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Soporte respiratorio no invasivo para neonatos Prof. Dr. Med. Charles Christoph Roehr

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2 I I 3

Los cuidados intensivos neonatales sigue siendo uno de los campos de la medicina que más desafíos plantea.Afortunadamente, la probabilidad de supervivencia de nuestros pequeños pacientes ha aumentado de manera significativa gracias a años de experiencia consagrados a una exhaustiva observación clínica, investigación meticulosa y a la administración de cuidados con el mayor cariño y ternura. Sin duda, los avances tecnológicos también han desempeñado un papel fundamental.En efecto, la ciencia y el arte de administrar cuidados a los bebés prematuros han evolucionado mucho desde el desarrollo de las primeras incubadoras neonatales a mediados y finales del siglo XIX y el uso de ventilación mecánica en un neonato por primera vez en 1959 hasta llegar a los modernos dispositivos de ventilación actuales.Este folleto tiene como objetivo abordar el proceso de desarrollo de las terapias de ventilación no invasiva en la actualidad, tanto a nivel teórico como práctico.Naturalmente, es imposible tratar todos los aspectos de este campo tan complejo en un trabajo de este alcance.Nuestra intención es ofrecer en cambio un análisis de los conocimientos actuales relativos a la necesidad y provisión de soporte respiratorio neonatal y facilitar la aplicación de estos conceptos en la práctica clínica.Esperamos aportar cierto nivel de objetividad a los complejos procesos de toma de decisiones que tienen lugar a la hora de tratar a nuestros pacientes más frágiles.

«La experiencia es una percepción comprendida».Immanuel Kant

Oxford, agosto de 2017Prof. Dr. med. Charles Christoph Roehr

Universidad de OxfordDepartamento de PediatríaUnidad neonatalHospital John RadcliffeNHS Foundation TrustOxford University HospitalsHeadley WayOxford OX3 9DU Reino Unido

Prólogo

Nota importante:

El conocimiento médico está sujeto a cambios constantes debido a la investigación y la experiencia clínica.El autor de este folleto ha puesto todo su esfuerzo en asegurarse de que las per-spectivas, opiniones y afirmaciones incluidas, especialmente las relacionadas con las aplicaciones y sus efectos, se corresponden con el estado actual de los cono-cimientos.Sin embargo, esto no exime a los lectores de la obligación de tomar las medidas clínicas adecuadas bajo su propia responsabilidad.Todos los derechos de autor, especialmente los relativos a la reproducción en cu-alquiera de sus formas, son propiedad exclusiva de Drägerwerk AG & Co. KGaA.No se permite la reproducción o almacenamiento de ninguna parte de este trabajo, ya sea a través de medios mecánicos, electrónicos o fotográficos, sin el consen-timiento expreso por escrito de Drägerwerk.

4 I I 5ÍNDICE

ÍndiceSoporte respiratorio no invasivo para neonatos 1.1. Introducción: Bebés prematuros y retos específicos asociados ............................6 1.1. Epidemiología de los bebés prematuros .........................................................................61.2 Retos específicos que suponen los bebés prematuros .............................................61.2.1. Vías respiratorias y respiración ............................................................................................61.2.2. Alimentación y crecimiento .....................................................................................................71.2.3. Inmunidad e infecciones ........................................................................................................71.2.4. Desarrollo neuromuscular y cognitivo ................................................................................8

2. Soporte respiratorio no invasivo para neonatos ............................................82.1 Transición perinatal: De respirar líquido a respirar aire ..............................................82.1.1. Ventilación pulmonar: La importancia de establecer la capacidad

funcional residual y el volumen tidal en el momento del nacimiento ......................82.1.2. Los orígenes de la dificultad respiratoria neonatal ......................................................92.2. Historia del soporte respiratorio no invasivo para bebés prematuros ...................92.3. Soporte respiratorio para bebés prematuros .................................................................92.3.1. Ventilación mecánica y aparición de displasia broncopulmonar ...............................92.3.2. Pioneros de la terapia nasal de presión positiva continua en las vías

respiratorias .................................................................................................................................102.4. Modos de soporte respiratorio no invasivo para neonatos ........................................112.4.1. Presión positiva continua en las vías respiratorias .......................................................112.4.1.1. Sistemas tradicionales de «cierre hidráulico» o «CPAP de burbujas» ....................122.4.1.2. Dispositivos de CPAP con flujo de gas variable ...........................................................122.4.1.3. Comparación entre la CPAP de flujo continuo y la

CPAP de flujo variable ............................................................................................................122.4.1.4. Uso de CPAP a edades tempranas: CPAP desde el nacimiento .............................132.4.2. Presión positiva intermitente no invasiva ...........................................................................142.4.2.1. Argumentos para justificar la exploración de métodos alternativos de

soporte respiratorio no invasivo ............................................................................................142.4.2.2. Definición de ventilación con presión positiva intermitente no invasiva .................152.4.2.3. Aplicaciones clínicas de la ventilación con presión positiva intermitente no

invasiva .........................................................................................................................................162.4.2.4. Modos de ventilación con presión positiva intermitente no invasiva: sincronizada

o no sincronizada .......................................................................................................................16

3. Avances futuros en el ámbito del soporte respiratorio neonatal no invasivo ........................................................................................................17

3.1.1. Ventilación nasal de alta frecuencia oscilatoria .............................................................173.1.2. Terapia de alto flujo con cánula nasal ...............................................................................173.2. Soporte respiratorio no invasivo y aspectos relacionados con los cuidados para

el desarrollo .................................................................................................................................174. Bibliografía ........................................................................................................34

Charles Christoph Roehr trabaja como profesor asociado, especialista en medicina neonatal y científico clínico en la Universidad de Oxford.Sus intereses se centran especialmente en la fisiología neo-natal, en concreto en los medios de soporte respiratorio no invasivos durante la transición cardiopulmonar neonatal.El doctor Roehr se especializó en Pediatría en el Centro Médico Universitario de la Caridad (Berlín, Alemania) y en Oxford (Reino Unido). Tras formarse en la subespecialidad de Neonatología en Berlín y Melbourne (Australia), completó su titulación en investigación y docencia (habilitación) en el hospital berlinés de la Caridad. Antes de ocupar su puesto actual en Oxford, pasó dos años como becario de investig-ación posdoctoral con el profesor Stuart Hooper en el centro Ritchie, y con el profesor Peter Davis en el Royal Women’s Hospital de Melbourne, Australia (2012-14). Es un investiga-dor ávido y un firme defensor de la neonatología basada en la evidencia. Ha publicado alrededor de 80 artículos científicos arbitrados y distintos capítulos de libros.

Kreske Brunckhorst (Licenciada en Ciencias)es jefa de productos relacionados con los cuidados respira-torios en Drägerwerk AG & Co.KGaA. Es licenciada en Ing-eniería y Economía, y en la actualidad cursa un máster en In-geniería Biomédica en la Universidad de Lübeck.Se especializa en las áreas de cuidados intensivos y venti-lación neonatal y colabora estrechamente con intensivistas neonatales y especialistas en terapias respiratorias.Kreske utiliza la información y los conocimientos adquiridos a través de estas colaboraciones para convertir las tendencias en aplicación e innovación en más avances relacionados con los dispositivos de ventilación y las opciones terapéuticas.Asimismo, se encarga de impartir formación médica relacio-nada con los productos y la ventilación para médicos, enfer-meras y personal informático.

Información sobre los autores

6 I I 71. INTRODUCCIÓN

de los bebés nacidos a término, en gran parte debido a la presencia de estructuras óseas cartilaginosas que no se han osificado por completo. Incluso a la presión atmosférica habitual, la tráquea y las vías respiratorias mayores se colapsan con fa-cilidad. El parénquima pulmonar inmaduro contiene una cifra más baja de unidades de intercambio gaseoso, que se encuentran además menos desarrolladas. A nivel celular, los neumocitos de tipo II producen menos surfactante, de modo que la dis-tensibilidad pulmonar es menor que la de los bebés nacidos a término15. Además, la respuesta de los bebés prematuros a la hipoxia y la hipercapnia es diferente a la de los nacidos a término, ya que presentan un patrón respiratorio marcadamente irregular. Esta situación, en conjunto con la presencia de un impulso respiratorio reducido, puede dar lugar a períodos prolongados de apnea64. Esta combinación de efectos supone un reto considerable para lograr la eliminación del líquido pulmonar y la ventilación alveolar, lo que contribuye a que los bebés prematuros padezcan una afectación respiratoria continua 33.

1.2.2. Alimentación y crecimientoLos bebés prematuros tienen reservas limitadas de glucógeno al nacer y se encuen-tran en riesgo de hipoglucemia, por lo que precisan ser alimentados de forma casi inmediata53. A pesar de que presentan una inmadurez intestinal significativa, existen pruebas sólidas de que se debería comenzar con la alimentación enteral en las prim-eras horas de vida, y se debería usar leche materna tan pronto como sea posible. Sin embargo, todavía no se han establecido el volumen de alimentación y los intervalos de aumento adecuados20. En el caso de muchos bebés prematuros, para garantizar una ingesta apropiada de sustratos es necesario recurrir a la nutrición parenteral durante los primeros días de vida.

1.2.3.Inmunidad e infecciones Los bebés con muy bajo peso al nacer y los nacidos a edades gestacionales extrem-adamente bajas son muy susceptibles a las infecciones bacterianas. La ventilación mediante tubos endotraqueales entraña para ellos riesgo de infecciones asociadas a la ventilación. Las sondas permanentes y las lesiones cutáneas extensas debido a la toma continua de muestras de sangre y el uso de instrumental aumentan todavía más el riesgo de infecciones hospitalarias. El tratamiento con antibióticos consti-tuye un pilar fundamental de los cuidados neonatales; sin embargo, la selección específica de patógenos a través del tratamiento antibiótico pone a los prematuros a riesgo de determinadas infecciones, como la enterocolitis necrosante. Por tanto, es obligatorio hacer un uso sensato de la antibioterapia y la optimización del uso de antibióticos es ahora una doctrina ampliamente aceptada.

1. IntroducciónBebés prematuros y retos específicos asociados

1.1 Epidemiología de los bebés prematurosLa duración media de la gestación humana es de 280 días. La prematuridad hace referencia a los nacimientos que se producen antes de los 259 días de gestación o de la semana 37 del embarazo. Cada año nacen de forma prematura casi 15 millones de bebés30. Las tasas de partos prematuros varían significativamente según el país:en Estados Unidos, entre el 12 y el 13 % de los bebés nacen de forma prematura, mientras que en la mayoría de los países europeos y en otros países industrializados la tasa de partos prematuros oscila entre el 5 y el 9 %41. Los partos prematuros son los responsables del 75% de la mortalidad perinatal y de más de la mitad de la mor-bilidad a largo plazo en todos los nacimientos53. A pesar de que se han producido mejoras considerables en la atención a los bebés prematuros, las complicaciones derivadas de los partos prematuros siguen siendo las culpables de más del 15 % de las muertes de niños menores de 5 años 41,62

1.2 Retos específicos que suponen los bebés prematurosExisten diferencias fisiológicas y fisiopatológicas significativas entre los bebés pre-maturos y los nacidos a término. La fisiopatología de los bebés prematuros también varía en función de su falta de madurez. Asimismo, se ha establecido que existe una clara relación inversa entre la edad gestacional (EG) y la gravedad de las enferme-dades17. En concreto, hay dos grupos de bebés prematuros que plantean especiales dificultades a los equipos de atención neonatal: los bebés de muy bajo peso al nacer (definido como un peso al nacer inferior a 1500 g) y los nacidos a una edad gestacional extremadamente baja (EG inferior a 28 semanas). La supervivencia sin secuelas de los bebés pertenecientes a estos grupos depende de múltiples fac-tores, como el grado de atención prenatal, el lugar y el momento del nacimiento y, en consecuencia, los conocimientos y la experiencia de los profesionales que les atienden y el equipo disponible para asistir al recién nacido prematuro3,35,55. Puesto que los bebés de muy bajo peso al nacer y los nacidos a una edad gestacional extremadamente baja son los que sufren más complicaciones respiratorias y gas-trointestinales, así como alteraciones del desarrollo neurológico, son los grupos de pacientes en los que los avances tecnológicos y médicos producen las mejoras más evidentes17,76.

1.2.1. Vías respiratorias y respiraciónEl desarrollo fetal del sistema respiratorio no concluye hasta poco antes del final del embarazo, es decir, a término. El tórax de los prematuros es más blando que el

8 I I 92. SOPORTE RESPIRATORIO NO INVASIVO PARA NEONATOS

1.2.4. Desarrollo neuromuscular y cognitivo El caótico ambiente inherente a las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede traducirse en un menor crecimiento y en alteraciones del desarrollo neurosensorial17. En comparación con los bebés nacidos a término, los prematuros tienen más probabilidades de lograr un menor rendimiento académico general, en-frentarse a obstáculos específicos relativos a sus habilidades matemáticas y sus re-laciones sociales y a sufrir problemas de desarrollo emocional y físico76. En general, la tasa de retraso del desarrollo aumenta a medida que disminuye la edad gesta-cional17. Bassler y colaboradores usaron la gravedad de las enfermedades como un indicador de los resultados neonatales y determinaron que el cómputo de tres enfermedades neonatales (la displasia broncopulmonar, las lesiones cerebrales y la retinopatía grave del prematuro) constituye un importante elemento predictor del riesgo de muerte o de alteraciones neurosensoriales graves, sobre todo en los be-bés nacidos a edades gestacionales extremadamente bajas4.

2.1.Transición perinatal: De respirar líquido a respirar aireEl feto respira: en el útero, las células del epitelio pulmonar secretan un líquido que el feto, mediante movimientos similares a la respiración, transporta desde los pul-mones a la cavidad amniótica. La presencia de líquido intrapulmonar es un estímulo fisiológico esencial para el desarrollo pulmonar normal del feto y los movimientos respiratorios resultan fundamentales para acondicionar el tejido pulmonar y la mus-culatura respiratoria para las funciones que cumplirán tras el nacimiento33,66,82.

2.1.1. Ventilación pulmonar: la importancia de establecer la capacidad residual funcional y el volumen tidal en el momento del nacimientoTras nacer, el bebé debe despejar rápidamente sus vías respiratorias. La expansión pulmonar se logra generando presiones inspiratorias subatmosféricas durante las primeras contracciones diafragmáticas fuertes82. La cantidad de aire que entra y sale de los pulmones define el volumen tidal (Vt). Con cada respiración entra más aire en los pulmones del que sale, lo que crea la capacidad residual funcional (CRF), esto es, la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración pasiva80.Para que se produzca un intercambio de gases eficiente es necesario contar con un Vt estable y una CRF adecuada, puesto que la oxigenación es proporcional al área de la superficie alveolar disponible66,68. Hooper y colaboradores han propuesto recientemente tres fases diferenciadas de ventilación pulmonar inicial: en la primera fase se elimina el líquido alveolar a través del intersticio, la segunda fase marca un período de aumento de la presión intersticial debido al incremento de la carga

de líquido por la absorción intraluminal de líquido, y en la tercera fase los alveolos y las estructuras intersticiales están suficientemente despejados para permitir el intercambio gaseoso34. Si no se elimina el líquido de los pulmones, esto da lugar a una reducción funcional del área de superficie alveolar, un intercambio gaseoso insuficiente y dificultad respiratoria40.

2.1.2. Los orígenes de la dificultad respiratoria neonatalEl sistema respiratorio de los bebés prematuros presenta muchas diferencias en comparación a los nacidos a término; la pared torácica y las vías respiratorias más grandes son cartilaginosas, de modo que ofrecen menos resistencia a la presión atmosférica. La arquitectura pulmonar y sus propiedades bioquímicas siguen muy inmaduras al permanecer en la fase sacular de desarrollo, en la que el sistema de surfactante todavía no ha alcanzado una funcionalidad completa y existe una infraexpresión de los canales luminales de sodio22,81. El centro respiratorio, todavía inmaduro, no controla bien el impulso respiratorio, es menos sensible al dióxido de carbono y da lugar a un patrón respiratorio menos coordinado16. Estos factores predisponen a que los bebés prematuros no generen suficiente Vt y CRF. Por tanto, los nacimientos prematuros se asocian a un mayor riesgo de dificultad respiratoria79.

2.2. Historia del soporte respiratorio no invasivo para bebés prematuros Los logros de la medicina neonatal están estrechamente relacionados con los avances en la estabilización respiratoria y la ventilación. En las etapas iniciales de la neonatología, la capacidad de proporcionar ventilación a los bebés prematuros mar-có un antes y un después en la supervivencia de bebés prematuros cada vez más inmaduros. El tratamiento mediante administración de surfactante exógeno también mejoró la supervivencia de los bebés prematuros. En la última década se han produ-cido avances significativos en la comprensión de la ventilación pulmonar, el impulso respiratorio y el uso de un soporte respiratorio no invasivo en bebés prematuros (incluidos métodos menos invasivos de administración de surfactante) que han ayu-dado a reducir todavía más la morbilidad, incluso en prematuros nacidos a una edad gestacional extremadamente baja y en aquellos con muy bajo peso al nacer.

2.3. Soporte respiratorio para bebés prematuros2.3.1. Ventilación mecánica y aparición de displasia broncopulmonarLa introducción de la ventilación mecánica (VM) en los cuidados neonatales en la década de 1960 marcó el comienzo de una mayor supervivencia de los bebés con dificultad respiratoria. No obstante, la ventilación mecánica supuso muchos retos debido a las limitaciones tecnológicas de los primeros ventiladores neonatales re-specto al suministro de volumen tidal. Poco después de que se comenzara a em-

2. Soporte respiratorio no invasivo para neonatos


comenzaron a usarse tubos endotraqueales truncados18,24. No obstante, para ello se necesitaba extremar la precaución debido al riesgo inherente de complicaciones, incluidas lesiones nasales o el bloqueo de los tubos a causa de secreciones copio-sas. Por ello, se intentó dar con métodos menos invasivos para administrar la CPAP, y enseguida se empezaron a utilizar gafas nasales para CPAP49. Desde entonces, se han introducido, investigado y probado numerosas aplicaciones de la CPAP nasal. En la actualidad, la evidencia procedente de metaanálisis de ensayos clínicos alea-torizados en los que se comparan distintas interfaces nasalespara recién nacidos prematuros con soporte respiratorio prolongado apunta a la superioridad de las gafas nasales cortas para aplicar CPAP a los prematuros14. Asimismo, las pequeñas máscaras nasales que se han lanzado recientemente como interfaz de paciente han recibido una buena acogida en general21,36,38. A mediados de la década de los ochenta aparecieron modos de ventilación más sofisticados y tecnología más refi-nada para la VM, y el tratamiento de administración de surfactante exógeno resultó eficaz para reducir las presiones de ventilación y las concentraciones de oxígeno iniciales, factores que casi marcan el final de la era de la CPAP. Sin embargo, en una comparación inicial de varios centros de cuidados neonatales de Norteamérica en cuanto a la incidencia de DBP se observó que la tasa más baja de esta enfermedad se había registrado en un centro que, hasta la fecha, evita aplicar VM a los neona-tos: el Centro Médico Presbiteriano de la Universidad de Columbia, Nueva York, en Estados Unidos1. A pesar de estos sorprendentes resultados, la intubación y la VM continuaron siendo el tratamiento de referencia para el SDR durante casi dos déca-das más, hasta que el uso de la CPAP se estudió en ensayos clínicos aleatorizados de mayor escala19,25,56,75. Estos estudios han contribuido a cambiar el paradigma y primar los enfoques no invasivos frente a los invasivos para el tratamiento del SDR, incluso en bebés prematuros muy inmaduros12.

2.4. Modos de soporte respiratorio no invasivo para neonatos2.4.1. Presión positiva continua en las vías respiratoriasDesde la primera descripción de la cámara de Gregory, los componentes de los sistemas de CPAP han seguido un principio común: los dispositivos para el trata-miento mediante CPAP incluyen una interfaz de paciente (hoy en día se suelen usar gafas o máscaras nasales), un conjunto de tubos para el suministro de la pre-sión positiva en las vías respiratorias, un sistema de calefacción y humidificación y un generador de CPAP. El generador de CPAP tradicional con cierre hidráulico, conocido como «CPAP de burbujas» se ha convertido en el pilar del tratamiento con CPAP en la última década50,57. Más recientemente se han desarrollado nuevos sistemas, como la CPAP de flujo variable y la CPAP bifásica (BiPAP o SiPAAP)54.

plear la VM para los cuidados neonatales, Northway y colaboradores describieron una enfermedad debilitante que afectaba a los neonatos que recibían ventilación y que cursaba con dificultad respiratoria, dependencia de oxígeno y una tolerancia reducida al ejercicio. Debido a los cambios histopatológicos característicos del pul-món, tales como la presencia de restos de exudado fibrinoso y fibrosis del tejido pulmonar, Northway acuñó el término de «displasia broncopulmonar» (DBP)59.A pesar de estos hallazgos, el descubrimiento en la década de los noventa de po-sibilidades de tratamiento con surfactante exógeno para aumentar la distensibilidad pulmonar llevó a los neonatólogos a centrarse principalmente en refinar la VM para bebés prematuros y recién nacidos con una función respiratoria deficiente. Es así que a pesar de los numerosos avances médicos y técnicos de importancia para los cuidados de los pulmones de los bebés prematuros, y en línea con el concepto de «detención del desarrollo alveolar» en la etiología de la DBP, la VM sigue siendo un factor significativo que contribuye a la DBP debido al volutrauma, barotrauma, atelectrauma y biotrauma que sufren los pulmones en desarrollo37.

2.3.2. Pioneros de la terapia nasal de presión positiva continua en las vías respiratoriasPara intentar evitar el uso de ventilación mecánica en bebés con dificultad respirato-ria, Gregory y colaboradores introdujeron el concepto de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en 197131.En sus influyentes artículos sobre el uso de la CPAP en bebés prematuros, Gregory et al. documentaron un aumento de la presión arterial de oxígeno en los prematuros tratados con CPAP: Aunque Gregory aplicó niveles de CPAP muy superiores a los utilizados años después (12 cmH

20),

observó una reducción significativa de la mortalidad por síndrome de dificultad res-piratoria31,32. Por tanto, el nuevo tratamiento fue naturalmente recibido con gran en-tusiasmo y aclamado como el «eslabón perdido» entre la administración de oxígeno puro y la VM39. En la era previa al tratamiento con surfactante, la CPAP estaba indicada como soporte de la ventilación pulmonar y para evitar el colapso alveolar a fin de contrarrestar el ciclo vicioso de los eventos fisiopatológicos causantes del síndrome de dificultad respiratoria, caracterizado por hipoxia, disnea, atelectasia, formación de membranas hialinas y colapso respiratorio. La CPAP nasal demostró ser una opción viable para evitar la intubación y prevenir los efectos no deseados de la VM en los pulmones de los bebés prematuros, tales como la reducción de la depuración mucociliar, los daños en la mucosa y la neumonía, mediante la mini-mización del barotrauma y el volutrauma de las vías respiratorias y el parénquima, manteniendo en consecuencia la función del surfactante58. En un principio, la CPAP se administraba mediante una cámara cefálica (cámara de Gregory) y poco después


Ambos modos se han creado con el objetivo de actuar como soporte de la respi-ración espontánea a través de la reducción del trabajo respiratorio del neonato.

2.4.1.1. Sistemas tradicionales de «cierre hidráulico» o «CPAP de burbujas»En su descripción inicial del dispositivo de CPAP neonatal, Gregory y sus colabora-dores utilizaron un cierre hidráulico como generador de CPAP. Mediante el suminis-tro de un flujo constante de gas al paciente, a la par que sumergían el tubo espirato-rio de la cámara cefálica del dispositivo en un cuenco con agua estéril, los autores podían variar la resistencia espiratoria y, en consecuencia, el nivel de presión de distensión aplicado continuamente31. Tras la introducción de algunas modificacio-nes en el principio de Gregory, la CPAP de burbujas ha pasado a usarse de forma generalizada en muchas UCIN. Sin embargo, de acuerdo con un estudio mediante cuestionario en las UCIN alemanas, la forma predominante de CPAP es la CPAP de flujo continuo generada por respirador a través del sistema Dräger Babylog 800072.

2.4.1.2. Dispositivos de CPAP con flujo de gas variableLa CPAP de flujo variable se basa en el «principio de Benveniste». Este sistema requiere el uso de una interfaz nasal especial que utiliza un mecanismo de inversión del flujo, conocido como efecto Coanda, para guiar la dirección del flujo de gas durante la inspiración y la espiración. Se cree que el principio de Benveniste reduce el trabajo respiratorio del neonato39. En el mercado existen diversos dispositivos de CPAP individuales que emplean este principio para suministrar CPAP de flujo variable. Además, varios ventiladores neonatales modernos ofrecen CPAP de flujo variable como una opción de soporte no invasivo.

2.4.1.3. Comparación entre la CPAP de flujo continuo y la CPAP de flujo variableLos efectos fisiológicos de las distintas formas de CPAP se han investigado en estu-dios in vitro e in vivo, y se han formulado argumentos tanto en contra como a favor de las diversas modalidades50 (Tabla 1). En el caso de los sistemas de CPAP de burbu-jas, Lee et al. y Pillow et al. atribuyen sus efectos positivos en el trabajo respiratorio a la «columna de gas oscilante» en la rama espiratoria48,63. Lee et al. demostraron que los neonatos tratados con sistemas de CPAP de burbujas (en comparación con los sistemas de flujo continuo generado por respirador) mostraban volúmenes-minuto estadísticamente inferiores48. Pillow y su grupo detectaron, a través de sofisticados experimentos con animales, que la CPAP de burbujas (en comparación con la CPAP de flujo continuo) reducía el trabajo respiratorio, mejoraba el intercambio gaseoso e incrementaba el volumen pulmonar63. Varios autores, incluidos Courtney et al., han informado sobre los efectos positivos de la CPAP de burbujas en la oxigenación,

que parecen ser superiores a los logrados mediante CPAP de flujo variable. Sin embargo, el efecto positivo significativamente estadístico en el trabajo respiratorio observado usando CPAP de burbujas en experimentos in vitro con animales sujetos a un estricto control todavía no se ha replicado en ensayos clínicos.

2.4.1.4. Uso de CPAP a edades tempranas: CPAP desde el nacimientoMediante la videodocumentación en la sala de partos, O’Donnell y et al. demostraron que alrededor del 80 % de los neonatos nacidos a edades gestacionales extrema-damente bajas presentan en efecto signos de respiración al nacer60. La intubación sistemática de estos recién nacidos interferiría en su transición fisiológica de la etapa fetal a la neonatal. En varios ensayos clínicos a gran escala se ha comparado el uso de soportes respiratorios invasivos y no invasivos desde el nacimiento, en bebés de muy bajo peso al nacer y los nacidos a edades gestacionales extrema-damente tempranas. Los metaanálisis de estos estudios han mostrado un impacto positivo significativo en la supervivencia así como resultados pulmonares globales en los pacientes que recibieron soporte no invasivo, sin efectos negativos adicio-

Tabla 1: Ventajas y desventajas del tratamiento con CPAP (adaptado de Mahmoud 2011)50

Aumenta la capacidad funcional residual

Mejora la distensibilidad pulmonar y reduce el

trabajo respiratorio

Actúa como soporte de las vías respiratorias y el

diafragma

Evita el colapso alveolar

Reduce el gradiente de presión alveolo-arterial

de oxígeno

Reduce la derivación intrapulmonar

Reduce la apnea obstructiva y la apnea mixta

Conserva surfactante

Aumenta el riesgo de síndromes de fuga aérea

Una CPAP elevada puede ocasionar hiperinflación

pulmonar, una menor distensibilidad y un incremen-

to del trabajo respiratorio

El aumento de la presión intratorácica puede reducir

el retorno venoso al hemicardio derecho y disminuir

el gasto cardíaco

La hiperinflación pulmonar disminuye el volumen

tidal y puede incrementar la pCO2 y la fracción de

espacio muerto

Es posible que el aire escape hacia el estómago

y cause distensión gaseosa (síndrome de CPAP

abdominal)

Tras recibir CPAP nasal durante unos 10 días, más

del 10 % de los neonatos presenta complicaciones

nasales (necrosis columelar, ulceración de la cavi-

dad nasal o estenosis vestibular)

La excoriación de la piel y los daños nasales

pueden dar lugar a infecciones bacterianas, en par-

ticular por estafilococos coagulasa negativos

VENTAJAS DESVENTAJAS

14 I I 15

nales en los resultados no pulmonares27,77. La población con intención de tratar con muy bajo peso al nacer para salvar de la muerte o la DBP se encontraba entre 25 y 35, respectivamente (Fig. 1). Los estudios de seguimiento de los bebés con muy bajo peso al nacer tratados con CPAP desde el nacimiento, en comparación con aquellos a los que se les intubó y recibieron ventilación sistemáticamente, mostraron que la función pulmonar mejoró significativamente a la edad equivalente al término (mayor distensibilidad respiratoria, menor trabajo respiratorio elástico y, en conse-cuencia, una mejoría de la frecuencia respiratoria y la ventilación minuto)(Figura 2)73.Es así que la Academia Estadounidense de Pediatría ha recomendado reciente-mente que los bebés prematuros deban ser tratados inicialmente con CPAP, en lugar de con intubación y ventilación67.

2.4.2. Presión positiva intermitente no invasiva2.4.2.1. Argumentos para justificar la exploración de métodos alternativos de soporte respiratorio no invasivoEn los estudios sobre el uso de CPAP como tratamiento inicial de bebés de muy bajo peso al nacer se ha observado que es posible estabilizar con CPAP a un por-centaje significativo de los neonatos con EG <29 27,56,77, pero puede que algunos de estos recién nacidos precisen un breve período de ventilación mecánica, gen-eralmente limitado a las primeras 72 horas de vida11,28. Sin embargo, una vez que se les intuba, la incidencia de extubaciones exitosas en el momento adecuado entre los

bebés de muy bajo peso al nacer es muy baja: solo alcanza el 33 %. Es necesario volver a intubar a muchos de ellos debido a su patrón respiratorio irregular, lo que se traduce en episodios apneicos prolongados y, en consecuencia, desaturaciones profundas. Por lo tanto en lugar de extubar a los bebés de muy bajo peso al nacer y administrarles posteriormente CPAP convencional, se ha estudiado utilizar distintos modos alternativos de soporte respiratorio no invasivo2,9,12,47.

2.4.2.2. Definición de ventilación con presión positiva intermitente no invasivaLa ventilación con presión positiva intermitente no invasiva (NIPPV) describe la apli-cación por vía nasal o faríngea de insuflaciones intermitentes de presión inspiratoria máxima (PIP) además de la CPAP. Hace poco se ha introducido una variación de este método que incorpora el uso de ventilación nasal/faríngea de alta frecuencia oscilatoria. En general, se cree que la PIP aplicada en la nasofaringe viaja por las vías respiratorias distales y llega a las unidades de intercambio gaseoso, de manera similar a la ventilación mecánica invasiva. Se piensa que esto da lugar a una el-

2. SOPORTE RESPIRATORIO NO INVASIVO PARA NEONATOS

Figura 2: Función pulmonar a la edad equivalente al término en bebés de muy bajo peso al nacer tratados con CPAP (CPAP en fases tempranas) o ventilación mecánica (VM en fases tempranas) en el momento del nacimiento.(Figura de G.Schmalisch, Berlín, realizada con datos de Roehr CC et al. ADC F&N Ed.2011)73

D-1

5476

-201

7-es

Figura 1. de Fischer H et al27. Pediatrics 2013; 132:e1351-60

Estudio o subgrupo

20

30

19

183

51

78

9

35

0.05 0.2 1 5 20

COIN (2008)

CNRN (2009)

SUPPORT (2010)

CURPAP (2010)

DRM (2011)

AMV (2011)

Take Care (2013)

Total

108

53

323

22

68

15

25

614

307

74

663

103

223

108

74

1552

122

54

353

23

138

17

30

737

303

72

653

105

425

112

67

1737

19,8%

4,0%

45,5%

4,9%

17,4%

3,8%

4,6%

100%

0,81 [0,58, 1,12]

0,84 [0,40, 1,75]

0,81 [0,65, 1,00]

0,97 [0,50, 1,87]

0,91 [0,64, 1,29]

0,90 [0,43, 1,91]

0,63 [0,32, 1,24]

0.,83 [0,71, 0,96]

Grupo sin ventilación

Grupo control

Peso Cociente de probabilidades DBP/muertes

DBP/muertesTotal Total Modelo de efectos aleatorios [IC de 95 %]

Prueba del efecto general: Z = 2,55 (p = 0,01)

Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 1,27; df = 6 (p = 0,97); I2 = 0% Favorece evitar la ventilación

Favorece al grupo control

NNT

D-1

5477

-201

7

Frec

uenc

ia

resp

irato

ria (

1/m

in)

70

65

60

55

50

45

40

35

30

VM en fases tempranas

CPAP en fases tempranas

p = 0,007 400

350

300

250

200

150





p = 0,009

Vent

ilaci

ón m

inut

o (m

L/m

in/k

g)

Dis

tens

ibili

dad

resp

irato

ria

(mL/

kPa/

kg)

141312111098765



p = 0,008

Trab

ajo

resp

irato

rio e

lást

ico

(mJ/

kg/m

in)

180

160

140

120

100

80

60

40

20

p = 0,004


3.1.1. Ventilación nasal de alta frecuencia oscilatoriaTras algunos informes anecdóticos sobre el uso de ventilación de alta frecuencia os-cilatoria aplicada por vía nasal (HFOV nasal) en neonatos, DeLuca y colaboradores realizaron un estudio in vitro para examinar el efecto de la amplitud de la HFOV nasal aplicada y el volumen tidal registrado y hallaron una relación casi lineal (r2 = 0,99)13.Otros autores han publicado casos individuales o pequeñas series de casos sobre la aplicación clínica de la HFOV nasal y han demostrado que es factible y logra una eliminación adecuada del CO26,10. Recientemente, Fischer et al. investigaron 172 UCIN europeas respecto al uso de la HFOV nasal y hallaron que menos del 20 % de la unidades utilizan este modo de soporte respiratorio no invasivo26. En la ac-tualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos prospectivos sobre el uso de la HFOV nasal en neonatos.

3.1.2.Terapia de alto flujo con cánula nasalRecientemente se ha incorporado la aplicación de gases médicos a caudales el-evados a través de pequeñas cánulas nasales para los cuidados respiratorios de los neonatos43,50. Esta forma de tratamiento, en la que se emplean cánulas nasales diminutas para aplicar gas calefactado y humidificado a un caudal de entre 3 y 8 L/min, se conoce comúnmente como terapia nasal de alto flujo (HFT nasal) o terapia de alto flujo con cánula nasal (HFNC). Las cánulas utilizadas para la HFT nasal son mucho más pequeñas que las gafas nasales o máscaras de CPAP convencional, y posiblemente por esta razón parece que se toleran mucho mejor que las aplicacio-nes de CPAP convencional. Los datos obtenidos en numerosos ensayos clínicos han ayudado a establecer el uso de la HFT nasal para tratar a los neonatos después de la extubación8,12,52,70,84. Al día de hoy no existen suficientes datos que respalden su empleo como tratamiento primario para neonatos con SDR desde el nacimiento74.

3.2 Soporte respiratorio no invasivo y aspectos relacionados con los cuidados para el desarrolloLos esfuerzos para optimizar los cuidados del desarrollo de bebés prematuros se centran en minimizar la manipulación, incluida la participación de los padres en los cuidados, reducir el número de procedimientos dolorosos y encontrar métodos me-nos invasivos de aplicar soporte respiratorio76,84.

3. Avances futuros en el ámbito del soporte respiratorio neonatal no invasivo

evación de la presión de distensión alveolar media, lo que incrementa el volumen tidal y refuerza la respiración espontánea, a la par que protege las vías respiratorias frente al colapso durante la apnea12,69. Sin embargo, no se han explorado en detalle todavía los mecanismos de acción exactos, así como los beneficios y las limitacio-nes de los distintos dispositivos disponibles en la actualidad y las modalidades que ofrecen, ni tampoco la variedad de posibles ajustes5.

2.4.2.3. Aplicaciones clínicas de la ventilación con presión positiva intermitente no invasivaEntre los casos en los que está indicado el uso de NIPPV neonatal se incluyen las situaciones en las que es posible que se requiera soporte respiratorio primario o secundario. Se usa principalmente como medida preventiva (esto es, para evitar la intubación endotraqueal y la ventilación) o tras la extubación. En ambos casos, la NIPPV se usa para superar episodios apneicos o para tratar el síndrome apneico-bradicárdico grave2. En la práctica, se elige un modo de ventilación invasiva en el ventilador (IMV, HFOV, etc.) o bien se usan dispositivos comerciales especiales (modos Bi-PAP o Si-PAP) y se aplica presión positiva intermitente en las vías res-piratorias (IPPV) a través de la interfaz de paciente no invasiva (gafas nasales o máscara nasal)23.

2.4.2.4. Modos de ventilación con presión positiva intermitente no invasiva:sincronizada y no sincronizadaEn la actualidad se dispone de escasos datos para recomendar el nivel óptimo de PIP, la diferencia óptima entre PIP y PEEP, el tiempo inspiratorio o la frecuencia respiratoria5. Los estudios difieren respecto a los niveles aplicados de PEEP (5-8 cmH

2O) y PIP (10-20 cmH

2O), el valor de delta P entre presiones (de 0 a 3 cmH

20),

el tiempo inspiratorio (0,3 - 1 s) y la frecuencia respiratoria de respaldo42,45,46,54,61.Por consiguiente, Clauret y Bancalari concluyeron recientemente que la NIPPV no sincronizada no era más eficaz para el tratamiento de la apnea, la bradicardia o los episodios de hipoxia, y tampoco parece mejorar la eliminación de CO

2 de forma más

eficaz que la CPAP5. No obstante, la última generación de ventiladores mecánicos ofrece ahora formas sincronizadas de NIPPV y los primeros estudios muestran re-sultados prometedores23,29,58. En consecuencia, se esperan con interés los resul-tados de los estudios sobre la eficacia de la NIPPV sincronizada realizados con protocolos y dispositivos comparables.

18 I I 19

La mayoría de las formas de ventilación no invasiva parecen ser preferibles al uso de modos invasivos de ventilación en lo que respecta al fomento del desarrollo cogni-tivo y motor de los prematuros. Por tanto, los tratamientos menos invasivos, como la CPAP nasal y la HFT nasal, son posiblemente menos perjudiciales para el desarrollo neurológico normal del neonato. Esto se aprecia con especial claridad si pensamos que su aplicación requiere menos sedación de la que suele ser necesaria para los neonatos que reciben ventilación. Sin embargo, hasta la fecha solo existe un número limitado de estudios que hayan abordado esta cuestión en particular46. En la actualidad se están llevando a cabo estudios sobre cómo afectan la CPAP nasal y la HFT nasal al desarrollo. Koenig et al. y Roberts et al. han investigado recientemente la cantidad de ruido generado por la HFT nasal en comparación con la CPAP tradicional43,70. Ambos grupos hallaron resultados contradictorios: Koe-nig et al. concluyeron que la HFT nasal es exponencialmente más ruidosa que la CPAP43, mientras que Roberts y colaboradores no encontraron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambas modalidades70. Todavía no se ha exami-nado de forma prospectiva el impacto de dicho factor de ruido en el desarrollo. En lo que respecta a la aplicación práctica de la HFT nasal, Roberts et al. encuestaron recientemente a personal de las UCIN australianas para conocer sus preferencias y percepciones sobre la CPAP y la HFT nasal a la hora de administrar cuidados a bebés prematuros.

Los autores descubrieron que las enfermeras neonatales preferían usar CPAP na-sal tras la extubación de neonatos con una gestación inferior a 28 semanas y HFT nasal para recién nacidos con edades gestacionales de entre 28 y 30 semanas. Concluyeron así que esta encuesta constituye una prueba de que las enfermeras prefieren la HFT nasal a la CPAP para tratar a bebés prematuros con una gestación de ≥28 semanas70. Aunque se ha estudiado de forma menos sistemática, los padres parecen preferir también la HFT nasal porque es más sencilla de aplicar y facilita la participación de los padres en los cuidados de los bebés prematuros71. En resumen, aunque se reconoce que existen claras diferencias entre los distintos modos y dis-positivos para la ventilación no invasiva (VNI) neonatal, todavía no se ha examinado lo suficiente su posible impacto en el desarrollo del bebé prematuro, algo que con-stituye un tema fascinante que debería continuar investigándose23,45,74,85. Pasar de la teoría a la práctica puede suponer todo un reto. El médico debe interpre-tar los resultados de los experimentos científicos y los ensayos clínicos y traducir las consideraciones teóricas en opciones válidas para tratar al paciente a pie de cama.Por ello, este folleto tiene un propósito doble: en primer lugar, pretende servir como un compendio de los conocimientos actuales sobre el soporte ventilatorio neonatal

y pediátrico; en segundo lugar, contiene información práctica e instrucciones sobre cómo utilizar esos conocimientos en el entorno clínico con la ayuda del Dräger Babylog VN 500*. En esta sección descubrirá cómo configurar el Babylog VN 500 y cómo utilizar sus distintos modos de ventilación. Asimismo, se abordarán dife-rencias importantes que existen entre los pacientes pediátricos y los neonatales. Por supuesto, en este texto no se pretenden dictar indicaciones específicas para la terapia de ventilación, algo que siempre quedará en manos de los médicos. Se debe concebir más bien como un marco dentro del cual los médicos pueden tomar decisiones basadas en pruebas científicas y aplicar estas pruebas a la práctica de la ventilación mecánica.

3. AVANCES FUTUROS EN EL ÁMBITO DEL SOPORTE RESPIRATORIO NEONATAL NO INVASIVO

D-7

2937

-201

2

*Infinity Acute Care System - Estación de cuidados neonatales

20 I I 213. AVANCES FUTUROS EN EL ÁMBITO DEL SOPORTE RESPIRATORIO NEONATAL NO INVASIVO

El Babylog VN 500 puede regular el flujo de dos formas. En el menú de «configura-ción del sistema», el usuario puede seleccionar el «ajuste de flujo inspiratorio» (1) o el «ajuste de rampa» (2).

1) Operación del dispositivo con el flujo inspiratorio ajustado manualmenteEn este modo, el dispositivo funciona de forma muy parecida a un ventilador de flujo continuo clásico. El usuario ajusta el flujo inspiratorio a un valor constante de litros/minuto. El flujo inspiratorio afecta a la velocidad desde el nivel inferior de presión al superior, de modo que afecta al volumen tidal aplicado. El ventilador suministra el flujo definido al máximo únicamente durante la inspiración. En caso de fugas en el circuito del paciente o en la máscara o las gafas nasales, o si se produce una de-manda de flujo elevada, espontáneamente por parte del paciente, es posible que el flujo total que se pueda suministrar sea insuficiente. Por consiguiente, descenderá la presión en el circuito. Durante la fase de espiración se suministra el flujo base. Se deben modificar manualmente los ajustes del flujo inspiratorio para adaptarse a la demanda más elevada de flujo que la configurada inicialmente. El ventilador solo suministra el flujo necesario para estabilizar la presión elegida.

2) Operación del dispositivo con el ajuste de rampaEste se puede considerar un modo de flujo automático. El médico ajusta el tiempo de rampa, esto es, el tiempo necesario para que el ventilador aumente la presión hasta alcanzar el nivel configurado de «Pinsp». En función del tiempo de rampa, el ventilador ajusta automáticamente el flujo necesario para alcanzar la presión en el tiempo marcado. La rampa se puede ajustar en intervalos de segundos. La cantidad de flujo depende, junto con otros factores, de la distensibilidad y la resistencia del sistema de tubos, el impulso respiratorio del paciente, la mecánica pulmonar y las

Babylog VN 500 – Ventilación no invasiva

En las últimas décadas se ha producido un cambio de paradigma en lo que respecta a los pacientes neonatales y pediátricos que necesitan soporte ventilatorio, con la transición progresiva de la ventilación mecánica a métodos menos invasivos.La ventilación no invasiva (VNI) permite evitar los efectos adversos de la ventilación mecánica, como la lesión pulmonar inducida por la ventilación (VILI) y la displasia broncopulmonar (DBP). Asimismo, la VNI abre nuevas vías terapéuticas para pa-tologías como el SDR (síndrome de dificultad respiratoria) y facilita las estrategias para la pronta retirada de la ventilación. El Babylog VN 500 de Dräger es un ventila-dor neonatal y pediátrico especialmente diseñado que proporciona volúmenes tida-les de hasta 300 ml. Este dispositivo se ha pensado para cubrir la gama completa de tratamientos modernos, desde la ventilación de pacientes intubados hasta la ventilación no invasiva y la oxigenoterapia. En este capítulo se describirá el uso de las modalidades de ventilación no invasiva del Babylog VN 500.

Principio técnicoLa ventilación no invasiva se puede clasificar en tres modos diferentes que empleandistintas interfaces: – Modo de presión constante, como la CPAP– Modo de presión en dos niveles, como la PC-CMV– Oxigenoterapia (que se puede utilizar para oxigenoterapia de bajo o alto flujo)

La siguiente ilustración técnica se refiere únicamente a la ventilación no invasiva. Las bases técnicas de la oxigenoterapia se explicarán más adelante en este capítulo.Los ventiladores modernos utilizan distintos principios de flujo para generar presión en el sistema de tubos. El principio técnico subyacente que permite al Babylog VN 500 suministrar el flujo necesario para el tratamiento incorpora un flujo de base constante, también denominado flujo continuo, de 6 L/min (neonatos) y 3 L/min (pacientes pediátricos) y un flujo a demanda adicional (ver Figura 1).El flujo de base constante facilita la respiración espontánea del paciente y permite a los pacientes pediátricos desencadenar la respiración (trigger) de forma cómoda.El flujo a demanda altera el flujo del ventilador hacia el paciente y compensa los cambios de presión.

D-1

5463

-201

7

Figura 1: Principio de flujo del Babylog VN 500

Flujo continuo (6 L/min)

∆P

Vent

Flujo inspiratorio

Flujo continuo + Flujo inspiratorioVent.

22 I I 23

En las figuras 4, 5 y 6 se muestran capturas de pantalla del Babylog VN 500 con distintas configuraciones. En la Figura 4 se puede ver el modo de CPAP con el flujo inspiratorio ajustado a 5 L/min. La presión de CPAP se mantiene constante. Las figuras 5 y 6 ilustran un modo de ventilación no invasiva en dos niveles con ajuste de rampa y del flujo inspiratorio. La inclinación de la curva de presión varía en fun-ción de la configuración elegida. De acuerdo con la Figura 5, el flujo en el ajuste de rampa se regula automáticamente para alcanzar 18 cm H

2O en 0,1 s. La Figura 6

muestra los mismos ajustes con el flujo inspiratorio seleccionado de forma manual.Se aprecia que el flujo es insuficiente para alcanzar la presión elegida de 18 cm H

2O.

Se debe modificar manualmente el flujo inspiratorio máximo fijado

En la Figura 2 se aprecia el ajuste del flujo del ventilador en presencia de fugas para estabilizar la presión cuando se instala un sensor de flujo proximal. El flujo en presencia de fugas se determina mediante un modelo basado en la discrepancia entre los volúmenes inspiratorio y espiratorio. Se añade al flujo de base y al flujo medido en el paciente. Los cambios en el flujo inspiratorio o la rampa afectan a la fase inspiratoria. En el modo de rampa, el flujo del ventilador se determina de forma automática. Si el flujo inspiratorio se configura manualmente, el flujo inspiratorio máximo del ventilador se limitará al valor configurado. Si no se instala un sistema de medición del flujo proximal (p.ej., un sensor de flujo neonatal) no se medirá el flujo del paciente y solo se tomarán en cuenta el flujo de base y el flujo en presencia de fugas (ver Figura 3).

D-1

5465

-201

7-es

Figura 3: Ajustes de flujo con el sensor de flujo proximal


t

Flujo del ventilador = flujo base + flujo en caso de fugasFlujo en presencia de fugas

Flujo máx.Flujo

Figura 2: Ajustes de flujo con el sensor de flujo proximal

D-1

5464

-201

7

Flujo

Flujo del paciente

t

Flujo del ventilador = flujo base + flujo en caso de fugas

Flujo

Flujo del paciente

t

Flujo del ventilador = flujo base + flujo inspiratorio del paciente + flujo en presencia de fugas

Flujo en presencia de fugas

Ajuste con fugas

Ajuste sin fugas

fugas en la interfaz de paciente. En caso de fugas significativas en el circuito del paciente o en la máscara o las gafas nasales, o si se produce una demanda de flujo elevada espontáneamente por parte del paciente, el dispositivo suministrará automáticamente más flujo para compensar dichas fugas y satisfacer la demanda espontánea de flujo del paciente. Por tanto, se alcanzará la presión en el tiempo de rampa configurado y esta permanecerá estable. Al configurar este modo de venti-lación, el flujo máximo permitido se establece inicialmente en 30 L/min para neona-tos y 60 L/min para pacientes pediátricos. Si se precisa, se puede reducir el límite de forma manual. Sin embargo, el ventilador solo suministra el flujo necesario para estabilizar el límite de presión seleccionado.Los ajustes de rampa y flujo inspiratorio funcionan igual en la fase espiratoria (a ese respecto, la CPAP pura incorpora una fase espiratoria continua). Durante la espi-ración, el ventilador suministra un flujo base de 6 L/min (a pacientes neonatales) y 3 L/min (a pacientes pediátricos). Si el sistema de tubos, la máscara o las gafas nasales presentan fugas, el ventilador suministrará automáticamente más flujo para compensarlas y estabilizar el nivel de presión. El ventilador suministra de forma au-tomática este flujo adicional a demanda para estabilizar el nivel de presión y reducir el trabajo de desencadenar la respiración y el trabajo respiratorio.

24 I I 25

Inicio de la ventilación no invasiva en el Babylog VN 500Antes de comenzar el tratamiento hay que seleccionar el modo de ventilación no invasiva. El modo terapéutico se puede cambiar fácilmente de «Tubo» a «VNI» en el diálogo de Inicio-Pausa. Una vez seleccionado, el modo terapéutico de VNI apa-recerá subrayado en naranja.

En función de la categoría de paciente seleccionada, el Babylog VN 500 tendrá capacidades funcionales diferentes con respecto a la inducción de la respiración (trigger) y los modos disponibles. En el caso de la VNI se pueden seleccionar los modos de ventilación enumerados en la Figura 8.

Figura 4: SPN-CPAP con flujo inspiratorio ajustado manualmente

Figura 5: PC-CMV con ajuste de rampa

Figura 8: Modos de ventilación

Figura 6: PC-CMV con flujo inspiratorio ajustado manualmente

D-1

5466

-201

7

SPN-CPAP

Paw high 20

NIVFlow

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

Man. insp./hold

System setup…

Help

Alarms Views

15:25:37 SPN-CPAP

21 15.0 5 0.325.0

FiO2 Pmaninsp ImaninspPEEP Flow

1 2 3

10

0.0

-4.0

4.0

-8.0

8.0

-10.0

10.0Flow

Paw

L/min

2 4 s3

10

0.0

-5.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

Pmean cmH2O

FiO2 Vol%

MVe L/min

PR /min

cmH2O

2 4

5

5s3

21

5.4

Off

Off

D-1

5467

-201

7

PC-CMV

Paw high 23

NIVFlow

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

System setup…

Help

Alarms Views

16:07:29 PC-CMV

85.021 18.0 0.30 5.0 0.10

FiO2 Pinsp RR PEEP SlopeTi

1 2 3

23

10

Flow

Paw

L/min

2 4 s3

10

0.0

-5.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

Pmean cmH2O

FiO2 Vol%

PIP cmH2O

RR /min

cmH2O

2 4 s3

21

9.9

18

Off

0.0

-1.5

1.5

-3.0

3.0

-5.0

5.0

Figura 7: Diálogo de configuración de la VNI

D-1

5469

-201

7

Start/Standby

Application mode

Standby Patient not ventilated

Attention!

Do not use the application mode „NIV“ (non invasive ventilation withmask) Check settings and alarm limits after switching from application mode”NIV“ to application mode ”Tube“!In the event of large and variable lekages, ”MV low“ alarms and

NIV

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Start/Standby Tube/NIV

Br. circuit/Humidifier

Systemcheck

Tube NIV

Accessorystatus

Day/Night

Trends/Data

Man. insp./hold

System setup…

Help

Alarms Views

15:18:27 Standby

1 2 3

D-1

5468

-201

7

PC-CMV

Paw high 23

NIVFlow

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

System setup…

Help

Alarms Views

16:06:43 PC-CMV

85.021 18.0 0.30 5.0 4

FiO2 Pinsp RR PEEP FlowTi

1 2 3

10

0.0

-1.5

1.5

-3.0

3.0

-5.0

5.0Flow

Paw

L/min

2 4 s3

10

0.0

-5.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

Pmean cmH2O

FiO2 Vol%

PIP cmH2O

23

RR /min

cmH2O

2 4 s3

21

8.1

15

Off

MODO DE VENTILACIÓN CATEGORÍA DE PACIENTE

PACIENTES PED. NEONATOS

PC-CMV X XPC-AC X PC-SIMV XPC-PSV XPC-MMV XPC-APRV XSPN-CPAP XSPN-CPAP/PS XSPN-CPAP/VS XSPN-PPS X


26 I I 27

Por este motivo, los pacientes pediátricos y neonatales se tratarán por separado en la siguiente sección. Debemos recordar que el uso de la alta frecuencia oscilatoria no está aprobado para la ventilación no invasiva. Cuando se utiliza para VNI, el Baby-log VN 500 cambia automáticamente a los modos por defecto:– Modo de ventilación SPN-CPAP/PS si se ha configurado para pacientes pediátri-

cos– Modo de ventilación SPN-CPAP si se ha configurado para pacientes neonatales

La respiración espontánea con nivel de presión positiva continua se puede utilizar en ambas categorías de pacientes en el modo de VNI. Cuando se emplean modos de ventilación espontánea, el paciente es quien realiza la mayor parte del trabajo respiratorio. Se puede seleccionar el nivel de PEEP (CPAP) en el que se realiza la respiración espontánea. La aplicación de presión positiva continua permite alcanzar una mayor capacidad funcional residual (CFR), con la consiguiente mejora de la oxi-genación y la reducción del colapso alveolar. La mejora de la distensibilidad pulmo-nar se traduce en un incremento del volumen tidal y una mejor eliminación del CO

2.

Se puede reducir el trabajo respiratorio y los eventos de apnea obstructiva son me-nos frecuentes. Para evitar las complicaciones nasales y las lesiones cutáneas es necesario supervisar de forma continua la saturación de oxígeno, fijar las interfaces y mantener una humidificación apropiada. Si está indicado, se deberían practicar aspiraciones con regularidad para evitar la obstrucción de las interfaces.

En los pacientes pediátricos, el usuario puede escoger entre CPAP (SPN-CPAP) con presión de soporte (PS) o volumen de soporte (VS). Para ajustar de forma pre-cisa estos parámetros y adaptarlos a la mecánica pulmonar del paciente, se puede definir la velocidad del aumento de presión para la presión de soporte o el volumen de soporte utilizando el ajuste de rampa o de flujo. Tal y como se ha explicado, am-bos ajustes definen la duración del aumento de presión desde el nivel de presión inferior hasta el superior. Estos ajustes afectan directamente al flujo y, por tanto, al volumen tidal (VT) suministrado. En la SPN-CPAP sin PS, el paciente respira al nivel de la PEEP. Si el paciente no es capaz de realizar el ciclo respiratorio por completo sin asistencia, se puede activar la presión de soporte adicional. Cuando se detecta un intento de inspiración al nivel de la PEEP se induce una respiración mecánica.Si la PS se ajusta a cero, el paciente recibirá ventilación con CPAP normal. En la SPN-CPAP con VS, el paciente también respira al nivel de la PEEP. Asimismo, el usuario puede definir un volumen objetivo (VT) para que el dispositivo genere la pre-sión necesaria para aplicar el volumen. Si se activa el ajuste automático de Pmax/Paw alta, la presión estará limitada por la «Pmax» para cumplir los requisitos en

tar y humidificar el aire y elegir el tamaño correcto de la interfaz. Si las interfaces son demasiado pequeñas es posible que se produzcan fugas excesivas, mientras que las que son demasiado grandes pueden provocar fluctuaciones de la presión. No es posible instalar un sensor de flujo proximal en la categoría de pacientes neonatales debido al espacio muerto añadido.

Respiración espontánea con nivel de presión positiva continua en el modo de aplicación de VNI. Este modo de ventilación se puede aplicar únicamente con ventilación no invasiva en la categoría de pacientes neonatales. Tal y como se explicó en la sección «Oper-ación del dispositivo con el ajuste de rampa», el flujo se ajusta de forma totalmente automática o bien se fija en un nivel máximo, en función de la configuración. Como se aprecia en la Figura 6, ante la presencia de fugas o de un mayor esfuerzo respi-ratorio, es posible que se precise un mayor flujo inspiratorio para mantener una pre-sión estable. En el caso de los neonatos se utilizan frecuentemente gafas nasales y máscaras pequeñas para VNI. Para que el tratamiento sea eficaz, es esencial calen-

Ventilación con presión positiva continua en las vías respiratorias (SPN-CPAP)

Pacientes neonatales: Presión positiva continua espontánea (SPN-CPAP)

Figura 9: Paciente neonatal en el modo SPN-CPAP

D-1

5470

-201

7

SPN-CPAP

Paw high 20

Apn Vent –

NIVFlow

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

Man. insp./hold

System setup…

Help

Alarms Views

15:47:18 SPN-CPAP

21 15.0 0.08 0.325.0

FiO2 Pmaninsp ImaninspPEEP Slope

1 2 3

10

0.0

-4.0

4.0

-8.0

8.0

-10.0

10.0Flow

Paw

L/min

2 4 s3

10

0.0

-5.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

Pmean cmH2O

FiO2 Vol%

MVe L/min

PR /min

cmH2O

2 4

5

5s3

21

5.1

Off

Off

Pacientes pediátricos: Presión positiva continua espontánea (SPN-CPAP/PS o SPN-CPAP/VS)


28 I I 29

condiciones pulmonares variables. El ajuste automático Pmax/Paw alta describe la conexión entre la máxima presión elegida y el límite de alarma establecido para pre-sión alta en la vías respiratorias (5mbar por encima de la Pmax). Los esfuerzos in-spiratorios del paciente están sincronizados; en otras palabras, el tiempo, el número y la duración de las inspiraciones con volumen de soporte están determinados por la actividad del paciente. Estos modos no se encuentran disponibles en la categoría de pacientes neonatales, ya que no se puede instalar un sensor de flujo durante la ventilación no invasiva.

positivo con el ajuste de rampa»). El ventilador es capaz de detectar la desconexión y la presión insuficiente en las vías respiratorias sin necesidad de un sensor de flujo.Este modo está indicado para pacientes con apnea del prematuro, para el trata-miento inicial del SDR y para la retirada de la ventilación mecánica. Las insuflaciones obligatorias reducen la ventilación del espacio muerto y estabilizan la capacidad funcional residual al elevar la presión de distensión alveolar media. Para administrar este modo de ventilación se utilizan máscaras y gafas nasales. Se debe tener en cuenta el espacio muerto adicional y seleccionar una interfaz del tamaño adecuado para evitar fugas excesivas, obstrucciones y fluctuaciones en los niveles de presión.

Al contrario de lo que sucede con los pacientes neonatales, los pacientes pediátri-cos no se ven afectados negativamente por el espacio muerto adicional añadido al sistema por el sensor de flujo proximal. Por tanto, se pueden seleccionar casi todos los mismos modos que en la ventilación convencional (ver Figura 4). La PC-CMV (también denominada NIPPV) y la PC-SIMV (también conocida como sNIPPV) con-stituyen ejemplos de posibles opciones para la ventilación no invasiva de pacientes pediátricos. Si se instala un sensor de flujo proximal, se dispondrá de monitorización de flujo y volumen para funciones como el volumen garantizado (VG) y la ventilación obligatoria por minuto (PC-MMV). Si es posible, se puede conectar a la interfaz de paciente, p. ej. a una máscara de VNI. Si no se puede instalar el sensor de flujo proximal en la interfaz se debe desactivar la monitorización del flujo proximal. Si se desactiva o retira el sensor de flujo, se utilizará el sensor de flujo interno en la parte

En el caso de la presión de soporte en dos niveles en el modo de VNI, ambas categorías de pacientes se diferencian en lo que respecta a las opciones de induc-ción de la respiración (trigger) y a los modos disponibles. Solo hay un modo dis-ponible para los pacientes neonatales, mientras que el médico puede elegir entre una amplia variedad de tratamientos de ventilación para los pacientes pediátricos. Este tratamiento está indicado para diversos casos, como cuando se debe evitar la ventilación mecánica o para proporcionar soporte tras la extubación. Se utiliza para superar los períodos apneicos y cuando se requiere soporte respiratorio primario o secundario.

Ventilación no invasiva con presiones en dos niveles

Pacientes neonatales: PC-CMV (Control de Presión - Ventilación Obligatoria Continua)

Pacientes pediátricos: Ventilación no invasiva con presiones en dos niveles

Figura 10: Paciente neonatal en el modo PC-CMV

D-1

5471

-201

7

PC-CMV

Paw high 20

NIVFlow

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

Man. insp./hold

System setup…

Help

Alarms Views

15:24:34 PC-CMV

60.021 15.0 0.24 5.0 10

FiO2 Pinsp PR PEEP FlowTi

1 2 3

10

0.0

-4.0

4.0

-8.0

8.0

-10.0

10.0Flow

Paw

L/min

2 4 s3

10

0.0

-5.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

Pmean cmH2O

FiO2 Vol%

MVe L/min

PR /min

cmH2O

2 4 s3

21

6.3

Off

Off

La PC-CMV no invasiva consiste en la aplicación de presiones inspiratorias máxi-mas (PIP) intermitentes por vía nasal o faríngea en conjunto con la presión CPAP.Como se trata de un sistema «abierto», permite la respiración espontánea durante todo el ciclo respiratorio. Este modo también se conoce como NIPPV y, si se adap-tan los parámetros, se puede utilizar como BIPAP (presión positiva bifásica en las vías respiratorias) no invasiva. El nivel máximo de presión se determina mediante la presión inspiratoria (Pinsp) y la duración de las inspiraciones obligatorias viene determinada por el tiempo inspiratorio (Ti). Al igual que ocurre en todos los modos de ventilación controlados por presión, el volumen tidal suministrado depende de la diferencia de presión «Pinsp – PEEP», la resistencia y distensibilidad de los pul-mones del paciente y el impulso respiratorio del paciente. Las inspiraciones obliga-torias no están desencadenadas por el paciente y el tiempo inspiratorio se fija en el «Ti» definido. El número de inspiraciones obligatorias está definido por la frecuencia respiratoria (FR). El ascenso de la presión desde el nivel inferior (PEEP) al superior depende del ajuste de rampa o del flujo inspiratorio (ver sección «Operación del dis-


30 I I 31

Entre las interfaces de paciente compatibles se encuentran las cánulas nasales, las mascarillas de O

2y las capuchas. No se pueden utilizar máscaras de VNI durante

este modo, ya que estas no tienen fugas obligatorias. En este caso se pondría en peligro al paciente, puesto que es posible que el neonato no sea capaz de exhalar a través de la máscara y la presión se aplica de forma continua. En este modo no se monitorizan el flujo, el volumen minuto ni la apnea. Por tanto, se recomienda recur-rir a la monitorización externa de la SpO

2. En general, el caudal oscila entre los 2

L/min y los 8 L/min para los neonatos y desde los 8 L/min hasta más de 25 L/min para los pacientes pediátricos. En el Babylog VN 500, se puede elegir desde 2 L/min hasta 50 L/min. El flujo máximo espontáneo constituye una buena guía para estimar la cantidad de flujo adecuada para el paciente. La configuración debería exceder el flujo máximo del paciente para impedir la inhalación del volumen total de gas suministrado y evitar la dilución de la concentración seleccionada de O

2 con el

aire ambiental. El flujo máximo se puede estimar congelando la pantalla en un modo de ventilación convencional. A continuación se puede usar el cursor para cambiar el valor máximo. Normalmente, un flujo de 3-4 L/min es suficiente para los neonatos con bajo peso al nacer. Los flujos innecesariamente altos pueden dar lugar a pre-siones altas en las vías respiratorias. La eficacia de la terapia de alto flujo también depende de la selección del tamaño correcto de gafas nasales para cada paciente.Es importante mantener una fuga del 50 % en los orificios nasales, aproximada-mente. A diferencia de la CPAP nasal, es necesaria la presencia de una fuga. Cabe destacar que los fabricantes definen un intervalo específico de flujos para cada tamaño de gafas nasales. Si se aplica un flujo alto a una interfaz con un diámetro más pequeño y una resistencia elevada al flujo, aumentará la resistencia.

inspiratoria del dispositivo para inducir la respiración. El flujo base se desactiva y el dispositivo detecta el descenso de presión ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo se altera y, si se cumple el criterio para inducir la respiración,se iniciará una insuflación. El ventilador es capaz de detectar la desconexión y la pre-sión insuficiente en las vías respiratorias sin necesidad de un sensor de flujo. Para ello se utilizan interfaces como máscaras, gafas nasales y, en ocasiones, capuchas.

La terapia de alto flujo (HFT) es un modo de ventilación que goza cada vez de más popularidad y aceptación para las poblaciones de pacientes neonatales y pediátri-cos. Se define como la aplicación de una mezcla de oxígeno a caudales elevados a través de cánulas nasales. El gas medicinal se calienta y se humidifica. La HFT tiende un puente entre la oxigenoterapia de bajo flujo y la CPAP.bSu facilidad de aplicación, junto con la mayor tolerancia por parte de pacientes y cuidadores, han contribuido a que esta forma terapéutica se use cada vez más en los últimos años.Posee el potencial de reducir la necesidad de intubación y CPAP a través de la eliminación del aire del espacio muerto, la mejora de la depuración mucociliar y la creación de una presión positiva en la faringe86.

Cuando se utiliza el modo de oxigenoterapia en el Babylog VN 500, se pueden aju-star el flujo y las concentraciones de oxígeno. Se puede utilizar la opción terapéutica para la oxigenoterapia convencional o la terapia de alto flujo para administrar aire caliente y humifidificado. En el Babylog VN 500 resulta muy fácil seleccionar esta modalidad de tratamiento directamente en el «diálogo de Inicio/Pausa».

Oxigenoterapia

Figura 11: Diálogo para la oxigenoterapia

D-1

5472

-201

7

Start/Standby

New patient?Admitting new patientdischarges current patient

Therapy

Ventilation starts withcurrent settings.

Standby Patient not ventilated

Device check

Ventilationsettings

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Tube/NIVBr. circuit/Humidifier

Systemcheck

Ventilationsettings

Start ventilation

New Ped.pat. New Neo

Ventilation O2 Therapy

Accessorystatus

Day/Night

Trends/Data System setup…

Help

Alarms Views

09:24:14 Standby

1 2 3

Start/Standby

Breathing circuit check

Pat. catego.

Vent. mode

Applic.mode

VG

FiO2

Ti

RR

Pinsp

Paw high

PEEP

Slope

ATC

20 5.0

0.10 Off

cmH2O

cmH2O

sVol%

s

/min

cmH2O

Neo.PC-CMV

Tube Off

38 0.33

60.015.0

Figura 12: Oxigenoterapia

D-1

5473

-201

7

O2 Therapy

Flow

Ventilationsettings

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data System setup…

Help

Alarms Views

09:25:23 O2 Therapy

21 8

FiO2 Const. flow

1 2 3

0

120

10

100

Const. flow

FiO2

Const. flow

FiO2

Cursor 07:2912-Feb-2016

07:2912-Feb-2016

Cursor2 h

2 h

L/min

FiO2 Vol%

Const. flow L/min

Vol%

21

8


32 I I 33

Si se exceden los límites de flujo del fabricante, es posible que la presión en el circuito del paciente suba por encima del límite de interrupción establecido de 30 cmH

2O y puede que el sistema interrumpa el suministro de flujo y abra la válvula a

la atmósfera.

Inspiración mantenida El Babylog VN 500 ofrece una maniobra manual de inspiración mantenida mediante la cual la presión de la inspiración se ajusta con el control de terapia «PmanInsp» y la duración de la inspiración se define con el control de terapia «TmanInsp». Existen dos opciones para aplicar insuflación mantenida:a) Se puede aplicar inspiración manual entre dos inspiraciones obligatorias pul-

sando el botón de inicio y manteniéndolo presionado durante el tiempo que se considere necesario. El patrón de la inspiración se corresponde con el patrón de ventilación del modo de ventilación activo en ese momento.

b) Independientemente del momento de inicio, se puede prolongar una inspiración automática mediante la misma operación manual.

La inspiración manual se desencadena pulsando brevemente el botón, y si se man-tiene presionado se alargará la inspiración. El Babylog VN 500 finaliza automáti-camente la inspiración después de cinco segundos en la categoría de pacientes neonatales y después de 40 segundos en los pacientes pediátricos. Se puede en-contrar este botón en el diálogo «Maniobras especiales» o se puede configurar para que aparezca un enlace corto en la pantalla principal.

Ventilación en apnea en modos pediátricosEl Babylog VN 500 puede detectar episodios de apnea si se instala el sensor de flujo neonatal. Este modo terapéutico adicional para la ventilación VNI solo está disponible para los pacientes pediátricos. Si no se detecta flujo espiratorio en un período defini-do de tiempo (Tapn), se activa la ventilación en apnea. Si el paciente deja de respirar, se iniciará automáticamente la ventilación con volumen garantizado a la frecuencia res-piratoria establecida (RRapn), una razón I:E de 1:2 y el volumen tidal elegido (VTapn).El Babylog VN 500 ventila en modo de ventilación obligatoria intermitente sincroni-zada (PC-SIMV). Si se desea volver a los ajustes del modo de ventilación previo, se puede restablecer la configuración a través del botón de la parte superior («Apn. Vent. reset»). Además, se puede analizar el número de eventos apneicos en un histograma en el diálogo de tendencias. La duración de la apnea se muestra en el historial de alar-mas y se puede activar en la configuración del sistema. Si se configura la función de cambio automático de la ventilación en apnea, el dispositivo cambia automáticamente al modo de ventilación anterior cuando se reanuda la respiración espontánea y esta es suficiente. La ventilación en apnea debe haber estado activa durante al menos 2 minu-tos, y el mensaje de alarma «VM bajo» no está activo. La ventilación en apnea funciona como un modo de ventilación de respaldo en los modos de respiración espontánea para evitar la desaturación y una ventilación insuficiente

Funciones adicionales

Figura 13: Maniobra de inspiración mantenida

D-1

5474

-201

7

SPN-CPAP

Paw high 20

NIVFlow

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

Man. insp./hold

System setup…

Help

Alarms Views

15:20:49 SPN-CPAP

21 15.0 0.08 0.325.0

FiO2 Pmaninsp ImaninspPEEP Slope

1 2 3

10

0.0

-4.0

4.0

-8.0

8.0

-10.0

10.0Flow

Paw

L/min

2 4 s3

10

0.0

-5.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

Pmean cmH2O

FiO2 Vol%

MVe L/min

PR /min

cmH2O

2 4

5

5s3

21

5.8

Off

Off

Figura 14: Ventilación en apnea

D-1

5475

-201

7

SPN-CPAP/PS

Paw high 20

Apn Vent On

VTapn 55

RRapn 30.0

NIV

Ventilationsettings

Freezewaveforms

Apn.Vent.reset

Export screenshot

Specialmaneuvers…

Sensors/Parameters

Start/Standby…

Day/Night

Trends/Data

Man. insp./hold

System setup…

Help

Alarms Views

15:27:13 Apnea Vent. Apnea Ventilation

21 4010 0.884

FiO2 Timax Pimax∆Psupp

5.0

PEEP Flow

1 2 3

0

0

-4

4

-8

8

-10

10Flow

Paw

L/min

2 6 s4

0

0

-10

12

24

36

48

60

Pmean cmH2O

To continue with original vent. mode, touch “Apn. Vent. reset“ and confirm.

FiO2 Vol%

MVe L/min

PR /min

cmH2O

2 6

8

8 s4

21

5.1

2.501.30

36

0.01

2


34 I I 35

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