solicitud de seguro de vida individual

Giro de la empresa

Se previene al solicitante que, conforme a los artículos 8 y 47 de la LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia que la no declaración o la inexacta o falsa declaración podría originar durante el periodo de disputabilidad del contrato, de acuerdo con la cláusula “Indisputabilidad” de la póliza, la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso.

MUY IMPORTANTE PARA LOS SOLICITANTES, DEBE LEERSE ANTES DE LLENARSE

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Esta solicitud debe ser llenada por una sola persona, ya sea el Contratante y/o solicitante, a mano con letra de molde legible en tinta azul o negra.

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

Sección I. Contratante / SolicitanteDatos generales del contratante

Sexo Femenino

Ocupación

Denominación o razón social de la empresa o dependencia donde trabaja

Describa brevemente en qué consisten sus labores

Ocupación / Profesión

Sólo para persona moral

Principal actividad económica Giro mercantil

Puesto Antigüedad

Ingreso mensual $Ingreso mensual $Otras ocupaciones

Tipo de persona

Denominación o razón social / Apellido paterno, materno y nombre(s)

Fecha de nacimiento / Constitución de la empresa NacionalidadLugar de nacimiento Lugar de residencia

dd / mm / aaaa

Física Moral Folio mercantil

Estado civilIdentificación que presentaRegistro Federal de Contribuyentes (RFC con homoclave)Clave Única de Registro de Población (CURP) / Pasaporte / Forma Migratoria para no inmigrante (FM3)

Número de identificaciónSoltero Casado Divorciado Unión libre

Masculino

DomicilioCalle y número exterior e interior Colonia

Teléfono particular ( ) Oficina ( ) Celular ( )Correo electrónico / Página de internet

Código postalCiudad / Población

Entidad federativa (estado) PaísDelegación / Municipio

1 de 8

Rúb

rica

Avenida Paseo de la Reforma 234 Piso 6, Colonia Juárez C.P. 06600. Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México.Tel. (55) 3088 3663 • 01800 00 55555 • www.insignialife.com

/

Sección II. Plan, coberturas y beneficiarios

Cobertura básica

Relación del contratante con el solicitante (si son diferentes personas): Concubino(a) Padre Madre Hijo (a) Otro (especifique)Cónyuge

Giro de la empresa

Domicilio del solicitante, sólo si es diferente al contratante

Ocupación del solicitante

Denominación o razón social de la empresa o dependencia donde trabaja

Describa brevemente en qué consisten sus labores

Ocupación / Profesión Puesto Antigüedad

Ingreso mensual $Ingreso mensual $Otras ocupaciones

oNombre del plan

Plazo del seguro

Plazo del seguro

Plazo del seguro

Plan Plazo de pagoSuma asegurada

*En caso de elegir educacional, especificar la edad del menor

Temporal 1Temporal Largo PlazoVitalicioProtección y AhorroEducacional*Retiro**

**Sólo para el seguro de retiro. Estimado solicitante, elija el artículo de la Ley del Impuesto Sobre la Renta (LISR) al que desea hacer afecto su seguro de retiro Art. 151 fracción V PPR - Plan Personal de Retiro No deducibleArt. 185

Datos generales del solicitante (llenar en caso de que sea diferente al contratante) o en plan educacional llenar con los datos del menor

Sexo FemeninoApellido paterno, materno y nombre(s)

Fecha de nacimiento Nacionalidad Lugar de nacimientoLugar de residencia

dd / mm / aaaa

Estado civil Soltero Casado Divorciado Unión libre

Masculino

Sexo Femenino Masculino

Identificación que presenta Número de identificaciónRegistro Federal de Contribuyentes (RFC con homoclave)Clave Única de Registro de Población (CURP) / Pasaporte / Forma Migratoria para no inmigrante (FM3)

Calle y número exterior e interior Colonia

Correo electrónico / Página de internet

Especificar la edad alcanzada

2 de 8

Teléfono particular ( ) Oficina ( ) Celular ( )


dd / mm / aaaa

Apellido paterno, materno y nombre(s)

Fecha de nacimiento Lugar de nacimientoLugar de residencia

Datos generales de quien ejerce la patria potestad o tutor (En caso de plan educacional)NOTA: LLENAR EN CASO DE QUE SEA DIFERENTE AL CONTRATANTE

1 año

Vitalicio

Anual

Moneda Nacional UDI**UDI - Unidad de Inversión

Dólares Anual Tarjeta de crédito / débitoDepósito bancarioCheque

SemestralTrimestralMensual

Prima única

Moneda Medios de pagoFormas de pago de primas

(solamente se puede elegir una opción)

OcupaciónRegistro Federal de Contribuyentes (RFC con homoclave)Clave Única de Registro de Población (CURP) / Pasaporte / Forma Migratoria para no inmigrante (FM3)



Rúb

rica

Vida 90

3 de 6

(No considerar seguros derivados de algún crédito o aquellos que fueron contratados en forma grupal o colectiva como prestación, o aquellos que se incluyan de manera gratuita en tarjetas de crédito).

Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas, 11950, México, D.F.Tel. (55) 3088-3663 • 01800 00 55555 • www.insignialife.com

Sección III. Historial de segurosTiene seguros de vida en vigor con ésta u otra aseguradora

En caso de tener otros seguros de vida en vigor, favor de indicar:

Sí No

Aseguradora Antigüedad Plan Suma asegurada Moneda

Advertencia: En caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

Designación de beneficiarios

Apellido paterno, materno y nombre(s)Número Parentesco*Edad o fecha de nacimiento Porcentaje

%%%%

100 %*para efectos de identificación

Domicilio de beneficiario

Número de beneficiario (con base en la tabla anterior)Indicar el domicilio del beneficiario sólo en caso que sea diferente al del solicitante.

Calle y número exterior e interior Colonia

Correo electrónico Teléfono particular ( ) Oficina ( ) Celular ( )

1234

La suma de los porcentajes siempre debe ser

Coberturas adicionales

Muerte Accidental (MA)Muerte Accidental o Pérdida de Miembros (MAPO)

Dotales a Corto Plazo (Aplica con la misma moneda que la cobertura básica)

*No aplican para Vida 90

Accidentes - Sólo puede contratar una de las siguientes coberturas

Invalidez

Suma asegurada $ Suma asegurada $

Exención de Pago de Prima por Invalidez Total y Permanente (BEPP) Sólo aplica cuando el contratante es el mismo solicitantePago de la Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente (SAIT) Suma asegurada $ *

*

3 de 8Avenida Paseo de la Reforma 234 Piso 6, Colonia Juárez C.P. 06600. Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México.

Tel. (55) 3088 3663 • 01800 00 55555 • www.insignialife.com

Aportación única (sólo al momento de la emisión de la póliza) Importe $ Aportaciones periódicas (A partir del siguiente recibo) Importe $ Anual Semestral Trimestral Mensual



Rúb

rica

3. ¿Tumores benignos? Sí No

¿Actualmente pilotea o desempeña actividades aéreas como miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave (como por ejemplo: avión, helicóptero, planeador, globo aerostático o cualquier otro similar) y/o en los próximos 12 meses planea pilotar o desempeñar actividades como miembro de una tripulación aérea?En caso de contestar afirmativamente, llenar cuestionario de aviación.

¿Viaja a bordo de cualquier aeronave privada más de 50 horas anuales? (se entenderá por aeronave privada aquella que no pertenezca a una línea aérea establecida y/o que no cuente con recorridos y/o itinerarios fijos). Especificar el tipo de viaje (de negocios, placer, etc.)

1. Peso¿Ha habido modificación en su peso de 5 kilogramos o más en el último año?

kilogramos Estatura metros

Tipo de aeronave Número de horas anuales Tipo de viajesEn caso de contestar afirmativamente, llenar cuestionario de aviación.

Sección V. Cuestionario médico

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

DisminuciónAumento

4. ¿Alguna vez ha usado usted marihuana, heroína, cocaína, barbitúricos, anfetaminas, dietilamida de ácido lisérgico (LSD)

Número de kilosEn caso afirmativo, mencionar causa y número de kilos, especificar si son aumentados o disminuidos.

Causa

dd / mm / aaaa(diario, semanal, etc.)

(ron, tequila, vino de mesa, cerveza, etc.)

/3. ¿Ingiere bebidas alcohólicas?

En caso de haber fumado anteriormente ¿Cuántos años fumó y número de cigarrillos diarios? ¿Fecha en que dejó de fumar?

Tipo de bebida

2. ¿Fuma actualmente? No. de cigarrillos al díaSí No

Sí No

Sí No

Número de copas Frecuencia

En caso de contestar afirmativamente a alguna de las siguientes preguntas, favor de proporcionar los detalles solicitados al final de esta sección.Se le ha diagnosticado o ha sido tratado por:1. ¿Hipertensión arterial, infarto al miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, trastornos de válvulas cardiacas y/o cualquier otro problema cardiovascular?

2. ¿Cáncer de próstata, testículos, mama, ovarios, cérvico uterino, pulmón, hígado, estómago, riñón, huesos, leucemias, linfomas y/o cualquier otra enfermedad oncológica?

Sí No

Sí No

5. Si el solicitante es mujer, responder la siguiente sección:

4 de 8

¿Actualmente practica deportes de alto riesgo y/o planea en los próximos 12 meses practicar cualquier deporte de alto riesgo? Se consideran deportes de alto riesgo: carreras de autos, motociclismo, motonáutica, alpinismo, buceo, espeleología, montañismo, paracaidismo, vuelo ala delta, esquí agua o nieve, rafting o cualquier otro similar. En caso de contestar afirmativamente, llenar cuestionario de deportes riesgosos, según sea el caso.

¿En su ocupación está expuesto a armas de fuego, explosivos, herramientas punzocortantes, maquinaria pesada, sustancias químicas o peligrosas, radiaciones y/o manejo de bebidas alcohólicas? En caso de contestar afirmativamente, llenar cuestionario de ocupaciones riesgosas, según sea el caso.

¿Cuál?

Frecuencia

Deporte

Sección IV. Actividades y deportes

Sí No

Sí No

1.

2.

3.

4.

o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?En caso de contestar afirmativamente, llenar cuestionario de drogas


Sí No

Sí NoEn caso afirmativo: Semanas de gestación ¿Ha tenido complicaciones durante su embarazo?En caso afirmativo dar ampliación

¿Ha sufrido preeclampsia, eclampsia o alguna enfermedad relacionada con el embarazo?

En caso afirmativo dar más ampliación

Sí No¿Alguna vez le ha sido reportado anormal un estudio de papanicolaou, mamografía o ultrasonido de mamas?En caso afirmativo dar más ampliación

Rúb

rica

¿Está usted embarazada?

4. ¿Diabetes mellitus, enfermedades de la tiroides y/o cualquier otro problema endócrino? Sí No

5. ¿Le han encontrado niveles elevados de colesterol y/o triglicéridos, pruebas de función hepática? ¿Se encuentra actualmente en tratamiento?

Sí NoSí No

Número de pregunta

Ampliación de información

Padecimiento Fecha dediagnóstico Tratamiento Complicaciones

y/o secuelasEstado

actual de salud

dd / mm / aaaadd / mm / aaaadd / mm / aaaadd / mm / aaaadd / mm / aaaadd / mm / aaaa

9. ¿Bronquitis crónica, asma, tuberculosis, enfisema pulmonar, tumores pulmonares y/o cualquier otro problema respiratorio?

10. ¿Anemia, hemofilia, trombocitopenia, trastornos de los glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y/o cualquier otro trastorno de la sangre?11. ¿Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), toxoplasmosis, sífilis, gonorrea y/o cualquier otra enfermedad de transmisión sexual?12. ¿Hepatitis, cirrosis, algún otro problema del hígado, hernia hiatal, úlcera gastroduodenal, divertículos y/o pólipos del colon, colitis (diferentes a colitis nerviosa), sangrado rectal y/o cualquier otro problema gastrointestinal?

13. ¿Tiene algún defecto auditivo o de la vista? (no considerar miopía, astigmatismo o hipermetropía)14. ¿Cálculos renales, infecciones renales, insuficiencia renal, problemas de los uréteres, vejiga, uretra, próstata?15. ¿Osteoporosis, lesiones de los meniscos, deformidades o lesiones de la columna vertebral y del tórax, amputaciones, reemplazo articular?

16. ¿Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y/o cualquier otra enfermedad inmunológica?17. ¿Padece o ha padecido alguna otra enfermedad que no haya declarado en las preguntas anteriores?

18. ¿En los 5 últimos años se le ha practicado alguna intervención quirúrgica o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

19. ¿Ha sido rechazado o extra primado en alguna Solicitud de Seguro? Especifique causa y fecha. Sí No

5 de 8

6. ¿Enfermedad vascular, cerebral, epilepsia, depresión, ansiedad crónica, esquizofrenia, trastornos de

7. ¿Ha donado sangre? ¿Ha recibido transfusiones de sangre? En caso de ser afirmativo ¿cuándo fue la última vez?

8. ¿Se le ha practicado alguna prueba de sangre para detectar síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o alguna enfermedad relacionada con éste? ¿Cuál fue el resultado y en qué fecha se realizó?

Sí No

Sí NoSí No

Sí No

estado de ánimo, intento de suicidio?


Rúb

rica

Autorizo expresamente recibir de Insignia Life, S.A. de C.V., información y/o propaganda diversa directamente, vía electrónica o por vía telefónica, respecto de los productos de seguro que ofrece al público en general Sí No

Sección VII. Declaratoria del contratante / solicitante DECLARATORIA DEL CONTRATANTE / SOLICITANTE

Declaro bajo protesta de decir la verdad que la información y/o documentos que he proporcionado y que proporcioné en relación con el seguro que se solicita mediante la presente, son y serán verídicos y auténticos, por lo que autorizo a que ello sea corroborado.Declaro que el origen y procedencia de los recursos con que realizaré el pago de primas de seguro son de mi propiedad y proceden de actividades lícitas. Manifiesto que terceros no utilizarán recursos provenientes de actividades ilícitas para pagar con mi consentimiento en las cuentas, contratos que opero y también manifiesto que no se realizarán transacciones destinadas a favorecer actividades ilícitas, por lo que asumo por cuenta propia cualquier responsabilidad que se genere por actuar ante esta institución en contravención a lo dispuesto en este documento y/o en el seguro que se emita en relación con esta solicitud.En este acto autorizo a INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V., para que solicite, requiera y obtenga de los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas, laboratorios, gabinetes y/o establecimientos que me (nos) haya(n) atendido o que me (nos) atiendan en lo sucesivo, toda la información completa sobre el diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento, así como el expediente y/o resumen clínico y/o notas y/o reportes y/o cualquier otro documento sobre mi (nuestras) enfermedad(es) y/o accidente(s) anterior(es) y/o actual(es). Le informamos que el seguro cuenta con coberturas, exclusiones y limitaciones, por lo que antes de contratar, lo invitamos a consultarlas en www.insignialife.comEn caso de que, en el presente o en el futuro, el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley. Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la Compañía, si el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los Artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre del(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) sus actividades, bienes cubiertos por la póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista emitida en términos de la fracción X disposición Vigésima Novena, fracción V disposición Trigésima Cuarta o disposición Quincuagésima Sexta de la RESOLUCIÓN por la que se expiden las Disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que la Compañía tenga conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.La Compañía consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de Seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas, será consignada a favor de la autoridad correspondiente.

Sí No

Sí No

Recibí la información total y completa del seguro que se proponeExpresamente solicito y autorizo que me sea enviada vía correo electrónico la documentación contractual del seguro e información relativa a la siguiente dirección: @

6 de 8

1.

2.

3.

2. Referencias personales que no sean familiares

Teléfono

Teléfono

Teléfono

Sección VI. Referencias1. Referencias médicas

Médico de cabeceraEspecialidad

EspecialidadÚltimo médico consultado

Especialidad

Teléfono 1

Teléfono 1

Teléfono 1

Teléfono 2

Teléfono 2

Teléfono 2

Otro médico consultado

( ) ( )

( ) ( )

( )( )

( )

( )

( )


Rúb

rica

Hacemos de su conocimiento lo dispuesto por el artículo 506 fracción II de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas: Se impondrá pena de prisión de uno a doce años y multa de 500 a 5000 Días de Salario a los agentes de seguros o los médicos que dolosamente o con ánimo de lucrar, oculten a una Institución de Seguros la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración de un contrato de seguro.

Sí NoSí No

Sí No5. ¿Le consta que la persona a asegurar llenó y firmó de su puño y letra esta propuesta en su presencia?

1. ¿Cuánto tiempo hace que conoce a la persona por asegurar y/o solicitante?2. Si lo conoce recientemente, indique ¿quién se lo refirió?

3. ¿Recomienda usted a su cliente, tanto por su aspecto saludable como su moralidad y reputación?4. ¿Solicita su cliente este seguro para cancelar alguna otra póliza expedida por esta compañía?

Observaciones

Aspectos internos de la compañía para ser requisitados por el agente

"En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 02 de Octubre de 2017 con el número CGEN-S0111-0142-2017 / CONDUSEF-G-00718-002 ".

Para cualquier aclaración, queja o duda no resuelta en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Insignia Life, S.A. de C.V., Avenida Paseo de la Reforma 234 Piso 5, Colonia Juárez C.P. 06600. Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México, Centro de Atención Telefónica 01800 00 55555, [email protected] o visite nuestra página web: www.insignialife.comTambién puede contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), Avenida Insurgentes Sur 762 Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, Centro de Atención Telefónica: 5340 0999 y 01800 99 98080, [email protected] www.condusef.gob.mx

Sección VIII. Información del AgenteDatos del agente

*Comisión: Decreciente Seminivelada

Apellido paterno, materno, nombre(s)Clave de promotoríaClave del agente % Participación

Correo electrónico

Firma del Agente 1

AG

ENTE

1

Se informó amplia y detalladamente al solicitante del alcance de la cobertura y de la forma de cancelarla o darla por terminada.

Firma del PADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL(sólo en caso de menores)

Lugar y fecha de solicitud

Firma del SOLICITANTE Firma del CONTRATANTE

Es de mi conocimiento que en cualquier momento puedo revocar mi autorización y oponerme a que mi información sea utilizada para los fines señalados siempre que lo manifieste por escrito a Insignia Life, S.A. de C.V., por lo que una vez que manifieste mi oposición, Insignia Life, S.A. de C.V. quedará imposibilitada para utilizar mi información para los fines antes señalados.

7 de 8

Teléfono ( )

AG

ENTE

2


Rúb

rica

*No seleccionar en caso de: Temporales 2017, Vida 90, Grandes Sumas y Retiro Pagos Limitados

*Comisión: Decreciente Seminivelada

Apellido paterno, materno, nombre(s)Clave de promotoríaClave del agente % Participación

Correo electrónico

Firma del Agente 2

Teléfono ( )

*No seleccionar en caso de: Temporales 2017, Vida 90, Grandes Sumas y Retiro Pagos Limitados

Aviso de privacidad

Firma del SOLICITANTE Firma del CONTRATANTE

Insignia Life, S.A. de C.V., con domicilio en Avenida Paseo de la Reforma 234 Piso 6, Colonia Juárez C.P. 06600. Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México, hace de su conocimiento que será el responsable del tratamiento de sus datos personales, financieros y sensibles, los cuales serán tratados para las siguientes finalidades que dan origen y se consideran necesarias para la existencia, mantenimiento y cumplimiento de la relación jurídica entre Insignia Life y usted: I) evaluación de solicitudes y contratación de productos o servicios; II) cumplir obligaciones de prestación de servicios; III) realizar procedimientos de cobranza; IV) llevar a cabo auditorias a Insignia Life, sus filiales o subsidiarias; V) crear un historial de antigüedad como asegurado; VI) crear bases de datos para la prestación de nuestros servicios; VII) para efectos de suscripción, valoración del riesgo y en su caso la contratación de reaseguros, VIII) contactarlo y atender cualquiera de sus quejas, preguntas o sugerencias, IX) Cumplimiento y respuesta de Entidades o Autoridades financieras y judiciales, X) Obligaciones tributarias y estudios estadísticos.

Adicionalmente, su información personal será utilizada para las siguientes finalidades secundarias que no cuentan con la característica de dar origen o ser necesarias para la existencia, mantenimiento y cumplimiento de la relación jurídica entre Insignia Life y usted pero nos permite brindarle un mejor servicio: I) para medir la calidad de los servicios de Insignia Life II) crear bases de datos para fines de investigación de mercado III) llevar a cabo fines publicitarios o de información comercial. En caso de que no desee que sus datos sean tratados para estos fines secundarios, favor de solicitar a su agente el formato de: “Manifestación de negativa al tratamiento secundario de datos”.

Para conocer mayor información sobre los términos y condiciones en que serán tratados y en su caso transferidos sus datos personales, y la forma en la que podrá ejercer sus derechos ARCO, usted podrá acceder a nuestro Aviso de Privacidad en cualquier momento a través de nuestro sitio web www.insignialife.com, solicitándolo en cualquiera de nuestras oficinas o a través del correo electrónico [email protected]

Nota: La negativa para el uso de sus datos personales para las finalidades secundarias descritas con anterioridad, no podrá ser motivo para que Insignia Life niegue los servicios y productos que usted solicita o contrata con nosotros.

Manifiesto que Insignia Life, S.A. de C.V. en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. Consiento que mis datos personales sensibles y financieros sean tratados conforme a los términos y condiciones del mismo y acepto que mis datos personales sean transferidos en los términos que en el mismo se señalan. Asimismo, acepto la responsabilidad de informar a los titulares de los datos personales proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento.

8 de 8Avenida Paseo de la Reforma 234 Piso 6, Colonia Juárez C.P. 06600. Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México.

Tel. (55) 3088 3663 • 01800 00 55555 • www.insignialife.com

Banco

En caso de ser cuenta de cheques No. CLABEEn caso de ser tarjeta de crédito o débito No. de plástico

Tarjeta de débito Tarjeta de crédito Cuenta de cheques

Vencimiento mes / año Código de seguridad

Solicitud nueva Póliza en vigor No. de póliza

AUTORIZACIÓN PARA CARGO AUTOMÁTICO ENTARJETA DE CREDITO, DÉBITO O CUENTA DE CHEQUES

Marcar tipo de póliza

Estos montos deberán ser aplicados al siguiente instrumento bancario

En caso de que por cualquier causa la tarjeta de crédito,débito o cuenta de cheques sea rechazada

Vigencia y cancelación

Datos del tarjetahabiente / cuentahabiente

Autorizo a INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. que por conducto del banco y con base en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, American Express o mi cuenta de cheques, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes e importes adicionales de la póliza contratada.Esta autorización forma parte de la solicitud del seguro y se deberá anexar a la misma, en caso contrario se considerará el cobro mediante el agente.

En caso de robo o extravío de mi tarjeta me comprometo a hacer el pago de la(s) prima(s) correspondiente(s) mediante depósito bancario, hasta en tanto el banco me entregue la reposición y solicite nuevamente a INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. el servicio de cargo automático.

IMPORTANTE La póliza se cancelará si no pudiera realizarse el cargo por causa de rechazo y no se realice el pago mediante depósito bancario, de acuerdo a las condiciones generales de dicha póliza.

El cargo se efectuará en la fecha de inició de vigencia de los recibos y de acuerdo a la forma de pago seleccionada, en caso de requerir un día de cobro diferente favor de especificarlo

Me obligo a hacer el pago de la(s) prima(s) correspondiente(s) mediante depósito bancario o con cargo al instrumento financiero que a continuación detallo como segunda opción

La autorización se extiende por el tiempo de la vigencia de la póliza y de sus renovaciones con el objetivo de realizar los pagos de las primas iniciales, subsecuentes e importes adicionales. Para cancelar o modificar la presente autorización me comprometo a notificarlo por escrito con 30 días de anticipación a la fecha del cargo.

Apellido paterno, materno y nombre(s)

DOMICILIOCalle (No. exterior, No. interior)Colonia

Código postal

Delegación / MunicipioCiudad / Población

Tel. particular

Parentesco con el asegurado

Tel. oficinaCorreo electrónico

Entidad federativa (estado)

Lugar y fecha Firma del TARJETAHABIENTE / CUENTAHABIENTE

mm / aa

Banco

En caso de ser cuenta de cheques No. CLABEEn caso de ser tarjeta de crédito o débito No. de plástico

Tarjeta de débito Tarjeta de crédito Cuenta de cheques

Vencimiento mes / año Código de seguridad mm / aa

IL-0

8-15


solicitud de seguro de vida individual

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