solicitud de afiliación_cambia_perÚ
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7/23/2019 Solicitud de Afiliacin_CAMBIA_PER
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Compatriota,
Srvase llenar en letra molde el formulario adjunto de Solicitud de Afiliacin.
Una vez, la solicitud llenada en ambas pinas ! firmada puede enviarse escaneadainfo"cambiaperu.or o entrearse a persona autorizada #$elef. %ima &'()*'&orario +- ) '-/.
Asimismo, debe enviarse escaneada o entrear a la persona autorizada, se0n el casfotocopia simple de su 123.
%os esperamos para continuar constru!endo con Ud. un nuevo 4er0 con justicia
desarrollo.
5ustavo Arambur0Secretario 2acional de 6ranizacinCA783A 49:;
mailto:[email protected]:[email protected] -
7/23/2019 Solicitud de Afiliacin_CAMBIA_PER
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Lugar Fecha de admisin
Sr. Presidente de la agrupacin independiente "Cambia Per":De mi consideracin:Habiendo tomado conocimiento del Consenso de Ginebra !statutos reglamentos planteamiento pol#tico de la agrupacin independiente "Cambia Per" hago uso de la presenpara mani$estarle mi %oluntad de participar en sus acti%idades en calidad de a&liado para lo cupresento la in$ormacin pertinente la Declaracin 'urada e(igida por le.
Solicito en consecuencia se sir%a aprobar la presente solicitud e incorporarme como miembacti%o en el Padrn de )&liados.C*+,- C!/-0)L
Pa#s:
/ombres: )pellidos: D/,
Se(o: + F /acido en: !l dd1mm1aaaa:
Direccin actual: Distrito 2Pro%incia3 Pa#s:
-el4$ono: +%il: !5mail: S6pe:
+ani&esto el deseo de colaborar en acti%idades encomendadas de acuerdo a mi disponibilidadpersonal pro$esional.
D!CL)0)C,7/ '80)D)
D!CL)0* 9)'* '80)+!/-* P*0 !;,G!/C,) D! L) L!G,SL)C,7/ -,C* ,/SC0,-* !/ !L'/!. )S> +,S+* D!CL)0* /* H)9!0 S,D* C*/D!/)D* * -!/!0 P0*C!S*S C, ?cu@lA________________________________________
Fecha: Firma: Huella dactilar del #ndicederecho:
S*L,C,-8D D! )F,L,)C,7/ /o. BBBBBBB
/* *L
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C*/C,S* C80>C8L8+ P0*F!S,*/)LPara poder asignarle a una Secretar#a /acional para el Desarrollo del Per s#r%ase por$a%or llenar las casillas ue con%engan
* Ocupacin Actual:
* Experiencias:
) llenar slo en caso de estudios uni%ersitarios concluidos:
* Profesin:
* Especializacin:
* Ao de Titulacin:
* Ao de Colegiatura:
* Aos de Experiencia:
* reas de Interencin:
* Principales Cargos Ocupados:
* Principales Tra!a"os:
C)0-) D! +*-,