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MODELOS DE ¡.,\TENCfON EN PS1Q!Jl,6,TRIA y SALUD MENTAL
(Trabajo presel'ltcdo en el XV CO!igreso Nacional de Hospil'ales. 1984)
Dr. Jorge Rodríguez Caldera (*)
Enf. Flory I<nudsen Rojas (U)
LOS MODELOS DE ATENCION EN PSiQUIATRIA
INTRODUCCION
En la evolución y desarrollo de la medicina contemporánea, uno de losaspectos que se destacan con más nitidez es la sustitución del interés en la práctica médica individual, curativa y episódico, por una gradual y progresivapreocupacíón por los aspectos preventivos de la medicína, la salud pública y elsaneamiento ambiental. Correlativamente, los sistemas de prestación de servicios parecen orientarse hacia la restricción del eiercicio privado de la medicinacomo una profesión liberal practicada aisladamente o en grupo y al incrementoproporcional de programas de alcance colectivo que fomentan la responsabilidad social de los profesionales respecto a los problemas de los beneficiarios.
La psiquiatría no solo ha participado en los cambios descritos, sino quepor su íntima vinculación con las ciencias sociales y del comportamiento ha tomado una posición de vanguardia en la innovación G.= los sistemas de saludcomo lo atestigua el auge alcanzado por los programas de salud mental dela comunidad y asistencia psiquiátrica comunitaria.
No vamos a insistir en una serie de aspectos ideológicos y teóricos yaque nos. alejarían demasiado de planteamientos y conclusiones aplicables anuestras realidades.
Es indudable la influencia que ejerce el modelo político de cada paíssobre el modelo de salud que se pretende como objetivo y que trota de desarrollarse a través de unos programas concretos.
El desarrollo económico, la estructuración social, el nivel de participaciónactiva de que sean capaces 105 ciudadanos, la orientación hacia una sociedadcompetitiva o hacia otra en que se busque activ.:lmente la solidaridad, la cooperación y la integración ciudadana de todos los habitantes sc)n factores queinfluyen de modo decisivo sobre el marco de salud y sobre los objeí'ivos y es·tructuración funcional de la asistencia psiquiátrica.
Ante un modelo de salud caben dos alternativas:
al Un modelo que hace énfasis principal en la enfermedad como unaincidencia personal en la vida de cada individuo, en el cuerpo médico y en susderechos, como expertos y casi monopolizadores de todos los asuntos relacio-
\ *1 Jefe de Clínica Psiquiatría Hospital Nocional Psiquiátrico.
l**l Enfermero Psiquiátrico, Directora del Departamento de Enfermería, Hospital Nacional Psiquiátrico.
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nadas con la enfermedad, es la medicina liberal episódica. El serVICIO médicoes para quien lo solicite; (fundamentado en la demanda de servicios) los serviciosde salud especializados, independientes aparte de cualquier otro problemasocia 1.
bl Otro que busca como objetivo primordial el cuidado y promociónde la salud de toda la población sin discriminación alguna.
El servicio médico es para todos (fundamentados en fas necesidades dela población) servieios de salud coordinados, integrado con otro programa debienestar y desarrollo.
Esta última alternativa acepta como condiciones imprescindibles la integración administrativa y funcional de los servicios de prevención primaria(profilaxis y promoción de la salud) secundaria (diagnóstico y tratamiento precoz e intensivol y terciara (rehabilitación) a través de un servicio nacional desalud, con equipos multidisciplinarios y personal de salud que establezcan uncompromiso de atender las necesidades asistenciales y de salud de la comunidad. La participación responsable de esto en actividades orientadas haciala promoción y conservación de la salud y de educación sanitaria son otros <;lelos elementos básicos de este mode!o social y comunitario.
Conocemos algunos argumentos de tipo ideológico, económico que semanejan a favor de uno y otiO sistema, pero nos llama la atención el escasointerés que se dedica a evaluar la eficacia de ambos, frente al nivel de saludde la población.
Los diversos modelos asistenciales en psiquiatría:
A.-Modelos basados en centros psiquiátricos autónomos y aislados.
al El modelo centrado en el Hospital Psiquiátrico.bl El modelo basado en el servicio de Psiquiatría en un hospital general.e) Modelo basado en centros eX1Tahospitalarios (centros de Salud Mental,
dispensarios, hospital de día, hogares transitorios, censultas externasen clínicas, talleres protegidos).
B.-Modelo basado en una red o sistema asistencial centrada en la comunidad.
MODELO ANTIGUO EN ATENCION PSIQUIATRICA
Las instituciones manicomiales nacieron y se desarrollaron como mecanismos de marginación -aislamiento, teóricamenl'e para custodiar y proteger alenfermo mental de la sociedad y a ésl"a de aquel y separar al "demente" deldelincuente y de otras formas de desviados sociales. En la práctica se han dedicado preferentemente a ser cent. os de custodia- alojamiento para casoscon más patología social que propiamente psiquiátrica y de aquí su auge ydesarrollo coincidiendo con la trClnsformación industrial y urbana de nuestrasociedad.
Este aislamiento, así como las fuerzas que operan desde dentro y fuerade las estructuras manieomiales, potencian la marginación de los internos, mu:hos de ellos por vida y la aparición en ellos de una patología sobreañadidapor el ínstitucionalismo y la organización totalitaria de la vida intramanicomial de tales internados. Así, estos hospitales psiquiátricos no representan siquiera un modelo curativo para sus internados, sino un fracaso sanitario a todos los niveles de prevención primaria, de diagnóstico y tratamiento precocesy de una auténtica iehabilitación. En la práctica son una fuente de estigmatización y aquellos individuos "afortunados" cuyo internamiento solo es transitorio, al faltar sistemas extra hospitalarios de apoyo para un seguimiento psíquico y social fracasa su integración en la comunidad y vuelven a ser reespedidosal hospital.
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Hasta hace pocos años la mlSlon principal de los hospitales radicabaen el cuidado físico y el control de los alienados. El poco personal impuso unsistema piramidal de autoridad por el interés de la eficiencia. Los contactosdirectos del paciente eran principalmente con personal no calificado, estos reportaban a las enfermeras, estas a su vez a los médicos y los últimos al superintendente, las órdenes se iniciabcm en el superintendente hasta terminar enel paciente'.
El paciente recién ingresado iba a una sala de admisión donde el mejorequipo humano con que se contaba y 105 pocos servicios terapéuticos se hallaban a su disposición. Esta era la única oportunidad que tenían para curarsesi no se presentaba una mejoría sustancial en unas cuantas semanas o meses,el paciente conlenzaba el descenso a través del sistema de salas hasta aquellasde los enfermos más crónicos y quizá las salas más violentas. En cada escaladel descenso se contaba con menos personal, menos desesperanza. El hospitalcorrientemente carecía de un servicio de Consulta Externa y carecía de ayudadisponible para el paciente' recién dado de alta.
Algunos pacientes que eran rechazados por sus familiares y la comunidad, eran capaces de sentirse bien en el ambiente protegido del Hospital. Porlo general se distraían en ciertas actividades ocupacionales, constituyendo esteambiente poro ellos su ajuste social óptimo.
TENDENCIAS ACTUALES D~ ATENCION EN PSiQUIATRIA y SALUD MENTAL
En este nuevo enfoque de atención toma en cuenta los tres niveles deprevención:
PREVENCION PRIMARIAPREVENCION SECUNDARIAPREVENCION TERCIARIA
PREVENCION PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD MENTAL:
Les programas de prevención primaria en psiquiatría están destinadosa disminuir la frecuencia de la aparición de trastornos emocionales en la comunidad, combatiendo las condiciones sociales causantes del stress o potencialmente nocivas, productoras de enfermedad mental e interviniendo prontamentecuando se dan estas condiciones.
Los principios de la prevención primaria son instrumentados por agencias sociales, centros educativos, iglesias, pro'fesionales en salud, organismosgubernamentales y lo más importante, la participación de teda la comunidad.Incluye: Fomento de la salud protección específica.
Un modelo conceptual de prevención primaria en Salud Mental debetomar en cuenta los ractores continuos que moldean el desarrollo del estilo general de vida de los individuos.
Debe estar basado en hipótesis, una de ellas es: que para conservar laSalud Mental, las personas necesitan continuos "aportes" adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo. Estos se clasifican en aportes físicos,psicosociales y culturales.
PREVENCION SECUNDARIA:
Puede definirse como la identificación precoz de signos y síntomas deenfermedad mental, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
Dentro de la prevención secundaria, se encuentra la atención intrahospitalaria.
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MODELO ACTUAL DE ,ó.TENCION EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO:
La tendencia actual (última década) ha sido la descentralización de laautoridad y el empleo del medio hospi1cllario como una parte integral de laexperiencia terapéutica. El método más común de descentralización ha sido eldel sistema unilario. El hospital se halla dividido en varias secciones autónomas, cada una de ellas bajo la respomabilidcd de un director de unidad, porlo tonto en un hospital de 1.200 camas pueden funcionar cuatro unidades de 300camas, cada una con sus servicios propios de tratamiento, alimentación y dormitorios.
En estos hospitales los pacientes en las unidades son clasificados ensecciones bajo las órdenes de un guía que bien puede ser un médico o unaenfermera psiquiátrica. Cada unidad se divide en unidades sociales bajo elcuidado de personal de enfermería, en cada unidad funciona el modelo de "Comunidad terapéutica", en la que no solo el personal toma las decisiones sinoque el paciente participa en su tratamiento y actividades de la sala, esto fa-
cilita la comunicación dentro de sus miembiOs.
Les papeles tradicíonCl!es jerárquicos y autoridades de los profesionalesse reducen al mínimo.
Este sistema descentralizcdo estimula relaciones más estrechas con la:omunidad, utilizando el sistema de re!=jionalización. cada unidad sirve' a losDacientes de una región determinada, así mismo el seguimiento le correspondea la unidad una vez eqresado el paciente. Los servicios de diaqnóstico y terapéuticos de Consulta Externa, son proporcionados para la población de pacientes el de la unidad y equipo multidisciplinario, así mismo el seguimiento ycuidados subsiguientes del paciente egresado.
Este modelo de atención ha contribuido a una considerable disminuciónde la población hospitalaria, [Jor lo que la relación del número de pacientes ypersonal resulte más adecuada y por lo tanto de una mejor calidad.
La dinámica de estos centros debe ser a base' de programas de "activación intrahospitalaria" (proqr0mas de rehabilitación de socioterapia, de comunidad terapéutica y otros). Estas medidas humanitarias mejoran las condicionesde vida de los internados y les abre' posibilidades de reintegración a la comunidad, como ciudadanos con pleno derecho y no como anteriormente donde sefavorecía su desentendimiento, su falta de involucración y participación en eltratamiento, lo marginaba cada vez más.
TERAPEUTICA DEL MEDIO AMBIENTE
Uno de los aspectos más importantes de la prevención secundaria t es"La Terapéutica del Medio Ambiente" el cual tome en cuenta tanto los factoresfísicos como el clima interpersonal.
El medio ambiente debe proporcionar seguridad y protección respectoal peligro físico y traumas emocionales innecesarios.
El medio ambiente terapéutico, debe ser dinámico, flexible y vivo quetoma en cuenta las necesidades específicas del paciente como individuo, asímismo del grupo de pacientes que viven circunstancias particulares.
Al paciente se le permite participar en su tratamiento como miembro:le la "Comunidad Terapéutica".
En los modelos más evolucionados de prevención secundaria se ha modificado el medio C1mbiente hospitalario, convirtiéndose en lugares atractivos,donde se puede vivir cómodamente, lo que ayuda a elevar la autoestima delos enfermos y a una pronta recuperación.
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MODELOS BASADOS EN EL ~ ERVICIO DE PSIQUIATRIADE UN HOSPlrAl CENERAl
Este tipo de servicios funcionan de modo autónomo y aislados de unared o sistema asistencial compr .nsivo y al margen de las necesidades realesde la comunidad, sirven esencialmente paro atender preferentemente las necesidades del propio Hospital General, sean estas de carácter docente (hospitales universitorios) o bien para resolver los problemas psiquiátricos que surgendentro del Hospital. A pesar de algunas ventajas de este modelo (una de ellases la imagen "médiw" del servicio suele ser mejor aceptada por los usuarios,que la del psjquiátric~, el acercamiento a la patología psiquiátrica "menor" yo una Medicina Psicosomática desconocida en los Hospitales Psiquiátricos, laposibilic ad de ejercer una influencia formativa sobre otros profesionales dela salud etc.
La práctica se dirige exclusivamente hacia un tipo de seleccionado, excluyendo la gran mayoría de aquellos que presentan patología psiquiátrica ysocio familiar grave y el compromiso reciproco con la comunidad no existe demodo significativo.
PREVENCION TERCIARIA:
El objetivo es disminuir el efecto residual del transtorno mental. Selleva a cabo mediante acciones tendientes a rehabilitar a I.os pacientes quehan sufrido limitaciones, como secuela de su padecimiento mental, con el finde lograr un nivel funcional aceptable.
Para este tipo de atención existen proqramas que se inician dentro delHospital y se contínuan en centros extrahospitalarios.
l.-TERAPEUTICA DE ARTE Y OFICIOS.
Durante muchos años se ha comprobado que el paciente tiende a mejorías considerables si se les mantiene ocupados. El personal encargado deartes y oficios, son personas especializadas en ergoterapia y trabajan bajo ladirección de un médico y una enfermera psiquiátrica.
El aspecto de mayor interés de la terapéutica por medía de artes y oficios es la utilización de formas específicas de actividad para lograr efectostambién específicos sobre las fuerzas psicológicas conflictivas, por lo tanto laprescripción de las actividades, debe ser hecha por los especialistas que dirigen el programa, al igual que una prescripción de una medicación.
2.-HOSPITAL DIURNO.
Se han dado condiciones que han favorecido el desarrollo cada vez másextenso de esta clase de programa. Uno de ellos es de orden económico y elotro de orden psicológico. El costo del internamiento en un hospital bien administrado de primera categoría, ya sea público o privado, es muy elevado.
El equipo psiquiátrico ofrece a los pacientes la atención a menor costo,porque implica menos personal, menos servicios de alimentación, no utilizaciónde ropa hospitalaria.
Desde el punto de vista psicológico, existen situaciones en las que conviene que el paciente tenga más contacto con su familia y con el medio externo.
La selección de pacientes a estos programas están relacionados con lacategoría diagnóstica.
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Es importante además en la selección, la colaboración de la familia,quienes deben involucrarse de lleno en el tratamiento más que durante los internamientos convencionales (puesto que la familia durante la noche puedeanular lo que el personal ha logrado durante el día),
3.-PROYECCION DE LOS HOSPITALES PSIQUIATRICOS EN LA REHABILlTACIONDE lOS PACIENTES.
El objetivo del programa de tratamiento total que se desarrolla en elHospital Psiquiátrico, es reubicar las personas con afecciones mentales en unnivel aceptable de responsabilidad social y económica en la comunidad.
Por lo tanto todas las acciones van dirigidas a una pronta recuperacióny de rehabilitación aquellos casos que el proceso de su enfermedad ha deiadolimitaciones.
El programa de rehabilitación incluye el acercamiento con la familia yla comunidad.
Los factores más importantes que afronta el paciente una vez que esdado de alta del establecimiento de salud, es incorporarse a su medio como unmiembro productivo y es muy importante las actitudes can que es recibido porsu familia, sus amigos y su antiguo patrón. Si no recibe todo el apoyo de estosgrupos, es muy posible que su adaptación a la comunidad se vea seriamenteamenazada.
Por tal motivo la familia se prepara para entender y aceptar a uno desus miembros que estuvo emocionalmente enfermo que regresa 01 hogar.
En aquellos casos que no se logre una buena aceptación familiar secuenta con los "Hogares Transitorios" o intermedios.
HOGARES INTERMEDIOS
Un tipo de programa de hogar está destinado a satisfacer las necesidades del ex paciente al permitirle vivir con una familia seleccionada duranteun período de tiempo limitado.
Otro tipo de alojamiento que se le ofrece al paciente egresado con rechazo familiar o que carece de ella, son las viviendas múltiples localizadas enla comunidad, supervisadas por personal profesional de Hospital, o agenciapsiquiátrica a la que están afiliadas.
Los ex pacientes viven juntos y comparten los recursos terapéuticos en unambiente semejante a una pensión. El trabajo y distracciones se realizan engrupo.
Estos albergues se autogestjonan, participando la comunidad y con ayuda de agencias gubernamentales, especialmente las encargadas de la planificación y construcción de viviendas populares.
TALLERES PROTEGIDOS
Para aquel/os pacientes que debido a sus limitaciones derivadas de suenfermedad mental, los cuales han sido separados de sus puestos y los cuales tanto por razones de necesidad económica como por sus deseos de mantenerse ocupados, pero que no poseen la suficiente estabilidad para soportar laspresiones y la competencia de los empleos habituales. Existen los "Talleres Protegidos" que alberguen un grupo considerable de estos pacientes para aprovechar su fuerza de trabajo, sin exigirles ni presionarlos para determinado renodimiento. Trabajan bajo la supervisión de personal experto en rehabilitación ybajo la protección y supervisión del Centro Asistencial.
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Además estos centros trabajan en coordinación con los centros de rehabilitación vocacional.
Contribución de los clubes sociales en la rehabiiitcción:
Algunos pacientes egresados no logran uno readaptación sa1'isfactoriadesde el punto de vista social, ya que uno de los factores que han contribuidoo su desequilibrio emocional ha sido lo timidez y el malestar en los situaciones sociales, durante algún período de su vida, las cuales persisten despuésde abandonar el hospital. Otros logran adaptarse en forma marginal a su hogar y su trabajo, pero pasan durante los horas vespertinas y nocturnas aislados y solitarios por lo que se han creado clubes para este tipo de enfermos,siendo de gran ayuda terapéutica pues logran sentirse cómodos y aceptadC?spor personas que comparten su mismo problema.
MODELO BASADO EN UNA RED O SISTEMA ASISTENCIALCENTRADO EN LA COMUNlDAD
La Psiquiatría Comunitaria constituye una etapa evolutiva de ra psiquiatría. Nosotros utilizamos esa denominación porque en nuestro medio es la queha tomado mayor arraigo. Pero también se le conoce como: "Psiquiatría Socialy Salud Mental en la Comunidad". Esta última denominación nos parece máscompleta, por que implíci1amente engloba la prevenci6n, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales.
En este modelo el punto de partida debe ser distinto a los que vimos.No se trata de plantearse las necesidades específicas de un centro o servicioconcreto, sino iniciar programas con una serie interrogante o planteamientostales como:
¿Qué problemas relacionados con la salud mental tiene esta área determinada de población?
¿Qué actitudes y pautas de comportamiento tiene dicha comunidad concreta hacia estos problemas?
¿Cuáles son las características demográficas, económicas, laborales, socio familiares, culturales, etc. Peculiares de esta área de población que influyenen sus problemas eJe salud mental, en las actitudes y comportamientos hacialos mismos, en el funcionamiento de los servicios existentes?
¿Qué tipo de servicios son necesarios y qué carClcterísticas (de localización, instalaciones, perscnal, régimen de funcionamiento, etc.) deben reunir pararesponder mejor a los problemas de salud mental específicos de esta comunidad?
¿Con qué recursos (físicos, de apoyo social) cuenta esta comunidad parapoder utilizarlos en un programa de salud mental y qué otros recursos seríapreciso promocionar?
¿En qué prioridad deben y pueden atenderse las demandas reales existentes?
¿Cuáles son las limitaciones y obstáculos para el desarrollo de tal programa?
¿Qué sistemas de comunicación y de participación comunes deben establecer entre los profesionales de la salud mental compromej'idos con el área determinada de población y su comunidad, con el fin de tratar de responder aestas preguntas poner en marcha un programa y desarrollarlo?
¿Qué tipo de estudios epidemiológicos se consideran imprescindibles ysobre todo, qué clase de sistemas de evaluación continuada deben establecersepara conocer el costo y eficacia de los servicios, su influencia sobre los índicesde salud mental de la población y Jo necesidad de introducir modificaciones entales servicios?
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En la práctica este modelo asistencial comunitario debe tener una seriede objetivos principios doctrinarios que esquemáticamente enunciamos:
l.-Tener como objetivo esencial de detección, diagnóstico y tratamientode los trastornos psíquicos de modo precoz e intensivo, preferentemente en régimen ambulatorio o extrahospitalario, recurriendo a la hospitalización del modo más excepcional, transitorio, breve e incompleto posible.
2.-Deberá tener ur.a orientación comunitaria, es decir con servicios enla comunidad, para la comunidad (estudiando y atendiendo en lo posible, susnecesidades en salud mental) y con la comunidad [utilización de los recursos deesta y participación responsable de la misma).
3.-Supone la existencia de equipos interdisciplinarios con un compromiso de atender las demandas, de una zona o sector de población.
4.-Exige un máximo de integración de los servicios a tres niveles: al In·tegración de las actividades de prevención primaria, secundaria o terciaria, esdecir la integración administrativa y funcional de todos los servicios de saludmental del área a través de una red o sistema asistencial; b) Integración en elmarco o red sanitaria general; y c) Integración con la comunidad.
5.-Debe perseguir al máximo la continuidad en los cuidados de los pacientes por el mismo equipo asistencial, dotando al sistema de la mayor flexibilidad posible (lo que supone la máxima autonomía y la descentralización y:lgilidad en la gestión).
6.-EI sistema asistencia deberá garantizor su óptima accesibilidad ala población que atiende; refiriéndonos no solo a que tales servicios estén cercay bien comunicados por transporte público sino a que no estén sometidos aningún tipo de discriminación en cuanto al tipo de situación social, enfermedad,etc., de los usuarios.
También supone garantizar la accesibilidad de los servicios a lo largode las 24 horas, incluyendo la atención a las crisis o urgencias psiquiátricas ypsicosociales y las visitas domiciliarias por parte de los miembros del equipoasistencial.
7.-Finalmente el sistema deberá someterse a un proceso de evaluaciónde las necesidades y recursos existentes en la comunidad, una evaluación delrendimiento de los servicios asistenciales y aquellos otros procesos orientadosal estudio de problemas especiales, quejas de riesgo, etc.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL MODELOBASADO EN LA COMUNIDAD
Es necesario resaltar la realidad de que prácticamente en ninguna si·tuación, en comunidad alguna, se parte de cero.
Existen instalaciones, servicios y un personal asistencial (con una formación y más actitudes determinadas con unos derechos profesionales y laborales que no pueden ignorarse). Dentro y fuera (en la comunidad) de tales servicios existe ya una población reconocida con el status de internados, enfermos,etc.
Por parte de la comunidad, hay que contar con la presencia de unos es·pectativas y actitudes que han contribuido a crear y mantener las estíUcturasasistenciales existentes (prejuicios en la población general, actitudes estenotipadas en grupos especiales, tal como médicos, jueces, policías, etc).
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Por parte de la administración pública será necesario enfrentarse conunas estructuras de funcionamiento, con unas limitaciones económicas (o conunas prioridades presupuestarias ya establecidasl y con unos condicionamientos políticos.
y refrendando o enmarcando todo lo anteriormente dicho, la existenciade una legislación psiquiátrica, casi siempre anticuada que priva de los dere·chos y protección mínima a los enfermos y en consecuencia con las estructurasy actitudes mencionadas.
Otro aspe'cto se refiere a los modelos prácticos que en diversos países yregiones y en distintas situaciones, se ponen en marcha para establecer unared de servicios de orientación comunitaria, sobre todo partiendo de la base decontar con los servicios ya existentes por razones de índole económica, laboral,política e incluso asistencia 1. En síntesis, se trata del punto de partida para eldesarrollo de tales servicios.
1) En unos casos, se parte de la existencia de un Hospital Psiquiátrico,más o menos tradicional, accesible a esa comunidad y que proyecta sus servicios y sus profesionales hacia tal comunidad. Como ventajas señalaremos lautilización de recursos existentes y por lo general infrautilizados (edificios, personal asistencial) y la no marginación de este personal y de los internados,dando a ambos una oportunidad de integración comunitaria. Las desventajasse derivan de las actitudes rígidas y tradicionales de la administración de talescentros, la ideología y comportamientos custodia/es que son habituales en supersonal asistencial, las actitudes negativas de la población hacia el manicomioy su personal y la inaccesibilidad y malas condiciones del habitat de la mayo·ría de los hospitales psiquiátricos.
21 El segundo modelo práctico se refiere a un servicio de psiquiatría enun hospital general que abandona las pautas habituales de satisfacer solo lasnecesidades del propio hospital y de atender exclusivamente a cierto tipo deenfermos y se decide a establecer un compromiso y una proyección extrahospitalaria más completos hacia la comunidad (para lo cual existen diversas fórmulas, tol como la creación de nuevos servicios y actividades comunitarias dentroy fuera de los terrenos del hospital, su integración en una red que incluye elHospital Psiquiátrico y los servicios extrahospitalarios, la unidad funcional delpersonal de todos estos centros, etc.}.
3.-Por último, el modelo que parte de un servicio extrahospitalario ycomunitario, tal como los centros de Salud Mental en USA los servicios extrahospitalarios en Ginebra, el proyecto Nacka en Estocolmo, etc., tiene como ventajas esenciales su facilidad y mayor flexibilidad para cumplir los objetivosy características que hemos expuesto al hablar de psiquiatría comunitaria, careciendo en principio de las limitaciones actitudinales y funcionales propias delos otros modelos. Se suele criticar su tendencia a ignorar situaciones en régimende internamiento (sobre todo la población manicomial existente) así como supropensión a ignorar o difuminar los aspectos médico-biológicos del enfermopsíquico a favor de los factores psicodinámicos, familiares y sociales.
Difícilmente puede hablarse al menos en los países europeos, de unaclara decisión para favorecer a cualqviera de estos tres modelos, existiendo razones políticas, históricas, económicas, etc., que hacen que, incluso dentro deun mismo país, puedan coexistir tales modelos asistenciales.
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BIBLIOGRAFIA
J.-Calderón Narváez Guillermo "Salud Mentol Comunitario. Un nuevo enfoque de lo Psiquiatría.Ed. 1era. Editorial Trillas México D. F., 1981.
2.-James Morgan Arthur, Wilson Judith "La Práctica de Enfelmeria de Salud Mental". Ed. 1ero.O.M.S. Editorial Carvajal, S. A. Cali Colombia, J 979.
3.-Lancaster Janette E. Enfermería Comunitaria, Modelos de Prevenc:ón de la Solud Mental. Ed.1era. Nueva Editorial Interamericano México, J983 .
.<l.-Salomón Philip, P<ltch Vernon D. "Manual de Psiquiatría" Ed. 2da. Editorial El Manual Moderno México O. F. 1976.
5.-Travelbee Joyce "Intervencién en Enfermería Psiquiátrica". Ed. Jera. O.M.S.O.P.S. EditorialCarvajal, S. A., Cali, Colombia, 1979.
REVISTAS
Centroamericana de Ciencias de la Salud NQ 10. Programa Centroamericano de Ciencias de laSalud Csuco. J 978.
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