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Manual Para MiembrosAmerigroup Florida, Inc.

Florida Medicaid/MediKids Program

www.myamerigroup.com

FL-MHB-0026-13 Member Update Form

Estimado(a) miembro: En caso de que su nombre, dirección, condado o número telefónico haya cambiado, llene el Formulario de cambio de dirección de Amerigroup a continuación y devuélvalo en el sobre con porte pagado adjunto. También debe informar estos cambios al Departamento de Servicios para Niños y Familias llamándolos a la línea gratuita al 1-866-762-2237, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. Estas son diversas formas de decirle al DCF sobre estos cambios: 1. Acceda en línea para descargar el Formulario de informe de cambio al DCF en

www.dcf.state.fl.us/DCFForms/Search/OpenDCFForm.aspx?FormId=243

2. Envíe por correo el Formulario de informe de cambio al DCF a la oficina del DCF de su

localidad; puede encontrar la oficina de la localidad en www.myflfamilies.com/contact-us

3. Envíe por fax el Formulario de informe de cambio al DCF a la línea gratuita

al 1-866-886-4342

4. Cree una cuenta en línea en https://myaccessaccount.dcf.state.fl.us/Login.aspx; actualice la

información de contacto en línea en www.myflfamilies.com

Formulario de cambio de dirección de Amerigroup

Nombre:

Dirección física:

Ciudad: Estado:

Código postal: Condado (requerido):

Número telefónico:

Firma:

Fecha:

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Estimado(a) miembro: Bienvenido(a) a Amerigroup Community Care. Nos complace que nos haya elegido para encargarnos de los beneficios de cuidado de salud de calidad para su familia. Este manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo mantener sana a su familia. También le explica cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesita. En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Esta tarjeta le indica la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre del doctor de su familia también está en la tarjeta. Revise la tarjeta de identificación inmediatamente. Si el nombre de su doctor o cualquier otra información no son correctos, llámenos al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta. Puede llamar al 1-800-600-4441 y conversar con un representante de Servicios al Miembro acerca de sus beneficios o visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/FL. También puede hablar con una enfermera en nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas), si necesita consejo. Estamos para ayudarlo(a) a recibir cobertura de cuidado de la salud de calidad. Otra vez, gracias por elegirnos como su plan de salud familiar. Atentamente, Rosy Cozad Director Ejecutivo Amerigroup Community Care

Amerigroup es una empresa para toda clase de personas. Acogemos a todas las personas en nuestros planes de salud. No basamos la afiliación en el estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

Manual del miembro de Amerigroup Community Care

4200 W. Cypress St., Suite 900 ● Tampa, FL 33607-4173 1-800-600-4441

www.myamerigroup.com/FL ¡Bienvenido a Amerigroup Community Care! Este manual del miembro le dirá cómo recibir cuidado médico, apoyo en el hogar y servicios comunitarios como miembro de Amerigroup.

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ........................................................................... 1

Información sobre su plan de salud ...................................................................................................................... 1 Consejos para nuevos miembros .......................................................................................................................... 1 Su manual del miembro de Amerigroup ............................................................................................................... 1 Cómo obtener ayuda ............................................................................................................................................. 1

Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup ................................................................................. 1 24-Hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup .................................. 2 Números telefónicos importantes ................................................................................................................... 2 Oficinas y números telefónicos de Medicaid del área ..................................................................................... 2

Sus tarjetas de identificación ................................................................................................................................ 3

SUS DOCTORES — LIMITACIONES Y RESTRICCIONES GENERALES SOBRE ACCESO A PROVEEDORES ..... 3

Elección de un proveedor de cuidado primario .................................................................................................... 3 Segunda opinión .................................................................................................................................................... 4 Si usted tuvo un proveedor de cuidado primario diferente antes de ingresar a Amerigroup .............................. 4 Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup ....... 4 Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario ............................................................................................... 4 Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario5 Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario .................................................................. 5 Elección de un obstetra/ginecólogo...................................................................................................................... 5 Especialistas .......................................................................................................................................................... 5

CÓMO ACUDIR AL DOCTOR ............................................................................................................... 6

Su primera cita con el doctor ................................................................................................................................ 6 Cómo hacer una cita.............................................................................................................................................. 6 Tiempos de espera para citas ................................................................................................................................ 6 Qué debe llevar cuando vaya a su cita .................................................................................................................. 6 Cómo cancelar una cita con el doctor ................................................................................................................... 7 Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital ....................................................................................................... 7 Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup ............................................... 7 ¿Qué significa necesario por motivos médicos? ................................................................................................... 7

¿QUÉ ESTÁ CUBIERTO POR AMERIGROUP? ........................................................................................ 8

Requisitos de autorización .................................................................................................................................... 8 Hospitalización (incluyendo cuidado de la salud del comportamiento) ............................................................... 8 Servicios ambulatorios .......................................................................................................................................... 8 Servicios y cuidado médicos de emergencia ......................................................................................................... 8 Servicios de doctor ................................................................................................................................................ 9

Índice

Servicios de planificación familiar ......................................................................................................................... 9 Cuidado de maternidad ......................................................................................................................................... 9 Beneficio de recetas .............................................................................................................................................. 9

¿Qué son medicamentos psicotrópicos? ....................................................................................................... 10 Medicamentos psicotrópicos que ahora requieren consentimiento ............................................................ 10 ¿Cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos? ............................................................................... 10 Medicamentos de venta libre comunes ........................................................................................................ 11

Servicios de cuidado de la salud del comportamiento ....................................................................................... 11 ¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? ....................................................... 12 Limitaciones y exclusiones de salud del comportamiento ............................................................................ 12

Servicios de la vista ............................................................................................................................................. 13 Servicios auditivos ............................................................................................................................................... 13 Servicios dentales ................................................................................................................................................ 13 Servicios de laboratorio y radiografías ................................................................................................................ 13 Cuidado de la salud en el hogar .......................................................................................................................... 13 Servicios de trasplante ........................................................................................................................................ 14

BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP .................................................................................... 14

¿CUÁLES SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS? .......................... 14

¿CUÁLES SERVICIOS ESTÁN EXCLUIDOS (NO PAGADOS) POR AMERIGROUP? ................................... 15

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ................................................................................. 15

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? ................................................................ 15 Cuidado de rutina ........................................................................................................................................... 15 Cuidado urgente............................................................................................................................................. 15 Cuidado de emergencia ................................................................................................................................. 16

¿Qué es una condición médica de emergencia? ................................................................................................. 16 ¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? ............................................................. 16 ¿Qué es postestabilización? ................................................................................................................................ 16 Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su doctor está cerrado .......................................... 17 Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad...................................................................... 17 Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa .................................................................. 17 Cuidado fuera de la red ....................................................................................................................................... 17

CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ........................................................................... 18

Cuidado de bienestar para niños, el programa Child Health Check-Up .............................................................. 18 Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños .................................................................. 18 ¿Cuándo debería tener su hijo visitas de niño sano? .................................................................................... 18 Análisis de plomo en sangre .......................................................................................................................... 18 Examen de la vista .......................................................................................................................................... 19 Examen auditivo ............................................................................................................................................. 19 Examen dental ............................................................................................................................................... 19 Inmunizaciones (vacunas) .............................................................................................................................. 19

CUIDADO DE BIENESTAR PARA ADULTOS ........................................................................................ 23

Programa de visitas de bienestar para adultos ................................................................................................... 23 Cuando no realiza una de sus visitas de bienestar .............................................................................................. 23

CUIDADO ESPECIAL PARA MIEMBROS EMBARAZADAS .................................................................... 23

Al embarazarse .................................................................................................................................................... 23 Cuando tenga a un nuevo bebé .......................................................................................................................... 25

MANEJO DE ENFERMEDADES .......................................................................................................... 25

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ............................................ 26

Información sobre la salud .................................................................................................................................. 26 Clases de educación sobre la salud ..................................................................................................................... 26 Eventos comunitarios .......................................................................................................................................... 27 Recursos contra la violencia doméstica .............................................................................................................. 27 Recursos sobre acoso escolar ............................................................................................................................. 27 Dejar de fumar .................................................................................................................................................... 29 Menores .............................................................................................................................................................. 29

DECLARACIÓN DE DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA ............................................. 30

Testamento en vida ............................................................................................................................................. 30 Poder notarial duradero para cuidado de la salud.............................................................................................. 30 ¿Es un testamento en vida mejor que un poder notarial duradero para cuidado de la salud? ......................... 30

QUEJAS Y APELACIONES .................................................................................................................. 31

Reclamos y quejas ............................................................................................................................................... 31 Apelaciones médicas ........................................................................................................................................... 33

OTRA INFORMACIÓN ...................................................................................................................... 37

Mejora de la calidad y satisfacción del miembro ................................................................................................ 37 Servicios de interpretación ................................................................................................................................. 37

INSCRIPCIÓN ................................................................................................................................... 37

Si se muda ........................................................................................................................................................... 37 Inscripción abierta ............................................................................................................................................... 37 Aseguramiento de inscripción ............................................................................................................................. 37 Recertifique sus beneficios de Medicaid a tiempo ............................................................................................. 38 Reingreso ............................................................................................................................................................. 38 Cancelación de inscripción en Amerigroup ......................................................................................................... 38 Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada .......................................................... 39 Si recibe una factura ............................................................................................................................................ 39 Cambios en su cobertura de Amerigroup ........................................................................................................... 39 Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ............................................. 40 Cómo paga Amerigroup a sus proveedores ........................................................................................................ 40

RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA .. 40

Sus derechos ....................................................................................................................................................... 40 Sus responsabilidades ......................................................................................................................................... 41

CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID ......................................... 42

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ................................................................................ 45

1 FL-MHB-0026-13 FL Medicaid MHB 10.13 SP

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!

Información sobre su plan de salud Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup Community Care. Amerigroup es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) comprometida a ayudarlo a recibir el cuidado adecuado cerca de su casa. Como miembro de Amerigroup, usted y su proveedor de cuidado primario (PCP) trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup lo ayuda a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro es para todos los miembros de Amerigroup que son elegibles para Medicaid y MediKids. Lo ayudará a entender su plan de salud.

Consejos para nuevos miembros Como nuevo miembro: 1. Revise su tarjeta de identificación de Amerigroup. Asegúrese de que los nombres, fechas de nacimiento,

sexo e información del doctor sean correctos. 2. Lea toda la información para el miembro. 3. Llame a su doctor. Programe una cita para un examen físico para usted o su hijo en los primeros 90 días

desde que ingresó a Amerigroup. 4. Mantenga su manual del miembro en un lugar seguro.

Su manual del miembro de Amerigroup Este manual lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entenderlo lo leerlo, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en:

Un versión en letras grandes

Una versión de audio

Una versión Braille El otro lado de este manual está en inglés.

Cómo obtener ayuda

Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar al departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este excepto los días feriados. Si llama después de las 7:00 p.m., puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Servicios al Miembro puede ayudarlo con:

Este manual del miembro

Tarjetas de identificación del miembro

Beneficios de cuidado de la salud

Cómo elegir o cambiar su doctor

Los servicios que son ofrecidos en los hospitales de la red de Amerigroup

Dónde encontrar centros de cuidado urgente

Cómo acudir a la sala de emergencias

Citas con el doctor

Cómo encontrar una farmacia de la red de Amerigroup

Quejas y apelaciones

Educación sobre la salud Llame a Servicios al Miembro:

Si desea solicitar una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup. Esta notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información.

Cuando se muda. Necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. También debe llamar a la línea directa de Medicaid Options al 1-888-367-6554 para informarles sobre su nueva dirección.


Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

24-Hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup Puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al 1-800-600-4441 si necesita consejos sobre:

Cuán pronto usted necesita cuidado cuando está enfermo

Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted

Qué hacer para cuidarse hasta que vea al doctor

Cómo puede recibir el cuidado que necesita

Deseamos que esté contento con los servicios que recibe a través de la red de doctores y hospitales de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro si tiene algún problema con su cuidado.

Números telefónicos importantes

Servicios necesarios Número telefónico

Si tiene una emergencia 911

Información sobre inscripción y cancelación de inscripción Línea directa de Medicaid Options al 1-888-367-6554

El Centro de llamadas automatizado de información y para clientes ACCESS del Departamento de Niños y Familias (DCF)

1-866-762-2237

El programa de asistencia a beneficiarios 1-850-412-4502

Centro de llamadas estatal para clientes 1-888-419-3456

Cuidado de la salud del comportamiento 1-800-600-4441

Cuidado de la vista — CompBenefits 1-800-491-9222

Cuidado auditivo — HearUSA 1-800-698-6767

Manejo de enfermedades 1-888-830-4300, pida hablar con un encargado de cuidado de manejo de enfermedades

Oficinas y números telefónicos de Medicaid del área

Condados atendidos Número telefónico

Citrus, Hernando, Lake, Marion, Sumter 1-877-724-2358

Pasco, Pinellas 1-800-299-4844

Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk 1-800-226-2316

Orange, Osceola, Seminole, Brevard 1-877-254-1055

Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Sarasota 1-800-226-6735

Indian River, Martin, Okeechobee, St. Lucie 1-800-226-5082

Broward 1-866-875-9131

Dade, Monroe 1-800-953-0555

Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns, Volusia 1-800-273-5880

Si necesita transporte a una cita médica o dental cubierta, consulte la sección Cómo ir a una cita médica o al hospital para ver el número telefónico para su condado.


Sus tarjetas de identificación Cada miembro elegible de Medicaid tiene una tarjeta dorada plástica como identificación de la oficina del Departamento de Niños y Familias (DCF). Para saber más sobre la tarjeta dorada, comuníquese con la oficina del DCF de su área. También recibirá una tarjeta de identificación de Amerigroup. Si todavía no tiene su tarjeta de identificación, pronto la recibirá. Lleve con usted su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada en todo momento. La tarjeta informa a los doctores y hospitales:

Que usted es miembro de Amerigroup

Quién es su proveedor de cuidado primario (PCP)

Que Amerigroup pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Servicios cubiertos de Amerigroup

Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. También se muestra la fecha en que se convirtió en miembro. Su tarjeta de identificación lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber:

Nuestro departamento de Servicios al Miembro

Nuestra Nurse HelpLine

Cuidado de la vista Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva.

SUS DOCTORES — LIMITACIONES Y RESTRICCIONES GENERALES SOBRE ACCESO A PROVEEDORES

Elección de un proveedor de cuidado primario Todos los miembros de Amerigroup deben tener un doctor familiar, llamado también médico de cuidado primario (PCP). Su PCP debe estar en la red de Amerigroup.

Su PCP le dará un hogar médico, lo que significa que él o ella:

Se familiarizará con usted y su historial médico

Lo ayudará a recibir cuidado de calidad

Le dará todos los servicios básicos de salud que necesite

Lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial

Cuando se inscribió en Amerigroup, usted debió haber escogido un PCP. Si no lo hizo, nosotros le elegimos uno. Elegimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de este PCP.


Si nosotros elegimos su PCP, usted puede elegir uno nuevo. Solo busque en el directorio de proveedores que recibió con su paquete de inscripción a Amerigroup. O también podemos ayudarlo a elegir un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Si necesita un nuevo directorio de proveedores, póngase en contacto con Servicios al Miembro o acceda en línea a www.myamerigroup.com/FL.

Si está acudiendo a un doctor, puede buscar en el directorio de proveedores. Puede averiguar si ese doctor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener a ese doctor como su PCP.

Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando estén en la red de Amerigroup:

Médicos generales

Médicos de familia

Internistas

Pediatras

Obstetras/ginecólogos (OB/GYN) (para mujeres embarazadas)

Enfermeras profesionales certificadas avanzadas

Los miembros de la familia no tienen que elegir el mismo PCP. También pueden elegir un PCP distinto basado en las necesidades de cada miembro.

Segunda opinión Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto. Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red. También puede pedirla de un proveedor que no sea de la red (en caso de que no haya un proveedor de la red disponible). Pida a su PCP que solicite su segunda opinión. Puede elegir un proveedor del directorio de médicos. Su PCP puede ayudarlo a recibir una cita más pronto. No tiene costo para usted.

Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que proveerá la segunda opinión.

Si usted tuvo un proveedor de cuidado primario diferente antes de ingresar a Amerigroup Usted puede haber estado acudiendo a un doctor que no está en nuestra red al unirse a Amerigroup. Podrá seguir viendo a este doctor mientras escoge un nuevo doctor. Llame a Servicios al Miembro para saber más. Haremos un plan con usted y su doctor, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP.

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle.

En algunos casos, podrá seguir acudiendo a este PCP para cuidado por hasta seis meses si está en un curso de tratamiento. Llame a Servicios al Miembro para más información. Haremos un plan con usted y su PCP, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP.

También podemos ayudarlo a elegir un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Una vez haya escogido un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días laborables.

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario Si necesita cambiar su PCP, puede elegir otro PCP de nuestra red. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de inscripción. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/FL.

También podemos ayudarlo a escoger un doctor. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos cambiar su PCP el mismo día que pide el cambio. El cambio se hará inmediatamente. También puede cambiar su PCP en línea en www.myamerigroup.com/FL.


Llame al consultorio del doctor si desea hacer una cita. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a otro PCP. Puede hacer esto si:

No tiene la experiencia adecuada para tratarlo

La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al doctor de un niño)

Usted no cumple con sus citas

Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted

Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario Si desea ir a un doctor que no es su PCP, hable con él primero. En la mayoría de los casos, su PCP tiene que referirlo primero. Esto se hace cuando su PCP no puede darle el cuidado que necesita. Lea la sección Especialistas para saber más. Si va a un doctor al que su PCP no lo haya referido, el cuidado que reciba tal vez no sea cubierto por Amerigroup.

Elección de un obstetra/ginecólogo Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red de Amerigroup para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen:

Visitas de mujer sana

Cuidado prenatal

Planificación familiar

Referido a un doctor especial dentro de la red

Cuidado para cualquier condición médica femenina

No necesita un referido de su PCP para ver a su obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Encontrará una lista de obstetras/ginecólogos de la red en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de inscripción. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/FL.

Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede convertirse en su PCP. Las enfermeras de nuestra 24-hour Nurse HelpLine pueden ayudarle a decidir si debería ver a su PCP o a un obstetra/ginecólogo. Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro.

Especialistas Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted también puede necesitar cuidado de otras clases de doctores. Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos diferentes de doctores, quienes proveen otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos doctores se llaman especialistas. Tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Los especialistas incluyen:

Alergólogos (doctores que tratan alergias)

Dermatólogos (doctores de la piel)

Cardiólogos (doctores del corazón)

Podiatras (doctores de los pies)


Su PCP lo referirá a un especialista de la red si no puede darle el cuidado que usted necesita. Su PCP le dará un formulario de referido para que lo lleve al especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando vaya al especialista.

Los miembros identificados por Amerigroup como que tienen necesidades especiales de cuidado de la salud no necesitan un referido para ver a un especialista. Esto se hace a través de un referido permanente o un número de visitas aprobado. Los miembros que tienen necesidades especiales de cuidado de la salud son adultos y niños que enfrentan retos físicos, mentales o ambientales diariamente. Estos retos ponen en riesgo la capacidad del miembro para desempeñarse totalmente en la sociedad. Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, llame a Servicios al Miembro.

CÓMO ACUDIR AL DOCTOR Los miembros de Amerigroup pueden elegir cualquier proveedor de cuidado primario (PCP) de la red de proveedores de Amerigroup. Cuando se necesita un especialista, su PCP trabajará con usted para encontrar un proveedor que ayude a satisfacer sus necesidades médicas.

Su primera cita con el doctor Puede llamar a su doctor para programar su primera cita. Debe ver a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse en Amerigroup. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. También podemos ayudarlo a programar su primera cita. Llame a Servicios al Miembro, si desea nuestra ayuda.

Si ya ha estado viendo al doctor que ahora es ahora su doctor de la red de Amerigroup, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una cita para ver al doctor lo más pronto posible.

Cómo hacer una cita Es fácil hacer una cita con su PCP. Llame al consultorio del doctor. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, diga si no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del doctor cuán pronto debe ser visto.

Tiempos de espera para citas Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su doctor debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Una vez hable con su doctor y programe una cita, podrá ver al doctor como sigue:

Cuidado urgente En un día

Cuidado de rutina de paciente enfermo En una semana

Visita de bienestar En un mes

Qué debe llevar cuando vaya a su cita Cuando vaya a su cita con el doctor, lleve:

Su tarjeta de identificación de Amerigroup

Su tarjeta plástica dorada

Cualquier medicina que esté tomando ahora

Una lista de preguntas para su doctor

Si la visita es para su hijo, lleve:

Su tarjetas de identificación

Sus registros de vacunas

Cualquier medicina que él o ella estén tomando ahora


Cómo cancelar una cita con el doctor En caso de que tenga programada una cita con su PCP y no pueda ir, llame al consultorio de su PCP. Dígales que cancelen la cita. Al llamar puede programar una nueva cita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento. Si desea que nosotros le cancelemos la cita, llame a Servicios al Miembro. Si no llama para cancelar sus citas, su doctor puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo doctor.

Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital Puede pedir transporte hacia y desde sus citas médicas. Todo lo que debe hacer es llamar al número para su condado a continuación. Llame de tres a cinco días por anticipado.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Amerigroup. Comuníquese con su PCP tan pronto pueda, de modo que su doctor pueda hacer los arreglos para su tratamiento y ayudarlo a recibir el cuidado hospitalario necesario.

Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup Los doctores y hospitales de la red de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de rueda, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor sepa esto antes de ir.

De esta forma, ellos estarán listos para su visita. Si necesita ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro.

¿Qué significa necesario por motivos médicos? Su PCP lo ayudará a recibir los servicios precisos que sean necesarios por motivos médicos según se define a continuación. Servicios de salud necesarios por motivos médicos son: a) Necesarios para proteger la vida, evitar enfermedades significativas o discapacidad o para disminuir

dolor severo b) Consistentes con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o lesión bajo tratamiento c) Consistentes con estándares médicos profesionales aceptados generalmente (o sea, no experimentales

o investigativos) d) Suministrados en el nivel más apropiado que pueda ser provisto con seguridad y efectividad al miembro e) No son principalmente para la comodidad del miembro, el cuidador o el doctor del miembro

Condado Número telefónico

Condados Brevard, Broward, Manatee y Sarasota 1-866-867-0729

Condado Dade 1-866-726-1457

Condado Hernando 352-799-5177

Condado Hillsborough 813-253-3618

Condado Lake 352-326-2278

Condados Orange, Osceola y Seminole 407-423-8747

Condado Pasco 727-834-3200

Condado Pinellas 727-545-2100

Condado Polk 863-534-5500

Condado Volusia 1-866-289-1520


¿QUÉ ESTÁ CUBIERTO POR AMERIGROUP? La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que cubrirá Amerigroup cuando usted los necesite. Su proveedor de cuidado primario (PCP) le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda darle este cuidado. Para algunos beneficios especiales, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico.

Requisitos de autorización Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan autorización previa de Amerigroup. Su PCP trabajará con Amerigroup para obtener aprobación. Si tiene alguna pregunta o desea saber más sobre sus beneficios, llame a Servicios al Miembro. Todas las admisiones de hospitalización necesitan autorización (aprobación) de Amerigroup.

Los siguientes servicios pueden no necesitar autorización previa.

Servicios de emergencia

Servicios de cuidado preventivo Visitas de bienestar Inmunizaciones (vacunas)

Hospitalización (incluyendo cuidado de la salud del comportamiento) Hospitalización es el cuidado que usted recibe cuando está en un hospital. Esto incluye todos los artículos y servicios que necesita para recibir el cuidado adecuado durante su estadía.

Alojamiento y comidas

Cuidado de enfermería

Suministros médicos

Servicios diagnósticos y terapéuticos

Los adultos de 21 años en adelante están cubiertos por no más de 45 días. Los niños menores de 21 años están cubiertos por 365 días. Amerigroup cubre no más de 45 días. Medicaid cubre los otros 320 días.

Se incluyen servicios de cuidado de la salud del comportamiento en hospitalización. Estos servicios incluyen hasta 28 días de hospitalización para mujeres embarazadas en un programa de tratamiento para abuso de sustancias en hospitalización.

Servicios ambulatorios Los servicios ambulatorios incluyen todos los servicios diagnósticos necesarios por motivos médicos, cuidado terapéutico y servicios provistos en un entorno ambulatorio de hospital. Los servicios ambulatorios deben ser ordenados por su doctor de la red de Amerigroup. Se incluyen servicios salud del comportamiento ambulatorios.

Servicios y cuidado médicos de emergencia Servicios médicos de emergencia significa todo el cuidado de emergencia disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esto incluye cuidado de emergencia en un centro que no sea parte de la red, hasta que el miembro pueda ser trasladado con seguridad a un centro de la red.

El servicio y cuidado de emergencia incluye un examen médico, examen y revisión por parte de un doctor o, cuando la ley lo permita, por personal apropiado manejado por un doctor. El propósito de este servicio es averiguar si existe una condición médica de emergencia. Si la hay, el doctor decide el cuidado, tratamiento o cirugía necesarios para aliviar o terminar la condición dentro de los medios de servicio de un hospital. Vea la sección Cuidado de emergencia para la definición de una condición médica de emergencia. Los servicios de cuidado de la salud del comportamiento de emergencia son ofrecidos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Servicios de doctor Los servicios de doctor incluyen todos los servicios y procedimientos que recibe de un doctor de la red de Amerigroup cuando sean necesarios por motivos médicos para cuidado preventivo, diagnóstico, terapéutico o paliativo (alivio de dolor), o para tratar una determinada enfermedad o dolencia. Estos servicios también incluyen inmunizaciones (vacunas). Los servicios de doctor no incluyen:

Procedimientos no aprobados clínicamente

Cirugía cosmética

Abortos, a menos que la vida de la madre esté o podría estar en peligro, o si la mujer es víctima de violación o incesto

Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar le permiten planificar el tamaño de la familia o pensar cuándo desea tener hijos. Estos servicios incluyen:

Información y referido para aprender y consejería

Procedimientos diagnósticos

Medicamentos y suministros anticonceptivos

Esterilización y cuidado de seguimiento

Puede usar estos servicios si lo desea. Puede elegir el método y el servicio de planificación familiar. Norplant no está cubierto.

No necesita aprobación previa para recibir servicios de planificación familiar si los recibe de un proveedor que participe en Medicaid.

¿Desea ir a un programa de prevención del embarazo? Amerigroup tiene un listados de los distintos tipos disponibles. Llame a Servicios al Miembro para una lista completa. Estos son unos cuantos para visitar:

Programa de educación para abstinencia de Florida en www.greattowait.com

Escuelas locales del distrito

Departamentos de salud locales

Departamento de Salud de Florida — programa Teen Outreach

Cuidado de maternidad Los servicios de maternidad incluyen revisión y consejería de enfermería, revisión nutricional, cuidado prenatal, parto obstétrico y cuidado de seguimiento. Vea la sección Cuidado especial para miembros embarazadas para más información.

Beneficio de recetas Recibirá medicamentos recetados cubiertos sin costo cuando la receta sea hecha por una persona autorizada. Además, puede elegir de entre varias farmacias comunitarias e importantes cadenas de farmacias. En el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción puede buscar una lista de farmacias de la red.

No hay copago por medicamentos recetados. A partir de septiembre de 2011, cierto(s) medicamento(s) que su hijo puede estar usando ahora están bajo una nueva ley del estado de Florida. Medicaid no pagará por medicamentos psicotrópicos recetados para un niño menor de 13 años de edad y que esté en el programa Medicaid, a menos que se dé un consentimiento expreso e informado del padre o tutor legal del niño. El doctor de su hijo debe tener un registro de consentimiento en los registros de su hijo. Además, el doctor deberá dar a la farmacia un formulario de autorización con la receta.

Los formularios de consentimiento están en línea en acha.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/med_resource.


¿Qué son medicamentos psicotrópicos?

Medicamentos psicotrópicos incluyen antipsicóticos, antidepresivos, medicamentos contra la ansiedad y estabilizadores del ánimo. Los anticonvulsivos y medicamentos para ADHD (estimulantes y no estimulantes) no están incluidos en este momento. Si su hijo usa uno o más de los medicamentos genéricos listados a continuación, se necesita consentimiento informado.

Medicamentos psicotrópicos que ahora requieren consentimiento

Alprazolam Amitriptyline Amobarbital Amoxapine Aripiprazole Armodafinil Asenapine Bupropion Buspirone Butabarbital Carbamazepine Chloralhydrate Chlordiazepoxide Chlorpromazine Citalopram Clomipramine Clorazepate Clozapine Desipramine Desvenlafaxine

Dexmedetomidine Doxepin Droperidol Duloxetine Escitalopram Estazolam Eszopiclone Fluoxetine Fluphenazine Flurazepam Fluvoxamine Haloperidol Iloperidone Imipramine Isocarboxazid Lithium Loxapine Lurasidone Maprotiline Meprobamate

Midazolam Mirtazapine Modafinil Molindone Nefazodone Nortriptyline Olanzapine Oxazepam Paliperidone Paroxetine Pentobarbital Perphenazine Phenelzine Pimozide Protriptyline Quazepam Quetiapine Ramelteon Risperidone Secobarbital

Selegiline Sertraline Sodium Oxybate Temazepam Thioridazine Thiothixene Tranylcypromine Trazodone Triazolam Trifluoperazine Trimipramine Venlafaxine Vilazodone Zaleplon Ziprasidone Zolpidem

Amerigroup trabaja con su doctor para dar a usted y a su familia el mejor cuidado de la salud posible. Si tiene alguna pregunta sobre el programa de medicamentos recetados de su hijo, póngase en contacto con la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Este. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 1-800-855-2884.

¿Cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos? Además de los productos de venta libre cubiertos en nuestro formulario, usted también tiene un beneficio de medicamentos de venta libre. Su hogar puede recibir hasta $10 en ciertos productos de venta libre por mes en cualquier farmacia de la red de Amerigroup que participe de este beneficio. Solo tiene que elegir el producto y mostrar al farmaceuta su tarjeta de identificación de Amerigroup. El farmaceuta le informará cuando su hogar haya llegado al límite de $10 para el mes. Algunos de los tipos de medicamentos de venta libre que puede recibir incluyen:

Vitaminas y minerales

Analgésicos

Suministros para primeros auxilios

Medicinas para la tos, el resfriado y las alergias


Los artículos de OTC pueden ser recogidos en cualquier farmacia de la red. La lista a continuación no es exhaustiva. Le da ejemplos de algunos nombres de marca comunes de medicamentos OTC. No todos los miembros podrán recibir medicamentos para la tos y resfriado.

Medicamentos de venta libre comunes Analgésicos (alivio del dolor) Advil Aleve Bayer Aspirin EC Bengay Ecotrin Max Strength Tylenol Antiácidos Maalox Mylicon Tums Zantac Antidiarréicos Imodium Pepto-Bismol Antihistamínicos (alergias) Benadryl Claritin Chlortrimeston Spray nasal

Tos/resfriados/descongestionantes (aplican límites de edad) Afrin spray nasal Pastillas para la tos Robitussin Vicks VapoRub Tratamientos de hierbas Coenzymes Gingko Biloba Glucosamine/Chondrotin Laxantes Colace Dulcolax Fiberlax Supositorios de glicerina (niños) Enemas laxantes Supositorios laxantes Suministros médicos/otros Vendajes Condones Termómetros digitales Parches/chicle de nicotina Peróxido Cortadores de píldoras Pruebas de embarazo

Boca/garganta Oragel Pastillas para la garganta Oftálmicos Colirio Visine Otros tópicos Peróxido Benzoyl Calamine Clearasil Cortisone Compound W Ungüento para erupción del pañal Hydrocortisone Lac-Hydrin Tratamientos para piojos/sarna Neosporin OxyClean Sunscreen Tinactin Vaseline

Rectal Preparation H Vaginal Conceptrol Gyne-Lotrimin Monistat Vagistat Vitaminas/minerales Vitaminas pediátricas

(Flintstones, One-a-Day Kids)

Vitaminas prenatales (Complete Prenatal, GNP Daily Prenatal, Mission Prenatal, Stuart Prenatal)

Vitaminas: A, B, Complejo B, C, D, E, K y Zinc

Servicios de cuidado de la salud del comportamiento Algunas veces el estrés de manejar la gran cantidad de responsabilidades de una casa y una familia puede llevar a depresión, ansiedad, problemas matrimoniales y familiares, problemas con los hijos y abuso de alcohol y drogas. Si usted o sus familiares están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Puede llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup por ayuda. También puede obtener el nombre de un doctor que verá si usted necesita uno. Programaremos todos los servicios y hospitalizaciones de cuidado de la salud del comportamiento ambulatorios. NO necesita un referido de su PCP para recibir servicios de salud del comportamiento.


Un proveedor de cuidado de la salud del comportamiento es un doctor, enfermera, psicólogo o trabajador social certificado quien tiene entrenamiento y habilidades para proveer cuidado de la salud del comportamiento. Si necesita cambiar su encargado de caso de cuidado de la salud del comportamiento o doctor de cuidado de la salud del comportamiento, llame a Servicios al Miembro. Puede recibir estos servicios que no son de emergencia dentro del área de servicio llamando a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro ayudará a coordinar el cuidado siguiente:

Planificación y revisión

Servicios de evaluación y análisis

Servicios de consejería

Servicios de terapia y tratamiento brindados por un psiquiatra

Servicios de terapia y tratamiento provistos por un proveedor de cuidado de la salud del comportamiento

Servicios de rehabilitación

Servicios de cuidado de la salud del comportamiento infantil

Servicios de tratamiento diurno Amerigroup no es responsable por servicios de cuidado de la salud del comportamiento que no sean de emergencia que usted reciba de un proveedor de fuera de la red, a menos que aprobemos cobertura de dichos servicios. La cobertura de emergencia de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede usar cualquier hospital u otro establecimiento para cuidado de emergencia.

¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? Una condición de salud del comportamiento de emergencia cumple el estándar listado anteriormente. Ejemplos de una condición de salud del comportamiento de emergencia incluyen:

Posible peligro para uno y otros

Tanto daño que la persona no puede manejar la vida diaria

Daño que probablemente causará muerte o lesión grave

Limitaciones y exclusiones de salud del comportamiento Los adultos pueden recibir:

Hasta 45 días de tratamiento en hospitalización al año

Tratamiento para abuso de sustancias cubierto por Medicaid

No se requiere autorización (aprobación) previa por parte de un PCP

Puede esperar recibir ayuda para servicios y referidos de salud del comportamiento como sigue:

Cuidado urgente En un día

Cuidado de rutina de paciente enfermo En una semana

Visitas de bienestar En un mes


Servicios de la vista Los miembros de Amerigroup no necesitan un referido de sus PCP para beneficios de cuidado de la vista necesarios por motivos médicos. Los servicios de la vista incluyen:

Exámenes de los ojos necesarios por motivos médicos

Un par de anteojos por año si son necesarios por motivos médicos

Hasta dos pares de anteojos adicionales por año si son necesarios por motivos médicos

Reparaciones y ajustes de anteojos

Lentes de contacto si son necesarios por motivos médicos

Llame a la línea gratuita de CompBenefits al 1-800-491-9222 si necesita ayuda para encontrar un doctor de ojos (optometrista) de la red en su área.

Como beneficio de la vista adicional, Amerigroup no limita los exámenes de los ojos y anteojos si son necesarios por motivos médicos.

Servicios auditivos Amerigroup cubre los siguientes servicios auditivos:

Evaluación y pruebas diagnósticas de audición

Una prótesis auditiva estándar por año cada tres años (incluye adaptación y suministro). Los miembros pueden recibir hasta $500 para la mejora de una prótesis auditiva estándar (detrás de la oreja) de canal digital necesaria por motivos médicos

Reparaciones de prótesis auditivas

Implante coclear (límite de uno) y reparaciones de implante coclear

En el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción puede buscar una lista de proveedores auditivos. Llame a la línea gratuita de HEARx al 1-800-698-6767 por ayuda para encontrar un centro de HEARx cerca de usted.

Servicios dentales Los servicios dentales no están cubiertos por Amerigroup. Puede ponerse en contacto con su oficina local del área de Medicaid para cualquier problema dental.

Servicios de laboratorio y radiografías Estos servicios incluyen servicios de laboratorio y radiología necesarios por motivos médicos ordenados por un doctor de la red de Amerigroup. Estos servicios también son parte del cuidado de emergencia.

Cuidado de la salud en el hogar El cuidado de la salud en el hogar incluye lo siguiente si es necesario por motivos médicos:

Servicios de enfermería de corto plazo o a tiempo parcial por parte de una enfermera certificada o una enfermera práctica autorizada

Servicios de cuidado personal por parte de un ayudante de salud en el hogar

Artículos médicos

Los artículos médicos están limitados a suministros, aparatos y equipos médicos duraderos aprobados y ajustados para uso en el hogar. Todos los servicios, suministros y equipos deben ser ordenados por un doctor de la red de Amerigroup en un plan escrito. Algunos servicios podrán requerir autorización previa.


Servicios de trasplante Los servicios de trasplante incluyen evaluaciones por un trasplante y cuidado antes y después de realizar un trasplante.

Los tipos de trasplantes necesarios por motivos médicos cubiertos son:

Médula ósea

Córnea

Renal

Cardiaco

Pulmonar

Hepático

Páncreas

Intestinal/multivisceral

BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP Amerigroup cubre beneficios adicionales que los miembros elegibles no pueden recibir de Medicaid de pago por servicios o MediKids. Estos beneficios adicionales se denominan servicios de valor agregado. Amerigroup ofrece los siguientes:

Beneficio de la vista adicional — Los miembros pueden recibir exámenes de los ojos ilimitados y anteojos, si son necesarios por motivos médicos. Vea la sección Servicios de la vista bajo Servicios cubiertos por Amerigroup para más información

Beneficio mejorado de prótesis auditiva — Los miembros pueden recibir hasta $500 para la mejora de una prótesis auditiva estándar (detrás de la oreja) de canal digital necesaria por motivos médicos; vea la sección Servicios auditivos bajo Servicios cubiertos por Amerigroup para más información

Servicios de cuidado de relevo — Si son necesarios por motivos médicos, los miembros pueden recibir una visita inicial de salud en el hogar por parte de una enfermera certificada y ocho visitas de seguimiento (cada una de cuatro horas de duración) por parte de un asistente; este beneficio adicional incluye un máximo de 16 horas en un mes determinado y 32 horas por año; vea la sección Cuidado de la salud en el hogar bajo Servicios cubiertos por Amerigroup para más información

Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud que Amerigroup proporciona para el beneficio de sus miembros — Vea las secciones de Manejo de enfermedades y Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable para más información

Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud.

¿CUÁLES SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS? Algunos servicios están cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de Amerigroup Community Care. Si piensa que necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro. Podemos ayudar a referirlo al proveedor adecuado.

Transporte que no sea de emergencia (vea la sección Cómo ir a una cita con el doctor, cuidado de hospicio o al hospital para más información)

Cuidado dental

Cuidado tutelar terapéutico especializado

Servicios terapéuticos de cuidado grupal

Servicios traslapados de salud del comportamiento

Ciertos servicios para abuso de sustancias de base comunitaria

Cuidado residencial

Servicios del programa psiquiátrico en hospitalización sub agudo (SIPP)

Servicios de casa club

Evaluación integral de salud del comportamiento

Servicios de tratamiento comunitario asertivo de Florida (Florida Assertive Community Treatment) (FACT)


Cuidado de hospicio

Servicios de cuidado institucional a largo plazo en:

− Un centro de enfermería

− Una institución para personas con discapacidades del desarrollo

− Cuidado tutelar terapéutico especializado

− Servicios de tratamiento residencial infantil

− Servicios de hospital estatal

¿CUÁLES SERVICIOS ESTÁN EXCLUIDOS (NO PAGADOS) POR AMERIGROUP? Abortos electivos

Medicamentos, procedimientos o equipos experimentales o investigativos

Tratamiento para abuso de sustancias (excepto para mujeres embarazadas)

Procedimientos necesarios por motivos médicos

Procedimientos que sean cosméticos

Cuidado residencial

Programa estatal psiquiátrico en hospitalización

Servicios de casa club

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia?

Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, llamará a su PCP para hacer una cita. Luego irá a ver al PCP. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina.

Su PCP es la persona a la que acude cuando no se siente bien, pero eso es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. En este manual, vea la sección Cuidado de bienestar para niños y adultos.

Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de una semana para cuidado de rutina.

Cuidado urgente El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son:

Fiebre alta

Mordeduras de animales

Fracturas

Dolor severo

Enfermedades infecciosas o respiratorias

Gripe

Para cuidado urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer y puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP puede decirle que vaya a un centro de cuidado urgente o a la sala de emergencias de un hospital para cuidado. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información.


También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 para consejos sobre cuidado urgente. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de un día para una cita de cuidado urgente.

Si necesita cuidado inmediatamente y su necesidad no es una emergencia, Amerigroup tiene muchos centros de cuidado urgente en nuestra red. A menudo los centros de cuidado urgente tienen tiempos de espera más cortos de modo que usted puede irse a casa más rápidamente.

Cuidado de emergencia Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea consejos, llame a su PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441.

Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. Usted debería poder ver a su PCP inmediatamente para cuidado de emergencia. Cuando vaya al hospital, le harán un examen médico. Después del examen médico, usted deberá presentar la tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada. Pida al hospital que llame a Amerigroup. El proceso a seguir por los proveedores está en su tarjeta de identificación.

¿Qué es una condición médica de emergencia? Una condición médica de emergencia es cuando no acudir a un doctor por cuidado inmediatamente podría ocasionar muerte o daño muy grande para su cuerpo. El problema es tan malo que usted puede decir que el problema puede resultar en muerte o causar daño grande a cualquier órgano o parte del cuerpo (o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o su niño nonato).

En el caso de una mujer embarazada, una condición médica de emergencia es cuando:

No hay suficiente tiempo para trasladarla con seguridad a un nuevo hospital antes del parto

Una transferencia podría ser una amenaza a la salud y seguridad de la paciente y su bebé nonato

Hay prueba de contracciones uterinas prolongadas o ruptura de la membrana

Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:

Problemas para respirar

Dolores de pecho

Pérdida de conciencia

Sangrado extremo que no se detiene

Quemaduras extremas

Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? Una condición de salud del comportamiento de emergencia cumple el estándar descrito anteriormente. Ejemplos de una condición de salud del comportamiento de emergencia incluyen:

Posible peligro para uno y otros

Tanto daño que la persona no es capaz de realizar actividades del diario vivir

Daño que probablemente ocasionará muerte o daño grave al cuerpo

¿Qué es postestabilización? Los servicios de postestabilización son servicios cubiertos que usted recibe después de cuidado médico de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición.

Las emergencias médicas y el cuidado de postestabilización que tiene que ver con su emergencia no necesitan aprobación previa de Amerigroup. Debe llamar a su PCP lo más pronto posible después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite.


Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su doctor está cerrado Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite cuidado que no necesita un referido, siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir cuidado médico. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada pronto para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 para ayuda.

Si necesita servicios inmediatamente que no sean una emergencia, puede ir a uno de muchos centros de cuidado urgente de Amerigroup.

Si cree que necesita servicios de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad Si necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Florida*, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Debe comunicarse con su PCP lo más pronto posible acerca de su cuidado de emergencia fuera del área. Esto le permitirá a su PCP programar cuidado de seguimiento. Si es admitido al hospital, pida al hospital que llame a Amerigroup. Esta llamada debe ser hecha en un plazo de 24 horas de la admisión o lo más pronto posible para confirmar cobertura.

Cualquier cuidado que no sea de emergencia que reciba fuera del área de servicio no está cubierto a menos que obtenga aprobación previa de Amerigroup. Si necesita cuidado urgente cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. Su PCP o alguien más deberían devolverle la llamada pronto. Sigas las instrucciones del doctor. Le pueden decir que busque cuidado donde esté si lo necesita rápidamente. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para ayuda. Si necesita cuidado de rutina como un chequeo o renovar una receta cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine.

*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, estos no serán cubiertos por Amerigroup o Medicaid de pago por servicios.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa Amerigroup buscará una forma para ayudar a cuidarlo. Llame inmediatamente a Servicios al Miembro si no puede salir de su casa. Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a que usted reciba el cuidado médico que necesita.

Cuidado fuera de la red Amerigroup desea que reciba el cuidado que necesita. Algunas veces, Amerigroup no tiene un proveedor de la red que pueda brindarle sus servicios cubiertos. De suceder esto, pagaremos por los servicios fuera de la red si son necesarios por motivos médicos. Amerigroup debe aprobar este cuidado antes de que usted reciba los servicios.

Amerigroup pagará por el cuidado que aprobemos. Usted puede tener que pagar por cuidado que no aprobemos. Solo aprobamos cuidado que sea necesario por motivos médicos.


CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS

Todos los miembros de Amerigroup deben acudir a visitas regulares de bienestar con su proveeder de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP verificará su salud en general. Muchos problemas de salud pueden ser tratados y controlados si se encuentran de forma temprana. Su PCP también puede responder sus preguntas médicas y ayudarlo a mantenerse sano. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días.

Cuidado de bienestar para niños, el programa Child Health Check-Up

Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños Los bebés necesitan ver a su PCP siete veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Si su hijo tiene necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes, uno de nuestros coordinadores de cuidado puede ayudar a que reciba chequeos, análisis y vacunas.

Su hijo puede obtener visitas de niño sano de parte de su PCP o cualquier proveedor de la red de Amerigroup. Su hijo no necesita un referido para estas visitas.

En estas visitas de Health Check-Up, el PCP de su hijo:

Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien

Lo ayudará a cuidar a su bebé

Le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y cómo ayudar a su bebé a dormir

Hará exámenes de la vista, audición y dental

Hará análisis de laboratorio (incluyendo análisis de detección de plomo en sangre para niños a los 12 y 24 meses de edad)

Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades

Le contará acerca de educación sobre la salud y ayudará con cuidado preventivo

Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud

Referirá y dará seguimiento, según se necesite

¿Cuándo debería tener su hijo visitas de niño sano? La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las seis visitas siguientes, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una visita de niño sano con el PCP del bebé cuando éste tenga:

1 mes de edad

2 meses de edad

4 meses de edad

6 meses de edad

9 meses de edad

12 meses de edad

15 meses de edad

18 meses de edad

24 meses de edad

Cada año desde los 2–18 años

Asegúrese de hacer estas citas. Lleve a su hijo a su PCP cuando esté programado. Amerigroup enviará recordatorios y lo llamará para ayudar a recordarle acerca de las visitas de niño sano.

Análisis de plomo en sangre El PCP de su hijo le hará un análisis para detectar envenenamiento por plomo. Se le harán los análisis a los:

12 meses

24 meses

Entre 24 y 72 meses si el niño no se ha hecho el análisis antes

Para el análisis de sangre, el doctor de su hijo tomará una muestra de sangre pinchándole el dedo a su hijo o sacándole sangre de sus venas. Este análisis indicará si su hijo tiene plomo dañino en la sangre.


Examen de la vista El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de niño sano. Vea la sección Servicios de la vista bajo el encabezado Servicios cubiertos por Amerigroup para más información.

Examen auditivo El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de niño sano.

Examen dental El PCP debe chequear los dientes y encías de su hijo como parte de las visitas regulares de niño sano. A los 3 años de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Los tratamientos de fluoruro están cubiertos por Amerigroup si son proporcionados por el doctor de su hijo o un dentista.

Inmunizaciones (vacunas) Es importante que su hijo reciba sus inmunizaciones a tiempo. Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use el cuadro de abajo para ayudar a mantener un registro de las vacunas que su hijo necesita.


CUIDADO DE BIENESTAR PARA ADULTOS Los exámenes preventivos pueden ayudarlo a encontrar problemas temprano. Los hallazgos tempranos pueden significar que usted tiene más opciones de tratamiento. Mantenerse sano implica ver a su PCP para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales de bienestar.

Programa de visitas de bienestar para adultos

¿Quién lo necesita? Tipo de examen ¿Cuán frecuente?

Adultos: 18 años en adelante Visita de bienestar Cada año

Hombres: 35–65 años Mujeres: 45–65 años

Análisis de colesterol Cada 5 años (más frecuente, si es elevado)

Mujeres: 16–24 años Examen de detección de clamidia

Cada año y según recomendación del PCP

Mujeres: 21–64 años Examen de detección de cáncer cervical (Pap)

Cada 1–3 años

Mujeres: 40 años en adelante Mamografía (radiografía de mamas)

Cada 1–2 años

Adultos: 50 años en adelante Examen de detección de cáncer colorrectal

Análisis de sangre oculta en las heces

Cada año

Adultos: 65 años en adelante Examen de la vista (detección de glaucoma)

Cada año

Cuando no realiza una de sus visitas de bienestar Si usted o su hijo no acuden a una visita de bienestar a tiempo, haga una cita con su PCP lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta para recordarle que debe programar la cita para su hijo.

CUIDADO ESPECIAL PARA MIEMBROS EMBARAZADAS Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo cuando esté embarazada. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, aun si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las miembros reciben información de salud y un regalo para el bebé por recibir cuidado prenatal. Al usar nuestro programa Taking Care of Baby and Me, tendrá un encargado de cuidado. El encargado de cuidado puede trabajar con usted para ayudarla a recibir el cuidado prenatal y los servicios que necesita durante su embarazo y hasta su chequeo de la semana seis postparto. Su encargado de cuidado puede llamarla para ver cómo le está yendo con su embarazo. Él o ella pueden ayudarla si tiene alguna pregunta. Su encargado de cuidado también puede ayudarla a encontrar recursos prenatales en su comunidad para ayuda cuando esté embarazada. Para saber más sobre el programa Taking Care of Baby and Me, llame a Servicios al Miembro.

Al embarazarse Si piensa que está embarazada, llame a su PCP o al doctor obstetra/ginecólogo inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de dos semanas. De ser necesario, podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo en la red de Amerigroup.


Llame a Servicios al Miembro y a su asistente social del Departamento de Niños y Familias (DCF) cuando se entere de que está embarazada. Esto ayudará a que su bebé reciba beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup cuando nazca. Deberá elegir un PCP para su bebé en su último trimestre de embarazo. El tercer trimestre comienza en la semana 28 hasta el final de su embarazo. Si no elige un PCP para su bebé durante este tiempo, nosotros le elegiremos uno.

Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá:

Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me

Un libro de autocuidados

Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me

Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine

Una hoja informativa de Healthy Start Hot Tip

El libro le ofrece información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. El folleto de Taking Care of Baby and Me le indica cómo obtener su regalo por recibir cuidado prenatal.

Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Amerigroup la exhorta a ponerse en contacto con estos dos programas gratuitos: 1. Healthy Start — un programa para mujeres embarazadas y familias con bebés menores de 1 año de edad.

Healthy Start ofrece clases sobre:

Cómo tener un embarazo saludable

Comer bien mientras está embarazada

Cómo dejar de fumar

Amamantamiento

Cómo cuidar a su bebé

Planificación familiar

Nacimiento

Ser padres Healthy Start ofrece visitas al hogar. Para saber más, llame al 1-800-541-BABY.

2. Women, Infants and Children (WIC) — un programa para mujeres embarazadas, infantes y niños menores de 5 años de edad. WIC ofrece:

Comidas saludables sin costo

Educación y consejería nutricional

Apoyo de amamantamiento

Referidos para cuidado de la salud e inmunizaciones Para saber más sobre WIC, llame al 1-800-642-3556. ¿Cuándo debe ir a su PCP u obstetra/ginecólogo?

Etapas de su embarazo Cuándo ir a su doctor

Menos de 13 semanas de embarazo (o antes, si cree estar embarazada)

Realice su primera visita prenatal lo antes posible

14–28 semanas de embarazo Cada 4 semanas

29–36 semanas de embarazo Cada 2 semanas

37–40 semanas de embarazo Todas las semanas

Después de dar a luz a su bebé Realice su chequeo postparto entre 21–56 días después de dar a luz a su bebé, incluso si consulta a su doctor antes de que pasen tres semanas

Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud.


Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:

48 horas después de un parto vaginal

96 horas después de una cesárea

Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el doctor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.

Debe llamar a Servicios al Miembro lo más pronto posible para informarle a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Además, necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un PCP para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un PCP para él o ella. También debe llamar a su asistente social del DCF cuando tenga a su bebé. Si no desea que el bebé se haga miembro, debe llamar a la línea directa de Medicaid Options al 1-888-367-6554 para tomar otra opción de cuidado administrado para su bebé.

Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación postparto de Taking Care of Baby and Me. Este incluirá:

Una carta de bienvenida a la sección de postparto del programa Taking Care of Baby and Me

Un libro de cuidados para el bebé

Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me sobre acudir a su visita postparto

Un folleto sobre la depresión postparto

Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine

Una hoja informativa de Healthy Start Hot Tip

Puede usar el libro de cuidados para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé.

Después de que su bebé haya nacido, deberá ver a su obstetra/ginecólogo o PCP para una visita postparto entre 12–56 días después de nacer su bebé. Su bebé debe ser visto de 1–2 semanas después del nacimiento o antes.

MANEJO DE ENFERMEDADES Amerigroup tiene un programa de Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades (DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado encargados de caso de DMCCU, lo educa sobre su condición y lo ayuda a aprender cómo manejar su cuidado. Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de encargados de cuidado de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud.

Los encargados de cuidado de DMCCU ofrecen apoyo, por teléfono, para miembros con:

Diabetes

VIH/SIDA

Condiciones cardíacas – Enfermedad arterial coronaria – Insuficiencia cardiaca congestiva – Hipertensión

Condiciones pulmonares – Asma – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Condiciones de salud del comportamiento – Trastorno bipolar – Trastorno depresivo grave – Esquizofrenia

Los encargados de cuidado de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo ayudan a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa usted se beneficiará al tener un encargado de cuidado que:

Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades

Lo ayude a hacer un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud

Le dé las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar su calidad de vida


Le proporcione información de salud para ayudarlo a tomar mejores decisiones

Lo ayude con a coordinar cuidado con sus proveedores

Como miembro de Amerigroup inscrito en DMCCU, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Tiene derecho a:

Obtener información sobre Amerigroup. Esto incluye programas, servicios y la educación y experiencia de trabajo de nuestro personal. También incluye los contratos que tenemos con otras empresas.

Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en programas y servicios que ofrecemos.

Saber cuáles miembros del personal ayudan con sus servicios de cuidado de la salud y a quién solicitarle un cambio.

Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones con sus médicos sobre su cuidado de la salud.

Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU. Estos incluyen los tratamientos mencionados en las normas clínicas, ya sea que estén cubiertos por Amerigroup. Tiene derecho a analizar todas las opciones con sus médicos.

Que su información personal y médica se mantenga privada en virtud de la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud); saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup para mantenerla privada.

Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup.

Presentar un reclamo ante Amerigroup y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo; esto incluye conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las cuestiones de calidad.

Recibir información que pueda entender.

Que Amerigroup actúe en su defensa, en caso de que sea necesario.

Tiene la responsabilidad de:

Escuchar y conocer la importancia de aceptar o rechazar recomendaciones de cuidado de la salud.

Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para poder brindar nuestros servicios.

Informar a Amerigroup y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU.

Si tiene una de estas condiciones o si desea tener obtener más información sobre nuestro programa DMCCU, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Pida hablar con un encargado de cuidado de DMCCU. También puede visitar nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/FL.

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE

Información sobre la salud Obtener más información sobre la salud y sobre una vida saludable puede ayudarlo a mantenerse sano. Una forma de obtener información sobre la salud es preguntarle a su proveedor de cuidado primario (PCP). Otra forma es llamarnos.

Nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder a sus preguntas. Ellos podrán decirle si usted necesita ver al doctor. También pueden decirle cómo puede ayudar con algunos problemas de salud que pueda tener.

Clases de educación sobre la salud Amerigroup trabaja para ayudarle a mantenerse sano con sus programas de educación sobre la salud. También podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases.


Algunas de las clases incluyen:

Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos

Nacimiento

Programas para niños

Cuidado infantil

Ser padres

Embarazo

Protección personal contra la violencia

Técnicas para dejar de fumar

Programas de abuso de sustancias

Otras clases sobre temas de salud

Algunos de los consultorios médicos más importantes de nuestra red (como las clínicas) muestran videos que hablan sobre inmunizaciones (vacunas), cuidado prenatal y otros temas importantes de salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos.

Eventos comunitarios Amerigroup patrocina y participa en eventos comunitarios y ferias de salud en donde puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede informarse sobre temas como vida saludable y acondicionamiento físico. Habrá representantes de Amerigroup presentes para responder sus preguntas. Llame a Servicios al Miembro para averiguar cuándo y dónde se organizarán estos eventos.

Recursos contra la violencia doméstica La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su doctor. Su doctor puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarlo a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser abusado.

Consejos de seguridad para su protección:

Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia. Vea la sección Cuidado de emergencia para más información.

Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un amigo o pariente).

Empaque una bolsa pequeña y désela a una amiga para que la guarde hasta que usted la necesite.

Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a nuestra Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 o a la línea directa de Violencia Doméstica Nacional al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224).

Recursos sobre acoso escolar El acoso escolar se ha convertido en un problema grave y puede suceder en cualquier lugar: cara a cara, mensajes de texto o en la web. No tiene límites de edad, sexo o nivel escolar. No es una etapa y no es broma. El acoso escolar puede causar un daño duradero. Amerigroup desea que usted conozca las señales de advertencia que podrían indicar que alguien está involucrado en acoso escolar, ya sea acosando a otros o siendo acosado. Estas señales de advertencia también pueden mostrar otros asuntos o problemas. Para aprender más acerca del acoso escolar, visite www.stopbullying.gov. Estas pueden ser señales de que alguien está siendo acosado, si:

Vuelve a casa con lesiones o le falta ropa o artículos

Pierde libros, artículos electrónicos, ropa o joyas

Tiene lesiones que no puede explicar

Se queja a menudo de dolor de cabeza o estómago, o que se siente enfermo

Tiene problemas para dormir o tiene pesadillas frecuentes


Tiene cambios en sus hábitos de alimentación

Se lastima a si mismo

Se enoja mucho después de la escuela por no haber almorzado

Huye de su casa

Pierde interés en visitar o conversar con amigos

Teme ir al colegio o a otras actividades con compañeros

Pierde interés en el trabajo de la escuela o lo hace en forma deficiente

Luce triste, inestable, enojado, ansioso o depresivo, cuando vuelve a casa

Habla sobre el suicidio

Se siente desvalido

A menudo siente que no es lo suficientemente bueno

De pronto tiene menos amigos

Evita ciertos lugares

Actúa en forma diferente a lo habitual

Estas pueden ser señales de alguien que acosa a otros:

Se torna violento con otras personas

Se involucra en peleas verbales o físicas con otras personas

Es enviado con frecuencia a la oficina del director o a detención

Tiene dinero adicional o nuevas pertenencias que no puede explicar

Culpa a otros con rapidez

No acepta la responsabilidad por sus acciones

Tiene amigos que acosan a otras personas

Necesita ganar o ser el mejor en todo

Si sospecha que su hijo está siendo acosado:

Acción Respuesta

Alguien en riesgo cercano de daño debido al acoso escolar

Llame al 911

Su hijo tiene tendencias suicidas debido al acoso escolar

Llame a la línea directa gratuita sobre prevención de suicidio al 1-800-273-TALK (8255)

El profesor de su hijo no lo mantiene a salvo del acoso escolar

Comuníquese con las autoridades locales de la escuela (director o superintendente)

Su escuela no mantiene a su hijo a salvo del acoso escolar

Comuníquese con el Departamento Escolar del Estado

Su hijo está enfermo, estresado, no duerme o tiene otros problemas debido al acoso escolar

Comuníquese con su consejero u otro profesional de la salud

Su hijo es acosado debido a su raza, etnicidad o discapacidad y la ayuda local no ayuda a solucionar el problema

Comuníquese con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Educación de Estados Unidos


Dejar de fumar El programa para dejar de fumar está diseñado para ayudarlo a encontrar la forma de dejar de fumar y mantenerse libre de humo. Amerigroup ofrece una variedad de recursos y servicios gratuitos con muchas opciones, entre otras:

Clases comunitarias — Un listado de clases dictadas en la comunidad

Consejería telefónica — Entrenadores capacitados en salud trabajan para encontrar un programa diseñado para usted que analice cómo actúa y cómo vive

Beneficio de recetas

Recursos y herramientas adicionales – Consejería telefónica para dejar el uso de tabaco

o Línea para dejar de fumar del Estado de Florida: La línea para dejar de fumar de Florida es un servicio telefónico gratuito, para dejar el uso del tabaco. Cualquier persona que vive en Florida y desee dejar de fumar, puede usar esta línea. Los siguientes servicios están disponibles: Sesiones de consejería Materiales de autoayuda Consejería y materiales en inglés y español Servicio de traducción para otros idiomas Asistencia de farmacoterapia Servicio TDD para personas sordas y con problemas de audición

– Recursos en línea o www.smokefree.gov o www.quitnet.com o www.quitsmokingsupport.com

– Recursos impresos para miembros o Afiche Puede dejar de fumar o Ameritip “Uso de tabaco: cómo terminar el hábito” o Ameritip “Uso de tabaco — Razones para dejar de usarlo”

Menores Para la mayoría de los miembros de Amerigroup menores de 18 años de edad, los doctores y los hospitales de la red de Amerigroup no pueden proporcionar cuidado sin la autorización de sus padres o su tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia. Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos. Los miembros menores de 18 años pueden pedir a su doctor que sus padres no sean informados de sus registros médicos, pero los padres aún pueden solicitar al doctor que se los muestren. Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si:

Están casados

Están embarazadas o

Tienen un hijo Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados.


DECLARACIÓN DE DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA Esta sección le habla acerca de las leyes de Florida sobre directivas anticipadas o testamentos en vida.

Según las leyes de Florida (ver la nota a continuación), todo adulto de 18 años de edad en adelante tiene derecho a tomar ciertas decisiones sobre su tratamiento médico. Las leyes toman en cuenta el respeto a sus derechos y deseos personales, incluso si está demasiado enfermo para tomar decisiones usted mismo.

Usted tiene derecho, bajo ciertos casos, a elegir si aceptar o rechazar tratamiento médico, incluyendo si seguir recibiendo tratamiento médico y otros procedimientos que lo mantendrían con vida por medios artificiales. Tiene derecho a participar en decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento.

Puede plasmar estos derechos en un testamento en vida. Su testamento en vida tiene sus órdenes personales acerca de tratamiento para mantenerlo con vida en caso de una enfermedad graves que podría ocasionar la muerte.

También puede escoger a otra persona, o suplente, quien puede decidir por usted si queda imposibilitado mental o físicamente para hacerlo. Este suplente puede actuar en su nombre para la enfermedad que amenaza la vida o que no amenaza la vida. Cualquier límite al poder del suplente para decidir por usted debe estar expresado con claridad.

Usted tiene derecho a presentar un reclamo si piensa que alguna de las leyes sobre directivas anticipadas o testamentos en vida no están siendo acatadas. Para presentar un reclamo, llame a la línea directa gratuita del Consumidor al 1-888-419-3456.

Los formularios de Testamento en vida y Designación de suplente para cuidado de la salud están en este manual.

Testamento en vida Un testamento en vida es una declaración que le permite a su doctor y familia saber sus deseos si no hubiese esperanza para su recuperación y usted no pueda tomar sus decisiones. Un ejemplo de esto sería si seguir usando una máquina para respirar con el fin de mantenerse vivo si entrase en un coma permanente después de un accidente automovilístico.

Poder notarial duradero para cuidado de la salud Un poder notarial duradero para cuidado de la salud es una declaración en la cual usted elige a una persona para que haga juicios médicos por usted, en caso de que usted no pueda tomar estas decisiones usted mismo. Esa persona podría ser alguien en quien usted confíe para tomar decisiones médicas como las que usted tomaría si pudiese hacerlo. Por lo general, esa persona sería un pariente o amigo cercano.

¿Es un testamento en vida mejor que un poder notarial duradero para cuidado de la salud? Un testamento en vida y un poder notarial duradero para cuidado de la salud no son lo mismo y son usados para cosas distintas. Por estos motivos, ambos son buenos. Estas declaraciones son para ayudar a su familia y a su doctor a tomar decisiones acerca de su cuidado de la salud en un momento en que usted no pueda hacerlo. Puede usar una o ambas de estas formas de directivas anticipadas para proveer el curso para su cuidado médico. Puede combinarlos en una declaración que designe a una persona para tomar decisiones médicas por usted, pero también le diga a esa persona sus deseos si no hay esperanza para una supervivencia razonable.

Puede cambiar de idea o cancelar sus declaraciones en cualquier momento. Los cambios deben ser escritos, firmados y con la fecha puesta. También puede cambiar de opinión diciéndole a alguien (una declaración oral). Dé a su PCP una copia del nuevo testamento en vida o poder notarial duradero para cuidado de la salud para mantenerlos con sus registros médicos.


La única vez en que una directiva anticipada puede ser usada es cuando usted está mentalmente discapacitado y no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud. Una vez usted pueda tomar decisiones otra vez, la directiva anticipada no está en vigencia. Estará en espera por si alguna vez usted queda discapacitado otra vez y no puede tomar decisiones por usted mismo.

Nota: El fundamento legal para este derecho puede encontrarse en los Estatutos de Florida: Ley de procedimiento para prolongar la vida, Capítulo 765; Ley de suplente de cuidado de la salud, Capítulo 745; Sección de poder notarial duradero 709.08; y Tutoría designada por la corte, Capítulo 744; y en la decisión de la Corte Suprema de Florida sobre el derecho constitucional de privacidad, Tutoría de Estelle Browning, 1990. Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos legales o problemas con estos formularios, debe hablar con un abogado certificado en el estado de Florida. Amerigroup no puede proveerle ninguna asesoría legal.

QUEJAS Y APELACIONES Usted tiene derecho a decirnos si no está contento con su cuidado o la cobertura de sus necesidades de cuidado de la salud. Estos se denominan quejas y apelaciones.

Una queja es cuando usted no está satisfecho acerca de algo más que no sean sus beneficios. Una queja podría ser acerca de la conducta de un doctor o acerca de información que usted debió recibir, pero no fue así.

Una apelación es cuando siente que debería recibir un servicio cubierto y no lo recibe, o si un servicio ha sido descontinuado o detenido.

Si tiene alguna pregunta o duda sobre su cuidado o cobertura, llame a Servicios al Miembro.

Reclamos y quejas

Tengo una inquietud y deseo reportarla Amerigroup tiene un proceso para resolver reclamos y quejas. Si usted tiene una duda que sea fácil de resolver y pueda ser resuelta en menos de 24 horas, Servicios al Miembro lo ayudará.

Si su inquietud no puede ser tramitada en un plazo de 24 horas y debe ser revisada por nuestro coordinador de quejas, la misma será anotada y dirigida al coordinador de quejas. ¿Cómo le informo mi inquietud a Amerigroup? Una queja o reclamo debe ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de un año después del evento.

Para presentar una queja o reclamo, puede: 1. Llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita

del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

2. Escribirnos una carta con respecto a su inquietud. Envíela por correo a:

Grievance Coordinator Amerigroup Community Care 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607-4173

Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de queja. Esta persona puede ser:

Un familiar

Un amigo

Su doctor

Un abogado


Escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja.

Si necesita ayuda para presentar el reclamo, Amerigroup puede ayudarlo. Llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

Si desea hablar con el coordinador de quejas para dar más información, dígalo a Servicios al Miembro cuando presente el reclamo o inclúyalo en su carta.

Una vez que Amerigroup reciba su queja (oral o escrita), le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales, informándole la fecha en que recibimos la queja. ¿Qué pasa después? El coordinador de quejas revisará su inquietud.

Si se necesita más información o ha pedido hablar con el coordinador, el coordinador lo llamará.

Si tiene más información que darnos, puede traérnosla en persona o enviarla por correo a:

Grievance Coordinator Amerigroup Community Care 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607-4173

Las inquietudes médicas son examinadas por personal médico.

Amerigroup le informará la decisión de su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su queja. ¿Qué puedo hacer si no estoy satisfecho con la decisión? Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado, debe hacerlo a más tardar en 90 días desde la fecha en que recibió la notificación de que la cobertura de un servicio ha sido denegada, interrumpida, reducida o retrasada.

La Oficina de Audiencias Imparciales no es parte de Amerigroup. Ellos examinan las quejas de miembros de Medicaid que viven en Florida. Si se pone en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales, les daremos información sobre su caso, incluyendo la información que usted nos ha dado.

Para pedir una audiencia imparcial del estado escriba a:

Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Blvd., Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700 1-850-488-1429

Nota: No puede pedir una audiencia imparcial de Medicaid si tiene MediKids. Nota: Puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid sin finalizar el proceso de quejas y apelaciones de Amerigroup.

Tiene derecho a pedir el recibir beneficios mientras la audiencia está pendiente llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.


Apelaciones médicas En ocasiones, es posible que Amerigroup no cubra el pago, parcial o total, del cuidado recomendado por su doctor. En ese caso, usted (o su doctor en su representación y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión. Una apelación médica se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su doctor y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha en la carta en la que se le informe que no cubriremos el pago de un servicio. Amerigroup tampoco recriminará a usted o al doctor por ayudarlo a presentar una apelación o por presentar una apelación en su nombre. Amerigroup dijo que no pagará por el cuidado que necesito. ¿Qué puedo hacer sobre esto? Usted o un representante pueden presentar una apelación. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Puede pedir una apelación acelerada si usted o su doctor piensan que necesita los servicios por una emergencia o enfermedad que amenaza su vida.

Si la cobertura del servicio que usted pidió ha sido denegada, limitada, reducida, suspendida o terminada; debe pedir una apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la carta en que le dijimos que no pagaríamos por el servicio.

Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de apelación. Esta persona puede ser un familiar, un amigo, su doctor o un abogado. Escriba el nombre de esta persona en el formulario de apelación y llene un formulario de Solicitud para designar un representante personal.

Puede pedirnos que le enviemos más información para ayudarle a entender por qué no pagaríamos por el servicio que solicitó. Quiero pedir una apelación. ¿Cómo lo hago? Una apelación puede ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibe la notificación de acción. A excepción del caso en que se requiera una resolución acelerada, una notificación oral debe ser seguida por una notificación por escrito en un plazo de 10 días calendario desde la notificación oral. La fecha de la notificación oral será la fecha en que recibimos la notificación.

Hay dos formas de presentar una apelación: 1. Escríbanos y pida una apelación. 2. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 y pida apelar. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame

a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

¿Qué más debo saber? Si nos llama, le enviaremos un formulario de apelación. Si desea que otra persona lo ayude con el proceso de apelación, infórmenoslo y le enviaremos un formulario para eso. Llene el formulario. Envíenoslo por correo. Debe enviárnoslo en un plazo de 10 días desde la fecha de su llamada. Necesitamos la apelación por escrito para continuar. Podemos ayudarlo a llenar el formulario cuando hablemos por teléfono.

Cuando recibamos su carta o formulario de apelación, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación.

Podrá hablar con el doctor que examina su caso para obtener más información. Podemos hacer arreglos para que se reúna o hable con esta persona. O puede enviárnosla por correo.

Puede pedir una copia gratuita de las normas, registros u otra información usada para tomar esta decisión. Le informaremos la decisión en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación.


Si reducimos la cobertura para un servicio que está recibiendo y usted desea continuar recibiendo el servicio durante su apelación, puede llamarnos para pedirlo. Debe llamar en un plazo de 10 días desde la fecha de la carta que le enviaron por correo y que dice que no pagaremos por el servicio.

Si tiene más información que darnos, puede traerla en persona o enviarla por correo a la dirección a continuación. Además, puede ver sus registros médicos y la información sobre esta decisión antes y durante el proceso de apelación.

El marco de tiempo para una apelación puede ser extendido hasta por 14 días calendario si:

Usted pide una extensión

Amerigroup encuentra que se necesita información adicional y el retraso es en su interés

Si el marco de tiempo es extendido de otra forma que a solicitud suya, Amerigroup le notificará por escrito en un plazo de cinco días laborales de cuando se toma la decisión.

Si tiene una necesidad especial, le daremos ayuda adicional para presentar su apelación, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

¿A dónde envío mi carta? Envíe toda la información médica y las apelaciones de necesidad médica a:

Medical Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 ¿Qué puedo hacer si Amerigroup aun así no pagará? Usted (o su doctor o representante legal en su nombre con su consentimiento por escrito) tiene derecho a pedir una audiencia imparcial del estado. No tiene que presentar una apelación antes de solicitar una audiencia imparcial. Si desea solicitar una audiencia imparcial, debe hacerlo a más tardar en 90 días desde la fecha de esta carta.

La Oficina de Audiencias Imparciales no es parte de Amerigroup. Ellos examinan las apelaciones de miembros de Medicaid que viven en Florida.

Si se pone en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales, les daremos información sobre su caso, incluyendo la información que usted nos ha dado.

Tiene derecho a pedir el recibir beneficios mientras la audiencia está pendiente llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

Nota: No puede pedir una audiencia imparcial de Medicaid si tiene MediKids. ¿Cómo me pongo en contacto con el estado para una audiencia imparcial del estado? Puede ponerse en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales en cualquier momento durante el proceso de apelación de Amerigroup en:

The Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Blvd., Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700


¿Cómo pido una revisión externa de la apelación? Después de recibir una determinación final de parte de Amerigroup, puede llamar o escribir al Beneficiary Assistance Program (Programa de asistencia al beneficiario) (BAP):

Beneficiary Assistance Program 2727 Mahan Drive, Building 1, M.S. 26 Tallahassee, FL 32308 1-888-419-3456 o 1-850-412-4502

Antes de presentar la solicitud al BAP, debe finalizar el proceso de apelación de Amerigroup.

Debe pedir la apelación al BAP en un plazo de un año después de recibir la carta con la decisión final de Amerigroup.

El BAP no manejará una apelación que ya haya sido analizada en una audiencia imparcial de Medicaid.

El BAP finalizará su revisión y tomará una decisión. ¿Qué puedo hacer si pienso que necesito una apelación urgente o acelerada? Usted puede pedir una apelación urgente o acelerada si cree que el marco de tiempo para un proceso de apelación estándar podría comprometer gravemente su vida o salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima.

También puede pedir una apelación acelerada llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

Debemos responderle en un plazo de tres días laborales (72 horas) después de que recibimos la solicitud de apelación, ya sea que la apelación haya sido oral o por escrito.

Si la solicitud de apelación acelerada es denegada, la apelación será transferida al marco de tiempo para resolución estándar y usted será notificado en tres días laborales (72 horas).

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

Apelaciones de pago Si recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no paga por ese servicio, es posible que reciba una notificación de Amerigroup denominada Explanation of Benefits (EOB) (Explicación de beneficios). Esta no es una factura. La EOB le informará la fecha en la que recibió el servicio, el tipo de servicio y el motivo por el que no podemos pagar ese servicio. El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirán una notificación denominada Explanation of Payment (Explicación de pago).

Si recibe una EOB, no tiene que llamar o hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días laborables después de recibir la EOB. Para hacerlo, usted o su doctor pueden llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 o enviar su solicitud e información médica para el servicio por correo a:

Payment Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 61599 Virginia Beach, VA 23466-1599


Si nos llama, le enviaremos una carta informándole que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario de apelación para que lo llene y nos lo devuelva por correo. Podemos aceptar su apelación por teléfono, pero también debe presentarla luego por escrito en un plazo de 15 días después de llamarnos.

Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial durante el proceso de apelación de Amerigroup. Puede solicitar una audiencia imparcial enviando una carta a: The Office of Public Assistance Appeals Hearings Department of Children and Families 1317 Winewood Blvd., Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700

Debe solicitar una audiencia imparcial en un plazo de 90 días desde la fecha en que recibió la carta de Amerigroup informándole el resultado de su apelación de pago. Si tiene alguna pregunta sobre su derecho a apelar o a solicitar una audiencia imparcial, llame a Servicios al Miembro.

¿Cómo conservar sus beneficios mientras atraviesa el proceso de queja o audiencia imparcial de Medicaid? Para conservar sus beneficios, esto debe pasar: • Su apelación debe ser acerca de terminar, detener o reducir tratamiento que ha sido aprobado previamente. • Su tiempo de autorización (aprobación) no debe haber expirado. • Sus servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado. • Debe presentar su apelación en un plazo de 10 días calendario desde de la fecha de la notificación de acción,

si la presenta verbalmente. • Debe presentarla por escrito mediante el correo de Estados Unidos en un plazo de 14 días calendario o

antes de la fecha efectiva pretendida de nuestra acción propuesta. • Debe pedir una extensión de beneficios.

Si continuamos dando sus beneficios durante el proceso de audiencia, los beneficios continuarán hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: • Pasen diez días calendario de una solicitud verbal o 15 días calendario de una solicitud escrita (enviada por

correo) desde la fecha de la decisión adversa del plan; y usted no haya pedido una audiencia imparcial de Medicaid con continuación de beneficios hasta que se tome una decisión de la audiencia imparcial de Medicaid

• Que se tome la decisión de una audiencia imparcial de Medicaid y la misma no sea a su favor • La autorización expire (finalice) o se cumplan los límites autorizados de servicio • Usted retire su apelación Los servicios continuarán sobre la apelación de una autorización denegada; si usted pierde la audiencia, tal vez tenga que pagar todos los costos que ocurren durante la revisión; Amerigroup puede pedirle el costo de los servicios que le dieron durante este proceso. ¿Qué pasa si la audiencia imparcial de Medicaid decide que yo estaba en lo correcto? Amerigroup aprobará y pagará por servicios lo más pronto posible. Pagaremos los servicios que estaban en duda. Haremos esto:

De acuerdo con políticas y reglas estatales

Si los servicios fueron dados mientras la audiencia estaba en proceso

Si la decisión final revierte (cambia) nuestra decisión


OTRA INFORMACIÓN

Mejora de la calidad y satisfacción del miembro Siempre estamos buscando formas para mejorar el cuidado y servicio para nuestros miembros. Cada año elegimos ciertas cosas para revisar:

• Verificamos cómo lo estamos haciendo en distintas área de servicio. • Podemos verificar cómo lo están haciendo nuestros proveedores. Queremos saber si usted esté contento con el cuidado y servicio que recibe.

¿Quiere saber sobre nuestra calificación de calidad? Llame a Servicios al Miembro. Puede preguntarles sobre cuán contentos están nuestros miembros con Amerigroup.

También puede proveer comentarios o sugerencias acerca de: • Cómo lo estamos haciendo. • Cómo podemos mejorar nuestros servicios.

Servicios de interpretación Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda en un idioma distinto al inglés o en un formato alternativo. Esto incluye: • Todos los idiomas extranjeros • Braille • Servicios de TTY si es sordo o tiene problemas auditivos Estos servicios están disponibles en forma gratuita.

INSCRIPCIÓN

Si se muda Informe su nueva dirección lo más pronto posible a la línea directa de Medicaid Options y al departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, su inscripción será cancelada. Para elegir otro plan de salud, puede llamar a la línea directa de Medicaid Options al 1-888-367-6554. Utilice el formulario de Cambio de dirección de su paquete de bienvenida.

Inscripción abierta Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción diciéndole que puede cambiar de plan si lo desea. Esto se llama inscripción abierta. Usted no tiene que cambiar de plan. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Ya sea que escoja un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, será asegurado en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año puede cambiar de plan durante su periodo de inscripción abierta de 60 días.

Aseguramiento de inscripción Inscripción Si usted es un inscrito obligatorio que se le exige inscribirse en un plan, una vea esté inscrito en Amerigroup o el estado lo inscriba en un plan de salud, tendrá 90 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan. Durante los primeros 90 días puede cambiar de plan de salud por cualquier motivo. Después de 90 días, si aún es elegible para Medicaid, estará inscrito en el plan por los próximos nueve meses. Esto se llama aseguramiento.


Recertifique sus beneficios de Medicaid a tiempo Siga recibiendo el cuidado adecuado. ¡No pierda sus beneficios de cuidado de la salud! Podría perder sus beneficios de Medicaid incluso si aún califica para ellos. Por ejemplo, podría perder sus beneficios si se muda o no se recertifica a tiempo.

Si pierde sus beneficios de Medicaid, Amerigroup no puede coordinar su cobertura de cuidado de la salud hasta que sea elegible otra vez para Medicaid. Si quede elegible otra vez para Medicaid dentro de seis meses o menos, su afiliación a Amerigroup comenzará otra vez. De ser posible, le daremos el mismo proveedor de cuidado primario (PCP) que tenía cuando estaba anteriormente en Amerigroup.

Lo bueno es que recertificar se ha facilitado. Ahora puede hacerlo en línea. Vaya a www.myflorida.com/accessflorida, o visite un establecimiento de ACCESS del Departamento de Niños y Familias cerca de usted. Puede llamar al Centro automatizado de llamadas de clientes e información de ACCESS al 1-866-762-2237, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Deseamos que siga recibiendo nuestros beneficios de cuidado de la salud si todavía califica. Su salud es muy importante para nosotros.

Reingreso Si pierde su elegibilidad para Medicaid y la recupera dentro de 60 días, será reasignado a Amerigroup. Le enviaremos una carta en un plazo de 10 días después de convertirse en miembro otra vez. Será asignado a su PCP original, o puede escoger uno distinto.

Cancelación de inscripción en Amerigroup Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el periodo inicial de 90 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta, debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan. Los siguiente son buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan:

Se muda fuera del condado, o su dirección es incorrecta y usted no vive en un condado donde Amerigroup está autorizado para proveer servicios

Su proveedor ya no está con Amerigroup

Es excluido de inscripción

Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario

Se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento

Tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel de Amerigroup pero está en el panel de otro plan de salud

Está en el plan de salud incorrecto según lo determine la AHCA

Amerigroup ya no participe en el condado

El estado haya impuesto sanciones intermedias a Amerigroup (esto se explica en 42 CFR 438.702(a)(3) en el Código de Regulaciones Federales)

Usted necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red de Amerigroup; o su PCP ha determinado que recibir los servicios por separado lo sometería a riesgo innecesario

Amerigroup no cubre, debido a objeciones morales o religiosas, el servicio que busca

Se perdió la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad por 60 días

Otros motivos según 42 CFR 438.56(d)(2), incluyendo, pero sin limitarse a:

− Mala calidad de cuidado

− Falta de acceso a servicios cubiertos bajo el contrato

− Cambios excesivos o inadecuados de PCP

− Problemas de acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de servicios


− Falta de acceso a proveedores experimentados en tratar con sus necesidades de cuidado de la salud

− Inscripción fraudulenta

Los inscritos voluntarios pueden cancelar la inscripción en el plan en cualquier momento Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar de plan cuando sea que quieran, por cualquier motivo. Por ejemplo, las personas que son elegibles para beneficios de ambos Medicaid y Medicare y niños que reciben beneficios de SSI pueden cambiar de plan en cualquier momento por cualquier motivo. Para saber si puede cambiar de plan, llame a la línea directa de Medicaid Options al 1-888-367-6554.

Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Algunos de estos están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada si usted:

Deja que otra persona use su tarjeta de identificación

Participa en comportamiento perturbador o abusivo

Continúa sin seguir un plan propuesto de cuidado médico

Pierde elegibilidad para Medicaid

Se muda fuera del área de servicio aprobada

Recibe servicios a través del programa de exención de SIDA de Medicaid (Project AIDS Care), el programa de exención de vida asistida, un centro de cuidado extendido pediátrico recetado o Children’s Medical Services

Tiene otra cobertura acreditable de cuidado de la salud Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro.

Si recibe una factura Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada cuando acuda a un doctor, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su doctor le indicó que asistiera, siempre debe presentar su tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse que no se le facturen los servicios cubiertos por Amerigroup.

Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la carta a la dirección a continuación:

Claims Amerigroup Community Care P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010 También puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda.

Cambios en su cobertura de Amerigroup En ocasiones, Amerigroup puede tener que realizar cambios en la forma en que funciona, sus servicios cubiertos o sus doctores y hospitales de la red. Le enviaremos una carta por correo al realizar cambios en los servicios cubiertos. El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. También podemos ayudarlo a escoger un nuevo doctor. Puede llamar a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Servicios al Miembro también puede enviarle la lista actualizada de los doctores de nuestra red.


Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. También puede enviar una carta a:

Amerigroup Community Care P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 Amerigroup tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan Reuniones Consultivas de Miembros (Member Advisory Meetings). Es una oportunidad para que usted obtenga más información sobre nosotros, haga preguntas y proporcione sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro. También enviamos encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas relacionadas con su satisfacción con respecto a Amerigroup. Si le enviamos una encuesta, por favor complétela y envíela de vuelta. Nuestro personal también puede llamar para consultarle sobre su satisfacción con respecto a Amerigroup. Dígales lo que piensa. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup.

Cómo paga Amerigroup a sus proveedores Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Esto se conoce como plan de incentivos médicos. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación). Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes factores como la satisfacción del miembro, calidad de cuidado, accesibilidad y disponibilidad.

Puede ponerse en contacto con Amerigroup para obtener cualquier otra información que desee, incluyendo la estructura y funcionamiento de Amerigroup y cómo pagamos a los proveedores (el monto de estos pagos es privado). Llame a Servicios al Miembro o escríbanos a:

Amerigroup Community Care P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA La Declaración de Derechos y Responsabilidades del Paciente fue creada para promover los intereses y bienestar de pacientes y para promover una mejor comunicación entre el paciente y el proveedor de cuidado de la salud. Las leyes de Florida requieren que su proveedor o centro de cuidado de la salud reconozcan su derechos mientras está recibiendo cuidado médico y que usted respete el derecho del proveedor o centro de cuidado de la salud a esperar cierta conducta de parte de los pacientes. Vea la Sección 381.026 de los Estatutos de Florida.

Sus derechos Como paciente, usted tiene el derecho a: Ser tratado con respeto y consideración debida por su dignidad y privacidad. Una respuesta rápida y razonable a sus preguntas y solicitudes. Saber quién está proporcionando servicios médicos y quién es responsable por su cuidado. Saber qué

servicios de apoyo al miembro hay, incluyendo si hay disponible un intérprete, si usted no habla inglés. Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su conducta.


Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de forma apropiada para su condición y capacidad de entender. A los miembros se les da la oportunidad de participar en decisiones que involucran su atención médica, excepto cuando dicha participación esté contraindicada (no recomendada) por motivos médicos.

Participar en decisiones con respecto a su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento.

Que le den servicios de cuidado de la salud en línea con regulaciones federales y estatales. Que le den, a petición, información completa y consejos necesarios de ayuda financiera disponible para

su cuidado. Saber como miembro elegible para Medicare, a petición y antes del tratamiento, si su proveedor o

centro de cuidado de la salud aceptan la tarifa de asignación de Medicare. Recibir, a petición, antes del tratamiento, un estimado razonable de los cargos por cuidado médico. Recibir una copia de una factura detallada razonablemente clara y fácil de entender y, a petición, que

los cargos sean explicados. Acceso imparcial a tratamiento médico o adaptaciones, sin importar su raza, origen nacional, religión,

discapacidad física o fuente de pago. Tratamiento para cualquier condición médica de emergencia que empeorará si no se recibe el

tratamiento apropiado. Saber si un tratamiento médico es para investigación experimental y dar su consentimiento o rechazar

participar en esa investigación. Presentar quejas con respecto a cualquier violación de sus derechos, según lo establecen las leyes en

Florida, mediante el procedimiento de quejas ante el proveedor o centro de cuidado de la salud que le prestó el servicio o ante la agencia certificadora estatal apropiada.

Estar libre de cualquier forma de restricción (control) o aislamiento usada como coerción (medida de fuerza), disciplina, conveniencia o represalia (venganza).

Participar en decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento. Pedir y recibir una copia de sus registros médicos y pedir que sean actualizados o corregidos.

Además, el estado debe garantizar que usted pueda usar sus derechos y aquellos derechos que no afecten adversamente (negativamente) la forma en que Amerigroup y sus proveedores o la agencia estatal lo tratan.

Sus responsabilidades Como paciente, usted tiene la responsabilidad de: Suministrar a su proveedor de cuidado de la salud, a su leal saber y entender, información precisa

(correcta) y completa sobre reclamos presentes, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicaciones (incluyendo productos de venta libre), suplementos dietéticos, cualquier alergia o sensibilidad y otros asuntos relacionados con su salud.

Informar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado de la salud. Informar a su proveedor de cuidado de la salud si usted entiende una acción planeada y qué se espera

de usted. Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de cuidado de la salud. Cumplir las citas y, cuando no pueda por algún motivo, informar al proveedor o centro de cuidado de

la salud. Entender sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de cuidado

de la salud. Informar a su proveedor acerca de cualquier testamento en vida, poder notarial médico u otra directiva

que podría cambiar su cuidado.


Asegurarse de que las obligaciones financieras (necesidades) de su cuidado de la salud sean satisfechas lo más rápido posible.

Seguir las reglas y regulaciones del centro de cuidado de la salud acerca del cuidado y la conducta del miembro.

Comportarse de manera respetuosa con todos los proveedores y el personal de cuidado de la salud, al igual que con otros miembros.

CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del programa Medicaid, puede denunciarlo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos de Medicaid, escriba o llame a Amerigroup a:

Corporate Investigations Department Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 Las sospechas de fraude o abuso pueden ser enviadas por correo electrónico directamente al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a [email protected]. En línea: Las sospechas de fraude y abuso también se pueden enviar al Departamento de Investigaciones Corporativas a través del sitio web de Amerigroup en www.myamerigroup.com. Existen enlaces sobre fraude y abuso en el sitio web para informar detalles sobre un posible problema. Esta información es enviada directamente a la dirección de correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales. La Oficina de Integridad del Programa Medicaid (BMPI) en la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud audita e investiga a proveedores sospechosos de sobrefacturar o defraudar al programa Florida Medicaid. La BMPI recupera pagos excesivos, impone multas y refiere casos de sospecha de fraude para investigación penal. Pa denunciar sospechas de fraude y/o abuso en Florida Medicaid: 1. Llame a la línea gratuita del Consumer Complaint Hotline al 1-888-419-3456 o complete a un Formulario de

de reclamo de fraude y abuso de Medicaid, en línea en: https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx.

2. Si denuncia una sospecha de fraude y la misma resulta en una multa, penalización o confiscación de propiedad de un doctor u otro proveedor de cuidado de la salud, usted puede ser elegible para un premio a través del Programa de Premios por Fraude del Fiscal General. Llame a la línea gratuita al 1-866-966-7226 o al 850-414-3990. El premio puede ser de hasta 25 por ciento del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (Estatutos de Florida Capítulo 409.9203).

Puede hablar con la Oficina del Fiscal General acerca de mantener su nombre confidencial (privado) y protegido. Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre Amerigroup. También puede llamar a nuestro departamento de Servicios al Miembro para más información. Este programa es patrocinado por la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud y manejado por Amerigroup Florida, Inc.


NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela con atención.

Esta Notificación está en vigencia desde el 14 de abril de 2003.

¿De qué se trata esta Notificación? Esta Notificación le informa:

Cómo Amerigroup maneja su Información Médica Protegida (PHI)

Cómo Amerigroup usa y divulga su PHI

Sus derechos sobre su PHI

Las responsabilidades que tiene Amerigroup en la protección de su PHI

Esta Notificación sigue las Normas de privacidad de la ley de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal espera que Amerigroup siga los términos de estas reglas y esta Notificación.

Esta Notificación también está disponible en nuestro sitio web en www.myamerigroupcorp.com.

NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de prácticas de privacidad del estado y de otras organizaciones.

¿Qué es información médica protegida? Las Normas de privacidad de la HIPAA definen Información médica protegida (PHI) como:

Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo

Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de cuidado de la salud

Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee cuidado de la salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen

En esta Notificación, Información médica protegida se escribirá como PHI.

¿Cuáles son las responsabilidades de Amerigroup hacia usted sobre su información médica protegida? La PHI es personal tanto para usted como para su familia. Tenemos reglas para ayudar a mantener la privacidad de la PHI. Estas reglas cumplen con leyes estatales y federales. Amerigroup debe:

Mantener la privacidad de la PHI que tenemos o mantenemos sobre usted

Proporcionarle esta Notificación sobre cómo obtenemos y mantenemos su PHI

Cumplir los términos de esta Notificación

Cumplir con las leyes de privacidad estatales, que no estén en conflicto ni sean más estrictas que las Normas de privacidad de la HIPAA

No usaremos ni divulgaremos su PHI sin su consentimiento, excepto como se describe en esta Notificación. ¿Cómo usamos su información médica protegida? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito.

PARA PAGO — Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados.


PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA — Es posible que usemos su PHI para operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos usar la información de su registro para revisar el cuidado y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito del cuidado de la salud que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a inscribirse para cobertura de cuidado de la salud.

Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermera, doctor u otro miembro de un equipo de cuidado de la salud) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita.

También podemos usar o compartir su PHI para:

Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos

Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o Child Health Check-Up

Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted

Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió

Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas

Otros usos de la información médica protegida Socios comerciales — Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales podrían proveer incluyen:

Servicios dentales para miembros

Un servicio de copiado que haga copias de su registro

Proveedores de software de computadora

Usarán su PHI para realizar el trabajo que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI.

Personas que participan en su atención o en el pago de su atención — Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su cuidado o el pago relacionado con su cuidado. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley.

Cumplimiento de la ley — Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte.

Otras entidades cubiertas — Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de cuidado de la salud relacionados con:

Tratamiento de cuidado de la salud

Pago de cuidado de la salud

Operaciones de cuidado de la salud Actividades de salud pública — Podemos usar o compartir su PHI:

Para actividades de salud pública permitidas o exigidas por ley (por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades)

Con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica


Actividades de supervisión médica — Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como:

Auditorias

Investigaciones

Inspecciones

Actividades de concesión de licencias o disciplinarias

Procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales

Las agencias de supervisión incluyen:

Agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de cuidado de la salud

Programas de beneficios incluyendo Medicaid, SCHIP o Healthy Kids

Otros programas de regulación gubernamental

Investigación — Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con las reglas de la HIPAA.

Médicos forenses, examinadores médicos, directores de funerarias y donación de órganos — Podemos compartir su PHI:

Para identificar a una persona fallecida

Para determinar la causa de una muerte

Para realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidas por la ley

Con directores de funerarias, según lo permita la ley

Con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos

Para prevenir una amenaza seria a la salud o seguridad — Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público.

Actividad militar y seguridad nacional — En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas.

Divulgaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos — Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de Privacidad de la HIPAA.

¿Cuáles son sus derechos con respecto a su PHI? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de Amerigroup.

Derecho a recibir la notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup Debemos enviar a cada jefe de caso o cabeza de familia de Amerigroup esta Notificación en el paquete de bienvenida para nuevos miembros. Tenemos derecho a cambiar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Una nueva Notificación que incluya los cambios y las fechas en que están en efecto:

Le será enviada por correo a la dirección que tenemos para usted

Estará disponible en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/FL

Estará disponible en todo momento al llamar a la línea gratuita de Servicios del Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos y desea hablar con Servicios al Miembro, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884


Derecho a solicitar un representante personal Tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre. Amerigroup:

Tratará a esa persona como si fuese usted

Permitirá a su representante personal acceso total a todos sus registros de Amerigroup (a menos que usted diga lo contrario)

Si desea que alguna persona actúe como su representante personal, llame a Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. Envíelo de vuelta a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación.

Derecho de acceso Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a inscripción, reclamos, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses.

Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección está al final de esta Notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional.

No conservamos copias completas de sus registros médicos. Si desea una copia de su registro médico, debe ponerse en contacto con su médico u otro proveedor. Sigas las instrucciones de su proveedor. Su proveedor puede cobrarle el costo de copiado y/o envío del registro.

Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por determinadas razones: Si la divulgación de la información podría ocasionarle un daño a usted o a otras personas. Si la información fue recolectada o creada para una investigación o como parte de un procedimiento

civil o penal. Le notificaremos la razón por escrito. También le daremos información sobre cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Derecho de enmienda Usted tiene derecho a solicitar y recibir copia de sus registros médicos y pedir que sean enmendados o corregidos.

Para solicitar un cambio, envíe su solicitud a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación.

Indique la razón por la que solicita un cambio.

Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el médico que lo redactó. El doctor le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico.

Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si:

La información no fue creada o ingresada por Amerigroup

La información no es guardada por Amerigroup

Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información

La información ya es correcta y completa


Derecho a un informe de ciertas divulgaciones de su información médica protegida Usted tiene derecho a recibir una lista de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de cuidado de la salud. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de cuidado de la salud.

Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud:

Debe indicar un período de tiempo del que desea información

No debe ser más prolongada que seis años

No debe incluir fechas antes del 14 de abril de 2003

Derecho a solicitar restricciones Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a pedir límites cuando compartamos su PHI si nos lo solicitan:

Oficiales de cumplimiento de la ley

Oficiales de la corte

Agencias Estatales y Federales de acuerdo con la ley

Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI.

Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, puede comunicarse con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. La solicitud debe incluir:

La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso

Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas

La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites

Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón.

Derecho a cancelar una autorización de privacidad para el uso o divulgación de información médica protegida Debemos tener su permiso escrito para usar o divulgar su PHI por:

Cualquier motivo distinto a operaciones de pago y cuidado de la salud

Otros usos y divulgaciones listados bajo Otros usos de la información médica protegida

Le enviaremos un formulario si necesitamos su permiso. También explicaremos el uso de esa información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación:

Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup

Podemos enviarle un formulario que debe completar

Para obtener una copia del formulario, puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación.

Esta cancelación solo aplicará a solicitudes para usar y compartir PHI hechas después de que recibamos el formulario.


Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar.

Si desea cambiar la forma en que nos comunicamos con usted, escriba a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup Community Care. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud debe indicar el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted.

¿Qué debe hacer si tiene un reclamo sobre el modo en que Amerigroup o nuestros socios comerciales manejan su información médica personal? Puede presentar un reclamo ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos.

Para presentar un reclamo ante Amerigroup o pedir una decisión sobre su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup o comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación.

Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Atlanta Federal Center 61 Forsyth St. SW, Suite 3B70 Atlanta, GA 30303

No perderá su inscripción en Amerigroup ni los beneficios de cuidado de la salud si presenta un reclamo. Incluso si presenta un reclamo, seguirá recibiendo cobertura de cuidado de la salud de Amerigroup mientras sea miembro.

¿Dónde debe llamar o enviar las solicitudes o preguntas sobre su información médica protegida? Puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

También puede enviar preguntas o solicitudes como las listadas en esta Notificación a la siguiente dirección:

Member Privacy Unit Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462

Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas.

Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

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