INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

TALLER DE GASES

OBJETIVOS1.- Identificar los valores de referencia de los gases en sangre. 2. Obtener las medidas calculadas de los gases en sangre 3. Interpretar los gases en sangre 4. Localizar elnivel de insuficiencia respiratoria 5. Hacer el diagnostico de otras fallas organofuncionales a travez de la interpretacin y analisis de los gases en sangre.

NIVEL IAnalizaremos retrospectivamente el caso de unpaciente de 37 aos edad, previamente sano, que ingres a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por fiebre intermitente y disnea de intensidad creciente de dos meses de evolucin, despus de la extraccin de una pieza dentaria. A la exploracin fsica, se encontr temperatura de 38C, TA 190/50, FC 108/min, frecuencia respiratoria 36/min, ingurgitacin yugular, soplo sistlico en foco mitral y soplo diastlico en foco artico intensos. Se tomaron muestras para gases en sangre con los siguientes resultados:

GASOMETRIAS Arteria: pH 7.51, PCO2 22 mmHg, PO2 47 mmHg, 19mEq/L,CO T20.7mEq/L, EB1.5mEq/L,HCO3 2 SaO284%. Vena: pH 7.47, PCO2 24 mmHg, PO2 23 mmHg, EB3.4mEq/L,HCO3 17mEq/L,CO2T18.1mEq/L, SvO245Hb10g/dL,FIO221%.

PARTE I. PRESIN DE OXGENO EN LA ATMSFERA.

Verifiquemos a travs del clculo de la presin inspirada de oxgeno(PIO2)silapresindeoxgenoenlaatmsfera,esla adecuada. Antes ser necesario obtener la presin de gas seco (PGS)_________. 1. Si el paciente est respirando al aire ambiente (FIO2 al 21%),laPIO2es________. Normal______,alta_______,baja________. Interpretacin: ________________________________________________.

PARTE II. VENTILACIN ALVEOLAR.

2.LaPaCO2esde_______. Normal______, alta_____, baja_____. Interpretacin: ______________________________________________

PARTE III. CAPTACIN PULMONAR DE OXGENO.

La captacin de oxgeno por los pulmones se puede dificultar por alteraciones en la ventilacin, en la perfusin o en la difusin. Habitualmente se combinan varios factores. A continuacin, haremos una evaluacin de la capacidad del pulmnparatomareloxgenodelaatmsfera. 3.LaPaO2esde_____________ 4.LaPaO2/FIO2esde________ 5.Obtengamoselgradientealveoloarterialdeoxgeno[G(Aa)O2],peroantes sernecesariocalcularlapresinalveolardeoxgeno(PAO2)__________. ElgradientealveoloarterialdeO2es______. Interpretacin:Lacaptacinpulmonardeoxgenoenestepacientees:

PARTE IV. TRANSPORTE DE OXGENO.

6.Lahemoglobinaesde_______.Normal____,alta____baja___. 7.Lasaturacinarterialdeoxgenodelahemoglobina(SaO2)es: 8.ElcontenidoarterialdeO2(CaO2)es Deacuerdoaloanterior,lacapacidaddetransportedeO2porlasangreart.Es: 9.Investiguemoslavelocidaddecirculacinsangunea,medianteelclculode ladiferenciaarteriovenosadeO2[D(av)O2]. PrimerodeterminemoselcontenidovenosodeO2(CvO2)_______. LadiferenciaarteriovenosadeO2esde___ Deacuerdoaloanteriorelgastocardacopuedeser:

PARTE V. CAPTACIN Y UTILIZACIN DE OXGENO TISULAR.

10.- Determinemos la proporcin entre oferta y demanda de oxgeno tisular, mediante el clculo del porcentaje de extraccin de oxgeno (%EO2)_______. Es normal ____, alto ____, bajo _____. Existe desproporcin entre oferta y demanda de oxgeno? ___. CONCLUSIONES Este enfermo s ___ no ___ tiene insuficiencia respiratoria. La causa de la falla pulmonar es __________________________. Cules son las alteraciones que producen insuficiencia respiratoria? Cul es el diagnstico nosolgico?

NIVEL IIAnalizaremos retrospectivamente el caso de un paciente de 37 aos edad, previamente sano, queingres a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por fiebre intermitente y disnea de intensidad creciente de dos meses de evolucin, despus de la extraccin de una pieza dentaria. A la exploracin fsica, se encontr temperatura de 38C, TA 190/50, FC 108/min, frecuencia respiratoria 36/min, ingurgitacin yugular, soplo sistlico en foco mitral y soplo diastlico en foco artico intensos. Se tomaron muestras para gases en sangre con los siguientes resultados:

GASOMETRIASArteria: pH 7.51, PCO2 22 mmHg, PO2 47 mmHg, EB -1.5 mEq/L, HCO3- 19 mEq/L, CO2T 20.7 mEq/L, SaO2 84%. Vena: pH 7.47, PCO2 24 mmHg, PO2 23 mmHg, EB -3.4 mEq/L, HCO3- 17 mEq/L, CO2T 18.1 mEq/L, SvO2 45% Hb 10 g/dL, FIO2 21%.

;-)Despus de analizar la gasometra anterior, se efectu intubacin orotraqueal y se ventil mecnicamentealpaciente,porqueseincrement su trabajo respiratorio y la hipoxemia no corrigi con el uso de oxgeno mediante mascarilla facial. Adems, se transfundieron 300 mL de paquete globular y se administraron vasopresores y dobutamina.

Dos horas despus se hizo otra gasometra que mostr: los siguientes resultados:

Arteria: pH 7.49, PCO2 17 mmHg, PO2 99 mmHg, HCO314 mEq/L, CO2T 15 mEq/L, EB -6.3 mEq/L, SaO2 98.5%. Vena: pH 7.45, PCO2 19 mmHg, PO2 35 mmHg, HCO3- 13 mEq/L, CO2T 14 mEq/L, EB -7.5 mEq/L, SvO2 69.8%. Hb 12 g/dL, FIO2 60%.

Conestagasometra,evaluaremoslafuncinpulmonar nuevamente:

11.LaPaO2esde_________.Normal_____,alta______,baja _____. 12.LaPaO2/FIO2es________.Normal_____,alta______,baja _____. 13.Elgradientealveoloarterialdeoxgeno[G(Aa)O)2]es ________. Esnormal____________,alto______________,bajo _____________.

14.- Ahora estamos en posibilidad de determinar los cortos circuitos intrapulmonares (shunts), mediante el empleo de la ecuacin clsica (Qsp/Qt).

Primero calcularemos el contenido capilar de O2 (Cc'O2). __________. A continuacin efectuaremos el clculo del contenido arterial de O2 (CaO2) Tambin ser necesario estimar el contenido venoso de O2 (CvO2) ________. Finalmente, podemos medir el porcentaje de cortos circuitos intrapulmonares: ____________. Son normales _______, altos ______, bajos _______. Interpretacin: __________________________________________________.

TRANSPORTE DE OXGENO15.- La hemoglobina es de __________. Normal ___, alta ___, baja ___. 16.- La saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina (SaO2) es _____. Normal ________, alta _______, baja ________. 17.- El CaO2 es normal ___________, alto __________, bajo __________.

- La capacidad de transporte de oxgeno de la hemoglobina es:.Normal___,alta___,baja___.

18.LaD(av)O2esde_____________.Normal___,alta___,baja___. 19.Deacuerdoaloanteriorelgastocardacopuedeser: 20.Cmodeberaserelaportedeoxgenoalostejidos? 21.El%EO2esde_______________.Normal____,alto___,bajo____. 22.Larelacinoferta/demandadeoxgeno(O/DO2)esde_. Existedesproporcinentreofertaydemandadeoxgeno? Interpretacin:Laoxigenacintisularesnormal_____,anormal

CONCLUSIONESEsteenfermos___no___tieneinsuficiencia respiratoria. Lacausadelafallapulmonares __________________________. Culessonlasalteracionesqueproducen insuficienciarespiratoria? Culeseldiagnsticonosolgico?

NIVEL IIIAnalizaremosretrospectivamenteelcasodeunpacientede37 aos edad, previamente sano, que ingres a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar,porfiebreintermitenteydisneadeintensidadcreciente dedosmesesdeevolucin,despusdelaextraccindeuna pieza dentaria. A la exploracin fsica, se encontr temperatura de 38C, TA 190/50, FC 108/min, frecuencia respiratoria36/min,ingurgitacinyugular,soplosistlicoen foco mitral y soplo diastlico en foco artico intensos. Se tomaron muestras para gases en sangre con los siguientes resultados:

GASOMETRIASArteria: pH 7.49, PCO2 17 mmHg, PO2 99 mmHg, HCO3- 14 mEq/L, CO2T 15 mEq/L, EB -6.3 mEq/L, SaO2 98.5%. Vena: pH 7.45, PCO2 19 mmHg, PO2 35 mmHg, HCO3- 13 mEq/L, CO2T 14 mEq/L, EB -7.5 mEq/L, SvO2 69.8%. Hb 12 g/dL, FIO2 60%.

PARTE I. OXIGENACIN PULMONAR.

Investigaremos si la captacin de O2 por los pulmones es adecuada. 1.LaPaO2esde________.Normal______,alta_______,baja Interpretacin:_______________________________________ 2. Ahora calcularemos la presin inspirada de O2 (PIO2), utilizandolafrmulaabreviada (536x%FIO2).SilaFIO2esdel60%laPIO2esde Interpretacin:_________________________________________.

PARTE II. VENTILACIN ALVEOLAR.

3.- La PaCO2 es de ________. Normal ______, alta _____, baja _______. Interpretacin: ____________________________________________ ________.

PARTE III. INTERCAMBIO GASEOSO.AnalizaremoslacaptacindeO2porlospulmones.

4.LaPaO2esde______________.Normal____,alta____,baja.____. 5.LaPaO2/FIO2esde_________.Normal_____,alta____,baja____. 6.LaPaO2,esperadaalaireambientedeacuerdoasuedad,es_____. 7.LaPaO2,esperadadeacuerdoalaFIO2,esde___________________. 8.AcontinuacindeterminaremoselgradientealveoloarterialdeO2 [G(Aa)O2],antessernecesariodeterminarlaPAO2________. ElgradientealveoloarterialdeO2esnormal_____,alto____,bajo_____. 9.Elndicerespiratorio(IR)es____.Normal__,alto__,bajo__.

10.- Determinemos los cortos circuitos intrapulmonares, sin embargo, en este momento el paciente no tiene catter central por lo que emplearemos la ecuacin modificada (Qsm/Qt)

Ahorautilizaremoslaecuacinestimada(Qse/Qt):primerocalcularemosel contenido capilar de O2 (Cc'O2) ___________. Despus obtendremos el contenidoarterialdeO2(CaO2)____________.Qse/Qtes________. Losresultadosdeestosdosclculosson: Despus de colocar un catter central calculemos este mismo parmetro, a travsdelaecuacintradicional.DeterminemoselcontenidovenosodeO2 (CvO2) _____________.Finalmente, aplicamoslaecuacin clsica paraobtener Qsp/Qt____________. Elresultadoes: Interpretacin: La captacin pulmonar de oxgeno, de acuerdo a los datos previoses:

PARTE IV. TRANSPORTE DE OXGENO.

11.ElCaO2es___________.Normal______,alto______,bajo______. Deacuerdoaloanterior,lacapacidaddetransportedeO2porlasangrearteriales 12.Investiguemoslavelocidaddecirculacinsangunea,medianteelclculodelaD(av)O2 Esnormal____,alta____,baja____. Investiguemos(enformaestimada)elgastocardacoatravsdeotrosdatos: 13.LaPvO2esde______.Normal________,alta_______,baja_____. 14.LaSvO2esde______.Normal________,alta_______,baja_____. 15.ElCvO2esde______.Normal________,alto________,bajo____. 16.Comodeberaserelaportedeoxgenoalostejidos?

PARTE V. CAPTACIN Y UTILIZACIN DE OXGENO POR LOS TEJIDOS.

17.- Investiguemos la oxigenacin tisular, mediante el clculo del porcentaje de extraccin de oxgeno (%EO2) ____________. El resultado es normal __________, alto __________, bajo ___________. 18.- Existe desequilibrio entre oferta y demanda de oxgeno? ______. Interpretacin: La oxigenacin tisular es normal ___, anormal

CONCLUSIONESEste enfermo s _____ insuficiencia respiratoria. no _____ tiene

19.- Cul es el diagnstico nosolgico?

NIVEL IVAnalizaremos retrospectivamente el caso de un paciente de 33 aos edad, con antecedentes de habrsele efectuado trasplante renal once meses antes. Fue admitido a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por insuficiencia respiratoria secundaria a neumona de focos mltiples por Enterobacter cloacae, de una semana de evolucin que requiri de asistencia mecnica ventilatoria y que muri a consecuencia de la misma. Los gases en sangre tomados al sexto da de su estancia en la UCI (un da antes de su fallecimiento) mostraron los siguientes resultados:

GASOMETRIASArteria:pH7.41,PO247torr,PCO231torr,HCO317.6mEq/L, CO2T18.5mEq/L,EB5.7mEq/L.SaO2,83.1%; Vena: pH 7.34, PO2 38 torr, PCO2 37 mmHg, HCO3 20.4 mEq/L,CO2T21.6mEq/L,EB4mEq/LSvO2,70.4%. Presinmediadelavaarea(Paw)30cmH2O,Ht40.8%, FIO2100%,PEEP12cmdeH2O.

PARTE I. CLCULOS PRELIMINARES.

1. Identifique los valores anormales de la gasometra. Antelos. 2.Calculemoslahemoglobina__________. 3.Conlosdatosdeterminemoslasaturacindeoxgeno en arteria (SaO2) ______________ y en vena (SvO2)__________.

PARTE II. CAPTACIN PULMONAR DE OXGENO.

4.- La PaO2 es de ________. Normal ______, alta _______, baja ______. 5.- Ahora calcularemos acuerdo a la ____________. inspirada de O2 (PIO2). Primero corregiremos la presin de vapor de agua (PH2O) de temperatura corporal del paciente la presin

Interpretacin: ________________________________________________.

PARTE III. INTERCAMBIO GASEOSO.

6.- La PaO2/FIO2 es de _________. Normal _____, alta ____, baja ____. 7.- La PaO2/PIO2 es de _________. Normal _____, alta ____, baja ____. 8.- Obtengamos la PAO2 empleando la frmula que incluye el cociente respiratorio terico(0.8) __________________. 9.- La PaO2/PAO2 es de _________. Normal _____, alta ____, baja ____. 10.- Calculemos el ndice oxigenacin (IO)

11.- A continuacin determinaremos el gradiente alveoloarterial de oxgeno [G(A-a)O2]

12.- El ndice respiratorio (IR) es _____. Normal__, alto __, bajo__. 13.- Obtengamos el ndice de falla pulmonar (IFP) ___________. 14.- El valor de Qsp/Qt es _____________. 15.- Calculemos los cortos circuitos simplificados (Qss/Qt) ________.

PARTE IV. TRANSPORTE DE OXGENO.

16.ElcontenidoarterialdeO2es______.Normal_,alto_,bajo Deacuerdoaloanterior,lacapacidaddetransportedeO2 por lasangrearterialesnormal_______,alta______,baja_______. 17. Investiguemos la velocidad de circulacin sangunea, medianteelclculo de ladiferencia arteriovenosa deO2 [D(a v)O2]______. Elresultadoesnormal________,alto_________,bajo_________. 18.Cmodeberaserelaportedeoxgenoalostejidos? 19.Enconsecuencia,elIDO2esnormal_____,alto_____,bajo

PARTE V. CAPTACIN Y UTILIZACIN DE OXGENO POR LOS TEJIDOS.

20.Investiguemoslaoxigenacintisular,medianteelclculo delporcentajedeextraccindeoxgeno(%EO2)___________. 21. El porcentaje de extraccin de oxgeno simplificado (%EO2s)es 22.ExistedesequilibrioentreofertaydemandadeO2?. Interpretacin: La oxigenacin tisular es normal ____, anormal____.