J. E. JAIMES INGENIEROS S. A. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES CÓDIGO F1-SOSIMA- 06 VERSIÓN 3 ACTA 58 FECHA 2010 10 23 PÁGINA 1 DE 4 1. DATOS GENERALES DE LA OBRA, CLASIFICACIÓN DEL EVENTO Y EQUIPO INVESTIGADOR. Registro N°: OBRA: CIUDAD: FECHA: CUADRILLA Y NOMBRE DEL SUPERVISOR: INGENIERO RESIDENTE: INCIDENTE SIN PÉRDIDA () INCIDENTE CON PÉRDIDA ( ) Tipo de perdida: Incapacidad temporal (X), Incapacidad permanente ( ), muerte ( ), equipos o vehículos ( ), edificaciones ( ). 2. GRUPO INVESTIGADOR: Jefe Inmediato (Obligatorio para incapacidad o muerte) Nombre: Cargo: Representante del Comité paritario (Obligatorio para incapacidad o muerte) Nombre: Cargo: Coordinador de Salud ocupacional (Obligatorio) Nombre: Cargo: Licencia Ocupacional N°: Técnico o Especialista en Salud Ocupacional 1 (Opcional) Nombre: Cargo: Licencia Ocupacional N°: 3. DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO Nombres y Apellidos: Trabajador Directo ( ), Trabajador de sub contratista ( ) Cargo: Fecha de contrato actual: Tiempo de experiencia en el cargo: Tiempo con la empresa: Documento de identidad: Edad (años cumplidos): Género M ( ), F ( ) ARP: Fecha de afiliación a la ARP. Fecha de último pago: EPS: Fecha de afiliación a la EPS. Fecha de último pago: REGISTROS: (Incluir copia en la carpeta de la investigación). Registros de inducción: Si ( ), NO ( ). Capacitaciones: Si ( ), NO ( ). Entrega de dotación, EPP y equipos de seguridad: Si ( ), NO ( ). Reposición de EPP: Si ( ), NO ( ). Funciones del cargo: Si ( ), NO ( ). Tarjetas ICASSE recibidas: Si ( ), NO ( ). Casos de enfermedad común (descripción e incapacidad): Indique el diagnóstico médico de las consultas más recientes. Accidentalidad del trabajador (descripción, relacione el N° del registro): Indique las limitaciones o anomalías de salud que reveló el examen de ingreso: ¿En el último año tiene sanciones disciplinarias? Si (), NO ( ). Recibió ICCASEs: Si ( ), NO ( ). Llamados de atención: Si ( ), NO ( ). 4. DATOS PRIMARIOS DEL HECHO: Fecha del incidente: Hora del incidente: Ciudad: Dirección: Lugar: Tarea que desarrollaba en el momento del hecho: REGISTROS: (Incluir copia en la carpeta de la investigación). Dibujos: Si ( ), NO ( ). Fotos: Si ( ), NO ( ). Inspecciones, pre operacionales de los equipos involucrados: Si ( ), NO ( ). Reporte del reporte de presunto accidente, si aplica: Si ( ), NO ( ). Registros de inducción: Si ( ), NO ( ). Capacitaciones Si ( ), NO ( ). Entrega de dotación, EPP y equipos de seguridad: Si ( ), NO ( ). Reposición de EPP: Si ( ), NO ( ). Permiso de trabajo: Si ( ), NO ( ). Autorización u orden del responsable del área: Si ( ), NO ( ). Análisis de riesgo: 1 Especialista en salud ocupacional, cuando se presente un incidente con incapacidad o muerte, en los demás casos se puede contratar un técnico en otros temas como vial, estructural, etcétera.
