Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad

El trastorno de déficit de atención con hiperactividad se caracteriza por tener un tiempo de concentración menor del esperado para su grupo de edad, dificultades en el control inhibitorio que se evidencia en la impulsividad cognitiva y del comportamiento y en una inquietud inapropiada.

La actividad motora de los niños con TDAH es difícilmente regulada capacidad de espera en mínima no reflexionan saltan y hablan antes de tiempo está en problemas con los adultos y muchos presentan problemas de aprendizaje y de conducta

Definiciones que con frecuencia se utilizan para designar a los niños que padecen este trastorno

Hiperactividad: concepto cuantitativo que designa el aumento de acciones o movimientos completos, un sujeto es hiperactivo cuando su cuerpo realiza actividades completas en un número superior al realizado por el promedio de su misma edad en un mismo lapso.

Hiperquinesia: concepto cuantitativo y se refiere al aumento de movimientos por unidad de tiempo sin que estos se constituyan en acciones completas. El sujeto hiperquinético se muestra como una conducta motriz acelerada y desorganizado.

Inquietud: noción cualitativa que hace referencia a la capacidad de un sujeto de permanecer inmóvil, ésto no hace necesariamente a un sujeto hiperactivo o hiperquinético

Impulsividad: concepto cualitativo y designa una característica de comportamiento, donde la mayoría de las acciones de un sujeto se realiza sin la reflexión previa.

Epidemiologia

Se calcula que la prevalencia global del TDAH es de 5,29% en niños en edad escolar.

El TDAH es el diagnóstico más común en niños de 4 a 11 años y más frecuente en varones que en mujeres.

Clasificación según DSM-V

A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas.

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, lo2s quehaceres o los deberes laborales.

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.

2. Hiperactividad e Impulsividad

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”.

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta.

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno.

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros.

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C- Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades).

D- Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E- Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental.

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

Clasificación según la CIE-10

La CIE-10decribe al TDAH como trastorno hipercinético , a continuación los criterios diagnósticos:

Déficit de atención

1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.

2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras

misiones.5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como los

deberes escolares, que requieren un esfuerzo mental mantenido.7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como material

escolar, libros, etc.8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

Hiperactividad

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removiéndose en su asiento.

2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.

3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse

tranquilamente en actividades lúdicas.5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable

sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

Impulsividad

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

La CIE-10 establece que para realizar el diagnóstico de TDAH, el paciente cumpla:

6 de los síntomas descritos en el apartado “Déficit de Atención” 3 de los síntomas descritos en el apartado “Hiperactividad” 1 de los síntomas descritos en el apartado “Impulsividad”

Estos síntomas deben además estar presentes antes de los 7 años y darse en dos o más aspectos de la vida del niño (escolar, familiar, social), y afectar negativamente a su calidad de vida. Tampoco se considerará el diagnóstico de Trastorno Hipercinético si cumple los criterios de: trastorno generalizado del desarrollo, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.

Cuadro comparativo entre DSM-V y CIE-10

Etiología

La etiología de este trastorno no están esclarecida de manera definida, existe la hipótesis de una disfunción del Sistema Nervioso Central, basada en la dificultad para regular el control organizar los procesos de información, de atención, así como las respuestas sociales y la existencia de una inhibición inapropiada.

Influencias genéticas

En los últimos 10 años se han identificado algunos genes predictores de vulnerabilidad para el TDAH cómo son, mutación del receptor Beta el cromosoma 3, la mutación en el gen transportador de dopamina en el cromosoma 5 y la mutación del gen receptor de dopamina del cromosoma 11. Los estudios en gemelos han determinado que los síntomas

- tienen 18 síntomas descritos- implican la presencia de síntomas durante más de 6 meses- requieren que los síntomas afecten a varios ámbitos de la vida del niño- consideran que debe haber un deterioro funcional causado por el trastorno- coinciden en que la sintomatología no pueda explicarse por otro trastorno

- los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años.

- no tienen por qué darse los 3 síntomas en el paciente

- el TDAH puede coexistir con alteraciones de ansiedad y/o estados de ánimo comórbidos.

- los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años.

- deben estar presentes los 3 síntomas en el paciente.

- la ansiedad u otros trastornos del estado del ánimo excluyen el diagnóstico del trastorno hipercinético.

del TDAH son altamente heredables, estudios en familia, reporta una fuerte asociación de TDAH en familiares directos el 11% de los padres de niños hiperactivos tenían un diagnóstico de personalidad antisocial, con comparación con el 1.6% de los padres de niños normales, el 25% de los familiares en primer grado presentaron historias de déficit de atención en contraste con el 8% del grupo Control y el 26% de los padres tenían un trastorno del afecto.

Estudios neurológicos

Han sugerido que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad se debe una disfunción de los sistemas adrenérgico y serotoninérgico por el efecto terapéutico obtenidos con los estimulantes. En 1991 se muestra que los medicamentos útiles para este trastorno produce, un aumento de la liberación de dopamina e inhibe la liberación de noradrenalina de locus coeruleus

Dieta

Alcohol y cigarrillo

El consumo de alcohol y cigarrillo durante el embarazo puede afectar el desarrollo normal del cerebro investigaciones muestran síndromes que son semejantes clínicamente al trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Plomo

Grandes concentraciones de plomo producen trastornos del comportamiento y cognitivos se establece Una correlación entre dichas concentraciones y la inteligencia el desempeño escolar la inquietud así como la desatención

Aditivos de comidas

Feingold, en la década de los 70’s, pretendió curar a los niños hiperquinéticos a través de dietas libres de aditivos artificiales, se llevaron a cabo muchas investigaciones, pero se concluyó que los aditivos alimenticios no desempeñaban un papel significante en la patología, aunque en algunos casos particulares fue positiva la manipulación dietética.

Azúcar

Se consideró que el azúcar podría ser el causante del problema, por eso muchos padres limitaron su ingesta en sus hijos pero ninguno confirmó esta hipótesis.

Lóbulo frontal

La corteza frontal se encuentra asociada a la impulsividad y a la agresividad, estudio con resonancia nuclear magnética indican que hay un desarrollo anormal del lóbulo frontal y una inversión de la asimetría de la cabeza del núcleo caudado. Así también investigaciones con electroencefalograma, observaron aumento de la actividad de ondas lentas theta, junto a la ausencia de actividad beta de ondas rápidas durante tareas que requieren concentración.

Influencias psicosociales

Existen reportes en los cuales se asocia el estrés familiar y las dificultades socioeconómicas con quejas de comportamiento más serios en los niños hiperactivos. Existe una correlación significativa entre el maternaje intrusivo y la sobre estimulación con la presentación del trastorno por déficit de atención.

Cuadro clínico

El TDAH tiene comienzo durante los primeros cinco años de vida. Su característica principal es la interrupción prematura de la ejecución de tareas y dejar actividades sin terminar. Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes y detienen su actividad. El correr y saltar sin rumbo fijo, así como también imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, una verborrea acompañada de gesticulaciones y contorsiones. Otra característica son los cambios frecuentes en la conversación, no escuchan a los demás y no siguen los detalles o normas de juegos y actividades.

Son niños descuidados e impulsivos, propensos a los accidentes, sus hábitos de trabajo son desorganizados, los materiales necesarios para la ejecución de los mismos suelen estar dispersos, perdidos, maltratados y deteriorados. Son desinhibidos en su relación social con los adultos, le falta prudencia y entre sus compañeros pueden ser rechazados debido a su brusquedad e intromisión.

Los signos de este trastorno pueden ser mínimos o inexistentes cuando el sujeto se controla, y cuando se dedica a actividades que son interesantes para él, por el contrario, los síntomas tienden a producirse con más frecuencia en situaciones de grupo o cuando considera aburrida, repetitiva o simplemente una actividad no lo satisface.

Exámenes paraclínicos

Las pruebas neuropsicológicas se ha utilizado recientemente con apoyo diagnóstico y terapéutico en especial en los casos de niños que padecen el subtipo inatento y combinado. Cómo instrumentos se ha utilizado el protocolo IMAT

1. Conners test, evaluación sintomática, evaluación de tratamiento, esto es realizado para padres, maestros y pacientes.

2. SNAPIV, Screening, éste ayuda a ver los síntomas del trastorno de déficit de atención con hiperactividad y se lo realiza a maestros padres y pacientes.

3. SKAMP, útil para la detección de síntomas comportamental y asociados en el aula escolar, éste va dirigido a los maestros.

4. DSM V, apoyo diagnóstico.5. DISC 3.0, entrevista estructurada para trastorno para TADH y otros cuadros

psiquiátricos, éste se lo realiza los pacientes.6. Test neuropsicológico, para establecer perfil neuropsicológico de atención y

aprendizaje, evalúa también comorbilidades, para pacientes.7. Test de rendimiento académico, para establecer compromisos de funciones

académicas, éste va dirigido a pacientes.8. Lista de comportamiento del Infante, para padres y pacientes

Comorbilidad

Los trastornos con que mayor frecuencia se asocia son: los trastornos disruptivos (negativista desafiante y trastorno de la conducta) en un 35% - 60%; trastorno de ansiedad de 25% - 34% trastorno de ánimo incluido depresión mayor y trastorno afectivo bipolar de 18% - 60% entre otros se encuentran los tics y el trastorno de aprendizaje.

Diagnóstico Diferencial

Trastorno opositor desafiante

Se caracteriza por ser desafiante, desobediente y perjudicial. No incluye acciones delictivas, ni las formas extremas de comportamiento agresivo o asocial.

Trastornos de la conducta

Patrón repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante, alcanza grados importantes de violación de la conducta, éste patrón es perdurable por un tiempo de 6 meses o más, se caracteriza por excesiva pelea, crueldad hacia las personas y animales, destrucción grave de la propiedad, robo, mentira repetitiva, falta a la escuela y fuga del hogar.

Trastorno depresivo mayor

30% de los niños con TDAH tienen asociado un trastorno afectivo, los síntomas más comunes en episodios depresivos son: mal humor, agresión, renuncia a cooperar en acontecimientos familiares y dificultades en la escuela, irritabilidad.

Si el niño no presenta problemas de concentración ni es hiperactivo mientras se recupera de un episodio depresivo sin medicación, probablemente no exista TDAH, los niños con TDAH pueden presentar depresión secundaria por los continuos fracasos escolares y dificultades en el funcionamiento global.

Trastorno de ansiedad

De 1/4 a 1/3 de niños con TDAH padecen de ansiedad, la ansiedad puede ser un elemento secundario del TDAH, los niños con este trastorno y ansiedad experimentan más eventos estresantes en su vida que los que padecen aquellos que sólo tienen TDA.

Trastorno afectivo bipolar

En los niños se observa conducta agresiva cíclica, altos niveles de distracción y poca atención al dolor. La diferencia con el TDAH es que la conducta no es cíclica sino permanentemente durante largos periodos de tiempo, y no se encuentra generalmente antecedentes familiares de trastorno bipolar tipo 1.

Trastorno de tics y síndrome de Gilles de la Tourette

Comorbilidad de Tourette con TDAH se ha estimado en un 40%. Si un niño recibe estimulantes y experimenta tics, es porque está predispuesto genéticamente a padecerlos y los hubiese parecido igual sin medicamentos y de esta manera sus síntomas aparecen por primera vez.

Problemas de rendimiento académico

Hay diferentes tipos de trastornos del aprendizaje ya que un niño puede ser incapaz de leer o estudiar matemáticas a consecuencia de un trastorno aprendizaje, pero también el TDAH frecuentemente ocasiona que estos niños se aburren en clase y muestren inatención y problemas disciplinarios.

Tratamiento

El tratamiento para este trastorno en multidimensional, ya que es un trastorno con efectos de gran alcance en todos los ámbitos de la vida de un niño. Las principales intervenciones son farmacológicas, conductuales y cognitivo conductuales.

Farmacológico

El tratamiento se basa en mejorar los impulsos nerviosos en determinados circuitos frontoestriado mediados por la dopamina o noradrenalina que no actúan de manera

adecuada los medicamentos que se utilizan son el metilfenidato, la pemolina y la dextroamfetamina.

La medicación, por sí sola, no suele ser suficiente para satisfacer las necesidades terapéuticas globales de los niños con este trastorno. Tras la prescripción del tratamiento, hay que explicarle al niño el objetivo del mismo, y darle la oportunidad de que exprese lo que siente sobre ello. Ésta actitud ayuda a refutar conceptos erróneos sobre el uso de la medicación, o que el niño llegué a pensar que está loco, y además dejar claro que ayudará a que el niño maneje las situaciones mejor que antes.

Uno de los objetivos habituales del tratamiento consiste en ayudar a los padres del niño con trastorno de déficit de atención con hiperactividad Arre conocer y promover la idea de que aunque el niño no muestre voluntariamente los síntomas sigue siendo capaz de responsabilizarse de cumplir unas expectativas razonables se debe ayudar a que los padres reconozcan que a pesar de las dificultades que tienen sus hijos cada niño se enfrenta a tareas normales de la maduración

Cognitivo conductual

El abordaje cognitivo conductual se considera como un adiestramiento en habilidades sociales ya que el niño está aprendiendo Cómo inhibir el comportamiento, Cómo identificar señales sociales y a decidirse por un comportamiento socialmente apropiado o esperado.

Neurofeedback

El neurofeedback o neurorretroalimentación, es una modalidad de tratamiento bien establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de condicionamento operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular determinados patrones de actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las actividades de la vida diaria. Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del niño. Los electrodos funcionan como sensores que recogen la información sobre la actividad eléctrica de su cerebro que es procesada por un programa informático pudiendo de esta manera analizar su patrón de ondas cerebrales. Cada vez que su patrón de ondas cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patrón de ondas objetivo, el niño conseguirá que el videojuego avance, recibiendo entonces el feedback necesario que le reforzará su patrón objetivo. Se considera que los beneficios a largo plazo del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan ser:

Un aumento en el ritmo de aprendizaje. Una mejora en la memoria de trabajo.

Un aumento en la capacidad de concentración. Un aumento en la capacidad de atención. Una mejora en la gestión del estrés y superar el miedo al fracaso. Mejora habilidades sociales. Un aumento de la motivación y el interés en la tarea. Un aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las funciones. No efectos secundarios

Intervenciones dietéticas

El tratamiento dietético de los problemas de conducta en los niños lleva siendo objeto de numerosos estudios desde la década de 1920 y actualmente está ganando popularidad. No obstante, algunos de los estudios presentan una cuestión importante con respecto a la posible influencia de las percepciones y /o expectativas de los padres.

Dieta de eliminación de azúcar

La idea de que los alimentos que contienen azúcar, principalmente sacarosa, podría tener un efecto adverso sobre el comportamiento, se planteó por primera vez en 1922. En la década de 1970 tuvo un gran auge, especialmente apoyada por la literatura laica. Dos estudios transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de azúcar y los síntomas de hiperactividad, si bien estos estudios estaban mal diseñados. Otros estudios demuestran que la cantidad de azúcar en la dieta no influye en el comportamiento infantil, sino que los padres que tienen prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben erróneamente que sus hijos están más inquietos y nerviosos cuando comen golosinas.

Alergia y sensibilidad a alimentos

La idea de que la hiperactividad en niños puede resultar de una sensibilidad a alimentos específicos solapa con concepciones existentes sobre alergias alimentarias.

La obra más famosa data de la década de 1970 (Feingold, 1975), que concluía que al menos el 50 % de los niños con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no demostraron los hallazgos de Feingold, pero sí identificaron un pequeño subgrupo de niños con verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios.

Con el tiempo, la mayoría de las teorías a favor de los tratamientos dietéticos han combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir no sólo aditivos alimentarios, colorantes y conservantes, sino también azúcares,

productos lácteos, trigo, maíz, levadura, soja, cítricos, huevos, chocolate o nueces, que son alimentos comúnmente asociados con reacciones alérgicas en los niños.

La evaluación de la relación entre la comida y el comportamiento del niño es complicada, por diversos problemas metodológicos. No obstante, en su conjunto, estos estudios demuestran efectivamente que las alergias o la sensibilidad a ciertos alimentos pueden provocar la aparición de problemas de comportamiento en algunos niños y que los niños que sí tienen sensibilidades identificables a ciertos alimentos podrían beneficiarse de su supresión de la alimentación (dieta de eliminación).

Dieta sin gluten

Tras varias sospechas en investigación básica y revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminación del gluten de la alimentación, se comprobó en un estudio que la dieta sin gluten durante 6 meses produjo mejoría de los síntomas del TDAH. En un estudio de 2012 (Jackson J. R. et al.) se observó cómo la mayoría de los pacientes (74 %) prefirió seguir una dieta sin gluten, debido al considerable alivio de su sintomatología.

Suplementación con ácidos grasos

Una nueva vía de estudio es la influencia de determinados ácidos grasos, en particular el ácido araquidónico (AA), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA). Está bien establecido que estos ácidos grasos son importantes en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales. Las deficiencias en los ácidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una serie de trastornos del desarrollo y del comportamiento, incluyendo el TDAH. Además, los estudios han demostrado bajos niveles en sangre de ciertos ácidos grasos esenciales entre los niños con TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas deficiencias son responsables de las características clave del TDAH.

Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementación con ácidos grasos en los niños con TDAH no han podido demostrar mejoras en los síntomas del TDAH, si bien una vez más, una serie de problemas metodológicos puede haber limitado la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos efectos.

Pautas educativas en la escuela

La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante sin un fin claramente definido, es el síntoma más destacado en los niños de 3 a 10 años. A partir de los diez años, pasará a caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina, que implicará movimientos en las manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En muchos casos, sobre todo en niños a partir de los 9 años, la hiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras,

sino que es sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como, enseñar una y otra vez la tarea inacabada al profesor. Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno tiene que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para poder modificarla. Su percepción, como se comportan o cómo reaccionan ante las circunstancias serán de interés para aplicar la metodología. La inseguridad respecto al futuro, por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrirá a continuación aumentará su seguridad y confianza.