spider screw : anclaje absoluto de carga inmediata · el sistema de anclaje spider screw® se puede...
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21Maino BG, et al: Spider Screw®: anclaje absoluto de carga inmediata
Rev Esp Ortod 2003;33:21-30 Artículo original
Spider Screw®: anclaje absoluto
de carga inmediataB. GIULIANO MAINO*PAOLO PAGIN**PAOLA MURA***
B. Giuliano Maino
Correspondencia:Dr. B. Giuliano MainoViale Milano 53, 36100 Vicenza (Italy)e-mail: [email protected]
*Especialista en Ortodoncia, Prof. Visitante Univ. Parma(Italia), Práctica privada Vicenza, Italia
**Especialista en Ortodoncia, Práctica privada Bolonia, Italia***Especialista en Ortodoncia, Práctica privada Vicenza, Italia
RESUMEN
La estabilidad de los elementos de anclaje esempeña un papel muy importante en el control del anclaje ortodóncico. Los movimientosortodóncicos tales como retrusión y/o protrusión de dientes e intrusión de dientes sobreerupcionados son muy difíciles de conseguir sincooperación y sin causar movimientos recíprocos indeseables de la unidad de anclaje. Este artículo describe las características, elprocedimiento quirúrgico y el uso clínico del Spider Screw®, un sistema de anclaje ideal que no requiere cooperación ni apoyo dentario.Los tornillos Spider Screw® son minitornillos autorroscantes de titanio con capacidad de carga inmediata. Su utilización se basa en unprincipio biomecánico simple y en la utilización de un mínimo de aparatología ortodóncica. Se pueden aplicar fuerzas ortodóncicasideales (entre 50 y 250 g) para obtener los movimientos planificados. En este sistema de anclaje la osteointegración no se desea ni seespera. El sistema de anclaje Spider Screw® se puede usar para soportar diferentes tipos de movimientos ortodóncicos, especialmente ensituaciones clínicas que presentan arcadas dentarias incompletas y cooperación limitada, como ocurre en muchos casos de adultos. Lafacilidad del procedimiento quirúrgico, combinada con las reducidas dimensiones del Spider Screw®, también permite su uso ensituaciones clínicas que presentan arcadas completas, en las cuales durante el tratamiento es necesaria la recuperación de anclaje.
Palabras clave: Anclaje, minitornillos, sistema sin cooperación.
Spider Screw®: absolute anchorage for immediate load
Giuliano Maino B, Pagin P, Mura P
ABSTRACT
The stability of the anchorage unit plays a very important role in orthodontic anchorage control. Orthodontic movements suchas retraction and/or protraction of teeth and intrusion of overerupted teeth are very difficult to achieve without cooperation andwithout causing undesirable reciprocal movement in the anchorage unit. The article describes characteristics, surgical procedureand clinical use of the Spider Screw®, an ideal non-dental and non-cooperating anchorage system. The Spider Screws are self-tapping, titanium mini-screws with immediate loading capability. Their utilisation involves a simple biomechanical principle whileutilizing a minimum of orthodontic appliances. Ideal orthodontic forces (in the range from 50 to 250 g) can be applied to achievethe orthodontic movements planned. Osseo-integration is neither expected nor desired for this anchorage system. The Spider Screw®
anchorage system can be used to support different types of orthodontic movement especially in clinical situations involvingincomplete dental arches and limited cooperation such as many typical adult orthodontic cases. The ease of surgical procedurecombined with the reduced dimension of the Spider Screw® diameter also permits its use in clinical situations involving completeintact arches where anchorage recovery is necessary during treatment. Rev Esp Ortod 2003;33:21-30
Key words: Anchorage, mini-screws, no-cooperation system.
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INTRODUCCIÓN
La estabilidad del anclaje cumple un papel funda-mental en ortodoncia; en efecto, a menudo incluso unafuerza pequeña es capaz de provocar movimientosdentarios secundarios indeseados1,2. Este efecto nega-tivo constituye un factor limitador para el tratamientoortodóncico, que difícilmente puede ser resuelto conlos sistemas ortodóncicos tradicionales. Además, du-rante el tratamiento a veces se pueden presentar nece-sidades imprevistas, como la recuperación de anclajedebido a la escasa colaboración del paciente.
El recurso a un sistema de refuerzo del anclajeextradentario e independiente de la colaboración delpaciente puede constituir la solución para todas lassituaciones clínicas anteriormente descritas.
Este sistema debería responder a algunos requi-sitos clínicos que se pueden detallar así:
• Fiable
• Buena aceptación del paciente
• De uso inmediato sin generar retrasos en eltratamiento ortodóncico
• Sencillo de aplicar y retirar
La utilización de implantes de titanio de peque-ño diámetro responde a estos requisitos y resultaparticularmente ventajosa tanto cuando se debanprogramar movimientos sagitales sin contar con lacolaboración del paciente como en los casos de
intrusión3-7. En particular, resulta difícil y pocoprevisible la intrusión en los sectores posteriores delas arcadas dado que se trabaja cerca de la partefinal de las arcadas. Clínicamente se observa muyfácilmente extrusión de los dientes vecinos conrepercusiones verticales capaces de generar proble-mas en los casos con tendencia a mordida abierta8,9.
CARACTERÍSTICASDEL SPIDER SCREW®
Los implantes Spider Screw® suministrados enpreparación estéril monouso son autorroscantes y sefabrican en diferentes longitudes (7, 9 y 11 mm) conun diámetro equivalente a 2 mm. La cabeza del SpiderScrew® está provista de una ranura rectangular interna(0,021”x0,025”) y de una externa de las mismas di-mensiones, además de una ranura vertical internacircular 0,025” (Fig. 1). La conformación de la cabeza,que representa la parte extramucosa del implante, esbastante pequeña para no irritar los tejidos blandos,pero suficientemente amplia para poder llevar cómo-damente a cabo los trabajos ortodóncicos.
Está disponible en 3 alturas diferentes (regular, lowprofile, low profile flat) para obtener una correctaadaptación a los tejidos orales (Fig. 2). El low profiletiene un cuello intramucoso más largo y una cabezaaplastada, el low profile flat tiene la misma cabeza yun cuello muy corto, mientras que el regular tiene uncuello de longitud intermedia con cabeza más gruesa.Para asegurar la biomantenibilidad y simultáneamente
SPIDER SCREW® es una marca registrada de HDC Company, 36016 Sarcedo (VI), Via dell’Industria 11, Italy. E-mail: [email protected]
Figura 1. Características del Spider Screw®. Figura 2. Diferentes alturas de la cabeza y el cuello delSpider Screw®.
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un mejor confort del paciente en los sectores ante-riores con tejidos blandos finos están indicados loslow profile flat, mientras que para los sectores poste-riores con tejidos blandos gruesos están indicadoslos que tienen una porción transmucosa más larga,como los regular o los low profile. La biocompatibi-lidad del titanio asegura la tolerancia de los mismospor parte del paciente. La superficie roscada lisa per-mite una fácil eliminación al final de su utilización.
APLICACIÓN CLÍNICA
Los materiales necesarios para su aplicación sonlos siguientes:
• Torno directo o contrángulo de baja velocidad
• Fresa de fisuras de 1,5 mm y 1,8 mm dediámetro
• Dispositivo de montaje con contrángulo
• Destornillador de mano (Fig. 3)
Los lugares ideales de inserción4,10 están repre-sentados por cualquier lugar donde sea posible ha-llar un espesor óseo con suficiente profundidad y unancho igual a al menos 2,5 mm respecto a lasestructuras anatómicas contiguas que se quierensalvaguardar. Particularmente utilizadas son las tu-berosidades maxilares, los trígonos retromolaresinferiores, las zonas edéntulas, los tabiques inter-dentales, la bóveda palatina, y los procesos alveola-res en las regiones anteriores por encima de losápices radiculares.
Cuando esté indicado aplicarlos en zonas dondeexista el peligro de lesionar estructuras anatómicasvecinas (raíces dentales, seno maxilar, nervio alveo-lar, etc.), para establecer la posición exacta de inser-ción se construye una plantilla quirúrgica con alam-bre ortodóncico y resina acrílica o termoplástica. Laporción oclusal de resina constituye un punto dereferencia fijo y seguro, adaptándose con precisióna la superficie oclusal de los dientes afectados. Elalambre ortodóncico englobado en la resina estáoportunamente formado de forma que la punta seproyecte en correspondencia con la estructura óseaque deberá alojar el implante. La adición de mues-cas a distancias preestablecidas, que resultarán visi-bles incluso en las radiografías intraorales, permiteoptimizar la inserción en el plano vertical.
El control radiológico realizado con la técnicadel cono largo permite comprobar la correcta colo-cación de la punta del alambre en relación con lasestructuras anatómicas adyacentes y realizar lascorrecciones necesarias (Fig. 4). Este procedimientopuede repetirse deformando oportunamente el alam-bre metálico hasta obtener una posición ideal. Semarca después la mucosa con un instrumento depresión o se procede a la preparación del sitio conla plantilla in situ asegurándose de este modo unainserción precisa, que no cause daños a las estruc-turas anatómicas vecinas.
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Figura 3. Kit de instrumental quirúrgico.
Figura 4 A-B. A) Férula quirúrgica co-locada. B) Control radiográfico.
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El procedimiento de inserción consiste en unatécnica muy sencilla realizada con anestesia local.Cuando los implantes se insertan en una zona conencía adherente se procede inmediatamente a la pre-paración de la sede con la fresa adecuada. A discre-ción del profesional, en los casos en que deban serinsertados en un área recubierta de mucosa libre, estafase va precedida de una pequeña incisión vertical deunos 5 mm con la posterior separación de los bordes.
En la fase de estudio se decide la longitud delimplante que se utilizará, al que corresponde unafresa de igual longitud provista de tope.
Con el torno directo en los sectores anteriores yanterolaterales o con el contrángulo en las zonasposteriores y a la velocidad de 100-150 rev/min sepractica un agujero a través de la cortical ósea con lafresa piloto de fisura de 1,5 mm de diámetro usandoabundante refrigeración por agua. Se procede luego ala inserción del implante con el torno a baja velocidad(20-60 rev/min). Con el mandril adecuado se coge delenvase estéril el implante escogido y se atornilla casicompletamente (Fig. 5). El atornillamiento se com-pleta a mano con el destornillador adjunto hasta queel collarín del tornillo se halle en posición idealrespecto al revestimiento mucoso (Fig. 6).
Sólo cuando la consistencia ósea sea elevadaserá necesario utilizar también la fresa de hendidura
de 1,8 mm de diámetro con la que se crea uncamino a través de la cortical, cuya profundidadpuede extenderse a la medular en los casos de huesomuy compacto, con el fin de hacer más fácil lainserción del implante.
Dado que la utilización de estos dispositivos nose basa en su osteointegración sino principalmenteen un principio de retención mecánica, la direcciónideal de inserción debería ser ortogonal con respec-to a la fuerza a emplear.
Cuando nos encontremos en presencia de tejidoóseo esponjoso de escasa calidad, es aconsejablecargar el implante inmediatamente para favorecer laestabilidad mecánica del mismo pero utilizandofuerzas no excesivas5. La osteointegración no esnecesaria ni deseable con este tipo de anclaje.
El implante puede unirse a alambres ortodónci-cos a través de las ranuras presentes en la cabeza.En el caso de que se empleen tracciones de fuerzacalibrada, como muelles de NiTi, es preferible unir-los mediante ligaduras metálicas que pasan por laranura vertical para evitar separaciones indeseadas(Fig. 7). La ranura rectangular interna se utilizapara la aplicación de tracciones elásticas o parabloqueos metálicos, dado que su diseño ha sidoideado para evitar que estos dispositivos puedancrear traumatismos a los tejidos blandos.
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Figura 5 A-B. A) Preparación del nichoóseo utilizando la fresa guía de 1,5 mm.B) Inserción del Spider Screw® con uncontrángulo de baja velocidad.
Figura 6 A-B. A) Colocación final conun destornillador manual. B) Vista ra-diográfica.
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Si el implante presenta movilidad conviene in-sertarlo más profundamente o recurrir a un implantede longitud superior. Esto también es válido si lamovilidad se presenta posteriormente en los contro-les sucesivos. La carga aplicada puede variar de 50 ghasta incluso 150-200 g en relación con la calidad delhueso y el movimiento ortodóncico programado8,9.
La higiene oral es fácil de llevar a cabo graciasa la forma de la porción transmucosa del implante.Durante los primeros 7 días se aconseja utilizarenjuagues con colutorios o aplicación de gel a basede clorexidina en solución del 0,12%. Posterior-mente se puede proceder a la limpieza del implantecon un cepillo de dientes normal.
Para retirar el implante al final de su utilizaciónclínica es suficiente destornillarlo con el destorni-llador adecuado. En la mayoría de los pacientes noes necesario recurrir a la anestesia, la curación delos tejidos blandos se producirá en el curso de unospocos días (Figs. 8 y 9).
CASOS CLÍNICOS
El primer caso es un paciente 32 años con unasobreerupción del primer molar superior derechodebida a la pérdida del antagonista correspondiente.El segundo molar inferior derecho se presentabacon una marcada inclinación mesial (Fig. 10). Lasnecesidades de rehabilitación protésica requerían elenderezamiento del segundo molar inferior y elrestablecimiento del plano oclusal.
El enfoque tradicional para el tratamiento delos dientes en sobreerupción consiste generalmenteen el acortamiento por tallado de la corona clínica,eventual tratamiento endodóncico en el caso deafectación pulpar y aplicación de una corona, enocasiones precedida de una intervención periodon-tal con resección ósea. Este enfoque presenta, noobstante, un coste biológico elevado para el pa-ciente, mientras que un enfoque ortodóncico consistemas que producen resultados previsibles per-mite satisfacer las necesidades del plan de trata-miento restableciendo la integridad anatómica delsector superior.
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Figura 8 A-B. Remoción del SpiderScrew®.
Figura 9 A-B. A) Inmediatamente trasla remoción. B) Siete días después.
Figura 7. Muelle de Neosentalloy conectado al tornillo poruna ligadura metálica que pasa a través de la ranura vertical.
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Se han aplicado 2 Spider Screw®: uno (11 mmcon cabeza low profile) distalmente al segundomolar superior de la derecha, el otro (9 mm concabeza regular) en el tabique interproximal entre elprimero y el segundo premolar del mismo cuadrantecon la guía de la plantilla quirúrgica como se hadescrito anteriormente.
Inferiormente se ha obtenido el enderezamientodel molar con aparatos seccionales fijos, mientrasque en la arcada superior se ha aplicado tan sólo
una bracket de cementado directo en el molar impli-cado: posteriormente se aplicaron 2 muelles supere-lásticos de 150 g cada uno, que han permitidoobtener el movimiento deseado (Fig. 11). El movi-miento ortodóncico se ha realizado bajo escrupulo-so control de la higiene y de la placa supra ysubgingival mediante sesiones mensuales de detar-traje en el diente sometido a intrusión11.
El tiempo total de tratamiento ortodóncico fuede 5 meses (Figs. 12 y 13).
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Figura 12 A-B. Registros postratamien-to y radiografía.
Figura 11 A-B. A) Sistema de intru-sión. B) Vista radiográfica.
Figura 13 A-B. Vistas laterales inicial yfinal de la arcada superior. Se puedeapreciar la nivelación del plano oclusal.INICIO FINAL
Figura 10 A-C. Caso 1. Registros pretratamiento. A-B) Primer molar superior derecho sobreerupcionado y segundomolar inferior derecho con inclinación mesial. C) Vista radiográfica.
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El segundo caso es una paciente adulta condisposición en abanico del grupo anterior, diastemainterincisivo, sobreerupción del lateral superior de-recho, pérdida de los primeros molares superiores yproblemas periodontales progresivos. El lado iz-quierdo mostraba un canino superior en relaciónsagital de Clase II con presencia de excesivo espacioentre el canino y el primer premolar (Figs. 14 y 15).
A pesar del notable apiñamiento presente en laarcada inferior, la paciente prefería limitar el apara-to sólo a la arcada superior.
La delicada situación periodontal reducía la capa-cidad de anclaje en los sectores posteriores. Se pro-cedió, por tanto, a aplicar 2 Spider Screw®, uno en lacresta edéntula correspondiente al primer molar dere-cho (9 mm low profile) y el otro a la altura de la zonaretromolar izquierda (11 mm low profile).
Tras la colocación de brackets en la arcadasuperior y su consiguiente alineación, la ampliadisponibilidad de anclaje ofrecido por los implantesnos permitió retruir simultáneamente el canino su-perior izquierdo y el grupo incisivo12 (Fig. 16).
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Figura 14 A-C. Caso 2. Registros pretratamiento.
Figura 16 A-C. Retrusión simultánea de canino (23) e incisivos.
Figura 15 A-B. A) Vista oclusal de laarcada superior. B) Vista radiográfica.
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La posición vertical alta de los implantes resultóventajosa por el hecho de asociar una componenteintrusiva durante el retroceso del grupo incisivo ensobreerupción.
El tratamiento se completó en sólo 10 meses(Figs. 17 y 18).
DISCUSIÓN
La aplicación de los Spider Screw® ha resultado serun método versátil. Dadas las reducidas dimensionesde los implantes es posible encontrar fácilmente sitioscon hueso suficiente para su aplicación. Vista la sen-cillez del procedimiento quirúrgico, consideramos quesu utilización puede entrar a formar parte del bagajedel ortodoncista. Cuando es necesaria la inserción enespacios reducidos cerca de estructuras anatómicasimportantes, el uso de la guía quirúrgica descrita se ha
revelado fiable y precisa tanto en sentido sagital comovertical y permite trabajar con seguridad.
En presencia de hueso de escasa calidad, nuestraexperiencia ha sido, de cualquier modo, positiva,con la precaución de utilizar implantes largos, hasta11 mm y en algunos casos de buscar también lavinculación bicortical.
La diferente altura de la porción transmucosacon diseño diferente de las cabezas ha resultado útilpara el control del traumatismo y de la inflamaciónde los tejidos blandos: el nivel de confort del pa-ciente siempre ha sido óptimo sin menoscabar lafacilidad de empleo por parte del operador.
El potencial de anclaje de los implantes permitelimitar al mínimo la aplicación de aparatología or-todóncica y permite el empleo de una biomecánica
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Figura 17 A-C. Registros postratamiento.
Figura 18 A-B. Sonrisa inicial y finalde la paciente: obsérvese el antiestéticoefecto del diastema antes del tratamiento.
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extremadamente simple con una óptima aceptaciónpor parte del paciente.
En los casos de intrusión, el control tridimensio-nal del diente puede imponer la aplicación de brac-kets en los dientes contiguos y la utilización simul-tánea de un alambre rectangular, que en muchoscasos será suficiente para impedir la excesiva vesti-bularización de la corona. Como alternativa, sepuede recorrer al empleo de barras transpalatinas oa la inserción de un implante posterior en la bóvedapalatina (Fig. 19). La necesidad de dispositivosadicionales no siempre se hace evidente, puesto quela conformación anatómica del maxilar superior estal que la distancia entre el centro de resistencia deldiente y el punto de aplicación de la fuerza noresulta de relevancia clínica. En otros casos, comoen el presentado, la favorable situación de partidacon la inclinación lingual del diente vuelve absoluta-mente inútil el empleo de aditamentos adicionales.
La dirección de inserción del implante debe sersiempre ortogonal a las fuerzas empleadas, mientrasque la distancia vertical del punto de inserción alplano oclusal deberá variar en función de los movi-mientos ortodóncicos deseados. Si se ha previsto unmovimiento de intrusión, ésta deberá ser aplicada lomás alta posible en el vestíbulo para mejorar laeficacia (distancia suficiente para colocar las trac-
ciones elásticas). En el caso de movimientos sagita-les es preferible hacer mínima la distancia entre elpunto de inserción y el plano oclusal. Cuando lasestructuras anatómicas no lo permiten, será necesa-rio tener en cuenta los efectos de intrusión genera-dos por la aplicación directa de las fuerzas. En elcaso de que el efecto de intrusión no sea deseado, espreferible recorrer a un anclaje indirecto: solidariza-ción directa al tornillo de los dientes de anclaje pormedio de ligaduras metálicas y desplazamiento ob-tenido mediante muelles (Fig. 20).
33
Figura 19 A-B. A) Sistema de intrusión con alambre rectangularseccional. B) Spider Screw® por lingual para contrarrestar latendencia a la inclinación vestibular.
Figura 20. Muelle de NeoSentalloy de 150 g para movermesialmente el premolar superior izquierdo. Una ligadurametálica desde el Spider Screw® hasta el molar superiorizquierdo evita cualquier movimiento distal del mismo.
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Conforme a los resultados experimentales queindican un grado de osteointegración no superior al25% de implantes semejantes no sometidos a cargainmediata7, no hemos observado dificultad en laretirada, lo que sugiere indirectamente que el gradode osteointegración de los Spider Screw® es bajo.
Nuestro protocolo clínico prevé la aplicacióninmediata de las fuerzas ortodóncicas comprendidasen el intervalo entre 50 y 200 g: estas fuerzas son aveces indispensables para obtener resultados clínicosútiles. El trabajo del ortodoncista se facilita de talmodo que puede recorrer a la utilización de estosinstrumentos de anclaje sin generar pausas en el trata-miento con empleo inmediato de fuerzas óptimas.
El dispositivo descrito presenta una notable ver-satilidad y, por consiguiente, puede emplearse conventaja no sólo en el adulto, donde es frecuenteencontrar situaciones con zonas edéntulas, sino tam-bién en los casos con arcadas íntegras. Su reducidodiámetro permite la aplicación en espacios exiguos,permitiendo resolver los casos clínicos en los quelas condiciones de anclaje se presentan críticas, enparticular cuando la colaboración es escasa.
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