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SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICADE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
D.S. Nº 013-2000-PCM
..................................., ............ /............ /...............
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y DEL SOLICITANTE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL :
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº : TELÉFONO / FAX :
DOMICILIO :
CORREO ELECTRÓNICO :
IV. ANTECEDENTES DEL RECINTO O INSTALACIÓN (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)
I. DATOS DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
CAPACIDAD MÁXIMA/AFORO :
ASISTENCIA PREVISTA :
Nº
EL RECINTO O INSTALACIÓN CUENTA CON LICENCIA DE CONSTRUCCIÓN : SI NO NO APLICABLE
Nº DE EXPEDIENTE MUNICIPAL DE DELEGACIÓN AD HOC : Nº DE EXPEDIENTE DE VERIFICACIÓN AD HOC :
CON ASISTENCIA IGUAL O MENOR A 3000 PERSONAS
EVENTO O ESPECTÁCULO PÚBLICO
Nº DE BOLETA DE PAGO EN EL BANCO DE LA NACIÓN : MONTO ABONADO :
BÁSICA
DE DETALLE
MULTIDISCIPLINARIA
TIPO DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL SOLICITADA :
CON ASISTENCIA MAYOR A 3000 PERSONAS
RECINTO O INSTALACIÓN
Nº DEL ÚLTIMO CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL : Nº INFORME TÉCNICO DE LA ÚLTIMA INSPECCIÓN :
CARGO DE RECEPCIÓN(FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA )
FECHA Y HORA PROGRAMADA PARA LA INSPECCIÓN :
(PARA EL SOLICITANTE LUEGO DEENTREGAR TODA LA DOCUMENTACIÓN
REQUERIDA)
SOLICITANTE(FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS Y DOC. DE IDENTIDAD)
(CIUDAD) (FECHA)
EL RECINTO PARA EL ESPECTÁCULO PÚBLICO CUENTA CON INSPECCIÓN TÉCNICA :
SI NO EN PROCESO
TIPO DE INSPECCIÓN TÉCNICA EJECUTADA :
III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓNNOMBRE COMERCIAL : GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA :
RAZÓN SOCIAL : (CENTRO EDUCATIVO, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL, ESTADIO, COLISEO, RESTAURANTE, HOTEL, HOSTAL, DISCOTECA, CENTRO COMERCIAL, BAR, SALA DEJUEGOS DE CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS, VIVIENDA, OFICINA ADMINISTRATIVA, INDUSTRIA, TALLER MECÁNICO, ESTACIÓN DE TELECOMUNICA-CIONES, ENTRE OTROS)
ÁREA TOTAL DEL TERRENO EN M :2 Nº DE PISOS :RUC Nº :
ÁREA CONSTRUIDA EN M :2
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE :
DOC. DE IDENTIDAD Nº :
DIRECCIÓN / UBICACIÓN :
DISTRITO : PROVINCIA : DEPARTAMENTO :
TELÉFONO(S) : CORREO ELECTRÓNICO :FAX :
QUEJAS Y/O DENUNCIAS RELACIONADAS DEBERÁN PRESENTARSE EN LIMA A LA SEDE CENTRAL DEL INDECI DIRIGIDAS AL ÓRGANO DE CONTROL INTERNO Y/O DIRECCIÓN NACIONAL DE PREVENCIÓN/UNIDAD DE INSPECCIONES TÉCNICAS,Y EN PROVINCIAS A LAS DIRECCIONES REGIONALES DE DEFENSA CIVIL.
EN CASO QUE EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR NO SE ENCONTRASE EN LA FECHA FIJADA PARA LA INSPECCIÓN SE DEBE ACERCAR AL ÓRGANO EJECUTANTE PARA FIJAR NUEVA FECHA (ART. 23 DEL D.S. Nº 013-2000-PCM).
IMPORTANTE :LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR “X” LO QUE CORRESPONDA.
ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL RECIBO ORIGINAL DEL BANCO DE LA NACIÓN DEL PAGO POR CONCEPTO DE INSPECCIÓN.
TODO INSPECTOR DEBE ACREDITARSE PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES MEDIANTE UN CARNÉ EXPEDIDO POR EL INDECI, EL CUAL DEBE ESTAR VIGENTE Y CORRESPONDER AL PORTADOR.
CERTIFICADO EMITIDO Nº :
RENOVACIÓN
PRIMERA INSPECCIÓN TÉCNICA
AMPLIACIÓN / MODIFICACIÓN
.........................................................
SINO
OTRO ..................................................................................
INCREMENTO DEL NÚMERO DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
ORGANO EJECUTANTE
SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICADE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
D.S. Nº 013-2000-PCM
V. ANEXOS
1. PLAN DE SEGURIDAD Y/O CONTINGENCIA
VI. COMPETENCIA DEL COMITÉ - TRASLADO DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)
(EN CASO QUE LA OFICINA DE DEFENSA CIVIL NO CUENTE CON PERSONAL IDÓNEO PARA EJECUTAR LA INSPECCIÓN BÁSICA, ESTÁ OBLIGADA A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD DE DEFENSACIVIL EN EL ESPACIO SIGUIENTE. ESTE REQUISITO ES OBLIGATORIO PARA QUE EL SOLICITANTE PUEDA CONTINUAR EL TRÁMITE DE LA INSPECCIÓN EN LA OFICINA DE DEFENSA CIVIL CORRESPONDIENTE / EN LA DIRECCIÓN REGIONALDE DEFENSA CIVIL DEL INDECI RESPECTIVA, EN ÚLTIMA INSTANCIA)
VIII. PARA SER LLENADO AL MOMENTO DE LA INSPECCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS :
Nº
FIRMA :FECHA Y HORA :
2. PLANO DE UBICACIÓN
3. PLANO DE ARQUITECTURA
4. PLANO DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS
5. PLANO DE INSTALACIONES SANITARIAS
6. PLANO DE ESTRUCTURAS
7. MEMORIA DESCRIPTIVA
8. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
9. PÓLIZA DE SEGUROS
10. ..................................................
11. ..................................................
12. ..................................................
VII. RECLASIFICACIÓN DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)
( VERIFICAR QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ÉSTA O A LO OBSERVADO POR SUCOMPLEJIDAD DETERMINE QUE DEBE RECLASIFICARSE COMO UNA INSPECCIÓN TÉCNICA DE DETALLE O MULTIDISCIPLINARIA, A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD DEDEFENSA CIVIL EN EL ESPACIO SIGUIENTE, A FIN DE TRAMITARLA EN LA DIRECCIÓN REGIONAL DE DEFENSA CIVIL DEL INDECI RESPECTIVA)
EL ÓRGANO EJECUTANTE O EL INSPECTOR, AL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD O AL REALIZAR LA INSPECCIÓN LUEGO DEESTÁ OBLIGADO
DOC. DE IDENTIDAD Nº :
LA INSPECCIÓN SE REALIZA CON LA PRESENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO DEL RECINTO O INSTALACIÓN, CUYOS DATOS SON:
NOMBRES Y APELLIDOS : DOC. DE IDENTIDAD Nº :
FIRMA :
IX. OBSERVACIONES DURANTE LA INSPECCIÓN(CONSIDERAR EN CASO SE SUSPENDA LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL POR AUSENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO, INDICANDO TESTIGOS, FECHA, HORA Y FIRMAS)
IMPORTANTE :
INSPECTOR A CARGO DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL :
X. OTROS (PARA SER LLENADO POSTERIORMENTE POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)
EL INFORME DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EMITIDO ES EL Nº :
LA CONSTANCIA O CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EMITIDO ES EL Nº :
ESTE FORMATO ES PROPORCIONADO EXCLUSIVAMENTE Y EN FORMA GRATUITA POR EL ÓRGANO EJECUTANTE DE LA INSPECCIÓN.
ORGANO EJECUTANTE
INFORME DE INSPECCIÓN TÉCNICADE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
I. DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓNNOMBRE COMERCIAL : GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA :
NOMBRE DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL : DOC. DE IDENTIDAD Nº :
DIRECCIÓN / UBICACIÓN :
DISTRITO : PROVINCIA : DEPARTAMENTO :
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II. REFERENCIAS
Nº SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL :
ÓRGANO EJECUTANTE :
FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL :
III. DESARROLLO
FAX :
(CENTRO EDUCATIVO, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL, ESTADIO, COLISEO, RESTAURANTE, HOTEL, HOSTAL, DISCOTECA, CENTRO COMERCIAL, BAR,SALA DE JUEGOS DE CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS, VIVIENDA, OFICINA ADMINISTRATIVA, INDUSTRIA, TALLER MECÁNICO, ESTACIÓN DETELECOMUNICACIONES, ENTRE OTROS)
(EL PRESENTE INFORME SE DESARROLLARÁ CONTEMPLANDO LA SIGUIENTE SECUENCIA, DE ACUERDO A LOS ”ALCANCES PARA ELABORACIÓN DE LOS INFORMES TÉCNICOS” ESTABLECIDO EN EL MANUAL PARA LA EJECUCIÓN DE LAINSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL)
VERIFICACIÓN NO ESTRUCTURAL
RAZÓN SOCIAL :
Nº
TELÉFONO : CORREO ELECTRÓNICO :
CAPACIDAD MÁXIMA AUTORIZADA :RUC Nº :
VERIFICACIÓN ESTRUCTURAL
VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
RECOMENDACIONES
DESCRIPCIÓN
CARGO DE RECEPCIÓN(FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA )
CONCLUSIONES
(CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO DEL OBJETO DEINSPECCIÓN)
INSPECTOR(FIRMA Y SELLO / Nº DE CARNÉ)
LA AUTORIDAD DE DEFENSA CIVIL QUE REFRENDA EL INFORME TÉCNICO DEBERÁ SER EL PRESIDENTE O SECRETARIO TÉCNICO DEL COMITÉ DE DEFENSA CIVIL (CUANDO LA INSPECCIÓN LA REALIZA EL COMITÉ), O EL DIRECTOR REGIONALDEL INDECI (CUANDO LA INSPECCIÓN LA REALIZA EL ÓRGANO DESCONCENTRADO DEL INDECI).
IMPORTANTE :EL DESARROLLO DEL PRESENTE INFORME DEBERÁ REDACTARSE EN HOJAS ADICIONALES NUMERADAS (BOND A4). ÉSTAS DEBERÁN SER ANEXADAS, COLOCÁNDOSE EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA EL MISMO Nº DE INFORME TÉCNICO.
LA SOLICITUD Y LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL MANUAL DE EJECUCIÓN DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL DEBERÁN SER ANEXADOS AL PRESENTE INFORME.
(CIUDAD) (FECHA DE EMISIÓN)
BÁSICA DE DETALLE MULTIDISCIPLINARIATIPO DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL :
A SOLICITUD DE PARTE DE OFICIOCLASE DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL :
DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 28º DEL REGLAMENTO DE INSPECCIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL, APROBADO POR D.S. Nº013-2000-PCM, LAS RECOMENDACIONES FORMULADAS EN EL PRESENTE INFORME CONSTITUYEN DISPOSICIONES CORRECTIVAS CUYO CUMPLIMIENTOES OBLIGATORIO. POR TANTO, DEBERÁN IMPLEMENTARSE EN LOS PLAZOS INDICADOS, BAJO RESPONSABILIDAD DEL PROPIETARIO Y/O CONDUCTORDEL INMUEBLE QUE ES MATERIA DE INSPECCIÓN TÉCNICA.
INSPECTOR(FIRMA Y SELLO / Nº DE CARNÉ)
INSPECTOR(FIRMA Y SELLO / Nº DE CARNÉ)
INSPECTOR(FIRMA Y SELLO / Nº DE CARNÉ)
(IMPORTANTE: DEBE INDICARSE COMO CONCLUSIÓN GENERAL “CUMPLE” O “NO CUMPLE” CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL)
(IMPORTANTE: DEBE FIJARSE PLAZOS DE CUMPLIMIENTO PARA CADA RECOMENDACIÓN)
AUTORIDAD DE DEFENSA CIVIL(FIRMA Y SELLO)
VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESPACIALES (ENTORNO)
PREVIA A ESPECTÁCULO PÚBLICO CON ASISTENCIA IGUAL O MENOR A 3000 PERSONAS PREVIA A ESPECTÁCULO PÚBLICO CON ASISTENCIA MAYOR A 3000 PERSONAS
IV. OTROS (PARA SER LLENADO POSTERIORMENTE)
LA CONSTANCIA O CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EXTENDIDO ES EL Nº :
D.S. Nº 013-2000-PCM
EL CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL PODRÍA PERDER SU VIGENCIA, EN CASO DE VERIFICARSE QUE EL RECINTO O INSTALACIÓN PRESENTE ALTERACIONES O MODIFICACIONES.
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(OFICINA DE DEFENSA CIVIL / DIRECCIÓN REGIONAL DEL INDECI)
VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD FÍSICAS
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ESTE FORMATO ES PROPORCIONADO EXCLUSIVAMENTE Y EN FORMA GRATUITA POR EL ÓRGANO EJECUTANTE DE LA INSPECCIÓN.
ORGANO EJECUTANTE