Tema IV Presentación 2

Autor: Dr. Mario Estévez Báez Diseño: Lic. José Mario Estévez Carrera.

Al abordar esta presentación, resulta conveniente efectuar una introducción acerca del concepto y teorías asociadas a los estados funcionales del Sistema Nervioso. En los materiales bibliográficos de consulta se incluye una referencia en este sentido, que debe ser consultada por los educandos, para mejor comprensión de los contenidos que abordaremos. Algunos conceptos para atraer la atención de los alumnos son expues-tos en esta lámina.

En la Clínica Médica, el uso del término “normal”, se ha acuñado con el criterio de “salud” y es debido a que la normalidad, que es en esencia un término de origen estadístico, ha sido tan utilizado para establecer rangos para variaciones observadas de indicadores biológicos, que cuando se dice que un sujeto muestra valores normales, en una medición de un indicador cualquiera, aceptamos que no está afectado el parámetro en cuestión por una enfermedad o alteración funcional. A pesar de ello, es importante que tomemos en cuenta que para el establecimiento de criterios de normalidad, se utili-zan en Medicina diferentes rangos de variabilidad. Si el indicador o variable que se es-tudia se distribuye en la población siguiendo una función de Gauss, o distribución nor-mal, entonces podemos asegurar que en el rango entre el valor de la media aritmética ±1 DS, se encuentra un 68.3% de los individuos de la población. Entre el valor de la media ± 2 DS habrá un 95.5% y con rango de media ± 3 DS se encontrará un 99.7% de la po-blación. Entonces, ¿Qué intervalo se escoge para decir si un valor es normal o no? Generalmente se utiliza la media ± 2 DS y para algunos casos como el nuestro se prefie-re el uso de un rango de anormalidad para los valores alejados por 3 DS de la media. Recordemos simplemente, que si los valores no se distribuyen normalmente, como es muy frecuente en Biología, deben adoptarse métodos de normalización, que consisten en transformar los valores originales mediante una función determinada (logaritmo de los valores, inverso de los valores, raíz cuadrada de los mismos, etc). Recomendamos revisar en la Bibliografía de consulta un material al respecto. En la gráfica de la lámina, se muestra una curva de distribución normal y los límites expresados como DS a la de-recha o izquierda del valor medio central, llamada X También se muestra otra escala que denominamos Z, que se superpone a la anterior, aunque sus medidas son estandari-zadas y su cálculo lo abordaremos en la próxima lámina.

La expresión de cálculo de las puntuaciones estándar, que vamos a utilizar en nuestro curso, se muestra en la parte superior. Para su cálculo debemos tener, de la po-blación que se estudiará, el valor de la media y la desviación estándar, del indicador o parámetro que se desea. En otras palabras, debemos tener la Norma de valores de la población para cada variable a la que deseemos calcular su puntuación estándar Z equi-valente. A continuación de la expresión inicial, se muestran diferentes ejemplos concre-tos que recomendamos analizar cuidadosamente a los alumnos, antes de continuar.

Los alumnos habrán notado, que el uso de la expresión de cálculo de las puntua-ciones Z, hace que estas puntuaciones sean “adimensionales”. Ello resulta muy útil, ya que si hemos calculado la puntuación Z a un valor, digamos como el Coeficiente de Variación de los R-R de un sujeto y nos ha arrojado un valor de 5 y al calcular por ejemplo la Amplitud de la Moda de los R-R de la secuencia, también obtenemos valor de 5 para la Z, podemos afirmar que para ambos indicadores, el valor observado coinci-de con la media aritmética de la población, cuya norma poseemos. Ésta y otras cuestio-nes se enuncian en la lámina y recomendamos su atenta lectura.

Observemos con detenimiento el ejemplo que se describe en la lámina, del uso que puede darse al uso de puntuaciones estandarizadas Z en estudios de conducción nerviosa.

En nuestro curso, para evaluar la RACv. En el estado funcional de vigilia basal de reposo, tomaremos en cuenta diferentes manifestaciones de la actividad cronotrópica cardiaca, así como de su función inotrópica. En la tabla mostramos estos aspectos que serán considerados, así como los indicadores en el dominio del tiempo y de la frecuen-cia de la VRC que utilizaremos.

En esta tabla, se muestran los rangos que serán utilizados para la evaluación de la frecuencia del RC, tomando en cuenta las puntuaciones Z de la media aritmética de los cardiointervalos R-R, de la serie analizada en el individuo que estamos evaluando. Se delimitan 9 rangos y para cada uno de ellos se muestra la interpretación que hacemos del ritmo cardiaco.

Para la variabilidad global, representada por el indicador DS y para la variabili-dad ítem a ítem, representada por la DSDS, en dependencia de sus valores Z, se podrá evaluar como se muestra en la Tabla, usando los mismos límites expuestos anteriormen-te.

La función de automatismo cardiaco, la evaluamos tomando en cuenta diferentes indicadores como son: la media, el recorrido, la DS y el coeficiente de variación de los R-Rs de la serie de cardiointervalos analizados del sujeto. Las condiciones empleadas para la evaluación, así como las correspondientes conclusiones para cada condición, son mostradas en la Tabla. Es bueno tener en cuenta que los cálculos no tenemos que reali-zarlos nosotros, para ello está el software SDSPlus, pero debemos conocer en qué se basa la calificación que nos muestre el programa. Como puede observarse, una evalua-ción de “marcada alteración del automatismo cardiaco” es compatible con una arritmia del paciente, que ya debe estar instalada en el ECG y de no ser así, debe advertirnos para posible evaluación del sujeto por Cardiología. Por otro lado, una “marcada estabi-lidad del RC” es compatible con una afectación de la inervación autonómica cardiaca, o con una respuesta adrenérgica intensa sostenida, o por acción de algún fármaco con ac-ción sobre el SNA. Otras calificaciones, deben analizarse con el conjunto de criterios obtenidos mediante evaluación cuantitativa de otras esferas del RC.

Tomando en cuenta los valores Z calculados para los indicadores media de R-Rs, índice tensional neurovegetativo y coeficiente de variación, se pueden definir 9 diferen-tes y bien definidas condiciones cuantitativas, cuya evaluación clínico-fisiológica se refleja en la Tabla. Para profundizar en la comprensión de los diferentes criterios eva-luativos y su significación para la Cínica, el estudiante debe profundizar en los materia-les bibliográficos del Tema.

Tomando en cuenta los indicadores en el dominio de la frecuencia EABBF, EA-BAF y EATot se puede evaluar en 9 diferentes niveles los valores observados de la Z calculadas para cada indicador. Los límites son los que usamos de modo general, y para la interpretación clínico-fisiológica, el alumno debe referirse a los materiales bibliográ-ficos del Tema.

La evaluación de la relación existente entre la BBF y la BAF, nos permite cono-cer y calificar las variaciones de las puntuaciones Z para este indicador. En esencia, el indicador evalúa el equilibrio o desequilibrio entre los componentes más vinculados a la actividad vagal y a los asociados a la actividad adrenérgica. Otros elementos, deben ser consultados en las referncias bibliográficas.

Tomando en cuenta las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica, recomen-damos que se califiquen las cifras observadas usando los términos expuestos en la lámi-na.

En esta lámina se muestra la primera parte del reporte evaluativo de la RACv de reposo a un sujeto saludable, donde aparecen los datos de identidad, la frecuencia del RC, la variabilidad del RC y el automatismo cardiaco.

En la lámina se muestra el resto del reporte, donde aparecen las evaluaciones del carácter de la RACv, de la periodicidad del RC, y de la homeostasis vegetativa en el dominio de la frecuencia. El acápite de Conclusiones, debe ser, efectuado por el espe-cialista que efectuó el estudio y que cuente con el conocimiento y la habilidad para ello, lo que esperamos adquiera en este curso.