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ANEXO N 4

FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Seores:

Ministerio de la Produi!n

Presente.-

Yo, ZENAIDA CRISTINA SHICA JULCA, identifi!do "!# on DNI N$ %&'()*+, on

doiiio en ANTEN/R /RRE0/ 1Z D L/TE , 2 orreo eetr3nio CRISTINA4SHICA

5H/T1AIL.C/1, edi!nte ! 6resente soiito se e onsidere 6!r! 6!rtii6!r en e

6roediiento de ontr!t!i3n CAS N$ 77'-7)&-PR/DUCE on8o!do 6or ! Instit9i3n

6!r! o 9! de!ro ;9e 96o i!i3n orres6ondiente 2 ;9e !d?9nto ! ! 6resente !

do9ent!i3n soiit!d!.

1i dis6oni>iid!d 6!r! inor6or!re ! 1inisterio de ! Prod9i3n es inedi!t!.

Li!, ' de 1ARZ/ de 7)&

444444444444444444444444444

@IR1A

DNI %&'()*+

Indi!r !r!ndo on 9n !s6! "#, Condii3n de Dis!6!id!d:

Ad?9nto Certifi!do de Dis!6!id!d "SI# "N/ B#

Ti6o de Dis!6!id!d:

@

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