tema 2. efectos secundarios e interacciones de los...

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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves

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TEMA 2: Efectos secundarios e interacciones de los antimicrobianos

TEMA 2. EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES DE LOS ANTIMICROBIANOS Pilar Retamar Gentil y María Antonia Pérez Moreno CASO 1: Varón de 48 años de edad con antecedentes de epilepsia generalizada e hipercolesterolemia actualmente en tratamiento con ácido valproico 500mg/12h, y pitavastatina 1mg/24h. Tras un ingreso reciente por una colectomía con anastomosis término-terminal, reingresa con un cuadro de sepsis grave de origen desconocido. Se inicia empíricamente tratamiento con meropenem 1 gr iv/8h y vancomicina 1 gr iv/12h. Se realizan hemocultivos, urocultivos, Rx de tórax y TAC abdominal en el que se objetiva colección en lecho quirúrgico. Se procede a drenaje de éste por Radiología intervencionista. A las 48 horas de tratamiento la infección abdominal evoluciona favorablemente, los hemocultivos iniciales son negativos, pendiente de cultivos del absceso, y el paciente se encuentra estable hemodinámicamente. La analítica básica de control es normal. Sin embargo, el paciente comienza con sensación de hormigueos, malestar abdominal, dificultad en el habla y confusión que termina en una crisis epiléptica intensa.

Pregunta 1 ¿Cuál sería su primera hipótesis respecto a la causa de este cuadro?

1. Al desequilibrio hidroelectrolítico sufridos en el cuadro clínico inicial, que agrava su patología de base, con la consecuente disminución del umbral de convulsiones.

2. Insuficiente dosis del tratamiento antiepiléptico como consecuencia de la situación de estrés que sufre un paciente con un cuadro clínico de sepsis grave.

3. A una interacción medicamentosa. 4. Ninguna de las anteriores es correcta.

Respuesta 1: No sería lo más frecuente. Si la crisis convulsiva hubiese sucedido al ingreso del paciente, podría verse justificada por este motivo, ya que tanto unos niveles anormales de sodio en sangre como la persistencia de fiebre muy elevada pueden ser desencadenantes de una crisis epiléptica. Sin embargo, ya han trascurrido 48 horas desde el ingreso con el cuadro agudo y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y los niveles séricos de los iones se encuentran reestablecidos.

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Respuesta 2: No es correcto. Según lo descrito en el enunciado del caso, la patología de base del paciente se encontraba controlada con la dosis que venía tomando de forma domiciliaria, por lo que no hay indicios para pensar que la dosis fuese infraterapéutica. La situación patológica del paciente como tal no implicaría que fuese necesario realizar un ajuste de dosis. Respuesta 3: Correcto. La co-administración de meropenem con ácido valproico (AVP) produce una notable disminución de los niveles plasmáticos de éste, con el consecuente menor efecto antiepiléptico y la potencial reaparición de convulsiones. Los mecanismos de interacción propuestos entre el AVP y los carbapenemes son diversos: inhibición del transportador del AVP a las células intestinales, disminución de la β -glucoronidasa e inhibición del transportador Mrp4 en la membrana de los eritrocitos, lo que origina una reducción de la circulación enterohepática de AVP, disminución de la hidrólisis del AVP-glucorónico a AVP y aumento de la excreción de este conjugado, provocando de esta forma un notable descenso en la concentración plasmática del AVP. Es importante mencionar que el descenso de los niveles plasmáticos del AVP se produce rápidamente una vez iniciado el tratamiento con meropenem. Respuesta 4. No es correcta, por lo tanto una de las anteriores debe serlo.

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Pregunta 2 Al realizar la monitorización farmacocinética del ácido valproico se detectan niveles de 20mcg/ml. ¿Qué nos llevaría a pensar?

1. Los niveles son adecuados, por lo que la crisis convulsiva no estará relacionada con los niveles plasmáticos del fármaco.

2. El nivel es infraterapeútico. 3. El nivel está por encima del intervalo terapéutico.

Respuesta 1. Incorrecta. Normalmente, si el nivel plasmático de ácido valproico se encuentra dentro del rango terapéutico, no deben aparecer ataques epilépticos en el paciente, especialmente si se trata de un tratamiento prescrito de forma habitual con cuya dosis y pauta el paciente se encuentra perfectamente controlado. El rango terapéutico recomendado para el tratamiento de la epilepsia es de 50-100 µg/mL de ácido valproico total, por lo que, considerando la sintomatología del paciente y el nivel detectado, éste se encontraría por debajo del rango terapéutico. Respuesta 2. CORRECTA. El ácido valproico es un antiepiléptico que presenta un estrecho margen terapéutico, una elevada unión a proteínas plasmáticas y una biodisponibilidad oral del 100%. Existe una amplia variabilidad interindividual, por lo que es muy frecuente realizar monitorización farmacocinética de los niveles plasmáticos del fármaco. El rango terapéutico de ácido valproico total (libre y unido) se ha establecido en 50-125 µg/mL y en 6-22 µg/mL para el ácido valproico libre (no unido a proteínas). El rango terapéutico recomendado para el tratamiento de la epilepsia es de 50-100 µg/mL de ácido valproico total, por lo que el nivel plasmático sería infraterapéutico. Respuesta 3. No es correcta. Los síntomas descritos para las intoxicaciones con ácido valproico son entre otros confusión, sedación o incluso, coma, miastenia e hipo o arreflexia. En algunos casos también se ha observado hipotensión, miosis, alteraciones cardiovasculares y respiratorias, acidosis metabólica, hipocalcemia e hipernatremia. Esta sintomatología no va acorde con el cuadro clínico descrito. El rango terapéutico recomendado para el tratamiento de la epilepsia es de 50-100 µg/mL de ácido valproico total, por lo que el nivel plasmático sería infraterapéutico.

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Pregunta 3 Los cultivos están aún pendientes, el paciente está estable y salvo la profilaxis quirúrgica administrada para la intervención previa, el paciente no ha recibido otros tratamientos antibióticos en los últimos meses. Ante esta situación ¿qué actitud deberíamos tomar?

1. Subir la dosis de ácido valproico porque el nivel plasmático del fármaco es infraterapéutico y administrarlo en perfusión continua para evitar fluctuaciones en la concentración plasmática.

2. Suspender el tratamiento antibiótico, ya que el paciente no tiene fiebre y así evitamos interacciones con el tratamiento antiepiléptico.

3. Si la situación clínica del paciente hace imprescindible mantener un carbapenem, tendríamos que cambiar meropenem por imipenem, ya que este último apenas afecta a los niveles de ácido valproico.

4. Modificar el tratamiento antibiótico a piperacilina/tazobactam y monitorizar estrechamente los niveles plasmáticos del antiepiléptico.

5. 3 y 4 son correctas. Respuesta 1: Las concentraciones de valproato pueden disminuir significativamente con la adición de un carbapenem, en tal magnitud que un incremento de dosis de ácido valproico puede no compensar adecuadamente la interacción. Por ello, no se recomiendan realizar aumentos de dosis de ácido valproico y en los casos en los que sea imprescindible la administración concomitante de ambos fármacos, sería necesaria la utilización de otra terapia antiepiléptica adicional, como benzodiacepinas IV u otros antiepilépticos que sean eliminados por vía renal. Respuesta 2: No es correcto. El paciente lleva sólo 48 horas con tratamiento antibiótico y presentó una sepsis grave de inicio. La evidencia actual recomienda en caso de peritonitis secundaria con foco controlado una duración de antibióticos no inferior a 4 días (Sawyer, N Engl J Med. 2015 May 21; 372(21):1996). En el caso que estamos tratando el tratamiento antimicrobiano lleva instaurado 48 horas, por lo que no sería adecuada la suspensión del mismo; en caso de estar disponible los resultados del cultivo podría ajustarse el fármaco a los resultados del antibiograma. Respuesta 3: La respuesta no es correcta. Se han notificado descensos en los niveles sanguíneos del ácido valproico cuando se ha co-administrado con agentes carbapenemas, dando lugar en unos dos días a una disminución de un 60-100% en los niveles de dicho ácido. El rápido inicio de la interacción y al amplio descenso que ésta produce sobre los niveles del antiepiléptico, han hecho que incluso las fichas técnicas de meropenem y de imipenem-cilastatina, recojan que la coadministración de ácido valproico y agentes carbapenémicos no es manejable y que, por tanto, debe evitarse. De hecho, en 2010 la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios publicó una alerta sobre la prescripción de estos fármacos contraindicando su uso simultáneo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25992746�


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Respuesta 4: Esta es CORRECTA. Debido al riesgo de disminución de la eficacia del ácido valproico, no se recomienda la coadministración con meropenem, por lo que se debe considerar la posibilidad de un tratamiento antibiótico alternativo en un paciente cuyas convulsiones son bien controladas con el ácido valproico. Además, se ha descrito que el efecto de la interacción puede mantenerse entre 2 días y semanas tras la suspensión del carbapenémico, por lo que es necesario monitorizar estrechamente los niveles de ácido valproico. En este paciente, en situación de estabilidad, presentando una probabilidad baja de colonización por enterobacterias productoras de BLEE y manteniendo una adecuada monitorización clínica del paciente, es posible realizar un cambio de antibiótico en espera de resultados de cultivos definitivos. Al tratarse de una peritonitis secundaria en un paciente sin factores de riesgo previos para resistencia a antibióticos (solo ha recibido la profilaxis quirúrgica), podría tratarse solo con piperacilin/tazobactam, no siendo imprescindible añadir vancomicina; en cualquier caso la información del gram urgente del drenaje sería de utilidad para la decisión. Respuesta 5: No sería adecuada por que la Respuesta 3 es incorrecta.

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CASO 2 Mujer de 67 años, fumadora, con diagnóstico de fibrilación auricular, cuyo tratamiento habitual incluye amiodarona 200mg/8h. Acude a urgencias por episodio un de taquicardia supraventricular. Al realizar conciliación del tratamiento domiciliario en urgencias, la familia refiere que hace 2 días acudió a su médico de Atención Primaria por tos y fiebre y éste le había recetado levofloxacino por diagnóstico de neumonía comunitaria. Pregunta 4 ¿Podría estar relacionado el cuadro clínico que lleva al paciente a urgencias con el tratamiento antibiótico que está recibiendo el paciente?

1. No. El cuadro clínico debe ser debido al tratamiento domiciliario para su fibrilación auricular.

2. Sí, la taquicardia es uno de los efectos secundarios más frecuente del levofloxacino. 3. Sí, debido a una prolongación del intervalo QT. 4. b y c son correctas. 5. Ninguna es correcta.

Respuesta 1. Lo siento, no es correcta. Al contrario: como efecto secundario, amiodariona por su acción farmacológica, podría ocasionar, entre otros, bradicardia y en casos muy raros bloqueo AV, por lo que esta respuesta no sería válida. Respuesta 2. Entre los efectos secundarios del levofloxacino está descrita la taquicardia ventricular, pero la probabilidad de que el antibiótico produzca dicho efecto por sí solo es muy baja, por lo que esta respuesta no sería correcta. Respuesta 3. CORRECTA. La prolongación del intervalo QT en el ECG es actualmente el mejor marcador disponible para evaluar el riesgo para el desarrollo de Torsada de Pointes (TdP) u otras taquiarritmias ventriculares. Numerosos fármacos se han asociado con el desarrollo de arritmias ventriculares potencialmente mortales. Se han identificado diversos factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de un paciente para el desarrollo de TdP asociado con el uso de fármacos que prolongan el QT, incluyendo el sexo femenino, edad mayor de 65 años, bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, enfermedad cardíaca subyacente, predisposición genética y concentraciones elevadas de uno o más fármacos que prolongan el QT. En este caso, tanto amiodarona como levofloxacino estarían implicados. Respuesta 4 y 5. En base a las justificaciones de las respuestas previas esta opción sería incorrecta.

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Pregunta 5 ¿Qué actitud terapéutica deberíamos tomar ante el cuadro clínico que lleva al paciente a urgencias?

1. Suspender el tratamiento antibiótico. 2. Cambiar el tratamiento antibiótico. 3. Disminuir la dosis de amiodarona. 4. Cambiar la vía de administración de amiodarona a IV, ya que la interacción fármaco-

fármaco se produce en la absorción sistémica del antiarrítmico. Respuesta 1. La duración de tratamiento para una NAC de al menos 5-7 días si hay una progresión favorable de la misma. Si se desconocen los resultados de las pruebas realizadas podría confirmarse la existencia de neumonía con una Rx de tórax y en base a la clínica. En cualquier caso 48 horas sería probablemente insuficiente. Esta respuesta no sería correcta. Respuesta 2. CORRECTO. Como hemos comentado, la coadministración de estos dos fármacos tiene un efecto aditivo en la prolongación del intervalo QT, incrementándose de forma significativa el riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, incluyendo torsade de pointes. Por ello, esta combinación está totalmente contraindicada y en estos casos, se recomienda modificar el tratamiento a un antibiótico que no afecte al intervalo QT. Lo recomendado en este escenario clínico sería la utilización de un betalactámico (amoxicilina, amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas en base a los factores de riesgo individuales del paciente). Los macrólidos serían alternativas terapéuticas para la neumonía/bronquitis sin embargo, al igual que el levofloxacino, estos fármacos prolongan el intervalo QT y no serían opciones recomendables, sólo estarían justificadas en situación de riesgo beneficio claro para el paciente siendo claritromicina es el se ha asociado a menos frecuencia de efectos adversos cardiovasculares (Chou. Clin Infect Dis. 2015 Feb 15;60(4):566-77). Respuesta 3. Incorrecta. Aunque se ha visto que concentraciones séricas más altas del fármaco que prolonga el QT incrementan el riesgo de TdP, los riesgos específicos asociados con el uso concomitante de múltiples fármacos que prolongan el QT no han sido bien descritos, por lo que se considera que el factor de riesgo principal es la propia asociación, y no la dosis de fármaco utilizado. Por ello, es necesario evitar el uso simultáneo de ambos. Respuesta 4. Incorrecta. Se trata de una interacción de tipo farmacodinámica y que lo que se produce es un efecto aditivo/potenciador de los efectos adversos de ambos fármacos. No se trata de un tipo de interacción farmacocinética, es decir, la utilización de un fármaco no afecta a ninguno de los procesos LADME (liberación-absorción-distribución-metabolismo-excreción) del otro fármaco, por lo que la vía de administración no afectaría en ningún caso a la interacción descrita entre levofloxacino y la amiodarona.


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CASO 3 Paciente de 76 años, en seguimiento por la Unidad de Enfermedades Infecciosas por un absceso intraabdominal que está siendo tratado ambulatoriamente con cefixima y metronidazol. A los 3 días del inicio del tratamiento antibiótico acude a la consulta porque ha sufrido cefalea intensa, acompañado de sensación de mareo, náuseas, vómitos, astenia intensa y malestar general tras una comida familiar. El paciente lo achaca a “los excesos” en la comida pero según refiere “es la primera vez que lo ocurría algo así”. Pregunta 6 ¿A qué crees que puede deberse el cuadro clínico que el paciente ha presentado?

1. A los efectos directos del consumo de alcohol. 2. A un efecto adverso directo del metronidazol. 3. A un efecto adverso de la cefixima. 4. A una interacción entre el alcohol y los antibióticos. 5. Ninguna de ellas se relaciona directamente con el cuadro clínico.

Respuesta 1. Lo siento, la respuesta no es correcta. El hecho de que la reacción se haya producido tras una comida familiar y “los excesos” a los que hace referencia el paciente nos debe llevar a sospechar que ha ingerido alcohol durante la comida. Sin embargo, no es probable que el cuadro clínico sufrido por el paciente sea debido únicamente a un consumo más o menos elevado de alcohol, ya que la sintomatología de la veisalgia no se suele producir de una forma tan precoz ni brusca, y si el consumo de alcohol no ha sido muy elevado, tampoco con tanta intensidad. Respuesta 2. La respuesta podría ser correcta. Sin embargo, aunque entre los efectos adversos descritos para metronidazol se encuentran trastornos gastrointestinales (algunos frecuentes como las náuseas o vómitos), cefalea o vértigo, no se han descrito casos de un cuadro clínico tan intenso. Además, hay que tener en cuenta que el paciente lleva 3 días con el tratamiento antibiótico y estos síntomas se han originado justo tras la comida familiar, por lo que la secuencia temporal nos lleva a pensar que no se deben solo a este fármaco. Respuesta 3. Lo siento, la respuesta no es correcta. Como reacciones adversas de la cefixima se contemplan alteraciones gastrointestinales, sobre todo diarrea, y puede ocurrir cefalea, pero con una incidencia muy escasa y no asociadas al resto de síntomas que presenta, por lo que el cuadro clínico no se debería solo a la cefixima. Respuesta 4. CORRECTO. Realmente, se debe a una interacción farmacocinética producida por el uso concomitante de alcohol y los antibióticos que está recibiendo el paciente (tanto

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cefixima como metronidazol). Estos antibióticos pueden modificar el metabolismo del alcohol al inhibir la aldehído deshidrogenasa, enzima encargada de la oxidación del acetaldehido a ácido acético en la ruta metabólica del alcohol. De esta manera se paraliza el metabolismo del alcohol, incrementándose los niveles de acetaldehido en sangre, permaneciendo más tiempo del establecido en el torrente sanguíneo, provocando una serie de manifestaciones clínicas muy desagradables: vómitos, náuseas, sudoración, taquicardia, sensación de pulsación en cabeza y nuca, etc. Con dosis altas de alcohol pueden llegar a producirse arritmias, hipotensión y colapso. Estos síntomas son conocidos como «efecto disulfiram». El disulfiram se emplea para el tratamiento de la dependencia al alcohol, haciendo que incluso la ingestión de pequeñas cantidades de alcohol de lugar a síntomas extremadamente tóxicos. El disulfiram, mediante el mismo mecanismo de la interacción comentado, hace que se incrementen los niveles de acetaldehido en sangre (al competir con el nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) para los sitios de unión en la aldheido deshidrogenasa), originando estos síntomas tan desagradables, con lo que se pretende que aborrezca el alcohol y evite ingerirlo de nuevo. Respuesta 5. Tanto 1, 2 como 3 está relacionado con la aparición del cuadro, aunque no todos ellos se puedan considerar causantes del mismo por sí solos.

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Pregunta 7 ¿Con qué otro/s fármaco/s de los siguientes podría producirse un efecto similar al descrito?

1. Isoniacida. 2. Zolpidem. 3. Warfarina. 4. Metformina. 5. Levofloxacio.

Respuesta 1. CORRECTO. La ingestión crónica de alcohol se ha asociado con una mayor hepatotoxicidad inducida por isoniacida y también puede dar lugar a reacciones de tipo disulfiram. El etanol, en consumidores crónicos, puede incrementar el metabolismo de la isoniacida, ocasionando una disminución en la vida media del 30%. Esto hace que se produzca metabolismo competitivo con el del alcohol y disminuya el metabolismo de éste último, dando lugar a la reacción de tipo disulfiram. Respuesta 2. No es correcta. Se produce una interacción entre zolpidem y el alcohol, pero no de tipo “disulfiram”. El alcohol produce inhibición enzimática del metabolismo de la benzodiazepina vía CYP3A4, con lo que aumenta el efecto depresor del sistema nervioso central, por lo que debe evitarse la ingestión de bebidas alcohólicas y de medicamentos que contengan alcohol. Respuesta 3. No es correcta. Se produce una interacción entre warfarina y el alcohol, pero no de tipo “disulfiram”. En ingestión aguda el alcohol produce inhibición enzimática del metabolismo de la warfarina (el metabolismo de S-warfarina, el isómero más potente vía CYP2C9), ocasionando un aumento del efecto anticoagulante de la misma. Algunos estudios sugieren que el alcohol puede desplazar a la warfarina de su unión a las proteínas plasmáticas, lo que puede alterar la cinética del anticoagulante. De esta forma, la ingesta de alcohol en cualquier cantidad en personas con tratamiento anticoagulante, que puede dar lugar a fenómenos hemorrágicos, especialmente cuando concurre la toma de otros medicamentos. Respuesta 4. No es correcta. Se produce una interacción entre metformina y el alcohol, pero no de tipo “disulfiram”. La acidosis láctica es una complicación metabólica rara pero grave que puede ocurrir debido a la acumulación de metformina. El alcohol puede potenciar los efectos de la metformina sobre el metabolismo de lactato, especialmente si se consume en ayunas, en casos de desnutrición y en insuficiencia hepática. Por tanto, es recomendable evitar el consumo excesivo de etanol, tanto aguda como crónica. Respuesta 5. No es correcta. El alcohol y el levofloxacino no tienen interacciones conocidas.

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Pregunta 8 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al uso concomitante de antibióticos y alcohol no es correcta?

1. En la mayoría de los casos no hay problema en combinar cantidades pequeñas de alcohol con un tratamiento de antibióticos.

2. Debe evitarse el consumo de alcohol durante el tratamiento con linezolid, ya que podría incrementarse el riesgo de sufrir reacciones adversas debidas al antibiótico.

3. El consumo regular de alcohol puede llegar a potenciar los efectos de doxiciclina, siendo necesario en algunos casos realizar ajustes de dosis.

4. Los pacientes en tratamiento con fosfomicina pueden tomar una copa de vino sin ningún problema.

Respuesta 1. Esta es cierta. Realmente, son muy pocos los antibióticos que tienen una interacción descrita con el consumo moderado y puntual de alcohol. A pesar de ello, siempre se debe recomendar a los pacientes que eviten la ingesta de bebidas alcohólicas durante el tratamiento antibiótico y quedaría totalmente contraindicada en el caso de estos antibióticos que sí tienen una importante interacción. Respuesta 2. Esta también es cierta. Siempre debe evitarse el consumo de alcohol de forma concomitante con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO); linezolid es un inhibidor reversible y no selectivo de esta enzima. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central, por lo que puede potenciar los efectos secundarios de los IMAO o pueden proporcionar fuentes adicionales de tiramina, lo que aumenta el riesgo de un paciente para una crisis hipertensiva. Respuesta 3. El texto es falso, por lo que la Respuesta 3 es CORRECTA! El alcohol puede disminuir la concentración sérica de doxiciclina. En concreto, la exposición doxiciclina puede ser menor en los pacientes alcohólicos crónicos, aunque el mecanismo no ha sido bien descrito. En la práctica clínica, no se recomienda el consumo de alcohol, pero en pacientes con enolismo crónico, en principio no se considera necesario realizar ajustes de dosis para lograr el efecto terapéutico. Respuesta 4. Esta afirmación también es correcta. No se ha descrito ningún tipo de interacción entre este antibiótico y el consumo de alcohol.

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CASO 4 Paciente de 70 años con antecedentes personales de alergia a betalactámicos, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hipertensión arterial. Como tratamiento habitual, toma enalapril 10 mg/24h, simvastatina 40 mg en la cena y glimepirida/pioglitazona 30 mg/4mg/24h. El paciente acude a urgencias porque tiene desde el día anterior fiebre bien tolerada y una zona enrojecida en el brazo, con dolor y calor. Es diagnosticado de celulitis y se inicia tratamiento con cotrimoxazol 960mg/8h vo. A las 24 horas refiere debilidad muscular, temblores de los brazos, hormigueos y parestesia por lo que acude a urgencias quedando ingresado en observación para estudio. Tras 24 horas comienza con palpitaciones, taquicardia, disnea y edemas. El ECG es normal y en la analítica destaca potasio sérico de 7,1mEq/L. Pregunta 9 ¿A qué puede ser debido?

1. A la propia sintomatología de la infección, ya que la lesión puede llegar a afectar al sistema nervioso periférico.

2. A una sobredosificación del tratamiento antihipertensivo con enalapril, ya que la hiperpotasemia se trata de una reacción adversa bien descrita para este fármaco.

3. Se debe a la potenciación de uno de los efectos adversos más frecuentes del tratamiento antibiótico elegido.

Respuesta 1: El cuadro no parece guardar ningún tipo de relación con el tipo de infección que presenta el paciente, por lo que esta respuesta no es correcta. Respuesta 2: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) producen hiperpotasemia al inducir un estado de hipoaldosteronismo. La inhibición de la ECA disminuye la excreción renal de potasio al reducir la velocidad efectiva de filtración glomerular, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Los inhibidores de la ECA producen entre el 9% y el 38% de los casos hospitalarios de hiperpotasemia. Además, cerca del 10% de los pacientes ambulatorios tratados con estos fármacos alcanzan niveles séricos de potasio superiores a 6.0 mEq/L dentro del primer año de tratamiento. El riesgo de hiperpotasemia inducida por inhibidores de la ECA parece ser proporcional al grado de insuficiencia renal. En el caso de este paciente, el nivel de potasio detectado es superior a lo descrito y toma enalapril de forma habitual sin presentar un cuadro clínico de este tipo, lo que nos hace suponer que esta no es la causa de la hiperpotasemia. Respuesta 3: CORRECTO. La hiperpotasemia es un efecto secundario perfectamente reconocido del trimetoprim. Reduce la excreción renal de potasio, por el mismo mecanismo

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que los los diuréticos ahorradores de potasio, ya que son estructuralmente similares. A las dosis de cotrimoxazol utilizadas en la práctica clínica (80 mg a 160 mg, dos veces por día), TMP bloquea los canales epiteliales de sodio en la nefrona distal, lo que disminuye la eliminación renal de potasio. Entorno al 80% de los pacientes tratados con cotrimoxazol presenta aumento de al menos 0.36 mEq/L en las concentraciones séricas de potasio y un 6% presenta hiperpotasemia franca (> 5.4 mEq/L). El uso concomitante de trimetoprim con otros fármacos que afectan a los niveles de potasio, como es el caso los IECAs, pueden agravar la hiperpotasemia, llegando incluso a ser potencialmente mortal.

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Pregunta 10 Ante esta situación, ¿qué actitud terapéutica deberíamos tomar?

1. Corregir la hiperpotasemia (con calcio IV, insulina+glucosa y salbutamol) y cambiar el tratamiento antihipertensivo a un ARA-II.

2. Corregir la hiperpotasemia (con calcio IV, insulina+glucosa y salbutamol) y modificar el tratamiento antibiótico a clindamicina 600mg/8h IV.

3. Corregir la hiperpotasemia (con calcio IV, insulina+glucosa y salbutamol) y ajustar la dosis de antidiabéticos orales.

4. Ninguna es correcta. Respuesta 1. INCORRECTO. Es de urgencia corregir la hiperpotasemia para evitar las graves consecuencias que pueden derivarse de ella. Si sospechamos de una interacción no sería muy recomendable modificar el tratamiento antihipertensivo en un paciente bien controlado a no ser que fuese necesario. En cualquier caso, no se debería sustituir el IECA por un ARA-II, ya que este último interacciona con cotrimoxazol, al igual que el IECA, ocasionando cifras elevadas en los niveles de potasio y el uso concomitante del antibiótico y estos dos grupos de antihipertensivos no estaría recomendado. Respuesta 2. CORRECTO. Por supuesto, lo primero que hacer hay corregir la hiperpotasemia para evitar las graves consecuencias que pueden derivarse de ella y tras ello identificar la causa y eliminarla o corregirla. De forma general, no se recomienda la prescripción conjunta de IECA y cotrimoxazol debido al rápido e intenso incremento en los niveles de potasio que se produce. En algunos casos, si fuese estrictamente necesario podrían mantenerse ambos fármacos, realizando un seguimiento muy estrecho del paciente. Sin embargo, en cierta subpoblación de pacientes (edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal) debe evitarse especialmente el uso concomitante de estos fármacos, recurriendo en la medida de lo posible a antiinfecciosos de otros grupos terapéuticos. En este caso, tenemos a un paciente de 70 años, con una hipertensión arterial controlada con su tratamiento habitual, por lo que lo más recomendable sería corregir la hiperpotasemia y cambiar el tratamiento antibiótico. Respuesta 3. La respuesta no es correcta. Por supuesto, lo más urgente es corregir la hiperpotasemia, y así prevenir las graves consecuencias que puede originar. Pero por otro lado, aunque el uso concomitante de cotrimoxazol con glimepirida/pioglitazona puede incrementar el efecto terapéutico del antidiabético oral y, con ello, el riesgo de hipoglucemias, en la práctica habitual para el manejo de pacientes que reciben los dos fármacos de forma concomitante no se recomienda realizar ajustes de dosis, ya que la interacción no se considera clínicamente relevante. Respuesta 4. No es correcta. Por lo tanto, alguna de las Respuestas anteriores SÍ lo es.

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Pregunta 11 En caso de continuar el mismo tratamiento antibiótico, ¿qué parámetros clínicos tendremos que vigilar durante el tratamiento antibiótico?

1. Niveles séricos de potasio. 2. Glucemia. 3. Niveles de transaminasas (ALT/AST). 4. Ninguna es correcta. 5. Todas son correctas.

Respuesta 1: Efectivamente. Debido al elevado riesgo de hiperpotasemia que se produce con el uso concomitante de estos fármacos, si la asociación fuera imprescindible, es necesario vigilar muy estrechamente los niveles séricos de potasio, ya que podrían llegar a producir incluso la muerte del paciente. Respuesta 2: Correcto. El uso concomitante de pioglitazona (un sustrato de CYP2C8) con trimetoprim (un inhibidor de CYP2C8) puede aumentar la exposición pioglitazona y potenciar los efectos hipoglucemiantes. Por su parte, las sulfonamidas potencian el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas, ya que compiten con ellas y las desplazan en su unición a las proteínas plasmáticas, incrementándose la fracción libre del fármaco en plasma y además inhiben el metabolismo de las sulfonilureas vía citrocromo P450 (CYP2C9), potenciando aún más su actividad farmacológica. Todo ello hace que se incremente en gran medida el riesgo de hipoglucemias y que por ello sea necesario realizar con mayor frecuencia controles de glucosa al paciente. Respuesta 3: Realmente sí. El paciente está recibiendo varios fármacos con metabolismo hepático y para los que se han descrito casos de toxicidad hepática en mayor o menor medida. En los pacientes tratados con pioglitazona, se recomienda monitorización de la transaminasas hepáticas y la variación en los niveles de ésta. Si a ésta, le sumamos cotrimoxazol o sulfonilureas que, aunque más raramente, también podrían afectar, esta recomendación adquiere una fuerza mayor. Por lo tanto, las respuestas 1, 2 y 3 son correctas.

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CASO 5 Paciente de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial que acude al hospital por síndrome febril y malestar general. El paciente refiere disuria de una semana de evolución, y desde el día anterior presentaba febrícula. Al ingreso presenta leucocitosis de 21.300 leucocitos con 89% de PMN, PCR de 189 mg/L y sedimento urinario con leucocituria. Se realiza una ecografía en Urgencias que objetiva imagen compatible con pielonefritis aguda en riñón derecho. Se obtienen hemocultivo y urocultivo, y se inicia tratamiento con amoxicilina/clavulánico 1 gr iv/8 h. El paciente mejora ostensiblemente en las primeras 48 horas. En el urocultivo se aisla Escherichia coli multisensible. Tras tres días de tratamiento el paciente comienza con diarrea. Pregunta 12 ¿A qué se debe la misma?

1. La diarrea se debe a la pielonefritis, es un síntoma muy habitual de la misma. 2. La diarrea es consecuencia de una intoxicación alimentaria, es bastante frecuente

en el hospital. 3. Es probable que el paciente haya adquirido una infección por un enterovirus

hospitalario como causa de la misma. 4. El uso de antibiótico en este caso sería la explicación más razonable.

Respuesta 1: Incorrecto. Es habitual que en el debut de una pielonefritis un paciente presente síntomas gastrointestinales (fundamentalmente náuseas y vómitos) pero a las 72 horas de tratamiento y tras estabilización clínica no se justifica la diarrea como signo de infección del tracto urinario. Respuesta 2: Incorrecto. Las cocinas hospitalarias están sujetas a controles de calidad periódicos. No son habituales las toxiinfecciones alimentarias. Respuesta 3: Incorrecto. La clínica que presenta el paciente, sin náuseas ni vómitos, no es la más habitual de este tipo de infecciones intestinales. Sí que están descritos brotes de gastroenteritis nosocomiales aunque más frecuentemente causado por rotavirus/norovirus. Habría que indagar sobre la clínica en compañeros de ala y convivientes. En principio no se aporta esta información y asumimos que los mismos no presentan clínica. Respuesta 4: Correcto. En base a las características del paciente (no tiene nutrición enteral, ni intervención reciente, ni antecedentes de enfermedad de base intestinal…), el uso de antimicrobianos es la causa más probable que justifica el síndrome diarreico.

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Pregunta 13 ¿Cuál es el mecanismo que explica la relación entre el episodio de la paciente y el antibiótico y cómo actuar en un primer momento?

1. Si el paciente estaba previamente colonizado, el antimicrobiano favorece la selección bacterias patogénicas del tipo Salmonella spp. o Shigella spp. que causan gastroenteritis. En este caso lo indicado es realizar un coprocultivo y cambiar el tratamiento a ciprofloxacino.

2. El clavulánico produce frecuentemente diarrea, lo adecuado sería retirarlo y ver cómo evoluciona la paciente.

3. En este caso lo indicado sería pedir un estudio de detección de Clostridium difficile toxigénico y un coprocultivo. Si disponemos de antibiograma sería recomendable cambiar al antibiótico con menor impacto en la flora intestinal.

4. El clavulánico produce diarrea, lo adecuado sería cambiarlo por otro antibiótico y ver cómo evoluciona la paciente.

Respuesta 1: Incorrecto. Entre las causas que justifican las diarreas del paciente se encuentra la disbacteriosis, y entre ellas la diarrea por Clostridium difficile (DCD). Las pruebas para confirmarlo sería un coprocultivo y detección de toxina de CD respectivamente. El uso de ciprofloxacino no estaría justificado en ninguna de las dos situaciones. Respuesta 2: Incorrecto. Es una posibilidad, pero el paciente está en tercer día de tratamiento de una pielonefritis y no es recomendable dejar sin tratamiento antibiótico. Ante la duda de que esta fuera la causa de la diarrea (aunque este efecto adverso aparece desde las primeras dosis) y en espera de resultado de pruebas complementarias podría plantearse un cambio de AB en base al antibiograma del aislado. De entre los fármacos disponibles lo indicado sería optar por aquel con menor espectro e impacto en flora intestinal, en este caso, ampicilina. Respuesta 3: Correcto. Como ya se ha justificado previamente nos permitiría descartar razonablemente las causas más probables de diarrea. La desescalada a ampicilina estaría indicada en cualquier caso. Respuesta 4: Incorrecto. Además de cambiar el antibiótico como ya se ha justificado previamente, estaría indicado realizar coprocultivo y detección de C. difficile toxigénico.

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Pregunta 14 Nos confirman del laboratorio que el paciente presenta C. difficile toxigénico en heces. ¿Cuál debe ser nuestra actitud hacia el paciente?

1. No nos lo creemos, el paciente sólo llevaba 48 horas con antibióticos. Es poco probable que presente diarrea por C. difficile. El resultado debe corresponder a un falso positivo.

2. Debemos iniciar tratamiento con metronidazol iv lo antes posible. 3. El paciente está ya con tratamiento antibiótico y dado que el paciente está estable,

es probable que con dieta astringente se resuelva el caso. 4. El paciente debe ponerse en aislamiento de contacto, y en base a los signos de

gravedad que presente, antecedentes y episodios previos de colitis por C. difficile, iniciar tratamiento dirigido.

Respuesta 1: Incorrecto. Está descrito la disbacteriosis, selección de C. difficile y colitis secundaria en pacientes que había recibido menos de 24 horas de tratamiento antibiótico. Existen algoritmos diagnósticos que combinan la detección de C. difficile con la producción de la toxina mediante PCR (con un sensibilidad de 0.68-1 y especificidad 0.92-1) por lo que la probabilidad de un error diagnóstico es baja (Bagdasarian et al. JAMA. 2015;313(4):398-408). En cualquier caso el diagnóstico debe ir acompañado de clínica compatible. Respuesta 2: Incorrecto. Aunque metronidazol sea uno de los fármacos indicados en el tratamiento, debe administrarse, siempre que sea posible por vía oral para asegurar su difusión a la mucosa intestinal. Respuesta 3: Incorrecto. Como se ha justificado previamente estaría indicada la desescalada. Respuesta 4: Correcto. El aislamiento de contacto está indicado hasta la resolución de la diarrea para evitar la transmisión cruzada a través del personal sanitario y evitar en la medida de lo posible la dispersión de esporas en superficies. Si persisten las deposiciones diarreicas, estaría indicado iniciar tratamiento dirigido.

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Pregunta 15. Valoramos al paciente. Presenta 5-10 deposiciones diarias, de consistencia líquido-pastosa. A pesar de ello se encuentra activo, paseando por la habitación. A la exploración presenta presión arterial de 119/67 mmHg, frecuencia cardiaca de 94 spm, Tª de 37,4 ºC; molestias abdominales sin dolor focalizado ni signos de peritonismo. En una analítica de control presenta 13.560 leucocitos/mm3 con 89% de segmentados, serie roja y plaquetaria normal. En la bioquímica, potasio 2,8 mE/L, sodio 146 y PCR 190 mg/L. Resto de parámetros normales. ¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso?

1. Fidaxomicina, es un fármaco de última generación que presenta resultados superiores a metronidazol y vancomicina en todos los casos

2. Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas. El paciente presenta dieta astringente y sueroterapia por lo que podemos aprovechar la vía iv.

3. Metronidazol 500 mg vo/8h. si el paciente no presenta factores de gravedad ni recidiva es el tratamiento de elección. Vancomicina 250 mg en solución oral cada 6 horas es una alternativa, preferible en caso de recidiva y recomendable si el paciente debe seguir con antibióticos.

Respuesta 1: Incorrecto. Fidaxomicina está indicado es situación de recidiva o alto riesgo de las mismas en pacientes seleccionados por su patología de base. Respuesta 2: Incorrecto. Como se justificó previamente está indicado el uso de la vía oral. Respuesta 3. Correcto. Metronidazol es el fármaco de elección en situación no grave y primer episodio. Vancomicina es una alternativa, recomendada como primera opción en caso de tratamiento previo y recidiva con metronidazol y recomendable en caso de necesidad de mantener antibioterapia.

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CASO 6 Nos avisan para valorar a paciente ingresado por insuficiencia cardiaca descompensada que comienza con fiebre. El paciente se había recuperado ostensiblemente desde punto de vista cardiorrespiratorio pero presenta fiebre desde la noche previa. A la exploración el paciente está febricular aunque estable, la auscultación cardiotorácica es normal, no presenta focalidad abdominal ni miccional. Llama la atención un aumento de edema de brazo derecho con evidente cordón flebítico en vaso de inserción de catéter periférico. Se indica retirada del mismo, se obtiene hemocultivo y se indica tratamiento con vancomicina 1 gr iv cada 12 horas. Nos avisa a enfermería porque el paciente ha presentado un episodio de eritema súbito, con prurito y hormigueo en cara y cuello, sin alteraciones hemodinámicas. Pregunta 16 El episodio se debe a:

1. A la subida de la fiebre ocasionada por la flebitis. 2. A la perfusión del fármaco, debe haberse infundido demasiado rápido. 3. Es un signo de sepsis grave. 4. Se debe a alergia al fármaco.

Respuesta 1: Incorrecta. El rubor que puede producirse por una subida alta de temperatura no suele asociarse a prurito. Respuesta 2: Correcto. Es lo más probable. El eritema súbito está asociado a la perfusión de vancomicina y es conocido como “síndrome del hombre rojo”. Es la reacción adversa más frecuente asociada al uso de vancomicina (en algunas series aparece hasta en el 45% de los pacientes que la reciben), se cree relacionada con una liberación de histamina provocada por la droga en algunos individuos. Esta reacción es más probable si el fármaco se infunde con rapidez (Sivagnaman et al. Critical Care 2003, 7:119-120). Respuesta 3: Incorrecto. El eritema no es un signo de sepsis grave y, en base a la información aportada, el paciente estaba estable. Respuesta 4: Incorrecta. El “síndrome del hombre rojo” es debido a una liberación de histamina por los mastocitos de carácter no inmunológico. No se ha encontrado relación directa con la dosis lo que hace pensar que se trata de una reacción idiosincrática, sin la actuación de anticuerpos específicos.

https://es.wikipedia.org/wiki/Histamina�

https://es.wikipedia.org/wiki/Inmunolog%C3%ADa�

https://es.wikipedia.org/wiki/Dosis�

https://es.wikipedia.org/wiki/Idiosincrasia�

https://es.wikipedia.org/wiki/Anticuerpos�

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Pregunta 17: En este caso lo más recomendable es:

1. Suspender la perfusión definitivamente y administrar 80 mg de metilprednisolona. 2. Parar la perfusión, administrar antihistamínicos e indicar un antibiótico distinto. 3. Parar la perfusión, tranquilizar al paciente, administrar antihistamínico si persisten

los síntomas y reiniciar la transfusión más lentamente. Respuesta 1: Incorrecto. En la mayoría de los casos no es necesario administrar corticoides ni interrumpir de manera definitiva la perfusión. Respuesta 2: Incorrecto. Aunque los antihistamínicos son el primer grupo de medicamentos recomendado para la resolución de los síntomas, como se ha indicado en la respuesta previa, en la mayoría de los casos no es necesario suspender la medicación. Respuesta 3: Correcto. La velocidad de la infusión y la concentración de la misma, parecen ser determinantes, por lo que se recomienda un valor medio de 1 g de vancomicina en unos 60 minutos. Es estas condiciones el riesgo de que ocurra el síndrome del hombre rojo es del 5 %, frente a un 90% cuando la infusión se lleva a cabo de forma muy rápida (en menos de 10 minutos) y un 25% cuando se lleva a cabo en 30 minutos (Sivagnaman et al. Critical Care 2003, 7:119-120).

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Pregunta 18 Al día siguiente, nos informan desde el laboratorio de microbiología que el paciente presenta una bacteriemia por Staphylococcus coagulasa negativa, que a las 48 horas se informa como meticilín-resistente. En estos dos días el paciente ha tolerado vancomicina. Lo más aconsejable en este caso sería:

1. Dado que el paciente presentó un síndrome de hombre rojo recomendamos cambio a linezolid oral.

2. El paciente está estable y afebril. Dado que se ha retirado la vía y no tiene dispositivos o material protésico, podría valorarse la suspensión de la antibioterapia.

3. El paciente ha presentado una sepsis grave de catéter, lo más recomendable en este caso es inciar daptomicina a dosis de 6 mg/kg/día.

Respuesta 1: Incorrecto. Como ya se ha explicado, no es necesario el cambio a vancomicina. De precisar continuar con antibióticos, la vancomicina continuaría siendo una opción aceptable. Respuesta 2: Correcto. El tratamiento de la bacteriemia por estos microorganismos puede limitarse a la retirada del catéter si con ello se autolimita la clínica y no hay dispositivos protésicos o complicaciones. En este caso el paciente está estable, se retiró la vía y ha recibido 48 horas de vancomicina, por lo que puede valorarse la retirada de la misma. Respuesta 3: Incorrecto. El paciente no presenta una sepsis grave (sepsis en base a las últimas definiciones). No parece necesario usar un antibiótico alternativo.

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Pregunta 19 ¿Qué efecto adverso se relaciona con el uso prolongado de vancomicina?

1. Leucopenia 2. Flebitis 3. Insuficiencia renal 4. Ototoxicidad 5. Todas las anteriores

Respuesta correcta: 5. Todos los anteriores son efectos adversos descritos en relación al uso prolongado y sobre todo con dosis altas de vancomicina (www.aemps.es/Ficha técnica vancomicina 1 gr).

http://www.aemps.es/Ficha�

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CASO 7: Paciente de 82 años en tratamiento desde 7 días por neumonía comunitaria. La neumonía ha evolucionado bien, desapareciendo la fiebre al 2º día; sin embargo, es remitido a consultas externas de Enfermedades Infecciosas por presentar dolor intenso en varias articulaciones y actualmente en el tendón de Aquiles al caminar y a la flexión de tobillo derecho. El paciente está afebril y los reactantes de fase aguda han mejorado ostensiblemente. Pregunta 20 ¿A qué puede deberse la clínica del paciente, y qué prueba recomendarías?

1. Es probable que el paciente presente una artritis séptica secundaria a la neumonía. Habría que realizar urgentemente una artrocentesis de las articulaciones afectas.

2. El paciente puede presentar tendinitis secundarias al tratamiento con quinolonas. Lo indicado es realizar una buena exploración de la articulación y si no presenta signos de artritis ni traumatismo, revisar el tratamiento antibiótico.

3. El paciente es mayor y probablemente presenta artrosis. Lo recomendable es hacer una radiografía simple.

4. Lo más probable es que presente una fascitis plantar, lo recomendable es iniciar AINES y seguimiento por su médico de cabecera.

Respuesta 1: Incorrecto. El paciente no presenta clínica sistémica ni analítica concordante con una infección diseminada. Esta opción es muy poco probable. Respuesta 2: Correcto. Las tendinitis y roturas tendinosas inducidas por fluoroquinolonas, aunque infrecuentes, han sido documentadas en la literatura desde 1983. Una vez descartadas todas las alternativas razonables es importante la detección precoz para evitar roturas tendinosas. El mecanismo de producción es desconocido, se han propuesto diversas teorías: el estrés mecánico, la toxicidad directa sobre las fibras tendinosas, un mecanismo inflamatorio de características similares a la artritis por microcristales, una isquemia local y alteraciones preexistentes en el tendón. Tanto los resultados de laboratorio como la radiología resultan inespecíficos, por lo que el diagnóstico se basa en la exploración física compatible con tendinitis (Medrano et al. An Med Int 2007). Respuesta 3: Incorrecto. Aunque es posible que el paciente presente artrosis, dado el riesgo de rotura tendinosa ya mencionado lo recomendable es valorar la tendinopatía por levofloxacino como primera posibilidad. Respuesta 4: Incorrecto. La afectación que presenta el paciente es inicialmente en varias articulaciones. Además la afectación en la fascitis plantar se localiza normalmente en la base

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antero-medial del talón, y suele intensificarse no en la flexión del tobillo sino en el apoyo sobre la zona. Pregunta 21 En relación al manejo antibiótico del caso, lo recomendable sería:

1. Retirar el levofloxacino y añadir AINE. 2. Mantener levofloxacino pero a mitad de dosis y añadir antiinflamatorios. 3. No es necesario retirar antibióticos. Lo recomendable es tratar con corticoides:

prednisona 30 mg cada 12 horas de 2-4 semanas según evolución clínica. Respuesta 1: Correcta: El tratamiento consiste en reposo, tratamiento sintomático y sobre todo, la retirada de la quinolona, pudiéndose producir roturas tendinosas si no cesa la administración del antibiótico (Medrano et al. An Med Int 2007). Respuesta 2: Incorrecta. Su aparición no guarda relación con la dosis del antibiótico, por lo que se considera que depende de la susceptibilidad individual. Los factores de riesgo implicados son la edad superior a 60 años, el tratamiento con corticoides, la insuficiencia renal y cualquier otra situación que pueda aumentar la fragilidad tendinosa. Por lo tanto no está justificado el ajuste de dosis. Además, no es necesario continuar con antibióticos más de 5 días en una neumonía comunitaria que ha respondido precozmente y no ha presentado complicaciones. Respuesta 3: Incorrecta. Hay que retirar la quinolona para evitar la lesión definitiva y rotura del tendón. Además, no es necesario continuar con antibióticos más de 5 días en una neumonía comunitaria que ha respondido precozmente y no ha presentado complicaciones.

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CASO 8 Pregunta 22 Una mujer de 65 años está en seguimiento en las consultas de Enfermedades Infecciosas por osteomielitis vertebral por Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM); como antecedente, presenta hpertensión arterial. Acude a revisión tras tres semanas de alta hospitalaria en tratamiento con linezolid a dosis estándar, refiriendo varios episodios de epistaxis. Además del linezolid está tomando paracetamol 1 gr/8h y enalapril 5 mg/24h. La paciente refiere presentar sangrado gingival con el cepillado de dientes y haber presentado varios episodios de epistaxis. ¿A qué se debe la clínica de la paciente?

1. Es probable que la paciente tenga un alargamiento de los tiempos de coagulación que pudiera estar en relación a afectación hepática secundaria a consumo excesivo de paracetamol.

2. La epistaxis y petequias pueden estar justificada por una alteración hematológica asociada al tratamiento con linezolid.

3. Es probable que la hipertensión arterial de la paciente justifique el episodio. Respuesta 1: Incorrecta. Aunque hasta realizar las analíticas pertinentes no podemos descartar un alargamiento de los tiempos de coagulación, la hepatoxicidad por paracetamol como causa de la misma es muy infrecuente. Se produce con una incidencia menor al 0,1% (Moreno Rv Esp Reum 2002 (1):60) y es dosis-dependiente, siendo más probable su aparición en pacientes con dosis mayores a 4gr/día. Respuesta 2: Correcta. La toxicidad hematológica es la reacción adversa más frecuentemente asociada al uso de linezolid, sobre todo con tratamientos prolongados. La trombocitopenia se ha descrito según las series estudiadas entre un 32 y 46% de los pacientes en tratamiento y la anemia hasta en un 25%. Se debe a una toxicidad medular directa lo que disminuye tanto la eritropoyesis como la formación de plaquetas (Moraza et al. Farm Hosp. 2015; 39(6):320-332). Respuesta 3: Incorrecta. La epistaxis pudiera ser un signo de hipertensión arterial mal controlada pero, en cualquier caso, el sangrado gingival no estaría justificado. Los estudios analíticos ayudarían a descartar esta opción.

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Pregunta 23 ¿Qué prueba complementarias pediríamos para completar el estudio del cuadro del paciente?

1. Un hemograma, un estudio bioquímico con parámetros de función hepática y un estudio de tiempos de coagulación.

2. Lo anterior y además un frotis de sangre periférica. 3. Lo anterior y además una ecografía abdominal para completar el estudio. 4. El paciente presenta una discrasia hematológica con afectación clínica grave, lo

recomendado en este caso sería una valoración por un Hematólogo y valorar la pertinencia de un estudio de médula ósea.

Respuesta 1: Correcta. Los análisis habituales serían suficientes para demostrar la existencia de trombopenia. La bioquímica podría descartar factores que favorecen la toxicidad por linezolid como presencia de insuficiencia renal (Moraza et al. Farm Hosp. 2015; 39(6):320-332). Respuesta 2: Incorrecta. Un frotis de sangre periférica podría confirmar los hallazgos hematológicos pero salvo una duda justificada de que las alteraciones hematólogicas fueran de otra causa, su realización sistemática no es imprescindible. Respuesta 3: Incorrecto. La sospecha de secuestro periférico y participación hepatoesplénica estaría justificada en algunos escenarios clínicos como por ejemplo una hepatopatía crónica avanzada. En cualquier caso dada la frecuente aparición de trombopenia con linezolid no estaría justificada la realización de una ecografía de manera sistemática inicialmente. Respuesta 4: Incorrecto. Si con el manejo adecuado de los fármacos se resuelve el caso no es necesario derivar al paciente a Hematología ni realizar pruebas invasivas para confirmar el diagnóstico.

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Pregunta 24 La paciente presentaba en el hemograma valores de hemoglobina de 9 gr/dl y plaquetas 68.000 /mm3 que no se observaban al inicio del episodio. En este caso ¿cuál debe ser el manejo del tratamiento antibiótico?

1. Es necesario retirarlo y dado que la paciente presenta cínica hemorrágica habría que transfundir plaquetas.

2. Debe suspenderse el linezolid y esperar varias semanas para la introducción de un nuevo fármaco.

3. Debe suspenderse el linezolid e iniciar un nuevo fármaco en base al antibiograma del aislado causante de la osteomielitis vertebral.

4. No es necesario suspender el linezolid pero sería recomendable una monitorización de los hemogramas.

Respuesta 1: Incorrecta. La retirada de linezolid debe realizarse en casos de anemia o trombocitopenia severa definida en base a la clínica y los niveles de hemoglobina (severa se considera una Hb<7 gr/dl) y plaquetas (50.000/mm3). Nuestra paciente no presenta una trombopenia grave. La transfusión de un pull de plaquetas está justificada en pacientes con trombopenias graves y manifestaciones clínicas acompañante (Moraza et al. Farm Hosp. 2015; 39(6):320-332). Respuesta 2: Incorrectas. No es necesario suspender el linezolid. La paciente presenta una osteomielitis en tercera semana de tratamiento, no debe quedarse sin tratamiento AB. Respuesta 3: Incorrecta. Dado que la paciente no presenta una afectación hematológica severa no es necesario suspender el mismo aunque sería necesario una monitorización estrecha de los parámetros hematológicos. Respuesta4: Correcto. La paciente no presenta ni anemia ni trombopenia severa. Puede mantenerse el fármaco. La piridoxina no ha demostrado ni prevenir ni disminuir la toxicidad hematológica inducida por linezolid.

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Pregunta 25 De las siguientes opciones de tratamiento oral con posible actividad anti-SARM, ¿cuál produce con mayor frecuencia alteraciones hematológicas?

1. Levofloxacino 2. Cotrimoxazol 3. Clindamicina

Información disponible en ficha técnica en www. aemps.gov.es Respuesta 1: Incorrecta. Levofloxacino no suele producir clínica hematológica. Se han descrito algunas reacciones hemolíticas en pacientes con déficit de la G-6-fosfato deshidrogenasa. Respuesta 2: Cotrimoxazol. Correcta. Los efectos adversos hematológicos habitualmente se deben al trimetoprim, son dosis dependiente y más frecuente en poblaciones de riesgo (ancianos, pacientes con déficit de 6-G-DH y enfermedades hematológicas previas) y suelen prevenirse con aporte de ácido fólico. Respuesta 3: Incorrecta. Clindamicina no suele producir clínica hematológica. Se han descrito algunos episodios de leucopenia y tromboenia en pacientes tomando clindamicina pero la relación directa con la toma de la misma no ha podido ser establecida.

tema 2. efectos secundarios e interacciones de los...

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