TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)Definicin El TDAH es una condicin neuropsiquiatrica con eiotlogia multifactorial y de inicio en la infancia, caracterizado por la dificultad para poner atencin, hiperactividad y/o impulsividad que puede persistir hasta la edad adulta, impactando diferentes areas como la academica, labral y social.Clasificacin DiagnosticaEn la actualidad, las dos clasificaciones de los trastornos mentales ms ampliamente utilizadas sonla Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su dcima edicin (CIE-10) y la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin texto revisado (DSM-IV-TR); ambas describen el trastorno de forma similar, con algunas variaciones sobre los criterios exigidos para el diagnstico y la aceptacin de los distintos tipos.De acuerdo con el DSM-IV-TR, son tres los trastornos propuestos bajo el epgrafe trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador como el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), el Trastorno Negativista y Desafiante (TND) y el Trastorno Disocial (TD). Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de desatencin, como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina alguno de estos patrones. El subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse en funcin del patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses.La CIE-10, los incluye bajo el epgrafe trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia como los Trastornos hipercinticos (F90) y Trastornos disociales (F91), cada uno con sus respectivos subtipos. La diferencia ms clara emerge cuando adems de la sintomatologa del TDAH, se presenta conjuntamente (comorbilidad) con otro trastorno como el TND o TD. Si se cumplen los criterios diagnsticos para este ltimo trastorno, la CIE-10 lo clasifica como trastorno hipercintico disocial (F90.1), en tanto que el DSM-IV-TR admite los dos diagnsticos, es decir, TDAH ms TD o TND.Ambas clasificaciones sealan los 7 aos como lmite superior para el inicio de los sntomas, cuya frecuencia e intensidad deber ser excesiva para la edad y el nivel mental del nio, debiendo persistir al menos 6 meses, y con repercusin clnica significativa sobre la actividad social, acadmica o laboral. Asimismo, los sntomas deben suscitarse en al menos dos situaciones (por ejemplo, en la casa y en la escuela). No se realizar el diagnstico cuando los sntomas aparezcan exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, o se expliquen mejor por otro trastorno mental, como los trastornos afectivos (ansiedad y/o depresin), tambin denominados Trastornos Internalizados.Criterios del DSM-IV para diagnosticar TDAHI. Si presenta A o B:A) Seis o ms de los siguientes sntomas de inatencin que hayan estado presentes en la persona por lo menos durante 6 meses al punto de que sean inadecuados para el nivel de desarrollo:Inatencin A menudo no presta la debida atencin a los detalles o, por descuido, comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicional ni por no entender las instrucciones).. A menudo le cuesta organizar actividades. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por un periodo largo (como tareas escolares o quehaceres de la casa). A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lpices, libros, o herramientas). A menudo se distrae fcilmente. Tiende a ser olvidadizo en sus actividades cotidianas.B) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad con impulsividad que hayan estado presentes en la persona al menos durante 6 meses, al punto de que sean inadecuados y tengan un efecto perturbador para el nivel de desarrollo:Hiperactividad A menudo juguetea con las manos y los pies o se retuerce cuando est sentado. A menudo se levanta de la silla cuando debe permanecer sentado. Con frecuencia corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adolescentes y los adultos se sientan muy inquietos). A menudo se le dificulta jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades recreativas. A menudo est en constante movimiento o parece que le hubieran dado cuerda. A menudo habla demasiado.Impulsividad A menudo suelta una respuesta sin haber odo toda la pregunta. A menudo le cuesta esperar su turno. A menudo interrumpe al que est hablando o se entromete con los dems (p. ej., irrumpe bruscamente en las conversaciones o los juegos).II.Algunos de los sntomas que causan alteraciones se presentaron desde antes de los 7 aos de edad.III.Algunas alteraciones producidas por los sntomas ocurren en dos o ms entornos (p. ej., escuela o trabajo y casa).IV.Debe haber clara evidencia de una alteracin clnicamente considerable en el funcionamiento social, escolar o laboral.V.Los sntomas no se presentan nicamente cuando la persona sufre de trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico. Los sntomas no se atribuyen mejor a la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).Con base en estos criterios, se identifican tres tipos de TDAH:1) TDAH tipo combinado: si en los ltimos 6 meses se ha cumplido el criterio 1A y el 1B2) TDAH tipo predominantemente inatento: si en los ltimos seis meses se ha cumplido el criterio 1A pero no el 1B3) 3)TDAH tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo: si en los ltimos seis meses se ha cumplido el criterio 1B pero no el 1A.EpidemiologiaEl TDAH es un trastorno relativamente comn. Las estimaciones de su prevalencia varan, dependiendo, en gran medida, de las tcnicas de diagnstico (por ejemplo, cuestionarios o entrevistas) y de la edad y naturaleza de la poblacin estudiada (clnica o poblacin general).Estudios epidemiolgicos recientes han reportado una prevalencia a nivel mundial de 8% a 12% en nios y adolescentes y de 1.2% a 7.3% en adultos.En la actualidad se tiene el conocimiento que de cada 100 nios en edad escolar, de 3 a 5 presentan TDAH, mientras que en la adolescencia se reportan diferencias por sexo, ya que de 100 hombres adolescentes de 1 a 6 lo presentan, y de 100 mujeres adolescentes de 1 a 2 lo presentan.Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, con diferencias que van de 3 a 5 hombres por 1 mujer.En hermanos de nios con TDAH se ha encontrado que tienen un riesgo dos veces mayor de presentarlo.

Aspectos socioculturalesSe sabe que el TDAH ocurre en distintas culturas, con variaciones en su prevalencia entre distintos pases occidentales, probablemente a causa de que las prcticas diagnsticas son distintas, y no a consecuencia de diferencias en la presentacin clnica del cuadro.El TDAH est asociado con serias dificultades sociales, psicolgicas (baja autoestima) y de aprendizaje, as como otros ms complejos como fracaso acadmico, abuso de sustancias y delincuencia en la adolescencia y la edad adulta. (Figura 2).En consecuencia, este trastorno produce una demanda sustancial de servicios judiciales, de salud mental y de educacin. La calidad de las relaciones sociales de estos nios y adolescentes con sus hermanos, compaeros, padres y otros adultos es pobre; como resultado de su agresividad, de inatencin a las normas sociales y de tendencia a atribuir motivos hostiles a los otros.Como consecuencia, los nios y adolescentes son rechazados por los otros, y tratados de una manera negativa y controlada por sus iguales, profesores y padres. Sus familias experimentan estrs, sentimientos de incompetencia y discordias matrimoniales a causa de estas conductas socialmente perturbadoras.En la tabla 2, se presentan algunos datos en relacin con las consecuencias que tienen los nios o adolescentes con TDAH no diagnosticados y, por lo tanto, sin tratamiento oportuno y en la figura 2, el impacto del TDAH a largo plazo.Tabla 2. Alteraciones asociadas al TDAH Dficit cognitivos en planificacin, atencin sostenida, percepcin del tiempo e inhibicin. Desorganizacin. Agresividad fsica y verbal. Sesgo de atribucin hostil. Rechazo social. Sueo no reparador. Desmoralizacin. Depresin y ansiedad. Dificultades en el aprendizaje y escaso rendimiento acadmico. Escaso xito profesional. Mayor riesgo de accidentes.Figura 2. Impactos del TDAH a largo plazo

Funcin FamiliarSalud FamiliarSalud del menorOcupacionalEducacin, vida social y sociedad.

Etiologa del TDAH

La etiologa del TDAH es multifactorial, ya que influyen diversas variables; sin embargo, actualmente se cuenta con el conocimiento de algunos de ellos; es importante saber que ningn factor por s solo explica el origen del trastorno (Figura 3). Algunos factores que intervienen son los siguientes:

Factores genticos Pregunte si algn familiar tiene TDAH. Se ha encontrado que un tercio de personas con TDAH tienen un familiar con el trastorno. Si el nio o adolescente tiene TDAH, sus hermanos tienen la probabilidad de padecerlo. Los hermanos de un nio con TDAH tienen un riesgo dos veces mayor de padecer el trastorno que la poblacin general. No en todos los hermanos se manifiesta de la misma manera. Un hermano puede manifestar predominantemente sntomas de hiperactividad, mientras que otros pueden manifestar slo sntomas de inatencin. Alguno de los padres es alcohlico? Existe mayor presencia en hijos de alcohlicos y de padres con personalidad antisocial.

Factores neuroqumicos Presencia de problemas qumicos a nivel cerebral. Algunos estudios muestran que ciertos neurotransmisores (sustancias qumicas del cerebro que permiten la transmisin de la informacin de una neurona a otra) son deficientes. En especial, han sido identificados dos neurotransmisores: la dopamina y la norepinefrina.

Factores neuroanatmicos y fisiolgicos Las reas cerebrales involucradas son: la corteza prefrontal, los ncleos basales del cerebro y el cerebelo.

Factores psicosociales La familia es muy importante. Las vivencias que producen estrs psicolgico, la prdida del equilibrio familiar y otros factores inductores de ansiedad contribuyen a la aparicin o a la persistencia de TDAH. Factores predisponentes. Temperamento difcil del nio o adolescente y exigencias sociales. El nivel socioeconmico no parece ser un factor influyente. Tcnicas educativas inapropiadas como falta de reglas, lmites inconsistentes o falta de acuerdo entre los padres.

Figura 3. Mltiples factores etiolgicos

La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomocin independiente.Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobreactivos no llegan a desarrollar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es preciso ser cautelosos al establecer este diagnstico en los primeros aos de la vida.Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera durante los aos de enseanza elemental, cuando queda afectada la adaptacin escolar. En la mayora de los casos visitados en centros clnicos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la adolescencia.En muchos sujetos, los sntomas se atenan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintomtico completo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener slo algunos de los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Este diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava presentan algunos sntomas que causan alteraciones funcionales. Asimismo, es necesario tomar en cuenta los predictores de persistencia como historia familiar, adversidad psicosocial y comorbilidad, cuando se presenta esta ltima que es ms la regla que la excepcin, ser ms difcil la recuperacin y el individuo tendr mayor probabilidad de disfuncin grave (Figura 2). Por lo tanto, es importante la deteccin y tratamiento oportuno, como la referencia a un especialista en un segundo o tercer nivel de asistencia.Evaluacin, diagnostico y recomendaciones generalesEl diagnstico del TDAH est basado principalmente en la evaluacin clnica, tomando en cuenta los criterios diagnsticos descritos previamente y el sistema de multiinformantes, que incluye entrevista con los padres sobre las diferentes etapas del desarrollo del nio o adolescente y su comportamiento, un examen directo con el menor, una revisin de la informacin que proviene del profesor de la escuela. Se requiere de una historia clnica completa (antecedentes familiares, personales, patolgicos e historia del desarrollo), as como conocer cundo interconsultar a un especialista y cundo referirlo a otro nivel de atencin.Adems de la impresin global de los informantes sobre la presencia de los sntomas del trastorno, se debe obtener (sobre todo en nios) descripciones de conductas especficas en diversas situaciones, como durante la realizacin de tareas estructuradas o no estructuradas, trabajo en grupo o individual, y actividades de ocio o acadmicas. Esta aproximacin minimiza el sesgo del informante que surge de las expectativas del comportamiento del menor o de la presencia de comorbilidad psicopatolgica, tales como conductas negativistas o agresivas.La evaluacin en adolescentes requiere una aproximacin similar a la empleada con los nios. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con stos, la entrevista con el adolescente puede desempear un papel ms importante en la evaluacin, ya que ste tiene mayor conocimiento de sus problemas sociales, escolares y de comportamiento. Asimismo, se recomienda la confidencialidad, es decir, no se debe comentar la informacin a otros miembros de la familia a menos que el menor est de acuerdo y/o lo autorice o si se encuentra en una situacin que amerite romper el secreto profesional.El proceso diagnstico en los adolescentes es ms arduo por que las manifestaciones del trastorno cambian con la edad. La actividad motora ms manifiesta disminuye y surge como problema principal un sentimiento interno de inquietud, agitacin y falta de atencin. Es un tanto ms difcil obtener una descripcin fiel de la conducta del adolescente, especialmente en la escuela y en el mbito laboral, debido a la ausencia de un profesor nico que sea responsable a lo largo del da.Cabe sealar que no existen pruebas diagnsticas para el TDAH, el electroencefalograma no hace el diagnstico ni es un estudio obligado.Los estudios psicolgicos son complementarios para el diagnstico, evolucin y tratamiento del TDAH y las pruebas neuropsicolgicas son importantes para detectar si tiene compromiso en algunas funciones cerebrales y para saber si tiene problemas de aprendizaje.Existen diferentes escalas de evaluacin para el TDAH que tienen el objetivo cuantificar los sntomas del padecimiento. La principal aplicacin es realizar un tamizaje o distinguir entre los chicos que tienen alta probabilidad de padecerlo y otros sirven para comprobar de forma estandarizada los cambios en los sntomas a travs del tratamiento, sin que eso sustituya el criterio clnico. Las siguientes son las escalas de evaluacin que se utilizan con ms frecuencia en nios y adolescentes: CEPOLa Escala CEPO es un instrumento til en las investigaciones clnicas y epidemiolgicas para el TDAH.Valora exclusivamente los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad en la adolescencia; tiene dos versiones: una autoaplicable, es decir, que el chico puede leerla y contestarla por s mismo y otra para ser contestada por los padres o tutores de los adolescentes valorando los mismos sntomas. La Escala CEPO en sus dos versiones permite distinguir de manera global los grupos de pacientes con TDAH de aquellos que no lo padecen, as como la severidad de los sntomas de este trastorno. La puntuacin de 46 o ms para ambas versiones, indica alta probabilidad de padecerTDAH; sin embargo no sustituye el diagnstico clnico. (Al final del mdulo se anexa la escala para que pueda ser aplicada por el profesional de la salud).

Escalas de ConnersCreadas en 1970, son posiblemente los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del TDAH.Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de nios hiperactivos que reciban tratamiento con medicacin estimulante, su uso se ha extendido al proceso de evaluacin anterior al tratamiento, como instrumento til para recoger informacin de padres y profesores. Las escalas de Conners son un listado de sntomas con un formato de escala tipo Likert.Hoy da existen ms de 30 versiones. En Mxico fueron adaptadas por investigadores expertos: la escala para padres con 93 tems y la escala para profesores con 39 tems. Una puntuacin igual o mayor a 14 en nios menores de 8 aos de edad y una puntuacin igual o mayor a 15 en nios y adolescentes de 9 a 17 aos, nos permite distinguir los grupos de pacientes con TDAH y sin TDAH.Terapia multimodal del TDAHDebido a que los problemas conductuales asociados al TDAH son muy diversos y crnicos, se requiere la implementacin de una gran variedad de tratamientos. Para ello, es necesaria la intervencin de profesionales de diversas disciplinas y distintos niveles de atencin, como mdicos generales y familiares, pediatras, psiquiatras generales, psiquiatras de nios y adolescentes, neurlogos, psiclogos, trabajadores sociales y profesores. Cada uno de ellos aporta su experiencia para abordar problemas especficos. La integracin de todas las reas se denomina Tratamiento Multimodal.Actualmente los tratamientos ms efectivos estn enfocados a reducir los sntomas clave. Los tratamientos para el TDAH son prolongados, slo controlan y disminuyen los sntomas, no curan. Hasta el momento, las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas son: farmacoterapia (medicamentos), psicoeducacin, modificacin conductual, tratamiento cognitivo-conductual y orientacin a padres y profesores (Tabla 3).En la actualidad, la investigacin mdica muestran que un nio y adolescente que recibe tratamiento, terapia y medicamentos (si estn indicado) adecuados y oportunos, tiene menor riesgo de consumir sustancias adictivas, como el alcohol, siendo de uso comn en personas con TDAH que nunca fueron tratadas, por lo tanto con mayor riesgo de presentar abuso o dependencia a ste o a otras drogas, as como comportamiento antisocial y otros trastornos psiquitricos, como depresin o ansiedad.Las consecuencias negativas en la adolescencia y en la primera parte de la edad adulta son ms probables cuando el afectado vive en circunstancias psicosociales adversas (hostilidad en la relacin paterno filial).Tabla 3. Recomendaciones previas al inicio del tratamiento

Brinde a los padres una explicacin del tipo de medicamento; qu es, para qu sirve y qu efectos adversos puede tener. Aclreles cunto tiempo debe tomarlo, el horario y la dosis requerida. Explique por qu es necesario que el nio o adolescente tome ese medicamento y en qu forma le ayudar. Contemple que el medicamento ayuda a crear un terreno frtil para el aprendizaje. Deben tomar en cuenta que el medicamento no es la solucin del problema; slo es una herramienta que ayuda en el tratamiento.