Si al momento de liquidarse la indemnización, algún beneficiario fuera menor de edad y no desea que la misma sea abonada a quienes ejerzan la patria potestad, hágalo constar seguidamente:

De optar por la negativa y, de considerarlo, indicar a quien se deberá abonar:

Apellido y Nombre: ……………........................ Tipo y Número de documento: …………………………........

La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente.

APELLIDO NOMBRES PARENTESCO Nº DOCUMENTO F. NACIMIENTOTIPO DOC.

NO LO DESEO

SEGURO DE VIDA COLECTIVO

INSTITUCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS

% TÉRMINO

……………………………………………….... ……………………………………………….... ……………………………………………......Lugar y Fecha Firma Asegurado Titular / Cónyuge Certificación del Contratante

Parentesco: …………….....

PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5FR-SEM-082-01

TIPO DOC. NÚMERO DOC. Nº CUILAPELLIDO

CALLE LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL

PROVINCIA NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

NOMBRES

NÚMERO PISO DEPTO.

DATOS DEL TITULAR CÓNYUGE

TELÉFONO ES ZURDO?

Taló

n pa

ra la

Ase

gura

dora

PÓLIZA CERTIFICADO Nº

Solicita su incorporación al seguro contratado por:

A partir del:

……….....................................................................................……........................

……………........................

PRINCIPALES DISPOSICIONES DEL SEGURO

1. La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente.

2. El ingreso al seguro y las variaciones del capital asegurado regirán siempre que sean comunicadas por el Principal y además, el solicitante se encuentre al servicio del Principal, entendiéndose por servicio la concurrencia y atención normal de las funciones de empleo y la percepción regular de los haberes.

3. El aseguramiento individual quedará rescindido y sin valor alguno en los siguientes casos: a) Por renuncia del interesado a continuar asegurado. b) Por dejar de estar en relación de dependencia con el Principal, salvo que las condiciones de la póliza contemplen el be- neficio de continuación, en cuyo caso deberá solicitarse expresamente. c) Por cancelación de la póliza contratada por el principal. d) Por incumplimiento de requisitos exigidos en las condiciones de la póliza.

4. Este seguro no cubre ningún riesgo derivado de guerra que no comprenda a la Nación Argentina. En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten.

5. Las acciones emergentes de esta póliza prescriben en el plazo de un año, computando desde que la correspondiente obligación es exigible. Para el beneficiario, se computará desde que conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de 3 (tres) años desde el siniestro.

6. Cualquier modificación contractual que afecte la cobertura de la póliza, será comunicada a los asegurados por el Principal.

SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIÓN ALSEGURO

Capital Asegurado: ……………........................

SEXO

Si al momento de liquidarse la indemnización, algún beneficiario fuera menor de edad y no desea que la misma sea abonada a quienes ejerzan la patria potestad, hágalo constar seguidamente:

De optar por la negativa y, de considerarlo, indicar a quien se deberá abonar:

Apellido y Nombre: ……………........................ Tipo y Número de documento: …………………………........

La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente.

APELLIDO NOMBRES PARENTESCO Nº DOCUMENTO F. NACIMIENTOTIPO DOC.

NO LO DESEO

SEGURO DE VIDA COLECTIVO

INSTITUCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS

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……………………………………………….... ……………………………………………….... ……………………………………………......Lugar y Fecha Firma Asegurado Titular / Cónyuge Certificación del Contratante

Parentesco: …………….....

PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5FR-SEM-082-01

TIPO DOC. NÚMERO DOC. Nº CUILAPELLIDO

CALLE LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO ES ZURDO?

Taló

n pa

ra e

l Con

trata

nte

PÓLIZA CERTIFICADO NºSOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIÓN ALSEGURO

PRINCIPALES DISPOSICIONES DEL SEGURO

1. La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente.

2. El ingreso al seguro y las variaciones del capital asegurado regirán siempre que sean comunicadas por el Principal y además, el solicitante se encuentre al servicio del Principal, entendiéndose por servicio la concurrencia y atención normal de las funciones de empleo y la percepción regular de los haberes.

3. El aseguramiento individual quedará rescindido y sin valor alguno en los siguientes casos: a) Por renuncia del interesado a continuar asegurado. b) Por dejar de estar en relación de dependencia con el Principal, salvo que las condiciones de la póliza contemplen el be- neficio de continuación, en cuyo caso deberá solicitarse expresamente. c) Por cancelación de la póliza contratada por el principal. d) Por incumplimiento de requisitos exigidos en las condiciones de la póliza.

4. Este seguro no cubre ningún riesgo derivado de guerra que no comprenda a la Nación Argentina. En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten.

5. Las acciones emergentes de esta póliza prescriben en el plazo de un año, computando desde que la correspondiente obligación es exigible. Para el beneficiario, se computará desde que conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de 3 (tres) años desde el siniestro.

6. Cualquier modificación contractual que afecte la cobertura de la póliza, será comunicada a los asegurados por el Principal.

Solicita su incorporación al seguro contratado por:

A partir del:

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……………........................ Capital Asegurado: ……………........................

SEXO

Si al momento de liquidarse la indemnización, algún beneficiario fuera menor de edad y no desea que la misma sea abonada a quienes ejerzan la patria potestad, hágalo constar seguidamente:

De optar por la negativa y, de considerarlo, indicar a quien se deberá abonar:

Apellido y Nombre: ……………........................ Tipo y Número de documento: …………………………........

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1. La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente.

2. El ingreso al seguro y las variaciones del capital asegurado regirán siempre que sean comunicadas por el Principal y además, el solicitante se encuentre al servicio del Principal, entendiéndose por servicio la concurrencia y atención normal de las funciones de empleo y la percepción regular de los haberes.

3. El aseguramiento individual quedará rescindido y sin valor alguno en los siguientes casos: a) Por renuncia del interesado a continuar asegurado. b) Por dejar de estar en relación de dependencia con el Principal, salvo que las condiciones de la póliza contemplen el be- neficio de continuación, en cuyo caso deberá solicitarse expresamente. c) Por cancelación de la póliza contratada por el principal. d) Por incumplimiento de requisitos exigidos en las condiciones de la póliza.

4. Este seguro no cubre ningún riesgo derivado de guerra que no comprenda a la Nación Argentina. En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten.

5. Las acciones emergentes de esta póliza prescriben en el plazo de un año, computando desde que la correspondiente obligación es exigible. Para el beneficiario, se computará desde que conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de 3 (tres) años desde el siniestro.

6. Cualquier modificación contractual que afecte la cobertura de la póliza, será comunicada a los asegurados por el Principal.

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