Información General de la Cuenta

Información de la Apertura de la Cuenta

Servicios a utilizar

Propósito para la apertura de la cuenta: (Explique claramente la utilización de la cuenta):

Cuentas Corrientes:

Tipo de Firma:

Nombre de la Cuenta o Razón Social:

Depósito:

No. Cuenta:

Tipo de Cliente:

Individual

Efectivo

Origen de los fondos con que se nutre la cuenta (Persona Natural):

Origen de los fondos con que se nutrirá la cuenta (Persona Jurídica):

Lugar de Procedencia de los Fondos (Persona Natural y Persona Jurídica):

Declaro bajo juramento que los fondos con que se nutrirá la cuenta serán originados de la siguiente manera:

Natural

Transferencia Débito a cuenta No.

Solidaria "O"

Cheque

Jurídico

Otra Forma Autorizado Por:

Conjunta "Y"

Salario

Local (Provincia) Extranjero (País)

a) De operaciones de efectivo del cliente o de sus clientes:

c) Otros ingresos (Especifique): d) La empresa cuenta con alguna fuente de ingresos del extranjero

b) De operaciones de importación/exportación del cliente o de sus clientes

Pensión

HerenciaNegocio Propio Ahorro

Otros

Independiente

Total de Ingresos Mensuales:Detalle:

Otros

Cuenta de Ahorros: Producto de Crédito: Giros

CKs de Gerencia

Transferencias Locales ACH

Transferencia Internacional

Otros

Banca en Línea

Banca Móvil

Débito Automático:Mínimo:Saldo Total:

Acepto que el Banco utilice lainformación proporcionada eneste formulario para afiliarmea los servicios de:

No Generar

Retener en Sucursal

Envío por correo

Estado de Cuenta

ISI MAX CHECK GOLD TARJETA DE CRÉDITO

LÍMITE:PLAZO FIJOOTROS

CHECK PLATINUM

Si No Si No

Si No

Lugar y Fecha (DD/MM/AA)

Formulario Apertura de Cuentas

Cuentas y Roles de Usuarios

Nombre del Usuario Autorizado Posee ID

1).

2).

3).

User ID No. de Cuentas Dueñode Cuenta

Consulta

4).

5).

Entradas (Depósitos) Salidas (Retiros)Monto de la(s)

Transacción(es)País de donde

se recibeNo. de Transacción(es)

por montoMonto de la(s)

Transacción(es)País de donde

se recibeNo. de Transacción(es)

por monto

Efectivo

Cheques

Transferencia Local ACH

Cheques de Gerencia

Total de SalidasTotal de Entradas

Efectivo

Cheques

Transferencia Local ACH

Cheques de Gerencia

Transferencias InternacionalesTransferencias Internacionales

Utilidades del AñoTotal de Activos Total de Pasivos Total de Patrimonio Nivel de Ventas ActualesInformación Financiera

Perfil Aproximado de Operaciones Mensuales (Cuenta Corriente - Cuenta de Ahorros)

Si No

La definición de los roles será la siguiente (SOLO UNA OPCIÓN POR USUARIO): Dueño de Cuenta: acceso para realizar consultas, solicitudes, pagos y transferencias. Consulta: acceso a realizar consultas únicamente.

Tarjeta Adicional

Solicitud de Chequera (Cuenta Corriente)

Principales Clientes por Orden de Importancia (Persona Natural y Persona Jurídica)

Cantidad de chequeras: Localidad de Retiro:

Cantidad de cheques por chequera:

Firma de la Persona Autorizada

Cheques numerados desde:

Autorizo(amos) a debitar de esta cuenta el costo de los cheques y entregarlos bajo mi (nuestra) responsabilidad a:

Firma del Cuenta Correntista

Sexo:(F) (M)

Nombre de la Tarjeta Adicional: (Escriba el nombre como desea que aparezca en la Tarjeta, Favor no utilizar sobrenombres)

Nota: Una vez realizada la solicitud, se le efectuará un cargo de $15.00 correspondiente a la membresía de la tarjeta. Igualmente se le efectuará un cargo de $15.00 anualmente en el mismo mesque realizó la solicitud, por concepto de anualidad o renovación de la tarjeta. Si el cliente elije Seguro de Fraude, este tendrá un cargo de $2.00 mensuales.

Estimado cliente: Por su seguridad, si esta chequera no es retirada en el transcurso de 90 días, automáticamente quedará cancelada y deberá proceder a solicitar una nueva.

Nombre del Cliente:

Nombre del Cliente:

Nombre del Cliente:

Línea de Negocio:

Línea de Negocio:

Línea de Negocio:

País:

País:

País:

Dirección:

Dirección:

Dirección:

Teléfono:

Teléfono:

Teléfono:

Declaración Jurada

Actúa como intermediario de otra persona que es el Beneficiario (Dueño) verdadero de estos fondos

De ser afirmativo, favor indicar el nombre de esta persona: Nombre: ID:

Nombre: ID:

Si No

En caso de Persona Jurídica, indicar quién es el dueño oaccionista mayoritario de la empresa:

La presente declaración la hago (hacemos) libre de toda coacción física o moral, siendo la misma verdadera y asumiendo la responsabilidad que pueda generar cualquierfalsedad manifestada en todos los documentos. A través del folleto “Regulación sobre Prevención del Delito de Blanqueo de Capitales, Financiamiento del Terrorismo yDelitos relacionados” se me (nos) han comunicado las posibles repercusiones legales que implica el falso testimonio, por lo que mi (nuestra) propia protección, así comopara salvaguardar la seriedad y credibilidad de la entidad bancaria denominada Banisi.

Declaro(amos) que la totalidad de los fondos para depositar por el(los) suscrito(s) en esta cuenta, provienen de fuentes legítimas. Yo(nosotros) acepto(amos) informar alBanco periódicamente de cualquier cambio que cause que la información descrita anteriormente sea incorrecta y acuerdo(amos) satisfacer cualquier información requeridapor el Banco concerniente a esta declaración.

Tipo de Tarjeta Clave Tarjeta de Crédito

Nombre de la Tarjeta Principal: (Escriba el nombre como desea que aparezca en la tarjeta, favor no utilizar sobrenombres)

Cédula:

Cédula:

Solicitud de Tarjeta

Me obligo a custodiar los cheques recibidos, de modo que ninguna persona pueda hacer uso de ellos, y por lo tanto, asumo el riesgo ante el Banco y ante terceros por cualquier uso indebido, falsificación de firmas, adulteración de cantidades, etc., que de ellos se haga a causa del descuido en la obligación de custodia que adquiero.

Perfil de Transacciones para Períodos EspecialesEntradas (Depósitos) Salidas (Retiros)

Monto de la(s)Transacción(es)

País de dondese recibe

No. de Transacción(es)por monto

Monto de la(s)Transacción(es)

País de dondese recibe

No. de Transacción(es)por monto

Efectivo

Cheques

Transferencia Local ACH

Transferencias Internacionales

Efectivo

Cheques

Transferencia Local ACH

Transferencias Internacionales

Cheques de Gerencia

Total de SalidasTotal de Entradas

Cheques de Gerencia

Firmante 1.

Firmante 2.

Firmante 3.

Firmante 4.

Firmante 5.

Fecha:

Refrendado por:

Cuenta Aprobada por: Fecha de Recepción: