GASTOS MÉDICOS MAYORES

Esta solicitud deberá ser llenada en su totalidad por el contratante y/o solicitante, y no deberá tener tachaduras o enmendaduras.

PRODUCTO A CONTRATAR:

Nombre o razón social: onretaP odillepA)s( erbmoN Apellid :dadilanoicaNonretaM o

:.P.R.U.C :.C.F.R

Ocupación / Actividad: Profesión:

DOMICILIO:

Calle: :.P .C:ainoloC

:avitaredeF daditnE:nóicalboP y daduiC:oipicinuM y nóicageleD

:ocinórtcelE oerroC:anicifO onoféleT:ralucitraP onoféleT

:aicnediseR ed daduiC:aicnediseR ed odatsE

En caso de que el Contratante sea persona moral, agregar la siguiente información:

:lageL odaredopA ó lareneG rotceriD o rodartsinimdA:laicoS otejbO u litnacreM oriG

ENúmero de scritura: Número de Poder Notarial:

Si su lugar de residencia es distinto fiscal, favor de indicar lo siguiente:

a su domicilio

S.M.G.M

No. Ext: No. Int:

Fecha de Nacimiento:(MM) (AAAA)(DD)

S.M.G.M

Si tiene póliza en esta u otra compañía con vigencia mínima de 1 año e ininterrumpida, y con periodo al descubierto menor a 30 días naturales a la fecha de sello de recepción dePlan Seguro, S.A. de C.V. favor de anexar copia de la última póliza vigente y/o certificado individual, así como el recibo con el sello de pagado o comprobante de pagos o

beneficio.constancia de antigüedad de la compañía anterior para que Plan Seguro, S.A. de C.V. pueda otorgar dicho

Fecha de AntigüedadaíñapmoCazilóP ed .oN Mes oñAaíD

4. RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD

3. COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO

para la Cobertura en el Extranjero (de acuerdo a la residencia del Contratante):

A: Toda el área Nacional comprendida dentro de la franja fronteriza norte de 20 Km.B: Baja California Norte y Sur, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas (exceptuando la franja fronteriza norte), así como Campeche, Yucatán y Quintana RooC: El resto del País

Cobertura de Emergencia en el Extranjero: No Si Cobertura en el

Extranjero: 4O%%O3%OCB Dental:Indique el Coaseguro:No Si Indique la Zona: No Si

5O%A

1. DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE

SOLICITUD DE SEGURO

2. CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO A CONTRATAR

Zonas

Suma Asegurada:

FORMA DE PAGO:

Anual: :lausneM :lartsemirT :lartsemeS

Tabla de Honorarios Quirúrgicos:

S.M.G.M Coaseguro (%):

Base Hospitalaria:

Deducible:

DT-GMLGSOLI-15-01-13

Plan Seguro, S. A. de C. V., Compañía de SegurosPeriférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña Deleg. Tlalpan C.P. 14210 México, D.F.

CARGO AUTOMÁTICO A TARJETA (CAT)Solicito y autorizo a PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS que realice:

Tarjeta de Crédito Realizar cargo el día

De la Institución Bancaria: con vencimiento: /

Número de tarjeta:

El cobro de la Póliza No. con cargo automático a mi:

Código de Seguridad:(No. adicional impreso en la tarjeta)

(AA)(MM)

Nombre y Firma autorizada del tarjetahabiente

Tarjeta de Débito HSBC, Bancomer, Banamex o Santander

Para poderle notificar en forma inmediata, en caso de cualquier aclaración o rechazo de su solicitud de cargo favor de indicar su:Correo electrónico:

El tarjetahabiente está de acuerdo con los términos y condiciones que se establecen en estecanal de cobro de prima, firmando de conformidad

El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsabilizándose de su autenticidad acuerdo al Art. 10 de la Ley de Titulos y Operaciones de CréditoEn caso de cancelación o cambio de tarjeta, autorizo a Plan Seguro, S.A. de C.V., el cobro de la poliza de seguro a la nueva cuenta que me haya asignado la Institución de crédito, comprometiéndome a notificar oportunamente por escrito el nuevo número de cuenta al que debe

cargado el (los) importe (s) de la póliza. lanoican adenom ne árazilaer es ograc l modnád ,obac a evell es otse euq arap atneuc al ne etneicifus odlas renetnam a otemorpmoc em lauc ol rop ,orboc ed ahcef al neE e por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago

seleccionado. En caso de no registrarse el (los) cargo (s) en el Estado de Cuenta Bancario notificaré a la Aseguradora. Cuando el dia de cargo solicitado sea inhábil, éste se efectuará el día hábil anterior.

de

ser

7. OTROS SEGUROS (Esta información no facultará a la compañía para rescindir el contrato en términos del Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro)

G.M.M. Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Autos Si No Si No Si No Si No Si No Si No

A. P. Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Nota: A.P. se refiere a Accidentes Personales y G.M.M. se refiere a Gastos Médicos Mayores

Cónyuge o Concubina (o) Dependiente 1Titular

Compañía Aseguradora

Compañía Aseguradora

Dependiente 2 Dependiente 3

Compañía Aseguradora

Dependiente 4

Indique en el espacio

correspondiente si alguno de los

solicitantes por asegurar cuenta

actualmente con alguna póliza

S

de:

O L I C I T A N T E S

5. SOLICITANTES

Favor de detallar la información de los miembros solicitantes:

Si No

(*) Parentesco con el titular: Padre, Madre, Hijo u Otro (Especificar)

6. HÁBITOS

Dependiente 3

Dependiente 4

//

//

//

Dependiente 1

Cóny. o Concub. //

//

Dependiente 2

Dependiente 3

Frecuencia y Cantidad

al Día

¿Desde Cuándo?

Dependiente 1

Dependiente 2

¿Desde - Hasta?(Año - Año)

Titular

Año

¿Ingiere o ingirió bebidas alcohólicas?

//

Frecuencia y Cantidad

al Mes

¿Desde - Hasta?(Año - Año)

Solicitante Peso(Kg)

Estatura(mts)

¿Practica profesionalmente algún deporte? En caso de respuesta afirmativa, especifique qué deporte practica

Titular

Cóny. o Concub.

Frecuencia y Cantidad

al Mes

Dependiente 4

Solicitante ¿Fuma?

Si No

¿Consumió o consume drogas y/o

estimulantes?

Dependiente 2

Dependiente 3

(AAAA)

Dependiente 4

M

Titular

Cóny. o Concub.

Dependiente 1

Solicitante Nombre Completo (Nombre (s), Apellido Paterno y Apellido Materno) Sexo Fecha de Nacimiento Parentesco con el titular (*)F (DD) (MM)

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

8. OTRAS ACTIVIDADES

Solicitantes:Titular Cónyuge Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4

Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Por su ocupación está expuesto a cualquiera de lo siguiente: uso de armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada, maquinaria ligera de riesgo, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura, alta tensión, material biológico de riesgo, transporte en motocicleta.

Especifique cuáles:

CLAUSULA DE DOMICILIO:Cada uno de los solicitantes reconocerá como domicilio para oír y recibir notificaciones el señalado por el contratante, bastando que los comunicados se emitan a su nombre para que surtan losefectos legales pertinentes.

10. PREEXISTENCIA DECLARADA

9. CUESTIONARIO MÉDICO

Nota: D1 = Dependiente 1; D2 = Dependiente 2; D3 = Dependiente 3; y D4 = Dependiente 4.

Enfermedades endócrinas o metabólicas: diabetes mellitus, tiroides, hipófisis u obesidad.

Enfermedades sanguíneas (Anemia o hemorragias).

Afecciones del aparato circulatorio (Várices, hemorroides, entre otras).

Cáncer o tumores.

enfermedad no o accidente especificado en este cuestionario médico. (*)

Preguntas Específicas

Para solicitantes del sexo femenino:(Mayores de 11 años)

¿Ha tenido embarazos?

N° de partosN° de cesáreasN° de abortos

Especifique el tiempo de gestación (meses)

Nota: D1 = Dependiente 1; D2 = Dependiente 2; D3 = Dependiente 3; y D4 = Dependiente 4;

SiSi

1

D4Si

Enfermedades del corazón o presión alta (Infarto, aneurisma, angina de pecho, arteriosclerosis, entre otras).

No SiSi No No

Indique en el espacio correspondiente si alguno(s) de los solicitantes por asegurar padece o ha padecidode:

Solicitantes:Titular

oNiS

18 ¿Ha recibido atención médica, o quirúrgica por padecimientos de los ovarios, útero, trompas uterinas,glándulas mamarias, o alteraciones de la menstruación?

19

¿Ha tenido problemas o complicaciones por embarazos previos?20

Si No

¿Actualmente está embarazada?21

Si NoSi No Si No Si No Si No

17 En los últimos 90 días, ¿le han practicado pruebas de laboratorio (electrocardiogramas, ultrasonidos,resonancias, tomografías, Rx o cateterismos cardiacos entre otros)?

Solicitantes:Titular Cónyuge D1 D2 D3 D4

14

15 ¿Ha tenido alguna molestia, dolor o síntoma médico en los últimos 90 días?

16 En los últimos 90 días, ¿ha visitado algún médico, está o estuvo bajo tratamiento médico, rehabilitación otiene programada atención medica o quirúrgica?

Si NoSi No Si No Si NoD3 D4

Si No Si NoTitular Cónyuge D1 D2

Alguna 13

Solicitantes:

Enfermedades de transmisión sexual, VIH, sífilis o virus del papiloma humano.12

6

7 Alguna enfermedad cerebral o del sistema nervioso (Parálisis, convulsiones pérdida del conocimiento, entreotras).

8 Enfermedades del aparato digestivo (Esófago, estómago, intestinos, hígado (hepatitis), vesícula biliar,páncreas, bazo, colon, recto, entre otras).

9 Enfermedades del aparato urinario (Cálculos renales, crecimiento de próstata, infecciones recurrentes devías urinarias, entre otras).

Alteraciones en el sistema auditivo, en la piel o de tipo oftalmológico.10

11 Enfermedades de los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, pérdida de algún miembro.

2

3

4

5

Enfermedades del aparato respiratorio (Tuberculosis, bronquitis, enfisema, asma o sinusitis, entre otras).

Cónyuge D1NoNo

D3D2

¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han realizado alguna cirugía, incluyendo las ambulatorias, aconsecuencia de: cualquier enfermedad, accidente u otros?

Nombre de: enfermedades, accidentes, lesiones, síntomas,estudios, tratamientos e intervenciones quirúrgicas, cada uno de éstos derivados o no de un accidente.

Tipo de control otratamiento de la

enfermedad oaccidente (1)

Fecha de laúltima revisión(DD/MM/AAAA)

Causa

CARGO AUTOMÁTICO A TARJETA (CAT)Solicito y autorizo a PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS que realice:

Tarjeta de Crédito Realizar cargo el día

De la Institución Bancaria: con vencimiento: /

Número de tarjeta:

El cobro de la Póliza No. con cargo automático a mi:

Código de Seguridad:(No. adicional impreso en la tarjeta)

(AA)(MM)

Nombre y Firma autorizada del tarjetahabiente

Tarjeta de Débito HSBC, Bancomer, Banamex o Santander

Para poderle notificar en forma inmediata, en caso de cualquier aclaración o rechazo de su solicitud de cargo favor de indicar su:Correo electrónico:

El tarjetahabiente está de acuerdo con los términos y condiciones que se establecen en estecanal de cobro de prima, firmando de conformidad

El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsabilizándose de su autenticidad acuerdo al Art. 10 de la Ley de Titulos y Operaciones de CréditoEn caso de cancelación o cambio de tarjeta, autorizo a Plan Seguro, S.A. de C.V., el cobro de la poliza de seguro a la nueva cuenta que me haya asignado la Institución de crédito, comprometiéndome a notificar oportunamente por escrito el nuevo número de cuenta al que debe

cargado el (los) importe (s) de la póliza. lanoican adenom ne árazilaer es ograc l modnád ,obac a evell es otse euq arap atneuc al ne etneicifus odlas renetnam a otemorpmoc em lauc ol rop ,orboc ed ahcef al neE e por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago

seleccionado. En caso de no registrarse el (los) cargo (s) en el Estado de Cuenta Bancario notificaré a la Aseguradora. Cuando el dia de cargo solicitado sea inhábil, éste se efectuará el día hábil anterior.

de

ser

(*)EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, ESPECIFIQUE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, CAUSA, FECHA DE OCURRENCIA, TRATAMIENTO Y ESTADO ACTUAL DE SALUD EN LA SECCIÓN NÚMERO 10, LLAMADA “PREEXISTENCIA DECLARADA”.

(DD/MM/AAAA)

Nombre y Firma del Solicitante Titular(O de su representante legal si es menor de edad)

Lugar y Fecha

CGEN-H0701-0007-2013 de fecha 15 de Enero del 2013.

Contratante o Representante legal(Solo si es diferente al Solicitante Titular)