tecnica de mininucleo
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Cirugía de Catarata por Cirugía de Catarata por Técnica de Mininúcleo Técnica de Mininúcleo
(Blumenthal)(Blumenthal)
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Mininúcleo
• Ojo cerrado y extracción del cristalino disecado en mininúcleo (6 mm diámetro) a través de incisión pequeña
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Mininúcleo
• CCC
• extracción del mininúcleo por principios físicos
• (presión hidostática ejercida por una columna de agua)
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Mininúcleo
• Aspiración manual de corteza
• sistema cerrado
• implante del LIO en la bolsa del cristalino
• herida autosellada sin suturas
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Ventajas
• Corta curva de aprendizaje
• Sin depender de consumibles y máquinas costosas
• Instrumental sencillo
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Técnica quirúrgica
• 1. Incisión conjuntival y hemostasia
• 2. Túnel• 3. Puertos• 4. Mantenedor de
cámara anterior (MCA)
• 5. Capsulotomía (CCC)
• 6. Entrada a cámara anterior
• 7. Hidrodelaminación , hidrodisección y luxación
• 8. Extracción del mininúcleo
• 9. Extracción del epinúcleo
• 10. Aspiración de corteza
• 11. Implante del LIO• 12. Sellado de puertos
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1. Incisión conjuntival y 1. Incisión conjuntival y hemostasiahemostasia
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Peritomía
• Extensión acorde con la incisión escleral
• Disección mínima
• Exclusivamente conjuntiva
• Rasurando el limbo anatómico
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Hemostasia
• Mínima hemostasia para inducir mínimo astigmatismo
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2. Túnel2. Túnel
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Túnel
• 1. Marcado con compás en longitud igual al diámetro del lente intraocular a emplear
• 2. Incisión recta a nivel de limbo quirúrgico
• 3. Profundidad 350-400 micras
• 4. Preferentemente usar cuchillo micrométrico
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Túnel
• 5. En caso de emplear hoja 15, profundidad a ¾ del bisel de la hoja
• 6. Construcción de la herida en 3 pasos :a) incisión a 90 grados de la superficieb) túnel esclerocornealc) penetración a cámara anterior angulada
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Túnel
• 7. Túnel en forma de embudo ( trapecio invertido)
• 8. Incisión externa pequeña/ incisión interna grande
• 9. Orillas redondeadas (embudo) para acoplamiento con el mininucleo
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Túnel
• 10. Fabricación autosellable
• 11. Hermética con la presión intraocular
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3. Puertos3. Puertos
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Puertos corneales
• Se fabrican 3 puertos
• Paralelos al plano del iris
• Radios 11 y 1 : radiales
• Radio 6 : tangente
• Inician en limbo
• 1.00 mm de ancho
• 1er puerto : el de mano derecha (radio 11 aprox./sitio de mayor comodidad)
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Puertos corneales
• Reformación de cámara anterior con viscoelástico posterior al 1er puerto
• El puerto tangente a las 6 evita pliegues y permite mejor visualización
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4. Mantenedor de cámara 4. Mantenedor de cámara anterior (MCA)anterior (MCA)
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MCA
• Se coloca con la infusión abierta a chorro
• Bisel inferior
• Se coloca con movimientos de medio giro
• Permite cámara anterior amplia
• Excelente visualización
• Seguridad en las maniobras
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MCA
• Una vez instalado el MCA se mantiene abierto a chorro todo el tiempo excepto en maniobras especiales
• Altura del menisco del microgotero a la cámara anterior 60 cm
• Se puede incrementar en maniobras especiales (ojos hipertensos, cámaras aplanadas, extracción de núcleos grandes o atorados )
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MCA
• La altura de la columna de agua a 60 cm equivale a 30 mm Hg
• Durante la CCC proporciona gran seguridad al trabajar con una cámara muy amplia
• El sistema hermético evita goteo en el microgotero aún con el sistema abierto a todo, esto garantiza estabilidad del sistema y menor inflamación
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MCA
• La fuerza producida por la presión hidrostática de la columna de agua es el elemento que permite la extracción del mininúcleo durante dicha maniobra
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MCA
• Durante la aspiración gran facilidad de maniobras al estar trabajando en una bolsa inflada
• Gran seguridad durante la aspiración al trabajar lejos de la cápsula posterior
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5. Capsulotomía (CCC)5. Capsulotomía (CCC)
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CCC
• Es deseable realizarla a través de un puerto corneal con cistitomo pues mantiene el sistema cerrado
• Durante esta maniobra mantener el sistema abierto a chorro (no debe gotear si el puerto es hermético y está bien fabricado)
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CCC
• También se puede realizar con pinza de Utrata, en este caso cerrar el sistema y usar únicamente viscoelástico trabajando a través de la herida principal
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CCC
• En la CCC con cistitomo :
• 1.iniciar en el centro en un corte recto con el filo lateral del cistitomo dirigido hacia el radio de las 5
• 2. empujar hacia las 7 y producir un flap triangular invirtiendo la superficie posterior de la cápsula
• 3. A partir de dicho flap JALAR ( nunca empujar /sin control) la superficie posterior con el cistitomo
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CCC
• Indispensable un filo y PUNTA del cistitomo perfectos (es preferible un cistitomo prefabricado) para poder jalar adecuadamente la cápsula
• El cistitomo engancha con su punta la superficie de la cápsula y permite jalarla fácilmente
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CCC
• El diámetro deseable es de 6 mm o mas para facilitar la luxación
• Entre mayor el diámetro de la CCC será mas fácil la luxación
• Entrar con el cistitomo a través del puerto de mayor facilidad (siempre de frente)
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CCC
• En caso de no poderse completar la CCC se puede continuar la técnica con relativa seguridad poniendo cuidado en la zona que se haya corrido la capsulotomía
• Blumenthal recomienda terminarla con técnica de corcholata
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CCC
• En caso de no haber reflejo de fondo :
• 1. Contar con un excelente microscopio y depender de la sensibilidad visual (en cirujanos con experiencia)
• 2. Tinción con azul de tripano (Blue color )
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CCC
• En caso de tinción de la cápsula :
• 1.Cerrar el mantenedor
• 2.Colocar aire en cámara anterior
• 3. Colocar la tinción (diluída al 50%)
• 4. Reemplazar el aire por viscoelástico
• 5. Volver a abrir el MCA (cistitomo)
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CCC
• Otra variantes :• 1. CCC con cánula de aspiración calibre
27g (excelente control, útil en casos de desgarros periféricos o para completar zonas difíciles)
• 2. CCC con pinza de retina a través de un puerto (misma facilidad de la Utrata pero a través de un puerto)
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6. Entrada a cámara anterior
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Entrada a cámara anterior
• Es preferible realizar este paso antes de la luxación para evitar daño mecánico del endotelio durante la luxación del mininúcleo a cámara anterior
• Cuidar la fabricación del embudo en las orillas
• Cuidar la longitud del túnel
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Entrada de cámara anterior
• Uso de microqueratomo de 3.1 o 5.2
• Muy fácil de usar : 5.2 romo
• Entrar en el extremo del túnel angulando la punta hacia la cámara anterior
• No debe haber fugas a través de la herida principal después de haber realizado la entrada
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7. Hidrodelaminación, 7. Hidrodelaminación, hidrodisección y luxaciónhidrodisección y luxación
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Luxación
• La hidrodelaminación y la hidrodisección, aisladas o en combinación tienen como fin :
• 1. Disecar el mininúcleo
• 2. Luxar el mininúcleo hacia la cámara anterior
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Estas son las maniobras mas difíciles de la técnica y las que
cuestan mas trabajo de aprender
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Hay 4 formas de conseguir la luxación :
(1. A través de los puertos)
• 1. Hidrodelaminación con formación del anillo dorado y luxación hidromecánica del mininúcleo (enganchado y “cuchareado”)
• 2. Hidrodelaminación con formación del anillo dorado y luxación por flotación del mininúcleo
• 3. Hidrodisección penetrando en el perímetro de la CCC hasta que “flote” el núcleo completo en uno de sus radios y posterior rotación
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(2. A través de la herida principal)
• 4. Modo a prueba de fallos : a través de la herida principal, hidrodisección en el perímetro de la CCC en sector de las 3 a las 6 hasta que el núcleo flote en una sola pieza en uno de sus radios y luxación hidromecánica (cuchareando)
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Luxación
• Antes de realizarla :
• 1. Colocar viscoelástico para proteger el endotelio
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Luxación
• Las 4 formas de luxación se realizan en forma consecutiva hasta conseguir llevar el núcleo a la cámara anterior
• Están sistematizadas en orden de complejidad
• En núcleos suaves la mayor parte se pueden realizar en la forma 1
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Luxación
• En núcleos muy duros casi todas requieren de la forma 4
• En principiantes se puede usar viscoelástico en lugar de solución
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Luxación
• Se usan :1. Jeringa de 3 cc LLENA
• 2. Cánula cal. 27 g (la que proporciona el Provisc es excelente)
• 3. La mejor : calibre 27 Visitec exclusiva para la luxación. Diseño exacto para poder rodear el ecuador del mininúcleo
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Forma 1
• Hidrodelaminación : inicio en el centro, desplazamiento hacia la periferia 3mm, profundidad 0.5 mm, angulación (en profundidad) 30 grados aprox. Objetivo : perfundir solución y disecar el mininúcleo de 6 mm de diámetro al atacar el ecuador del mismo
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Forma 1
• Una vez realizada la primera parte de la maniobra :
• A) se forma el anillo dorado
• B) no se forma el anillo dorado : pasar a la Forma 2
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Forma 1(con anillo dorado)
• 1. Seguir perfundiendo los 3 cc hasta que se separe el mininúcleo
• 2. Rodear con la cánula el ecuador (anillo dorado) y volver a poner la punta de la cánula horizontal por debajo del mininúcleo para poder proyectar el mininúcleo hacia la cámara anterior (“cucharear”)
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Forma 2(con anillo dorado)
• Perfundir los 3 cc o mas en el mismo plano hasta conseguir: que el mininúcleo “flote” o que subluxe uno de sus radios , en dicho caso realizar rotación en 360 grados o “cucharearlo” hasta llevarlo a cámara anterior
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Forma 3
• Hidrodisección en radio de las 3 – 6 en el perímetro de la CCC a través del puerto corneal derecho, 3 cc o mas hasta subluxar uno de sus radios , entonces continuar con giro de 360 del núcleo a partir del radio subluxado hasta llevarlo a cámara anterior
• Se puede completar la maniobra a través de la herida principal
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Forma 4
• Se realiza a través de la herida principal
• Se perfunden los 3 cc o mas en radio de las 3 hasta que se subluxe uno de los radios
• Realizar giro del núcleo en 360 grados hasta llevarlo a la cámara anterior
• Se puede combinar con la maniobra de “cucharear”
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8. Extracción del 8. Extracción del mininúcleomininúcleo
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Extracción
• Se realiza mediante 2 pasos
• 1. Entrampar el mininúcleo en el túnel
• 2. Crear un gradiente de presión positiva hacia el exterior
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Extracción
• Fijar con una pinza 0.12 el globo ocular en el radio de las 9 o 3 manteniendo el ojo hacia el zenith
• Dirigir con una espátula el mininúcleo hacia el túnel (el cual debe tener forma de embudo, extremos redondeados para acoplamiento hermético con el mininúcleo)
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Extracción
• Despresurizar súbitamente deprimiendo la herida por debajo del mininúcleo, con esta maniobra se consigue disminuir la presión de la cámara anterior , al volverse a llenar y aumentar la TIO en la cámara se forma un gradiente que empuja el mininúcleo hacia el exterior
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Extracción
• Una vez entrampado el mininúcleo :• 1. No desesperarse• 2. Sale lentamente• A veces se compacta mientras sigue
avanzando• Realizar depresiones en la base del túnel
para hacerlo avanzar con cada descompresión
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Extracción
• Si no sale el mininúcleo
• 1. Aumentar la altura del frasco
• 2. Chipping ( hachazos girando el núcleo entrampado para reducir su diámetro)
• 3. Ampliar la herida
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Extracción
• Se puede usar también un deslizador
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9. Extracción del 9. Extracción del epinúcleoepinúcleo
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Epinúcleo
• 1. Hidrodisección a través del puerto en el perímetro de la CCC
• 2. Disección hidromecánica del epinúcleo• 3. Generalmente sale de una sola pieza con
esta maniobra• Afrontamiento a la herida principal y
extracción por el mismo mecanismo del mininúcleo
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10. Aspiración de corteza10. Aspiración de corteza
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Aspiración
• A través de los puertos
• Sistema de ojo cerrado
• Maniobra muy fácil
• Bolsa del cristalino inflada
• Permite casi el 100 % de limpieza de restos
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Aspiración
• Aspiración siempre de frente a las masas
• Sin dificultad para aspirar las masas de las 12
• Gran seguridad durante las maniobras de aspiración
• Fácil pulido de la cápsula posterior
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Aspiración
• Maniobra del “hidrojet” para aspirar corteza pegajosa (“lacy”)
• Perfecta visualización al usar sistema cerrado
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11. Implante del LIO11. Implante del LIO
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12. Sellado de puertos12. Sellado de puertos
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D.R.MMII Hospital Central MilitarD.R.MMII Hospital Central Militar
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Material
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1. Anillo de fijación escleral
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2. Aditamento
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3. Depresor escleral (deslizador)
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4. Gancho de Lester
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5. Gancho de Sinsky
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6. Rotador de núcleo
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7. Aspirador de corteza
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8. Mango de bisturí
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9.Pinza 0.12
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10. Pinza para LIO
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11. Pinza para bipolar
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12. Compás
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13. Tijeras
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14. Mantenedor de cámara anterior
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15. Blefarostato de Liebberman
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