SOPLO INOCENTE

Autor: Víctor Rojo ValenciaR2 Medicina Interna. Hospital Severo Ochoa (Madrid)Sesión Clínica Interhospitalaria 20 abril 2012

Varón de 80 años…

Exfumador 1 paq/día hasta los 50 años.HTA de reciente diagnóstico. Hipercolesterolemia.Cólicos renoureterales de repetición. Cx de litiasis vesiscal en 2006.Maculopatía exudativa en seguimiento por OFTBetatalasemia minorSB: clase funcional II NYHA. IABVD. No deterioro cognitivo.Tto actual: Ramipril, Omeprazol, Atorvastatina.

Ingreso reciente…(agosto 2011)Cuadro de malestar general y lesiones purpúricas (relacionadas con tratamiento Abprevio) y edemas.Deterioro función renal, coagulopatía, HTA y hematuria.Biopsia lesiones cutáneas: vasculitisleucocitoclástica.Estudio inmunológico: ANAs y ENAs normales. C3 bajo. Virus hepatotropos negativos.Diagnósticos: síndrome nefrítico (pte completar estudio al alta), HTA, vasculitis leucocitoclástica, incidentaloma suprarrenal izdo, adenoma

táti

ENFERMEDAD ACTUAL (octubre 2011)

Deterioro estado general + diarrea de unos 10 días de evolución. No fiebre ni otra sintomatología.

TA 94/55 FC 88 lmp Tª 36.2 ºC SatO2 98% Oligoanuria

A la exploración soplo piante panfocal + edemas en MMII y signos de deshidratación.

ECG: FA RVC

LABORATORIOSangre OrinaCr 7.71 Proteinas 500U 218 Leucos 500PCR 243 Hematíes 250Hb 8.8 Na 70Plaq 112000 K 37Leucos 13500 (91% N, cay 7%)

Osm 306

COAGULACIÓNÍndice Quick 53%. TP 18.72”TTPA 39.4 ”Fibrinógeno 647

PRUEBAS DE IMAGEN

RI: 118.4 mm RD: 115.8mm

EN URGENCIAS…

Shock séptico de probable origen abdominal con fracaso multiorgánico:

Compromiso hemodinámico con necesidad de aminas.Fracaso renal agudo.Trastorno de la coagulación.

Se inicia fluidoterapia intensiva, precisando de catecolaminas para mantener estabilidad hemodinámica y diuresis.No se extraen hemocultivos. Cobertura antibiótica de amplio espectro (meropenem).

INGRESO EN PLANTA

RESULTADOS LABORATORIO

Estudio inmunológico:Crioglobulinemia mixta tipo II. Criocrito 3%C3 disminuido (41.3 mg/dl). C4 normal(21.8)ANA, ENA, FR ΘP-ANCA + (80), C-ANCA Θ, anti-MBG ΘEEF: dism. fracc. Abúmina. RFA

VIH, VHC, VHB ΘMarcadores tumorales ΘOrina 24h: proteínas 1.5g/día

Hb 8.8, Hto 26.6, VCM 67.8Plaquetas 112000Leucocitos 14.000 (91.7%N)

BIOQUÍMICA HEMOGRAMA

PERFIL FÉRRICO

Hierro 60 mcg/dlTRF 140 mg/dl%Sat 34.29Ferritina 1587 ng/dl

DURANTE EL INGRESO…

PÚRPURA PALPABLE HEMATURIA GLOMERULAR

Vasculitisleucocitoclástica

EN RESUMEN:

Sepsis de origen desconocido (¿abdominal?).Fracaso Renal Agudo parenquimatosoasociado a:

Síndrome nefrítico.Fenómenos inmunológicos:

Crioglobulinemia Mixta tipo II (1)Consumo de C3 (2)P-ANCA +Vasculitis leucocitoclástica.

Anemia multifactorial.Coagulopatía adquiridaFibrilación Auricular de duración incierta.

POSIBILIDADESGN asociada a infección (endocapilardifusa)GNRP (extracapilar, tipo II, tipo III)Vasculitis crioglobulinémicaVasculitis por hipersensibilidadShönlein-HenochPoliangeítis microscópica

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dado los antecedentes del paciente, la presencia de un soplo panfocal y los resultados de laboratorio hasta el momento…

HemocultivosCoprocultivos Se mantiene ABUrocultivosEcocardiograma transtorácico:

Ventana ecográfica limitada. HVI. Sigmoideas engrosadas y calcificadas. Gradiente transaórticomáx 76-63 mmHg. Compatible con ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA. IAo ligera. FEVI conservada.

MICROBIOLOGÍA

Urocultivos: negativos.Coprocultivos: negativosHemocultivos sin fiebre (1/4):

Enterococcus faeciumResistente a Ampicilina, Penicilinas, Cotrimoxazole intermedio a levofloxacino.Baja resistencia a aminoglucósidos(gentamicina). Sensible a Teicoplanina, vancomicina.

Se inicia antibioticoterapia dirigida con gentamicina, teicoplanina y rifampicina.

¿Y AHORA…?

Ante sospecha clínica alta de EI a pesar de eco trantorácico, se decide solicitar ETE:

CRITERIOS DE DUKE EI

CRIOGLOBULINEMIA

EsencialInfecciones

Virus (hepatotropos, VIH, varicela, EBV…)Bacterias (Brucella, EI, E. Lyme, lúes…)Hongos (Coccidioidomicosis)Parásitos (equinococos, Leishmania, malaria..)

Autoinmunes (colagenosis y vasculitis)AR, LES, sarcoidosis, Beçet, Schönlein-Henoch…

Neoplasias (sobre todo hematológicas)Enfermedades intestinales (celiaquía, EII)Enfermedades dermatológicas

No compatible

Clínica compatibleShock sépticoSerología virus NNo se aislan parásitos ni hongos

Estudio inmunológico NVasculitisleucocitoclásticaMarcadores tumorales

NNo compatible

No compatible

Diagnóstico de exclusión

CONSUMO DE COMPLEMENTO

Activación vía clásica Activación vía alternativa

GN + HIPOCOMPLEMENTEMIA

• Sd nefrótico• Asociaciones

• GNRP tipo II• Mediada por IC

• Clínicamente compatible

COAGULOPATÍA ADQUIRIDA

Déficit vitamina kAnticoagulantes oralesInsuficiencia hepáticaCoagulopatía por consumo

Alargamiento TP, APTTTrombopenia leveFibrinógeno normalPDF elevados

POSIBILIDADES:

NUESTRO PACIENTE:

CID SUBAGUDA/CRÓNICA

La CID crónica es una entidad generalmente asociada a neoplasias.

Suele manifestarse con fenómenos embólicos o hemorrágicos. En ocasiones sólo alteraciones analíticas.

TP y APTT suelen estar alargados. D dímero aumentado, fibrinógeno disminuido o normal. Puede asociarse a trombopenia

Tratamiento: tratar causa subyacente.

ENDOCARDITIS Y ENFERMEDAD RENAL1. Glomerulonefritis2. Nefritis aguda intersticial inducida por

fármacos.3. Necrosis Tubular Aguda.4. Enfermedad tromboembólica

ENDOCARDITIS Y GLOMERULONEFRITIS

Complica curso EI en aproximadamente 20%.

Hallazgos histológicos:Hallazgos similares a GN postinfecciosa y membranoproliferativaPostmortem 22% GN. (focal 8%, difusa 14%)

Puede presentar hipocomplementemia y positividad de ANCAsEvolución paralela a la EI. Mejoran si se controla la infecciónGérmen más frecuente S. aureus (relacionado con mayor número de fenómenos inmunológicos)

DIAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN

Tras una respuesta inicial favorable a los antibióticos presenta picos febriles (día +12 de inicio de tratamiento). Se descartan otros focos. HC negativos.En nueva ETE se objetiva aparición de nueva verruga sobre velo coronario izdo y disfunción valvular (insuficiencia aórtica moderada), por lo que se deriva a otro centro para sustitución valvular (1).Desde entonces en seguimiento en consultas de Nefrología y Cardiología.Creatinina ̴ 2 mg/dl Estudio inmunológico

INDICACIONES QUIRÚRGICAS EI1. EI e ICC: tratamiento individualizado2. Aparición de más de un episodio embólico

grave3. Infección no controlada4. Disfunción valvular significativa. Criterio

ecográfico5. Terapia antibiótica inefectiva (EI fúngica)6. Aneurisma micótico7. Patógenos multirresistentes8. Complicaciones locales supurativasMandell. Principes and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

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