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CIENCIAS PSICOSOCIALES II María del Carmen Ortego; Santiago López; María Lourdes Álvarez; María del Mar Aparicio

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Tema11.ElDuelo1

1. INTRODUCCIÓN2. DEFINICIÓNYETAPAS3. FACTORESQUEINFLUYENENELDUELO4. ELDUELOENLOSNIÑOS5. ELDUELOPATOLÓGICO6. ESTRATEGIASDEAYUDAALASPERSONASENDUELO7. CONCLUSIONES8. BIBLIOGRAFÍA

1.INTRODUCCIÓNPerder a un ser querido representa una transición vital que para muchas personas y

familiasesdifícildeafrontar,máximecuandolasociedadoccidentalnofacilitalosesquemasylosapoyos emocionales e instrumentales necesarios para llevarla a cabo. Recientes investigacionessobreelprocesodeduelorevelanqueelmodelosocioculturalquepautaunarespuestainmediataalapérdidaylaposteriorrecuperaciónpresentaunarigidezextrema.Asípatronestanadmitidoscomodeciradiósalapersonafallecidaenuntiempoinferioradosañosyfinalizarelprocesoconuna aceptación sin reservas de la pérdida se ha convertido enmetas quemuchos individuos yfamiliastratandealcanzarsinéxito(OchoadeAlda,2002). Losdiplomadosenenfermeríadebenposeer lashabilidadesnecesariasparaayudara laspersonasquesufren.Elsufrimientohumanopuedesercausadopordiversasrazones,lamuertedeunserqueridoesunadeellas.Losprofesionalesdelasalud,enmuchasocasiones,nopodemosevitar la muerte ni el sufrimiento que ello provoca, pero esto no va a impedir que debamosprestar una ayuda necesaria y eficaz en unos momentos de intenso dolor. Además, elconocimientodelprocesodeduelonormalydesusposiblescomplicacionesnosvaaevitarelqueseproduzcanalarmasinjustificadasoserealicenintervencionesinnecesarias. 1 Parte del contenido de este tema aparece publicado en el artículo: OrtegoMC y Alconero AR (2001). El duelo.EnfermeríaCientífica236‐237,46‐51.


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2.DEFINICIÓNYETAPAS Elduelo,del latíndolus:dolor,puedeserdefinidocomo:elprocesoporelqueatraviesauna persona ante lamuerte de un ser querido. Existen otrasmuchas definiciones (Freud,1917;Bowlby,1980;Carpenito,1987;Calvet,1996;Lafuente,1996;ValdésyBlanco,1997;DSM‐IV)yparaalgunosautores elduelopuedeserexperimentadoantecualquierpérdidaynonecesariamenteimplicalamuertedeunserquerido.

Eldueloesunproceso,ynounestado,naturalenelqueeldolienteatraviesaunaseriedefasesotareasqueconducenalasuperacióndedichoproceso.ComoseñalanPérezetal.(2000),gráficamentesepodríarepresentarporelpasodeunhuracánolasolasdeunagranmareaquealternanembatesviolentos,conperiodosdedescansoaparenteynuevasembestidas,cadavez,generalmente,demenorintensidad. Sehanpropuestorepertoriosdefenómenososíntomasquesuelenestarpresentesenlosprocesos de duelo. El cuadro 1 presenta un ejemplo de éstos. Se trata de repertorios que sonútiles en la medida en que permiten que el profesional de la salud tenga constancia de quecualquieradeellospuedeformarpartedeunprocesodeduelonormal.Elinconvenientedeestosrepertoriosesquepuedentransmitirlaideadeuncuadrofijoyhacerolvidarqueeldueloesunproceso, con una historia, en la que unos y otros se suceden o se simultanean (Fernández yRodríguez,2002).

CUADRO1.MANIFESTACIONESCORRIENTESDELDUELO(FERNÁNDEZYRODRÍGUEZ,2002)

Como ya he indicado enunpárrafo anterior, en el procesode duelo se han establecido

variasfases,peronoexisteunacuerdoentrelosautoresalahoradedeterminarsunúmero.Así,nos encontramos con autores que afirman la existencia de tres etapas (Grollman, 1986;Rando,1988;BourgeoisyVerdoux,1994;Filgueira,1995;ValdésyBlanco,1997;Neimeyer,2000En: Ochoa de Alda, 2002), cuatro (Bowbly, 1983b; Fernández y Rodríguez, 2002) y hasta cincofases(Kübler‐Ross,1974;Parkes,1975).

SENTIMIENTOS:TRISTEZA, RABIA (INCLUYE RABIA CONTRA SÍ MISMO E IDEAS DE SUICIDIO), IRRITABILIDAD, CULPA Y AUTORREPROCHES,ANSIEDAD,SENTIMIENTOSDESOLEDAD,CANSANCIO,INDEFENSIÓN,SHOCK,ANHELO.ALIVIO,ANESTESIAEMOCIONAL...

SENSACIONESFÍSICAS:MOLESTIASGÁSTRICAS,DIFICULTADESPARATRAGAROARTICULAR,OPRESIÓNPRECORDIAL,HIPERSENSIBILIDADALRUIDO,DESPERSONALIZACIÓN,SENSACIÓNDEFALTADEAIRE,DEBILIDADMUSCULAR,PÉRDIDADEENERGÍA,SEQUEDADDEBOCA,TRASTORNOSDELSUEÑO...

COGNICIONES:INCREDULIDAD, CONFUSIÓN, DIFICULTADES DE MEMORIA, ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN, PREOCUPACIONES,RUMIACIONES,PENSAMIENTOSOBSESIVOIDES,PENSAMIENTOSINTRUSIVOSCONÍMÁGENESDELMUERTO...

ALTERACIONESPERCEPTIVASILUSIONES,ALUCINACIONESAUDITIVASYVISUALES,GENERALMENTETRANSITORIASYSEGUIDASDECRÍTICA,FENÓMENOSDE

PRESENCIA...CONDUCTAS:

HIPERFAGIA O ANOREXIA, ALTERACIONES DEL SUEÑO, SUEÑOS CON EL FALLECIDO O LA SITUACIÓN, DISTRACCIONES,ABANDONODELASRELACIONESSOCIALES,EVITACIÓNDELUGARESYSITUACIONES,CONDUCTADEBÚSQUEDAOLLAMADA

DEL FALLECIDO, SUSPIROS, INQUIETUD, HIPERALERTA, LLANTO, VISITA DE LUGARES SIGNIFICATIVOS, ATESORAMIENTO DE

OBJETOSRELACIONADOSCONELDESAPARECIDO...


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Aunquelosautoresdifierenenelnúmeroyensudenominación,enlíneasgenerales,todasellas tienen bastantes puntos en común, como: un primer momento de aturdimiento,“embotamiento”, incredulidad,negación, shockogran impactoemocional,enelque lapersonapuede llegaraponerendudaonoaceptar la triste realidad.Unaseriedeestadios intermedios(una,dosotresfases,segúnlosautores)enlosquenospodemosencontrarcon:desorganización,desesperanza, depresión y sentimientos de cólera e ira generalizada dirigida contra aquellos aquienesseconsideraresponsablede lamuerte(losmédicos,elpropiofallecidopornocuidarse,las enfermeras, etc.), contra si mismo, autoculpabilizándose (“si hubiera hecho esto o aquello,ahora estaría vivo”, “si no me hubiera portado mal con él, ...”) e incluso puede manifestarhostilidadcontraaquellosque intentanproporcionarconsuelo.Porúltimo,unaetapa finalen lacualaparecelareorganizaciónylaaceptacióndelaperdida. Otra característica común en todos los autores consultados (Küber‐Ross, 1974; Parkes,1975;Bowbly1983b,Grollman,1986;Rando,1988;Bourgeois yVerdoux,1994; Filgueira,1995;Valdés y Blanco, 1997; Ochoa de Alda, 2002) es el hecho de considerar las etapas como nouniversales,esdecirquenonecesariamentelaspersonasenduelodebenatravesarportodasellasniseguirunadeterminadasecuencia.3.FACTORESQUEINFLUYENENELDUELO

Superarunduelorequieretiempoyungranesfuerzopersonal.Elesfuerzoquedebehacereldolienteparasuperarlapérdidadeforma“normal”esloquevariosautoreshandenominado“trabajodeduelo2”(Freud,1917;Lindeman,1944;KüblerRoss,1974;Wordon,1983;Osterweisetal. 1984; Rando, 1988; Wright, 1991; Ripoll, 1997). El trabajo de duelo incluye: estar activo,expresarlossentimientos,construirseunanuevaidentidadyrehacerlavida. La duración del duelo es siempre variable y depende de distintos factores, queposteriormenteexpondré,pero,engeneral, lossentimientosmás intensosyagudosempiezanaremitirentrelosseismeses(CasanuevayRallo1985)yuno(Bowlby,1983a;Filgueira,1995)odosaños (Bourgeois y Verdoux 1994; Espina et al., 1993; Espina, 1995; Lafuente, 1996; Valdés yBlanco,1997).Despuésdelapérdida,algunaspersonas,continúanexperimentandosentimientosdedueloduranteunperiodoaúnmáslargo.Estelargoprocesonoseconsideraráanómalo,anoserque seade tal intensidadque le impidaal supervivienteadaptarse, reorganizando suvidayreintegrándosealmundoreal. Ciertoselementos:una fecha (ej: fiestasdeNavidad, cumpleaños, aniversarios, díade ladefunción, etc.), una canción, un lugar, etc. pueden reavivar el duelo, después de haberprácticamente desaparecido. Con el paso del tiempo la intensidad de los sentimientosemocionalesexperimentadossevamitigando.Podemosafirmar,enestesentido,queeltiempoesterapéuticoporquedaunaperspectiva,ayudaarecordarconserenidadloshechos,adaptarsealcambioy calmar los sentimientos.Sinembargo,que“el tiempo todo locura”, “sólo senecesitatiempo”,“coneltiempoeldoloresmenor”,sóloesciertosisetomaelduelocomountrabajo,seafrontalapérdidasinnegarla,inhibirlaoposponerlayseatraviesaporeldolorsinevitarlo. Aunque hay quien piensa que sería bueno ofrecer algún tipo de intervención a todapersonaqueestéatravesandounprocesodeduelo,lamayorpartedelosautoressedecantanporofrecerlasóloaaquellaspersonasquereúnencondicionesderiesgo (soledad, faltadepersonasconlasquecompartirsudolor,faltaderecursosparaafrontarlavidasinloperdido,circunstancias

2CorrespondeaSigmundFreudelméritodehaberabordadoelduelocomountrabajodeelaboracióndelosafectosdolorososquesiguenalapérdidadeunobjetoamado(FernándezyRodríguez,2002)


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especialesde lapérdidaode la relación...)o,biensóloaaquellaspersonasque lo solicitanporpropiainiciativa,olasquemuestrandificultadesdetectablesparaafrontarlamuerte(FernándezyRodríguez,2002;Pérezetal.2000). En la resoluciónnormaldeunduelo influyenunaseriede factores (Novely Lluch,1991;Espina,1995;Ripoll,1997;ValdésyBlanco,1997)como:

Recursospersonalesdeafrontamientoyadaptaciónalascrisis Circunstancias específicas de lamuerte. Resultamás difícil aceptar lamuerte cuando es

repentina e imprevista (Filgueira, 1995; Valdés y Blanco, 1997; Neimeyer et al., 2002).Autores como Sheskin yWallace (1976) yMacías et al. (1996) han comprobado que elduelo es de mayor gravedad cuando la muerte no se previno o anticipó, sería lo queWeisman(1976)llamómuerteintempestiva.

Vínculos y significado de la pérdida. Comparando las respuestas de los adultos ante lamuertedelcónyuge,deunhijoydeunpadre,sonmuertesdemayorimpactoladelhijoyladelcónyuge,porqueladelospadres,lamayoríadelasveces,hasidoanticipadaporelsujeto como algo que cabía esperar, y porque es un tipo de muerte que exige muchomenos reajustes cotidianos (Lafuente, 1996). En este sentido, Valdés y Blanco (1997)afirmanquelareorganizaciónesmuchomásdifícilenpersonasdeedadesavanzadasquesufrenlamuertedeuncónyugeloqueocasionaque,aveces,elfallecimientodelviudo/aacaezcaalpocotiempo.

Recursos de apoyo disponibles. La red de apoyo (familiares, amigos, vecinos, grupos deautoayuda...)adquiereuna importanciacapital (Caplan,1974;CohenySyme,1985).Estádemostradoqueelapoyosocialesunfactorfundamentalenlasaludfísicaypsíquica,demaneraquelossujetosconbuenapoyosocialpuedentolerarlassituacionesdeestréssinenfermar, mientras que las mismas situaciones pueden provocar graves desarreglossomáticosypsíquicossinosecuentaconunabuenareddeapoyoqueayudeaafrontarlassituacionescríticas(Espina,1995).

Estado físico y emocional. Clayton (1985) indica que el mejor predictor de desenlacenegativo del duelo es la falta de salud física omental anterior al deceso.Macías et al.(1996), en este sentido, afirman que la existencia de antecedentes psiquiátricos va arepercutir negativamente en el trabajo deduelo.Además, varios autores hanpuestodemanifiesto un aumento de la vulnerabilidad a la enfermedad en las personas que hanperdidounserqueridoyseestánadaptandoaestapérdida,porloqueesfrecuentequepresentenalteracionesdelasalud(Parkes,1964;MadisonyViola,1968;Glicketal.,1974;Hilton, 1974; Prado deMolina, 1978;Osterweis et al., 1984Bourgeois y Verdoux, 1994;Simón,1996;Bayés,2001)locualpuedetambiénrepercutirnegativamenteenelprocesodeduelo.

4.ELDUELOENLOSNIÑOS Bastantes adultos consideran que los niños pequeños no comprenden la muerte ni sesientenafectadosporella,peronoesasí.Esta falsa ideasedesprendedesuformadecompor‐tarsemuchasveces comosinohubierapasadonada.Elniño tiendeavivirmásenelpresente,tienelapsosdeatenciónmáscortosysedistraeconfacilidad,porloquesonmáslasocasionesenlas que puede olvidarse de su aflicción, actuando como si nada hubiera pasado. Eso no quieredecirquehayaolvidadoaldifuntooquenoloechedemenos(Lafuente,1996)

Diversasinvestigacionescompruebanquelosniñossonconscientesdelamuerteypuedensentirunagranaflicciónporladeunserquerido.Losniñosalcanzanunentendimientodeambos,


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enfermedad y muerte, en diferentes etapas, a través de un proceso que depende de su nivelevolutivoymadurezcognitiva,másquedesuedadcronológica(DieTrill,1996).Generalmenteapartirde losnueveaños losniñosposeenunanociónmadurade loquesignificamorir,aunqueestaedadpuedeverseconsiderablementedisminuida,yasísehademostradoquealgunosniñosmuestranconcienciadelauniversalidaddelamuertetanprontocomoaloscuatroaños.Estudiosrealizadosconniñosquepadecenunaenfermedadterminalhanreveladoporejemploque,comoconsecuenciadesuexperienciadirectaycotidianaconella,tienendelamuerteunconocimientomásexacto,completoyprofundo,queniñossaludablesdesumismaedad(AbengózaryZacarés,1994; Die Trill, 1996; Lafuente, 1996). Otras experiencias personales (muertes de parientescercanos,deanimalesdomésticos, ideastransmitidasenlafamiliayen laescuela,etc.)tambiénpuedenfavorecerelquelosniñosdecortaedadconsiderenlamuertecomouniversaleinevitable.En general, el desarrollo del concepto demuerte va a depender de tres factores (Abengózar yZacarés,1994):suniveldemaduración,suexperienciayelconocimientodeltemaatravésdelainformaciónaportadaporotraspersonas(ej:padres,abuelos,profesores,etc.).

Lasteoríasacercadelaadquisicióndeconceptodemuerteensucesivasetapasrepresen‐tan una expansión de los trabajos originales que realizó Nagy (1948) en niños húngaros de laposguerra.Basándoseensusresultados,Nagydefiniótresetapasprincipalesenlaadquisicióndelconceptodemuerte:lamuertecomopartidaosueño,lamuertecomohechonegativoinevitablequeesconsecuenciademaloscomportamientos,ylamuertecomounaexperienciauniversalquerepresentael finalde lavidacorpórea.Algunosautores,posteriormente,hancorroboradoestoshallazgosaunqueotrosno.

Actualmente,másqueelestablecimientodeunaseriedeetapas,losestudiososdeltemaindican una serie de ideas asociadas a lamuerte relacionadas con un rango de edad (Die trill,1996,Lafuente,1996).Estassonlassiguientes:

Hacialoscuatroocincoañoslosniñosempiezanadesarrollaralgunasnocionesacercadelamuerteporejemplo,elniñoobservaquelaausenciademovilidadesunacaracterísticadelosorganismosmuertos.Piensaquelamuerteesalgotemporalcausadoporunafuerzaexternadelacualnoesimposibleelrescate,yquelosmuertoscomen,oyen,respiran,venypiensan.Duranteestaetaparigeelpensamientomágico.Esporelloqueconfrecuencialaenfermedadylamuertesepercibencomouncastigopormalospensamientosoacciones.Seasocialamuertealavejezyno se relaciona con las personas próximas, ni consigomismo. Amedida que el niño crece, suexperiencia le lleva a conocer otras cosas que pueden provocar lamuerte además de la vejez:accidente,enfermedadyviolencia.

Entre el quinto y el noveno año (etapa escolar) el niño comprende que los organismosmuertos no sólo permanecen inmóviles sino que también desaparecen. Fantasías y realidad sesiguen confundiendoen lamentedel niño, demodoque no es sorprendenteque relacione lamuerteconelsueñooconunsersobrenatural.

A partir de los nueve años, la mayor parte de los niños, poseen un concepto maduro,abstractodelamuertequeimplica:universalidad,irreversibilidadypermanencia(DieTrill,1996).

Encuantoalprocesodeduelo,losniñossuelenpasarensudueloporetapassimilaresalasdescritas en los adultos (Lafuente, 1996). Los síntomas más comunes del duelo infantil sonconducta regresiva superdependiente, miedos, ansiedad de separación, trastornos del sueño,problemasdedisciplina, impacienciaydesasosiego,dificultadesdeaprendizaje, trastornosde laalimentación, enuresis, conducta agresiva, conducta inhibida, aislamiento social tristeza,depresión,fantasíasdemuerte,quejassomáticas,sentimientosdeculpabilidad,dedesamparoyderechazo,rabietas,yexplosionesemocionales (Lafuente,1996).Cuantomáspequeñosson losniñosmásprobableesquemuestrensíntomasconductuales(Lafuente,1996).


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Ennuestrasociedadesbastantehabitualmantenerapartadosalosniñosdelamuerteydecuanto la rodea y, con frecuencia se les oculta informacióno se enmascara, proporcionándolesinformacióndeformadayequivoca.Noes raroque se lediga aunniñopequeñoquequienhamuerto se ha ido de viaje, que ha sido trasladado a otro hospital, que es como si se hubieradormido,oquesehaidoalcielo.Todasestasimprecisionespuedenacarrearmásinconvenientesqueventajas(Lafuente,1996). Por ejemplo, la última explicación resulta lógica en una familia creyente, pero provocadiscrepanciasenunaqueno loes.Yencualquiercaso, sinose ledanexplicacionesprecisasalniño, éste puede pensar que el cielo es un lugar distante, pero del que se puede volver. Laexplicaciónqueutiliza lametáforadelsueño,puedeconduciraqueelniñoconsidereque irseadormirespeligroso.Elviajeoeltrasladonosonsinounaformadedemorarlanoticia.

Hablarconunniñoacercade lamuertesuscitaelevadaansiedaden losadultos,peroesimportante que fomentemos una comunicación clara en las familias donde se ha producido lamuertedeunfamiliarsignificativoparaelniño.Debemostenerencuentaqueelnivelcognitivoylaexperienciadeunniñosonmenores,porloqueesmásfácilquehagainferenciaserróneassinoseleofreceinformaciónclarayprecisa,osinoseledejahacerpreguntas.Poresoesimportanteproporcionar al niño una información veraz y adaptada a edad, así como permitir que nospregunte, aclarando sus dudas, errores y temores. A veces los niños, como consecuencia de lapérdida, pueden temer otras pérdidas y esa ansiedad puede llevarles a conductas difíciles decomprender:sepuedenmostrar,porejemplo,muyansiososantecualquiersituaciónqueimpliqueseparaciónrespectoasusfigurasdeapego.

Noexisteunamaneraapropiadaocorrectadehablarsobrelamuerteconunniño.Siexis‐tentérminosquefacilitaneldiálogoymanerasdecomunicarsequefavoreceránlaaceptacióndela información por parte del niño, y la expresión de sus ansiedades. El tono de voz y elcomportamientonoverbalfrecuentementetransmitirántantainformacióncomolaconversaciónmisma.Deahílaimportanciadelcontactofísicoduranteladiscusión.Sedebehablarconsencillezyserconsistentesenlainformaciónquesetransmite.Sedebenevitar,asimismo,lasexplicacionesdemasiado detalladas que puedan confundir al niño, y los conceptos que se transmitan debentraducirseallenguajeyniveldecomprensióndelniño(DieTrill,1996). Se debe evitar el uso de eufemismos3 o palabras que pueden crear confusión o tenersignificados diferentes para el niño, utilizándose los términos “muerte” o “morir” cuando seanecesario.Así, esmás adecuadodecir “Juan sehamuerto”que “hemosperdido a Juan”oque“Juan está haciendo un viaje del que nunca va a regresar”. Se debe aclarar, asimismo, que lamuerte no es el resultado demalas acciones o pensamientos, así como se deben observar lasreaccionesdelniñoyresponderasuspreguntashonestaysencillamente(DieTrill,1996).

5.ELDUELOPATOLÓGICO Elduelonoseconsideracomountrastornopsíquico,sinocomounareacciónnormalanteunasituacióndepérdida(Lindeman,1944;Macíasetal.,1996;Allué,1998).Enestesentido,noseríanormallaausenciadeestarespuesta.Ladiferenciaentreunduelonormalyunopatológicoestriba en la intensidad y duración de las reacciones emocionales (Pancrazzi, 1993; Filgueira,1995).Laincidencia4yprevalencia5deduelopatológicooscilansegúndiferentesautoresentreel

3Eufemismo:Manifestaciónsuaveodecorosadeideascuyarectayfrancaexpresiónseríaduraomalsonante(DiccionariodelaRealAcademiaEspañola,vigésimaprimeraedición)

4Incidencia:elnúmerodecasosnuevosqueapareceenun tiempodeterminado (Figuerola,1997,p.10). Laincidencia se sueleexpresar con formulasdel tipo:nºdepersonas inicialmente libresdeunaenfermedadquehan


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5‐20% de las reacciones de duelo. Además de la presencia intensa o duradera de este tipo deconductas, tambiénseconsideranduelospatológicos lossiguientes (AbengózaryZacarés,1994;Lafuente,1996):

Dueloreprimido.Elsujetonoseafligeporlapérdidaeinclusoavecessevanagloriadesuautocontrol, como si rehusara sentir dolor por el fallecimiento de un ser querido. Sinembargo, aunque no manifiesta sus emociones, como suele ser habitual en el duelonormal, presenta diversos síntomas físicos, producto de su represión, como jaquecas,trastornosgastrointestinales,etc.

Dueloaplazado.Elsujetonoexteriorizaningúntipodesentimientorelativoasupérdida,pero al cabo de cierto tiempo, con motivo de una pérdida diferente e incluso menosimportante, la muerte de un animal de compañía, por ejemplo, reacciona conmanifestacionesdeaflicciónbastanteexageradas,queestánmotivadas realmentepor laprimerapérdida.

Duelocrónico.Elsujetomanifiestaunduelo intenso,duranteuntiempomásprolongadodeloqueseconsideranormal.Laaflicciónestal,quenolepermitereorganizarsuvida.Esposible que se combine con la “momificación” (Gorer, 1965), que consiste en dejar lascosas del difunto tal y como estaban cuando vivía. También puede aparecer la“conmemoración”,haceralgúntipodehomenajeoritualdiarioenrelaciónconeldifunto.

Idealización. El sujeto recuerda únicamente las características positivas del difunto y, aveces, establece comparaciones continuas entre aquél y otras personas, saliendo éstassiempre en desventaja de esta confrontación. Esta desvalorización de toda persona,distintadelfallecidopuedeacarrearseriosproblemasenlasrelacionesconellas,eimpedirqueel superviviente entableotras relaciones, porquepiensaque la “perfección” sólo sealcanzaunavez.

Identificación. El sujetomanifiesta comportamientos, síntomas, actitudes, calcadas a lasdeldifunto,comosiasípretendieramantenerlo“vivo”.

Euforia.Esteeselmenosfrecuente.Sepuedenpresentarendosmanerasdiferentes:enlaprimeradeellas,laeuforiavaacompañadadeunnoreconocimientodequelapérdidahaocurrido de hecho, así como de sentimientos persistentes de que el difunto se hallapresente.Enlasegundamodalidad,seaceptalamuertecomogratificanteparaelquehavividolapérdida.

Si la idealización o la identificación con el difunto es leve, pasajera y no impide alsupervivientereorganizarsuvida,puedenserpartedeunduelonormal(Lafuente,1996). La presencia de alucinaciones aisladas no debe considerarse patológica ya que resultanrelativamente frecuentes, especialmente en ancianos (Macías y cols, 1996). En este sentido,Grimby(1993)encontróqueel82%delaspersonasviudasancianasexperimentaban,duranteelprimer mes, ilusiones de presencia del difunto o alucinaciones visuales, auditivas o táctiles.Además, una gran mayoría, manifestaban que este fenómeno alucinatorio les resultabaagradable. 6.ESTRATEGIASDEAYUDAALASPERSONASENDUELO

desarrollado la enfermedad durante el periodo de estudio / Total acumulado de población durante el periodo deestudio.

5Prevalencia:númerodepersonasqueenunmomentodadosufrenunaenfermedad.Sesueleexpresaren%(Figuerola,1997,p.10)aplicandofórmulasdeltipo:(nºdepersonasconunadeterminadaenfermedadenelmomentoenelquesehaceunestudio/Poblaciónestudiadaenelmomentoquesehaceelestudio)x100.


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Los profesionales de la salud, estamos muy cerca de los dolientes y sus familiares. Sitenemosconocimientosdelduelo,habilidadesparaelmanejodeemocionesyexperienciasvitalescon el dolor humano, estamos en condiciones de ayudar y consolar de manera eficaz a laspersonasquepasanporeltrancedeperderaunserquerido.

De acuerdo con lo que he venido planteado hasta aquí, los objetivos de la intervencióndebenconsistirenfavorecereltrabajodeduelo,paraelloesimportante(FernándezyRodríguez,2002):

Facilitarlaaceptacióndelarealidaddelapérdida. Facilitarlaexpresiónyelmanejodelossentimientosligadosaella. Facilitarlaresolucióndelosproblemasprácticossuscitadosporlafaltadeloperdido. Facilitarunadespediday laposibilidaddevolveraencontrarsentidoy satisfacciónenla

vida. Conelfindeconseguirestosobjetivosexistenunaseriedeestrategiasquepuedenutilizarlos diplomados en enfermería para ayudar a las personas en duelo (Cook y Oltjenbruns 1989;Ripoll,1997;;FernándezyRodríguez,2002):

Permitir la contemplación del cuerpo del fallecido. Esto es muy importante para evitarposterioresfantasías,temoresyfantasmas.Previamente,debemosadvertir,siexisten,deposiblesalteracionesvisiblesenelcuerpoodesuaspectoactual(intubado,conectadoalrespirador si es donante de órganos, etc.). También se les permitirá que le toquen y lehablen,“quepuedandespedirse”.

Avisar,silodesean,aalgúnfamiliaroamigo. Ayudar al superviviente a tomar conciencia de lamuerte. En losmomentos iniciales, la

sensacióndeirrealidadeslanorma.Hablarsobrelapérdidaayudaarealizaresatarea.Lapersonaquepretendefacilitarlapuedepreguntarsobrelaformaenlaqueseenteródelamisma, cómo reaccionó, qué pensó, qué sintió. También puede explorar elcomportamientofrentealosritualesquefacilitanelcumplimientodeestatarea,comolacontemplacióndelcadáverenlosritosfunerarios,lasvisitasalatumba.Sielsupervivientecuentaquenohapodidorealizarlos,sepuedenexplorarlasfantasíasalrespecto.

Ayudaraidentificaryexpresarsussentimientos“asumodoymanera”,manteniendounacomprensiónempáticaysinforzarnuncalasituación.

La pérdidapuedeevocar sentimientosmuydolorososde los queel supervivientepuede intentar protegerse inconscientemente. Aunque, a veces, posponer laexperimentación de esos sentimientos puede ser útil, en general, ignorarlos puede sercausadeproblemasydificultadesenelprocesodeduelo.Lapersonaquevaaactuarcomoayudapuedefacilitar laexpresióndeestossentimientos.Aveces,estatareapuedeestardificultadaporelhechodequequien lasolicitapuedepedirle,precisamenteunremedioparaevitareldolor(enforma,porejemplo,demedicamento). Lossentimientospuestosenjuegoporlapérdidapuedensermuyvariados.Desdeluego está el sentimiento de pena por la pérdida. Pero también los de rabia, culpa eindefensión. La tristezao lapena,es la emociónqueparecemás inmediatamente relacionadacon la pérdida de alguien que ha sido importante para uno. En ocasiones su expresiónpuedeestar coartadaporconvenciones sociales,por ser consideradaporel sujetocomounamuestrainadmisiblededebilidadounapérdidadedignidad,oporeltemoraquesuexpresiónpuedadañaroabrumaraotros.Laexpresiónmásfrecuentedelatristezaincluyeelllanto.Poderlloraresimportante,aunqueloquepareceserverdaderamenteútilparael


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procesodedueloespoderhacerloconalguienquecomprendealsupervivienteylebrindasuapoyo.Eldeseodeprotegerapersonasconsideradasdébilesdentrodeuna familiaocomunidad,enocasioneshacequeselesprivedeestaposibilidad. La expresión de la pena por parte del superviviente a veces, puede inducir unestado de malestar y una sensación de impotencia en la persona que trata de brindarayuda,quesientequenopuedehacernadaporevitarlo.Sinembargoelhechomismodedar ocasión de expresarla, al escucharla empáticamente, sin tratar de inducircomportamientosalternativosysindejarquelasensacióndemalestarinducidoleimpulseahuiroamostrarsedañado,puedeserdeexcepcionalayuda. Larabiaesotrosentimientoquefrecuentementeapareceenlosprocesosdeduelo.Puedeaparecercomorabiahacialapersonaquesehaperdido(porabandonarnos,pornohabersecuidado...).Perotambiénesposiblequelohagacontraotraspersonasimplicadasenelhechodelapérdida(loscompañeros,losmédicos,elconductordelaambulancia,lapolicía, los bomberos, otros implicados en el accidente,Dios...). La rabia tambiénpuedeaparecercontraunomismoenformadesentimientosdeculpaodetristeza. La ideaciónsuicidapuedeestartambiénpresente.Quienpretendeayudarenestasituación debe explorar la posibilidad de ideas de suicidio, preguntando, por ejemplo,sobresisehaplanteadoquenovalgalapenaseguirviviendo.Silarespuestaespositiva,sedebeseguirexplorandoesteaspectoconelfindeaveriguarloestructuradayplaneadaqueestá esta idea. Cuando mayor es la estructuración más posibilidades existen de que elsujetelolleveacabo.Frecuentementelosprofesionalesdelasalud,muestrauntemor,nojustificado, a hacer preguntas encaminadas a explorar la posibilidad de ideación suicida.Explorar la posibilidaddeun suicidio, comohemencionado anteriormente, es un temerinfundadoquepuede inhibir laexploracióndeesteaspectoenunapersonaconelevadoriesgo a la que no podremos ayudar si desconocemos este hecho. Hasta la fecha no seconoce ningún caso que sin haberse planteado seriamente el suicidio lo haya llevado acaboporqueselehayaocurridoapartirdeunapreguntadesumédicouotroprofesionalde la salud.Encambio, sielquepretendeserdeayuda ignoraqueel supervivienteestáhaciendo planes al respecto, cuando esto es así, puede tener consecuencias fatales quequizássepuedenevitarsiselebrindalaposibilidaddeventilarestaidea, Los sentimientos negativos hacia alguien que ha muerto, pueden resultarinaceptablesparaquienlosexperimentaysernegadosodespertarfuertessentimientosdeculpa.Pensemosque la frasemáscorrientementeoídaen los funeralesesalgoasícomo“qué bueno era”. Por ello es probable que el superviviente niegue este tipo desentimientossilapersonaqueintentaayudarlelepreguntaporellos.Enestasituaciónesútil dar primero ocasión de expresar los sentimientos positivos y escucharlosempáticamentecondetenimientopara,unavezqueel supervivienteestáconvencidodequenoshacemoscargodeellosexplorarlosnegativos.Unafórmulaque,aveces,esútilespreguntar “¿Qué es loque le parece quemás va a echar en falta de la persona que hadesaparecido?”ysólodespués“¿Habrácosasque,encambionoecharádemenos?”.Olautilizacióndefórmulasquefacilitanlaexpresióndelaambivalencia“Mehagocargodequetuvounarelacióndemuchoafectoyquesupérdidahasidomuydura.Haymuchascosasquevaustedaecharmuchoenfalta.Peroentodarelaciónhayalgunosmomentosmenosbuenos.¿Cómoeranlosmomentosenlosquepudohaberproblemasentreustedes?” Desdeluegohaycasosenlosquesucedeprecisamentelocontrarioytodoloqueseexpresan son sentimientos negativos. Aquí los sentimientos negativos pueden estarprotegiendoalsupervivientedelapenaprofundaquesupondríareconocerquelapérdida


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fueimportanteparaél. También es frecuente que en el duelo aparezcan sentimientos de culpa. Muyfrecuentementeésteseorganizasobreformulacionesdeltipo“¿Ysi...?”(“Sinolehubierapedidoqueviniera”,“silehubierallevadoantesalmédico“,“sinohubierahechocasodeloquemedijeron”, “si hubiera conducido yo”...).Enesta situaciónpuede serútil ayudar alsuperviviente a preguntarse cuales son las opciones reales que hubo y por qué hubieradebidoelegirunadiferente. La culpapuede tenerquever con lasemocionesexperimentadasen relacióna lapérdida.Enocasioneselsupervivientepuedepensarquesehasentidoinsuficientementeafectado.Enotras,puedesentirmalestarporlaexperimentacióndesentimientosdealivio,de satisfacción o de rabia hacia el fallecido. En tales situaciones es de utilidad laexploracióndel conjuntode sentimientos implicados tantoen la relaciónanterior con loperdidocomoenlapérdidamisma. Elsentimientodeculpaesmásdifícildetrabajarcuandohayresponsabilidadrealenla pérdida (el superviviente que conducía borracho, el compañero que traicionó oabandonóaldesaparecido,elfamiliarquecometióunanegligenciaclara...). Los sentimientos de angustia e indefensión son también frecuentes. La angustiapuedeprovenirdelsentimientodeindefensiónodesamparoportenerqueafrontarlavidasin lo perdido. El sujeto que pretende ayudar puede facilitar el manejo de estesentimiento, haciendo que el superviviente analice las posibilidades de desempeño quetieneensunuevasituación.Otrasaccionesqueigualmentefacilitanelprocesodedueloson:

Respetarelsilenciosieldolientenoshacellegar,mediantecomunicaciónverbalcomonoverbal,estedeseo.

Acompañar Escucharalafligido:dejarquenoscuentensuhistoriacomúnconeldifunto,detallesdesu

muerte,anécdotasdesuvida,sentimientosrelacionadosconeseserquerido. Compartir información sobre el proceso de aflicción. Hacerles conocer cuáles son las

reacciones habituales en estos casos, para que comprendan que no es anormal lo queexperimentan. En este sentido es frecuente que algunos de los fenómenos que sonnormalesenlosprocesosdedueloprovoquenenelsupervivienteoensuentornomiedoaqueseanseñalesdequeseestá trastornando.Los fenómenosdepresencia, las ideasdesuicidio, los sentimientos de irrealidad se cuentan entre los que más frecuentementeprovocan estas reacciones. En estas situaciones la persona que pretende ayudar puedetranquilizar informando de que se trata de fenómenos frecuentes en esemomento delprocesodeduelo

Permitirdiferencias individuales.Apesardeexistirmanifestacionescomunes, laafliccióndecadapersonaesúnica, aundentrodeunmismogrupo familiary cultural,porelloespreciso indicar que no existen formas correctas o incorrectas de afligirse. Esto evitasentimientosdeculpa,sinoseajustanalo“normativo”.

Informarlessobreelhechodequeladuracióndeldueloesbastanteprolongadayqueesnormal que no desaparezca al poco tiempo. Como he señalado anteriormente, el duelorequiere tiempo. Esto, a veces, no es tan obvio ni para el superviviente, ni para laspersonasdesuentorno,que,enocasionespuedenpresionarleparaquerecuperealgunasdesusactividadespreviasantesdequeestépreparadoparaello.


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Hay fechas o momentos que pueden ser particularmente difíciles. Son muycomunes las llamadas reacciones de aniversario (el primer aniversario suele serparticularmentedifícil). Tambiénpueden ser difíciles el primer cumpleaños, las primerasNavidades o fiestas que son relevantes para la familia o el grupoque se celebran sin elfallecido...

Informarlesdelaprobabilidaddeexperimentarunsentimientotransitoriodeculpabilidadytraiciónenel iniciodelprocesodereorganizaciónporconsiderarquenosonfielesa lamemoriadelfallecido,porejemplo:alintentarrehacersuvida,porocuparyutilizarloqueeradeldifunto,etc.

Indicarlaimportanciademantenerunacomunicaciónabiertadentrodelsistemafamiliar. Promoverelapoyoemocionaleinstrumentaldeotrosmiembrosdelafamiliayallegados Ayudar al superviviente a que sea capaz de resolver sus problemas cotidianos sin la

persona perdida. Supone ayudar al superviviente a poder enfrentar a los problemasprácticosdelavidayatomardecisionessinlapersonaperdida.Ladificultaddeestatareadependemuchodeltipoderelaciónqueexistíaentrelapersonaperdidayelsuperviviente.Puede haberse perdido a la persona que tomaba las decisiones en la pareja, a la queaportabaelsustentooalaquesehacíacargodetareasimprescindiblescomoelcuidadodelhogaro laeducaciónde loshijos.Puedehaberseperdidouncompañerosexual.Ydeelloderivanproblemasprácticosdedistintoorden.

Esfrecuentequelapersonaquehasufridounagravepérdidasesientaimpelidaahacergrandescambios.Engeneral,debendesaconsejarsemedidasdrásticaseirreversiblessobredecisionestomadasenlosprimerosmomentos,aunque,alhacerlo,convienetenercuidadoparanopromoveractitudesde indefensión.Se tratadeposponer lasdecisionespara el momento en el que la persona esté capacitada para hacerlo pensando en lasconsecuenciasyno sóloen lautilidadde ladecisiónparadisminuirel sufrimientoenunmomentodado.

Examinar defensas y estilo de afrontamiento para prevenir complicaciones. Losprocedimientos puestos en juego para hacer frente al dolor pueden ser, en ocasionespotencialmentepeligrososparalasaludmentaloparalasaludengeneral,lapersonaquepretendeayudardebeestaratentoaellos.

Identificarpatologíayderivar.Lapersonaquepretendeayudaraquienestáatravesandounprocesodeduelodebesercapazdedecidircuándosuspropiascapacidadesdeayudahan sido rebasadas por la situación. Por ejemplo, en los casos en los que aparecesintomatología psicótica franca y perdurable, ideas de suicidio incoercibles, o cuadrosdepresivos,etc.Enestassituacionesesprecisoladerivaciónaunespecialista.

7.CONCLUSIONES En lasociedad industrialen laquevivimossehaproducidouncambio importanteen lascostumbres.Unodeestoscambiosestárelacionadoconlamuerte.Adiferenciadeloqueocurríaen épocas pasadas, actualmente la mayoría de las personas que mueren lo hacen en loshospitales.Losdiplomadosenenfermería(yotrosprofesionalesde lasalud)apesardeestarencontactocontinuocon lamuertecarecen,enmuchasocasiones,deconocimientosyestrategiaspara el manejo adecuado de las emociones relacionadas con el sufrimiento humano, lo cualredunda de forma negativa sobre la calidad y la eficacia de su trabajo. Por otro lado, algunosprofesionales de la salud consideranque aspectos relacionados con las emocioneshumanasno


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formanpartedesucompetencialaboraldejandodesatendidaunagraneimportantetareadesuquehacerdiario. Los diplomados de enfermería debemos conocer el proceso de duelo y contar conestrategias para ayudar a las personas que están atravesando esta situación. El objetivo denuestraintervenciónnovaencaminadaahacerdesaparecerelduelo,yaqueesteesunprocesonaturalquedebeseratravesado,perosíquepodemosayudaramitigareldolor.Comoenotrosmomentosdelavidadebemospermitiralaspersonasquesufrenquenoshablendesudolor,queexpresensussentimientosyquesepanqueapesardenopoderevitarlamuertesomoscapacesdeafrontarla,podemosayudary,endefinitiva,ofreceruntrabajodecalidad.8.BIBLIOGRAFÍA1. AbengózarMC y Zacarés JJ (1994). Duelo y rituales en terapia de familia: una aportación

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