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Lea con atención las instrucciones y sepárelas antes de completar la solicitud. Utilice solo bolígrafo de tinta negra o azul. Escriba con claridad. No abrevie.

Complete todos los campos y responda cada pregunta con la mayor precisión posible. Si no está seguro o si tiene alguna duda sobre la información solicitada en este formulario, pida ayuda a su empresa.

Q ASEGURADO: Marque el motivo por el cual completa este formulario. Inscripción oportuna: Su primera oportunidad para inscribirse después de que pasa a ser elegible. Período especial de inscripción: Solicita la cobertura dentro de los 31 días posteriores a un suceso de inscripción especial

especificado en las reglamentaciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), por ejemplo, nacimiento, adopción o colocación en adopción, matrimonio, divorcio** o pérdida involuntaria de otra cobertura.

Cambios en la cobertura: Cualquier cambio en su cobertura actual, como agregar o eliminar derechohabientes o cambiar sus beneficios. Este cambio puede realizarse fuera del período de inscripción abierta.

Período de inscripción abierta: El período que se ofrece regularmente, durante el cual puede elegir inscribirse en un grupo específico de seguro de gastos médicos o realizar cambios en la cobertura vigente.

W FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LOS BENEFICIOS: Ingrese la fecha de entrada en vigor solicitada y sus números de grupo, sección y asegurado.

CUMPLIMIENTO DE OTROS REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD: Marque esta casilla si su empresa tiene requisitos de elegibilidad que usted ha satisfecho o cumplido antes de presentar la solicitud, como el período de medición o el período de orientación.

E CONDICIÓN DE EMPLEADO/EXEMPLEADO: Marque la casilla correspondiente para indicar si usted es un empleado, jubilado, o si recibe beneficios de continuación de cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) de Illinois.

R Continuación de COBRA/Illinois: Si está asegurado por la continuación de COBRA/Illinois, escriba las fechas de inicio y de finalización solicitadas de sus beneficios de continuación de COBRA/Illinois. La información de la continuación de COBRA/Illinois faltante será completada por Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL).

T COBERTURA SOLICITADA: Marque todas las coberturas en las que desee inscribirse de acuerdo con las coberturas ofrecidas por su empresa. Si usted tuvo previamente cobertura de BCBSIL, escriba los números de grupo, sección y asegurado anteriores al final de esta sección. Si solicita cobertura para la familia, asegúrese de incluir información sobre los miembros de su familia en la Sección I. Si renuncia a la cobertura, lea, complete y firme las Secciones Y y }. Si no conoce el tamaño de su grupo o no sabe si su cobertura es estándar o personalizada, solicite orientación de su empresa.

Y CAMBIOS EN LA COBERTURA ACTUAL: Marque todas las casillas que correspondan para cambiar la cobertura, agregar o eliminar derechohabientes, o cancelar la cobertura. Si decide cambiar su médico de cabecera (PCP, en inglés) o su profesional médico principal para la mujer (WPHCP, en inglés), marque los motivos al final de esta sección.

AVISO: Generalmente, no se permite realizar cambios en el grupo médico/Asociación de Médicos Independientes (IPA, en inglés) si un asegurado o un derechohabiente está hospitalizado o en el tercer trimestre de embarazo.

Si desea agregar a un derechohabiente, marque la casilla correspondiente. El asegurado puede agregar derechohabientes dentro de los 31 días posteriores a un suceso que lo hace elegible (por ejemplo, matrimonio, nacimiento o adopción de un hijo, o durante el período de inscripción abierta). Ingrese la fecha del suceso que lo hace elegible. AVISO: Incluya solo a los derechohabientes que agregará en la Sección I. Si cambia su cobertura de individual a familiar, marque la casilla correspondiente en la Sección Y. Consulte a su empresa si existen otros requisitos para agregar derechohabientes.

Para eliminar a un derechohabiente, marque la casilla correspondiente. Ingrese la fecha en que se cancelará la cobertura del derechohabiente. AVISO: Incluya solo a los derechohabientes que eliminará en la Sección I. Si cambia su cobertura de familiar a individual, marque la casilla correspondiente en la Sección U.

U INFORMACIÓN DEL EMPLEADO: Responda todas las preguntas que correspondan a usted. Si cambia su nombre o dirección, marque la casilla correspondiente en la Sección Y e ingrese su Nombre y Dirección en la sección U. Asegúrese de haber completado la Sección W.

SOLICITUD DE COBERTURA MÉDICA Y CAMBIOS EN LA PÓLIZA

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

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Blue Cross and Blue Shield of Illinois, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

* Los productos y servicios comercializados bajo la marca Dearborn National® y el logotipo de estrella están asegurados o son ofrecidos por la compañía Dearborn National® Life Insurance Company (Downers Grove, Illinois) y algunas de sus afiliadas. Dearborn National Life Insurance Company es una compañía aparte que no ofrece productos ni servicios de Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Dearborn Life Insurance Company es enteramente responsable por los seguros de vida y por discapacidad que se describen en esta solicitud.

** El término “divorcio” que aparece en la Sección 1 se refiere al divorcio legal y a la terminación equivalente de una unión civil o unión libre.

*

Ingrese sus números de asegurado y de Seguro Social. • Incluya su número de empleado si lo conoce. • Su número de Seguro Social se usa para fines administrativos internos y para otros fines exigidos o permitidos por la

ley vigente.

Si seleccionó cobertura de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés) en la Sección T, debe seleccionar un grupo médico o IPA y un médico de cabecera para cada persona que recibirá cobertura. También tiene que seleccionar un médico de cabecera dentro del grupo médico/IPA seleccionado para cada persona que recibirá cobertura. Puede elegir un grupo médico/IPA diferente para cada persona. Es posible que la atención recibida de un WPHCP sea elegible para la cobertura sin un referido de su médico de cabecera. Sin embargo, para que cada persona sea elegible para recibir cobertura, su médico de cabecera y su WPHCP deben estar afiliados a su grupo médico/IPA participante o ser empleados de este. Hasta que no recibamos su grupo médico/IPA seleccionado, es posible que usted no sea elegible y rechacemos sus reclamaciones. Asegúrese de ingresar el nombre y el número del grupo médico/IPA, y el nombre y número de su médico de cabecera.

Si seleccionó una Organización de Participación Comunitaria (CPO, en inglés) o CPO Value Choice, debe seleccionar una red de CPO.

Si seleccionó una cobertura Dental HMO, incluya el número de grupo de su cobertura y seleccione un consultorio odontológico de la cobertura HMO para cada persona que recibirá cobertura.

Si usted recibe cobertura de Medicare, ingrese su número de reclamación del seguro médico (HIC, en inglés), que es el número de asegurado de Medicare que aparece en su tarjeta de asegurado de Medicare. Ingrese las fechas de inicio y finalización cuando corresponda para los siguientes casos: Medicare A, Medicare B, enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, en inglés) y discapacidad. La fecha de inicio de ESRD es la fecha en que comenzaron las sesiones regulares de diálisis (o la fecha del trasplante de riñón en caso de insuficiencia renal total). La fecha de inicio de la discapacidad es la fecha en que el beneficiario tiene derecho a recibir Medicare debido a una discapacidad.

I INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Responda cada pregunta que corresponda a su familia. Si cambia su cobertura actual, incluya solo a aquellos derechohabientes que desee agregar o eliminar.

A) CÓNYUGE, PAREJA EN UNIÓN LIBRE O PAREJA EN UNIÓN CIVIL: Ingrese la información completa (sexo, fecha de nacimiento y nombre, incluido el apellido si es diferente). Si seleccionó la cobertura HMO en la Sección T, o si su cónyuge, pareja en unión libre o pareja en unión civil tiene cobertura de Medicare, complete las secciones correspondientes a Medicare y a la cobertura HMO como se indica en la Sección U. AVISO: En algunas situaciones, es posible que su empresa no ofrezca cobertura para cónyuges, parejas en unión libre o parejas en unión civil. Para obtener más información, comuníquese con su empresa.

B) HIJOS: Ingrese la información completa para su(s) hijo(s). Si seleccionó la cobertura HMO en la Sección T, o si sus derechohabientes tienen cobertura de Medicare, complete las secciones de Medicare y de la cobertura HMO como se indica en la Sección U. Encontrará espacio para derechohabientes adicionales en la segunda página de esta solicitud. Si es necesario, use una hoja de papel por separado y adjúntela a esta solicitud.

Si su empresa ofrece cobertura para sus hijos y ellos son elegibles, serán elegibles para la cobertura médica o dental hasta alcanzar el límite de edad para derechohabientes, y dicha cobertura no podrá rechazarse por el estado civil, por la condición de estudiante ni por la situación laboral antes de los 26 años de edad (consulte a su empresa para conocer información adicional sobre los requisitos de elegibilidad). Además, en el caso del personal militar elegible, la cobertura no puede rechazarse antes de los 30 años de edad conforme a las leyes de Illinois. Si usted elige la cobertura HMO o Blue Choice SelectSM, sus derechohabientes deben vivir o trabajar dentro del área de servicio definida.

O INFORMACIÓN SOBRE OTRO SEGURO: Si usted tiene cobertura de otro seguro, ingrese toda la información solicitada. Esta información permitirá coordinar correctamente sus beneficios médicos.

P DEARBORN NATIONAL: Si se inscribe en Dearborn National, ingrese la información solicitada. Cuando incluya a los beneficiarios, proporcione sus nombres y apellidos, y la relación que tienen con usted. Incluya a todos los beneficiarios que correspondan. Si es necesario, use una hoja de papel por separado y adjúntela a esta solicitud.

{ LÍNEA DE FIRMA PARA SOLICITUD/CAMBIO DE COBERTURA: Lea, firme y feche esta Sección. Su firma y la fecha son obligatorias.

} RENUNCIA A LA COBERTURA: La política de BCBSIL exige que usted (el empleado) solicite cobertura médica para poder inscribir a sus derechohabientes. Si usted rechaza una cobertura, sus derechohabientes no podrán solicitar dicha cobertura. Sin embargo, puede solicitar la cobertura médica para usted y elegir rechazarla para cualquiera de sus derechohabientes.

Use esta sección para indicar si no desea solicitar los siguientes tipos de cobertura para usted ni para sus derechohabientes: médica, dental, para la vista, seguro de vida básico, seguro de vida para derechohabientes, seguro por discapacidad a corto plazo (disponible solo para empleados), seguro por discapacidad a largo plazo (disponible solo para empleados) y seguro de vida voluntario (disponible solo para empleados). AVISO: Esta renuncia a la cobertura no se aplica a ningún derecho de continuación de COBRA que usted pueda tener.

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SOLICITUD DE COBERTURA MÉDICA Y CAMBIOS EN LA PÓLIZA

Q ASEGURADO: Inscripción nueva: ) Oportuna ) Especial Período de inscripción abierta: ) Nuevo asegurado ) Cambio de cobertura ) Agregar derechohabientes

W FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LOS BENEFICIOS: ___/___/____

) Cumplimiento de otros requisitos de elegibilidad

N.º de grupo: N.º de sección: N.º de asegurado:

E CONDICIÓN DE EMPLEADO/EXEMPLEADO ) Empleado ) Continuación de cobertura COBRA ) Continuación de Illinois ) Jubilado; fecha de jubilación: ___/___/____

R CONTINUACIÓN DE COBRA/ILLINOIS ) COBRA:

Fecha de inicio ___/___/____ Fecha de finalización prevista ___/___/____

) Privilegio de continuación de Illinois: Fecha de inicio ___/___/____ Fecha de finalización prevista___/___/____

Anteriormente tuvo cobertura grupal como: ) 1. Empleado (finalización del empleo, reducción de horas, otro) ) 2. Cónyuge (divorcio** del empleado, muerte del empleado, otro) ) 3. Derechohabiente (alcanzó el límite de edad, otro) ) 4. Cónyuge y derechohabientes (divorcio** del empleado, muerte del empleado, otro)

T COBERTURA SOLICITADA: Marque todas las opciones que correspondan (agregue un seguro médico, dental o de vida si corresponde).Después de marcar la cobertura solicitada o de realizar los cambios en su cobertura actual, complete el n.º de cobertura, n.º de grupo, n.º de sección, nombre y n.º de Seguro Social.

Cobertura estándar grupal para el mercado medio y para grandes empresas de 51 empleados o más

Cobertura personalizada grupal para grandes empresas de 151 empleados o más

Cobertura dental) BlueCare Dental PPOSM ) BlueCare Dental HMOSM

) Individual/empleado ) Empleado y cónyuge ) Empleado e hijo(s) ) Familiar ) Empleado y pareja en unión civil o en unión libre Sexo: ) Hombre ) Mujer Ingrese el n.º del grupo dental si es diferente del n.º de póliza del grupo médico. N.º de grupo de dentistas: __________________________________________

Seguro de vida

N.º de grupo de Dearborn National: ______________

Cobertura BCBSIL o HMO anterior:

N.º de grupo: ______________________________

N.º de sección: _____________________________

N.º de asegurado: ___________________________

Y CAMBIOS EN LA COBERTURA ACTUAL: Marque todo lo que corresponda.

CAMBIOSFecha ___/___/____) Grupo médico/IPA de HMO†

) PCP o WPHCP†

) Nombre ) Dirección) Teléfono ) Renovación) De PPO a HMO) De HMO a PPO) De HMO Illinois a Blue Advantage HMO) De Blue Advantage HMO a HMO Illinois) Cobertura de Medicare) Beneficiario de FDL) Otro: ____________

AGREGAR DERECHOHABIENTES

Fecha ___/___/____) Matrimonio) Nacimiento) Adopción o colocación en

adopción) Tutela) Otro: ____________

ELIMINAR DERECHOHABIENTES

Fecha ___/___/____) Divorcio**) Límite de edad) Otro: _____________

CANCELAR (Marque todo lo que corresponda)

Fecha ___/___/____) Finalizar la cobertura) Renunciar a la cobertura‡

) Renuncia/despido) Se muda fuera del área de

servicio) Otro: ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

AVISO: En la Sección I, Información de la cobertura para la familia, incluya solamente a los derechohabientes que desee agregar o dar de baja.

† Después de marcar el cambio de médico, A. Disponibilidad B. El PCP mudó su consultorio C. Ubicación indique el motivo: D. PCP agregado a la red E. No está satisfecho con el PCP F. El consultorio/centro del ) PCP ) WPHCP G. Personal H. Otro _________________ PCP no es agradable‡ Si no elige la cobertura, lea, complete y firme la Sección }.

Cobertura grupal de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio para grupos pequeños de 1 a 50 empleados) PPO) Blue Choice Preferred PPOSM

) Blue OptionsSM

) Blue Precision HMOSM

) BlueCare DirectSM

) N.º de cobertura: __________

Cobertura grupal de transición/con derechos adquiridos y sin derechos adquiridos para grupos pequeños de 1 a 50 empleados) Blue Advantage

Entrepreneur PPOSM

) Blue Choice Select PPOSM

) BlueEdge Select HSASM

) BlueEdge HSASM

) BlueEdge HCA DirectSM

) PPO Value Choice

) Blue Advantage HMOSM

) Blue Advantage HMO Value ChoiceSM

) Community Participation Organization (CPO)

) CPO Value Choice) N.º de cobertura: ________

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) PPO ) Blue Advantage

HMO) Blue Advantage

HMO Value Choice

) Blue Choice OptionsSM

) Blue Choice Select PPO) BlueEdge HSA) BlueEdge Select HSA) N.º de cobertura: ____________

) Traditional) PPO) CPO) CPO Value Choice

) HMO Illinois®

) w/HCA) Blue Advantage HMO ) w/HCA

) Blue Choice Options) Blue Choice Select PPO) BlueEdge HCASM

) BlueEdge HSA

) Cobertura para la vista) Cobertura para la audición) Seguro Suplementario de Medicare

Blue Cross and Blue Shield of Illinois, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

** El término “divorcio” que aparece en la Sección 4 se refiere al divorcio legal y a la terminación equivalente de una unión civil o unión libre.

* Los productos y servicios comercializados bajo la marca Dearborn National® y el logotipo de estrella están asegurados o son ofrecidos por Dearborn National® Life Insurance Company (Downers Grove, Illinois) y algunas de sus afiliadas. Dearborn National® Life Insurance Company es una compañía aparte que no ofrece productos ni servicios de Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

*

) BlueEdge HCA Direct) BlueEdge Select HCASM

) BlueEdge Select HSA) BlueEdge Select HCA DirectSM

U INFORMACIÓN DEL EMPLEADO: Nombre de la compañía: N.º de grupo:

Apellido del empleado: Nombre del empleado: Inicial del segundo nombre:

Correo electrónico: N.º de teléfono celular:

Dirección: N.º de apto.:

Ciudad: Estado: Código postal:

Fecha de nacimiento: ___/___/____ ¿Es elegible para la cobertura para la familia? ) No ) Sí

Cobertura médica elegida: ) Individual/empleado ) Empleado y cónyuge ) Empleado y pareja en unión civil o en unión libre ) Empleado e hijo(s) ) FamiliaSexo: ) Hombre ) Mujer

N.º de Seguro Social del empleado: ________ — ______ — ___________

N.º de empleado (si lo conoce): ____________________________________________

N.º de teléfono: En el trabajo: ( _____ ) ____________________ Residencial: ( _____ ) _________Fecha de contratación: ___/___/____

N.º de depto.: ______________ Ubicación de la nómina: ________________ N.º de tarjeta de nómina del empleado: _______________

Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del grupo médico/IPA: __________

N.º de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: ____________________________________________

N.º del grupo médico/IPA del WPHCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del grupo médico del WPHCP: ______________

N.º de WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico): ____________________________

Para Cobertura Value Choice, Para Cobertura Dental HMO, indique indique el n.º de red: _________________________________ el n.º del consultorio: _________________________________

Situación laboral: ) Empleado ) Continuación de COBRA/Illinois ) Jubilado Si está jubilado, indique la fecha de jubilación: ___/___/____

¿Tiene cobertura de atención médica de su empresa o la solicita y también tiene cobertura de Medicare? ) No ) Sí

Si la respuesta es “Sí”, debe completar la siguiente sección:

N.º DE HIC: _____________ MEDICARE B: DIÁLISIS POR ESRD: DISCAPACIDAD:

MEDICARE A: Fecha de inicio: ___/___/____ Fecha de inicio: ___/___/____ Fecha de inicio: ___/___/____

Fecha de inicio: ___/___/____ Fecha de finalización: ___/___/____ Fecha de finalización: ___/___/____ Fecha de finalización: ___/___/____

I INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Incluya a todos los derechohabientes elegibles.

I A ) Cónyuge ) Pareja en unión libre ) Pareja en unión civil

Sexo: ) Hombre ) Mujer

Apellido (solo si es diferente): _________________________________ Fecha de nacimiento: ___/___/___

Nombre: ______________________________________________ N.º de Seguro Social: ________ — ________ — ________

Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del grupo médico/IPA: ___________

N.º del grupo médico/IPA del WPHCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

N.º de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: ____________________________________________

Nombre del grupo médico del WPHCP: ________________________________

N.º de WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico): ____________________________

Para Cobertura BlueCare Dental HMO: N.º del consultorio: ________________________

¿Tiene cobertura de atención médica de su empresa o la solicita y también tiene cobertura de Medicare? ) No ) SíSi la respuesta es “Sí”, debe completar la siguiente sección:




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I INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA Y DERECHOHABIENTES: Incluya a todos los derechohabientes elegibles: Si la edad de un hijo con discapacidad supera el límite de edad para hijos derechohabientes de la cobertura de su empresa, adjunte el formulario completo de la Declaración de discapacidad del hijo derechohabiente. Si agrega a un derechohabiente elegible que es personal militar y supera el límite de edad de la cobertura de su empresa, debe completar, además de esta solicitud, el Formulario 214 del Departamento de Defensa (DD 214).

I B ) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: ___/___/____

Apellido (solo si es diferente): _________________________________ Nombre: ____________________

) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE ) DERECHOHABIENTE DISCAPACITADO

Dirección (si es diferente de la dirección del empleado): _____________________________________________________________________

N.º de Seguro Social: _____ — ______ — ______ Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Nombre del grupo médico/IPA: N.º de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: _______________________________

N.º del grupo médico/IPA del WPHCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del grupo médico del WPHCP: ____________________

N.º de WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico)*: ___________________________________






) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: ___/___/____



Dirección (si es diferente de la dirección del empleado): _____________________________________________________________________










) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: ___/___/____



Dirección (si es diferente de la dirección del empleado): _______________________________________________________________










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O INFORMACIÓN SOBRE OTRO SEGURO:Si usted o algún miembro de su familia tiene OTRA COBERTURA GRUPAL, marque todas las opciones que correspondan.) Médica: N.º de póliza: ____________________________ ) Dental: N.º de póliza: ________________________________ ) Cobertura de medicamentos con receta: N.º de póliza: ______________________ ) Cobertura para la vista: N.º de póliza: __________________) Cobertura para la audición: N.º de póliza: _________________________Si la respuesta es “Sí”: ¿Qué tipo de seguro es? ) Cobertura individual ) Cobertura para la familiaEMPLEADO POR: ___________________________________ Nombre del asegurado: ______________________________________________Fecha de nacimiento: ___/___/____Nombre de la compañía aseguradora: ____________________________________________________________________________________Dirección: ________________________________________________________________________________________________________Ciudad: ______________________________________Estado: _______ Código postal: ___________ N.º de teléfono: ____________________

P DEARBORN NATIONAL: Los seguros de vida temporal grupal y por muerte accidental y pérdida de extremidades (AD&D, en inglés), por discapacidad a corto plazo y por discapacidad a largo plazo están asegurados por Dearborn National® Life Insurance Company.

Cargo del empleado: ______________________________ Tipo de clase: ______________________Salario básico: $ ______________________ ) Por hora ) Por semana ) Por quincena ) Por mes ) Por añoMarque la cobertura que solicita: Seguro de vida temporal/por AD&D: ) No ) Sí $ _____________ Seguro de vida para derechohabientes: ) No ) Sí $ ___________Ingresos semanales: ) No ) Sí $ _______________ Seguro de vida complementario: ) No ) Sí $ ___________________Discapacidad a largo plazo: ) No ) Sí $ __________ ) Seguro por AD&D voluntario: $ ________________ ) Individual ) FamiliarSeguro de vida permanente: ) No ) Sí $ ____________________ Si la respuesta es “Sí”: ) Préstamo automático de prima de la póliza o ) Remplazo de póliza existenteBeneficiario: Aviso: Si hay más de un beneficiario, el interés será equitativo para todos, a menos que se indique lo contrario.Apellido: _________________________________________________ Nombre: ______________________________________ Relación: ___________________________________

{ SOLICITO COBERTURA COMO SE INDICA MÁS ARRIBA, para la que soy o puedo ser elegible conforme al acuerdo con Health Care Service Corporation (que brinda coberturas para el mantenimiento de la salud, dental, médica y hospitalaria), y/o Dearborn National (que brinda seguros de vida y por discapacidad) (la Compañía). He leído las declaraciones que anteceden y confirmo que están completas y son verdaderas a mi leal saber y entender. Autorizo a mi empresa/grupo a deducir de mi pago cualquier contribución necesaria y a enviarla para cubrir los costos de la cobertura mencionada. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que yo notifique por escrito lo contrario a la Compañía. Entiendo que los beneficios incluidos en el/los Certificado(s) estarán disponibles sujetos a los Términos y las Condiciones vigentes a la fecha, tal como se menciona en el/los Certificado(s) de Cobertura.

Fecha de la firma: ___/___/____ Firma del solicitante: _____________________________________________________________

} Si renuncia a su cobertura o la de sus derechohabientes elegibles (hijos, cónyuge, pareja en unión civil o pareja en unión libre) porque tienen otra cobertura de seguro médico, es posible que, en el futuro, pueda inscribirse e inscribir a sus derechohabientes en esta cobertura si solicita la inscripción en un plazo de 31 días después de que finalice su otra cobertura. Además, si tiene un derechohabiente nuevo como resultado de un matrimonio, un nacimiento, una adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus derechohabientes si solicita la inscripción en un plazo de 31 días después del matrimonio, el nacimiento, la adopción o la colocación en adopción.NO DESEO SOLICITAR COBERTURA en estos momentos y entiendo que la posibilidad de solicitarla en el futuro estará sujeta a los acuerdos que puedan realizarse con la Compañía. No deseo inscribirme en lo siguiente:

Motivo: ) Tengo cobertura de seguro de gastos médicos basados en la empresa de mi cónyuge* (complete la “Información sobre otro seguro” en la Sección O)) Tengo cobertura suplementaria de Medicare ) Otra (explique) _________________________________________________Fecha de la firma: ___/___/____ Firma del solicitante: _______________________________________________________________

* El término “cónyuge” que aparece en la Sección 12 se refiere al cónyuge legal, a la pareja en unión libre o a la pareja en unión civil. Todas las estipulaciones de esta sección del formulario que se refieran a un cónyuge también se aplicarán a una pareja en unión libre o en unión civil, a menos que se indique específicamente lo contrario.

Cobertura médica ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesCobertura dental ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesCobertura para la vista ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesSeguro de vida básico ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesSeguro de vida para derechohabientes ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesSeguro de vida voluntario ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesSeguro por discapacidad a corto plazo ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientesSeguro por discapacidad a largo plazo ) Para mí ) Para mi cónyuge* ) Para mi cónyuge y mis derechohabientes ) Para mis derechohabientes ) Para mí, mi cónyuge y mis derechohabientes

bcbsil.com

espanol.bcbsil.com

espanol.bcbsil.com

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Les brindamos servicios y asistencia para la comunicación de manera gratuita a todas las personas que tienen una discapacidad o que necesitan asistencia lingüística.

No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Para recibir asistencia lingüística o comunicativa de manera gratuita, comuníquese con nosotros al 855-710-6984.

Si considera que no hemos proporcionado algún servicio o que hemos discriminado de alguna otra manera, comuníquese con nosotros para expresar su inconformidad.

Office of Civil Rights Coordinator Número de teléfono: 855-664-7270 (correo de voz) 300 E. Randolph St. TTY/TDD: 855-661-6965 35th Floor Fax: 855-661-6960 Chicago, Illinois 60601 Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.:

U.S. Dept. of Health & Human Services Número de teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de queja: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

solicitud de cobertura mÉdica y cambios … · diálisis (o la fecha del trasplante de riñón en...

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