemos que para los procedimientos quirúrgicos se emplee rutinaria-

mente una sustancia analgésica. Pero no es hasta el siglo XX hasta cuando se


TERAPÉUTCA DEL DOLOR (I)

ditorial

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han ido conociendo las propiedades de las sustancias que hasta entonces se

empleaban de una manera aleatoria; y en este mismo siglo es cuando también se

han sintetizado sustancias con capacidad de eliminar el dolor de manera más pro-

longada, con más potencia y menos riesgos; y aunque todavía podamos llegar a

metas insospechadas, en la actualidad estamos de alguna manera obligados a evi-

tar el dolor en todos los seres vivos que podamos, no hay excusas de falta de

conocimientos ni falta de productos en el mercado. Se conocen de sobra los bene-

ficios de la analgesia en nuestros pacientes, sobran explicaciones y hay que utili-

zarlos. Basta ya de historias.

PALOMA GARCÍA FERNANDEZProfesora Titular de Cirugía

Departamento de Patología Animal Facultad de Veterinaria

Universidad ComplutenseMadrid


TERAPÉUTCA DEL DOLOR (I)

ditorial

CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR


L. RIVERA DE LOS ARCOS

Departamento de Fisiología. Facultad de VeterinariaUniversidad Complutense. Madrid

L dolor es una sensación que contri b u ye a la superv i vencia, ya que nos info rma de las posi-bles amenazas ex te rnas e inte rnas que se diri gen a nuest ro organismo; y es está desagra-dable sensación la que a los vete ri n a rios más nos inte resa, pues podemos y debemos sercapaces de ev i tá rsela a nuest ros pacientes. Pa ra ello tenemos que conocer el mecanismo por

el cual se produce, qué est ru c t u ras lo dete c tan, cómo se tra n s m i te esta info rmación, cómo se procesa, lostipos,... en defi n i t i va, conocer la fisiologia del dolor.

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A a d a p tación al medioambiente de los seres vivosrequiere de un complejo sis-tema de adquisición, transfor-mación, transmisión y proce-samiento de la informacióndel mundo que les rodea.

Los Receptores Sensoriales son las estruc-turas especializadas que asumen la fun-ción de captar las modificaciones ener-géticas de su entorno y transformarlas enseñales nerviosas que aportan al SistemaNervioso Central (SNC) la informaciónde numerosos acontecimientos externos einternos, contribuyendo al conocimientoque los seres vivos tienen del medioambiente y proporcionando los recursosnecesarios para la supervivencia.

D u ra n te el proceso evo l u t i vo, el siste m an e rvioso de las dife re n tes especies had e s a rrollado re c e p to res sensoriales espe-cializados en dete c tar dete rm i n a d a sc a ra c te r í sticas de los estímulos de su ento r-no ambiental que re s u l tan especialmentes i g n i fi c a t i vas para su éxito adapta t i vo. Elpez to rpedo posee re c e p to res para cam-pos eléctricos que le perm i ten move rs econ dest reza en las aguas fangosas. Algu-nas serp i e n tes poseen sensores sensiblesa radiaciones infra rrojas con las que pue-den sentir el calor corp o ral de sus pre s a s .Los perros oyen ultrasonidos indete c ta b l e sp a ra el hombre, o las abejas ven la luzp o l a rizada que utilizan para su ori e n ta-ción. Es decir, dentro de cada especie, losre c e p to res sensoriales abarcan únicamen-te a un grupo dete rminado de fo rm a se n e rgéticas para perm i t i r, a cada una deellas, re l a c i o n a rse con su mundo ex te rno.

A dife rencia de los ot ros sentidos, eldolor contri b u ye muy poco al conocimien-to de nuest ro ento rno. Más bien nos info r-ma sobre posibles amenazas ex te rnas ei n te rnas de nuest ro organismo. Como nos

Lp re s e rva de lesiones perm a n e n te m e n te es imp rescindible parauna vida normal. Es decir, sin la alarma del dolor nos heri r í a-mos y mutilaríamos consta n te m e n te. Así, ex i sten personas conuna insensibilidad total e innata al dolor, éstas no perciben lose stímulos nocivos como tales. Por eso es muy típico que desdeedades te mp ranas se produzcan lesiones que les conducen,por lo ge n e ral, a una muerte te mp rana. Se ha podido com-p robar que un comp o rta m i e n to adecuado fre n te a est í m u l o sd o l o rosos parece ser que no es innato sino que ha de sera p rendido por el organismo. Así, en perros jóvenes a los qu ese pre s e rvó en los pri m e ros ocho meses de vida de est í m u l o sn o c i vos, fueron incapaces de responder adecuadamente ae stímulos dolorosos y lo apre n d i e ron sólo lenta e incomp l eta-m e n te. Olisqueaban siemp re las llamas y se dejaban pinch a rp ro f u n d a m e n te alfi l e res en la piel sin most rar más que contra c-ciones re flejas locales. De todo lo comentado podemos con-cluir que es imp o rtantísimo para la superv i vencia de las dife-re n tes especies animales mantener inta c to un sistema de pro-tección y alarma como es el sentido del dolor.

El dolor, por lo tanto, aumenta las posibilidades de super-vivencia. Esto tiene en común con los otros sentidos. Presen-ta un amplio espectro de características que lo diferencianclaramente de los otros sentidos. Sólo el que conoce estascaracterísticas especiales está en condiciones de ofreceruna ayuda óptima al paciente que lo sufre. Además, el dolores una de las experiencias humanas y animales más univer-salmente compartidas, la causa más frecuente de búsquedade ayuda médica y uno de los signos más empleados en clí-nica para el diagnóstico de las enfermedades.

RECEPTORES SENSORIALES

Antes de profundizar en los mecanismos del dolor, vamosa hacer un pequeñísimo resumen acerca de ciertas caracte-rísticas generales de los Receptores Sensoriales.

En un sentido amplio, se denomina “Receptor Sensorial atoda estructura especializada en la detección de un estímu-lo y en su transformación (traducción) en señales eléctricas”.

En un sentido más restringido, “los Receptores Sensorialesson estructuras situadas en lugares estratégicos de la superfi-cie o en el interior del organismo, con porciones de su mem-brana especializada en la transformación de muy variadasformas de energía (electromagnética, térmica, mecánica oquímica)”.

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CARACTERÍSTICAS DE LASSENSACIONES

En primer lugar hemos de hablar deModalidad: por ejemplo el gusto. Den-t ro del gusto se distinguen Cualidades:dulce, salado, amargo o ácido. Ad e-más, hemos de tener en cuenta que lasensación está definida por su Inte n s i-dad y por sus dimensiones espaciales yte mp o rales que perm i ten distinguir entree stímulos de la misma cualidad en fun-ción de su localización, amplitud, ex te n-sión y curso te mp o ral. Fi n a l m e n te, laSensación tiene una dimensión afe c t i vaqu e puede oto rga rle un cará c ter agra-dable o desagra d a b l e.

A continuación hay que definir algunosde los términos que se utilizan más fre-cuentemente en el estudio de la Fisiologíasensorial:

Umbral de activación, es la intensidadde estímulo a la que un receptor sensorialresponde a un estímulo dado. General-mente se considera umbral de activacióna aquella intensidad de estímulo a la queel receptor responde al menos un 50% delas veces (fig. 1a).

Codificación, es la relación existenteentre la intensidad del estímulo y la fre-cuencia de disparo de potenciales deacción por la terminal nerviosa (fig. 1b).

Ad a p tación, es la desaparición de lare s p u e sta como consecuencia de lacontinuidad de un estímulo (por ejem-plo. cinturón alrededor del abdomen)( fig. 1c).

Velocidad de conducción, es la ve l o-cidad a la que discurre un potencial deacción a lo largo del axon. La ve l o c i d a dde conducción va a venir dete rm i n a d apor el grosor de la vaina de mielina y eld i á m et ro del axón de fo rma pro p o rc i o-

nal. Así un axón que te n ga una vaina de mielina muy gru e-sa o un diámet ro muy grande, conducirá los pote n c i a l e sde acción a muy alta velocidad (alrededor de 12 0m/seg), lo contra rio supondrá una velocidad de conduc-ción muy baja (fig. 2).



Fig. 1.— Características de las sensaciones.A. Umbral de activación.B. Codificación de la respuesta.C. Adaptación del receptor.

Fig. 2.— Medida de la velocidad de conducción. En la figura sepresenta un registro realizado durante un experimen-to real. En él se pueden observar que los diferentestipos de fibra nerviosa conducen con diferentes velo-cidades de conducción.

ADAPTACIÓN DE LOS RECEPTORES SENSORIALESY CODIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

El estímulo va a generar en la mem-brana de la terminal nerviosa receptora(sensor) una serie de cambios, diferentesdependiendo de la naturaleza del mismo,que dará lugar a la producción de poten-ciales de acción. El receptor sensorial, noes ni más ni menos que un transductor, esdecir, un transformador de un determina-do tipo de energía (mecánica, química,térmica o electromagnética) en energíaeléctrica (potencial de acción). Los poten-ciales de acción generados van a viajara lo largo del axón para llegar al astadorsal de la médula espinal y de aquíhasta el SNC donde se convertirá en unasensación consciente.

El potencial de acción se pro d u c edebido a que los cambios inducidos porel estímulo en la membrana del re c e p to rm ot i van una despolarización de la mem-b rana, (cambio en el valor del pote n c i a lde membrana en reposo a va l o re smenos nega t i vos), que dan lugar laa p e rt u ra de canales para el sodio detipo vo l taj e - d e p e n d i e n tes (un canal esuna proteína de membrana que const i t u-ye un poro permeable a dete rm i n a d a sespecies iónicas), y esto origina lae n t rada de sodio, produciéndose la re s-p u e sta re ge n e ra t i va del potencial deacción ya que a la fase de despolari-zación, producida por la entrada desodio, le sigue la fase de re p o l a ri z a c i ó ny la hiperp o l a rización de la membra n apor la salida de potasio, haciendo qu eel valor del potencial de membrana vuel-va al estado de reposo.

La adaptación de un re c e p tor senso-rial el proceso por el cual un re c e p to r

deja de ge n e rar potenciales de acción incluso antes de qu eh aya desaparecido el estímulo que lo activó. Así ex i ste nre c e p to res de adaptación rápida (corpúsculo de Pa c i n i )( fig. 3a), lenta (células de Merkel, te rminaciones de Ru ffi n i )( fig. 3b) e incluso que no se adaptan (re c e p to res de dolor)( fig. 3c).

La terminales nerviosas informan al SNC acerca de losacontecimientos que en ellas se producen y lo hacen pormedio de un código que el SNC va a poder descifrar y, des-pués de un procesamiento de dicha información, hacer cons-ciente la sensación. La codificación de la información en elsistema nervioso se lleva a cabo por medio de un código defrecuencias de potenciales de acción. La frecuencia de dis-paro va a informar acerca de diferentes aspectos del estí-mulo, intensidad, curso temporal y localización espacial. Así,cuanto mayor sea la intensidad del estímulo, mayor será lafrecuencia de disparo. Cuanto mayor sea la duración delestímulo, mayor será el tiempo que la terminal genere poten-ciales de acción. Cuanto mayor espacio ocupe el área lesio-nada, mayor número de terminales (aferencias) serán estimu-ladas y, por tanto, mayor la información que llegará al SNC.Todos estos hechos hacen que una sensación sea un corre-lato fiel de los diferentes aspectos del estímulo una vez pro-cesada la información por los diferentes niveles de la víaespecífica.



Fig. 3.— Adaptación de los receptores sensoriales.A. Receptor de adaptación rápida.B. Receptor de adaptación lenta.C. Receptor que no se adapta.

De acuerdo a su modalidad de estímulo se dist i n g u e ndos grandes grupos: mecanonociceptores o nociceptoresmecánicos de alto umbral, ge n e ra l m e n te asociados afi b ras tipo A-δ que responden a estímulos mecánicos dea l to umbral (fig. 5a) y nociceptores polimodales, ge n e-ra l m e n te asociados a fi b ras tipo C, aquellos que re s p o n-den a estímulos mecánicos (pinchazos, golpes, etc.), té r-micos (calor y frío por encima de 45°C, y por debajo de18°C, re s p e c t i va m e n te) y químicos (age n tes mediadore sde la inflamación) (fig. 5b). Re c i e n te m e n te se ha encon-t rado una población de n o c i c e p t o r e s denominados s i l e n -t e s, que son sensibles a estímulos químicos, pero no a est í-mulos mecánicos en condiciones normales, y que adqu i e-ren la capacidad de exc i ta rse mecánicamente tras lalesión tisular o dura n te un proceso infl a m a to rio. Estos noci-c e p to re s s i l e n tes podrían explicar situaciones en las cualesd u ra n te un proceso infl a m a to rio o una lesión tisular, est í-mulos inocuos que en condiciones normales no pro d u c e nsensación dolorosa, producen exc l u s i va m e n te dolor, pore j e mplo: el dolor que producen los mov i m i e n tos norm a l e sen los procesos artríticos (fig. 5c). Por ot ro lado, en 19 97se han descri to los nocicepto res del picor, que seríana quellos nocicepto res que se activan exc l u s i va m e n te porla liberación local de histamina, y no por estímulos mecá-nicos o té rmicos, dando lugar a la sensación desagra d a-

CONCEPTO DE NOCICEPCIÓN YDOLOR

Sherrington (1906) propuso la existen-cia de terminaciones nerviosas específi-cas para la detección de estímulos deintensidad elevada, suficiente para produ-cir una lesión tisular y acuñó el nombre denociceptor (latín nocere: dañar, perjudi-car) para denominar a aquellos recepto-res sensoriales que responden a estímulosnocivos. Burgess y Perl (1969) precisaronmás este concepto, definiendo los noci-ceptores como aquellos receptores sen-soriales capaces de diferenciar los estí-mulos lesivos de los inócuos. También, seutiliza el término información nociceptivaal conjunto de información que, a travésde un procesamiento e integración en elSNC, da lugar a la sensación de dolor ysistema nociceptivo al conjunto de estruc-turas del sistema nervioso encargadas dep rocesar la info rmación nociceptiva .Nocicepción es, por tanto, la respuestadel sistema nociceptivo al estímulo noci-vo, mientras que dolor se refiere a la evo-cación o interpretación consciente de lainformación nociceptiva.

TIPOS Y CARACTERÍSTICASDE LOS NOCICEPTORES

Los nocicepto res están constituidos porte rminaciones libres, es decir sin especiali-zaciones de membrana a su alre d e d o r, cona xones débilmente mielinizados o amielíni-cos. Son fi b ras nerviosas de velocidad deconducción lenta, débilmente mielinizadasy de pequeño calibre tipo A-δ, que condu-cen la info rmación a una velocidad entre 5y 30 m/s, y amielínicas de pequeño calibretipo C, cuya velocidad de conducción esmenor de 2 m/s (fig. 4).



Fig. 4.— Tipos de fibras que transmiten la información noci-ceptiva. Los nociceptores están conectados a fibrasdébilmente mielínicas (Aδ) o amielínicas (C).

ble de picor en la zona de influencia dela te rminación nerviosa (campo re c e p-tor), por ejemplo: la picadura de unm o s qu i to. Curi o s a m e n te estos re c e p to-res de picor están asociadas a fi b ras C,de muy baja velocidad de conducción(0,5 m/s) cuyas te rminaciones está nmuy ra m i ficadas, no responden ni a est í-mulos mecánicos ni té rmicos, por lo qu ese consideran unos qu i m i o rre c e p to re sp u ros (fig. 5d).

Los nocicepto res pre s e n tan una seri ede p r o p i e d a d e s que los distinguen clara-m e n te de ot ros tipos de re c e p to res senso-riales. Así, pre s e n tan un umbral de activa-ción muy alto, es decir, comienzan a dis-p a rar con intensidades de estímulo eleva-das, codificando la intensidad de la re s-p u e sta dentro del rango lesivo. Esto esdebido a la presencia en las te rm i n a l e sn o c i c e p t i vas de un canal de sodio espe-cial re s i ste n te a una neurotoxina, la tet ro-d otoxina (TTX), que es dife re n te al re s p o n-sable de la ge n e ración de potenciales deacción en te rminaciones nerviosas de losd i fe re n tes re c e p to res sensoriales. La cara c-te r í stica más imp o rta n te de este canal desodio es que comienza a activa rse a inte n-sidades de estímulo mucho mayo res qu elos re c e p to res de bajo umbra l .

Modifican su respuesta con la estimu-lación repetida sufren el fenómeno desensibilización, la reiteración del estímuloda lugar a una disminución del umbral,ahora estímulos inocuos excitan las termi-naciones nociceptoras, las cuales dispa-ran con mayor frecuencia frente a estímu-los supraumbrales.

Presentan postdescarga (disparo depotenciales de acción inmediatamentedespués de finalizar el estímulo) y activi-dad espontánea (mantenimiento de ladescarga tiempo después de haber cesa-do el estímulo).

DEFINICIÓN Y TIPOS DE DOLOR

La Asociación Internacional para el estudio del Dolor(IASP) ha definido a éste como “una experiencia sensorial yemocional desagradable, asociada a un daño tisular real opotencial o descrita en términos de daño tisular”.

Esta definición implica la existencia de una percepciónsensorial asociada a la lesión tisular potencial o real y unsentimiento emocional desagradable que acompaña a laprimera. Así, se distinguen tres dimensiones en la experienciadolorosa: Sensorio-discriminativa (localización, característi-cas espacio-temporales, cualidad e intensidad de la sensa-ción). Cognitiva-evaluativa (percepción y apreciación delsignificado de lo que está ocurriendo). A f e c t i v a - e m o c i o n al(sentimientos provocados por el deseo de evitar el daño).

Por tanto, la estimulación dolorosa genera simultánea-mente sensaciones nociceptivas, de alarma, de activacióndel SNC y reacciones motoras.

El sistema nociceptivo permite saber que se está produ-ciendo un daño tisular, prevenir su extensión y adoptar con-ductas para evitarlo y rechazarlo. Por tanto, la finalidad deldolor es ser un Sistema de alarma o aviso que permite pre-



Fig. 5.— Tipos de nociceptores.A. Mecanonociceptores o nociceptores mecánicos de

alto umbral.B. Nociceptores polimodales.C. Nociceptores “silentes o durmientes”. D. Nociceptores de “picor”.

venir o al menos reducir en lo posible eldaño tisular. Esto se puede comprobar alconocer que la sensación dolorosa sepuede producir sin que se alcance unai n tensidad de estímulo sufi c i e n te paraproducir un daño apreciable. Además, lasensación dolorosa va a estar más de ter-minada por la velocidad de producciónde la lesión que por su magnitud final.

Tipos de dolor

Al hacer una distinción entre los dife-rentes tipos de dolor hemos de tener encuenta que éstos van a estar definidos,por su curso temporal (dolor agudo o cró-nico), por su localización (dolor somáticoo visceral) y si éste es fisiológico o pato-lógico (dolor nociceptivo o neuropático).

Dolor agudo y crónico

El dolor agudo es el más común peroel menos amenazador, se debe a undaño tisular somático o visceral y su cursotemporal sigue el proceso de reparaciónde la lesión, desapareciendo al sanar eltejido. Es el que sigue a los traumatismos,la cirugía, etc.

El dolor crónico se puede definir comoun dolor que persiste al menos un mesdespués de producirse la lesión y que semantiene después de haberse sanado.Generalmente, es un síntoma de unaenfermedad crónica subyacente sin nece-sidad de lesión e incluye ejemplos talescomo el dolor de espalda, dolores articu-lares, etc.

Dolor articular

Las articulaciones de los mamífe ro ss u p e ri o res están inervadas por te rm i n a c i o-nes sensoriales afe re n tes que fi n a l i z a n

como te rminaciones libres en el tejido sinovial, cápsula art i c u-l a r, almohadillas art i c u l a res y liga m e n tos. La articulación de larodilla del ga to ha sido ex te n s a m e n te utilizada como modelop a ra el estudio de re s p u e stas neuro fisiológicas a mov i m i e n to sde la rodilla inocuos y dañinos. El nervio mediano art i c u l a rdel ga to inerva las caras medial y ante romedial de la art i c u-lación de la rodilla del ga to y contiene muchas fi b ras nerv i o-sas mecanosensibles, muchas de ellas son activadas por est í-mulos mecánicos inocuos, mientras que ot ras responden ae stímulos mecánicos nocivos. La inflamación de la rodilla ejer-ce una serie de influencias a largo plazo sobre la exc i ta b i l i-dad de los nocicepto res, sensibilizándolos (disminución delu m b ral mecánico, pre s e n tando actividad espontánea conti-nua y respondiendo a mov i m i e n tos de la rodilla inocuos. Laa rticulación está rellena de una concentración alta de hialu-ro n a to sódico que es un gl u c o glicano pre s e n te en la matri zi n te rcelular de todos los tejidos art i c u l a res, entre ellos, el líqu i-do sinovial, tejido y cápsula sinovial y la capa superficial delc a rtílago dando unas cara c te r í sticas viscoelásticas part i c u l a-res reduciendo la transmisión de los est i ra m i e n tos mecánicosa las te rminaciones nerviosas. Este polímero llena el espacioi n te rcelular entre la red de fi b ras de colágeno, que ro d e atodas las células, vasos sanguíneos y linfáticos y a los ele-m e n tos nerviosos de los dife re n tes tejidos de la articulación. Elh i a l u ro n a to sódico producido por células en el tejido sinov i a l ,fl u ye por el líquido sinovial y los espacios inte rc e l u l a res, per-mitiendo el mov i m i e n to de la rodilla, drenando por los va s o sl i n fáticos. Dura n te el proceso infl a m a to rio art i c u l a r, parece serque se produce una desnaturalización del hialuro n a to sódicoque dará lugar a la pérdida de esta capacidad viscoelást i c ay, por ta n to, de fi l t ro favo reciendo la activación de los noci-c e p to res art i c u l a res por cualquier tipo de est i ra m i e n to mecá-nico, y si a esto le añadimos la capacidad sensibilizadora delas te rminaciones nociceptivas por los pro d u c tos de la infl a-mación es factible que se comp renda cuál es la razón por laque en las articulaciones inflamadas estímulos mecánicos ino-cuos ge n e ran sensación dolorosa, de ahí que a estos noci-c e p to res se les denomine “silentes o durm i e n tes”, ya que encondiciones normales y debido a lo ex p u e sto más arriba soninsensibles a estímulos mecánicos. Se ha demost rado que ele fe c to analgésico de los AINEs en proceso artríticos se debea un efe c to peri fé rico dire c to sobre la te rminal nerviosa y noes debida a un proceso de analgesia a nivel central. Ac t u a l-m e n te se está utilizando una fracción puri ficada de hialuro-



n a to sódico denominada Hylan, para elt ra ta m i e n to de oste o a rt ritis en medicinavete ri n a ria y humana. La solución elasto-viscosa se inye c ta intra a rt i c u l a rm e n te paraa u m e n tar la elastoviscosidad del líqu i d oa rticular y de la matriz inte rcelular de lostejidos art i c u l a res, que en condiciones dea rt ritis está a niveles anorm a l m e n te baj o s .En estudios realizados en caballos se hapodido observar que la elastov i s c o s i d a ddel líquido sinovial vuelve a sus niveles nor-males tras la inyección intra a rticular deH ylan y que el dolor asociado al mov i-m i e n to de la articulación disminuye e inclu-so queda abolido.

Dolor somático y visceral

El dolor somático es el tipo de dolormejor estudiado en animales debido a laaccesibilidad de la piel para llevar a caboe studios neuro fisiológicos, de los que se hao b tenido la mayoría del conocimiento qu eh oy tenemos acerca de la neuro fi s i o l o g í ade dolor. Este tipo de dolor afe c ta a piel,músculos, articulaciones, liga m e n tos y hue-sos. El dolor somático, por su localización,puede ser superficial y pro f u n d o .

Dolor superficial. Si pinchamos la pielcon un alfiler, se siente un dolor que pre-senta una serie de características propias:se localiza bien, y desaparece poco des-pués del cese del estímulo. A este dolorrápido le sigue a menudo con una laten-cia de 0,5-1s un dolor lento de caráctersordo (urente), más difícil de localizar yque disminuye más lentamente.

Dolor profundo. El más corriente es eldolor muscular, articular, ligamentoso, etc.Es de carácter sordo, difícilmente locali-zable y tiende a irradiar a áreas vecinas.

Al contrario que el dolor somático seconoce mucho menos acerca de la neu-rofisiología del dolor visceral, que es el

producido por lesiones y enfermedades que afectan a órga-nos y vísceras internas. Para entender la codificación de losmensajes sensoriales originados en las vísceras hay quetener en cuenta que una parte significativa de la informaciónsensorial visceral no produce sensaciones conscientes. Así, elrango de sensaciones originadas en las vísceras es reduci-do; por lo general se limita a las de incomodidad y dolor.Algunas sensaciones como la de repleción vesical urinaria,no son inicialmente molestas pero pueden hacerse desagra-dables si el estímulo progresa o persiste largo tiempo. Eldolor visceral se origina en las vísceras de las cavidadestorácica y abdominal y posee una serie de características ypropiedades que lo diferencian del dolor somático. Hay quedestacar, en primer lugar, que no todas las vísceras son sen-sibles al dolor, éste es un hecho muy importante del dolor vis-ceral. Así, grandes destrucciones del hígado, riñones o pul-mones, resultan silentes hasta que no afectan a estructurasadyacentes. Por todo ello, en el dolor visceral no cabehablar de estímulo lesivo como estímulo doloroso y no existeuna clara relación entre la intensidad de la lesión y la mag-nitud del dolor. Además, es urente, difuso y mal localizado.La localización difusa y poco exacta es otra característicapropia del dolor visceral. Esto es reflejo de la imprecisarepresentación de las vísceras en la corteza somestésica y seirradia a una superficie mayor que la de los órganos lesio-nados. Por otro lado, se percibe como localizado en un terri-torio cutáneo superficial alejado del lugar donde se localizala lesión. El dolor visceral se distingue por la desproporciónentre la naturaleza del estímulo visceral y la intensidad de lasrespuestas reflejas, motoras y autónomas. Este dolor seacompaña generalmente de contracturas musculares esque-léticas y espasmos de larga duración, que contribuyenmucho a aumentar el malestar del animal, lo que le produceun deterioro muy grande en su calidad de vida. Todo esto sedebe al elevado grado de divergencia de la aferencias vis-cerales a todos los niveles del SNC. Ello da lugar a la acti-vación de los sistemas motor y autónomo que dan lugar a lasreacciones características del dolor visceral, dolor difuso ymal localizado, referido a áreas somáticas, reflejos viscero-somáticos que dan lugar a espasmos musculares y reflejosvisceroviscerales que alteran el control vegetativo de las vís-ceras provocando alteraciones de la secreción y motilidadde otras vísceras. Además, se activan reflejos autónomos,motivando un aumento de la frecuencia cardiaca, la presión



arterial y de la sudoración. Es decir, enconjunto, se modifica el tono normal delSNA. Los estímulos más efectivos son:espasmo de la musculatura lisa de las vís-ceras, su distensión, la isquemia, los pro-cesos inflamatorios, los estímulos quími-cos, la tracción, compresión o torsión delos mesenterios.

Dolor referido

El dolor visceral tiene un cará c ter re fe ri-do, es decir, es ex p e ri m e n tado en re g i o n e sdel organismo dist i n tas del órgano cuyae stimulación ge n e ra el dolor. Un ejemp l oclásico de dolor re fe rido es el de la anginade pecho (angor pectoris); la isquemia car-diaca se siente como un dolor pro f u n d olocalizado en tó rax, hombro y bra z oi z qu i e rdo. Todo esto se debe a la conve r-gencia de fi b ras afe re n tes de las vísceras yfi b ras afe re n tes pro c e d e n tes de áre a ssomáticas específicas de la superficie delc u e rpo que conve rgen en las mismas neu-ronas del asta poste rior de la médula espi-nal (neuronas viscerosomáticas). La info rm a-ción se proye c ta por los haces espinota l á-micos hasta la corteza cere b ral, donde sei n te rp reta la activación re s u l ta n te de ori ge nv i s c e ral como pro c e d e n te de la piel. Estai n te rp retación se debe a ex p e riencias pre-vias en que la misma vía había sido activa-da por estimulación cutánea. Además, lai n fo rmación visceral que reciben estas neu-ronas viscerosomáticas se activa exc l u s i va-m e n te por estímulos lesivos. De esta mane-ra, la fuente del dolor puede preve rse fá c i l-m e n te a partir del lugar del dolor re fe ri d o( fig. 6).

En relación con la codificación de lainformación visceral, se ha sugerido laexistencia de una población de recepto-res viscerales de bajo umbral, separadade otra compuesta por nociceptores para

explicar el paso de sensaciones inocuas a dolorosas. Estoocurriría por la activación sucesiva (reclutamiento) de cadauna de estas poblaciones. En una serie de vísceras (uréter,corazón, vejiga, útero, etc.) se ha probado la existencia dereceptores de alto umbral, que responden a estímulos deintensidad por encima del rango normal y que constituiríanauténticos nociceptores viscerales.

Dolor nociceptivo y dolor neuropático

El dolor nociceptivo o dolor fisiológico, es aqu e l l afo rma de dolor pre s e n te en todos los animales norm a l e scomo consecuencia de la aplicación de estímulos qu ep roducen daño o lesión en la superficie o el inte rior delo rganismo. Este dolor es el re s u l tado de la activación poruna lesión tisular de los nocicepto res peri fé ricos, somáti-cos o viscerales y de las vías centrales y est ru c t u ras delS NC que conducen a la percepción dolorosa. Ta m b i é nse le conoce como dolor sensorial o normal y fo rma partedel re p e rto rio de las sensaciones norm a l e s .

El dolor neuropático, también llamado anormal o patoló-gico, es aquel en que la etiología predominante es siempreel resultado de una enfermedad o de una lesión del sistemanervioso, ya sea de los nervios periféricos o del propio SNC,dando lugar a un funcionamiento anormal de las vías noci-ceptivas que determinan tales percepciones dolorosas.

Un claro ejemplo de dolor neuropático es el denominadosíndrome del “miembro fantasma”, llamado así porque tras la



Fig. 6.— Esquema general del dolor referido.

amputación de un miembro el individuosigue refiriendo tener sensibilidad proce-dente de las diferentes partes del miem-bro amputado. Se ha atribuido la sensa-ción de miembro fantasma y el dolor quele acompaña a impulsos que penetran enla médula espinal procedentes de la cica-t riz del tejido nervioso en el muñón.Ramón y Cajal ya describió a principiosdel siglo XX, que la sección de un nervioperiférico da lugar a una serie de proce-sos degenerativos, regenerativos y decicatrización, que acaban en la forma-ción de un neuroma, siendo éste unengrosamiento del axón en el lugar delnervio en que se produjo la sección. Enlos últimos años muchos han sido los estu-dios neuro fisiológicos tomando comomodelo el neuroma descrito por Cajal, yse ha podido comprobar que las termina-ciones contenidas en el neuroma se com-portan de igual manera que aquellas pre-sentes en el animal intacto, es decir, recu-peran la capacidad de responder a ungran reper torio de modalidades de estí-mulo (tacto, temperatura, dolor, etc.) Ade-más, se ha comprobado, mediante estu-dios in vitro que son las propias termina-ciones nerviosas, y no mecanismos a niveldel SNC, las responsables de la apari-ción de dolor espontáneo en individuosamputados debido a la presencia de acti-vidad espontánea en las terminacionesnociceptivas del nervio seccionado. Porotro lado, estas terminaciones se compor-tan como las terminaciones sensorialesintactas, recuperando la capacidad dec o d i ficar la intensidad de dife re n te smodalidades de estímulo y sensibilizán-dose, debido a que el soma de la neuro-na sigue produciendo proteínas de mem-b rana, canales iónicos y sistemas desegundos mensajeros que una vez trans-portados a la terminal nerviosa son ancla-

dos en la membrana en la misma localización que tenían enla terminal intacta, dando lugar a que respondan idéntica-mente a como ocurre en el animal intacto. Ante un problemacomo éste, hemos de referirnos a la especie humana ya quees la única que puede describir los síntomas del síndromeque padece. Muchos pacientes a los que se les ha amputa-do la extremidad superior a nivel del codo, se quejan almédico que les duele la mano, cuando en realidad no la tie-nen. Sin embargo, tienen la sensación procedente del miem-bro amputado y no es que no se den cuenta de ello, sinoque el SNC no es consciente de la falta de ese miembro, yal recibir información de las terminales nerviosas que inerva-ban esa mano, asume que la información procede de allí yes ésta la causa por la que refiere la presencia de sensacio-nes y dolor en zonas amputadas. En los animales se puedecomprobar la presencia de este síndrome por su comporta-miento. Muchas ratas a las que se somete a la sección delnervio ciático o a otros modelos de dolor neuropático, seautolesionan, llegando incluso a comerse la extremidadhasta el nivel de la articulación de la rodilla (autotomía). Enotros modelos, los animales sólo se muerden y roen las par-tes más distales de la extremidad, como es el caso de la sec-ción del nervio safeno. Además, movimientos, golpes, rocesy temperaturas muy elevadas o muy bajas, pueden producirla activación de las terminaciones nerviosas dando lugar ala aparición de sensaciones que el individuo refiere comoprocedentes de la parte del miembro amputada. De hecho,el dolor se alivia en algunos casos eliminando la cicatriz oseccionando los nervios sensitivos inmediatamente por enci-ma de lugar de amputación. Muchos perros a los que se lesha realizado una caudectomía o la amputación de unaextremidad, se roen y muerden la cicatriz, lo que indicaría lapresencia de sensaciones a ese nivel. Este hecho, muy pro-bablemente, estaría relacionado con la existencia del sín-drome del miembro fantasma, ya que hay que tener en cuen-ta que en el muñón quedan incluidos los nervios y es factibleque generen una actividad anormal en las terminacionesnerviosas dando lugar a una serie de síntomas que nos ayu-darían a diagnosticar este síndrome de miembro fantasma.

ADAPTACIÓN DE LA SENSACIÓN DOLOROSA

El dolor tiene una característica específica que lo distin-gue claramente de otros tipos de sensibilidad, no se adapta,



la existencia de un nuevo tipo de canal de sodio el cual seactivaría a valores de potencial de membrana más positivosque los presentes en los receptores del tacto, por tantopudiendo explicar por qué la intensidad del estímulo nece-saria para activar los nociceptores sensibles a estímulosmecánicos sería mucho mayor que para activar los recep-tores de tacto.

En cuanto a los mecanismos que dan lugar a las re s p u e s-tas químicas, éstas varían dependiendo del irri ta n te qu í m i c oe n d ó geno o ex ó geno que la pro m u eva y del mecanismoi n t racelular que active. Desde los años tre i n ta del siglo pasa-do, se sabe que el dolor con que cursa el angor pectoris s edebe a que la anoxia, debida a la disminución de riego san-guíneo, disminuye el pH del medio (por acúmulo de CO2)p roduciendo acidosis metabólica local siendo esta la qu ep roduce la sensación dolorosa al igual que sucede en la infl a-mación, que también produce acidificación del medio. Es ladisminución de pH, y por ta n to el incre m e n to de la concen-t ración de protones (H+) en el medio ex t ra c e l u l a r, el que pro-

es decir, los animales, al igual que el hom-bre, pueden sentir continuamente la sen-sación dolorosa procedente de una partedel organismo lesionada. Sin embargo,no notan el collar alrededor del cuello,todo esto es debido a que los receptoresdel tacto se adaptan y dejan de informara centros superiores de la presencia delcollar, pero los nociceptores, al ser un sis-tema fisiológico de protección y alarmadel organismo necesitan informar conti-nuamente acerca de lo que ocurre en lostejidos afectados con el fin, entre otros, decontribuir a la curación y a la vez impedirque el área lesionada pueda de nuevovolver a serlo.

MECANISMOS DE TRADUCCIÓNDE LOS NOCICEPTORES

Hay diferentes mecanismos de mem-brana por los que los nociceptores trans-forman diferentes formas de energía. Así,parece ser que la respuesta de los noci-ceptores (mecánicos, polimodales o silen-tes) a estímulos mecánicos está mediadapor canales sensibles al estiramiento simi-lares a los presentes en los mecanorre-ceptores de bajo umbral (tacto, presión,etc.). La deformación física de la mem-brana plasmática por el estímulo, provo-caría la contracción de unas fibras demiosina localizadas en la cara citoplas-mática del canal dando lugar a la aper-tura de éstos, que llevaría a la entrada decargas positivas (cationes) al interior de laterminación nerviosa y por tanto a la des-polarización de la membrana, generan-do un potencial de acción (fig. 7). Estosnociceptores sensibles a estímulos mecá-nicos codificarían la intensidad del estí-mulo incrementando la frecuencia de dis-paro de potenciales de acción (fig. 8). Enlos últimos años se ha podido comprobar



Fig. 7.— Mecanismos de traducción de los nociceptores. Ope-rado por voltaje, cambios en el potencial de membra-na generan la apertura/cierre del canal iónico. Opera-do por receptor, es la unión de la sustancia activadoral receptor la que genera la apertura del canal. Meca-norreceptor. Es la distorsión física de la membrana laque genera la apertura del canal. Quimiorreceptor. Launión de la sustancia activadora deI canal genera unacascada metabólica que da lugar a la apertura/cierredel canal.

va rse (ge n e rar potenciales de acción) pre s e n tan una cara c te-r í stica fundamental, la sensibilización que es la disminución delu m b ral de activación, ex i sten dos tipos de sensibilización, lasensibilización dire c ta que es la producida por la re i te ración deun estímulo nocivo en la que hay una disminución del umbral dea c t i vación por la re p etición del propio estímulo y la sensibiliza-ción cruzada, que es la disminución del umbral de activa c i ó nde los nocicepto res a una modalidad de estímulo dife re n te ale stímulo que la produce (sensibilización mecánica por hista m i-na, 5-HT o PGE2 debido al incre m e n to que producen de los

voca la descarga de trenes de pote n c i a-les de acción en la te rminal sensorial, qu ese creía era debida a la apert u ra de uncanal catiónico acoplado al re c e p tor decapsaicina, pero se ha demost rado qu ees debido a la activación de un re c e p to rsensible a protones acoplado a un canalcatiónico que ge n e ra una corri e n te dee n t rada de cationes monova l e n tes (fig. 7).

Los exudados infl a m a to rios está nc o mp u e stos de una serie de irri ta n te squímicos pro c e d e n tes ta n to de la pro-pia dest rucción tisular (potasio, AT P, pro-tones, pro sta gl a n d i n a s ( P G E2) y leuco-t rienos), como de la sangre y de dife-re n tes tipos celulares (bradicinina, cini-n ó geno del plasma; histamina, célulascebadas y serotonina (5-HT), plaqu eta s )y de las propias te rminaciones nerv i o-sas nociceptivas (sustancia P). Estos ex u-dados ge n e ran, bien la activación dire c-ta de la te rminal, la activación de unsegundo mensaj e ro (AMPc, IP3, etc.) ola sensibilización de la te rminal. El pota-sio, el ATP y los protones, ge n e ran laa c t i vación dire c ta de las te rminales ner-viosas nociceptivas. La histamina, laPGE2 o la 5-HT mediante la activa c i ó nde la adenilato ciclasa dan lugar ali n c re m e n to en los niveles intra c e l u l a re sde AMPc y a la activación de la pro-teincinasa A (PKA) produciendo la acti-vación (histamina y 5-HT) y la sensibili-zación (PGE2) de las te rminaciones ner-viosas; la bra d ricinina, por est i m u l a c i ó nde la cascada de los inositoles de fo s-fa to de la membrana y la activación dep roteincinasa C (PKC), pro m u eve laa c t i vación de las te rminaciones nerv i o-sas y la sustancia P la sensibilización delas te rminaciones nerviosas (fig. 9).

Un hecho muy imp o rta n te en el est u d i ode la neuro fisiología del dolor es el hech ode que los nocicepto res además de acti-



Fig. 8.— Codificación de la intensidad del estímulo mecánico.

Fig. 9.— Mecanismo de la inflamación neurogénica y de la sen-sibilización de los nociceptores.

n i veles intra c e l u l a res de AMPc, o a la sen-sibilización té rmica al calor nocivo pro d u c i-do por la bradicinina al activar la prote i n c i-nasa C citoplasmática).

La capsaicina, principal ingre d i e n tep i c a n te de las guindillas, cayenas, etc., acti-va un re c e p tor asociado a un canal conp re fe rencia por la entrada de cationes diva-l e n tes y produce la sensación de dolor qu e-m a n te al activar selectiva m e n te te rm i n a c i o-nes sensoriales que tra n s m i ten info rm a c i ó nn o c i c e p t i va al SNC. Este re c e p tor es ta m-bién activado por estímulos té rmicos dentrodel rango nocivo, de ahí que la sensaciónque produce cuando es aplicada intra d é r-m i c a m e n te sea de qu e m a z ó n .

MENSAJE SENSORIAL EN LOS NOCICEPTORES

La despolarización de las te rm i n a l e sn o c i c e p to ras da lugar a una descarga dei mpulsos (potenciales de acción) en su fi b ran e rviosa, que pro gresa hacia el SNC hastaalcanzar la pri m e ra sinapsis en la médulaespinal o en el bulbo ra quídeo. La codifi-cación del mensaje sensorial en los noci-c e p to res pre s e n ta peculiaridades pro p i a sen los te rri to rios somático y visceral.

Por medio de una serie de experimen-tos realizados en humanos, ha quedadoestablecido que la sensación somáticade dolor rápido va asociada a la activa-ción de fibras nociceptoras A-δ y la dedolor lento, urente y prolongado a la defibras C (fig. 10).

SENSIBILIZACIÓN DE LOSNOCICEPTORES E INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA

Una cara c te r í stica de los nocicepto re ses la capacidad que tienen de sensibili-

z a rse, es decir, most rar fre n te a la re p etición de un est í m u l ol e s i vo un umbral de exc i tación menor y una re s p u e staa u m e n ta d a .

La sensibilización de los nocicepto res afe c ta fundamenta l-m e n te a los nocicepto res polimodales, teniendo como re s u l ta-do la hipera l gesia pri m a ria y la alodinia del área lesionada yse debe a la actuación sobre la te rminal nerviosa de una seri ede sustancias químicas liberadas como consecuencia de lalesión tisular y de la subsiguiente infl a m a c i ó n .

De manera general puede definirse a la inflamacióncomo la reacción corporal a una agresión, que puededeberse a la invasión de un agente infeccioso, a reaccionesantígeno-anticuerpo, a isquemia, y a una lesión tisular físicao térmica. Las respuestas inflamatorias aparecen en tres fasesdiferentes y parece ser que mediadas por distintos mecanis-mos. Los signos clínicos que la definen son: una fase agudacaracterizada por la vasodilatación local, aumento del flujosanguíneo del área lesionada, incremento de la permeabili-dad capilar debido a la retracción de las células endotelia-les. Una fase subaguda tardía con infiltración de fagocitos yplaquetas desde la sangre y tejidos vecinos. Los sistemas



Fig. 10.— Dolor rápido y dolor lento.

raban dolor, ahora sí lo generan (amigdalitis, gingivitis, etc.).A este hecho se le denomina hiperalgesia primaria. Por otrolado estímulos táctiles que simplemente transmiten informa-ción de tacto de bajo umbral, durante un proceso inflamato-rio o de daño tisular ahora generan sensaciones dolorosas,es la alodinia, que es la sensación dolorosa generada des-pués de un daño tisular y/o inflamación por estimulación dereceptores de tacto de bajo umbral.

SIGNOS DE DOLOR

El dolor es un síntoma muy impor tante en la práctica clíni-ca por lo que su conocimiento ayuda mucho a la hora deldiagnóstico. A la hora de valorar un proceso en el que unode los síntomas es el dolor, es muy importante tener en cuen-ta que su aparición nos puede conducir a saber su origen ymagnitud. Hay que tener en cuenta que el perro no habla ypor tanto, no nos comunica lo que le ocurre, con lo que enla mayoría de los casos es el dueño el que nos va a descri-bir los síntomas que ve. Además, actualmente en su relacióníntima con el hombre, su dueño, que le protege y le consue-la, las manifestaciones del perro frente al dolor pueden lle-gar a ser exageradas y tramposas para el clínico. Así, existeuna influencia directa del dueño en la interpretación de lossíntomas o manifestaciones dolorosas de su perro, pudiendodeformarlas por un fenómeno de proyección o identificación.Tampoco podemos olvidar la influencia de estrés de la con-

enzimáticos que se ponen en marcha sonmuy variados: el sistema de las cininas, elde la coagulación, el fibrinolítico y el decomplemento. La interleucina 1 (IL-1) y elfactor de necrosis tumoral (TNF) aportanparte de las moléculas que median lasreacciones anteriormente expuestss. Lamayor parte de los mediadores de lainflamación, modifican la excitabilidad dela terminal, haciéndola más susceptiblepara responder a los estímulos algogéni-cos naturales: es el proceso denominadosensibilización. La tercera fase inflamato-ría sería una fase proliferativa crónica enque se producen degeneración y fibrosistisulares (fig. 9).

Otra característica de los nociceptoreses la sensibilización cruzada, es decir ladisminución del umbral mecánico des-pués de un estímulo químico. La acidosises desde tiempo conocida por producirdolor y sensibilización, pero actualmenteno se conoce cuál es el mecanismo sub-yacente que la produce. Sin embargo, seha podido demostrar que el mecanismopor el cual otros irritantes químicos pro-mueven la sensibilización mecánica alelevar los niveles intracelulares de AMPc;y es éste AMPc el que activa directamen-te una corriente de Na+ Ih y por la acti-vación de la PKA, la cual incrementa laexcitabilidad de la corriente de Na+

(INa+) (TTX-R INa+), pero sensibles a lalidocaína), lo que permite que un estímulode menor intensidad provoque ahora unarespuesta. Esto se ha podido comprobarmediante el uso de un análogo permea-ble del AMPc, el 8-bromo AMPc, el cualpromueve una sensibilización mecánicatras 5 minutos de aplicación (fig. 11). Estasensibilización pudiera explicar el dolorque se siente cuando se tiene una zonainflamada, en la cual la aplicación deestímulos mecánicos que antes no gene-



Fig. 11.— Sensibilización cruzada.

sulta sobre las reacciones del perro aldolor, ésta puede aumentarlas o dismi-n u i rlas. Así, entre las que tienden aaumentarlas, tenemos el perro que seorina o defeca cuando está en la mesade exploración, que libera sus glándulasperianales, que intenta morder, que tiem-bla. Entre las reacciones que la disminu-yen tenemos, el perro que parece obnu-bilado, como anestesiado por el miedo,lo que ha de tenerse en cuenta cuando serealicen exámenes neurológicos de cier-tas parálisis en las que se aplican estímu-los dolorosos ya que podrán estar total-mente disminuidos, e incluso, anulados acausa del estrés, lo que podrá entrañar unerror grave del pronóstico de la parálisis.Para evitarlo realizaremos los exámenesmás veces y en diferentes circunstancias,como en ausencia del dueño o bien hos-pitalizando al animal durante un día. Tam-bién están los dolores falsos y fingidospor el perro. El perro puede experimentarfalsos dolores en ciertos casos particula-res, gritos al pasar el algodón desinfec-tante antes de una inyección, gritos alabrirle la boca, al ver la jeringa, etc. Losdolores fingidos son observados en elperro. Estos comportamientos son todavíamás exacerbados en el caso del gato.

En el perro, los síntomas de dolor seex te ri o rizan por post u ras, mímicas, dive rs a sfo rmas de vocalización (gemidos, aullidos)y modificaciones neurove geta t i vas. Las dife-re n tes posibilidades de ex p resión facial yge stos también perm i ten una gran va ri e d a dde ex p resiones corp o rales del dolor. Ad e-más, cada individuo tiene una re s i ste n c i am ayor o menor al dolor. Esta re s i stencia vaa depender de la edad (el perro joven esmás sensible al dolor), de la educación (lasp e rras madres son más sensibles al dolor) ydel te mp e ra m e n to, así, te n d remos perro shiper e hiposensibles al dolor. En el pri m e r

caso tenemos, “los hipocondríacos, los sensibles, los come-d i a n tes, los intocables”, etc. Dentro del segundo caso te n e-m o s ,”los duros, los re s i ste n tes, los estoicos, los calmados, losi n d i fe re n tes”, etc. El clínico deberá distinguir el te mp e ra m e n todel perro para poder inte rp retar fi e l m e n te sus reacciones ald o l o r.

Se puede hacer un resumen acerca de las manifestacio-nes del dolor en el perro, hábitos, mímica facial, gritos, llorosy gemidos, mímica gestual y postural, manifestaciones secre-toras, cardiorrespiratorias y psíquicas.

Los hábitos pueden estar alterados por el dolor que serevela por diferentes manifestaciones, agitación o postración,temblores, reticencia al movimiento, a subir o bajar escaleras(en problemas de columna o artrosis), bajar la oreja (otitis,otohematomas), bajar la cola, etc.

La mímica facial, la mirada inquieta, angustiada o agresi-va, la frente arrugada, los movimientos rápidos de la lenguacomo para quitar saliva señalan sobre todo, la reacción a undolor provocado.

Los aullidos, lloros y gemidos, constituyen el lenguaje pro-pio y verdadero de expresar el dolor. El perro grita en pro-cesos tales como hernias discales, más en las cervicales queen las dorsales y lumbares, los espasmos digestivos agudos,las fracturas recientes, en perros de gran tamaño y en elgato, etc. Los lloros, gemidos y suspiros los encontramos enprocesos dolorosos moderados y se obser va sobre todo enlas otitis, el abdomen agudo, el postoperatorio, las retencio-nes urinarias prologadas, etc.

Frente a diferentes procesos el perro adoptará una mími-ca gestual que nos informará acerca del proceso subyacen-te. Así podemos encontrar que el perro se frota los párpadoscon la ayuda de una pata delantera en procesos como lablefaritis, cuerpos extraños bajo el párpado, etc., movimien-tos de la pata delantera sobre la cavidad bucal por cuerposextraños o dientes parcialmente rotos; se lame y se roe pordermatitis, cuerpos extraños en la piel, etc. La automutilaciónde la cola, de las ex t remidades, de la piel, porneuralgias,tumores, inflamación crónica, picor intenso, etc.

Dentro de la mímica postural encontramos las posturasantiálgicas, como: cuello inmóvil, cifosis, prostración, inmovili-dad, cola baja, etc.

Dentro de las manifestaciones secretoras encontramos lasialorrea, síntoma importante en todas las afecciones dolo-rosas de la cavidad bucal; las manifestaciones cardiorrespi-



ratorias, entre ellas encontramos la disneadolorosa en caso de fractura de costillas,taquicardia, síncope vagal en razas bra-quicéfalas

Además, en el perro se producen unaserie de manifestaciones psíquicas talescomo, cambios de carácter bien hacia ladepresión expresada como apatía o indi-ferencia, como hacia la irascibilidad y laagresividad espontánea o provocada, eincluso inapetencia pudiendo llegar a laanorexia, o insomnio en el caso de dolo-res agudos intensos.

Re s p u e sta a la palpación del te j i d olesionado y medidores del umbral dolo-roso mecánico. La ex p e riencia clínicaes la que va a dete rminar la va l o ra c i ó nde la re s p u e sta dolorosa a la palpa-ción. Sin embargo, ex i sten una serie designos que ayudan al diagnóstico yque conviene re c o rd a r. Cuando seex p l o ra un perro que ha sufrido unalesión, hay que tener en cuenta que losp rocesos infl a m a to rios y los daños tisu-l a res, (heridas, fra c t u ras, qu e m a d u ra s ,etc.), suelen producir una serie de pro-cesos que en conjunto van a dete rm i n a run incre m e n to en la sensación doloro s aen re s p u e sta a estímulos doloro s o s( h i p e ra l gesia), e incluso van a ge n e ra rsensaciones dolorosas en re s p u e sta ae stímulos inocuos (alodinia). Por lota n to, dura n te la ex p l o ración no sólonos vamos a encontrar con fe n ó m e n o sde re s p u e stas dolorosas a la palpa-ción, sino que también podremos llega ra ver situaciones en las que el meroh e cho de pasar una gasa por la piel all i mpiar el área lesionada, el animal pre-s e n te una re s p u e sta exacerbada. Por lota n to y debido a todo lo ante ri o rm e n teex p u e sto hay que tener muy en cuentaque, en estas condiciones, hay qu emanejar al perro cuidadosamente ,

sabiendo va l o rar cada una de las circ u n stancias que sep roduzcan dura n te la ex p l o ra c i ó n .

La medida del umbral mecánico, en estudios del dolor yen la clínica neurológica, se lleva a cabo mediante la apli-cación de pelos de von Frey, que son unos bastones que tie-nen un hilo de nylon en uno de sus extremos, en los que laintensidad de la fuerza desarrollada por el pelo vendrádada por el diámetro del hilo o por su longitud. Así, cuantomayor sea su diámetro o menor su longitud, mayor será lafuerza aplicada por el pelo y viceversa (fig. 12A), la formacorrecta de aplicar el estímulo se realiza presionando sobrela zona a explorar hasta que el pelo se dobla (fig. 12B). Lamedida del umbral mecánico, se realiza aplicando pelos devon Frey calibrados de distintos grosores comenzando por elde menor fuerza o y aumentando la intensidad del estímulohasta que aparece la respuesta por primera vez, momentoen el que habremos caracterizado el umbral mecánico.Como regla general se considera el umbral mecánico, aaquella intensidad de estímulo a la cual el animal respondeun 50% de las veces. Así, se ha visto en estudios de retiradade la pata llevados a cabo en ratas, que cuando se les apli-ca un estímulo mecánico doloroso, en la superficie plantar,éstas retiran la pata alejándola de la fuente de estímulo. Lavaloración de la sensación dolorosa producida por el estí-mulo vendrá determinada por el tiempo en que la rata man-tiene retirada la pata y estará en relación con la intensidadaplicada.



Fig. 12.— Pelos de von Frey y forma de aplicar el estímulomecánico.

TRANSMISIÓN Y PROCESAMIENTO DE LAINFORMACIÓN NOCICEPTIVA

La info rmación nociceptiva, una vez cap-tada y tra n s fo rmada por sus re c e p to res est ransmitida a la médula espinal por los ner-vios ra quídeos en el tronco y ex t re m i d a d e sa los ga n glios ra quídeos, donde se encuen-t ran los cuerpos neuronales; y de aquí, porlas raíces dorsales, a la médula espinal. Enla cabeza y el cuello la info rmación est ransmitida por los pares craneales (funda-m e n ta l m e n te el tri gémino, V par craneal) alos ga n glios, donde se encuentran los cuer-pos neuronales, y de aquí a la porción pos-te rior del tronco del encéfalo. Desde lamédula la info rmación es transmitida hastael tálamo y la corteza por cinco vías ascen-d e n tes, tres de las cuales son las más imp o r-ta n tes: los haces espinotalámico, espinorre-t i c u l a r, espinomesencefálico, cerv i c ota l á m i-co y espinohipota l á m i c o .

El haz espinotalámico es la vía noci-ceptiva ascendente más importante de lamédula espinal, comprende los axonesde las neuronas de clase 3 o nociespecí-ficas y de clase 2 o de amplio rangodinámico. Estos axones se proyectan allado contralateral de la médula y ascien-den por la sustancia blanca anteroexter-na, para terminar en el tálamo.

Haces espinorreticulares: sus fibras as-cienden hasta la formación reticular delbulbo y la protuberancia donde hacensinapsis, y desde aquí proyectan al tála-mo, muchos de sus axones que no cruzanla línea media de la médula.

El haz espinomesencefálico se proyec-ta al cuadrante anteroexterno de la médu-la espinal hasta la formación reticularmesencefálica, de aquí a los núcleosparabraquiales y de aquí al núcleo amig-dalino, que es un componente fundamen-

tal del sistema límbico, es decir, del sistema nervioso impli-cado en las emociones, por lo que se cree que este haz con-tribuye al componente afectivo del dolor (fig. 13).

El haz cervicotalámico transmiten la información dolorosaa los núcleos externos ventroposteriores y posteromedialesdel tálamo y la mayoría de sus fibras pasan al lado contra-lateral atravesando la línea media.

El haz espinohipotalámico se dirige directamente a loscentros de control autónomo supraespinales, por lo que secree que este haz activa las respuestas neuroendocrinas ycardiovasculares complejas de la sensación dolorosa.

Procesamiento medular de la información dolorosa

La primera sinapsis de la vía nociceptiva se lleva a caboen el asta dorsal de la médula espinal, que es el lugar deprocesamiento de la información nociceptiva más estudiadoy es el área más constante en estructura y función en nume-rosas especies. Es en la médula donde se decide si la infor-mación nociceptiva va a transmitirse a niveles superiores delSNC o no. La información nociceptiva que llega al asta dor-sal se dirige a diferentes láminas de la misma y es allí dondese procesa dando lugar a dos respuestas: una ascendente aniveles superiores del SNC y dar lugar a la sensación dedolor y otra motora dirigida a los músculos de las extremi-dades para activar los mecanismos reflejos de retirada, paraevitar que el estímulo continúe haciendo daño.

E n c o n t ramos va rios tipos de neuronas en el asta dorsal dela médula espinal implicadas en el pro c e s a m i e n to de la info r-mación sensorial, ta n to nociceptiva como somestésica ge n e ra l .

Ne u ronas mecanorre c e p to ras de bajo umbral o de clase 1.Responden de manera selectiva a estímulos táctiles o pre s i o n e sc u táneas suaves y a mov i m i e n tos de los pelos de la piel. Se pro-ye c tan a través del tra c to neoespinotalámico (fig. 14 A ) .

Neuronas de amplio rango dinámico o de clase 2. Tam-bién llamadas multirreceptoras o convergentes, reciben infor-mación de mecanorreceptores de bajo umbral y de noci-ceptores. Se proyectan a través de los cordones anterolate-rales (fig. 14B).

Neuronas nociceptivas específicas o de clase 3. Recibeninformación exclusivamente de fibras A-δ y C (mecanonoci-ceptores y nociceptores polimodales). Son la vía de transmi-sión de la información nociceptiva específica y se proyectan



en los haces espinotalámicos y, una parteal haz espinorreticular (fig. 14C).

Neuronas propioceptoras o de clase4. Responden al movimiento articular enel rango inocuo, se proyectan fundamen-talmente en los haces espinotalámicos( fig. 14 D ).

Ne u ronas te rm o rre c e p to ras de calor yde frío. Ascienden por los haces espinota l á-micos y son más abundantes en el núcleodel tri gémino, dado que en su área dei n fluencia hay mayor sensibilidad té rmica .

De una manera simp l i ficada se had e s c ri to que la info rmación de baja inte n-sidad procesada por las neuronas declase 2, y quizá también las de clase 1,p rovoca un enfo que de la atención delindividuo hacia una zona del orga n i s m o

que está siendo estimulada y que puede ser lesionada. Enrelación con todo esto, hay que decir que a nivel medulars e g m e n ta rio ex i sten controles pre y postsinápticos mediados



Fig. 13.— Transmisión y procesamiento de la información nociceptiva.

Fig. 14.— Tipos de neuronas del asta dorsal de la médula.

por inte rn e u ronas espinales, que seríanlas que llevarían a cabo estos contro l e s .Así, en el caso del control pre s i n á p t i c o ,é ste da lugar a una disminución en lal i b e ración de neurot ransmisor por lasfi b ras afe re n tes pri m a rias y por ta n to, unadisminución en la transmisión de imp u l s o s .En cuanto al control postsináptico, ésteactúa sobre neuronas de clase 2 y 3 ye stá también mediado por inte rn e u ro n a sespinales, siendo exc i tadas por la activa-ción de mecanorre c e p to res de baj ou m b ral, esto explica la conducta habitualen animales de lamerse una zona heri d a .En este caso, lo que sucede es que ellamido activa las fi b ras afe re n tes de baj ou m b ral incre m e n tando la inhibición post-sináptica de las neuronas espinales noci-c e p t i vas y por ta n to, teniendo un efe c tote rapéutico. Cerve ró et al. han pro p u e stoque el control segmenta rio de la tra n s m i-sión nociceptiva a nivel medular se basaen una inhibición re c í p roca similar al con-t rol de los re flejos medulares en los que laa c t i vación de las moto n e u ronas de unmúsculo (por ejemplo ex tensor) provo c ala inhibición de los músculos anta g o n i sta s(p. ej. fl exo r ) .

Existen procedimientos naturales paramodificar e incluso abolir el dolor: undolor de mayor intensidad y el estrés.Desde muy antiguo se sabe que “el dolorinhibe al dolor” y ha sido muy usado a lolargo del tiempo. Así, estímulos nocivosaplicados en distintas zonas del organis-mo, inhiben las respuestas de neuronasnociceptivas de la médula espinal quereciben aferencias de puntos dolorososdando lugar a una disminución en la sen-sación dolorosa. Por otro lado, en condi-ciones de estrés o de excitación, la reac-ción normal de un animal al dolor, reflejode huida, escape, quietud o recupera-ción, puede ser poco conveniente. Duran-

te el estrés, estas reacciones al dolor pueden suprimirse afavor de un comportamiento más adaptativo. Por ejemplo,cuando a un animal se le aplica un estímulo adverso nuevoe intenso del cual no puede escapar, la sensibilidad del ani -mal a otros estímulos dolorosos queda reducida. Esta anal -gesia inducida por el estrés puede durar minutos e inclusohoras, dependiendo de la naturaleza e intensidad del estí-mulo. Es ta modulación endógena del dolor incluye tanto aaquellos que tienden a inhibir la transmisión de impulsos noci-ceptivos (inhibición descendente), que son aquellas vías queproceden de la sustancia gris periacueductal del mesencé-falo y terminan en el asta dorsal de la médula inhiben la acti-vidad de las neuronas nociceptivas medulares, utilizandocomo mediadores a los opiáceos endógenos y a la seroto-nina. Y los que tienden a aumentar el dolor (excitación des-cendente), que se localizan en el bulbo raquídeo y queaumentan la excitabilidad de las vías nociceptivas más alládel tiempo de aplicación del estímulo nocivo periférico. Elpredominio de un mecanismo u otro determinará el sistemaque prevalece, y dará lugar a la reducción de la sensacióndolorosa para facilitar la huida o a que el dolor aumente,para facilitar la curación.

Sistema trigeminal

Las terminaciones sensoriales que inervan la cara, cavi-dad bucal, lengua y ojo tienen sus cuerpos neuronales en elganglio de Gasser (ganglio del V par craneal), otras proce-den de los nervios facial (VII par), glosofaríngeo (IX par) yvago (VIII par). Los axones de las neuronas trigeminales esta-blecen sinapsis en los núcleos trigeminales, denominadosprincipal y espinal, subdivididos en oral, interpolar y caudal.Las fibras nociceptoras hacen sinapsis fundamentalmente enel caudal y de aquí proyectan a la formación reticular mesen-cefálica y a los núcleos intralaminares del tálamo (fig. 15).

Tronco del encéfalo

Las vías sensoriales ascendentes penetran en el tronco delencéfalo (bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo),donde establecen sinapsis. Las fibras del haz espinotalámicohacen sinapsis en el núcleo gigantocelular del bulbo y sedirigen a los núcleos intralaminares del tálamo. Los del haz yespinorreticular finalizan en la formación reticular del bulbo y



tálamo. La fibras del haz espinomesence-fálico terminan en la sustancia gris peria-cueduictal (fig. 15).

Tálamo

Las neuronas ret i c u l a res a las que lle-gaban los tra c tos espinotalámico y espi-n o rreticular tri geminal proye c tan en losnúcleos intra l a m i n a res y de la líneamedia del tálamo, que en conjunto sedenominan núcleos talámicos inespecífi-cos, por su fa l ta de discriminación sen-s o rial desde un punto de vista funcional( fig. 15 ) .

Corteza somestésica

Las proyecciones talámicas pro c e d e n-tes de los núcleos talámicos inespecífi c o s ,l l evan la info rmación a dos regiones cort i-

cales específicas: el área sensorial somática pri m a ria S-I,localizada en el giro poscentral (circ u nvolución post c e n t ra l ) ,y área sensorial somática secundaria S-II, localizada pord et rás de la Cisura de Silvio (surco late ral) (fig. 15 ) .

MECANISMOS DE ACTUACIÓN DE SUSTANCIAS ANALGESICAS.

Antinflamatorios no esteroideos (AINES)

Los fármacos antinflamatorios, analgésicos y antipiréticosde esta categoría incluyen diversos compuestos que com-parten actividades terapéuticas, pero que no tienen relaciónquímica alguna. El compuesto prototípico es el ácido acetil-salicílico (aspirina) e incluso hay autores que a este grupo desustancias las denominan “fármacos similares a la aspirina”pero es más correcto nombrarlos como antinflamatorios noesteroideos (AINEs). Se los denomina así, para diferenciar-los de los glucocorticoides con actividad antinflamatoria. Elmecanismo de acción de estos compuestos y, por tanto, losprincipales efectos terapéuticos de los AINEs son conse-cuencia de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y, portanto, de la síntesis de prostaglandinas. La ciclooxigenasa,que transforma el ácido araquidónico presente en las mem-branas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, quese transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunasde estas postaglandinas participan en los mecanismos de lagénesis de la inflamación, el dolor y la fiebre, es ésta larazón por la que la inhibición de su síntesis sería responsa-ble de su actividad terapéutica y al participar en determina-dos procesos fisiológicos, dicha inhibición sería responsablede sus reacciones adversas. Actualmente, se sabe que exis-ten dos formas de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa-1(COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La primera es unaisoforma constitutiva, que se encuentra en vasos sanguíneos,estómago y riñones y su actividad está relacionada con laparticipación de las prostaglandinas en diferentes procesosfisiológicos; mientras que en el caso de la COX-2, es unaenzima inducible, es decir, se sintetiza en situaciones patoló-gicas en el curso de procesos inflamatorios por acción decitocinas y otros mediadores de la inflamación.

La mayoría de los AINEs inhiben la actividad de ambasenzimas COX-1 y 2. La aspirina actúa sobre las dos varie-dades (COX-1 y COX-2) logrando la inhibición irreversible



Fig. 15.— Transmisión de la informaciónnociceptiva. Vía del dolor.

de la actividad de estas enzimas, consti-tuyendo una acción importante y peculiarde la aspirina. Sin embargo, la mayoríade los AINEs inhiben reversiblemente lasenzimas. Hay alguna excepción, en elsentido que la nabumetona y el meloxi-cam, muestran una selectividad preferentepara inhibir COX-2 frente a COX-1. Seríade gran importancia poder disponer deun inhibidor selectivo de COX-2, quepodría ser utilizado en el tratamiento deprocesos inflamatorios sin presentar lasreacciones adve rsas ga st ro i n te st i n a l e s ,renales o de coagulación, típicas de losAINEs to d avía; pero queda much ocampo que investigar en este sentido.

Acción analgésica

Los AINEs tienen una actividad anal-gésica moderada o media, infe rior alos analgésicos opioides, pero tienen lave n taja de no provocar alte raciones dela percepción o del sensorio comoe stos últimos. Se utilizan en dolores art i-c u l a res, musculares y de dive rsas et i o-logías. A dosis sufi c i e n te m e n te eleva-das, son también eficaces en dolore sp o sto p e ra to rios y post ra u m á t i c o s .

Se ha aceptado que la acción anal-gésica de los AINEs tiene lugar a nivelperiférico, al inhibir la síntesis de prosta-glandinas, impidiendo la sensibilizaciónde las terminales nociceptivas a otrosmediadores liberados localmente comola his tamina, serotonina, bradicinina, etc.,sin embargo no se puede descartar unaacción central en su mecanismo deacción antiálgica.

Acción antitérmica

La regulación de la temperatura cor-poral necesita un equilibrio finísimo entre

la producción y la pérdida de calor, el hipotálamo regula elpunto en que se conserva la temperatura del cuerpo. La fie-bre es quizás el principal síntoma de la enfermedad, se pro-duce en mamíferos, aves, reptiles, etc. en animales homeo-termos los mecanismos de termorregulación se comportancomo si hubieran sido ajustados a una temperatura superiora 37°C. La fiebre es originada por las citocinas producidaspor los linfocitos en respuesta a endotoxinas, pirógenos, uotro estímulo, y promueven la liberación de la prostaglandi-na E2, la cual activa receptores EP2 e incrementa los nivelesintracelulares de AMPc estimulando al hipotálamo para ele-var la temperatura corporal. Esto genera incrementos en lageneración de calor y disminuciones en la pérdida delmismo. Por tanto, la acción antitérmica de los AINEs es debi-da a la inhibición de la síntesis hipotalámica de prostaglan-dina E2.

Acción antiinflamatoria

El proceso inflamatorio es una respuesta fisiopatológicaque puede ser provocada por gran variedad de estímulos(agentes infecciosos, lesiones térmicas, físicas, etc., situacio-nes de isquemia, interacciones antígeno-anticuerpo, etc.) Laactividad de los AINEs para combatir y reducir el procesoinflamatorio es variable según el aine de que se trate.

La manera en que ejercen su acción antinflamatoria espor la inhibición de COX-1 y 2, así bloquean la síntesis deprostaglandinas y tromboxanos, lo que da lugar a una dis-minución de la sensibilización de las terminales nociceptivas,así como la actividad vasodilatadora y quimiotáctica (véasemás arriba). Todo esto da lugar a la inhibición de parte delos mecanismos iniciales de la inflamación. También sepuede inhibir de manera directa la activación y función delos neutrófilos, que son las células más abundantes en lainflamación aguda, en tanto a su agregación, quimiotaxis,fagocitosis, degranulación, etc.

Anestésicos locales

Los anestésicos locales son comp u e stos que cuando seaplican de manera local en cualquier parte del tejido ner-vioso bloquean, de fo rma reve rsible, la conducción nerv i o-sa. Se utilizan para bloquear los impulsos nociceptivos, biena nivel de los propios re c e p to res, de los nervios o tro n c o s



n e rviosos, o de los ga n glios. El hecho deque su efe c to sea reve rsible perm i te lare c u p e ración comp l eta de la función ner-viosa sin lesionar las fi b ras o las célulasn e rv i o s a s .

El mecanismo de acción de los anes-tésicos locales es que impiden la génesisy propagación de potenciales de acción,bloqueando los canales de Na+ voltajedependientes de la membrana celular dela fibra nerviosa (fig. 16). El bloqueo selleva a cabo de forma directa por inte-racción con uno o más lugares de uniónespecíficos dentro del canal. Sin embar-go, existe una dependencia de la acciónde los anestésicos locales en relación conla frecuencia y al voltaje. Así, la actividadde éstos va a venir determinada por lamayor o menor probabilidad de aperturadel canal en respuesta a un cambio depotencial, es decir, el anestésico alcan-zará más rápidamente el lugar de unióndel canal cuando éste esté abierto quecuando esté cerrado o inactivado. Portanto, un nervio en reposo es muchomenos sensible a los anestésicos localesque aquel que se estimula repetidamente.Además, hay que tener en cuenta que eldiámetro de las fibras nerviosas va adeterminar una mayor o menor sensibili-dad a los anestésicos locales. Así, lasfibras nerviosas de menor diámetro van aser más sensibles que las fibras de mayorgrosor. Como regla general, las fibras depequeño diámetro, C, autonómicas y Aδmediadoras de sensaciones dolorosas yde temperatura, se bloquean antes quelas mielínicas de mayor grosor Aα, Aβ yAγ, que transmiten la información motora,propioceptiva, de tacto y presión. Encuanto a la recuperación de la anestesialocal ocurre exactamente lo contrario,siendo más rápida la recuperación de lasfibras pequeñas que la de las grandes.

Analgésicos opioides

Reciben este nombre todos aquellos analgésicos que tie-nen afinidad por los receptores opioides. La interacción deéstos con sus receptores específicos produce analgesiaintensa sobre el SNC fundamentalmente, además de otraserie de efectos. Del jugo de la amapola o adormidera -Papaver somniferum- se extrae el opio, del griego “jugo”. Delopio se obtienen más de 20 alcaloides, el primero que seobtuvo y el más representativo es la morfina, llamada así porMorfeo el dios griego de los sueños, tiempo después seobtuvo la codeína, antitusígeno con un poder analgésicomenor que la mor fina, y la papaverina, con efectos sobre elmúsculo liso. Dentro de este grupo de analgésicos hay quetener en cuenta que existen agonistas puros, agonis tas-anta-gonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros.

Se puede utilizar el té rmino opiáceo y opioide, sin embarg o ,el té rmino opiáceo se utiliza para describir aquellos fá rm a c o sd e ri vados del jugo de la adorm i d e ra y, por ta n to, a los deri va-dos de la morfina. El té rmino opioide es mucho más amplio yse re fi e re a todos aquellos fá rmacos agonistas y anta g o n i sta s ,n a t u rales y sintéticos, con actividad similar a la morfi n a .

Receptores opioides

Se distinguen tres tipos de receptores opioides µ, δ y γ,que a su vez tienen diferentes subtipos, con distribuciones úni-



Fig. 16.— Mecanismo de acción de los anestésicos locales.

cas para cada tipo de receptor dentrodel encéfalo y la médula espinal. Ade-más, se han identificado tres familias depéptidos opioides endógenos, endorfi-nas, encefalinas y dinorfinas, que tendríanselectividad por los diferentes tipos dereceptores opioides (tabla I).

Los re c e p to res µ, se defi n i e ron por sua finidad a la morfina. Se activan por losopioides endógenos endorfinas y susa g o n i stas principales son la morfina, elfe n tanilo y la metadona. Además, lam ayor parte de los opioides utilizados enclínica son re l a t i va m e n te selectivos pore stos re c e p to res, lo que demuest ra susemejanza a la morfina. A nivel del SNCsu efe c to puede ser ta n to a nivel provo-cando analgesia, miosis, depresión re s p i-ra to ria, bra d i c a rdia, y también actúan a

n i vel del tra c to ga st ro i n te stinal provocando est re ñ i m i e n to( fig. 17). Los re c e p to res δ tienen como opioide endógeno alas encefalinas cuyo efe c to principal es la analgesia denta la nivel ta n to ra quídeo como supra rra quídeo, aunque el sis-tema ra quídeo parece ser más sólido, además incre m e n ta nel apet i to (fig. 17). Las dinorfinas son los ligandos endóge-nos de los re c e p to res κ que también ejercen efe c tos anal-gésicos a niveles ra quídeo y supra rra quídeo; además pro-ducen miosis, sedación ge n e ral y depresión de re flejos fl e-xo res, por ot ro lado, disminuyen el trá n s i to inte stinal e incre-m e n tan el apet i to y la diuresis (fig. 18). En clínica vete ri n a ri ason muchos los fá rmacos opioides que podemos utilizar.

La morfina es el analgésico disponible más pote n te que ejer-ce sus efe c tos en el SNC y en el tra c to ga st ro i n te stinal median-te la activación de re c e p to res µ, se absorbe con facilidad en elt ra c to dige st i vo e incluso por la mucosa re c tal. Sirve para aliviaro eliminar dolores de gran intensidad ya sean agudos o cró n i-cos independiente m e n te de su localización. Su efe c to analgé-sico lo lleva a cabo actuando sobre los sistemas afe re n tes y



TABLA I Tipos de receptores opioides y sus mecanismos de traducción

Receptor

Ligandos endógenos

Ligandos sintéticos

Antagonistas

Efector

Subtipos

Endorfinas

MorfinaFentaniloMetadona

Naloxona(dosis bajas)CTAP

AmPcProteína Gabre canales de K+

1 y 2

Encefalinas

DPDPEDTLETDSTBULET

Naloxona(dosis medias)Naltrindol

AMPcproteína Gabre canales de K+

1 y 2

Dinorfinas

U50488HU69893Pentazocina

Naloxona(dosis altas)nor-BNI

Proteína Gcierra canalesde Ca2+

1, 2 y 3

e fe re n tes que controlan la info rmación noci-c e p t i va (véase más arriba). Uno de los pro-blemas más imp o rta n tes cuando tra ta m o scon opioides es el fenómeno de la to l e ra n-cia, que se pone de manifi e sto, bien poruna disminución en la duración del efe c toa n a l gésico, o en la disminución de la re s-p u e sta del organismo a la acción del fá r-maco, necesitando incre m e n tar la dosis delopioide. En cuanto a fenómeno de ladependencia, en humanos ésta es psicoló-gica y parece ser que cuando se tra ta undolor crónico no aparece a no ser que elp a c i e n te haya abusado prev i a m e n te de loso p i o i d e s .

La morfina deprime la respiración deforma dosis-dependiente al actuar sobreneuronas del tronco del encéfalo (bulbo yp rot u b e rancia). Puede modifi c a r, incre-mentando o disminuyendo, la secreciónhormonal a nivel de hipotálamo e hipófi-sis también. Fuera del SNC, la morfinaproduce vómitos, estreñimiento y reten-ción urinaria al inhibir el reflejo de mic-ción. En caso de intoxicación aguda sepuede recurrir a la naloxona, lentamenteadministrada por vía intravenosa

El fentanilo es un opioide sintético ago-nista de los receptores µ y 80-100 vecesmás potente que la morfina. Su acciónsuele durar unos 30 minutos y al ser tanpotente y tener muy baja toxicidad se haconvertido en el fármaco de elección endiferentes tipos de anestesia con opioi-des. Sus efectos son revertidos por elantagonista opioide, la naloxona.

La bupre n o rfina es unas 25-50 ve c e ss u p e rior a la morfina, la acción analgé s i c aes dura d e ra de 5 a 8 horas. Se administ rah a b i t u a l m e n te de fo rma pare n te ral. Su efe c-to se rev i e rte difícilmente por naloxona porlo que se re c u rre a fá rmacos analépticos encasos de intoxicación. En el capítulo III seh a b l a rá más ex te n s a m e n te .

Ketamina

Anestésico general de acción corta, que se acompañade pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y anal-gesia. Tiene efectos cardiovasculares caracterizados portaquicardia e hipertensión arterial, por lo que está contrain-dicada en pacientes con enfermedades que afecten al lechovascular coronario y cerebral. Se administra por vía intrave-nosa o intramuscular y conjuntamente con diazepam paraprevenir las reacciones adversas, dando lugar a una aneste-sia satisfactoria (fig. 19).



Fig. 18.— Receptores opioides k.

Fig. 17.— Receptores opioides µ y δ.

Anestesia epidural

La anestesia epidural es el término utili-zado para describir el bloqueo de las raí-ces nerviosas de la médula espinal conun anestésico local o un analgé s i c opotente. Se utiliza generalmente comoanestesia para una técnica combinadaen operaciones quirúrgicas y para preve-nir el dolor postquirúrgico.

De la concentración del anesté s i c olocal aplicado dependerá el tipo de fi b ra sn e rviosas bloqueadas. Cuando se deseaun bloqueo simpático, somato s e n s o rial ym otor somático se usan las concentra c i o n e smás altas. Cuando se qu i e re ev i tar la rela-jación muscular se utilizan las intermediasy cuando sólo se necesita el bloqueo sim-pático se utilizan las más bajas. Además,se ha visto que la inyección por vía epi-dural de analgésicos opioides, produceanalgesia segmentaria. Esta obser vaciónm ot i vó la aplicación de analgé s i c o sopioides, por vía epidural, para aliviar eldolor posto p e ra to rio y crónico. Esto sanalgésicos producen un bloqueo presi-náptico, de la liberación de sustancia P yde otros neurotransmisores desde las ter-

minaciones presinápticas de las neuronas aferentes primariasy, además, un bloqueo postsináptico, por la interacción delos fármacos opioides con sus receptores a nivel de las neu-ronas del asta dorsal, cuyos axones viajan en los haces espi-notalámicos. Por todo ello, actualmente se utilizan conjunta-mente anestésicos locales, para provocar el bloqueo nervio-so, y analgésicos opioides, para motivar analgesia duranteel proceso quirúrgico y el postoperatorio. De esta técnica sehablará más adelante.



Fig. 19.— Efecto de la ketamina sobre la transmisión excitado-ra a nivel del SNC. Bloqueo de los receptores de glu-tamato.

CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA


M. A. DAZA GONZÁLEZ1 Y I. ÁLVAREZ GÓMEZ DE SEGURA2

1Residente de Pequeños AnimalesHospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid

2DipECVA. Cirugía experimental Hospital Universitario La Paz. Madrid

L dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular realo potencial. Los estímulos que pueden producir daño son traumáticos, mecánicos, isquémicos ytérmicos (calor y frío).

El dolor produce cambios fisiológicos y comportamentales. Estos últimos, se manifiestancomo modificaciones del apetito, aspecto de la capa, personalidad o aptitud, posturales o de

deambulación etc; y su expresión depende de la raza, sexo, edad, especie, estado de salud, localización yantigüedad del proceso, intensidad del estímulo y del contexto en el que se encuentra el animal. La interpre-tación de estas modificaciones y la reevaluación continua de los signos clínicos, nos permitirán llevar a caboel tratamiento exitoso del dolor.

Con el fin de determinar el grado de dolor agudo se han establecido una serie de escalas que se des-criben mas detalladamente en el texto.

EE



¿DEFINICIÓN DE DOLOR?

RO BA B L E M E N T E la defi n i c i ó nmás aceptada es la pro p u e s-ta por la Asociación Inte rn a-cional para el Estudio delDolor (IASP) que define eldolor como una “ex p e ri e n c i as e n s o rial y emocional desa-

gradable asociada a una lesión tisular re a lo potencial o que puede descri b i rse comotal daño”. La principal implicación de laex i stencia de un comp o n e n te emocional enla percepción dolorosa es su elevada va ri a-bilidad individual. Cada individuo puedep e rcibir un mismo estímulo doloroso defo rma muy va riable y, por ta n to, afe c ta rl emuy poco o, por el contra rio, re s u l ta rle inso-p o rtable. En la práctica las dife rencias indi-viduales en la percepción del dolor va r í a nd e n t ro de un margen más est re cho. Por elc o n t ra rio, las va riaciones relacionadas conla raza o la especie amplían dicho marge n .Los estímulos que pueden producir dañoson cinco: traumáticos, mecánicos, infl a m a-to rios, isquémicos y té rmicos (calor o frío).

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

El dolor y el sufrimiento afectan negati-vamente a la calidad de vida de los ani-males tanto a corto como a largo plazo ysu tratamiento puede considerarse exitososi el grado de intensidad del mismo noimpide al animal realizar sus funcionesfisiológicas normales tales como comer,dormir, deambular, acicalarse o relacio-narse con otros miembros de su especie(tabla I).

Consecuencias sobre la fisiología

Las manife staciones clínicas típicas,pero no específicas, del dolor incluyen un

Paumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la pre-sión arterial, diuresis, salivación, midriasis, y liberación de fac-tores típicos de estrés como catecolaminas. El dolor torácicoreduce la capacidad ventilatoria y la tos, favoreciendo laretención de moco, la aparición de atelectasias y, finalmen-te, neumonía. En gatos puede producirse lipidosis hepáticacomo consecuencia de inapetencia y de una inges ta inade-cuada producidas por dolor. La administración de analgési-cos reduce considerablemente las consecuencias de la ciru-gía, retornándose mucho antes a la situación prequirúrgica;las alteraciones hormonales e inmunitarias se reducen o nor-malizan, la ingesta del animal se recupera, la cicatrizaciónde las heridas es más rápida, y se reduce la incidencia deinfección, de automutilación y, en general, la duración de lahospitalización. Puede considerarse que la anestesia y laanalgesia actúan como mecanismos protectores frente aldolor producido por la agresión quirúrgica o la manipula-ción intensa, mientras siguen manteniéndose los aspectosfavorables protectores de la percepción dolorosa en el pos-toperatorio.

El dolor y malestar pueden provocar un apetito capricho-so o una disminución de la ingesta y, consecuentemente, unareducción en el número y volumen de las deposiciones asícomo del peso corporal. La reducción de la ingesta de aguadará lugar a la pérdida de la elasticidad de la piel, hemo-concentración, aumento de la densidad urinaria y reduccióndel volumen de orina.

El dolor localizado en cualquier punto del aparato diges-tivo y urinario, en general, produce disuria y tenesmo. Los tra-yectos fistulosos perineales, provocan dolor al defecar y pre-disponen al desarrollo de megacolon. Los procesos obstruc-tivos uretrales en los gatos (FLUD) suelen producir además dela obstrucción en sí, un espasmo por dolor de la musculatu-ra de la uretra, haciendo imposible el sondaje. En relacióncon los hábitos digestivos y urinarios podemos apuntar quelos gatitos cuando padecen procesos relacionados conambos tractos, orinan y defecan fuera de la caja. Si el dolores muy intenso pueden orinar o defecar encima sin mostrarinterés por moverse.

El dolor a veces se manifiesta con aumento de la fre-cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura cor-poral; además puede provocar cambios en determinadosp a rá m et ros bioquímicos como aumento de la concentra c i ó nsanguínea de glucosa, corticoides, catecolaminas, ácidos gra-

P

sos y gl u c a gón. Desafo rt u n a d a m e n te une studio re c i e n te demuest ra que la te mp e ra-t u ra y las medidas clínico-patológicas delos fa c to res humorales como la adre n a l i n a ,n o ra d renalina y cortisol son guías poco fi a-bles en la dete rminación del dolor.

Consecuencias sobreel comportamiento

El dolor puede modificar considera-blemente el comportamiento de un ani-mal. Normalmente un dolor agudo pro-vo c a rá manife staciones muy ev i d e n te smientras que un dolor crónico suele pro-vocar progresivamente apatía, una reduc-ción de la actividad e incluso inmovilidad.Una descripción más detallada se verámás adelante en es te mismo capítulo.

RECONOCIMIENTO DELMALESTAR PRODUCIDO POR EL DOLOR. TEORÍA A N T R O P O M Ó R F I C A

Al igual que en niños, en animales elveterinario tiene que interpretar las modifi-caciones del comportamiento y/o aso-ciarlas a otros procesos patológicos paradeterminar si el animal padece dolor. Porotro lado el dolor es sólo un signo clínico,no un diagnóstico. Por lo tanto la impor-tancia de dete c tar la presencia delmismo, radica en la localización de losórganos o sistemas afectados por unapatología dada, para llevar a cabo suposterior tratamiento. Otro problema aña-dido es que el hombre tiende a interpretarmás difícilmente aquellas conductas queno realiza, pero que se observan normal-mente en otras especies animales.

El tra ta m i e n to ex i toso del dolor en elh o m b re re qu i e re la participación activadel paciente a la hora de describir el

tipo dolor que siente, si es agudo, crónico, punzante ,s o rdo, etc., sin embargo ta n to en animales como en niñosmuy pequeños tenemos que basarnos en la inte rp reta c i ó nde los cambios conductales. Hasta hace pocos años sepensaba que los recién nacidos no sentían el dolor de lamisma fo rma que los adultos porque su sistema nerv i o s oe ra inmaduro. Ahora se sabe que a partir de las 23 sema-nas el feto es capaz de percibir y apre n d e r. A este re s-p e c to se han realizado estudios de va l o ración del doloren neonatos (niños de 43 horas de vida) mediante la apli-cación de un estímulo nocivo, como puede ser el pinch a-zo del talón para la obtención de una muest ra de sangre ,va l o rándose dife re n tes pará m et ros como ex p re s i o n e sfaciales, post u ras corp o rales, frecuencia y latencia dell l a n to, etc., y se concluyó que el contex to biológico (sueñoo vigilia) en el que se produce el estímulo doloroso afe c-ta a la fo rma en la que el mismo se ex p resa, aunque noex i sta una conducta apre n d i d a .



TABLA I Consecuencias de un tratamientoinsuficiente del dolor

• Sufrimiento.• Aumento del estrés y ansiedad.• Comportamiento agresivo, conductas compulsivas y

automutilación.• Disminución de la cantidad de agua y comida ingerida.• Potenciación de la fase catabólica, alargando la con-

valecencia.• Supresión del sistema inmunitario y aumento del

riesgo de infección.• Taquipnea y respiración superficial.• Hipersensibilización central, convirtiéndose en

dolor crónico.• Mayor riesgo anestésico, precisando una mayor pro-

fundidad anestésica.• Respuesta inflamatoria más intensa que retrasa los

mecanismos de cicatrización.

A n te estas difi c u l tades actualmentese considera adecuada la aprox i m a-ción antro p o m ó rfica o principio de ana-logía que establece la similitud entre elh o m b re y los animales. Un ejemplo deello es considerar que la perc e p c i ó nd o l o rosa producida en el hombre fre n tea una cirugía es pro b a b l e m e n te similara la que ex p e ri m e n ta un perro o unga to. También debemos asumir qu eex i ste una gran similitud en el siste m an e rvioso central, sistema nervioso peri-fé rico, re c e p to res superficiales y pro f u n-dos del dolor y en la re s p u e sta de losanimales al dolor, frío y calor. La mitiga-ción de los signos apare n tes de dolorp roducido por la administ ración dea n a l gésicos re a fi rma aún más esta idea.De este modo se sugiere que en to d o slos pro c e d i m i e n tos dolorosos se debenp ro p o rcionar técnicas de analge s i aadecuadas. A pesar de todo, la utiliza-ción habitual de analgésicos tras un pro-c e d i m i e n to qu i r ú rgico no se ha conside-rado habitualmente hasta hace poco, apesar de que son mayoría los vete ri n a-rios que estimarían que dicho pro c e d i-m i e n to provoca un dolor de mayor omenor intensidad. Situaciones similare spueden darse también en ot ros pro c e-sos patológicos no qu i r ú rgicos que cau-sen dolor.

SUBJETIVIDAD DE LA EVALUACIÓN

Au n que la aproximación antro p o m ó r-fica puede ser, al menos en parte, erró-nea, re s u l ta actualmente y desde unp u n to de vista práctico y ético, acepta-ble. De todas fo rmas podemos incurri ren erro res como es el hecho de noa d m i n i st rar analgesia cuando está indi-cado o hacerlo cuando no hace fa l ta .

P ro b a b l e m e n te el principal fallo se deri va de la erró n e ai n te rp retación de los signos de dolor en las dife re n te sespecies. La teoría antro p o m ó rfica no suple a la va l o ra-ción del grado del dolor empleando, por ejemplo, esca-l a s .

Dada la difi c u l tad para establecer si un animal padeced o l o r, re s u l ta inev i table que la va l o ración difi e ra entre dife re n te so b s e rva d o res. Dicha va riación no ha de ser muy amplia conunas dotes de observación mínimas en momentos clave, pore j e mplo en el posto p e ra to rio inmediato, y sobre una base re g u-l a r. Re c i e n te m e n te ha podido comp ro b a rse que un entre n a-m i e n to previo en el re c o n o c i m i e n to de los signos del dolor re d u-ce considera b l e m e n te la va riabilidad en la va l o ración del dolore n t re los dife re n tes observa d o res. Los métodos empleados parala va l o ración del dolor se rev i s a rá más adelante .

PROCEDIMIENTOS QUE PRODUCEN DOLOR: ANTICIPACIÓN

La ex p e riencia previa del estudio del dolor en dife re n-tes situaciones clínicas perm i te anticipar la inte n s i d a dd o l o rosa de una fo rma razonable. En ge n e ral cualqu i e rp ro c e d i m i e n to qu i r ú rgico mayor pro d u c i rá un dolor inte n-so: cirugía de las cavidades to rácica o abdominal, ciru g í ao rtopédica y espinal. Dentro de este tipo de cirugías, lato ra c otomía este rnal o la cirugía espinal cervical pro d u c eun dolor muy intenso y norm a l m e n te superior al que seo b s e rva después de una to ra c otomía inte rc o stal o la ciru-gía espinal to rácica o lumbar re s p e c t i va m e n te. La ciru g í ao rtopédica de huesos largos como el húmero o el fé m u rsuele ser más dolorosa que la de ot ros huesos. Por el con-t ra rio, la laparotomía provoca un dolor apare n te m e n temenos intenso, especialmente si se comp a ra con el hom-b re, y puede ex p l i c a rse por las dife re n tes cara c te r í st i c a sde apoyo y de empleo de la musculatura abdominal. Lac i rugía de cabeza, oído, ojos y dientes y la de la re g i ó nre c tal puede provocar un dolor moderado a intenso. Lógi-c a m e n te la intensidad dolorosa que una técnica puedep rovocar dependerá de la ex tensión y localización de lostejidos invo l u c rados, es decir, una cirugía poco cuidadosaa u m e n ta rá el trauma tisular y puede inducir un mayo rm a l e star o dolor. La tabla II resume la intensidad doloro s ap rovocada por dife re n tes patologías o pro c e d i m i e n to squ i r ú rg i c o s .



¿POR QUÉ NO SE USAN ANALGÉSICOS?

Ac t u a l m e n te ex i sten pocas dudas deque el tra ta m i e n to del dolor no solamentere p re s e n ta una obligación ética para conlos animales, sino también un benefi c i o

te rapéutico que reduce la morbilidad posto p e ra to ria o la deri-vada de ot ros procesos no qu i r ú rgicos que cursen con dolor.Un error muy ex tendido ha sido limitar el empleo de analgé s i-cos para ev i tar la aparición de efe c tos secundarios cuandoé stos son re a l m e n te poco fre c u e n tes, especialmente en ani-males sanos. Es fre c u e n te establecer una fa l ta de para l e l i s m ocon el empleo de antibióticos, que a dife rencia del empleo dea n a l gésicos, suelen pre s c ri b i rse sin una evidencia de infección.



TABLA II Dolor anticipado asociado a procedimientos quirúrgicos, trauma oenfermedad. (Adaptado de Mathews, 2000)

Intenso a insoportable:

• Cirugía: dolor postquirúrgico con trauma e inflamación tisular muy extenso.• Patología: inflamación muy extensa (peritonitis), cáncer óseo, meningitis.• Trauma: neuropatías (hernia discal cervical, inflamación de nervios), fracturas patológicas.

Moderado a intenso:

• Cirugía: ortopédica, intraarticular, de oído, amputación, toracotomía y laparotomía, desungula-ción, reparación de la hernia diafragmática asociada a lesión tisular externa.

• Patologías: osteodistrofia hipertrófica, panosteítis, glaucoma, uveítis, mastitis, trombosis o isque-mia, torsión gástrica, intestinal o testicular, distensión de órganos huecos, distensión de cápsulasrenal, hepática o esplénica, obstrucción ureteral, uretral o biliar, peritonitis.

• Trauma: extenso de cabeza, extremidades o tejidos blandos, hernia discal toracolumbar, quema-duras por frío o calor, cáncer, trauma corneal.

Moderado:

• Cirugía: mínimamente invasiva (empleo de fijadores externos, corte de cola), laparotomía explo-ratoria, hernia inguinal o diafragmática (sin lesión de otros tejidos), ovariohisterectomía, castra-ción, enucleación, ciugía dental.

• Trauma: de tejidos blandos a excepción de los indicados previamente, pancreatitis temprana o enfase de curación.

Leve a moderado:

• Ovariohisterectomía en animales jóvenes, castración en algunos animales, algún tipo de cirugíaocular, o procedimientos dentales, drenaje torácico.

• Patología: cistitis, otitis, procesos tempranos o en fase de curación mencionados anteriormente.• Trauma: laceraciones.

Leve: en general procesos tempranos o en fase de curación mencionados anteriormente.

El uso de analgésicos en la prácticaveterinaria es insuficiente. En España nose han publicado encuestas a este res-pecto pero en breve aparecerán los resul-tados de la primera, y única, realizadahasta el momento entre los clínicos veteri-narios. Las informaciones procedentes deotros países hace algunos años (1983-1989) son poco alentadoras, y los resul-tados obtenidos en un hospital veterinariouniversitario americano indican que sola-mente el 40% de los pacientes ingresa-dos recibieron analgésicos postoperato-rios para pro c e d i m i e n tos tales comoresección de cáncer óseo, toracotomías,amputación de extremidades y repara-ción de inestabilidad cervical. Previsible-mente este valor no hubiera sido superiorsi la encuesta se hubiera realizado entreveterinarios privados fuera del ámbito uni-versitario. En cualquier caso, los cambiosproducidos a este respecto en los últimos10 años sobre la preocupación del vete-rinario frente al dolor hacen prever un usogeneralizado de analgésicos.

O t ros estudios poste ri o res arro j a ndatos interesantes que indican un altogrado de subjetividad. Así, por ejemplo,parece que las mujeres son más sensiblesa la percepción, o las consecuencias, deldolor, siendo este grupo y los recién licen-ciados, los que más altos grados de dolorasignan a ciertos procedimientos.

La subjetividad influye considerable-mente a la hora de valorar si un animalsiente o no dolor, o si un analgésico oprotocolo determinado es eficaz o no.Los gatos reciben, probablemente, menosanalgesia que los perros debido, posible-mente, a que en los primeros es más difí-cil reconocer los signos clínicos que mues-tran malestar y al menor número de fár-macos que suelen emplearse en estaespecie.

Otro factor que limita el empleo de analgésicos es elmiedo al uso de algunos de ellos, en particular a los efectossecundarios de los mismos. Diversas encuestas de opinióndemuestran que lo más importante a la hora de elegir unopiáceo u otro es su potencia analgésica, sin embargopocos encuestados utilizan agonistas µ (p.e., morfina) encomparación con los agonistas antagonistas parciales (p.ej..,buprenorfina o butorfanol), menos potentes. En los gatos estopuede ser debido a los efectos disfóricos que pueden pro-vocar los agonistas totales. En estos mismos estudios losencuestados respondieron que el motivo que les lleva a ele-gir un antiinflamatorio no esteriodeo (AINE) u otro, tambiénes su potencia analgésica y su efecto antiinflamatorio; peroal igual que los opiáceos, éstos son poco usados en losgatos debido a sus efectos adversos, principalmente sobre elriñón. El miedo al uso de determinados fármacos tambiénpuede estar motivado por la falta de formación anestésica opor el desconocimiento de las técnicas que podemos em-plear para el control efectivo del dolor.

Un aspecto a tener en cuenta es que la actividad diariadel veterinario clínico se centra cada vez más en consultas,cirugías, etc., dejando la labor del cuidado de los animaleshospitalizados a los asistentes técnicos veterinarios (ATVs),los cuales informan sobre la necesidad de analgésicos. Enpaíses donde esta figura está ampliamente extendida, se hademostrado que los clínicos que trabajan con ATVs son máseficientes a la hora de tratar el dolor postoperatorio. En Espa-ña la incorporación de estos profesionales es todavía esca-sa y no ha podido valorar su aportación en este sentido aun-que probablemente sea similar.

COMPORTAMIENTO FRENTE AL DOLOR: FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIPO DE RESPUESTA

El dolor es una experiencia individual y la manera en laque el animal lo traslada a su comportamiento depende demuchos factores, entre los que destacamos cuatro que son laedad, sexo, especie y raza. Los animales jóvenes toleranmenos que los mayores el dolor agudo; pero al no tener unaconducta aprendida o condicionada, son menos sensibles alestrés o ansiedad que antecede a un proceso dado. Por estemotivo, debido a su repertorio limitado de comportamientos,se considera más adecuado asumir que cualquier estímulo



nocivo para los adultos también los serápara un cachorro. Las razas caninas det ra b ajo son menos nerviosas que lasrazas pequeñas (toy) y las nórdicas sonlas que más tienden a vocalizar en pre-sencia de dolor o estrés. Además, dentrode cada raza hay machos o hembrasque son más resistentes al dolor.

La re s p u e sta al dolor pre s e n ta un eleva-do comp o n e n te de especificidad. Existe nd i fe rencias anatómicas y funcionales entreel hombre y los animales por lo que pode-mos considerar que la intensidad con laque se percibe el dolor es dist i n ta. Por ejem-plo, el dolor posto p e ra to rio producido poruna to ra c otomía late ral es menor en los ani-males pro b a b l e m e n te debido a que su re s-p i ración es más “diafragmática” que “to rá-cica”. Un elevado porc e n taje de animaleses capaz de deambular poco tiempo des-pués de una cirugía abdominal, pro b a b l e-m e n te debido a que utilizan menos la mus-c u l a t u ra abdominal para move rse, cre a n d omenor tensión en la línea de sutura. Algop a recido ocurre tras pro c e d i m i e n tos qu i r ú r-gicos realizados en vé rte b ras to rácicas yl u m b a res, puesto que no re qu i e ren ded i cha musculatura para mantener la posi-ción ve rt i c a l .

Cada especie presenta un comporta-miento característico y por ello las res-puestas que tiene ante diferentes estímu-los pueden diferir. Tampoco hay que olvi-dar las variaciones entre las diferentesrazas o individuos que pueden actuar deforma diversa e incluso opuesta frente aun dolor equ i va l e n te. En ge n e ral, lasmanifestaciones del dolor en los perrosson más evidentes que en los gatos.

Otros factores a tener en cuenta a lahora de valorar el comportamiento de unanimal frente al dolor son el estado desalud, la localización del proceso e inten-sidad del estímulo doloroso. Los animales

enfermos toleran menos el dolor que los sanos, aunque tie-nen reducida su capacidad de respuesta. Como generali-dad podemos afirmar que, cuanto más central es el procesomás doloroso, por ejemplo., duele más un húmero fracturadoque un dedo roto.

Independientemente de estos aspectos de especie, razao individuo, todos los animales presentan un comportamien-to diferenciado dependiendo de si el dolor es agudo o cró-nico. Este punto se desarrollará con detalle más adelante.

Probablemente cuando exploremos a un animal en la clí-nica para valorar un proceso determinado su comporta-miento sera diferente al que muestra en su ambiente habitual,debido a la presencia de personas y animales que no cono-ce. El ambiente que rodea al paciente es un factor clave enel caso de los animales hospitalizados, y deberíamos esfor-zarnos por intentar que fuera lo más parecido posible a suentorno habitual. Por lo general un comportamiento exage-rado o dramático es más marcado en animales que viven ensociedad, que en aquellos que pueden ser depredados; losgatos muestran aptitudes más estoicas que los perros. En loshospitales de medicina humana existen zonas de guarderíapara los niños o canales infantiles de televisión. En el casodel perro y el gato podemos seguir una serie de pautas deenriquecimiento ambiental, como por ejemplo permitir alpaciente disponer en la jaula de juguetes para mantener dis-traída su atención, que estén tumbados sobre la mismamanta en la que duermen habitualmente, hacerles visitas devez en cuando aunque no les vayamos a manipular, con lafinalidad de acostumbrarles a nuestra presencia. También esconveniente reducir el tiempo que el animal pasa en el hos-pital para reducir los episodios de “ansiedad por separa-ción” que pueden crear más estrés que el propio dolor en sí.Los ga t i tos hospitalizados agradecen especialmente unambiente postoperatorio silencioso y cálido.

¿CUÁLES SON LAS MODIFICACIONES DELCOMPORTAMIENTO A TENER EN CUENTA?

A la hora de detectar un cambio de actitud ante un pro-ceso morboso resulta conveniente conocer el comporta-miento previo al estímulo, para poder interpretar despuéscualquier tipo de modificación. Por el contrario, pueden pre-sentarse determinadas conductas que ya se observabanantes de haberse producido un daño y que no implican que



el animal no sienta dolor. En este puntojuegan un papel muy importante tanto lospropietarios como los propios veterina-rios. Sin embargo, en algunas ocasiones,los cambios conductales tempranos sontan sutiles que incluso pueden ser difícilesde detectar por el propio dueño del ani-mal. Se pueden apreciar modificacionesdel apetito, del aspecto de la capa, de lapersonalidad o actitud, cambios postura-les o de deambulación, del nivel de acti-vidad, de las expresiones faciales o delperistaltismo digestivo y urinario.

Como consecuencia de la falta de aci-calamiento los animales pueden mostrarun pelaje con aspecto sucio, manchas enla capa, orificio uretral y anal sucios,secreción y descarga alrededor de losojos y nariz, además de mal olor corpo-ral en general. La piloerección puede serun indicador de miedo.

Un animal sufre un cambio en la pers o-nalidad o actitud cuando después deune stímulo dete rminado, se vuelve agre s i vo oal revés. El dolor ocupa el primer puesto

d e n t ro de la lista de diagnósticos dife renciales en un animal conp roblemas de agresividad por causa orgánica (tabla III).

El té rmino agresión hace re fe rencia a la conducta amena-z a n te o peligrosa dirigida hacia ot ro individuo o hacia ungrupo. Este tipo de agresividad se manife sta rá fre n te a cual-quier manipulación que produzca dolor o malesta r, incluso ela c a ri c i a m i e n to o la aplicación de medicación. El dolor puedere b ajar el umbral para la manife stación de ot ro tipo de agre-siónes, como por el ejemplo por miedo. La agresión se mani-fi e sta con bufidos, ladridos, arañazos o mordiscos. Si mediantela mord e d u ra el animal consigue su pro p ó s i to (que le dejemosde manipular una zona dolorosa), se va l d rá de la misma con-d u c ta cuando aparezcan situaciones similares. La manipulaciónde un área dolorosa también se puede manife star con com-p o rta m i e n tos de huida.

La localización anatómica del dolor puede provocar la apa-rición de dete rminadas post u ras o march a s : El dolor de las vé r-te b ras cervicales puede hacer que el animal ande con el cuellorígido o con la cabeza baja, además de most ra rse ret i c e n te asubir y bajar escaleras. Cuando el dolor está localizado en eltó rax, se muest ra reacio a tumbarse y permanece sentado conlas ex t remidades abducidas e incluso puede manife star unp a t rón re s p i ra to rio superficial (hipoventilación). El dolor de oídosp rovoca sacudida y ladeo de la cabeza (fig. 1). En pre s e n c i ade dolor abdominal, éste se contrae, curva el dorso, y diri ge la



TABLA III Agresividad asociada a causas orgánicas (patológicas)

Gatos

• Agentes infecciosos (FIV).• Endocrinopatías (hipo e hipertiroidismo).• Dolor (FUS, lesiones orales).• Enfermedades neurológicas (encefalopatía

isquémica felina, encefalopatía hepática, epi-lepsia psicomotora, encefalopatías espongifor-me felina).

P e r ro s

• Enfermedades que producen dolor o sensibi-l i d a d .

• Alteraciones de los órganos de los sentidos.• Problemas hormonales (hipotiroidismo).• Hidrocefalia.• Epilepsia psicomotora.• Tumores intracraneales.• Encefalomielitis vírica.• Intoxicaciones y encefalopatías metabólicas.

La ex p resión facial puede indicar la presencia de dolor. Po re j e mplo, este pará m et ro es el que mejor indica dolor en niñosde 2-4 meses sometidos a un estímulo, como la va c u n a c i ó n .Algunos animales permanecen con la mirada perdida. Nop re stan atención ante la presencia del cuidador y no miran alas personas que pasan, incluso a veces da la imp resión deque están concentrados en su dolor. Pueden most rar los ojosa p a gados o parc i a l m e n te cerrados, pupilas dilatadas y ore j a scaídas. El dolor corneal produce blefa rospasmo (fig. 3).

m i rada hacia atrás con la palpación. Eldolor cólico provoca que el animal setumbe sobre las ex t remidades delante ras yp e rmanezca de pie sobre las tra s e ras adop-tando la llamada “post u ra de rezo”. Cuan-do ex i ste dolor en una ex t remidad se ev i tala carga de peso sobre la misma o simp l e-m e n te se manifi e sta mediante la fa l ta de usoy, en consecuencia, atro fia muscular (fig. 2).

En algunas ocasiones cuando un animals i e n te dolor puede parecer más activo, sine m b a rgo, este aumento de actividad no esmás que el re flejo de la incomodidad delp a c i e n te. Por ejemplo, un animal con doloren la cadera se tumba, se leva n ta y se vuel-ve a tumbar buscando post u ras que no lere s u l ten dolorosas. O bien, puede pare c e rl etá rgico o post rado porque siente ta n todolor que no puede move rse, perm a n e-ciendo tumbado dura n te mucho tiemp oa u n que no durmiendo. Algunos animales,p e rmanecen en el fondo de la caja encor-vados, apoyando la cabeza en un ri n c ó n .Los ga tos, por ejemplo, permanecen inmó-viles sentados o en posición este rnal.



Fig. 1.— Otitis media. Inclinación de la cabeza.

Fig. 3.— Úlcera corneal. Blefarospasmo. Cortesía del Dr. AlfonsoRodríguez Álvaro. Servicio de Oftalmología. PatologíaAnimal II. Hospital Clínico Veterinario. UCM.

Fig. 2.— Fractura de pala Iliaca. Falta de apoyo de la extremi-dad posterior derecha.

mente sensibles. Un ejemplo de esta última situación es lamanipulación del ligamento ovárico y estructuras adyacentesen el curso de una ovariohisterectomía.

En el posto p e ra to rio la intensidad del dolor suele ser máxi-ma dura n te la re c u p e ración anestésica a medida que el ani-mal re c o b ra la consciencia, y disminuye dura n te las horas ydías poste ri o res. Los animales con dolor suelen pre s e n tar unare c u p e ración más agitada, fre c u e n te m e n te con vo c a l i z a c i ó n .También suelen re c u p e ra rse rá p i d a m e n te y en algunos casosev i tan estar echados aunque inmóviles y con un aspecto depri-mido. La va l o ración de pará m et ros fisiológicos como la fre-

Un animal puede responder a un estí-mulo doloroso con automutilación quesuele consistir en el lamido, arañazo,sacudida o mordedura de las zonas heri-das, estableciéndose un círculo viciosodolor-daño-dolor muy difícil de parar. Elloes debido, en parte, al efecto ir ritante dela saliva y especialmente en los gatosque además poseen espículas en la len-gua que producen un efecto erosivo. Enla especie felina la automutilación es raray suele estar provocada por dolor muyintenso de tipo neurógeno. La vocaliza-ción es un indicador inespecífico de dolory no debería utilizarse como único indi-cador de dolor, especialmente en elperiodo postoperatorio, ya que se puedeconfundir con desorientación y respuestasdisfóricas (fig. 4). Además debemos valo-rar si al palpar áreas dolorosas hay uncambio en el patrón respiratorio o si secontraen áreas específicas. Los perrosemiten ladridos o aullidos y los gatos bufi-dos (fig. 5). Estos últimos pueden vocali-zar de forma espontánea en presenciade dolor intenso (tabla IV).

SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIÓN DEL DOLORAGUDO QUIRÚRGICO

Una correcta técnica anestésica, pordefinición, tiene que garantizar la presen-cia de analgesia, es decir, la inhibiciónde la percepción del dolor. Intraoperato-riamente un aumento brusco de la fre-cuencia cardiaca o respiratoria puedec o n stituir una re s p u e sta fisiológica aldolor en presencia de un plano anestési-co insuficiente. Normalmente estos signosaparecen en los momentos de máximaestimulación dolorosa que coinciden conel momento de máximo trauma quirúrgicoo de estimulación de estructuras especial-



Fig. 4.— Vocalización postquirúrgica. Desorientación.

Fig. 5.— Fractura de fémur. Vocalización (bufido) tras manipu-lación del área dolorosa.

cuencia cardiaca y re s p i ra to ria, la pre s i ó na rte rial o la midriasis no son indicadore sfiables de la presencia de dolor pero sep re s e n tan habitualmente asociados am o d i ficaciones del comp o rta m i e n to .

El dolor localizado de ori gen qu i r ú rg i c op roduce comp o rta m i e n tos similares a loso b s e rvados en dolores de ori gen no qu i r ú r-gico y que se han comentado ante ri o rm e n-te. Este comp o rta m i e n to puede pre s e n ta rs een presencia de un dolor abdominal inte n-so pero además apare c e rá tensión abdo-

minal, arqu e a m i e n to de la columna ve rte b ral y pro b a b l e m e n teuna re s p i ración superficial. No rm a l m e n te la duración del dolordespués de una cirugía abdominal suele ser re l a t i va m e n te cortay el animal puede manife star anorexia. La cirugía de tó rax suelep rovocar alte raciones más pro l o n gadas reduciendo la mov i l i-dad en ge n e ral y del tó rax en part i c u l a r, provocando una re s-p i ración superficial. En la cirugía de cabeza, oído, ojos o bocael animal puede inte n tar frota r, ra s c a r, sacudir o auto m u t i l a rs e ,tiende a re chazar la inge stión de comida y bebida y ev i tam ove rse. En la cirugía de la región re c tal, el dolor provoca ellamido, frotado e incluso la mord e d u ra de la zona afe c ta d a ,pudiendo aparecer alte raciones de la motilidad inte stinal y de



TABLA IV Comportamientos descritos como indicativos de dolor en animales(Adaptado de Hardie)

Aspecto o comportamiento

Temperamento

Vocalización

Postura, ambulación

Expresión facial

Palidez

Acicalamiento

Actividad

Consumo de agua y comida

General

Cambio de temperamento, hacia agresivo y tímido. Agresión a causa dela manipulación del área dolorosa. Los animales muy sociables tratan deapartarse para evitar la manipulación y evitar la agresión.

En respuesta a la palpación o movimiento del área dolorosa. El tipo devocalización es muy dependiente de la especie.

Posición de protección del área dolorosa. Un dolor abdominal intensoprovoca una postura arqueada del dorso, la caída o que el animalcomience a rodar en el suelo. El intento de limitar el movimiento de lazona dolorosa suele provocar un paso y/o movimientos anormales.

El intento de movilizar la zona dolorosa suele provocar una expresión demiedo: pupilas dilatadas, orejas dirigidas hacia atrás. Retracción de belfos

Palidez de mucosas a consecuencia de la vasoconstricción por aumentodel tono simpático.

Disminuido, piloerección. El animal se lame, araña e incluso se muerde yllega a mutilarse en dolores muy intensos. La ausencia de movimiento oacicalamiento puede provocar que el animal se manche con heces u orina.

Intranquilidad y ausencia de descanso o, por el contrario disminucióndel nivel de actividad. Se altera el patrón del sueño, normalmente seincrementa la actividad durante el periodo normal de sueño.

Disminuido.

la defecación. En la cirugía ortopédica eshabitual la presencia de cojeras, post u ra sa n o rmales, re chazo al mov i m i e n to, com-p o rta m i e n to de protección de la zona afe c-tada, lamido e incluso automutilación. Lac i rugía espinal cervical también provo c aa l te raciones ev i d e n tes y continuas de ladeambulación con una post u ra anormal dela cabeza y el cuello. Si la cirugía espinala fe c ta a las regiones to rácica o lumbar lossignos son mucho menores y, a menudo, lam ovilidad se inicia rá p i d a m e n te .

Los fármacos empleados durante lacirugía pueden modificar la respuesta delanimal frente al dolor; el empleo de algu-nos tranquilizantes puede incluir efectosanalgésicos per se o potenciar el de otrosanalgésicos. La ansiedad que presentanmuchos animales produce una disminu-ción del umbral del dolor por lo que elempleo de sedantes puede proporcionarun efecto analgésico indirecto. En cual-quier caso no hay que confundir el efectosedante con el analgésico, ya que aquélproduce modificaciones del comporta-miento frente al dolor que pueden malin-terpretarse como un falso bienestar oausencia de dolor (tabla V).

SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIÓN DEL DOLORAGUDO NO QUIRÚRGICO

Evidentemente la cirugía no es la únicasituación que puede producir un dolorintenso pero sí la más frecuente. Las frac-turas, las quemaduras extensas, el síndro-me de vólvulo/dilatación gástrica o lahernia discal entre otros, pueden provo-car un dolor intenso. Si el estímulo dolo-roso es brusco y relativamente inespera-do por parte del animal, éste reaccionaráde forma violenta con vocalizaciones uotros signos evidentes de malestar. Estas

manifestaciones pueden darse incluso tras una simple inyec-ción subcutánea en algunos animales por lo que siemprehay que considerar el temperamento de cada animal. Si eldolor no es puntual las manifestaciones pueden prolongarsepero el animal tratará de adoptar posturas o compor tamien-tos que reduzcan el dolor de forma similar a como lo haríaen el dolor de origen quirúrgico.

SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIÓNDEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico puede considerarse en muchos aspectoscomo un proceso diferente al dolor agudo y, a diferencia de



TABLA V Resumen de los principalessignos de dolor agudo enperros y gatos

Perro

• Son comunes el gemido y el aullido. • La vocalización normalmente cesa cuando se reconfor-

ta al animal. • Raras veces oculta la zona dolorosa. La postura arquea-

da es habitual en presencia de dolor abdominal. • Puede temblar.

Gato

• La vocalización es rara. • Al acercarse o manipularlos pueden gruñir o realizar

un ruido de siseo. • Tienden a ocultarse en espacios cerrados y a ocultar la

zona dolorosa, pero en este último caso actuando connormalidad.

• Otros signos de dolor intenso son un descenso de laactividad o del acicalamiento, postura arqueada y diso-ciación del ambiente exterior.

• Pueden mostrarse agresivos al acercarse o al manipularel área dolorosa.

éste, se caracteriza porque puede pre-sentarse sin que exista una lesión tisularobvia. Tampoco existe necesariamenteuna clara relación entre la gravedad dela patología y la intensidad del dolor. Lapatología osteoarticular o el cáncer sondos de las causas más frecuentes dedolor crónico pero también puede darseen la otitis externa, cistitis, estomatitis o eldolor de dientes. En el primer caso los sig-nos más frecuentes son la presencia decojeras, una deambulación anómala ouna disminución de la misma. De todosmodos exis te una relación entre el doloragudo y el crónico y una hipótesis sugie-re que un mejor control del dolor agudopuede prevenir el desarrollo de un dolorcrónico en algunos casos.

SIGNOS DE DOLOR EN GATOS

Los gatos suelen manifestar signos muysutiles que pueden caracterizarse por unafalta de actividad. En general muestranpasividad que generalmente incluye unafalta de acicalamiento manifestada porun pelaje sucio y erizado. Es característi-ca la ausencia de ronroneo pero el queexista no indica que el animal no sufradolor. Pueden situarse al fondo de lajaula evitando la manipulación o bienactuar de forma agresiva y violenta, espe-cialmente en gatos jóvenes y sanos. Estoúltimo suele ocurrir en la desungulación.

ALGORITMOS DE ACTUACIÓN

Au n que re s u l ta obvio que parai mp l a n tar una técnica analgésica debe-ríamos ser capaces de identificar ade-c u a d a m e n te la presencia de dolor, lad i fi c u l tad de la va l o ración ha favo re c i-do la imp l a n tación de dichas té c n i c a ss o b re la premisa de que el animal tiene

que padecer dolor (principio de analogía). Bajo esta pre-misa simp l i sta se han desarrollado algoritmos de actua-ción igualmente sencillos pero cuya eficacia dependeráen la precisión con la que dete rminemos la presencia dedolor en los animales. Pa ra ello re c i e n te m e n te se han esta-blecido va rios sistemas de va l o ración subjet i va del dolor.Pa ra reducir la va riabilidad en la va l o ración se ha suge ri-do que sea siemp re la misma persona la que realice lava l o ración o, alte rn a t i va m e n te, que se establezcan y dis-c u tan los signos que podrían indicar dolor para obte n e runa va l o ración más homogénea entre dife re n tes observa-d o res. De ello dependerán actuaciones como son dete r-minar si un animal necesita un analgésico, la potencia deé ste o su grupo fa rmacológico, o bien si es necesari oa d m i n i st rar una dosis adicional (fig. 6).

ANALGESIA PREVENTIVA

Una idea ge n e ra l m e n te aceptada es que el méto d omás efe c t i vo de ev i tar el dolor es previéndolo (analge s i ap reve n t i va). Ello puede conseguirse en la mayoría de loscasos empleando las técnicas analgésicas y anesté s i c a sen función del dolor que una técnica o pro c e d i m i e n to con-c reto produce, ge n é ri c a m e n te, en un animal (ver Pro c e d i-m i e n tos que producen dolor). La fa l ta de adecuación ded i chas técnicas provo c a rá la aparición de re s p u e stas típi-cas del dolor.



Fig. 6.— Algoritmo básico de tratamiento del dolor.

cos u ot ros administ rados, por ejemplo el pote n te efe c tos e d a n te que tienen los opiáceos pote n tes. En resumen, esn e c e s a rio va l o rar dife re n tes aspectos, ta n to fi s i o l ó g i c o scomo del comp o rta m i e n to, puesto que no ex i ste un únicosigno que identifica cualita t i va m e n te y cuantita t i va m e n te lap resencia de dolor. El desarrollo de escalas de va l o ra c i ó nc o n st i t u ye actualmente la mejor aproximación al pro b l e m a .

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR: DESCRIPTIVA SIMPLE, NUMÉRICA, ANALÓGICA VISUAL, MELBOURNE, COLORADO, ETC.

Son escalas establecidas para dete rminar el grado de doloragudo que pre s e n ta un animal. Antes de establecer cualqu i e rescala de va l o ración es necesario establecer el margen ded i s c riminación que pre s e n ta el observador para va l o rar una c o n te c i m i e n to. Este margen está dire c ta m e n te ligado al gra d ode info rmación que puede obtener de modo que se consideraque en el hombre pueden esta b l e c e rse hasta un máximo deve i n te niveles de dolor que van desde la ausencia de dolorh a sta la presencia del dolor más intenso. Sin duda, este gra d ode discriminación se ve favo recido por la capacidad que tieneel hombre para ex p resar y matizar el dolor que sufre. En los ani-males el grado de discriminación se reduce sensiblemente y sec o n s i d e ra que no es posible establecer más de 10 niveles dedolor de fo rma fiable. Si esta b l e c i é ramos una escala de cincop u n tos pro b a b l e m e n te podría ser una cate g o rización descri p t i-va como se indica en la tabla VI.

VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

La va l o ración del dolor es pro b a b l e-m e n te el punto más débil de las técnicas dea n a l gesia en medicina vete ri n a ria. Afo rt u-n a d a m e n te el conocimiento disponibles o b re las causas, manife staciones y tra ta-m i e n to del dolor en perros y ga tos es muys u p e rior al disponible en el re sto de espe-cies animales. Los inte n tos para esta b l e c e run método sencillo, rápido y práctico sehan most rado poco exa c tos para ser apli-cados en la rutina de la clínica vete ri n a ri a ,p e ro const i t u yen un valioso primer paso. Losmás escépticos consideran que las va l o ra-ciones basadas en el comp o rta m i e n toe s p o n táneo del animal o en las modifi c a-ciones de algunos pará m et ros fi s i o l ó g i c o sbásicos son de poca utilidad en la prá c t i c a ,y es necesario provocar el dolor o inducirun aumento de este mediante la palpaciónde la zona dolorosa. Esta técnica la em-plean muchos vete ri n a rios pero está igual-m e n te sujeta a va riaciones individuales.

La manipulación del área doloro s a ,ya sea a causa de la cirugía o provo c a-da por un proceso patológico, suele em-p l e a rse para comp robar la re s p u e sta delanimal. Esta maniobra puede exa c e r b a run dolor crónico moderado, aunqu ere s u l ta ineficaz para va l o rar la inte n s i d a ddel dolor. Independiente m e n te del méto-do de va l o ración empleado (escalas deva l o ración o va l o ración clínica), éstes e rá ta n to más efe c t i vo cuanto más con-s i d e re fa c to res como el comp o rta m i e n toge n é rico de la especie y el individual enc o n c reto, la manipulación y va l o ra c i ó nde la función del área dolorosa, ele mpleo de analgésicos a las pauta srecomendadas en estudios clínicos con-t ra stados y el conocimiento de los efe c-tos inespecíficos de fá rmacos analgé s i-



TABLA VI Ejemplo de escala descriptivasimple

• Sin dolor.• Dolor leve con manifestaciones poco evidentes

(mediante palpación).• Dolor moderado con alteraciones igualmente mode-

radas, pero claras del comportamiento y fisiología.• Dolor intenso con alteraciones muy evidentes del

comportamiento y la fisiología.• Dolor insoportable con manifestaciones violentas y

continuas.

Es probable que un observador conpoca ex p e riencia tuviera difi c u l tades parad i s c e rnir entre un nivel y el inmediata m e n-te adya c e n te, pero esto re s u l ta rá más difí-cil en el caso de uno ex p e ri m e n tado qu epodría “atreve rse” a establecer una clarad i fe rencia entre un dolor leve y uno mode-rado. Por el contra rio, la inclusión de másn i veles, por ejemplo entra cada uno de losd e s c ri tos hasta definir un total de nueve ,supondría un incre m e n to considerable dela difi c u l tad para discernir dos nive l e sa d ya c e n tes; por ejemplo un dolor“menos” intenso fre n te a un dolor “más”i n tenso. Si se desea discernir adecuada-m e n te entre estos dos grados de dolor setendría que incluir mayor info rmación paraev i tar situaciones ambiguas. Pro b a b l e m e n-te es la fa l ta de especificidad el pri n c i p a lp roblema que se encuentra en much a sescalas descri p t i vas. Por ejemplo, la vo c a-lización puede deberse a la presencia ded o l o r, pero también puede estar provo c a-da dura n te la re c u p e ración anesté s i c a ,por efe c to de los fá rmacos opiáceos, opor miedo o ansiedad. Existen erro re scomunes en la inte rp retación de los signosde dolor; en un estudio pudo comp ro b a r-se que un gran porc e n taje de vete ri n a ri o sc o n s i d e raba la vocalización como elsigno máximo de dolor, siendo en algunoscasos tan solo un signo de desori e n ta c i ó n .

E ste tipo de escalas se denominand e s c ri p t i vas ya que cada gradación esd e s c ri ta de fo rma re l a t i va m e n te clara. Enla práctica la va l o ración depende, engran medida, de la idea pre c o n c e b i d aque te n ga el vete ri n a rio de los signos ded o l o r, y ésta puede no ser necesari a-m e n te la más adecuada. En el caso deun dolor oste o a rticular va riaría desdeausencia de dolor (0) a cojera inte rm i-te n te (1), moderada (2), marcada (3), osin apoyo (4).

La escala numérica es una adaptación de la ante rior yadjudica un valor numérico a cada descripción, norm a l m e n tedel 1 al 10, donde 1 indica ausencia de dolor y 10 el máxi-mo dolor to l e rable (Math ews, 2000). La escala analógicavisual (fig. 7) perm i te dete rminar el grado de dolor sobre unalínea, de 100 mm norm a l m e n te, cuyos ex t remos describen laausencia de dolor y el dolor más intenso posible. El observa-dor traza una marca en el punto donde considera se sitúa suva l o ración del grado de dolor. El valor es la distancia ex i s-te n te entre el ex t remo marcado como “sin dolor” y la marc a .Un estudio re c i e n te (Holton et al., 1998) comp a ra estos tre sm é todos y sugiere que la escala numérica es pro b a b l e m e n tela más adecuada para va l o rar el dolor en perros.

Desgraciadamente la comparación de algunos de losmétodos anteriormente descritos arroja diferencias entre losdiferentes métodos (hasta un 30%) y actualmente ningunopuede ser definido de forma clara como el más adecuado.En cualquier caso el empleo de cualquiera de estos métodosimplica un proceso de valoración más sistemático por partedel veterinario que previamente no existía.

Finalmente se han desarrollado otras escalas más com-plejas, y aparentemente más precisas, que consideran dife-rentes variables relacionadas con el comportamiento y lasconstantes fisiológicas del animal, pudiendo tener diferentepeso en la valoración final. Estas escalas tratan de reducir lavariabilidad subjetiva observada en las anteriores. La escalade dolor de la Universidad de Melbourne (Firth & Halda-ne,1999) (tabla VII) establece seis categorías de datos o



Fig. 7.— Escala analógica visual.


TABLA VII Escala de dolor de la Universidad de Melbourne

DATOS FISIOLÓGICOS

a.b.c. (Elegir sólo una opción)

d. (Elegir sólo una opción)

e.

f.

R E S P U E S TA A LA PA L PA C I Ó N(Elegir sólo una opción)

ACTIVIDAD(Elegir sólo una opción)

ESTADO MENTAL(Elegir sólo una opción)

POSTURA.a.b. (Elegir sólo una opción)

VOCALIZACIÓN.(Elegir sólo una opción)

Datos fisiológicos dentro del rango de referencia.Pupilas dilatadas.Porcentaje de incremento de la frecuencia cardiaca en rela-ción con la frecuencia base:- > 20%- > 50%- > 100%

Porcentaje de incremento de la frecuencia respiratoria enrelación con la frecuencia base:- > 20%- > 50%- > 100%

- Aumento de temperatura rectal por encima del rango dereferencia para la especie.

Salivación.

No hay cambio de comportamiento.Esconde la zona afectada cuando la palpamos.Esconde la zona afectada antes de palparla.

En reposo:- De pie- Semiconsciente.- Alerta.

Come.Inquieto (pasea continuamente, se levanta y se tumba).Se tambalea, marcha en círculos.

Sumiso.Amigable.Cauteloso.Agresivo.

Guarda o protege la zona afectada.Decúbito lateral.Decúbito esternal.Sentado o de pie con la cabeza agachada.De pie con la cabeza baja.Se mueve.Posturas anormales (posturas de rezo, encorvado).

No vocaliza.Vocaliza cuando le tocan.Vocalización intermitente.Vocalización continua.

02

123

123

1

2

023

001023

0123

2011212

0223


c o mp o rta m i e n tos asociados al dolor.E stas categorías incluyen info rm a c i ó ns o b re va riables fisiológicas, re s p u e sta ala palpación, actividad, estado menta l ,p o st u ra y vocalización. Pa ra reducir las u b j etividad la re s p u e sta a cada uno delos dife re n tes aspectos evaluados será“sí” o “no”, ev i tando re s p u e stas inte rm e-dias ambiguas. La suma de punto s ,h a sta un total de 27, de las dife re n te sc a tegorías define el grado de dolor.Según los auto res, esta escala, ademásde re s u l tar más precisa, cumple loso b j et i vos de re p etibilidad entre dife re n-tes observa d o res, de modo que no sep re s e n ten grandes dife rencias de va l o-ración fre n te a una misma situación. Estaescala parece ofrecer ve n tajas sobrelas pre c e d e n tes, pero re s u l ta inicialmen-te más compleja y aún debe ser va l i d a-da clínicamente. La escala de la Un i ve r-sidad de Colorado emplea un númerode categorías similar pudiendo alcan-z a rse hasta 24 puntos (Hellyer & Gay-n o r, 19 9 8 ) .

R E E VA L U A C I Ó NC O N T I N U A D A

La administ ración de un analgé s i c ono dete rmina necesari a m e n te la fi n a l i-zación de la percepción del dolor. Latécnica analgésica debe ser adecuadaal dolor, en intensidad y duración, qu es u f re el animal, empleando aquellas té c-nicas y dosis que han demost rado sue fectividad en estudios clínicos contro l a-dos. Un pro c e d i m i e n to que produce undolor intenso re qu e ri rá el empleo deopiáceos agonistas puros a dosis eleva-das como la morfina o el fe n tanilo, laketamina, o antiinfl a m a to rios no este ro i-deos (AINEs) como keto p ro feno, melo-xicam, carp ro feno o keto rolaco, esto s

últimos especialmente indicados si la inflamación tisular esmuy ex tensa. En ge n e ral, el dolor suele estar incre m e n ta-do en presencia de inflamación. Pa ra el dolor modera d oo leve pueden emp l e a rse opiáceos como la bupre n o rfi n ao el buto rfanol o los ante ri o res a dosis más bajas, oAINEs. Una buena técnica analgésica debe basarse en lareevaluación periódica del dolor. Un fá rmaco pocop ote n te o una dosis insufi c i e n te puede producir un gra nm a l e star al animal, e incluso puede pro d u c i rse un ciertoe fe c to placebo en el vete ri n a rio que va l o ra al animal alc o n s i d e rar subjet i va m e n te que debe ex i stir un efe c to anal-gésico cuando re a l m e n te éste no ex i ste o no produce ele fe c to deseado.

DURACIÓN DEL TRATA M I E N TO ANALGÉSICO

La duración del tra ta m i e n to analgésico suscita actual-m e n te una gran discusión. De fo rma idónea el tra ta m i e n todebería durar ta n to como pers i sta el dolor, pero en lap ráctica se plantean problemas de va l o ración asociadosa ot ros de tipo logístico. En la mayoría de los casos se hac o n s i d e rado que el dolor pers i ste dura n te las pri m e ras 48-72 horas, coincidiendo con la duración de las alte ra c i o-nes del comp o rta m i e n to o por alte raciones endóge n a si n d i c a d o ras de est rés. Re c i e n te m e n te, la aparición dea n a l gésicos de larga duración perm i te suplir las defi c i e n-cias de muchas clínicas incapaces de pro p o rcionar unate rapia analgésica cada pocas horas dura n te un día com-p l eto. Éste es el caso de opiáceos como la bupre n o rfi n ao AINEs que se administ ran cada 12 - 24 horas. AlgunosAINEs tienen incluso una duración superior y ex i ste na c t u a l m e n te unos parches de fe n tanilo con una libera c i ó ns o stenida de este opiáceo dura n te 72 horas (5 días enga tos). En la práctica un tra ta m i e n to analgésico debec u b rir las pri m e ras 24 horas y re eva l u a rse para considera rla pro l o n gación del tra ta m i e n to. Los pro c e d i m i e n tos qu ep roducen un mayor trauma tisular son aquellos que másp robabilidades tienen de producir dolor dura n te más tiem-po. La selección del fá rmaco analgésico se encuentraf u e ra de los objet i vos de este capítulo y será desarro l l a d op o ste ri o rm e n te, pero no debe olv i d a rse la te n d e n c i aactual a em-plear dife re n tes técnicas y fá rmacos analgé s i-cos (analgesia polimodal) para obtener un efe c to ade-cuado con el mínimo de efe c tos secundari o s .



CONCLUSIÓN

El tra ta m i e n to analgésico adolecede un método fiable sufi c i e n te m e n tevalidado de va l o ración del dolor lo qu efavo rece una aproximación subjet i va, ypor lo ta n to defi c i e n te, a dicho pro b l e-ma. Pa ra poder va l o rar adecuadamenteel dolor es necesari o :

• Establecer el principio de analogíay la anticipación del dolor que un proce-dimiento, trauma o patología puede pro-ducir (tabla II).

• Reconocer e inte rp retar muchos delos signos, desde los más obvios hastalos más sutiles, y las va riaciones debi-das a dife rencias de especie, raza, oedad. Los cri te rios deben ser homogé-neos entre los dife re n tes observa d o re sp a ra reducir las dife rencias en la va l o-ración (tabla IV).

• Aplicar una escala de valoracióndel dolor.

• Aplicar la técnica analgésica ade-cuada al dolor anticipado o real, sobrela base de la escala aplicada, dete rm i-

nando su eficacia mediante re evaluaciones aplicando lamisma escala: los signos de dolor deben desaparecer oe star disminuidos. En caso contra rio debe modifi c a rse lap a u ta analgé s i c a .

Pa ra que la aplicación de una escala sea mínimamenteútil, en la mayoría de los casos sólo se re qu i e ren unas dote sde observación mínimas aplicadas de fo rma habitual y siste-mática. Además de las alte raciones del comp o rta m i e n to y delos pará m et ros fisiológicos básicos no debe olv i d a rse el va l o rde la manipulación de la zona dolorosa para dete rminar elgrado de dolor. Re s u l ta difícil suge rir la “mejor” escala deva l o ración para su aplicación en la clínica vete ri n a ria, pero esp robable que la insta u ración de una de las ante ri o rm e n te des-c ri tas obligue a pre star más atención a los animales y al dolorque puedan padecer, incre m e n tando los cuidados que se lesp ro p o rcionan. Este efe c to “est i m u l a n te” ya ha sido comp ro-bado en el hombre. La escala numérica puede constituir uncomienzo re l a t i va m e n te sencillo y poste ri o rm e n te puedane mp l e a rse las escalas basadas en dife re n tes va riables comola de Melbourne (Fi rth & Haldane, 1999. Pa ra una descri p-ción más detallada ver la bibliografía). De todas fo rmas to d a slas escalas ex i ste n tes pre s e n tan defe c tos y en los pró x i m o saños debe espera rse un desarrollo imp o rta n te de estos méto-dos de va l o ración del dolor en animales fa c i l i tando sue mpleo en la práctica clínica.



NOTA: Este artículo ha sido realizado en parte con el apoyo del Instituto Pfizer del dolor en elanimal de compañía (IPDAC)

CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR


P. GARCÍA FERNÁNDEZ, J. RODRÍGUEZ QUIRÓS Y A. GARCÍA GRAMSER

Cátedra Cirugía. Dpto. Patología Animal IIHospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid

FORTUNADAMENTE, hoy en día, el clínico veterinario dispone de una gran oferta de fármacosanalgésicos para paliar el dolor de sus pacientes, en todo tipo de situaciones. En este capítulo, presentamos una clasificación de los diferentes fármacos que pueden ser usa-dos en medicina veterinaria, con descripción de algunos de los puntos clave de la farmaco-cinética de cada grupo y su repercusión sobre el paciente.

Con ello, pretendemos ofrecer una referencia mas o menos completa para recordar dosis, acciones, efec-tos secundarios y aplicaciones, de cada tipo de analgésico.

De esta manera, y conociendo las ventajas y desventajas de algunos, podremos aplicar a cada pacien-te un tratamiento analgésico adecuado.

AA

OPIOIDES

Los analgésicos opioides son fármacos derivados delopio o extracto de adormidera (Papaver somniferum). Dentrode este grupo se encuentran la morfina, la codeína, la teba-ína y gran variedad de congéneres semisintéticos derivadosde ellos .

Su acción analgésica se basa principalmente en la inte-racción con los denominados receptores opiáceos de losque se han descrito tres tipos: mu, delta y kappa, distribuidospor diversas partes del organismo, pero sobre todo, en lamédula espinal y en el encéfalo. Además de éstos, se handescrito otros nuevos receptores opioides en las zonas some-tidas a inflamación. Existen en el organismo tres tipos deligandos endógenos para estos receptores, los péptidosopiáceos endógenos: encefalinas, dinorfinas y endorfinas,que no son específicos para ninguno de los receptores, peroque tienen diferente afinidad para cada uno de ellos.

Los opioides bloquean la transmisión del estímulo noci-ceptivo a centros superiores actuando sobre receptores prey postsinápticos del nervio sensorial aferente a nivel de lamédula espinal. En las zonas supraespinales, los opioidespotencian ciertas vías inhibidoras descendentes, lo cual pro-duce un bloqueo en la transmisión del dolor a través de lamédula espinal.



X I ST E N va rios tipos de fá rm a-cos que perm i ten un buenc o n t rol del dolor en los ani-males de compañía. Estos fá r-macos se pueden clasificar dem a n e ra sencilla según sul u gar y modo de acción en:

• Fármacos que actúan a nivel central: los opioides.• Fármacos que bloquean la transmi-

sión del impulso nociceptivo desde losreceptores periféricos: anestésicos localesy alfa2- agonistas.

• Fármacos que impiden la liberaciónde sustancias inflamatorias, los antiinfla-matorios que activan tanto a nivel centralcomo periférico el estímulo aferente noci-ceptivo. Dentro de éstos hay dos grandesgrupos los glucocorticoides y los antiinfla-matorios no esteroideos.

Todos estos fármacos se pueden usarcomo único agente analgésico o biencombinados unos con otros de maneraque se bloquean las vías del dolor endiversos puntos, lo cual se denomina anal -gesia polimodal,; siendo la tendenciaactual para el tratamiento del dolor. Dee sta manera aprove chamos el efe c tosinérgico al combinar distintos fármacosanalgésicos, disminuyendo las dosis decada uno de los utilizados, por lo que laaparición de efectos secundarios es muyrara y conseguimos un control más efecti-vo del dolor (fig 1).

En este capítulo queremos hacer unarevisión más o menos extensa de cadauno de estos grupos fa rm a c o l ó g i c o s ,mencionando los más representativos ylos de aplicación más frecuente en clínicao más recomendables desde nuest ropunto de vista, con sus ventajas y des-ventajas.

EE

Fig. 1.— Analgesia polimodal. Combinación de varios fárma-cos con diferentes acciones y potencias analgésicas,que hacen más segura y efectiva sus acciones.

Los receptores opioides pueden tenerefectos tanto estimulantes (vocalización,manía, aumento en la actividad motora,e u fo ria) como depre s i vos (analge s i a ,sedación, depresión respiratoria) depen-diendo de la interacción opiáceo-recep-tor, de la especie animal, de la vía deadministración y de si existe dolor o no enel momento de su aplicación.

Los fá rmacos opioides pueden te n e rd i fe re n te selectividad por cada uno delos re c e p to res de modo que algunosfá rmacos pueden unirse a más de unre c e p tor dist i n to. Además, cada fá rm a-co posee dife re n te afinidad por sure c e p to r, y cuanto mayor es la afi n i d a d ,más tiempo permanece unido al mismo( tabla I).

Según su selectividad o efecto netosobre los receptores, los fármacos opioi-des se pueden clasificar en:

• Agonistas puros: morfina, meperidi-na, metadona, fentanilo, oximorfona.

• Agonistas parciales: buprenorfina.• A g o n i s t a s - a n t a g o n i s t a s: penta z o c i-

na, buto rfanol, nalbufi n a .• Antagonistas puros: naloxona, nal-

trexona.

Los agonistas-antagonistas y los ago-nistas parciales son agonistas en ciertosreceptores y antagonistas o agonistasparciales muy débiles en otros. A nivelexperimental, se describió en estos fárma-cos una característica especial que es lap re s e n tación del denominado “efe c totecho”. Algunos estudios demostraron queal elevar la dosis de estos fármacos porencima de cierto nivel, el efecto analgési-co se antagoniza, de modo que cuantomás se incrementa la dosis menor es laanalgesia. Otros autores opinan que esteefecto es difícil de ver en perros y gatos a

las dosis usadas habitualmente, incluso cuando se redosificaal animal o cuando se usan dosis más elevadas de lo reco-mendado. Nosotros somos de la opinión que estas drogaspueden usarse a las dosis recomendadas sin que lleguen aantagonizarse a sí mismas y deben redosificarse siempre ycuando el animal lo necesite, aun cuando su periodo deactuación no haya terminado, pero vemos que el animalmuestra signos de dolor, pues existe un margen bastanteamplio entre las dosis aplicadas y a las que se producenestos efectos secundarios.

Otra característica de los fármacos opiáceos es su dife-rente potencia analgésica que se clasifica tomando comomodelo la morfina, a la que se da el valor 1. En la tabla II sedetalla el diferente potencial analgésico de los fármacosopiáceos más usados.

La tendencia general es considerar mejores analgésicosaquellos fármacos con mayor especificidad por los recepto-res mu, y para conseguir un efecto analgésico más evidente,siempre se debe realizar la administración del fármaco“antes” de que se produzca el estímulo nociceptivo, si esposible.

La vía de administración de los opiáceos puede ser: intra-muscular, intravenosa e incluso inyectados en el espacio epi-dural, produciendo en este último caso una buena analgesiasin interferir en la función mo tora, como ocurre con los anes-tésicos locales por es ta misma vía.

La combinación con otros analgésicos, como ya hemoscomentado en muchos casos mejora el poder analgésico deambos, favoreciendo su actividad, y en el caso de los opioi -des podemos combinarlos con los anestésicos locales o losAINEs consiguiendo así bloquear el dolor a diferentes nive-les; o bien, combinarlos con antagonistas de los receptoresNMDA como la ketamina, pero más adelante se hablará dealgo más al respecto (figs. 2a y 2b).

Además de analgesia, los opioides presentan cierto efec-to sedante, más marcado en el perro que en el gato, quepuede ser altamente beneficioso cuando se usan en preme-dicación o tenemos que tener en cuenta si es un efecto nodeseado.

Como efectos secundarios esta la sobreexcitación o eufo-ria, especialmente en el gato, pero esto sólo ocurre a dosismuy elevadas o vía intravenosa en animales conscientes.Tanto en perros como en gatos, la aparición de euforia pare-ce ser más frecuente en animales sanos o que no experi-





TABLA I Acciones y selectividades de los opioides en las diversas clases dereceptores de opioides

Fármacos

MorfinaMetadonaEtorfinaLevorfanolFentaniloSufentaniloDAMGOButorfanolBuprenorfinaNaloxonaNaltrexonaCTOPDiprenorfinaβ-FunaltrexaminaNaloxonazinaNalorfinaPentazocinaNalbufinaNaloxona benzoilhidrazonaBremazocinaEtilcetociclazocinaU50,488U69,593Espiradolinanor-BinaltorfiminaNaltrindolDPDPE[D-Ala2, Glu4]deltorfinaDSLETPéptidos endógenosMetencefalinaLeu-encefalinaβ-EndorfinaDinorfina ADinorfina Bα-Neoendorfina

µ

+++++++++++++++++++++

PP---------------------P-----

+++ ---P

+--

+

++++

+++++++

+++

+

NDND

--

----

-+++

----++++++

+++++++++

++

1

+

+++ND

+

+++-------

---++-+

++++-

+++++++++++++++----

+++++++++

3

+

++++++

+NDND-----

---ND

-+++

+++

+++++

+++

--

NDNDND

Las actividades de los fármacos se indican a nivel de los receptores por los cuales el agente tiene afinidad razonable. +,agonista; -, antagonista; P, agonista parcial; ND, datos no disponibles o insuficientes; DAMGO, CTOP, DPDPE, DSLET.El número de signos de “más” o de “menos” indica la potencia; la tasa para un fármaco determinado indica la selectivi-dad. Estos valores se obtuvieron primordialmente de estudios en animales, y deben extrapolarse al ser humano con pre-caución. Tanto β-funaltrexamina como naloxonazina son antagonistas µ irreversibles, pero la β-funaltrexamina tiene tam-bién actividad agonista κ reversible.

Tipos de receptor

mentan dolor y se puede disminuir la inci-dencia de aparición mediante la preme-dicación o administración conjunta contranquilizantes.

Los opioides pueden tener otra seriede efectos secundarios como son: depre-sión respiratoria, supresión del reflejo dela tos, tolerancia, vómito, estreñimientopor retardo en el tránsito intestinal o prur i-to en la zona de inyección tras la admi-nistración epidural.

A nivel card i ovascular los efe c tos sonmínimos, por lo que son fá rmacos alta-m e n te recomendables en casos de insufi-ciencia cardiaca conge st i va u ot ros pro-blemas cardiacos. Algunos fá rm a c o scomo el fe n tanilo, la morfina o la pet i d i-na pueden tener efe c tos adve rsos a nive lc a rd i ovascular cuando son administ ra-dos vía intravenosa rápida. En esto scasos se produce una bra d i c a rdia eh i p otensión central, mediada y reve rs i b l econ vagolíticos como la atropina o el gl i-c o p i rro l a to. Pa ra ev i tar estos efe c tos, esp re fe rible administ rar estos agonista sp u ros vía intravenosa muy lenta o bienvía intra m u s c u l a r, si los efe c tos deseadosno son inmediatos, y sobre todo cuandoa d m i n i st ramos pet i d i n a .

En general, los efectos secundariosson más acusados cuando se usan fár-macos agonistas puros. Los fá rm a c o sagonistas mixtos y los agonistas-antago-nistas pueden producir algunos efectossecundarios como depresión respiratoria,pero siempre en menor medida y con unumbral o techo a partir del cual noaumenta el efecto con la dosis. La depre-sión respiratoria puede ser un problemacuando tratamos pacientes en los que lafuncionalidad del centro respiratorio sehalla comprometida previamente, comoen casos de traumatismo craneoencefáli-co o pacientes tratados con otros fárma-



TABLA II Potencial analgésico de los fár-macos opiáceos

• Morfina: 1.• Meperidina: 0,3-0,5.• Oximorfona: 5-10 (10-15 dependiendo del autor).• Fentanilo: 80-100.• Pentazocina: 0,1.• Butorfanol: 50.• Buprenorfina: 30-50.

Fig. 2.— a y b. Ketamina, medetomidina y buprenorfina; unacombinación de fármacos de uso frecuente que pro-porciona buena analgesia.

cos depresores de la función respiratoria.En todos los casos y cuando la frecuenciarespiratoria desciende a niveles peligro-sos para la vida, el efecto puede revertir-se con los antagonistas de los receptoresopiáceos como es la naloxona o biencon fá rmacos analépticos re s p i ra to ri o scomo es el doxapram.

La depresión respiratoria aunque levepuede dar lugar a la acumulación de dió-xido de carbono, que a su vez producevasodilatación vascular cerebral, incre-m e n ta el flujo sanguíneo cere b ral yaumenta la presión del líquido cefalorra-quídeo. Esto debe tenerse en cuenta en eltratamiento de pacientes con lesiones cra-neoencefálicas en las que pude haber unaumento de la presión intracraneal o enla anes tesia de pacientes que van a sersometidos a una mielografía.

También está descrita la aparición dejadeo, debido, no a un efecto sobre elcentro respiratorio, sino más bien al efec-to de estos fármacos sobre el centro ter-m o rregulador del hipotálamo, y qu egeneralmente remite por sí solo.

Otra posible desventaja de los opioi-des es su corta duración y su baja absor-ción vía oral lo que ha reducido la posi-bilidad de utilizarlos en casos de dolorcrónico y pacientes ambulantes.

Debido al riesgo de drogodependen-cia, estos opioides normalmente requie-ren receta de estupefacientes y un controlespecial, lo que en ocasiones puedecomplicarnos la adquisición y almacena-je de estos fármacos.

FÁRMACOS AGONISTASPUROS

E stos opiáceos norm a l m e n te tienen une l evado poder analgésico y perm i ten serusados como parte de los protocolos de

a n e stesia equ i l i b rada, consiguiendo un buen plano qu i r ú rg i c ocon dosis basta n te reducidas de ot ros age n tes anesté s i c o s .

Dentro de este grupo, los fármacos que podríamos utilizaren la clínica veterinaria son: morfina, fentanilo, sufentanilo,alfentanilo, petidina, metadona u oximorfona; de ellos, sóloalgunos serán los que utilizamos, bien por la disponibilidaden el mercado español por el precio, o por los efectos tera-péuticos que obtenemos con ellos.

Morfina

Es un buen analgésico que puede ser aplicado vía paren-teral o epidural. El efecto analgésico tarda en aparecer alre-dedor de 15 minutos, pero perdura más que otros fármacos,sobre todo en el gato.

Las dosis están entre 0,1-0,2 mg/kg vía subcutánea o víai n t ramuscular en ga to y dura 6-8 horas, y entre 0,1-2 mg/kg enel perro, prolongándose el efe c to aprox i m a d a m e n te 2 hora s .Vía epidural, la dosis más usada es de 0,1 mg/kg de una solu-ción de 1 mg/ml sin conserva n tes diluida a 0,3 ml/kg cons u e ro fisiológico hasta un volumen máximo de 6 ml.

Entre los efectos secundarios más frecuentes tras la admi-nistración sistémica están los vómitos, bradicardia cuando seaplica vía intravenosa y, a veces, picor o eritema en el lugarde inyección debido a la liberación de histamina cuando seaplica IM o SC.

Fentanilo

Analgésico muy potente cuyos efectos se instauran en unminuto despues de la inyección intravenosa, pero duran bas-tante poco (20-40 minutos). Es muy efectivo cuando se usaen inyección epidural o como parches transdérmicos quepermiten analgesia a más largo plazo (24 ó 48 horas), aun-que su coste puede resultar el gran inconveniente (fig. 3).

Cuando se usa la vía intravenosa, a pesar de su escasaduración, para nosotros es uno de los analgésicos elegidosen la anestesia en cirugías muy dolorosas, aunque debemosde ajustar la dosis. Así en perros, la dosis de carga inicial esde 10-15 µg/kg y para la inducción, suele asociarse con untranquilizante como el diazepam, el midazolam o la ace-promacina para evitar la posible sobrexcitación, utilizandodosis más altas (20 µg/kg) durante el mantenimiento anes-tésico se usan dosis de 5 µg/kg administrándola vía intrave-



nosa lentamente o de 5-10 µg/kg/hadministrada en infusión continua; paraesta última suele ser recomendable man-tener al paciente con ventilación asistida.

Como hemos comentado, puede pro-ducir depresión respiratoria severa y bra-dicardia con bloqueos de segundo y ter-cer grado, sobre todo cuando se inyectademasiado rápido, por lo que en algunoscasos premedicaremos también con atro-pina o tendremos calculada su dosis porsi tuviéramos que administrarla

En el gato la dosis de carga es de 5 µg/kg y para el mantenimiento, algomenor a la del perro 2-5 µg/kg/minuto;y normalmente, en esta especie, la induc-ción se suele realizar con otros agentes.

Existen además una serie de derivadosdel fentanilo como son el alfentanilo, elremifentanilo, sulfentanilo o el carfentani-lo, pero apenas podemos disponer deellos para la clínica habitual de pequeñosanimales, aunque se van conociendo susefectos en ellos por los distintos trabajosde inve st i gación que se publican, ypuede que algunos, en un futuro no muylejano, nos resulten de gran utilidad.

Alfentanilo

Es una cuarta parte menos pote n te qu eel fe n tanilo, pero tiene la gran ve n taja qu ees efe c t i vo en 1 ó 2 minutos tras la adminis-t ración intravenosa. La dosis está entre 5 - 10µg / kg. Suele producir bra d i c a rdia yd e p resión re s p i ra to ria imp o rta n te .

Remifentanilo

También conocido como el GI87 0 84 Ben humanos, es un agonista puro µ, deacción ultra c o rta, amp l i a m e n te inve st i ga-do. Se metaboliza de manera rápida porlas este a rasas inespecíficas del plasma y

de los tejidos, por lo que su vida media de eliminación te rm i-nal es sólo de 10 minutos. La re c u p e ración después de la per-fusión de éste es comp l eta en minutos, re p re s e n tando una ve n-taja o un inconve n i e n te según la técnica y las circ u n stancias enque lo administ remos. No debe administ ra rse por vía epidura l ,pues se fo rmula con glicina, que re s u l ta ser un neurot ra n s m i s o ri n h i b i to rio. La potencia es parecida a la del fe n tanilo, y el gra np roblema para los vete ri n a rios, es que no está comerc i a l i z a d o ,con lo que su utilización en clínica es muy limitado.

D e n t ro de ot ros deri vados del fe n tanilo, encontramos ot ro sopioides, que aunque no están muy difundidos en vete ri n a ri a ,sí se conocen algunas de sus propiedades, y puede que enalguna ocasión y en el futuro lleguen a tener ve n tajas, comoson: el s u f e n t a n i l o que es 10 veces más pote n te que el fe n ta-nilo; el l o f e n t a n i l o y el ca r f e n t a n i l o; de este último se sabe qu ees uno de los opiáceos más pote n tes, está entre 3-8 veces másp ote n te que la eto rfina, pero hay que ex t remar el cuidado ensu manejo puesto que se absorbe incluso por las mucosas, yse debe tener cerca el anta g o n i sta del mismo.

Petidina

Muy apropiado como analgésico en cirugías que com-prometen el aparato gastrointestinal o urinario puesto quepresenta propiedades espasmolíticas y considerado pormuchos autores, como el analgésico de elección en gatospuesto que sus efectos adversos son mínimos y tiene unabuena acción sedante.



Fig. 3.— El fentanilo es un opiáceo agonista puro con un granpoder analgésico, pero de corta duración.

Debido a su corta duración su uso estámás recomendado en el periodo intrao-peratorio o bien para la realización deprocedimientos dolorosos de corta dura-ción como el sondaje y retropropulsiónde cálculos en animales con obstrucciónuretral.

La dosis es de 2-5 mg/kg en el perro yel efe c to dura aprox i m a d a m e n te una horay media, mientras que para el ga to la dosisoscila entre 5-10 mg/kg y los efe c tos dura ncasi dos horas. La via de administ ra c i ó nmás recomendable es la vía intra m u s c u l a r,ya que en la vía subcutánea su absorc i ó nes peor, y la vía intravenosa, según algunosa u to res, puede producir hipotensión debi-do a la liberación de hista m i n a .

Etorfina

Es un derivado de la morfina muypotente. La dosis efectiva es de 0,5mgpor cada 500 kg. Posee un antagonistaespecífico, la diprenorfina, que debemostener siempre a mano por si es necesariorevertir los efectos del opioide. Su granaplicación es en animales muy g randes yagresivos, en los que necesitamos volú-menes muy pequeños y sus efectos sonmuy rápidos.

Metadona

Fármaco de efectos muy parecidos ala morfina, pero que no suele producirvómitos. Su utilización en la clínica depequeños animales en España es muyescasa, pero se ha utilizado ampliamenteen combinación con fenotiacinas u otrossedantes, y tal vez sea porque su adquisi-ción es bastante problemática en nuestropaís. A pesar de ello podemos utilizarla yuna de las ventajas es que produce bas-tante sedación por lo que se podría reco-

mendar en la premedicación o para procedimientos en quenecesitemos este efecto. La dosis recomendada es de 0,5-1mg/kg vía intramuscular o vía intrevenosa y los efectos durande 2-3 horas en el perro y de 0,1-0,3 mg/kg vía intramuscu-lar con una duración de entre 2-4 horas en el gato.

Oximorfona

Es aproximadamente 10-15 veces más potente que lamorfina aunque no existen evidencias de que sea más efi-caz. El gran problema para nosotros es que no se encuentracomercializada en España.

Se asocia con una menor liberación de his tamina por losmastocitos y puede que posea menos efectos cardiovascu-lares adversos, estando muy indicada para el tratamiento deldolor en pacientes de riesgo.

La dosis es de 0,05-0,2 mg/kg intravenosa, subcutánea oi n t ra m u s c u l a r, con una duración de 3-4 horas en el perro, y unadosis de 0,02-0,2 mg/kg en ga to en el que la duración esalgo mayor alcanzando casi las seis horas. También puede uti-l i z a rse la vía epidural a dosis de 0,05-0,1 mg/kg, aunqu etenemos que tener en cuenta que el efe c to ta rda en apare c e ra l rededor de 20-40 minutos y dura entre 7 y 10 hora s .

ANTAGONISTAS OPIOIDES

Naloxona

Es el anta g o n i sta de los opioides por excelencia. Tiene unagran afinidad por los re c e p to res mu, kappa y sigma, pero sobretodo por los pri m e ros, por lo que es capaz de reve rtir los efe c-tos secundarios re s p i ra to rios y de depresión del sistema nerv i o-so central que se puedan pre s e n tar despues de administ rar sus-tancias opioides. La dosis que se utiliza en perros es de 0.04m g / kg vía intramuscular o intravenosa, o subcutánea; y enga tos de 0.05 a 0.1 mg/kg vía intrave n o s a .

FÁRMACOS AGONISTAS-ANTAGONISTASY AGONISTAS PARCIALES

E ste tipo de fá rmacos pro p o rcionan una buena analge-sia y tienen la ve n taja de tener menos efe c tos secundari o sque los agonistas puros. Se usan de manera ru t i n a ria en lap remedicación anestésica para prevenir el dolor y además



dolor que experimente el individuo. La dosis oscila entre0,01-0,02 mg/kg vía intravenosa lenta, vía intramuscular osubcutánea tanto en perros como en gatos.

Una vez que se une a sus receptores, es difícil despla-zarle mediante los antagonistas típicos como la naloxona,por lo que generalmente otros fármacos del grupo no ten-drán efecto. Es un buen analgésico para procedimientospoco dolorosos o para el postoperatorio de cirugías invasi-vas y con una duración prolongada en comparación con losotros opiáceos.

Butorfanol

Ag o n i sta parcial mu y agonista de los re c e p to res kappa. Pre-s e n ta un claro efe c to antitusígeno que, a veces, ret rasa la ex t u-bación o podemos utilizar en los pacientes que nos inte rese sedé este efe c to. La dosis oscila entre 0,2-0,6 mg/kg intra m u s c u-lar o subcutánea, dando lugar a analgesia dura n te unas 4h o ras. También se puede utilizar por vía oral, pero ento n c e sd e b e remos aumentar la dosis. Es un buen analgésico y sepuede usar de manera ru t i n a ria en la premedicación anesté s i-ca o para tra n quilizar a nuest ros perros y ga tos, ya que pro d u-ce basta n te sedación y en combinación incluso con los α- 2a g o n i stas para realizar incluso, ciertas inte rvenciones qu i r ú rg i-cas que ocasionen un dolor leve . ( figs. 4a y 4b).

Pentazocina

E ste agonista parcial parece estar en desuso por dar lugar ad i s fo ria, a pesar de ello se ha utilizado mucho en vete ri n a ri a ,s o b re todo en el Reino Unido y a dosis entre 1-3 mg/kg nos dat res horas de analgesia. Puede utilizarse por vía oral, pero dadosu metabolismo hepático, administ rado de esta manera te n e m o sque incre m e n tar las dosis, pudiendo aparecer efe c tos secunda-rios con mayor fa c i l i d a d .

Nalbufina

Es un anta g o n i sta de los re c e p to res mu, agonista de losre c e p to res delta, y agonista parcial de los re c e p to res kappa. EnEspaña no está comercializado, pero en el ex t ra n j e ro se ha uti-lizado con basta n te frecuencia en la clínica vete ri n a ria. Comove n taja tiene que sus efe c tos sobre el apara to card i ova s c u l a rson mínimos, pero produce poca sedación y puede dar luga r

reducir las dosis de los ot ros fá rm a c o susados en la inducción y el mante n i m i e n-to anestésico. También su aplicación esla de analgésicos posto p e ra to rios y enanimales con dolor agudo como tra u m a-tismos, inflamación grave, etc. En ocasio-nes se utiliza para reve rtir el efe c to de fá r-macos agonistas puros manteniendo ele fe c to analgésico con menos efe c to ss e c u n d a rios, lo que se conoce comoa n a l gesia secuencial; es decir, utilizamosun agonista parcial, después de agonis-tas puros (como el fe n tanilo), con el fi nde eliminar la depresión re s p i ra to ri am i e n t ras se mantiene to d avía un gra d ode analgesia en el paciente. Dentro dee ste grupo se han utilizado la penta z o c i-na, la bupre n o rfina, el buto rfanol y la nal-b u fina, aunque te ó ri c a m e n te la bupre n o r-fina sería el menos efe c t i vo y la nalbufi n ael más idóneo. Esta idea de analge s i aa g o n i sta / a n ta g o n i sta no es nueva, perolo que sí es ve rdad es que el re s u l ta d oóptimo se consigue tras un delicadobalance de efe c tos entre los fá rmacos uti-lizados y la capacidad de sentir dolor elp a c i e n te, part i c u l a ridad nada fácil dep rever y saber en nuest ros pacientes, yp a ra lo cual el clínico debe estar muyp re p a rado, entrenado y sensibilizado atodo lo que se re fi e re la percepción dolo-rosa y el manejo de los fá rm a c o s .

Buprenorfina

Es un agonista parcial de los recepto-res mu. Empieza a hacer efecto a los 30minutos de su administración y sus efectosse prolongan durante 4-6 horas en elperro y 6-8 horas en el gato. Es importan-te usar las dosis adecuadas y redosificaren los intervalos establecidos, que endeterminadas ocasiones pueden acortar-se o prolongarse, según el grado de



a disfo ria, aunque en menor grado que lap e n tazocina, pese a algunos auto res qu ec o n s i d e ran que es uno de los opioides qu ep roducen menos cambios en el comp o rta-m i e n to. Rev i e rte más rá p i d a m e n te los efe c-tos depre s o res de los agonistas puros man-teniendo un buen nivel de analgesia. Ladosis oscila entre 0,5 y 1 mg/kg vía intra-muscular o intravenosa, y sus efe c tos semantienen dura n te 3-4 hora s .

ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales son comp u e sto sfo rmados por una amina te rc i a ria unida a unanillo aromático por un enlace éster (amino-é ste res), o un enlace amida (aminoamidas);cuando el anestésico es inye c tado en te j i-dos con un pH fisiológico (7,4), la sal sedisocia en una base neutra y un catión. Labase neutra es lipofílica lo cual perm i te elpaso del anestésico a través de la membra-na celular. Una vez en el inte rior de la célu-la, la base se protona y se une a su re c e p-tor en los canales de sodio vo l taj e - d e p e n-d i e n tes. El fá rmaco bloquea la entrada desodio al inte rior de la célula, lo cual imp i d ela despolarización de la membrana, el efe c-to neto es una estabilización de la membra-na impidiendo la conducción del imp u l s oexc i ta to rio a través de los nervios peri fé ri c o s( tabla III).

Las fibras nerviosas más afectadas porlos anestésicos locales son:

• Fibras pequeñas.• Fibras mielinizadas.• Fibras autonómicas: pequeñas fibras

C no mielinizadas y fibras B mielinizadas. • Fibras transmisoras de dolor: peque-

ñas fibras C no mielinizadas y fibras Adelta mielinizadas.

• Fibras sensoriales.

Es decir, las primeras fibras afectadas son las pequeñasfibras autonómicas y sensoriales seguidas de las fibras moto-ras mayores y los axones propioceptivos.

La pérdida de sensibilidad se produce en el siguienteorden: dolor, frío, calor, tacto articular, y presión profunda.Cuando el fármaco deja de hacer efecto la sensibilidad serecupera en sentido contrario.

La absorción a través de la piel intacta es prácticamentenula, cuando se aplican subcutáneamente, la absorción esmuy lenta. Se absorben mejor cuando se aplican sobremucosas, pleura, peritoneo o en el espacio epidural.

Muchos fármacos anestésicos locales producen vasodi-latación lo que acelera su absorción sistémica. En algunos



Fig. 4.— a y b. En casos de graves traumatismos, los opiáceosson la mejor elección para reducir el dolor intenso,con efectos secundarios menores.

casos estos anestésicos se acompañande fármacos vasoconstrictores como laadrenalina, para reducir la absorción,prolongar el efecto y minimizar la toxici-dad sistémica. Actualmente existen anes-tésicos locales de duración prolongada

que no necesitan la adición de vasoconstrictores como labupivacaína o la ropivacaína.

El metabolismo de estas sustancias depende, en granmedida, de la funcionalidad hepática y la duración de losefectos depende del grado de unión a las proteínas, cuantomás se unen a las proteínas mayor es su duración. La elimi-



TABLA III Susceptibilidad al bloqueo de los diversos tipos de fibras nerviosas*

Clasificación biofísica

de conducción

Fibras A

AαAβAγ

Αδ

Fibras B

Fibras C

Simpáticas

Raíz dorsal

Localizaciónanatómica

Aferentes y eferentesdesde músculos y

articulacionesEferentes hacia loshusos musculares

Raíces sensoriales ynervios periféricos

aferentes

Simpáticas preganglionares

Simpáticas posganglionares

Raíces sensoriales ynervios periféricos

aferentes

Mielina

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

Diámetroµm

6-22

3-6

1-4

< 3

0,3-1,3

0,4-1,2

Velocidad de conducción,

m/seg–1

10-85

15-35

5-25

3-15

0,7-1,3

0,1-2,0

Función

Motora y propriocepción

Tono muscular

Dolor,temperatura, tacto

Vasomotora, visceromotora,

sudomotora, pilomotora

Vasomotora, visceromotora,

sudomotora, pilomotora

Dolor,temperatura,

tacto

Sensibilidadal bloqueo

+++

++

+++

++++

++++

++++

*Con autorización de Carpenter y Mackey, 1992.

nación se realiza en forma de metabolitosa través de la orina.

Ventajas de los anestésicos locales

• Pe rm i ten llevar a cabo pequ e ñ o sp ro c e d i m i e n tos dolorosos con una míni-ma o nula tra n quilización; así, se re d u-cen los riesgos asociados a aneste s i age n e ra l .

• Previenen la aparición de hiperalge-sia debida a sobrexcitación de las víasdel dolor ya que bloquean completamen-te la transducción de impulsos nocicepti-vos. Evitan la aparición de sensibilizacióncentral.

• Pe rm i ten reducir la dosis de ot ro sfá rmacos anestésicos usados conjunta-m e n te minimizando los riesgos card i o-va s c u l a res (fig. 5).

• Mejoran la recuperación postanes-tésica, sobre todo, los de larga duración.

Efectos adversos

Los efectos adversos son bastante infre-cuentes cuando estos fármacos se apli-can a la dosis y en la vía adecuada. Lascausas más frecuentes de toxicidad sis té-mica son la inyección intravenosa acci-dental, y la sobredosificación sobre todoen animales de pequeño tamaño. Estosa c c i d e n tes pueden ev i ta rse aspira n d osiempre antes de inyectar el fármaco ycalculando cuidadosamente las dosis.Cuando el volumen del fármaco sea muypequeño puede diluirse con suero fisioló-gico de modo que su distribución por eltejido sea más uniforme.

La toxicidad es mayor en animalesh i p o p roteinémicos, cuando se administ ra nde fo rma conjunta con ot ros fá rmacos cone l evada afinidad por las proteínas, cuan-

do ex i ste elevación del dióxido de carbono arte rial y cuantom ayor es la potencia del anestésico local. También son mássensibles a la intoxicación los animales neonatos y los enfe r-mos hepáticos.

Los efe c tos tóxicos de los anestésicos locales afe c tan pri n c i-p a l m e n te al sistema nervioso central y a dosis más elevadas, ala p a ra to card i ova s c u l a r. Cuando atraviesan la barre ra hemato-e n c e fálica se produce depresión del sistema nervioso centra lque se manifi e sta en primer lugar como sedación seguida dea g i tación, vó m i tos, contracciones musculares, convulsiones yfi n a l m e n te, se produce inconsciencia, coma, y parada re s p i ra-to ria. A nivel card i ovascular se produce hipotensión y depre s i ó ndel miocardio con arritmias y bloqueos auri c u l ove n t ri c u l a re s .

Cuando se observan los primeros signos de toxicidad sis-témica se debe proceder a la ventilación asistida y a laadministración de fármacos anticonvulsivantes.

En el caso de fármacos aminoésteres como la procaínaexiste el riesgo de reacciones anafilácticas tanto localescomo sistémicas. Esto también puede suceder en solucionesque contienen como conservante el metilparaben.

O t ros efe c tos adve rsos que se pueden encontrar son lesio-nes del tejido muscular y nervioso por la aplicación de fá rm a-cos muy concentrados o fá rmacos que llevan como conser-va n te el bisulfi to sódico que puede re s u l tar neurotó x i c o .

Se ha descrito también, como complicación el retraso enla cicatrización y la necrosis de heridas tras la aplicación deanestésicos locales combinados con adrenalina, aunque en



Fig. 5.— La combinación de diazepam y butorfanol, hicieronmás fácil el manejo de este gato atropellado.

nuestra experiencia es muy poco frecuen-te y el retraso en la cicatrización no es losuficientemente significativo, como parajustificar la no aplicación.

Su uso epidural produce afectaciónmotora en mayor o menor grado. En oca-siones esto puede ser un problema si elanimal trata de ponerse en pie cuandolos efectos motores todavía no han desa-p a recido, ya que podrían pro d u c i rs elesiones musculares.

Los anestésicos locales más usados enla práctica veterinaria son:

Clorhidrato de procaína

Fármaco del grupo de los aminoéste-res, poco liposoluble y de corta duración(30-60 minutos). El efe c to analgé s i c ocomienza a los 10-15 minutos. Fue el pri-mer anestésico local sintético. Se tomacomo modelo estándar para clasificar lap otencia analgésica re l a t i va de losdemás anestésicos locales y se le da elvalor 1. Su uso ha disminuido bastantedebido en gran parte al riesgo de produ-cir reacciones anafilácticas, y que se hanconseguido otros anestésicos locales conmas ventajas.

Lidocaína

Pe rtenece al grupo de las aminoami-das. Su tiempo de inducción es muyc o rto (1,2 minutos), pero también duramuy poco (1,5-2 horas). Su pote n c i are l a t i va es x2 con re s p e c to a la pro c a í-na. Se pre s e n ta en múltiples fo rm u l a c i o-nes que perm i ten su uso ta n to de mane-ra tópica (spray, gel o crema), comop a ra infi l t ración local, bloqueo de ra m a sn e rviosas peri fé ricas o vía epidura l .C o m e rc i a l m e n te se asocia con fre c u e n-cia a la adre n a l i n a .

La dosis máxima sin riesgo de toxicidad sistémica cuan-do se aplica de forma parenteral es de 4 mg/kg en perrosy 6 mg/kg en gatos. Cuando se usa en inyección epiduralla dosis recomendada es 3-5 mg/kg y sus efectos duranalgo más de una hora. Si se usa lidocaína combinada conadrenalina la dosis no debe superar los 4,5 mg/kg y losefectos tienen mayor duración (2-4 horas).

La otra aplicación y no menos importante es en el trata-miento de las arritmias ventriculares.

Bupivacaína

Aminoamida de larga duración (4-6 horas) y gran poderanalgésico. Su potencia relativa es 8. Sus efectos tardan enaparecer alrededor de 20-30 minutos. Tiene mayor afinidadpor las fibras sensoriales por lo que produce menor bloqueomotor que otros anestésicos locales. No se puede usar porvia tópica, pero es muy útil en infiltración, a nivel intra-articu-lar, y para realizar bloqueo nervioso periférico o central (epi-dural e intratecal). En algunos casos se ha usado como anal-gésico postoperatorio mediante la irrigación de heridas qui-rúrgicas con buenos resultados.

Es mas cardiotóxica que la lidocaína y puede producirarritmias ventriculares graves así como depresión del mio-cardio tras la inyección intravenosa.

La dosis máxima, sin riesgo de toxicidad, en animalessanos es de 2 mg/kg. Por vía epidural, la dosis recomenda-da es de 1 a 2,5 mg/kg y los efectos aparecen en 10-15minutos, perdurando entre 3 y 6 horas.

Etidocaína

Es un fá rmaco de acción rápida (5-10 minutos) y larga dura-ción (3-5 horas), que da una buena analgésia con una pote n-cia re l a t i va de 6 con re s p e c to a la procaína. Produce bloqu e om otor pre fe re n te m e n te y en cuanto a la toxicidad cardiaca esp a recida a la de la bupiva c a í n a .

Mepivacaína

Analgésico de acción intermedia.La potencia relativa y elinicio de acción es similar al de la lidocaína (5-10 minutos),pero dura algo más (1,5-3 horas). Se considera más tóxicapara el neonato por lo no se aconseja su uso en anestesias



cífico y que revierte sus efectos en pocos minutos. Dentro deeste grupo los dos fármacos más usados en pequeños ani-males son la xilacina y la medetomidina (fig. 7).

Mecanismo de acción

Los receptores alfa-2 son un subtipo de receptores alfaadrenérgicos localizados a nivel del sistema nervioso central

obstétricas, pero parece ser que tiene uníndice terapéutico mayor que la lidocaínaen los adultos.

No es eficaz como anestésico por víatópica, pero sí en infiltración y en bloqueoperiférico y central. Además se consideraque tiene menor efecto irritante tisular. Ladosis máxima sin riesgo de toxicidad sis-témica es de 5 mg/kg. Su dosis por víaepidural es de 3-4,5 mg/kg con unaduración de 1,5 a 2 horas.

Ropivacaína

Es un fá rmaco re l a t i va m e n te nuevo, deacción rápida (5-10 minutos) y larga dura-ción (3-5 horas), perte n e c i e n te al grupo delas aminoamidas y relacionado est ru c t u ra l-m e n te con la mepivacaína y la bupiva c a í n a .

La potencia analgésica es algo menorque la bupivacaína, pero pre s e n ta mayo rselectividad por las fi b ras sensoriales, y suse fe c tos card i otóxicos son basta n te meno-res. Puede usarse para realizar aneste s i a spor infi l t ración, bloqueo de ramas nerv i o s a sp e ri fé ricas y por vía epidural. Su uso en ani-males to d avía no está muy ex tendido peroh ay estudios en los que se observó que laro p i vacaína epidural, en una concentra c i ó nde 0,75% y con volúmenes que oscilabane n t re 0,14 y 0,22 ml/kg, producía unabuena analgesia dura n te 115 - 140 minuto sy con mínimos efe c tos card i o rre s p i ra to ri o s .E stos re s u l tados son muy similares a los qu ese conocen con la bupivacaína a la mismac o n c e n t ración y vo l u m e n .

ALFA2-AGONISTAS

Son un grupo de fármacos frecuente-mente empleados en medicina veterinariapor su acción sedante, analgésica y rela-jante muscular. Presentan la gran ventajade tener un antagonista, altamente espe-



Fig. 6.— La infiltración local de lidocaína, mepivacaína…, per-mite reducir la dosis de otros fármacos anestésicospara la exéresis de pequeñas lesiones.

Fig. 7.— Medetomidina y atipemazol. Los fármacos α-2 ago-nistas presentan la gran ventaja de poder ser antago-nizados rápida y efectivamente.

y en el sis tema nervioso autónomo en lasterminales pre y postsinápticas. Ademásexisten receptores alfa2 en otras muchaslocalizaciones como son el tracto gas-trointestinal, las paredes de los vasos san-guíneos, el útero, el riñón, el páncreas olas plaquetas. De esto, podemos deducir,que la administración de fármacos alfa-2a g o n i stas produce numerosos efe c to sademás de los citados anteriormente.

La activación de los receptores alfa-2adrenérgicos altera la membrana de lacélula nerviosa y tiene como consecuen-cia el bloqueo en la liberación de nora-drenalina. Este neurotransmisor está impli-cado en los mecanismos de transmisióndel dolor y el estado de alerta a través dela médula espinal y el encéfalo. Existenelevadas concentraciones de receptoresalfa-2- adrenérgicos en las astas dorsalesde la médula espinal, a través de las cua-les se transmite el impulso nociceptivo.También son abundantes en zonas deltallo del encéfalo como el locus coeru-leus implicado en la integración de infor-mación relacionada con el despertar, lavigilia y el dolor, y su posterior transmisiónal sistema límbico y córtex cerebral. Portanto, el bloqueo de norepinefrina enestos centros, lleva consigo una pérdidadel estado de vigilia (sedación) y de lapercepción del dolor (analgesia). Ade-más, existen receptores alfa-2 en áreasdel córtex frontal que podrían ser media-dores en la pérdida de actividad corticaly disminución del estado de alerta.

Se considera que la acción sedante ya n a l gésica de los alfa-2- agonistas es muysimilar a la que producen los fá rm a c o sopioides ya que se ha descubierto qu eambos re c e p to res, se encuentran localiza-dos en las mismas áreas del sistema ner-vioso central e incluso, en algunos casos,en las mismas neuronas. Además, los

re c e p to res alfa - 2 - a d re n é rgicos están asociados a proteínas Gque al activa rse producen inhibición de la adenilatociclasa ya p e rt u ra de los canales de potasio. Este mecanismo es idénti-co al que sucede cuando se activan los re c e p to res opioides yp rovoca la pérdida de potasio e hiperp o l a rización de la célu-la, inhibiendo la transmisión nerv i o s a .

Debido a esto la utilización conjunta de opiáceos y alfa - 2a g o n i stas produce un efe c to analgésico mucho mayo r.

Los alfa-2 agonistas producen re l ajación muscular por inhi-bición de la transmisión inte rn e u ronal en la médula espinal sinactuar a nivel de la unión neuro m u s c u l a r. En algunas ocasionesse observan pequeñas contracciones musculares tras la admi-n i st ración que desaparecen por sí solas al cabo de unos minu-tos. Estos pequeños te m b l o res podrían ser debidos a hipera c u-sia o aumento de la sensibilidad al ruido, y no tienen ningunare p e rcusión imp o rta n te .

Los efe c tos card i ova s c u l a res de los alfa-2 agonistas se pro-ducen por estimulación de los re c e p to res localizados ta n to an i vel central como a nivel peri fé rico. La activación de los re c e p-to res centra l m e n te da lugar a un incre m e n to del tono va gal y undescenso en la actividad del sistema nervioso simpático qu el l eva como consecuencia bra d i c a rdia, hipotensión y disminucióndel ga sto card i a c o .

Por ot ro lado, ex i sten re c e p to res alfa2 adre n é rgicos peri fé ri-cos situados en las te rminales presinápticas donde, por inhibi-ción en la liberación de nora d renalina contri b u yen al efe c toh i p ote n s o r. La activación de los re c e p to res peri fé ricos post s i-nápticos localizados en las paredes de los vasos sanguíneostiene un efe c to va s o p re s o r.

El descenso en la frecuencia cardiaca suele ser aproxi-madamente de un 50% y la duración del efecto es depen-diente de la dosis empleada, y reversible con antagonistasde los receptores alfa2 adrenérgicos. Además de la bradi-cardia severa está descrita la aparición de otras arritmiascardiacas como bloqueos sinoauriculares, bloqueos auricu-loventriculares, bloqueos de primer y segundo grado, arrit-mia sinusal y disociación atrioventricular, que no deben des-cuidarse, por lo que en animales de cierto riesgo, debensiempre tenerse en cuenta y tomar las medidas previas opor-tunas.

Los efe c tos sobre la presión arte rial son va ri a b l e sdependiendo de la dosis y del tipo de fá rmaco. Genera l-m e n te, se produce un periodo de hipertensión inicial debi-do al aumento en la re s i stencia peri fé rica por va s o c o n s-



t ricción, poste ri o rm e n te, cuando lose fe c tos centrales superan a los efe c to sp e ri fé ricos, los va l o res de presión dismi-n u yen y se estabilizan en to rno a la nor-m otensión o lige ra hipotensión. A dosisb ajas predominan los efe c tos centra l e scon un menor aumento de la pre s i ó ns a n g u í n e a .

En general, los efectos hemodinámicosson menos acusados cuando la adminis-tración se realiza vía intramuscular enlugar de vía intravenosa.

Debido a la presencia de receptoresalfa-2 adrenérgicos en otras localizacio-nes la administración de estos fármacostambién puede producir:

• Agregación plaquetaria.• Alteración en la motilidad uterina

que según los estudios realizados nosuele producir aborto.

• Aumento en la diuresis por inhibiciónen la liberación de ACTH y ADH.

• Los niveles de glucosa sanguíneaaumentan debido a una inhibición de lascélulas beta del páncreas secretoras deinsulina.

• Se ha obser vado que los pacientestratados con alfa2 agonistas presentanligera hipotermia debida a depresión delos receptores noradrenérgicos del hipo-tálamo.

• También se han descrito efectos anivel del tracto digestivo como reducciónen la producción de saliva y un descensoen la motilidad gástrica e intestinal. Ade-más, es frecuente, sobre todo en gatos, laaparición de vómitos.

• La frecuencia re s p i ra to ria sueledisminuir en los pacientes tra tados cone stos fá rmacos a las dosis habituales,e sta bradipnea se agrava cuando losa l fa-2 agonistas se combinan con ot ro sfá rmacos depre s o res del sistema ner-

vioso central como barbitúricos, opioides o anesté s i c o si n h a l a to rios. Se puede observar también la aparición decianosis, que según estudios realizados, no se debe auna fa l ta de ox í geno en la sangre arte rial, ya que losva l o res en estos casos están dentro de lo normal, sino auna mayor desta u ración venosa por el descenso en laf recuencia cardiaca que conlleva un mayor tiempo dei n te rcambio para la ex t racción de ox í geno en los te j i d o s

Recomendaciones generales

Este fármaco es más apropiado en animales jóvenes y sinproblemas cardiovasculares. Los alfa-2 agonistas deberíanusarse con precaución en pacientes cardiópatas, y enpacientes con enfermedad digestiva, renal o hepática. Suuso también está contraindicado en animales en shock, debi-litados, hipotérmicos o febriles, así como en diabéticos.

Es recomendable proporciona al animalr, o al menostener a mano, un sistema de oxigenación por si se produje-ra un cuadro de depresión respiratoria severa.

El uso de fármacos anticolinérgicos (atropina o glicopi-rrolato) para combatir la bradicardia y otras arritmias es con-trovertido, y debe ser el veterinario el que tome la decisiónmás apropiada en cada caso. Algunos autores recomiendanel uso de atropina previo a la administración de fármacosalfa-2 agonistas para prevenir el descenso en la frecuenciacardiaca. Una vez instaurada la arritmia ésta parece ser másdifícil de revertir. Por otro lado, hay autores que opinan queel uso de anticolinérgicos junto con la alfa-2-agonistas no esnecesario e incluso podría ser perjudicial. La bradicardiaproducida por los alfa-2 agonistas tiene dos orígenes, por unlado es debida a un efecto vagal, que al estar mediado porel sis tema nervioso parasimpático sí podría combatirse conparasimpaticolíticos, pero, por otro lado la bradicardia es unmecanismo de defensa frente a la vasoconstricción periféri-ca, y aumentar la frecuencia cardiaca en este caso no seríaapropiado. Además el aumento en la frecuencia cardiacapor el uso de anticolinérgicos puede aumentar el trabajo delmiocardio y el consumo de oxígeno.

Debido a la posibilidad de aparición de vómitos, es reco-mendable que el animal es té en ayunas.

Estos fármacos son buenos analgésicos pero no lo sufi-cientemente potentes como para permitir la realización deprocesos muy dolorosos o invasivos cuando se usan como



único agente anestésico. Pueden usarsecomo tranquilizantes, para llevar a cabopequeños procedimientos molestos parael animal como el posicionamiento pararadiografías el lavado y sutura de heri-das superficiales o una limpieza deoídos; pero cuando se vayan a realizarprocedimientos más dolorosos, es conve-n i e n te asociarlos a ot ros analgé s i c o scomo opioides o anestésicos locales, queademás perm i ten reducir la dosis decada uno de los fármacos empleados.

Son buenos agentes para la premedi-cación anestésica, ya que producen unaprofunda sedación que facilita el manejodel animal. Combinados con anestésicosge n e rales como pro p o fol, ketamina oagentes inhalatorios, permiten llevar acabo una buena anestesia ge n e ra l .Cuando son el único agente analgésicoque se usa en la combinación anestésica,ha de tenerse en cuenta que sus efectosanalgésicos son bastante reducidos, porlo que es necesario proveer al pacientede algún otro fármaco analgésico maspotente durante la cirugia y/o antes deldespertar.

Xilacina

Ha sido el primer alfa2-agonista utili-zado en medicina veterinaria.

La dosis recomendada en perros ygatos es de 0,25-0,5 mg/kg vía intrave-nosa o 0,5-1 mg/kg vía intramuscular;aunque el efecto sedante dure entre 1 y 2horas, el efecto analgésico es bastantecorto (15-30 minutos).

La xilacina también se ha usado víaepidural en perros a una dosis de 0,25-0,75 mg/kg.

Puede usarse como tranquilizante parael manejo de animales agresivos o parala realización de manipulaciones moles-

tas. También es útil en la premedicación anestésica comoagente previo a anestésicos inyectables o inhalatorios. Sepuede combinar con opioides para producir sedación pro-funda. En muchos casos, se combina con la ketamina produ-ciendo un plano anestésico que permite llevar a cabo ciru-gías poco invasivas, pero suele requerir una analgesia adi-cional o postoperatoria según el caso.

Se recomienda tener precaución en animales con te n d e n-cia a problemas de coagulación en ciertas razas (Set ter Irl a n-dés, Gran Danés, Basset Hound o San Bern a rdo), y en hem-b ras ge sta n te s .

Sus efe c tos pueden ser reve rtidos con el anta g o n i stayohimbina a una dosis de 0,1-0,2 mg/kg vía intravenosa ovía intra m u s c u l a r, y también puede emp l e a rse el atipame-zol a una dosis de 0,2 mg/kg vía intravenosa o vía intra-m u s c u l a r.

Medetomidina

La medetomidina es mucho más potente y tiene mayor afi-nidad y selectividad por los receptores alfa2 adrenérgicosque la xilacina u otros fármacos del grupo. Debido a esto, senecesitan dosis mucho menores para obtener similares efec-tos, tanto sedantes y analgésicos como cardiorrespiratorios yhemodinámicos, e incluso, éstos pueden ser más pronuncia-dos. Presenta un antagonista altamente específico, el atipa-mezol capaz de revertir los efectos de la medetomidina porcompleto y en poco tiempo. Gracias a estas características,su uso como sedante y analgésico está cada vez más exten-dido.

La dosis empleada depende del grado de analgesia ysedación que se desee obtener, y de la posible combina-ción con otros fármacos que potencien sus efectos.

Por sí sola puede producir sedación dosis-dependiente condosis intra m u s c u l a res de hasta 80 µg / kg en el perro y hasta150 µg / kg en el ga to. Dosis más altas sólo pro l o n gan la dura-ción de los efe c tos sin incre m e n tar la intensidad de los mismos.En principio, no suele ser necesario incre m e n tar la dosis porencima de los 40 µg / kg vía intra m u s c u l a r, en el perro o porencima de los 50 µg / kg en el ga to ya que con estas dosis seobtiene un claro efe c to sedante con decúbito late ral en menosde 7 minutos. Debe te n e rse precaución al usar dosis altas enp e rros grandes ya que parece ser que la dosis depende másde la superficie corp o ral del animal que del peso (con la misma



El atipamezol es el antagonista de los receptores alfa2adrenérgicos altamente específico cuando empleamos pre-viamente la medetomidicna Este fármaco tiene mayor vidamedia que la medetomidina, de modo que el riesgo de reca-ída es mínimo. La concentración del atipamezol en el enva-se comercial es de 5 µg/ml y la concentración de medeto-midina es de 1 mg/ml. Para revertir completamente los efec-tos, el fabricante recomienda usar el mismo volumen de ati-pamezol que el usado de medetomidina, asi facilitan suadministración en ciertos momentos críticos. Es importantetener en cuenta que cuando se revierte el efecto de la mede-tomidina, también se elimina su efecto analgésico, por lo quesi prevemos que puede haber dolor, será conveniente admi-nistrar algún otro fármaco analgésico antes (fig. 7).

ANTIINFLAMATORIOS

El te rcer gran grupo de analgésicos que hemos menciona-do ha sido los antiinfl a m a to rios, dentro de ellos encontra m o slos gl u c o c o rticoides y los antiinfl a m a to rios no este ro i d e o s( A I N ES) .

Glucocorticoides

Au n que no se tra ta de fá rmacos analgésicos pro p i a-m e n te dichos, incluimos aquí este grupo por su accióna n t i i n fl a m a to ria capaz de reducir en gran medida la libe-ración de mediadores químicos implicados en la cascadadel dolor.

Los glucocorticoides son hormonas esteroideas secreta-das por la corteza suprarrenal con actividad sobre el meta-bolismo lipídico, proteico y de los hidratos de carbono.

D e n t ro de este grupo el principal re p re s e n ta n te es elc o rtisol o hidro c o rt i s o n a .

A partir de los glucocorticoides endógenos, se sintetizansustancias con menor actividad mineralocorticoide y mayoracción glucocorticoide, de modo que sus efectos sobre elequilibrio del agua y los electrolitos sea mínima o casi nula.Así, por ejemplo, la prednisona y la predinsolona son 3 ó 4veces más potentes que el cortisol, pero tienen la mitad deactividad mineralocorticoide. La metilprednisolona y la triam-cinolona, tienen una actividad glucocorticoide cinco vecesmayor, y virtualmente carecen de actividad mineralocorticoi-de. La dexametasona y la betametasona, son 30 ó 35 veces

dosis, el efe c to será más acusado en unp e rro grande que en un perro pequeño oen un ga to ) .

Vía intravenosa las dosis pueden redu-cirse hasta 10-20 µg/kg en el perro y de15-30 µg/kg en el gato. La absorción dela medetomidina administrada por víasubcutánea parece ser bastante imprede-cible, por lo que no se recomienda, y tam-poco es buena la absorción por vía oral.

Sin embargo administrada vía epiduralda buenos resultados en perros y gatos auna dosis de 10-15 µg/kg.

La combinación de medetomidina conopioides permite obtener, con dosis bajasde cada uno de ellos, una profunda seda-ción, apta para la realización de proce-dimientos molestos o ligeramente doloro-sos. También se puede combinar conbenzodiacepinas favoreciéndose así elefecto relajante muscular.

La utilización de medetomidina comopremedicación reduce en gran medidalas necesidades de ot ros anesté s i c o scomo la ketamina, el propofol o los anes-tésicos inhalatorios; y siempre que se usela medetomidina como pre a n e sté s i c odebemos usar dosis más bajas tanto deésta como del resto de fármacos para evi-tar una excesiva depresión del sistemanervioso central. Debido al enlentecimien-to del flujo sanguíneo los fármacos que seusan después de la medetomidina tardanmás tiempo en hacer efecto. Así, cuandose usa en la premedicación, la dosis reco-mendada oscilan entre 10-30 µg/kg víaintramuscular y se recomienda esperaralrededor de 20 minutos antes de aplicarlos fármacos inductores. La medetomidinatambién es útil en la premedicación deanimales que van a ser sometidos a mie-lografía ya que se ha demostrado que noaumenta la presión intracraneal e inclusopodría llegar a reducirla ligeramente.



más potentes que la cortisona y carecende actividad sobre el equilibrio hidroelec-trolítico (fig. 8).

La acción antiinflamatoria de los glu-cocorticoides no suele darse en condicio-nes naturales excepto en casos de estrésimportante, por lo que este efecto sólo seobtiene con la administración de dosissuprafisiológicas.

E stos fá rmacos inhiben todos losaspectos implicados en los procesos infla-matorios tanto agudos (calor, rubor, dolory tumefacción), como crónicos (cicatriza-ción, reparación y reacciones proliferati-vas), pero no eliminan la causa. Son útilespara controlar el dolor musculoesqueléti-co provocado por la inflamación aguda,pero sólo a corto plazo.

G ran parte de la actividad antiinfl a-m a to ria se debe a la inducción de la sín-tesis de lipocortina, un fa c tor que inhibela fo s folipasa alfa2. Este enzima, liberael ácido ara quidónico que se encuentrae ste ri ficado en los fo s folípidos de lam e m b rana celular, y así consigue el blo-queo en la cascada del ácido ara qu i d ó-nico lleva consigo gran cantidad defenómenos.

Se inhibe la dilatación microvascular ydisminuye la permeabilidad capilar y eledema. Se produce una leucocitosis conneutrofilia, linfopenia y eosinopenia. Tam-bién disminuye la liberación de monocitosdesde la médula ósea.

Se inhibe la liberación de factores qui-miotácticos lo que disminuye la migraciónprecoz de leucocitos polimorfonucleadosy la actividad fagocítica.

Los gl u c o c o rticoides estabilizan lasmembranas biológicas por lo que se inhi-be la liberación de mediadores inflama-torios, y por ello se reducen los efectosdegradantes de los enzimas lisosómicos yel dolor.

A largo plazo inhiben el crecimiento capilar, la prolifera-ción de fibroblastos y la deposición de colágeno, por lo queretrasan la cicatrización de las heridas.

Efectos secundarios y contraindicaciones

Aunque se han desarrollado esteroides sintéticos en losque se han separado las acciones mineralocorticoide y glu-cocorticoide, todavía no es posible separar las accionesantiinflamatorias de los glucocorticoides de sus otros efectos.

Los glucocorticoides son sus tancias principalmente gluco-neogénicas. Reducen la captación y utilización de glucosapor los tejidos, y aumentan su almacenamiento en el hígadoen forma de glucógeno. Incrementan la liberación de ami-noácidos de músculo, piel y tejido conectivo y su posteriorconversión en glucosa. También favorecen la lipolisis conliberación de glucosa a partir del glicerol y producen redis-tribución de la grasa corporal. Por tanto producen hiperglu-cemia e incluso glucosuria, y por esta razón están contrain-dicados en pacientes con diabetes mellitus.

Siempre poseen cierta actividad mineralocorticoide sobretodo compuestos como la prednisona o la prednisolona, pro-duciendo pérdida de potasio y retención de sodio y agua.Esto puede llevar a la aparición de edema, hipocalemia yalcalosis metabólica.



Fig. 8.— Dexametasona. Aunque por sí misma no posee efectosanalgésicos, su acción antiinflamatoria reduce algunosm e d i a d o res químicos implicados en la cascada de lainflamación que como consecuencia produce dolor.

Puede aparecer poliuria con polidip-sia al incrementarse la diuresis por aumen-to de la tasa de filtración glomerular y dis-minución en la reabsorción en el túbulodistal.

Además tienden a provocar un balancede calcio nega t i vo por reducir su absorc i ó ni n te stinal e incre m e n tar su exc reción a nive lrenal. Esto en tra ta m i e n tos pro l o n ga d o spuede llevar a la aparición de oste o p o ro s i sy fra c t u ras óseas espontá n e a s .

En tra ta m i e n tos pro l o n gados y condosis altas pueden provocar inmunosupre-sión, por lo que no se aconseja su uso encasos de infección aguda y cuando sean e c e s a rio siemp re debe administ ra rse con-j u n ta m e n te con te rapia antibiótica.

Deprimen los órganos linfoides y redu-cen la inmunidad celular además de lap roducción de anticuerpos. Pro d u c e ntambién retraso en la cicatrización deheridas y su uso está contraindicado encasos de úlcera corneal. Además estál i m i tada su administ ración intra a rt i c u l a rcuando se sospeche de contaminaciónen la articulación o fractura intraarticular,daños en el cartílago articular o lesionesóseas degenerativas.

Disminuyen la motilidad gastrointesti-nal, reducen la secreción de mucosidad yproducen adelgazamiento de la mucosagástrica con aparición de úlceras sobretodo cuando se combinan con AINEs.

A dosis elevadas y en tratamientos pro-longados puede producir alteración delmetabolismo y originar un síndrome deCushing iatrogénico.

No se recomienda su uso en gesta-ción avanzada debido a que puedeninducir el parto y en cachorros, los efectossobre el metabolismo pueden dar lugar aretraso o inhibición del crecimiento.

Los glucocorticoides tienen efectos deretroacción negativa sobre la hipófisis y el

hipotálamo deprimiendo la secreción de CRF (factor libera-dor de corticotropina) y ACTH (hormona adrenocorticotro-pa). La administración de estos fármacos puede disminuir lasecreción de glucocorticoides endógenos y producir atrofiade la corteza suprarrenal.

A pesar de todos los efectos adversos, en algunos casoses recomendable o necesario su administración; en...

Dentro de ellos los glucocorticoides más usados comoantiinflamatorios son: la dexametasona, la ,metilprednisolonay la prednisona.

Debemos recordar que cuando se cesa el tratamiento sedebe reducir la dosis de manera progresiva y alargando elintervalo entre administraciones.

Dexametasona

En el per ro se usan dosis de 0,25 a 1 mg/kg vía intave-nosa o vía intramuscular y sus efectos duran algo más de 48horas. En el gato las dosis son más bajas oscilando entre0,125 y 0,5 mg/kg vía intavenosa o vía intramuscular.

Metilprednisolona

La dosis antinflamatoria tanto en perro como en gato esde 0,25-2 mg/kg vía intavenosa o vía intramuscular pero enel perro los efectos duran entre 12 y 36 horas, mientras queen el gato la duración es de 24 horas.

Prednisona

La dosis es de 0,25 a 2 mg/kg vía intavenosa o vía intra-muscular con una duración de 12-36 horas en el perro y 24horas en el gato.

AINTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS(AINES) (fig. 9)

Los opioides son los analgésicos por excelencia perosobre todo para el tratamiento del dolor agudo e intenso, seha ido intentando mejorar la calidad de la terapia analgési-ca y sobre todo prever y adelantarse a que nuestros pacien-tes sientan esta desagradable sensación. Así y como ten-dencia habitual, actualmente están combinados dos o más



fármacos y de es ta manera los AINES sehan introducido en nuestras rutinas tera-péuticas, ayudando a mantener a nues-tros pacientes sin dolor, sin tener que estarsedados o tranquilizados más de lo nece-sario, como ocurre cuando se utiliza losopioides como único agente analgésico.A la vez, según se han ido utilizando seha visto que incluso algunos de estos fár-macos se les puede dar la calificación debuenos analgésicos como ocurre porejemplo con el ketorolaco. Las ventajasson la ausencia de depresión respiratoria,menor sedación, ausencia de adición, esdecir, al utilizarlos evitamos los efectossecundarios que podrían surgir si utiliza-mos los opioides como únicos agentesanalgésicos; pero hay que recalcar que

no se pueden utilizar como únicos agentes para paliar eldolor agudo o postquirúrgico por el momento, contando conlos AINEs conocidos y comercializados en España; son fár-macos complementarios de la terapéutica opioide para eldolor agudo e intenso, aunque sí son los analgésicos deelección en los caso de dolor crónico.

Dentro del grupo de los AINEs se incluyen una serie decompuestos, sin casi relación química, excepto que son áci-dos orgánicos, pero con efectos terapéuticos comunes, sonanalgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, en mayor omenor grado, y sus efectos secundarios también son muyparecidos (tabla IV).

E stos age n tes actúan de manera pri m a ria inhibiendo la sín-tesis de pro sta glandinas en el lugar del traumatismo, re d u c i e n-do así la inflamación y la tumefacción local que son dos fe n ó-menos imp o rta n tes en las regiones traumatizadas y causante sdel dolor. Su mecanismo de acción concreta m e n te m e n te, es lainhibición de la ciclox i genasa, enzima encargado de la biosín-



Fig. 9.— P roceso esquemático de los efectos del daño celular.

tesis de pro sta glandinas y ot ros auta c o i d e ss i m i l a res, encargados de desarrollar elfenómeno infl a m a to rio en el te rri to rio org á-nico agredido; aunque casi nunca inhibenla fo rmación de eicosanoides como los leu-c ot rienos, que también contri b u yen a lai n flamación, ni modifican la síntesis de ot ro sm e d i a d o res de la inflamación. Es imp o rta n-te la inhibición de estas pro sta glandinas, yaque son capaces de sensibilizar los re c e p-to res del dolor a estímulos mecánicos y qu í-micos por una disminución del umbral de

los nocicepto res polimodales de las fi b ras nerviosas C. Por lota n to, los AINEs no modifican la hipera l gesia ni el dolor cau-sado por la acción dire c ta de las pro sta glandinas, sino que va na una fase ante ri o r, a inhibir su sínte s i s .

Utilización terapéutica

Como ya hemos comentado, una de las cara c te r í sticas porla que se agrupan estos ácidos orgánicos es por sus efe c to ste rapéuticos: antiinfl a m a to rio, antipirético y analgésicos, perotodos no poseen la misma efectividad para cada una de esta sacciones, y así el aceta m i n o fen es antipirético y analgésico aun-



TABLA IV Clasificación de los AINES

• Derivados ácido salicílico: aspirina, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio ycolina, salsalato, diflunisal, ácido salicilsalicílico, sulfasa-lazina, olsalazina.

• Derivados paraminofenol: acetaminofén.

• Indol y ácidos indenacéticos: indometacina, sulindac, etodolaco.

• Ácidos antranílicos: ácido mefenámico, ácido meclofenámico, ácidos flufená-mico, tolfenámico y etofenámico.

• Ácidos heteroarilacéticos: tolmetin, diclofenaco, ketorolaco.

• Ácidos arilpropiónicos: ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ketoprofeno, feno-profeno, oxaprozina.

• Ácidos enólicos: Derivados del oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam Derivados pirazolona: fenilbutazona, oxifenbutazona,antipirina, aminopirina y dipirona.

• Alcanonas: nabumetona.

• Otros: apazona (azapropazona), nimesulida.

que débilmente antinfl a m a to rio; el ibupro fe-no o la fe n i l b u tazona son antiinfl a m a to rios ya n t i p i réticos y en menor medida analgé s i-cos; y así la infinidad de comp u e stos que sei n c l u yen en este grupo. La efectividad paraun proceso dete rminado debemos va l o ra rl op rev i a m e n te, y analizar cuál es el efe c to pri-m o rdial que qu e remos conseguir en nuest rop a c i e n te y debemos tra tar para conseguirque el animal se re c u p e re lo antes posible;ya que los tres signos que tra ta remos con losAINES (dolor, inflamación y fi e b re) soncomo un círculo vicioso y pueden desenca-denar uno en ot ro, según la intensidad decada uno de ellos y la et i o l o g í a .

Como analgésicos

E stos fá rmacos cuando se utilizan comoa n a l gésicos, son efe c t i vos fre n te a pro c e s o sde una intensidad media o moderada; pore j e mplo no los podemos utilizar comoúnico analgésico para realizar una inte r-vención qu i r ú rgica, pero sí que los debe-mos utilizar junto con ot ras técnicas analgé-sicas y ot ros fá rmacos analgésicos; así, pore j e mplo, para la ex t i rpación de un pequ e-ño tumor epitelial, se podría combinar lai n fi l t ración de anestésicos locales, junto conun AINE que ev i te la inflamación y dolorp o st qu i r ú rgico, etc., pero más adelante dee sta monografía se explican con más deta-lle estas técnicas. Además los AINEs sonc o mp u e stos de elección para el tra ta m i e n-to del dolor de ori gen crónico o el que pro-viene de procesos infl a m a to rios como es elcaso de la enfe rmedad dege n e ra t i va art i-c u l a r.

Como antipiréticos

La temperatura corporal se regula porel centro termorregulador del hipo tálamoe implica un balance entre la capacidad

para perder temperatura o producir calor. Cuando hay unasubida de temperatura existe un aumento en la producciónde citoquinas, inter feron y alfa-TNC. Las citoquinas aumentala producción de PGE2, que a su vez aumentando el AMPcaumentan la producción de calor en el organismo al estimu-lar el hipotálamo. Los AINEs suprimen esta respuesta al inhi-bir la PGE2.

Como antiinflamatorios

Se deben utilizar en los procesos cuyos signos pri n c i p a-les sean el dolor y la inflamación; y el pri m e ro sobre to d ocomo ori gen del segundo. Éste es el caso de muchas de lase n fe rmedades musculoesqueléticas, y en particular las art i-c u l a res donde sus lesiones se manifi e stan con estos dos sín-tomas pri n c i p a l m e n te traduciéndose en cojera. O el casode la mayoría de los tumores, donde siemp re ex i ste asocia-do a la lesión cancerosa, un fenómeno infl a m a to rio y undolor más o menos intenso dependiendo del tipo de tumory del tejido afe c tado. Un dato imp o rta n te a considerar ene stos casos, es que los AINES sólo aportan un alivio sinto-mático en nuest ros pacientes, no detienen la evolución de lae n fe rmedad ni eliminan el ori gen de la misma, por lo qu es i e mp re debemos analizar a fondo el cuadro de nuest rop a c i e n te y combinar nuest ra te rapia analgésica con la qu eelimina la causa inicial de la pato l o g í a .

Efectos adversos

Pe ro todo no va a ser maravilloso, estos fá rmacos poseenot ros efe c tos adve rsos con los que hay conta r.

Úlcera gastrointestinal

La lesión gást rica puede deberse a dos fe n ó m e n o s :por un lado a la irri tación local de las sustancias inge ri-das que perm i te la difusión ret ró grada del ácido al inte-rior de la mucosa y la inducción del daño tisular. Por ot rolado, al inhibir las pro sta glandinas, también inhiben laacción de la PGI2 y PGE2 que actúan como cito p rote c-to res, pues inhiben la secreción ácida del estómago ei n te n s i fican la corri e n te sanguínea por la mucosa gást ri-ca, estimulando de esta manera la secreción de mococ i t i p rote c to r.



P rá c t i c a m e n te todos los AINEs muest ra ntendencia a originar este efe c to colate ra la d ve rso, con excepción tal vez del aceta m i-n o fén; y estas alte raciones pueden most ra rsignos clínicos va riables según la lesión qu eo riginen y que puede ser desde una dis-pepsia leve (que se nos manife sta ra con unadisminución del apet i to o apatía), hasta unc u a d ro de vó m i tos y diarrea sanguinolentamás o menos intensa por las úlceras ga st ro-duodenales originadas y que puede te rm i-nar con la muerte de nuest ro paciente sinose tra ta a tiempo y de manera adecuada.Por esta razón, en aquellos pacientes cona n te c e d e n tes de alte raciones dige st i vas, noe stá de más, administ rar junto con el antiin-fl a m a to rio un prote c tor gást rico (sucra l fa to ,m i s o p rotol, ramitidina, omepra z o l ) .

Bloqueo de la agregación pla -quetaria

Los AINES al bloquear la fo rm a c i ó ndel tro m b oxano A2, inhiben su función,que es pre c i s a m e n te la agre gación delas plaqu etas, por lo que se alarga elt i e mpo de hemorragia. La aspirina es unfá rmaco especialmente efe c t i vo en estesentido en el hombre, efe c to que no estan marcado en nuest ros pacientes; ydado que es irreve rsible la actividad dela ciclox i genasa, obliga a la fo rm a c i ó nde nuevas plaqu etas para re sta u ra rse lafunción enzimática (8-14 días).

Inhibición de la motilidad uterina

Las pro sta glandinas E y F son pote n te su te rot rópicos, y su síntesis aumenta en gra nmedida momentos antes del parto; lo qu ep resupone una función moto ra a estos eico-sanoides, just i ficando la pro l o n gación de lage stación ta n to en mujeres como en hem-b ras de nuest ros animales de comp a ñ í a .

Inhibición de la función renal mediada por prostaglandinas

En los organismos normales en los que la función renalapenas se ve alterada por las prostaglandinas vasodilata-doras, los AINEs apenas tienen efectos adversos, mientrasque en aquellos pacientes en los que existe alguna enfer-medad, como una insuficiencia congestiva cardiaca, o asci-tis o nefropatías crónicas, deshidratación, o alteracioneshepáticas, se ha contrastado que estos antiinflamatorios noesteroideos son capaces de desencadenar una insuficienciarenal aguda al disminuir la corriente sanguínea renal y la fil-tración glomerular; puesto que en estos sujetos las prosta-glandinas vasodilatadoras ejercen una función importante enel riego sanguíneo renal.

Además los antiinflamatorios estimulan la retención desodio y agua, pues disminuyen la inhibición de la resorciónde cloruro por las prostaglandinas y la hormona antidiuréti-ca, dando lugar a edemas. Los AINEs también estimulan lahiperpotasemia por mayor resorción de potasio y supresiónde la secreción de renina, inducido por pros taglandinas.

Tal vez todas es tas alteraciones renales se expliquen porla excesiva producción de prostaglandinas por los riñones.La lesión renal, más que por la utilización prolongada de losAINES, surge por la combinación de éstos con otros anal-gésicos y de manera prolongada, que dan lugar a una nefri-tis intersticial o una necrosis papilar.

Reacción de hipersensibilidad

Como ocurre con la mayoría de las sustancias te ra p é u t i-cas las reacciones de into l e rancia pueden surgir también conlos AINEs, manife stándose de manera similar por una urt i c a-ria ge n e ralizada, edema, hipotensión, bro n c o c o n st ricción oincluso shock, pero no son el grupo de fá rmacos que conm ayor incidencia las pro d u c e n .

Salicilatos

D e n t ro de este grupo la aspirina es el antiinfl a m a to rio másre p re s e n ta t i vo, ta n to por su efectividad, como por su fá c i la d quisición y coste; es el “analgésico casero” por exc e l e n c i a .Pe ro no debemos olvidar lo irri ta n te que es para la mucosag á st rica de nuest ros pequeños animales, por lo que se sigue



i n te n tando sintetizar deri vados del mismo,p e ro con menores efe c tos secundari o s ;a u n que estos cambios químicos en los gru-pos carboxilo o hidroxilo que disminuye nsu toxicidad, también hacen va riar la efe c-tividad del comp u e sto re s u l ta n te .

Es un agente que actúa como un anal-gésico tanto a nivel central como a nivelperiférico. La irritación gástrica pareceque es debida a que la concentraciónintracelular de la aspirina que se absorbeen el estómago a un pH de 7,4 revierte laforma ionizada, la cual sólo puede atra-vesar lentamente desde las células alplasma sanguíneo (pKa = 3,4) con lo quela concentración ionizada es 10 . 0 0 0veces superior a la de la cantidad no ioni-zada.

La inhibición de la agregación plaque-taria, a diferencia de los humanos, tieneuna repercusión clínica muchísimo menoren cuanto a la prolongación del tiempode coagulación. La dosis de 0,65 g enhumanos duplica el tiempo medio de san-grado en sujetos normales en un lapso de4 a 7 días.

Hay que comentar que los salicilatostienen efectos importantes a nivel respira-torio, ya que intensifican el consumo deoxígeno y la producción de dióxido decarbono (en particular en el músculoestriado) como consecuencia del desa-coplamiento de la fosforilación oxidativa,lo que desencadena un incremento de laventilación alveolar para equ i l i b rar lamayor producción de dióxido de carbo-no, que puede apreciarse como una ven-tilación más profunda y una frecuenciarespiratoria aumentada. Además, estosc o mp u e stos estimulan dire c ta m e n te elcentro respiratorio del bulbo.

Los salicilatos también influyen en elmetabolismo del tejido conectivo, así ejer-cen su acción antinflamatoria; es decir,

intervienen en la composición, biosíntesis y metabolismo delos mucopolisacáridos de la sustancia fundamental del tejidoconectivo que sirve de barrera para la diseminación de infec-ciones o de la inflamación.

La dosis oral suele ser de 10 mg/kg al día para per ros yde 5 mg/kg en gatos o los 10 mg/kg/tres días por semana.Su absorción se realiza principalmente en el estómago yporción superior del intestino delgado, y aproximadamentea la media hora existen ya concentraciones plasmáticasimportantes, alcanzándose a las dos horas las concentracio-nes máximas, disminuyendo gradualmente según pasa eltiempo.

La distribución es por todos los tejidos corporales y líqui-dos transcelulares inclusive el líquido cefalorraquídeo y elplexo coroideo, así como atraviesa fácilmente la barrera pla-centaria. Son biotransformados sobre todo en el retículoendoplásmico y las mitocondrias celulares del hígado y seexcreta por la orina.

Diflunisal (Dolobid®)

Es un derivado difluorofenil del ácido salicílico y cabedestacarlo porque su potencia analgésica dentro del grupode los salicilatos es de 3 ó 4 veces superior a la de la aspi-rina en el tratamiento de la osteoartritis e inflamaciones mus-culoesqueléticas (luxaciones). Parece ser que es un inhibidorcompetitivo de la cicloxigenasa, y como ventaja sus efectosadversos gastrointestinales y antiplaquetarios son menores.

Derivados del paraminofenol

Acetaminofén (paracetamol, tylenol y otros)

Es un analgésico deri vado de la anilina, de la fe n a c e-tina. Tiene acción antipirética y analgésica y escasa acti-vidad antiinfl a m a to ria. Este hecho se atri b u ye a que es uninhibidor débil de la ciclox i genasa en presencia de gru-pos y concentraciones altas de peróxido, hecho que ocu-rre en los focos infl a m a to rios; además se ha comp ro b a d otambién que no inhibe la activación de los neutró fi l o scomo ocurre con ot ros AINEs.

Pa rece ser que los efe c tos secundarios son menore sque la aspirina, no irri ta el tra c to ga st ro i n te stinal, ni afe c taal apara to card i ovascular o ta mpoco alte ra el tiempo de



coagulación, pero en casos de into l e-rancia o dosis altas, sí puede dar luga ra nefropatías y hepatopatías así comoreacciones de hipers e n s i b i l i d a d .

Su concentración máxima plasmáticase consigue entre los 30 y 60 minutos.Con una vida media de dos horas; meta-bolizándose en hígado y excretándosepor orina. No debe administrarse engatos pues resulta muy tóxico.

Indol y ácidos indenacéticos

D e n t ro de este grupo tenemos l aindometacina, el sulindac y el etodola -c o como antiinfl a m a to rios más re p re s e n-ta t i vos y utilizados mundialmente por sust res propiedades. De los tres, todos sehan utilizado en humanos, pero en vete-ri n a ria tan sólo ex i ste constancia de lae fectividad del eto d o l a c o , u t i l i z a d oa mp l i a m e n te y con gran eficacia enE stados Un i d o s .

Indometacina

La indometacina tiene unas propieda-des similares en cuanto a analgésico, yantitérmica a la de los salicilatos, pero talvez es algo más potente como antiinfla-matorio que la aspirina. Por vía oral, laabsorción es casi completa y a las doshoras alcanza la concentración máximaplasmática. Apenas llega al líquido cefa-lorraquídeo, pero a las cinco horas lasconcentraciones en líquido sinovial sonprácticamente iguales a las del plasma.Una vez metabolizado se excreta pororina, bilis y heces.

Las contraindicaciones de la indome-tacina incluyen: insuficiencia renal, entero-colitis, trombocitopenia o hiperbilirrubine-mia.

Sulindac

La actividad fa rmacológica del sulindac reside pri n c i-p a l m e n te en su metabolismo, puesto que como tal, pre-s e n ta menos de la mitad de la potencia de la indometa c i-na; mientras que su meta b o l i to sulfuro tiene una pote n c i ade 500 veces superior a la del pro fá rmaco como inhibi-dor de la ciclox i genasa. Pa rece tener menos efe c to ss e c u n d a rios que la indometacina y sus efe c tos antiinfl a-m a to rios y analgésicos son muy parecidos a las de éste .

E t o d o l a c o

El etodolaco tiene propiedades antiinfl a m a to rias y analgé-sicas pri n c i p a l m e n te. Se absorbe con rapidez, se meta b o l i z aen hígado y sus meta b o l i tos se exc retan pri n c i p a l m e n te poro rina. Su vida media en plasma es de unas siete horas. Laa n a l gesia post qu i r ú rgica que produce es de siete horas. Exis-te una ex t ra o rd i n a ria dife rencia entre la dosis que ge n e ra efe c-tos secundarios y la dosis que tienen efe c tos antiinfl a m a to ri o s ,por lo que los efe c tos secundarios surgen con menor fre c u e n-cia que con ot ros antiinfl a m a to rios no este roideos. Otra de lasve n tajas que pre s e n ta es que con una sola dosis diaria y porvía oral es sufi c i e n te, para mantener sus efe c tos te ra p é u t i c o s .La dosis recomendada en perro es de 10 mg/kg / d í a .

Fenamatos

Son comp u e stos deri vados del ácido N-fe n i l a n t ra n í l i c o ,tales como el ácido mefenámico, meclofenámico, flufená -mico, tolfenámico y etofenámico. Desde el punto de vistate rapéutico no muest ran grandes ve n tajas fre n te a ot ro sa n t i i n fl a m a to rios y la diarrea como efe c to colate ral se pre-s e n ta con basta n te fre c u e n c i a .

De todos los fe n a m a tos el ácido mefenámico es el únicocon acción analgésica a nivel del sistema nervioso central yp e ri fé rico. El ácido meclofenámico se recomienda a una dosisde 1,1 mg/kg al día por vía oral y no conviene administ ra rl omás de 5 ó 7 días. Se utiliza pri n c i p a l m e n te para el dolor mus-c u l o e s quelético. El ácido to l fenámico, tal vez sea el comp u e stode este grupo, más ex tendido en la clínica de pequeños ani-males en Europa; se puede utilizar ta n to en perros como enga tos y por vía oral o inye c tada vía subcutánea a una dosis de4 mg/kg no más de 3 ó 4 días.



Ácido heteroarlacético

Dentro de este grupo tenemos comoprincipios activos más representativos eltolmetin, el ketorolaco, y el diclofenaco yde ellos el ketorolaco es el más extendidoen veterinaria, por su gran poder analgé-sico.

Tolmetin

El to l m etin a la dosis re c o m e n d a d atiene una eficacia parecida a la aspiri-na a dosis moderadas, pero suele sermejor to l e rado. Una vez inge rido seabsorbe con rapidez y a los 30-60m i n u tos. Se alcanzan concentra c i o n e smáximas plasmáticas y la vida media esde cinco horas. A las dos horas te n e m o sc o n c e n t raciones adecuadas en líqu i d os i n ovial que perd u ra incluso hasta och oh o ra s .

Ketorolaco (Toradol®)

El ketorolaco es un potente analgési-co, pero posee escasa actividad antiinfla-m a to ria en comp a ración con ot ro sAINES. Después de su ingestión o admi-nistración intramuscular se alcanza la con-centración plasmática máxima en 30-50minutos y su vida media es de 4 a 6horas. Su eliminación es principalmentepor la orina. Se ha utilizado tanto comoanalgésico perioperatorio como en elcaso de dolor osteomuscular, como porejemplo en el caso de panosteítis, siendode gran efectividad. Sus efectos se com-paran a los de la morfina y se consideransuperiores a los del butorfanol. Puedeadministrarse por vía oral o inyectada(intravenosa o intramuscular) a unas dosisde 0,5 mg/kg. para perro y de 0,25para gato, cada doce horas.

Diclofenaco (Voltaren®)

Se utiliza por las tres propiedades características, comoantiinflamatorio, analgésico y antipirético. Su potencia essuperior a la de la indometacina, el naproxeno u otros, porlo que puede sernos útil en nuestros pacientes.

Al administ ra rse por vía oral alcanza la concentración plas-mática media en dos o tres horas y su vida media en plasma estan sólo de dos horas, pero se acumula en líquido sinovial rá p i-d a m e n te y su efe c to te rapéutico se pro l o n ga en las art i c u l a c i o-nes por encima de la vida media plasmática. Se metaboliza enel hígado y se exc retan sus meta b o l i tos por orina. La dosis qu ese recomienda en algunos tra b ajos para perro es de 0,7m g / kg al día, pero debemos de tener precaución por los efe c-tos secundarios que pueden surgir fre c u e n te m e n te. No es delos AINEs más recomendables para el ga to.

Derivados del ácido propiónico

Suelen ser mejor to l e rados que la aspirina y la indome-tacina y re p re s e n tan un grupo de AINEs muy ex tendidos ye ficaces, a pesar de tener un precio algo más elevado algu-no de ellos. Dentro de este grupo encontramos: el ibupro fe-no, naproxeno, fl u r b i p ro feno, fe n o p ro feno, keto p ro feno, oxa-p rozina, fe n b u feno, carp ro feno, pirp ro feno, indobufeno yácido tri a p ro fé n i c o .

Ibuprofeno (Nurofen®, Espidofen®, Dalsy,®)

Fue el primer fármaco derivado del ácido propiónico quese utilizó de forma general. Se administra por vía oral yalcanza la concentración plasmática máxima a las doshoras, teniendo una vida media de 4 a 6 horas. La excreciónse hace por la orina principalmente. Su utilización ha sidomayor, puesto que los efectos colaterales, en comparacióncon la aspirina y la indometacina son menores, y la efectivi-dad como analgésico, antiinflamatorio y antipirético son muysimilares. Aun así, debemos tener cuidado al prescribirlo,pues hay trabajos que demuestran los graves efectos secun-darios gastroentéricos en perros, sobre todo al darlo a largoplazo, en estos animales a dosis de 8 mg/kg por vía oral aldía durante 30 días (presentaron grandes erosiones y úlce-ras gástricas). En perros, se estima que la dosis antiinflama-toria efectiva es de 12-15 mg/kg cada 8 horas. Si nos



damos cuenta es una dosis superior a lautilizada en el trabajo mencionado.

Naproxeno (Antalgin®,Naproxin®)

Se le considera unas ve i n te veces másp ote n te que la aspirina como inhibidorde la ciclox i genasa. Tiene una vidamedia más larga en comp a ración conlos ot ros fá rmacos de est ru c t u ra y funcións i m i l a r. Posee particular efe c to inhibidorde la función leucocita ria con re s p e c to alos demás fá rmacos. Se absorbe rá p i d a-m e n te y alcanza la concentración plas-mática entre 2 y 4 horas. También pudea b s o r b e rse por vía re c tal aunque másl e n ta m e n te. La vida media en perro es de74 horas y se exc reta por orina. At rav i e-sa la barre ra placenta ria y en la leche deh e m b ras lacta n tes. Los efe c tos secunda-rios se pre s e n tan en igual medida que lai n d o m etacina aunque es lige ra m e n temejor to l e rado. Se utiliza en perros comoa l te rn a t i va a la aspirina o a la fe n i l b u ta-zona. Se administ ra a dosis de 5 mg/kgel primer día y luego a 2 mg/kg al díapor vía ora l .

Ketoprofeno (Ketofen®, Orudis®)

C o mp a rte las propiedades de losotros fármacos del grupo, y además deser un potente inhibidor de la síntesis deprostaglandinas también inhibe la rutainflamatoria de los leucotrienos. Se absor-be rápidamente y alcanza las concentra-ciones plasmáticas máximas en 1 ó 2horas; su vida media se estima en doshoras, se metaboliza en hígado y seexcreta por orina. En ocasiones puedeoriginar retención de líquidos y aumentode la concentración de creatinina plas-mática, efectos que suelen ser transitorios.

Se usa ta n to en perros, ga tos como caballos. Se dice qu ees 15 veces más pote n te que la fe n i l b u tazona y 30 veces másp ote n te que la aspirina, con menores efe c tos secundarios qu ee stos o el flunixil meglumine. Su dosis en perros es de 2 mg/kgi n t ravenosa, intra m u s c u l a r. o subcutanea el primer día y luegola mitad de dosis dura n te 4 ó 5 días por vía oral. En ga tos sea d m i n i st ra la misma dosis, pero con un máximo de tres días a lasemana. Como efe c to secundario máas fre c u e n te es el vó m i to .

Fenoprofeno, Flurbiprofeno y la Oxaprozina

Son AINEs utilizados amp l i a m e n te en humanos y sobretodo este último, pues la administ ración es una vez al día,dado que su vida media es muy larga en comp a ra c i ó ncon los demás.

Del re sto de los antiinfl a m a to rios mencionados en estegrupo, y que se utilicen en vete ri n a ria sólo nos qu e d a r í apor hablar del carp ro feno que es uno de los AINEs deelección en la clínica vete ri n a ri a .

Carprofeno (Rimadyl®)

Tiene una gran efectividad como antiinflamatorio y comoanalgésico y además los efectos secundarios son mínimos encomparación con los demás AINEs. Puede utilizarse tanto envía oral como inyectable, aunque en España sólo tenemos lapresentación en comprimidos, por el momento. Ha sido utili-zado como analgésico muy efectivo en postoperatorios decirugías ortopédicas, comparándose la efectividad con la dela mor fina a 0,1 mg/kg o el efecto de la meperidina a 2mg/kg. Siendo suficiente en muchos casos una sola dosispara controlar el dolor perioperatorio durante 24 horas. Tam-bién se ha demostrado la efectividad en problemas de dolorcrónico, de osteoartritis-artrosis. La dosis recomendada es de2 a 4 mg/kg cada 12 horas.

Se sabe que es un inhibidor de la fo s folipasa A2 (enziman e c e s a ria para la conve rsión de la membrana fo s folípida delácido ara quidónico) y además modula la re s p u e sta celularinmune. Los escasos efe c tos secundarios se deben fundamen-ta l m e n te a su gran selectividad por la ciclox i genasa 2, al igualque el melox i c a m .

A pesar de ex i stir algún tra b ajo que menciona la apa-rición de efe c tos secundarios en ga tos, se puede utilizarta n to en perros como en ga tos y en estos últimos con las



mismas precauciones que con cual-quier ot ro AINE, siemp re a una dosismenor y menos días. Existen tra b aj o scomo el de Lascelles (1995), qu ed e m u e st ran incluso un efe c to analgé s i-co más beneficioso que la petidina enga tos, haciéndole de gran utilidad ta m-bién en esta especie.

Ácidos enólicos

Derivados del oxicam

Piroxicam (Feldene®)

A las dosis recomendadas es equiva-lente a la aspirina, indometacina o napro-xeno para el tratamiento a largo plazo dela art ritis re u m a toide, aunque much omejor tolerado. Otra de las ventajas es laadministración en una sola toma al día,dado que su vida media es larga. Suacción antiinflamatoria se basa más bienen la inhibición de la proteogluconasa ycolagenasa, puesto que bloquea la acti-vación de leucocitos, incluso en presenciade productos de la cicloxigenasa.

Después de su absorbido, el piroxicamlogra la concentración máxima plasmáti-ca a la 2-4 horas y aunque tiene ciertavariación según estudios la vida media esalrededor de las 50 horas. Por ello ladosis es de 0,3 mg/kg vía oral al díadurante dos días y luego cada 48 horas.Después de 7 horas las concentracionesen plasma y líquido sinovial son muy pare-cidas, excretándose por orina y heces.

Meloxicam

Es un antinflamatorio no esteroideo,con las tres acciones características delgrupo, cuya ratio COX 2/COX 1 salemuy beneficiada de cara a los escasosefectos secundarios que produce, por lo

que junto con el carprofeno los hacen los antiinflamatoriosde elección en la clínica veterinaria.

Se puede administrar por vía oral o intravenosa, a unadosis de 0,2 mg/kg al día y después la mitad de la dosishasta incluso un periodo de 30 días, siempre y cuando noaparezcan efectos secundarios gastrointestinales, renales ohepáticos.

Derivados de pirazolona

Fenilbutazona

C o n st i t u ye un fá rmaco muy eficaz como antiinfl a m a to-rio, siendo de los pri m e ros en utilizarse, por lo que estámuy ex tendido en vete ri n a ria. Hoy conocemos el gran pro-blema que pre s e n ta, que son sus efe c tos secundarios gra-ves, lo que limita su administ ración a aplicaciones a cortoplazo y de manera muy puntual. Como analgésico y anti-p i rético; además, tiene una menor efectividad en comp a-ración con los salicilatos, lo que to d avía reduce aún mássus indicaciones.

Oxifenbutazona

Es un análogo de la fe n i l b u tazona y uno de sus meta-b o l i tos activos, por lo que comp a rte con ella los usos, asícomo los efe c tos indeseados, careciendo por ta n to degran inte rés para la clínica, puesto que ex i sten ot ros fá r-macos con más ve n tajas fre n te a él.

Dipirona

Actúa como los demás AINEs inhibiendo la ciclox i ge n a s a .Su poder antiinfl a m a to rio es leve, al igual que su efe c to anal-gésico y antipirético, por lo que su utilización está muy limita d a .H ay que considerar que posee ot ros efe c tos secundarios apar-te de los habituales de los AINEs, como es que no debe admi-n i st ra rse en pacientes con problemas hematológicos pues dal u gar a leucopenias y agra n u l o c i tosis; ni debe administ ra rs ej u n to a ot ros fá rmacos como los barbitúricos, la clorp ro m a c i n ao la fe n i l b u tazona, que puede provocar serias re a c c i o n e scomo hipote rmia profunda; aunque estos efe c tos adve rsos sonmuy ra ros de observar pueden darse. Por vía oral o inye c ta b l e( i n t ra m u s c u l a r, subcutánea o intravenosa), ta n to en ga tos como



en perros se administ ra a una dosis de 25 mg/kg cada 8 hora s .

Alcanonas

Nabumetona

Es un inhibidor débil de la ciclox i ge n a s a ,p e ro sus meta b o l i tos son inhibidores muyp ote n tes, en particular de la COX 2. Su vidamedia es de 24 horas, y los efe c tos secun-d a rios parecen escasos en los animales,p e ro apenas ex i sten datos re s p e c to a su uti-lización clínica en vete ri n a ria, por lo qu eapenas podemos conocer sus ve n taj a s .

OTROS

Apazona

Es un AINE menos activo que otros,pues su capacidad para bloquear lacicloxigenasa es menor. Es bien tolerada,pero hemos de comentar que no se hanencontrado ventajas importantes comopara hacerle un AINE de elección.

Nimesulida

Es un inhibidor débil de la síntesis dep ro sta glandinas, pero es capaz de bloqu e-ar la función agre ga n te de los leucocito s .

Como ot ra de las acciones beneficiosas es su acción a nivel delos condro c i tos art i c u l a res. Se absorbe rá p i d a m e n te y alcanzala concentración máxima plasmática en 1-4 horas. Su vidamedia es de 3 horas y sus meta b o l i tos se exc retan por ri ñ ó ns o b re todo. Su uso principal es como antiinfl a m a to rio a cortoplazo, siendo especialmente útil en individuos con hipers e n s i b i-lidad a la aspirina u ot ros AINEs.

AGENTES DISOCIATIVOSANTAGONISTAS DE LA NMDA (KETAMINA)

La ketamina es un derivado de la ciclohexamina conacción, cataléptica, analgésica y anes tésica, pero no hipnó-tico. Es decir, el animal no se puede mover, tiene un gradode analgesia suficiente para intervenciones leves (campoquirúrgico pequeño y muy superficial), y da lugar a un esta-do como de "sueño super ficial".

Los efectos sobre el sistema nerviosos central, suelen sermuy rápidos (uno o dos minutos), aunque no produce relaja-ción muscular.

Se puede usar como analgésico en procedimientos muycruentos, pero siempre en combinación con otros fármaco:diacepam, midazolam. xilacina, medetomidina, barbitúricosy agentes inhalatorios. Por si solo no será suficiente, ni siquie-ra en cirugías de un grado medio de dolor.

La dosis en perro puede va riar desde 6 a 11 mg/kg víai n t ra m u s c u l a r, intravenosa, en los ga tos va ria mucho yd e p e n d e rá del pro c e d i m i e n to para lo que se utilice,puede ser desde 3 mg/kg iv, cuando solo se qu i e re ex p l o-rar a un animal hasta los 30 mg/kg vía intramuscular qu ep e rm i t i ria incluso una cirugia menor.



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