farmacología del sistema nervioso central, psicofármacos y terapéutica del dolor cuestionario
TRANSCRIPT
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, PSICOFÁRMACOS Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR
1. ¿Qué es la sustancia P?R.- La sustancia P es la primera sustancia neuroactiva que se propone como
neurotransmisor. En cuanto a las propiedades farmacológicas de la sustancia P,
se demostraron al comprobar que presentaban propiedades hipotensoras potentes
que no eran bloqueadas por la atropina. Posteriormente, fue identificada como el
primer neuropéptido activo y se propuso como neurotransmisor.
La sustancia P parece ejercer una función de neurotransmisor excitador sensorial
primario en la médula espinal y en los ganglios simpáticos.
Parece que también actúa la sustancia P como neurotransmisor del SNC y del
sistema nervioso periférico (SNP): en el iris, la piel y la vía nigroestriatal, donde se
ha detectado la concentración más alta y se libera a partir de estímulos
despolarizantes en cortes de esta sustancia negra. Esta liberación desaparece por
la acción sensible del GABA a la picrotoxina, esto indica un control presináptico
por medio de los receptores GABAérgicos.
2. ¿Qué efecto tiene en el corazón la estimulación del sistema adrenérgico y de sistema colinérgico?
R.- Órgano efector Adrenérgico (=simpático) (=parasimpático) Receptor Colinérgico
automaticidad b1 ¯ automaticidad
velocidad conducción b1 ¯ velocidad conducción
frecuencia cardíaca b1 ¯ frecuencica cardíaca
contractilidad b1 ¯ contractilidad
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 1
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
3. ¿Cómo se produce la síntesis de acetilcolina y como se produce su liberación?
R.- La acetilcolina es sintetizada en el citoplasma neuronal a partir de colina y del
acetilCoA, mediante la acción del enzima colinoacetiltransferasa. La principal
fuente de colina para la síntesis de acetilcolina proviene de la colina que, presente
en el espacio sináptico, es ávidamente captada por la membrana mediante un
proceso denominado de alta afinidad, que utiliza un sistema de transporte
dependiente de Na+. La captación de alta afinidad se considera el factor limitante
de la velocidad de síntesis de acetilcolina. En condiciones de reposo, las
moléculas de acetilcolina salen espontáneamente al espacio sináptico, en forma
molecular o en forma cuántica, originando "potenciales miniatura" en la membrana
postsináptica. Cuando un potencial de acción despolariza la terminación
colinérgica, provoca de forma rápida y transitoria la apertura de canales de Ca2+
en la membrana presináptica, con lo que el Ca2+ penetra en el interior del terminal
y desencadena la movilización de la acetilcolina. Las vesículas sinápticas
interactúan con la membrana presináptica y descargan su contenido en el espacio
sináptico
4. ¿Qué es la pralidoxima, y cual su mecanismo de acción?R.- Cuando la intoxicación se debe a organofosforados, que impiden la
regeneración espontánea de la acetilcolinesterasa, se hace preciso reactivar el
enzima forzando el desplazamiento del compuesto. Esto se consigue con las
oximas (administradas precozmente: < 12 horas desde la intoxicación):
pralidoxima, obidoxima y diacetilmonoxima. Poseen un grupo oxima (=NOH), que
tiene gran afinidad por el átomo de fósforo, consiguiendo la hidrólisis del enzima
fosforilado y la recuperación del enzima. Pralidoxima no pasa la barrera
hematoencefálica, por lo que su acción regenerante se limita a los receptores
nicotínicos de la placa motriz y no a la acción tóxica en el sistema nervioso central.
5. ¿Qué fármacos producen miosis colinérgica?
R.- Esteres de la Colina: Colinérgicos de acción directa sobre los receptores de
células efectoras.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 2
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Acetilcolina
Metacolina
Carbacol
Betanecol
6. ¿Cuáles son las acciones farmacológicas de la atropina?R.- Las drogas anticolinérgicas actuan como antagonistas competitivos en los receptores
colinérgicos muscarínicos, preveniendo el acceso de la acetilcolina. Esta interacción no
produce los normales cambios en la membrana celular que son vistos con la acetilcolina.
Los efectos de las drogas anticolinérgicas pueden ser superados por el aumento de la
concentración local de acetilcolina en el receptor muscarínico. Hay diferencias entre la
potencia de las drogas anticolonérgicas (atropina, escopolamina, y glicopirrolato), que
pueden ser explicadas por las subclases de receptores muscarínicos colinérgicos (M-1, M-2,
M-3) y por la variación en la sensibilidad de los diferentes receptores colinérgicos. Por
ejemplo los efectos de la atropina en el corazón, músculos lisos bronquiales y tracto
gastrointestinal son mayores que con la escopolamina. La tabla 1 compara los efectos de las
drogas anticolinérgicas y ayuda a diferenciar sus respectivos usos clínicos.
SedaciónAnti-
Sialagogo
Aumento
Frecuencia
Cardiaca
Relajación
Músculo liso
Midriasis
Cicloplegia
Prevención
Mareos
Disminución
Secreción H+
Gástrica
Cambios en
la Frecuencia
Cardiaca
Fetal
Atropina + + +++ ++ + + + o
7. ¿Qué reacciones adversas tiene la atropina?R.- La atropina puede causar un síndrome central anticolinérgico, que se
caracteriza por una progresión de síntomas desde la desazón y alucinaciones
hasta la sedación e inconsciencia. Este síndrome es mucho más probable con la
escopolamina que con la atropina. La fisostigmina, es una droga
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 3
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
anticolinesterásica capaz de cruzar la barrera hematoencefálica, usandose en el
tratamiento de este síndrome.
8. ¿Qué es la tirosina? Comente la síntesis hasta noradrenalina?
R.- La tirosina es un aminoácido aromático neutro, al igual que el triptófano y la
fenilalanina, aunque tiene un OH que le confiere cierta polaridad y a pH elevado
se ioniza. Su símbolo es Y en código de una letra y Tyr en código de tres letras.
Fue descubierto por el químico alemán Justus Von Liebig a partir de la proteína
caseína. Es precursor de ciertos neurotransmisores, de las hormonas tiroideas y
de las melaninas. Dentro de las células, su fosforilación es clave en muchos
procesos de señalización. Se le considera un aminoácido no esencial ya que su
síntesis se produce a partir de la hidroxilación de otro aminoácido, la fenilalanina.
La síntesis de la tirosina se puede dar de dos formas distintas. En los mamíferos
se obtiene a partir de la hidroxilación de la fenilalanina, mientras que en algunos
microorganismos se consigue directamente a partir del profenato. El hecho de que
la tirosina sea un precursor de catecolaminas (dopamina, adrenalina y
noradrenalina), de la melanina y de la tiroxina influye en su síntesis. Esto es
debido a que la producción de tirosina está regulada por la demanda de dichas
moléculas.
9. ¿Qué acción farmacológica tiene la norepinefrina?R.- Acción vasoconstrictora de vasos de resistencia y capacitancia, estimulante del
miocardio. Carece de actividad b2, mantiene la actividad b1 cardíaca y es un
potente activador a. En consecuencia produce intensa vasoconstricción y, al no
provocar vasodilatación b2, aumenta la resistencia periférica y la presión arterial.
La acción cardíaca es también intensa y similar a la de adrenalina; ahora bien, la
hipertensión producida provoca bradicardia refleja.
10.¿Qué son las fenilisopropilaminas? Comente su acción sobre el S.N.C.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 4
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
R.- Son las Anfetaminas estimula el sistema nervioso central mejorando el estado
de vigilia y aumentando los niveles de alerta y la capacidad de concentración.
Favorece las funciones cognitivas básicas, como la atención y la memoria (en
particular, la memoria de trabajo) y muestra sus efectos sobre las funciones
ejecutivas. Produce efectos reforzadores, asociando determinadas conductas con
emociones placenteras (recompensa). A nivel conductual, refuerza los sistemas
implicados en la regulación de las respuestas a emociones específicas; reduce los
niveles de impulsividad (autocontrol); en el caso particular de la obesidad, se la ha
utilizado debido a su acción sobre los centros hipotalámicos que regulan el apetito.
Por último, es un agente activante del sistema nervioso simpático, con efectos
adrenérgicos periféricos, que se traducen en un aumento en el nivel de actividad
motriz, en la resistencia a la fatiga, en la actividad cardio-respiratoria, y en
particular, en los procesos de comida a metabólicos termogénicos del organismo,
dando lugar a una mayor oxidación de las reservas grasas.
11. Qué receptores existen en el sistema dopaminérgico? Comente su significado biológico.
R.- Receptores D1.- Estudios indican que los receptores análogos a D1 juegan un
papel en funciones de memoria, adicción a fármacos y enfermedades
neuropsiquiátricas.
No se ha podido determinar con claridad la localización neuroanatómica del D1a y
D1b, pues no existe un antagonista selectivo que permita hacer una diferenciación.
Estudios recientes se han enfocado al uso de anticuerpos monoclonales para la
localización de los receptores, sin embargo aún no hay pruebas contundentes en
humanos.
Receptores D2.- La presencia de receptores de dopamina D2 se ha demostrado en
oligodendrocitos y en astrocitos. También células que bordean los ventrículos se
ha demostrado expresan receptores de dopamina. Las células ependimales de
los plexos coroideos expresan receptores de dopamina de ambas familias, lo cual
sugiere que la dopamina modula la producción de líquido cerebroespinal.
Receptor D3.- El receptor de dopamina D3 clonado en 1990, comparte un 52 % de
homología con el receptor D2, el cual se incrementa al 78 % si solo se consideran
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 5
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
las regiones transmembrana y un perfil farmacológico distinto. Comparado con los
receptores D1 y D2, es mucho menos abundante y se concentra casi
exclusivamente en regiones cerebrales límbicas como el núcleo accumbens,
tubérculo olfatorio e islas de Calleja. Estas son regiones asociadas a emociones,
conducta, funciones cognitivas y mecanismos de recompensa y están implicadas
en esquizofrenia, enfermedad de Parkinson y adicción a drogas. Es un blanco
terapéutico promisorio para el tratamiento de dichos desórdenes. Hay fuerte
investigación en el desarrollo de ligandos D3 potentes y selectivos.
Receptores D4.- Los receptores de dopamina D4 pertenecen a la familia de
receptores D2, que incluye a los receptores D2 y D3. Fueron descubiertos por el uso
de técnicas de clonación de genes por Hubert Van Tol y sus colegas en la
Universidad de Toronto en 1991. Al igual que otros receptores acoplados a
proteínas G, están organizados topográficamente en 7 segmentos
transmembrana.
La dopamina interactúa con el bolsillo de cara externa formado por los 7
segmentos hidrofóbicos transmembrana unidos en un arreglo circular por fuerzas
electrostáticas y puentes disulfuro intermedios.
12.¿Para qué sirve la apomorfina?R.- La apomorfina se usa para tratar episodios inusuales (dificultad momentánea
de movimientos, dificultad para caminar y hablar que pueden empezar al
desaparecer el efecto de un medicamento o al azar) en los pacientes con
enfermedad de Parkinson (un trastorno del sistema nervioso que causa
dificultades con los movimientos, el control muscular y el equilibrio), que están
tomando otros medicamentos para su trastorno. La apomorfina no funcionará
como preventivo de los episodios inusuales, pero ayudará a mejorar los síntomas
cuando uno de estos episodios ya haya comenzado. La apomorfina pertenece a
una clase de medicamentos llamados agonistas de dopamina. La apomorfina
funciona al imitar la acción de la dopamina, una sustancia que se encuentra
normalmente en el cerebro, pero que está ausente en los pacientes con la
enfermedad de Parkinson.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 6
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
13. ¿Qué tipos de fármacos que actúan sobre el sistema dopaminergico son los más adecuados para el tratamiento de la Corea de Huntington? Investigue y justifique su respuesta.
R.- Clorpromazina, haloperidol, Los médicos pueden recetar una cantidad de
medicamentos para ayudar a controlar los problemas emocionales y de
movimiento asociados con la enfermedad. Es importante recordar, sin embargo,
que mientras los medicamentos pueden ayudar a mantener estos síntomas
clínicos bajo control, no existen tratamientos para detener o revertir el curso de la
enfermedad. Los medicamentos antisicóticos, como haloperidol, u otros
medicamentos, como clonazepam, pueden ayudar a aliviar los movimientos
coreicos y también pueden ayudar a controlar las alucinaciones, delirios, y ataques
violentos. Los medicamentos antisicóticos, sin embargo, no se recetan para otra
forma de contractura muscular asociada con la enfermedad, llamada distonía, y de
hecho pueden empeorar la afección, causando rigidez y agarrotamiento. Estos
medicamentos también pueden tener efectos secundarios graves, inclusive
sedación, y por ese motivo deben usarse en las menores dosis posibles.
Para la depresión, los médicos pueden recetar fluoxetina, sertralina, nortriptilina, u
otros compuestos. Los tranquilizantes pueden ayudar a controlar la ansiedad y el
litio puede recetarse para combatir la excitación patológica y los graves cambios
de ánimo. También pueden necesitarse medicamentos para tratar los rituales
obsesivos-compulsivos graves de algunos individuos con la EH. La mayoría de los
medicamentos usados para tratar los síntomas de la enfermedad tiene efectos
secundarios como fatiga, inquietud, o hiperexcitabilidad. A veces puede ser difícil
decir si un síntoma en particular, como apatía o incontinencia, es un signo de la
enfermedad o una reacción a un medicamento.
14.¿Qué aplicaciones tiene la L-Dopa?R.- La levodopa (L-DOPA, L-3,4 dihidroxifenilalanina), también conocido como L-DOPA, el precursor metabólico de la dopamina, es el medicamento aislado más
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 7
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson; los efectos terapéuticos y
adversos de la levodopa resultan de su descarboxilación en dopamina por medio
de la enzima descarboxilasa. Se administra L-DOPA en lugar de dopamina,
porque la dopamina no puede atravesar la barrera hematoencefálica (la que
forman las meninges entre los vasos sanguíneos y el líquido cefalorraquídeo); en
cambio, la levodopa sí puede atravesarla por transporte facilitado.
Un transportador de membrana de aminoácidos aromáticos facilita la entrada del
fármaco en el Sistema Nervioso Central (SNC), en este sitio puede existir
competencia entre las proteínas dietéticas y la levodopa. En el encéfalo, la
levodopa es convertida en dopamina, principalmente dentro de terminales
presinápticas de neuronas dopaminérgicas en el cuerpo estriado. Después de
liberarse, la dopamina se transporta al interior de terminales dopaminérgicas o
células postsinápticas, en donde puede almacenarse de nuevo en gránulos
(neuronas) o metabolizarse por MAO o COMT (neuronas y no neuronas).
15. Comente cuáles son las consecuencias generales de la acción bloqueante
R.- Tradicionalmente, los betabloqueantes han estado contraindicados en la
insuficiencia cardiaca por su efecto inotropo negativo. Actualmente se consideran
útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica (bisoprolol, metoprolol,
carvedilol) cuando se añaden a la terapia convencional. El mecanismo de su
acción beneficiosa se desconoce, si bien podría deberse a:
- protección frente al efecto cardiotóxico de las catecolaminas, determinante para
la progresión de la enfermedad.
- aumentan la densidad de receptores b1, con mejora de la respuesta
hemodinámica a las catecolaminas y fármacos beta-estimulantes (dopamina,
dobutamina).
- disminuyen al necesidad de oxígeno por el miocárdio (acción antiisquémica), a lo
que se añade efecto antiarrítmico, antihipertensivo y antiagregante plaquetario.
- inhiben la vasoconstricción y redistribuyen el fuljo sanguíneo.
- bloquean anticuerpos circulantes antireceptores b1.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 8
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
A corto plazo pueden empeorar los síntomas, por lo que el tratamiento debe ser
iniciado de forma lenta y progresiva.
16. ¿Para qué sirve el pancuronio?
R.- El pancuronio es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante que
posee todas las acciones farmacológicas características de los fármacos
curarizantes. Actúa compitiendo por los receptores colinérgicos de la placa
motora. El antagonismo a la acetilcolina es inhibido y el bloqueo neuromuscular se
invierte por agentes anticolinesterásicos como la piridostigmina, neostigmina, y el
edrofonio.
Los efectos circulatorios más característicos de pancuronio bajo anestesia con
halotano, son un moderado aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión
arterial media y del gasto cardíaco; la resistencia vascular sistémica no se
modifica significativamente y la presión venosa central puede caer ligeramente. El
aumento de la frecuencia cardíaca es inversamente proporcional a su valor
inmediatamente antes de la administración de pancuronio, es bloqueado por la
administración previa de atropina, y no tiene ninguna relación con la concentración
de halotano o la dosis de pancuronio.
17. ¿Con qué fármaco se puede revertir la parálisis neuromuscular? Justifique el mecanismo de acción.
R.- La neostigmina es un agente parasimpaticomimético oral y parenteral. Es
similar a, pero de acción más corta que la piridostigmina. El bromuro de
neostigmina es la forma oral del fármaco, mientras que el metilsulfato de
neostigmina es la forma intravenosa, intramuscular y subcutánea. La neostigmina
ejerce sus efectos al competir con la acetilcolina por su sitio de unión en la
acetilcolinesterasa. Al interferir con la destrucción enzimática de la acetilcolina, la
neostigmina potencia la acción de la acetilcolina tanto en el músculo esquelético
(receptor nicotínico) como en el tracto gastrointestinal (receptores
muscarínicos). La neostigmina también puede estimular las respuestas
colinérgicas en los ojos (que causan miosis) si se aplica directamente. Los
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 9
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
diferentes grupos de músculos presentan diferentes niveles de respuesta a los
agentes anticolinesterásicos, y las dosis que producen la estimulación de un grupo
muscular pueden causar debilidad, a través de una sobredosis, en otro. Las
respuestas específicas a los inhibidores de la colinesterasa son: aumento del tono
del músculo esquelético (receptor nicotínico), aumento de la motilidad gástrica y el
tono GI (receptores muscarínicos), bradicardia (receptores muscarínicos),
estrechamiento del uréter (receptores muscarínicos), estimulación del sudor y las
glándulas salivales (receptores muscarínicos), y la constricción de los bronquios
(receptores muscarínicos).
18. ¿Qué es el curare?R.- La primera sustancia que resultó bloquear la placa motriz por mecanismo no
despolarizante fue el curare, nombre que se daba a diversos venenos elaborados
con jugos de plantas, los cuales eran utilizados por los indios de Sudamérica.
+ Chondrodendron tomentosum à curare à alcaloide tubocuranina (=Tubocurarina
Wellcomeâ).
19.¿Qué estrategia propondría Ud. para el control y manejo de la migraña?
R.- Se debe dar tratamiento preventivo a un paciente migrañoso cuando:
• La frecuencia de las crisis de migraña es superior a 2-4 al mes.
• Aunque las crisis tengan lugar en menor número son muy incapacitantes.
• Los síntomas focales neurológicos tienen una duración prolongada.
La recomendación es elegir un medicamento (monoterapia) y prolongar su uso
cuando menos por 6 a 12 meses. El fármaco ideal debería prevenir en su totalidad
las crisis migrañosas, pero hasta ahora eso no se ha conseguido. En general, se
considera que un medicamento es efectivo como profiláctico si las crisis
disminuyen cuando menos 50% en 50% de los pacientes. El fármaco se elegirá de
acuerdo a cada persona y a sus enfermedades concomitantes.
Betabloqueadores. Entre ellos se encuentra el propanolol (40-160 mg/día). Es
una buena opción si además el paciente tiene temblor esencial. Se ha visto que
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 10
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
reduce aproximadamente en 44% la frecuencia y duración de las crisis
migrañosas.5 Las reacciones adversas que se pueden presentar son: bradicardia,
bloqueos de conducción, insuficiencia cardiaca, aumento del tono bronquial o
vascular.
Antagonistas del calcio. En este grupo la flunarizina ha demostrado eficacia; la
dosis recomendada es de 5-10 mg/día. Algunos efectos adversos son:
somnolencia, fatiga, aumento de peso y alteraciones digestivas; en tratamientos
prolongados puede aparecer depresión y sintomatología extrapiramidal. Está
contraindicada si existe depresión, desórdenes extrapiramidales y antecedentes
de enfermedad vascular cerebral isquémica.5, 7 El verapamilo es menos eficaz y
se ha utilizado a dosis de 80-240 mg/día, también se administra en la profilaxis de
la cefalea en racimo.
• La amitriptilina. Es un antidepresivo tricíclico que se administra a dosis de 25-150
mg/día. Se han utilizado también notriptilina y fluoxetina.
• El valproato sódico. Puede reducir hasta 50% las crisis de migraña. Se aconseja
una dosis de 250 mg c/12 horas a 500 mg c/12 horas.
• El topiramato. Se recomiendan 15 a 25 mg como dosis de inicio cada 24 horas y
se incrementa de acuerdo a la tolerancia del paciente (50 o más mg/día).
20.¿Qué es el meloxicam? Comente sus aplicaciones prácticas en farmacología clínica.
R.- Es un fármaco inhibidor de la ciclooxigenasa (presentando más afinidad por la
Cox 2) del grupo de los AINE (antinflamatorios no esteroideos). Es un derivado del
oxicam, estrechamente relacionado con el piroxicam.
Es usado para aliviar los síntomas de la artritis, dismenorrea primaria o fiebre
como analgésico, especialmente cuando va acompañado de un cuadro
inflamatorio. Este medicamento está indicado principalmente para el tratamiento
de los síntomas derivados de la artritis reumatoide y la osteoartritis.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 11
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
El meloxicam es un AINE (antinflamatorio no esteroideo) perteneciente a grupo de
los ácidos enólicos y está relacionado estructuralmente con el piroxicam. El
meloxicam disminuye significativamente síntomas como dolor y rigidez en los
pacientes, con una baja incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. Este
fármaco posee cualidades antinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Su
mecanismo de acción está relacionado con la inhibición selectiva, a dosis
terapéuticas, de la ciclooxigenasa (COX).
21.¿Qué ventajas y desventajas tiene el ácido acetil salicilico frente al paracetamol?
R.- ASPIRINA ácido acetil salicilico
La aspirina es uno de los remedios más difundidos en el mundo para mitigar el
dolor de cabeza, la fiebre y los dolores en el cuerpo. Su efecto analgésico tiene
una corta duración pero es sumamente efectivo. Al ser de venta libre la aspirina es
un medicamento administrado de forma personal en cualquier ocasión. Esta
automedicación puede tener efectos perjudiciales a largo plazo por el hecho de
que el cuerpo va incrementando los niveles de tolerancia a los principios activos
de la aspirina.
Por la forma de absorción de este analgésico, la aspirina demora en llegar al
plasma sanguíneo entre una y dos horas. Al ser un ácido relativamente débil no
puede permanecer por mucho tiempo en el estómago, por lo que su efecto a largo
plazo se ve restringido.
El principal efecto que se busca al tomar aspirina es su acción como analgésico y
antipirético (es un buen reductor de temperatura en caso de fiebre). La aspirina, de
todas maneras, también es sumamente efectiva en casos de nauseas, sensibilidad
extrema al sonido o a la luz y otras afecciones de levedad. La duración promedio
del efecto analgésico de una aspirina suele estar en torno a las dos horas.
Al tomar aspirina es necesario conocer algunas de sus desventajas. Este
analgésico puede generar efectos colaterales a nivel del sistema digestivo. Los
problemas que se pueden llegar a presentar son la úlcera y el sangrado
gastrointestinal (lo que se conoce científicamente como efecto antiplaquetario). La
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 12
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
aspirina, por lo demás, no debe ser administrada a niños menores de 12 años
(siempre hay que consultar con el médico previamente). De hecho, uno de los
problemas de salud que pueden sobrevenir con la administración de aspirina a
menores es la aparición del síndrome de Reye.
Ventajas
Contra el infarto: Tradicionalmente, la aspirina se utilizó contra todo tipo de dolor
y fiebre, hasta que aparecieron ibuprofeno y paracetamol, con menos efectos
secundarios. En la actualidad, su uso prácticamente se limita a la prevención del
infarto y los trombos sanguíneos.
Desventajas
Riesgos: Su uso continuado puede provocar úlcera de estómago y sangrado. En
niños, síndrome de Reye, que es algo grave, pero raro.
PARACETAMOL
Virtudes
La gente suele tomarlo para dolores de cabeza, contusiones, dolores de muelas,
quemaduras de sol y fiebre.
Esta droga trabaja directamente con los nervios y los receptores en el cerebro
para aliviar el dolor, es más eficaz para los dolores de cabeza.
Es seguro para los niños y adultos si se toma correctamente, y hay efectos
secundarios mínimos.
De acuerdo con un artículo de AskDrSear.com, se necesitan al menos siete veces
la dosis normal de paracetamol para que la droga dañe a un paciente.
Es seguro tomarlo con otros antibióticos y medicamentos para el resfrío.
Defectos
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 13
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Mientras que el ibuprofeno funciona en 30 minutos, el paracetamol no tiene efecto
hasta que hayan transcurrido 45 a 60 minutos después de la primera dosis.
El dolor y la fiebre sólo se reducen por cuatro horas en lugar de seis.
No tiene las mismas propiedades antiinflamatorias que el ibuprofeno, por lo que es
menos eficaz para reducir el dolor asociado a la inflamación y a la lesión corporal.
Aunque no ataca al estómago, su consumo excesivo puede ser perjudicial para el
hígado por lo que no debe usarse en personas con problemas hepáticos.
Ventajas
Dolor y fiebre: Su acción es similar a la del ibuprofeno. Carece de su capacidad
antiinflamatoria, pero tiene a cambio un significativo potencial como antipirético.
Por eso se utiliza para combatir el malestar general que acompaña a la gripe, con
frecuencia en combinación con ibuprofeno.
Desventajas
Riesgos: En dosis altas, aumenta, entre otros, el riesgo de dañar gravemente el
hígado, especialmente en personas con otras enfermedades.
22.¿Qué es el síndrome de Reye?R.- Síndrome de Reye.- Reye-Morgan-Baral = afección hepatocerebral aguda, con
frecuencia mortal, que afecta a niños en última fase de lactancia y en primera
infancia, como continuación de una infección de vías respiratorias con fiebre.
23. ¿Qué reacciones adversas presenta la morfina?R.- Depresión respiratoria: morfina actúa directamente sobre receptores opioides y
situados en neuronas de los núcleos bulboprotuberenciales, que participan en la
función del centro respiratorio. Provoca una reducción de la sensibilidad del centro
respiratorio al CO2 _ deprime el ritmo respiratorio, hasta llegar a producir apnea
aumenta pCO2, disminuye el pH arterial y disminuye la pO2, apareciendo acidosis
respiratoria.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 14
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Como la mayoría de los opiáceos, morfina deprime la tos por afectar a las
neuronas respiratorias que integran los movimientos convulsivos de la tos.
hipotermia de origen hipotalámico.
miosis de gran intensidad.
náuseas y vómitos (se debe a la activación de la zona quimiorreceptora gatillo
del área postrema), que pueden controlarse con benzamidas.
retención urinaria.
_ aumento del tono miógeno en el tracto gastrointestinal, incluidos los esfínteres, e
inhibición de la actividad neurogénica que repercute en una depresión de la
motilidad gastrointestinal _ retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento y
aumento de la presión en vías biliares con hipertonia del esfínter de Oddi.
- Los opiáceos desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos con relativa
rapidez, lo que obliga a aumentar la dosis. Es cruzada entre los opiáceos que
activan un mismo receptor opioide. La naturaleza de esta tolerancia es
farmacodinámica.
- Producen dependencia física y psíquica.
24. ¿Qué aplicación clínica tiene el fentanilo? Indíque su mecanismo de acción y reacciones adversas, contraindicaciones.
R.- El fentanilo se incluye en el o "tercer peldaño" de la escalera analgésica para
el tratamiento del dolor, después de losantiinflamatorios no esteroideos El fentanilo
se utiliza como fármaco para aliviar el dolor intenso agudo y crónico, siembre bajo
control médico, pues es un opiáceo, generalmente se emplea la vía transdermica
en esta indicación aplicando la sustancia en forma de parches, absorbiéndose el
principio activo a través de la piel y pasando a sangre.
También se utiliza en forma de comprimidos sublinguales, comprimidos para
chupar o solución nasal en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico: en
episodios puntuales y repentinos de dolor que se producen a pesar de seguir un
tratamiento continuado con dosis regulares por via oral o transdérmina de
analgésicos narcóticos u opioides.
El fentanilo es un agonista narcótico sintético opioide utilizado en medicina por su
acción analgesia y anestesia, tiene una potencia superior a la morfina por lo que
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 15
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
se emplea a dosis más baja que esta, siendo el efecto final a dosis equivalentes
similar al de la morfina. Se emplea por vía transdérmica en forma de parches,
por via sublingual, en forma de spray nasal, comprimidos para chupar, vía
intravenosa y vía epidural. Por vía intravenosa tiene un comienzo de acción menor
a 30 segundos y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de la
acción de 30 a 60 minutos. Por vía epidural o intradural, el comienzo de la acción
tiene lugar entre 4 y 10 minutos después de la administración, el efecto máximo se
alcanza en unos 30 minutos y la duración de acción es de 1 a 2 horas. Se elimina
fundamentalmente por metabolismo hepático.
El fentanilo, como todos los analgésicos opioides sintéticos,
produce analgesia principalmente a través de la activación de tres receptores
esteroespecíficos presinápticos y postsinápticos (μ), (K), (δ) que se encuentran en
el sistema nervioso y en otros tejidos. La respuesta farmacodinámica de un
opioide depende del receptor al que se une, su afinidad por el receptor y de si el
opioide es un agonista o antagonista. En el caso del fentanilo, este presenta una
alta afinidad de unión con el receptor (μ)-opioide y una afinidad más baja, pero
presente, por el (K)-opioide.
El fentanilo se une principalmente a (μ)-opioide acoplado a proteínas G-
receptoras, e imitando las endorfinas, inhibe la actividad de la adenilciclasa. De
ese modo, se produce una hiperpolarización de la neurona resultante
suprimiéndose las descargas espontáneas y las respuestas evocadas. Los
opioides también pueden inferir en el transporte de los iones de calcio y actuar en
la membrana presináptica interfiriendo con la liberación de neurotransmisores.
El fentanilo ofrece algunos de los efectos típicos de otros opioides a través de su
agonismo de los receptores opioides. Su potencia es muy alta y gracias a ello
puede penetrar más fácilmente al sistema nervioso central. La corta duración no
es debida al rápido metabolismo ni a su excreción, sino al hecho de que el
fentanilo se redirige desde el cerebro hasta las otras partes del cuerpo.
Los primeros efectos manifestados por el fentanilo son en el SNC y órganos que
contienen músculo liso. El fentanilo produce analgesia, euforia, sedación,
disminución la capacidad de concentración, náuseas y vómitos, sensación de calor
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 16
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
en el cuerpo y retención de orina. EL fentanilo produce depresión ventilatoria
principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de ventilación en el
sistema nervioso central. Puede causar rigidez del músculo esquelético,
especialmente en los músculos torácicos y abdominales, en grandes dosis por vía
parental y administrada rápidamente.
Los efectos secundarios del fentanilo se pueden considerar en su mayor parte
iguales a los de cualquier otro opiáceo y se clasifican en cinco grupos según la
frecuencia con la que aparecen en la población. Es de destacar la dependencia
o síndrome de abstinencia tras un consumo prolongado o en caso de retirar el
tratamiento súbitamente. Esto daría lugar a síntomas relacionados con la
abstinencia como diarrea, vómitos y escalofríos. Se pueden dividir los efectos
secundarios en varios grupos, dependiendo de su frecuencia.
Muy frecuentes: somnolencia, dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos,
estreñimiento, sudoración, fiebre y picor espontáneo. Se presentan en 1 de
cada 10 pacientes.
Frecuentes: son aquellos que aparecen en al menos 1 de cada 100
pacientes, por ejemplo la fatiga debida al efecto depresor de la función
cerebral, nerviosismo, falta de apetito, dolor estomacal y sequedad bucal.
Poco frecuentes: Los presentan 1 de cada 1.000 pacientes e incluyen los
estados de euforia inexplicados, pérdida de memoria, insomnio, alucinaciones,
temblores, trastornos del habla como la disartria, alteraciones en la tensión
arterial, diarrea y reducción de la frecuencia respiratoria.
Raros: afectan a 1 de cada 10.000 pacientes, por ejemplo alteraciones en el
ritmo cardíaco (bradicardia), vasodilatación, retención de agua y sensación de
frío.
Muy raros: Solo aparecen en menos de 1 de cada 10.000 pacientes, estos
son delirios, anafilaxia, excitación, astenia (sensación generalizada de
cansancio, fatiga y debilidad física y psíquica), depresión, ansiedad, disfunción
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 17
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
sexual, convulsiones, alteraciones en la visión, depresión o parada respiratoria,
oclusión intestinal y secreción de orina reducida.7
Este fármaco está contraindicado en personas que están en tratamiento
con otros medicamentos narcóticos o que no toleren este tipo de sustancias
ya que podría provocar problemas respiratorios graves.
El uso de este fármaco durante el embarazo y la lactancia es peligroso ya
que puede aumentar el riesgo de aborto o nacimiento prematuro así como
el desprendimiento de la placenta, hemorragias posparto y la preeclampsia
(alteración que se asocia a altos niveles de proteinuria en la orina y al
aumento de la presión sanguínea). Además, en referencia a la salud del
recién nacido significaría un riesgo alto de desarrollar un síndrome de
abstinencia posparto o bien podría padecer el síndrome de muerte súbita
durante los primeros meses de vida.
25. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las benzodiacepinas?
R.- Las benzodiacepinas son agentes depresores del sistema nervioso más
selectivos que otras drogas como los barbitúricos, actuando, en particular, sobre
el sistema límbico. Las benzodiacepinas comparten estructura química similar y
tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiacepínicos en
el sistema nervioso central (SNC). Estructuralmente, las benzodiacepinas
presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de
diazepina con siete elementos. Cada benzodiazepinas específica surgirá por
sustitución de radicales en diferentes posiciones.
En cuanto a los receptores específicos en el SNC para las benzodiazepinas, éstos
forman parte del complejo ácido gamma-aminobutírico (GABA). El GABA es
unneurotransmisor con prolífica acción inhibitoria, y sus receptores forman parte
de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas áreas del SNC.
Las benzodiazepinas potencian la acción inhibitoria mediada por el GABA. Los
receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la médula
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 18
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
espinal; también se encuentran en las glándulas adrenales, riñones, glándula
pineal y plaquetas.
Las benzodiazepinas se unen en la interfase de las subunidades α y γ del receptor
GABA A, el cual tiene un total de 14 variantes de sus 4 subunidades. La unión de
una benzodiazepina al receptor GABA requiere también que las unidades α del
receptor GABAA (es decir, α1, α2, α3 y α5) contengan un residuo aminoácido
de histidina. Por esta razón las benzodiazepinas no muestran afinidad por las
subunidades α4 y α6 del receptor GABAA que contienen arginina en vez de
histidina. Otras regiones del receptor GABAAliga a neuroesteroides, barbitúricos y
ciertos anestésicos. Los receptores GABAB asociados a proteína G no son
alteradas por las benzodiazepinas. Para que los receptores GABAA respondan a la
acción de las benzodiazepinas, necesitan tener tanto una subunidad α como una
subunidad γ, puesto que las benzodiazepinas se unen en la interfase de ambas
subunidades. Una vez ligadas, las benzodiazepinas cierran al receptor en una
configuración que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el
receptor, aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal iónico de cloro
e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del
GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolíticos. Cada benzodiazepina tiene
una afinidad diferente por el receptor GABAA con sus subunidades. Por ejemplo,
las benzodiazepinas con alta afinidad a nivel de la subunidad α1 se asocian con
sedación, mientras que los que tienen una mayor afinidad por los receptores que
contengan la subunidad α2 y/o α3 tienen una buena actividad ansiolítica. Las
benzodiazepinas también se unen a la membrana de las células gliales. A dosis
hipnóticas, las benzodiazepinas no tienen efectos sobre la respiración en
individuos sanos. En pacientes con enfermedades pulmonares como
las enfermedades obstructivas, a grandes dosis de benzodiazepinas, como las
usadas para las endoscopias, se nota una leve depresión de
la ventilación alveolar produciendo acidosis respiratoria a expensas de una
hipoxia y no una hipercapnia. Más aún, las dosis leves de benzodiazepinas a
menudo empeoran trastornos respiratorios nocturnos.
Las benzodiazepinas son agonistas completos a nivel de su receptor celular en la
producción de propiedades sedantes y ansiolíticos. Los compuestos que se unen
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 19
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
a los receptores benzodiazepínicos y potencian la función del receptor GABA se
denominan agonistas de los receptores benzodiazepínicos y, por ende, tienen
propiedades sedativas e hipnóticas. Los compuestos que, en ausencia del
agonista, no tienen acción aparente pero que inhiben competitivamente la unión
del agonista a su receptor se denominanantagonistas del receptor
benzodiazepínico. Los ligandos que disminuyen la función del GABA al unirse al
receptor reciben el nombre de agonistas inversos del receptor benzodiazepínico.
Algunos compuestos tienen acciones intermedias entre un agonista completo y un
antagonista completo y se denominan agonistas o antagonistas parciales. El
interés en los agonistas parciales del receptor benzodiazepínico radica en
evidencias de que con ellos no ocurre un efecto completo de tolerancia con el uso
crónico, es decir, los agonistas parciales muestran propiedades ansiolíticos con
una reducida cantidad de sedación y menores problemas con dependencia y
trastornos de abstinencia.
Las propiedades anticonvulsivos de las benzodiazepinas puede que se deba en
parte o enteramente a la unión con canales de sodio dependientes de voltaje, en
vez de los receptores benzodiazepínicos. La continua generación de potenciales
de acción a nivel de las neuronas parece verse limitado por el efecto de las
benzodiazepinas al lograr recobrar lentamente de la inactivación a los canales de
sodio.
26. ¿Qué ventajas presenta la zoplicona?
R.- La zopiclona es un agente inductor del sueño. Se ha demostrado que acorta el
tiempo de comienzo del sueño y reduce la incidencia de despertares nocturnos,
con lo que aumenta la calidad del sueño y del despertar por la mañana.
Asimismo, la zopiclona es un fármaco con propiedades sedantes, reductor de la
ansiedad, con capacidad para combatir las convulsiones y con efectos relajantes
musculares.
Los médicos recetan zopiclona para los trastornos en el ritmo del sueño y para
todas las formas de insomnio, especialmente cuando existen dificultades para
conciliar el sueño, bien inicialmente o bien tras un despertar prematuro.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 20
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
En la mayoría de los casos sólo se necesita un tratamiento de corta duración con
este medicamento que, en general, no debe superar las dos semanas.
El tratamiento debe comenzarse con la dosis más baja. No debe excederse la
dosis máxima.
Medizzine le recomienda que consulte a su médico si desconoce la razón por la
que le ha prescrito zopiclona
Componentes de las presentaciones comerciales
El principio activo es zopiclona. Los demás componentes son almidón de trigo sin
gluten, lactosa, hidrogenofosfato de calcio dihidrato, carboximetilalmidón sódico,
estearato de magnesio. El barniz exterior contiene hipromelosa y dióxido de titanio
(E-171).
27. ¿Para que se utiliza preferentemente el clometiazol?R.- Se utiliza principalmente en el tratamiento de los estados de abstinencia
alcohólica (delirium tremens), así como en estados de agitación y confusión del
anciano, en fases de manía y en cuadros convulsivos (eclampsia).
28. Investigue las características farmacocinéticas de la fenitoína. Indicando su problemática y la necesidad de monitorización. Indique además su mecanismo de acción e interacciones.
R.- Farmacocinética: la fenitoína se administra por vía oral y parenteral. En
ambas formas, la fenitoína se puede presentar como ácido o como sal sódica,
debiéndose tener en cuenta que la sal sódica contiene un 8% de fármaco inactivo,
de modo que al pasar del uno al otro hay que reajustar la dosis. Si al pasar de la
sal sódica al ácido no se redujera la dosis en un 8% podría producirse toxicidad.
Las formulaciones de fenitoína son, por lo general, biodisponibles en un 90-100%,
si bien la absorción varía según las diferentes formulaciones. En general la
absorción es lenta debido a la baja solubilidad de la fenitoína. Las concentraciones
máximas en el plasma se alcanzan a las 1.5 a 6 horas con las formulaciones
"normales" mientras que en las formulaciones retardadas, el pico se alcanza a las
12 horas. Es importante tener en cuenta cuando se utiliza una suspensión de
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 21
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
fenitoina que los alimentos reducen la biodisponibilidad de una forma significativa.
La fenitoína se une extensamente a las proteínas del plasma (90-95%) aunque
este porcentaje puede ser menor en los pacientes con hipoproteinemia o en los
sujetos con insuficiencia renal.
La fenitoína atraviesa la barrera hematoencefálica y se distribuye en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), la saliva, el semen, la bilis y los fluidos gastrointestinales.
Las concentraciones del fármaco en el cerebro y en el LCR son idénticas a las
concentraciones en sangre a los 10-20 minutos de una dosis intravenosa. El
volumen de distribución de la fenitoína en condiciones de equilibrio ("steady state")
es de 0.75 L/kg. Los neonatos y los prematuros muestran un volumen de
distribución algo mayor.
La fenitoína atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. En las mujeres
embarazadas, las concentraciones fetales de fenitoína son idénticas a las de la
madre.
En los pacientes con insuficiencia hepática, al aumento de la bilirrubina en la
sangre puede desplazar a la fenitoína de su unión a las proteínas, aumento la
proporción de fármaco libre. En otras condiciones de hipoalbuminemia (grandes
quemados, síndrome nefrótico, malnutrición, etc) también puede hacer un exceso
de fenitoína libre.
El metabolismo de la fenitoína presenta una elevada variabilidad. En efecto, este
fármaco es uno de los pocos que pueden saturar la capacidad metabólica del
hígado a concentraciones terapéuticas. Por debajo del punto de saturación, el
metabolismo de la fenitoína es linear, siguiendo un proceso de primer orden. Sin
embargo, cuando se alcanza o sobrepasa el punto de saturación, la eliminación de
la fenitoína es mucho más lenta y tiene lugar mediante un proceso de orden cero.
Por este motivo, la semi-vida de eliminación es la fenitoína es muy variable y
puede oscilar entre las 7 y 42 horas para el mismo paciente, dependiendo de
numerosos factores. Por otra parte, pequeños incrementos en las dosis pueden
producir grandes elevaciones de los niveles plasmáticos si se alcanza el punto de
saturación. Se recomienda, por tanto, la monitorización de los niveles plasmáticos
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 22
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Cuando se metaboliza, la fenitoína produce metabolitos inactivos. El aclaramiento
de la fenitoína es bajo y, además, está influenciada por varios factores. Así una
fiebre de 40º C durante más de 24 horas puede inducir las enzimas hepáticas
acelerando el metabolismo de la fenitoína y su eliminación. Por el contrario las
enfermedades hepáticas reducen el metabolismo del fármaco y su eliminación o,
paradójicamente si la cantidad de fármaco unida a las proteínas del plasma se
reduce, al aumentar las concentraciones de fármaco libre puede aumentar su
eliminación. Por vía renal solo se elimina el 5% de la dosis administrada
Mecanismo de acción: los fármacos anticonvulsivantes elevan el umbral de las
convulsiones y/o reducen la intensidad de la descarga. La fenitoína ejerce su
efecto limitando la difusión de las descargas y su propagación a diferencia del
fenobarbital y de la carbamazepina que elevan el umbral de las convulsiones. Por
este motivo, la fenitoína es menos eficaz previniendo las convulsiones producidas
por fármacos o las convulsiones electroinducidas. Los efectos de la fenitoína están
relacionados con su acción sobre los canales de sodio de la membrana de la
célula neuronal. La fenitoína ejerce sus efectos anticonvulsivantes con menos
efectos sedantes que el fenobarbital. En grandes dosis, la fenitoína se muestra
excitatoria e induce convulsiones. Por sus efectos sobre los canales de sodio, la
fenitoína es ligeramente antiarrítmica, actuando sobre las fibras de Purkinje.
Monitorización de la fenitoína
En todos los pacientes tratados con fenitoína se deben determinar las
concentraciones plasmáticas, independientemente de la indicación. Los niveles de
fenitoína libre pueden ser útiles en los pacientes con hipoalbuminemia o con
niveles elevados del nitrógeno ureico. Se consideran como concentraciones
terapéuticas las situadas entre 10—20 µg/ml (equivalentes a 1—2 µg/ml de
fenitoína libre). En algunos pacientes las concentraciones óptimas pueden llegar a
los 25 µg/ml y algunas pocas personas pueden ser controladas con
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 23
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
concentraciones de 8—10 µg/ml. Se requieren varios días o varias semanas para
llegar a un estado de equilibrio ("steady-state")
Las manifestaciones de la toxicidad a la fenitoína son muy variables: en algunos
pacientes con 20 µg/ml puede aparecer nistagmo lateral, la ataxia con 30 µg/ml, y
la disartria y letargia pueden aparecer cuando los niveles del fármaco son > 40
µg/ml. Sin embargo, en otros pacientes se han encontrado concentraciones de
hasta 50 µg/m sin ningún síntoma de toxicidad.
Pacientes con insuficiencia hepática: dado que la fenitoína es metaboliza por el
hígado, los pacientes con insuficiencia hepática pueden experimentar toxicidad.
Adicionalmente, en muchas enfermedades hepáticas, como por ejemplo la cirrosis,
existe hipoalbuminemia con lo que la concentración de fenitoína libre es mayor. En
estos pacientes, las dosis de fenitoína se deben ajustar de acuerdo con los
resultados de la monitorización de los niveles plasmáticos y de la respuesta clínica
Pacientes con insuficiencia renal: si el aclaramiento de creatinina es 10 ml/min o
más no se requieren ajustes en las dosis. Si el CrCl < 10 ml/min pueden ser
necesarios reajustes de las dosis en función de los niveles plasmáticos y de la
respuesta clínica.
Diálisis intermitente, continua o peritoneal: la fenitoína no es eliminada de forma
significativa durante una sesión de diálisis o diálisis continua, por lo que se seguirá
la pauta recomendada para los pacientes con CrCl < 10 ml/min.
CONTRAINDICACIONES
La fenitoína no es eficaz en las ausencias (pequeño mal). Si se presentan
simultáneamente convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y ausencias (pequeño
mal), es necesario un tratamiento combinado. La fenitoína no es eficaz en las
convulsiones debidas a una hipoglucemia u otras causas metabólicas como por
ejemplo, la hiponatremia.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 24
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
La retirada abrupta de la fenitoína puede desencadenar crisis convulsivas o un
estado epiléptico. Si por cualquier razón fuera necesario discontinuar o sustituir la
fenitoína por otra medicación, la retirada debe hacerse gradualmente. Sin
embargo, si se observa una reacción alérgica o de hipersensibilidad grave, puede
ser necesaria la rápida sustitución de la fenitoina por otro fármaco, que no deberá
pertenecer a la familia de las hidantoínas. Los pacientes deben ser advertidos
sobre la posibilidad de una reacción alérgica o hematológica grave, caracterizada
por fiebre, dolor de garganta, rash, ampollas, úlcera en la boca, formación de
cardenales, petequias, hemorragias purpúreas, linfadenopatías, síntomas
similares a los del lupus eritematoso, anorexia, náuseas o vómitos o ictericia. Si
cualquiera de estos síntomas se presentase, incluso después de un tratamiento
prolongado, el paciente debe contactar inmediatamente con el médico. Por otra
parte, la fenitoína no debe prescribirse a pacientes con historia de enfermedades
hematológicas o alérgicas a menos que los beneficios superen los posibles
riesgos. Se estima que la sensibilidad cruzada entre la fenitoina y los barbitúricos,
la carbamazepina y la primidona oscilan entre el 30 y 80%, lo que quiere decir que
muchos pacientes alérgicos a estos anticonvulsivantes también lo serán a la
fenitoína.
La fenitoína se debe utilizar con precaución en los pacientes con discrasias
sanguíneas producidas por fármacos o por alguna enfermedad hematológica
debido al aumento potencial de toxicidad hemática por parte de la fenitoína,
Aunque no demasiado frecuentes, algunas de las reacciones adversas que puede
producir la fenitoína son leucopenia, neutropenia o trombocitopenia o incluso
algunas más graves como la agranulocitosis o la anemia aplásica. El riesgo de
desarrollar estos desórdenes es 5 veces mayor en los pacientes tratados con
anticonvulsivantes en comparación con la población en general. Se recomienda un
estudio hematológico previo a cualquier tratamiento con fenitoína, con frecuentes
controles a intervalos regulares. Se debe considerar la retirada de la fenitoína si se
produce la supresión de la función de la médula ósea.
La fenitoína se debe utiliza con precaución en los pacientes con enfermedades
cardiovasculares tales como arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 25
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
o enfermedad coronaria debido a que los síntomas de estas enfermedades
pueden ser exacerbados. La fenitoína está contraindicada en los pacientes con
anomalías de la conducción. La fenitoína intravenosa puede ocasionar arritmias
ventriculares en pacientes con alteraciones de la función cardíaca debido a sus
efectos sobre el automatismo. Por lo tanto, la fenitoína está contraindicada en el
síndrome de Adam-Stokes, en los bloqueos de segundo y tercer grado y en la
bradicardia sinusal. Estos efectos cardíacos de la fenitoína parenteral se deben, al
parecer, al propilenglicol que se utiliza como disolvente. Es importante que la
velocidad de la infusión i.v. no supere los 50 mg/min en los adultos con objeto de
minimizar estos efectos. La probabilidad de reacciones cardiacas es mayor en los
pacientes ancianos o debilitados. En estos pacientes se recomienda que la
velocidad de la infusión no supere los 25 mg/min.
No se recomienda la administración intramuscular de le fenitoína, debido su
errática absorción por esta vía. Además, el pH de 10-12 de la solución inyectable
origina una fuerte irritación local y un intenso dolor, sin contar de que puede
producirse una necrosis aséptica.
La fenitoína se elimina experimentando un metabolismo hepático que, en algunos
sujetos, puede ser muy lento debido a una deficiencia genética de las enzimas
metabolizantes. En estos individuos son necesarios ajustes muy precisos de las
dosis de fenitoína. De igual forma, en los pacientes con alguna enfermedad
hepática, el metabolismo de la fenitoina es más lento, ocasionándose niveles
plasmáticos más elevados de lo normal. Por otra parte, en estos pacientes (en
particular en los pacientes con cirrosis) suele presentarse hipoalbuminemia, lo que
agrava aún más al situación, por existir más fenitoina libre en la sangre.
La fenitoina puede ocasionar visión borrosa, somnolencia, mareos y fatiga,
reduciendo el estado de alerta del paciente. Se debe advertir de esta posibilidad a
los pacientes que deban conducir o manejar maquinaria que requiera una atención
especial. Las concentraciones plasmáticas de fenitoína superiores a las normales
pueden producir alteraciones psíquicas tales como delirio o psicosis que pueden
evolucionar a una encefalopatía o, en muy raras ocasiones, a una disfunción
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 26
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
cerebelar irreversible. Por este motivo, al menor síntoma de toxicidad se deben
monitorizar los niveles plasmáticos reduciendo las dosis. Si a pesar de ello, los
síntomas persistiesen, se debe discontinuar el tratamiento.
En los enfermos con una insuficiencia renal que produzca uremia deben ser
también monitorizados cuidadosamente. Las altas concentraciones de urea en
sangre desplazan a la fenitoína de las proteínas a las que se une aumentando los
niveles de fenitoína libre y, por tanto, la correspondiente toxicidad. Pueden ser
necesarios reajustes de las dosis en estos pacientes
29. Investigue las características farmacocinéticas del acido valproico. Indicando su problemática y la necesidad de monitorización. Indique además su mecanismo de acción e interacciones.
R.- Farmacocinética: el ácido valproico (ya sus sales sódica y magnésica) se
administran por vía oral. El valproato sódico se puede administrar, además, por vía
intravenosa. Después de una dosis oral, el ácido valproico se absorbe
rápidamente con una biodisponibilidad de casi el 100%. Los alimentos reducen la
velocidad, pero no la extensión de la absorción, mientras que los antiácidos que
contienen magnesio o aluminio pueden aumentar la AUC (área bajo la curva) en
un 12%.
Las concentraciones máximas en plasma se alcanzan 1-4 horas después de la
administración, si bien se requieren varios días para que el fármaco ejerza su
efecto terapéutico máximo. Aunque existe una amplia variabilidad interindividual,
se estima que los niveles terapéuticos del ácido valproico oscilan entre 50 y 100
µg/ml. El fármaco se distribuye ampliamente en el sistema nervioso central y
también está presente en la saliva y la leche. Cruza fácilmente la barrera
placentaria. El ácido valproico se une extensamente a las proteínas del plasma
(hasta el 90%) aunque puede variar en función de la concentración del fármaco.
Se han aislado al menos 10 metabolitos, de los cuales uno de ellos es tan activo
como el ácido valproico. Estos metabolitos son productos de oxidación y
glucuronación y se eliminan en la orina. La semi-vida de eliminación es de 6 a 16
horas, aumentando notablemente en los pacientes geriátricos.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 27
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Mecanismo de acción: aunque se desconoce el mecanismo exacto de su acción,
parece ser que el ácido valproico aumenta las concentraciones de ácido gamma-
aminobutírico en el cerebro. Parece que el ácido valproico inhibe las enzimas que
catabolizan este neurotransmisor o bloquea la recaptación del GABA por el
sistema nervioso central. También se ha especulado que el ácido valproico actúa
suprimiendo la excitación cíclica neuronal mediante una inhibición de los canales
de sodio voltaje-dependientes.
INTERACCIONESEl uso concomitante de alcohol o de otros fármacos que deprimen el sistema
nervioso central puede ocasionar efectos aditivos. Algunos de estos fármacos son
el haloperidol, loxapina, maprotilina, fenotiazinas, tioxantenos y los inhibidores de
la monoaminooxidasa (IMAOs). Los antidepresivos tricíclicos, cuando se utilizan
conjuntamente con el ácido valproico pueden producir una depresión del sistema
nervioso central y rebajar el umbral convulsivo. Pero, adicionalmente se produce
una interacción de tipo farmacocinético al reducir el ácido valproico el aclaramiento
de la amitriptilina. Aunque son varias las comunicaciones que han señalado un
aumento de los valores plasmáticos de la amitriptilina cuando esta se administró a
pacientes estabilizados con ácido valproico, raras veces se han apreciado
síntomas de una mayor toxicidad. En cualquier caso, si se administran
antidepresivos tricíclicos a pacientes tratados con ácido valproico, se recomiendan
dosis menores y la monitorización de los niveles plasmáticos de los mismos.
El ácido valproico reduce el metabolismo del fenobarbital y, por lo tanto su
aclaramiento plasmático. En un estudio de observó que las concentraciones
plasmáticas de fenobarbital aumentaban un 51% en los adultos y un 112% en los
niños, por lo que se deberá tener en cuenta la edad del paciente a la hora de
administrar ambos fármacos. Por otra parte, el uso de ambos fármacos produce
efectos depresores aditivos sobre el sistema nervioso central. Lo mismo ocurre
con la primidona, ya que este fármaco es metabolizado a fenobarbital.
La colestiramina puede reducir la absorción oral del ácido valproico en un 15%
aunque la variabilidad interindividual es muy grande. Se recomienda que el ácido
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 28
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
valproico se administre al menos 2 horas antes o 6 horas después de la
colestiramina.
El ácido valproico puede inhibir la agregación plaquetaria y, en consecuencia se
debe administrar con precaución en los pacientes anticoagulados o trata tos con
fármacos trombolíticos. También se debe administrar con precaución la aspirina y
los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES).
El ácido valproico y la lamotrigina experimentan interacciones farmacocinéticas. La
lamotrigina reduce las concentraciones plasmáticas del ácido valproico en un 25%
y, por el contrario el ácido valproico aumenta las concentraciones séricas de
lamotrigina al reducir su aclaramiento.
La carbamazepina induce las enzimas microsomales hepáticas y puede aumentar
el aclaramiento del ácido valproico, disminuyendo sus concentraciones séricas. A
su vez, el ácido valproico puede inhibir el metabolismo del metabolito activo de la
carbamazepina. Se recomienda vigilar los niveles plasmáticos de ambos fármacos
si se administran concomitantemente. También se ha confirmado una interacción
entre el ácido valproico y el metabolito activo de la oxcarbazina. El ácido valproico
ocasiona una reducción del 18% sobre los niveles plasmáticos de este metabolito.
De igual forma, la administración concomitante de ácido valproico y fenitoína se
deberá llevar a cabo con cuidado. El ácido valproico puede desplazar a la fenitoina
de las proteínas plasmáticas a las que va unida y, adicionalmente, inhibir su
metabolismo. Como consecuencia pueden aumentar los efectos tóxicos de la
fenitoína. Por su parte, la fenitoina acelera el metabolismo de ácido valproico,
reduciendo su eficacia terapéutica. Debido a la complejidad de esta interacción, al
sumarse efectos farmacodinámicos y farmacocinéticos se recomienda una
estrecha vigilancia de los pacientes por si ocurriera una pérdida del control sobre
las convulsiones.
Aunque se ha informado de que el uso concomitante del ácido valproico y del
clonazepam produce un estado de ausencias, la asociación de estos fármacos ha
sido utilizada con éxito en el tratamiento de convulsiones refractarias a otros
tratamientos. Sin embargo, esta asociación solo se debe utilizar en casos
extremos.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 29
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
El ácido valproico ejerce unos efectos impredecibles sobre la etosuximida,
debiéndose monitorizar las concentraciones de esta última si se asocian
ambas medicaciones.
El felbamato interfiere con el metabolismo de ácido valproico, aumentando sus
concentraciones plasmáticas pero de un modo variable. Se recomienda tomar
precauciones si se administran ambos fármacos al mismo tiempo.
Los antiácidos a base hidróxidos de magnesio y aluminio aumentan el área bajo la
curva (AUC) del ácido valproico en un 12%. Se desconoce la relevancia clínica de
este hallazgo.
La mefloquina reduce las concentraciones plasmáticas del ácido valproico y puede
disminuir su eficacia clínica, con pérdida del control anticonvulsivante.
La isoniazida puede inhibir el metabolismo del ácido valproico. Se han descrito
varios casos de hepatotoxicidad por el aumento de los niveles plasmáticos de
valproato al añadir isoniazida a pacientes previamente estabilizados.
La rifampina es un inductor enzimático que acelera el metabolismo del ácido
valproico. Pueden ser necesarios reajustes de las dosis de este si se administran
ambos fármacos.
El ácido valproico desplaza al diazepam de la albúmina y, al mismo tiempo, inhibe
su metabolismo. En un estudio en voluntarios, se comprobó que la administración
de 1500 mg de ácido valproico con 10 mg de diazepam aumentó en un 90% la
fracción libre de diazepam en plasma, así como el volumen de distribución y el
aclaramiento de la benzodiazepina.
El aclaramiento del antiretrovírico zidovudina (100 mg cada 8 horas) se redujo en
el 38% después de la administración de ácido valproico. La farmacocinética de
este último no fue afectada.
Las reacciones adversas del ácido valproico son comunes al valproato sódico y al
magnésico
Los efectos secundarios más frecuentes sobre el tracto digestivo son las náusea,
los vómitos y la indigestión. En este sentido, las sales sódica y magnésica del
ácido valproico parecen ser mejor toleradas. Por vía intravenosa, el valproato
sódico puede provocar dolor abdominal. No se deben utilizar antiácidos para tratar
estos síntomas ya que estas sustancias interfieren con la absorción del fármaco.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 30
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Estos efectos gastrointestinales del ácido valproico pueden ser minimizados si se
administra con la comida.
Otros efectos adversos digestivos incluyen dolor abdominal, constipación o
diarrea. También se han comunicado casos de anorexia y de estimulación del
apetito. Ocasionalmente puede desarrollarse una sintomatología más grave que
puede indicar una hepatotoxicidad o una pancreatitis. En ambos casos, si se
confirma el diagnóstico el fármaco debe ser discontinuado. Algunos casos de
pancreatitis han sido descritos como hemorrágicos con una rápida progresión
hacia la muerte.
La hepatotoxicidad tiene más riesgo de desarrollarse en niños menores de 2 años,
en los pacientes tratados con múltiples anticonvulsivantes o en pacientes con
historia de insuficiencia hepática u otras complicaciones (p.ej. enfermedad
metabólica. retraso mental, etc). La hepatotoxicidad se puede manifestar por
ictericia, malestar general, debilidad, edema facial, letargia, anorexia y vómitos.
Hasta en un 50% de los pacientes tratados con ácido valproico puede
desarrollarse una hiperamonemia En la mayor parte de los casos, suele ser
benigna, pero ocasionalmente se han producido letargia y coma.
El ácido valproico puede producir una trombocitopenia o inhibir la fase secundaria
de la agregación plaquetaria. Como consecuencia se observa un aumento del
tiempo de sangrado, petequias y cardenales. La aparición de moretones o de
hemorragias puede obligar a la retirada del fármaco.
Se ha comunicado una leucopenia moderada en algunos pocos casos, así como
una supresión de la función medular y aparición de una porfiria aguda intermitente.
El ácido valproico es un depresor del sistema nervioso central, produciendo
mareos y somnolencia que pueden ser muy acentuados si se administran al
mismo tiempo otros anticonvulsivantes. En los ancianos, la somnolencia puede ser
tan acentuada que puede obligar a una reducción de la dosis.
En los niños pueden ocurrir agitación o depresión.
Otros efectos sobre el sistema nervioso central incluyendo alucinaciones, ataxia,
cefaleas, nistagmo, diplopía, manchas delante de los ojos, disartria, incoordinación
y seudoparkinsonismo.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 31
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Después de la administración intravenosa del valproato sódico, las reacciones
adversas más frecuentes son mareos, euforia, cefaleas, hiperestesias,
parestesias, somnolencia y tremor. También se han descrito dolor en el lugar de la
inyección, disgeusia, dolor torácico y vasodilatación.
Las reacciones dermatológicas pueden ocurrir en pacientes tratados con ácido
valproico en monoterapia o asociado a otros anticonvulsivantes. Se han descrito
rash, prurito, fotosensibilidad, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.
Raras veces se han reportado reacciones anafilácticas.
El ácido valproico parece afectar las funciones reproductoras endocrinas de la
mujeres. Se han descrito alteraciones menstruales incluyen ovarios poliquísticos o
elevaciones de la testosterona en el suero, acompañados de obesidad e
hirsutismo. Otras alteraciones endocrinas incluyen aumento del tamaño de las
mamas, galactorrea e hinchazón de la glándula parótida-
El ácido valproico puede producir hiperglucemia y afectar la función tiroidea.
30. ¿Qué es la enfermedad de Wilson?R.- = degeneración hepatolenticular, - déficit hereditario autosómico recesivo de la
síntesis de ceruloplasmina, con aumento del cobre tisular. Produce signos
extrapiramidales, seguidos de temblor, rigidez, ataxia, disartria y distonía por
degeneración de los ganglios basales (degeneración del núcleo lenticular), cirrosis
hepática, aminoaciduria, pigmentación cutánea marrón-grisácea, trastorno del
metabolismo de los hidratos de carbono con hiperinsulinismo, deterioro intelectual
y psíquico.
31. ¿Para qué se utiliza la carbidopa y benserazida?R.- - Son compuestos relacionados estructuralmente con sustratos naturales del
enzima LAAD, al que inhiben. Al no atravesar la barrera hematoencefálica, inhiben
la LAAD en los tejidos periféricos (mucosa intestinal, hígado). De ese modo,
impiden que la levodopa se convierta en dopamina a nivel periférico _ aumentan la
cantidad de levodopa que accede al cerebro y se convierte allí en dopamina.
- su administración conjunta con levodopa resulta muy ventajosa, porque reducen
alrededor del 75% la cantidad de levodopa que debe administrarse, aumentan la
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 32
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
semivida de levodopa, y contribuyen a mantener niveles cerebrales más estables.
Disminuye la cantidad de dopamina en tejidos periféricos, responsable de algunas
de las reacciones adversas (náuseas, vómitos, hipotensión).
- la administración de levodopa se realiza siempre combinandola con benserazida.
32. ¿Qué es la esclerosis lateral amniotrófica?R.- = ELA. Es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y fatal de etiología
desconocida.
- tratamiento: - riluzol (=RilutekÒ): inhibe a nivel presináptico la liberación de ácido
glutámico en el SNC, e interfiere postsinápticamente los efectos de aminoácidos
excitadores.
- factor neurotrófico ciliar (obtenido por tecnología de DNA recombinante).
33. En la esquizofrenia existe un exceso de un neurotransmisor. Podría indicarnos de cuál.R.- Se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de Dopamina,
un neurotransmisor cerebral
34. ¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno?R.- = síndrome extrapiramidal grave y poco frecuente, desencadenado por
neurolépticos (haloperidol, flufenazina), debido al bloqueo de receptores
dopaminérgicos centrales. - clínica: hipertermia, rigidez, pérdida de consciencia.
35. Aplicaciones en clínica de los neurolépticos.
R.- Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular
o endovenosa según sea el caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro
ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina (receptores
dopaminérgicos D2) y en algunos casos los receptores serotoninérgicos
5HT2A. 3 (Actúan como antagonistas bloqueando sus efectos y producen un
estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas; es por esto que en 1952 el primer
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 33
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
científico en experimentar con ellos los calificó de auténticos "lobotomizadores
químicos".
La mayor parte de los neurolépticos son fuertes bloqueadores de los receptores
post-sinápticos D2 del sistema nervioso central, especialmente en el sistema
frontal-mesolímbico. También se ha descubierto una densidad aumentada de
receptores de dopamina en exámenes post-mórtem del cerebro de pacientes
esquizofrénicos. Por ello se ha estipulado que la esquizofrenia puede ser causada
por una excesiva actividad dopaminérgica. Adicionalmente, hay medicamentos
que, como el levodopa y las anfetaminas, agravan la esquizofrenia o producen
nuevas psicosis en algunos pacientes.
Sin embargo, existen otras posibilidades, pues no todos los antipsicóticos son
completamente eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, y en algunos
pacientes no tienen ningún efecto terapéutico. Se ha notado también que algunos
de los más recientes fármacos tienen una débil asociación con los receptores D2
y, sin embargo, son más efectivos que aquellos que son más afines por el
receptor.2
No se conoce aún el fundamento molecular de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos, aunque las evidencias apuntan a un síndrome multifactorial. Al menos
un gen ha sido asociado a la esquizofrenia en ciertas regiones del mundo, el gen
que codifica a la neuregulina 1.2 Los psiquiatras prescriben neurolépticos
especialmente en cuadros clínicos de esquizofrenia, trastorno
bipolar, paranoia, psicosis orgánicas y funcionales. Existen cuadros clínicos en los
que están severamente contraindicados, tal es el caso de la demencia de cuerpos
de Lewy (DCL).
Los neurolépticos o tranquilizantes mayores también tienen uso diseminado
en medicina veterinaria como agentes tranquilizantes, sedantes o hipnóticos,
según la dosis, pues disminuyen la excitabilidad nerviosa sin llegar al
embotamiento de la conciencia ni generar somnolencia. Disminuye la acción
motora y se reduce el umbral de convulsiones.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 34
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
También la acepromazina posee efectos antieméticos. Otros neurolépticos son:
la carbamazepina, la acepromazina, el haloperidol y la olanzapina, un
reciente antimaníaco.
Los antipsicóticos y benzodiacepinas son prescritos a los institucionalizados en
residencias de ancianos careciendo de una indicación adecuada para su uso
36. Mecanismo de acción de la amitriptilina.R.- No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de los antidepresivos
tricíclicos, aunque se cree que está relacionado con una reducción en la
recaptación de la norepinefrina y serotonina. La amitriptilina es metabolizada a
nortriptilina que también posee actividad antidepresiva. El aumento de las
concentraciones de neurotransmisores sinápticos que se observa después de la
administración de la amitriptilina ocasiona un reajuste en los receptores límbicos.
La amitriptilina no afecta a la monoaminaoxidasa ni tampoco actúa sobre la
recaptación de dopamina. La amitriptilina posee una potente actividad
anticolinérgica que explica una buena parte de sus efectos secundarios.
37. Mecanismo de acción de los IMAO.
R.- FARMACODINAMICA
La Monoaminoxidasa (MAO) tiene actividad enzimática en el metabolismo de
las catecolaminas, al ser inhibida por los IMAO, se produce aumento y
acumulación de neurotrasmisores y de sus derivados, con una evidente
disminución de los catabolitos finales. Los efectos bioquímicos preceden hasta 14
días a los efectos terapéuticos.
La MAO-A metaboliza preferentemente noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT);
la MAO del intestino es predominantemente del tipo A. La MAO-B metaboliza
preferentemente la dopamina y la feniletilamina; la MAO plaquetaria es
predominantemente del tipo B. Los IMAO-B tienen uso limitado en psiquiatría,
parecen no estar comprometidos en los problemas de interacción con los
alimentos que contienen tiramina. (Nutt D. 1989).
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 35
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Las dos formas de MAO son determinadas por dos genes diferentes (Burkard W.
et al. 1989).
La selectividad de las MAO es relativa; tanto la NA como la 5-HT pueden ser
deaminadas por MAO-B, cuando la MAO-A está inhibida. Tiramina y dopamina
son también buen substrato para ambas formas enzimáticas. Estudios far-
macológicos en cerebro humano han señalado que, la MAO-A está localizada en
las microvesículas y neuronas del locus ceruleus, mientras que la MAO-B está
presente predominantemente en neuronas del núcleo dorsal del rafe; los astrocitos
contienen ambos subtipos a través de la corteza y del tallo cerebral (Simpson G.
and De Leon J. 1989).
La acción inhibitoria de los IMAO, es extensible a otras enzimas que tienen como
cofactor el fosfato de piridoxal.
Recientemente se ha demostrado que los IMAO atenúan substancialmente la
recaptación de NA corporal; este efecto es mediado presumiblemente por
inhibición incrementada de autorreceptores y consecuente incremento en la
actividad noradrenérgica neuronal. Se ha sugerido que esto aumenta la eficiencia
sináptica de la NA, y así actúa como antidepresivo. Esto también puede contribuir
a su efectividad en los trastornos de pánico (Nutt D. 1989).
El efecto inhibitorio total de los IMAO reversibles es alcanzado después de la
administración de la primera dosis, la actividad MAO se restablece antes de 24
horas. La duración larga de la acción de los IMAO irreversibles es por la unión
covalente, irreversible, del inhibidor a la enzima (Amrein R. et al 1989).
Los IMAO tienden a suprimir el sueño REM.
38. Defina que es un fármaco nootropo.R.- El término nootropo fue acuñado por Giurgea en la década de los setenta para
designar fármacos cuyas acciones experimentales no encajaban dentro de los
patrones de acción de los psicofármacos conocidos hasta
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 36
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
entonces. Son fármacos que al parecer actúan sobre las funciones cerebrales más
evolucionadas: la memoria y el aprendizaje, como bases de la actividad
inteligente, y la sociabilidad, es decir, aquellas funciones que mejor definen la
calidad de vida de un ser humano.
Se supone que un nootropo debe servir para mejorar o facilitar la adquisición de la
información, para incrementar la capacidad de retención y de evocación de dicha
información y para facilitar la transferencia de la información, tanto entre ambos
hemisferios como entre las diversas áreas corticales implicadas en dicha
transferencia (corteza prefrontal, áreas asociativas e hipocampo).
Las razones para producir estos fármacos son varias:
a) Una vez que la terapéutica ha conseguido prolongar las expectativas medias de
vida en los países desarrollados a más de 70 años, se aprecia la necesidad de
contrarrestar las consecuencias del envejecimiento fisiológico y de la
degeneración patológica del cerebro, que tanto inciden sobre la forma de vida de
una persona.
b) El incontrolado descenso de la natalidad ha contribuido a agravar el
desequilibrio ecológico natural de la población, inicialmente alterado por la
intervención terapéutica, imponiendo así sobre una escasa población laboral el
cuidado de una cada vez más numerosa población mermada en sus facultades.
c) La capacidad de salvar y mantener las funciones vitales después de
traumatismos, trombosis, hemorragias e infecciones que afectan el cerebro no se
acompaña de una recuperación completa de su función.
d) La deficiencia mental congénita o adquirida continúa esperando una acción
terapéutica que mejore el funcionamiento cerebral.
El esfuerzo por desarrollar este tipo de fármacos es grande, pero cuenta con
notables dificultades: la ausencia de modelos válidos, el desconocimiento de los
mecanismos básicos que fundamentan los procesos de memoria y aprendizaje, el
desconocimiento de los procesos de envejecimiento, la imposibilidad de influir
racionalmente sobre mecanismos que no se conocen y la dificultad de realizar
ensayos clínicos fiables en los que se valoren adecuadamente las funciones más
afectadas. Limitándonos a los procesos de memoria y aprendizaje, es preciso
comprender que se componen de una sucesión de mecanismos diferenciados,
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 37
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
cada uno de los cuales puede depender de un mecanismo psicobiológico y
neuroquímico diferente. Del mismo modo, hay que tener en cuenta que no hay
equivalencia entre las distintas formas de alteración patológica, es decir, que los
fallos de memoria, aprendizaje o información que observamos en procesos
patológicos diferentes pueden deberse a mecanismos totalmente distintos. Por lo
tanto, incluso si se demuestra que un fármaco es activo sobre un modelo
cognitivo, sería irracional esperar que sirviera para cualquier tipo de alteración
cognitiva. Piénsese que, sólo en el mecanismo de la memoria episódica o
relacionada con la memoria reciente, se pueden distinguir los siguientes
componentes de naturaleza psicobiológica distinta: atención, elaboración de la
memoria, procesos de codificación para transformar los sucesos, procesos de
recuperación o evocación y operaciones automáticas o elaboradas. Para cada uno
de estos componentes del proceso de la información existen datos biológicos,
conductuales, terapéuticos y patológicos que demuestran que cada componente
puede ser afectado de forma distinta.
Ciertamente, el número de áreas y núcleos cerebrales que intervienen en cada
uno de estos componentes es grande. Se comprende, por lo tanto, que los
diversos sistemas neuroquímicos puedan cumplir una función definida en el
espacio y en el tiempo, es decir, cada sistema actúa en un momento determinado
del proceso cognitivo y sobre una estructura concreta, mientras que los fármacos
que activen o bloqueen uno de estos sistemas lo hacen de un modo generalizado
y constante mientras permanezcan en el organismo. Entre los sistemas
neuroquímicos cuyo papel en los procesos de memoria y aprendizaje se va
definiendo, aunque sea de forma brumosa, cabe señalar: a) el sistema colinérgico,
claramente alterado en ciertos procesos de demencia presenil o senil; es sabido,
asimismo, que el bloqueo colinérgico de carácter muscarínico perturba la memoria
y crea confusión mental; b) los sistemas catecolaminérgicos, en cuanto forman
parte de los sistemas de atención, alerta, y reforzamiento de conductas, y c) los
sistemas de neuropéptidos y factores tróficos.
39. ¿Qué son los gangliosidos y que utilidad clínica tienen?
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 38
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
R.- Los gangliósidos son glucolípidos con cabezas polares muy grandes
formadas por unidades de oligosacáridos cargadas negativamente, y que poseen
una o más unidades de ácido N-acetilneuramínico o ácido siálico que tiene una
carga negativa a pH 7. Los gangliósidos difieren de otros glucoesfingolípidos por
poseer este ácido.
Están concentrados en gran cantidad en las células ganglionares del sistema
nervioso central, especialmente en lasterminaciones nerviosas. Los gangliósidos
constituyen el 6% de los lípidos de membrana de la materia
gris del cerebrohumano y se hallan en menor cantidad en las membranas de la
mayoría de los tejidos animales no nerviosos. Se presentan en la zona externa de
la membrana y sirven para reconocer las células, por lo tanto se les
considera receptores de membrana.
Recientemente se ha descubierto que los gangliósidos son las moléculas
responsables de la propagación del VIH.1Publicaron en un artículo en la
revista PLoS Biology, donde identificaron una molécula llamada Gangliósido que
se encuentra en la superficie del VIH y que es responsable de su entrada a las
células dendríticas. Los nuevos resultados demuestran cuál es la molécula de las
células dendríticas que captura el VIH para iniciar la rápida propagación por el
organismo. Según Martínez-Picado, “teníamos la llave y ahora hemos encontrado
la cerradura. El enigma está resuelto. Ya estamos trabajando en el desarrollo de
un fármaco que bloquee este proceso y que permita mejorar la eficacia de los
tratamientos actuales contra el sida. Para identificar la molécula de la membrana
de las células dendríticas que captura el VIH, los investigadores centraron su
investigación en estudiar una familia de proteínas presentes en la superficie de las
células dendríticas llamadas Siglecs, de las que se sabe que se unen a los
gangliósidos. Los científicos hicieron pruebas in vitro mezclando virus con células
dendríticas que presentaban diferentes cantidades de Siglec-1 y concluyeron que
cuando aumentaba la cantidad de Siglec-1 en la superficie de las células
dendríticas, éstas incrementaban la captación de VIH, lo que desencadenaba un
incremento del número de linfocitos T CD4 infectados.
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 39
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
En otra prueba, al inhibir la proteína acoplándola a anticuerpos y bloqueando la
expresión del gen correspondiente, comprobaron que las células dendríticas
perdían su capacidad de capturar los VIH y de transmitirlos a los linfocitos T CD4.
Así, dedujeron que la Siglec-1 es responsable de la entrada del virus a las células
dendríticas y que permite la transmisión a los linfocitos T CD4, y representa una
potencial diana terapéutica.
40. Medidas de precaución al administrar glucocorticoides.
R.- El riesgo más importante asociado con la administración de glucocorticoides es
la supresión de la secreción natural de corticoides. Cuando se administran las
hormonas, se suprime la secreción de corticotropina, y esto a su vez reduce la
secreción de las hormonas naturales. El grado de supresión varía con la dosis, la
potencia del fármaco, la duración del tratamiento y la respuesta individual del
paciente. Aunque este efecto se observa principalmente con fármacos
administrados por vía sistémica, también puede ocurrir con los fármacos tópicos
tales como cremas y ungüentos, o los que son administrados por inhalación.
La interrupción brusca de los corticosteroides puede dar lugar a insuficiencia
suprarrenal aguda, que se caracteriza por síntomas de deshidratación con vómitos
y diarrea, hipotensión y pérdida de conocimiento. Una crisis suprarrenal aguda
puede ser potencialmente mortal.
La sobredosis crónica de glucocorticoides conduce al síndrome de Cushingoid,
que es clínicamente idéntico al síndrome de Cushing. Los síntomas varían, pero la
mayoría de los pacientes presentan la obesidad parte superior del cuerpo, cara
redondeada, aumento de la grasa alrededor del cuello y el adelgazamiento de
brazos y piernas. En sus últimas etapas, esta condición conduce a un
debilitamiento de los huesos y los músculos, con fracturas de costillas y la
columna vertebral.
Los efectos adversos a corto plazo de los corticosteroides son generalmente leves
e incluyen indigestión, aumento del apetito, insomnio y nerviosismo. Entre otras
reacciones adversas menos frecuentes se encuentran la paranoia inducida por los
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 40
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
fármacos, delirio, depresión, irregularidad menstrual y el aumento del crecimiento
del pelo.
El uso a largo plazo de glucocorticoides tópicos puede provocar el adelgazamiento
de la piel, mientras que las inhalaciones de esteroides orales pueden causar
crecimiento de los hongos en la cavidad oral. Los pacientes deben ser instruidos
para enjuagar la boca con cuidado después de cada dosis.
Se plantea que en estudios con animales, los corticosteroides han causado
malformaciones congénitas, incluyendo el paladar hendido. La lactancia materna
debe ser evitada durante este tipo de tratamientos.
FIRMA
GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 41