societat catalana de medicina legal 1 toxicologia

SOCIETAT CATALANA DE MEDICINA LEGAL 1 TOXICOLOGIA

VALORACióN MÉDICO LEGAL DE LAS FRACTURAS DE EXTREMIDADES EN LA INFANCIA *

J. MARTÍ LLORET, E. HuGUET RAMIA, T. ToRTOSA LóPEZ

INTRODUCCIÓN. - Uno de los mayores quehaceres del médico legista, en la práctica médico forense, es la revisión periódica de traumatizados para establecer su alta médico legal, que comprende no sólo la determinación de los días que tardó en curar, requiriró asistencia facultativa y estuvo impedido para sus quehaceres habituales, sino también si quedaron secuelas, tanto de tipo funcional como estético, y de qué grado: leve, menos grave, grave, muy grave; valorando para ello en

cada persona afecta, aparte de la secuela en sí, el sexo, edad, estado civil,

profesión, etc. Tal como sucede en los demás problemas médicos, los niños no son

adultos en miniatura, mereciendo por tanto consideraciones especiales. Los problemas que plantean las fracturas en la infancia, son en parte distintos a los de los adultos; de aquí, a nuestro juicio, la importancia

de hacer un estudio, producto de nuestra experiencia profesional como médico legista, de la evolución y problemas que surgen en· las fracturas óseas de estas edades.

No podemos olvidar el criterio actual conservador en el tratamiento de estos traumatismos óseos; de aquí que de no ser necesario, no se intervenga quirúrgicamente; y, sobre todo, no destruir los cartílagos de crecimiento, lo que llevaría consigo un freno en el desarrollo óseo, con la consiguiente secuela tanto estética como funcional.

Tratamos en este trabajo los resultados a que bajo el punto de vista médico legal hemos llegado, en lo que se refiere a traumatismos óseos que con mayor frecuencia hemos visto en nuestra práctica médico

• Sessió del mes de mar<,; de 1981.

J. MARTÍ Y COLS. FRACTURAS DE EXTREMIDAI)ES EN LA INFANCfA 733

forense, en una edad en que los períodos de consolidación y recuperación suelen ser más breves que en el adulto, concretamente en niños hasta los siete años.

Los libros de texto y consulta establecen unos períodos de consolidación de las diferentes fracturas, pero no asimismo se refleja en muchos de ellos el tiempo de recuperación funcional completa; pues sabido es la influencia de numerosos factores: tipo de tratamiento a que ha sido sometido, complicaciones surgidas durante su evolución, edad del niño, ya que, en general, cuanto más baja es ésta más rápida es la recuperación. De aquí pues, el valor de los datos que la experiencia nos da, para que puedan servir de orientación en los peritajes de este tipo de traumatismos.

CoNSIDERACIONES PREVIA:S.- Antes de entrar en el estudio del material que disponemos, respecto a las fracturas de extremidades en niños hasta los siete años haremos unas consideraciones sobre las características de los huesos en estas edades, enfocado bajo el punto de vista traumatológico, pero teniendo en cuenta su repercusión médico legal.

Hay que destacat en el niño la flexibilidad de sus huesos en comparación con los del aduto, flexibilidad mayor en las primeras edades y que progresivamente va disminuyendo.

Por otra parte no podemos olvidar las características del periósteo, ya que se trata de una membrana gruesa, flexible y resistente, cualidades que disminuyen con la edad. Merced a estas características, salvo excepción, los fragmentos óseos tt·as una fractura, suelen quedar parcialmente, y a menudo totalmente, en el interior del forro perióstico. Cuando la osificación reparadora se hace dentro de la vaina, el modelaje del callo se hace más neto que en el adulto.

En el niño los fenómenos de reparación y adaptación anatómica de las deformidades residuales son rápidas y notables ya que los desplazamientos, aun los considerables, suelen corregirse espontáneamente con el tiempo.

Otro punto importante es la rapidez de consolidación en las fracturas, mayor cuanto menor es la edad; asimismo la consolidación es constante, siendo excepcional la seudartrosis. En ciertos casos como inmovilización incompleta, fracturas abiertas, múltiples fragmentos, etc., pueden retardar la consolidación, así como la falta de aporte de calcio, puede dificultar y retrasar la formación del callo.

La lesión de la arteria nutricia que tanto trastorno conlleva en el adulto apenas afecta al niño en la evolución de su fractura.

Punto discutido es el de la repercusión que sobre el crecimiento óseo tiene la lesión del cartílago de co11junción. Habrá que tener en cuenta la gran resistencia en estas edades a los trawnatismos por parte de dicho cartílago; si bien su destrucción conllevaría una alteración en el crecí-

734 ANNALS DE MEDICINA

miento. Hay que procurar conservar el fragmento óseo donde asiente

el cartílago de conjunción, para evitar se afecte el crecimiento. En caso

de osteosíntesis, la simple perforación (sin destrucción) del cartílago no

afecta al crecimiento; importante esto, a la hora de ser tratada una frac

tura con agujas. Tampoco podemos dejar de recordar que gracias a los fenómenos de

crecimiento gran parte de las deformidades en las diáfisis tras su conso

lidación se corrigen espontáneamente.

En estas edades, todo acortamiento por bajo de centímetro y medio

suelen corregirse con el crecimiento, las superiores a dos centímetros

deben ser tratadas quirúrgicamente.

Tanto la desviación del eje como el acortamiento es menos grave

en miembro superior que en el inferior, ya que compromete más la

función. En caso de que exista rotación, habrá que tratarla cruentamente,

si compromete la función, ya que no se conige con el crecimiento.

Cuando existen angulaciones deben ser subsanadas con cuidado y

tener en cuenta la edad del niño ya que si se trata de discreta angula

ción se corrige espontáneamente con el crecimiento; a partir de los

seis años si la angulación no se modifica, en dos años habrá que operar.

MATERIAL DE ESTUDIO.- Para la realización de este trabajo, hemos

contado con el estudio de ciento cincuenta y ocho niños que han sufrido

fracturas en sus miembros, como consecuencia de caídas casuales y acci

dentes de tráfico, que hasta su alta médico legal han sido vigilados y

reconocidos en nuestro quehacer médico forense. Noventa y dos fueron los afectados por traumatismos en miembros

superiores, sesenta y siete varones y veinticínco hembras; los restantes,

cuarenta y cuatro varones y veintidós niñas, con un total de sesenta y

seis, sufrieron fracturas en sus miembros inferiores.

Dado que pretendemos ser eminentemente prácticos y que sea este

trabajo de fácil comprensión, estudiaremos las fracturas hueso por

hueso, independientemente de que existan otras fracturas, esto es:

húmero, cúbito, fémur, tibia, etc., excepto en aquellos casos en que

simultáneamente exista fractura de cúbito y radio o tibia y peroné, por

su frecuencia e interés médico legal. Debemos señalar que en algunos de los niños que engrosan nuestra

casuística, el accidente sufrido ha dado lugar a otras lesiones, incluso a

otras fracturas óseas, de aquí que al ser dado de alta clú1ka y médico

legalmente una determinada fractura, cabría la posibilidad que de las

otras lesiones no estuviese recuperado, por lo que en los plazos de recu

peración que señalamos no se refiere a un total y completo restableci

miento del niño, sino de una fractura determinada; asimismo cabe la

J. MART( Y COLS. FRACTt;RAS DE EXTRE.\IIDAOES E L1\ !!'(FA 'CIA 735

posibilidad de que un determinado traumatismo sea influido por el estado general como consecuencia de otro tipo de lesiones.

Tras las estadísticas consultadas en los servicios hospitalarios de Barcelona, donde son atendidos más de la tercera parte de los traumatismos acaecidos en estas edades hasta los siete años, tanto en la ciudad como en sus alrededores, así como nuestra experiencia, podemos señalar que la frecuencia de fracturas de los huesos de las extremidades en estas edades es por este orden:

Miembro superior

Supracondílea Cúbito Radio Clavícula Diáfisis humeral Cúbito y radio

Miembro inferior

Fémur Tibia Tibia y peroné Peroné

Pasamos a continuación al estudio por separado de cada uno de los tipos de fracturas, en relación a los reconocimientos periódicos realizados por nosotros y que nos ha proporcionado el material de estudio.

EXTREMIDAD SUPERIOR

CLAVÍCULA.- Se han estudiado trece niños, de los que diez eran varones y tres hembras, con una edad media entre dos y tres años (2,69) siendo el menor una niña de un año y el mayor un varón de cinco.

Todos excepto uno, curaron en un tiempo medio de veinticuatro a veinticinco días (24,16), siendo el tiempo mínimo de 21 y el máximo de 28; todos ellos fueron tratados mediante inmovilizacíón con vendaje.

En tres de ellos existía, al ser dados de alta, tumoración en el punto de unión de los extremos fracturados, siendo calificados de ligero defecto estético.

El tiempo de curación se alargó en un varón que, tras ser inmovilizado, no se formó el callo conespondiente, y sí una seudoartrosis, siendo intervenido para una correcta reducción y tratamiento y dado de alta a los setenta y dos días del traumatismo, quedando como secuela cicatriz quirúrgica en región clavicular que calificamos de defecto estético leve, con recuperación funcional completa. En este caso el niño .5ufrió otras fracturas, de aquí que el estado general pudiese influir en la evolución de su fractura clavicular.

En otros tres casos que, como el anterior, la etiología fue por accidente de tráfico, concretamente atropello, existieron otras fracturas que

736 ANNALS DE jl,o!EDICINA

alargaron su total curación sin que el tiempo de curación y recuperación funcional del traumatismo que estudiamos estuviese alargado, ya que está comprendida dentro de la media previsible.

Valoración médico legal de la duración y secuelas de las fracturas

Fracturas de clavícula . Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas Con secuelas Tipo de secuelas leves

13 niños M' 28 24,16 días {M~· 21 92,30 m. 72 días

7,69 69,23% 30,76%

100%

HúMERO.- Dentro de las fracturas de húmero, no consideraremos un tipo de ellas frecuente en el recién nacido, pero que no solemos ver en los reconocimientos periódicos médico forenses, por carecer de importancia médico legal, a no ser por reclamaciones y demandas por asistencia en el momento del parto, calificadas de malpraxis médica; nos referiremos concretamente a las fracturas obstétricas de húmero, que con f recuencia dejan como secuelas parálisis del plexo braquial.

Haremos, pues, referencia aquí a las fracturas de diáfisis humeral, epicóndilo y supracondíleas, estas últimas ya entre las fracturas de codo.

Diáfisis humeral: En lo que respecta a este tipo de fracturas contamos en nuestra estadística con diez varones y tres niñas, lo que supone un total de trece, con una edad media entre dos y tres años (2,6), siendo el menor un varón de diecinueve meses y una niña de seis años la mayor.

Entre sesenta y setenta y nueve (68,7) días, es el término medio en que curaron nueve de los tres traumatizados con un máximo de ochenta y un mínimo de sesenta y un días.

En los cuatro restantes se alargó el período de curación y recuperación con un máximo de ciento setenta y cinco días, un mínimo de ciento cinco y un plazo medio entre ciento cuarenta y uno y ciento cuarenta y dos c..lias (141,14).

De los cuatro casos en que se alargó el tiempo medio de curación, tres fueron tratados inicialmente con reducción cruenta, tornillos y placas, el cuarto tuvo que ser intervenido posteriormente ya que tras su reducción incruenta y vendaje con yeso presentó problemas de formación de callo y por tanto consolidación; se trataba de una niña de seis años.

J. MARTÍ Y COLS. FRACTURAS DE EXTREMIDADES EN LA INFANCIA 737

En todos los casos intervenidos, si bien se les da el alta de curación y recuperación dentro de los días señalados, posteriormente hay que extraer las placas y tornillos.

Siete curaron sin defecto estético ni funcional; de los seis restantes, dos p resentan como secuela ligera angulacíón en la consolidación de los fragmentos, que calificamos de defecto estético leve; en los cuatro casos intervenidos queda cicatriz, que da lugar a defecto estético de grado medio, sin que en ningún caso exista defecto funcional.

Existió junto a la fractura diañsaria de húmero otras fracturas en cuatro de los varones.


Fracturas de diáfisis humeral . Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

Tipo de secuelas: Grado leve Grado medio

13 {Máx. 79 68,7 días Mín. 60 69,23%

141,14 días { Máx. 175 30,76% Mín. 105 53,84% 46,15%

.33,33 % 66,66%

Epicóndilo humeral: Este es un tipo de fractura no tnuy frecuente, sin embargo contamos con seis casos, cuatro varones y dos hembras, cuya edad media está entre cuatro y cinco años, con un máximo de seis y un mínimo de tres .

Dos niños y una niña fueron dados de alta e11 un tiempo medio de cuarenta y seis días, con un mínimo de cuarenta y uno y máximo de cincuenta y dos. En los tres restan tes se alargó el tiempo medio de curación a 93,3 días, con un máximo de cien y un mínimo de ochenta.

En los cuatro varones se trata su fractura con aguja de Kirschner y se jnmoviliza con yeso; de ]as niñas una se reduce incruentamente y se inmoviliza con yeso, la restante es tratada quirúrgicamente por la separación de fragmentos que existe, quedando al ser dada de alta una seudoartrosís.

En los dos varones queda grave secuela funcional consistente en limitación de la flexión-extensión de antebrazo sobre brazo.


SuPRACONDÍLEAS.- Antiguamente, en este tipo de fracturas de la

extremidad inferior del húmero, principalmente cuando existía gran des

plazamiento entre los fragmentos, planteaba problemas terapéuticos y

posteriormente secuelas graves, como eran alteraciones en la vasculari

zación del miembro, tipo isquemia de Volkmann, con extremidades invá

lidas, o limitación de los movimientos propios de la articulación del codo, entre otros.

En la actualidad puede decirse que se ha conseguido reducir enor

memente el número de secuelas como consecuencia de este tipo de

fracturas, en primer lugar mediante reducción correcta bien cruenta o

incruentamente y posteriormente su inmovilización, así como la inicia

ción lo antes posible de su rehabilitación, mediante las técnicas más

modernas. Si bien a pesar de los nuevos avances de la técnica, constituye

uno de los traumatismos en que más secuelas fu ncionales suelen

quedar. De las diecisiete fracturas de este tipo que hemos seguido su evo

lución, quince afectaron a niños y las dos restantes a niñas. La edad

media fue entre tres y cuatro años (3,76 ), siendo el mayor un varón

de seis años y el menor otro de uno. El tiempo de curación y recuperación funcional completa en doce

casos fue de 41,25 con un mínimo de treinta y cinco dias y un máximo

de cuarenta y nueve, todos ellos sin secuelas de ningún tipo. En los cinco restantes el t iempo medio de recuperación fue de

85,2 con un mínimo de setenta y dos y un máximo de ciento doce días,

quedando en todos ellos secuelas consistentes en: parálisis motora,

callo hipertrófico, desviación en varo, limitación en un 30 % de la

flexión-extensión de antebrazo sobre brazo y cicatriz corno consecuencia

de la intervención a que fueron sometidos. De estas secuelas tres las cali

ficamos de defecto funcional grave y las restantes de defecto estético

leve. Exceptuando uno que fue tratado con aguja Kirschner y otro en que

fue abierto ampliamente el foco de fractura para su reducción y trata

miento, en los quince restantes la reducción fue incruenta. En dos de estos niños existió otro tipo de fracturas conjuntamente,

fractura de fémur por caída de un sexto piso y cúbito y radio por caída

casual ( 1 ).

(1) En el material judicial existe un elevado número de lesiones producidas de modo casual, que llegan al Juzgado por la rutina hospitalaria de dar parte de todas las lesiones atendidas.

J . .\IARTÍ Y COLS. fRACTURtiS DE EXTREi\ITDADES EN L<l INFANCIA 739


Fracturas supracondíleas Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

Tipo de secuelas: Grado leve Grado grave

l7 1 Máx 49 4L,25 días lMÍ!l.· 35 70,58 ' 85,2 días { Max. 112 29 44 % Mín. 72

' 70,58% 29,41 %

60 % 40%

FRACTURAS DE ANTEBRAZO.- Dentro de este tipo de fracturas estudiaremos las de cúbito y radio independientemente y aquellos en que conjuntamente existió fractura de ambos huesos del antebrazo, por su importancia médico legal en relación a las secuelas posibles que este tipo de fracturas conjuntas pudiese dejar y que afectan principalmente r~ los movimientos de prono-supinación, aparte del defecto estético que pudiesen dar. Por otra parte hay que recordar que el pronóstico varía según se tra te de fracturas completas, con separación de fragmentos o tan sólo lo que se denomina en tallo verde, es to es que no existe separación y sí empotramiento en uno de sus bordes de los dos extremos fracturados.

Una reducción correcta e inmovilización apropiada hace que el número de secuelas en 1a infancia sea mínima.

CúBITO Y RADIO.- Por su importancia médico legal, consideramos dentro de este gruJjo aquellos casos, concretamente dieciocho, en que simultáneamente se ha sufrido la fractura de los dos huesos del antebrazo.

Doce fueron los varones afectados y seis las hembras; la edad media de todos ellos era entre cuatro y cinco ( 4,5).

La teducción incruenta e inmovilización con yeso se realizó en diecisiete de los afectados, si bien en dos de ellos h~bo que refracturar por mala alineación y someterlos a tratamiento quirúrgico para una meior alienación y reducción de los fragmentos; el restante inicialmente fue tratado quirúrgicamente.

El tiempo medio de curación en catorce de ellos fue entre cuarenta y tres y cuarenta y cuatro días (43,21), con un máximo de cincuenta y cuatro días y un mínimo de treinta y seis.

740 ,\NNALS DE MEDICINA

En los cuatro restantes el tiempo medio de curación fue de 106,25 dias, con un máximo de ciento noventa días y un mínimo de setenta y dos.

Siete quedan con secuelas al ser dados de alta, uno con defecto funcional grave por lesión del nervio radial y medio; otro con defecto funcional menos grave ya que existe ligera limitación a la prono-supinación del antebrazo; en restantes les calificamos de defecto estético leve por no ser correcta la alineación, y por quedar cicatriz quirúrgica.

Tres de estos niños sufrieron politraumatismos; siendo digno de señalar que uno de ellos introdujo el braw en la lavadora fracturándose húmero, cúbito y radio.

V aloraci6n médico legal de la duración y secuelas de las fracturas

Fracturas de cúbito y radio Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por cien to curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

Tipo de secuelas: Grado leve Grado menos grave Grado grave .

4138 21 d' {Máx. 54 ' las M' 36

77,77% 1,n. 106 25 días { Max. 190

22' 22% Mín. 72 ' 61,11 %

38,88%

71,42% 14,28% 14,28%

CúBITO. - Tres varones, dos de seis años y uno de cinco, junto a una niña de siete años, constituye nuestr:o material de estudio en las fracturas de diáfisis cubital.

Todas ellas fueron reducidas de forma incruenta e inmovilizadas con yeso, siéndoles dada el alta clínica y funcionalmente sin secuelas de ningún tipo en un tiempo medio de cuarenta y seis días con un máximo de cincuenta y uno y un mínimo de cuarenta días.

RAmo.- Dentro de las fracturas de radio estudiaremos primero las de cabeza y posteriormente las de diáfisis.

Cabeza de radio: Es en este tipo de fracturas en las que estadísticamente, dentro del material que disponemos, es mayor el número de niñas afectadas que de varones, ya que éstos fueron tres, por cuatro

J. MARTÍ Y COLS. FRACTURAS DE EXTREJ\UDADES e ' LA INFANCIA 741

hembras, lo que contabiliza un total de siete; con una edad media entre cinco y seis años (5,28) con un mínimo de tres años y un máximo de seis que tenían dos varones y tres niñas.

En cuatro la reducción se hace incruentamente y se inmoviliza con yeso; los tres restantes son tratados quirúrgicamente.

Dos curan y se recuperan sin secuelas de ningún tipo en cuatro, veintiocho y treinta y dos días, respectivamente; en los cinco restantes su alta médico legal oscila entre cuarenta y dos y cincuenta y seis días, con un tiempo medio entre cuarenta y siete y cuarenta y ocho (47,6), quedando en todos ellos secuelas; tres de ellas calificadas de defecto funcional grave, y dos menos grave, aparte del defecto estético como consecuencia de la cicatriz residual al ser intervenidos quirúrgicamente. En cuatw de los afectados existe limitación de la pronosupinación y en el quinto limitación en unos treinta grados de la flexión del antebrazo sobre el brazo .

Valoración médico legal de la dul'ación y secuelas de las lesiones

Fracturas de cabeza de radio . Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

Tipo de secuelas: Grado grave Grado medio .

7 30 días 28,57% 47 ,6 días 71,42% 28,57% 71,42%

60% 40%

{ Máx. 32 Mín. 28

{Máx. 56 Mín. 42

Diáfisis radial: Catorce fueron las fracturas de este tipo que se incluyen dentro de este estudio, correspondiendo diez a varones y cuatro a niñas, cuyas edades estaban comprendidas entre los tres y cuatro años (3,42), siendo el mayor un varón de seis años y la menor una niña de uno.

Con reducción incruenta y movilización con yeso fueron tratados diez, siendo dados de alta sin secuelas de ningún tipo en un tiempo de treinta días, con un máximo de treinta y seis y un mínimo de vein· ti ocho.

En los cuatro restantes el alta médico legal osciló entre cuarenta y

ocho y setenta y tres días, con una media de 59,5 días, quedando en todos ellos secuelas, limitación de la supinación en uno de ellos y que


calificamos por su poca in tensidad de defecto funcional menos grave, y

en los otros tres desviación del eje del antebrazo, siendo calificados, uno

de defecto estético leve y los otros dos menos graves.


Fracturas de diálisis radial . Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Plazo medio de curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

Tipo de secuelas: Grado leve Grado medio Grado grave

14 32 días 71,42% 59,5 días 28,57% 71,42 % 28,57%

25% 50% 25%

EXTREMIDAD INFERIOR

{Máx. 36 Mín. 28

1 Máx. 73 lMín. 48

FÉMUR.- Las fracturas de cuello de fémur en estas edades son poco

frecuen tes, no disponiendo en nuestro material de estudio de fracturas

de este tipo. Si bien tampoco son frecuentes las frac turas sub-trocantéreas y su

pra-condíleas en niños hasta siete años; en nuestro quehacer médico

forense, aunque pocos, con tamos con algunos casos; por el contrario disponemos de abundante material en lo que a fracturas diafisarias de

fémur se refiere, en sus distintas localizaciones de tercio superior, medio

o inferior. Como etiología principal en este tipo de fracturas los golpes y caí

das casuales junto con los accidentes de tráfico. Sub-trocantéreas: Un varón de cuatro años y una niña de seis cons

tituye nuestro material en este tipo de fracturas; ambos fueron dados

de alta sin defecto estético ni funcional en ochenta y cinco y noventa

y tres días, respectivamente. Supra-condíleas: De los tres niños que sufrieron este tipo de frac

luras, dos fueron varones de cuatro y seis años, el tercero una niña

de seis .

J. MARTÍ Y COLS. I'Ri\CTUR<\S DE EXTREMLDADES EN LA INFANCIA 743

Todos ellos fueron dados de alta en un tiempo medio de setenta días, con un múlimo de sesenta y un máximo de ochenta y ocho, sin que quedase defecto o deformidad alguna.

Diáfisis: Veintitrés varones y ocho niñas, con un rotal de treinta y uno, con edades medias entre tres y cuatro años (3,90), siendo los menores un varón y una hembra de un año, y los mayores dos varones y una hembra de siete, constituyen las fracturas de diálisis femoral que encontramos en el material de estudio que disponemos dentro de estas edades.

Diecinueve de ellos, catorce varones y cinco mnas, curaron en un tiempo medio entre sesenta y nueve y setenta días (69,15), siendo una niña de un año la que menos riempo invirtió en su recuperación, con un total de trein ta y cinco días, y el que más un varón de cuatro años que fue dado de alta a los ciento doce.

De estos diecinueve niños a los que se les dio el alta médico legal dentro de un plazo que consideramos normal, en tres quedó como secuela acortamiento de medio centímetro de su miembro inferior a expensas del fémur, acortamiento que valoramos como defecto leve y no valorable en el futuro ya que quedará compensado con el crecimiento; en otro de los fracturados quedó acortamiento de un centímetro y ligera angulación, calificándole como defecto menos grave y considerando que también con el crecimiento debe desaparecer y compensarse tanto el acortamiento como la angulación; por el contrario calificamos de defecto grave el de un varón que al serle dada el alta médico legal presentaba un acortamiento de dos centímetros y escoliosis a la marcha; por las cicatrices que presentan otros dos lesionados con este tipo de fracturas les calificamos de defecto estético menos grave.

Los doce restantes curaron y fueron dados de alta en un tiempo medio de doscientos cuarenta y tres días, con un tiempo máximo de cuatrocientos treinta días en una niña de seis años, y un mínimo de ciento cuarenta en un varón de siete años. Dos curaron sin defecto estético ni funcional; en el resto quedaron como secuelas: en uno, fístula y cicatriz correspondiente a la intervención quirúrgica a la que hubo de ser sometido; un varón tratado con yeso, calificamos su defecto de grave, ya que consolidó en posición en varo; una niña de seis años que como consecuencia de ser atropellada sufrió fractutas de ambos fémures complicándose con osteomielitis su frac tura de fémur derecho, quedando posteriormente en el miembro inferior derecho un acortamiento de dos centímetros, que calificamos de secuela grave, siendo de los treinta_..y un niños estudiados la que más invirtió en su curación y recuperación con un total de cuatrocientos treinta días. Por el tratamiento a que fueron sometidos los restantes, con placas, tornillos o clavos en todos ellos quedaron cicatrices, si bien excepto en tres que su defecto estético se calificó de menos grave, en los restantes fue de leve.

744 ANNALS DE MEDLCINA


Fracturas de diáfisis femora l . Plazo medio normal de cm·ación . Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento de curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

31 niños , 69,15 días \M~x. 112

61 29 9t Mín. 25 ' o M' 243 días 1 ax. 430

38,70% \Mín. 140 41,9.3% 58,06%

PIERNA. - Dentro de las fracturas que la afectan, consideraremos las de tibia, peroné y aquellos casos en que conjuntamente se encuentran fracturadas ambas. De todas ellas son las fracturas de tibia las más frecuentes y dentro de ella las de su diáfisis.

Tibia: Con un total de diecisiete, doce varones y cinco niñas, es el material de estudio del que disponemos en este tipo de fracturas; con una edad media entre tres y cuatro años (3,70) siendo el mayor un varón de siete años y la menor una niña de uno.

Quince de ellos, once varones y cuatro niñas, fueron dados de alta médico legal en un plazo medio entre sesenta y tres y sesenta y cuatro días ( 63,7) con un mínimo de cuarenta días y un máximo de noventa y dos; doce fueron dados de alta sin defecto estético ni funCional alguno, los tres restantes con secuelas: un varón de cuatro años con discreto desplazamiento lateral, otro varón de cinco años ptesentaba cicatriz al ser tratado quirúrgicamente con placas y tornillos y una niña de tres años en que persistía una ligera cojera, siendo calificados todos ellos con respecto a su secuela como menos grave.

Tan sólo en un varón de siete años y una niña de cinco consideramos alargado el tiempo normal de curación, ciento veinte días en el primero y trescientos treinta y seis en la segunda, quedando en ésta cicatriz quirúrgica al ser tratada con placas y tornillos.


Fracturas de tibia Plazo medio normal ele curación . Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas Curan con secuelas

17 niños 63,7 días 88,23%

228 días 11,76% 76,47% 23.52%

{Máx. 92 Mín. 40

{Máx . .336 Mín. 120

J. MARTÍ Y COLS. FRAC'fURAS OE EXTREMIDADES EN LA INFANCIA 745

Peroné: Que tan sólo sufrLesen fractura de peroné en estas edades disponemos únicamente dentro de nuestro material de tres varones y dos niñas, con edades medias entre dos y tres años (2,5); siendo todos ellos dados de alta, sin defecto estético ni funcional, en el tiempo previsible normal, con una media entre treinta y cinco y treinta y seis días (35,6) con un máximo de cincuenta y tres días en una niña de cinco años y un mínimo de veinte en un varón de uno.


Fracturas de peroné . Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Curan sin secuelas

5 35,6 días

100% 100%

J Máx. 53 IMín. 20

Tibia y peroné: La etiología de este tipo de fracturas conjuntas de los dos huesos de la pierna suele ser con frecuencia el atropello, no siendo infrecuente que se trate de fracturas abiertas así como la existencia de varios fragmentos.

De los ocho niños estudiados con este tipo de fracturas, tres eran varones y cinco niñas, con una edad media entre cuatro y cinco años ( 4,5), siendo el menor un varón de dos años y el mayor una niña de siete.

Exceptuando una niña de siete años que fue dada de alta a los ciento veinte días, quedando como secuela estética una cicatriz que calificamos de menos grave, los otros siete curaron en un tiempo medio entre cincuenta y cinco y cincuenta y seis días (55,7), sin defecto estético ni funcional, con un máximo de sesenta y cinco días y un mínimo de cuarenta y cinco.


Fractura de tibia y peroné Plazo medio normal de curación Tanto por ciento normal de curación Plazo medio curación alargada Tanto por ciento curación alargada Curan sin secuelas . Curan con secuelas .

8 niños 55,7 días 87,5%

120 días 12,5 % 87,5 % 12,5 %

{Máx. 65 Mín. 45

746 ANNALS D~ MEDICINA

De los sesen ta y seis niños que constituye nuestro material de estu

dio y base de este trabajo, siete de ellos sufrieron conjuntamente con

las fracturas que reseñamos las de otros huesos, siendo pues calificados

de politraumatismos. Dada la carencia de material referente a fracturas de tarso, metatarso

y dedos, no hacemos referencia a este tipo de lesiones.

CoNSIDERACIONES MÉDICO LEGALES. - Ya hemos señalado anterior

mente cómo a la hora de dar el alta a un traumatizado no nos basta su

consolidación ósea, sino su completa recuperación funcional, o al menos

la máxima, debiendo hacer constar las secuelas tanto de tipo estético

como funcional que pudiesen haber quedado. Fácil es determinar el tiempo que se ha requerido de asistencia mé

dica, así como el que ha tardado en curar, pero no tan fácil, como en

el adulto, el. poder determinar el tiempo que ha estado impedido para

sus ocupaciones habituales y que sin duda hay que precisar; de aquí

expongamos el criterio que nosotros seguimos en estos casos:

a) Período de tiempo durante el cual no pudo realizar los actos

normales de un niño de su misma edad, incluidas las funciones fisio

lógicas.

b) Si requirió mayor asistencia y dedicación por parte de otras personas, incluso de sus padres, de las propi as de su edad.

e) En caso de que el niño se encuentre en edad escolar, número de

días que estuvo imposibilitado para la asistencia al colegio, o no pudo

desarrollar con normalidad los quehaceres habituales de escolar.

Con respecto a las posibles secuelas de tipo estético las calificamos en leves, menos graves, graves y muy graves, considerando para ello

tanto la extensión como la situación de las cicatrices cuando las hubiese

y fuesen consecuencia del traumatismo sufrido. Habría que tener en

cuenta la evolución de la cicatrización, dado que existen cicatrices pato·

lógicas, como las queloides; dando lugar a un defecto estético más grave que en la que evoluciona normalmente; sin olvidar tampoco el que

se trate de varón o hembra, para su calificación.

Se considerará también la posibilidad de corregir o disminuir el

defecto estético con la cirugía plástica; así como considerar la evolución

que dicha cicatriz, acortamiento o desviación de su eje tendrá con el

crecimiento del niño. En lo que al defecto funcional se refiere, seguiremos el mismo crite

rio que en el adulto; cierto es que generalmente la recuperación funcional suele ser más rápida y mejor, pero con frecuencia no se llega a

una completa recuperación quedando limitaciones en los movimientos

de sus articulaciones, parálisis musculares por afección de los nervios

J. MARTÍ Y COLS. FRACTURAS DE EXTRE:\!IDADES EN LA lNFANClA 747

motores, alteración en la deambulación y en la estática por cortedad de algún miembro, etc.

Como consecuencia de ello consideramos necesaria una orient,ü:ión profesional del niño por pa rte de los padres y educadores, si ha quedado afectado en alguna de las funciones normales, pa ra que cuando sea adulto pueda adaptarse a un trabajo compatible con su déficit funcional, en contraposición como sucede con el aduto, que ha quedado incapacitado para su trabajo y hay que adaptarle a otro puesto.

Valorar la repercusión que la afección del cartílago de crecimiento pueda tener en el desarrollo óseo normal así como los callos hipertróficos, desviaciones con respecto al eje normal del hueso y acortamientos por cabalgamiento de fragmentos o pérdida de sustancia, o sea, que puedan dar lugar ta nto a un defecto estético como funcional.

CoNCLUSIONES.- Con lo anteri.ormente expuesto hemos pretendido reflejar lo que la práctica nos ha enseñado a través de los reconocimientos periódicos realizados en niños hasta siete años que sufrieron fracturas en miembro inferior, a los que en el momento oportuno se les ha dado el alta médico legal, así como las directrices que para ello hemos seguido.

Recordemos que hemos realizado dicho estudio por unidad ósea en relación a las fracturas, excepto en el caso de fractura simnl tánea de tibia y peroné, por considerar importante bajo el pLinto de vista médico legal.

En los casos que existen polif.racturas, el tiempo de recuperación tottt l del politraumatizado puede ser distinto al señalado en nuestro estudio, ya que si bien puede estar recuperado de la fractura ósea a qoe hacemos referencia, pudiera ser y de hecho así sucede con frecuencia de las restantes no estarlo.

El tiempo que se requiere para la consolidaci6n y recuperación es mayor conforme aumenta la edad del niño; tiempos distintos a los del adulto, donde el mismo tipo de fracturas requiere períodos más largos.

Recordar que el tiempo de consolidación puede estar alterado por: a) Acortamiento: lo que requerirá refracturar para colocar los frag

mentos en buena posk.ión, si ese acortamiento es superior a centímetro y medio, ya que si es infe1·ior se suele, en estas edades, compensar. con el crecimiento.

b) Angulaciones, donde Lambién habrá que refracturar para su corrección. Para la mayoría de los autores no debe tocarse una angulación inferior a los cuarenta grados ya que en estas edades con el crecimiento óseo se compensa.

e) Rotación, que puede comprometer la función del miembro y por tanto ha de corregirse.

748 ANNALS OE l\IEOICINA

d) Retraso en la normal consolidación por:

Falta de completa inmovilización.

Fracturas abiertas. Existencia de varios fragmen tos. Interposición de partes blandas. Finalmente recordar la influencia que la lesión de partes blandas

como nervios (poco frecuente), tendones, vasos, piel, etc., pueden tener

alargando el tiempo de curación y recuperación.

Las fracturas estudiadas en la extremidad superior han sido:

Clavícula 13

Húmero 36 Diáfisis humeral 13 Epicóndilo humeral . 6 Supra.condileas 17

Cúbito y radio 18

Radio 21 Cabeza radio . 7

Diáfisis radio 14

Cúbito 4

De todas ellas, sesenta y siete tuvieron lugar en varones y veinticinco

fueron sufridas por niñas. Del total de los noventa y dos traumatizados, sesenta y seis fueron

dados de alta dentro del pazo previsible para el tipo de fractura, de

ellos cincuenta y siete sin secuelas y nueve con ellas.

En los veintiséis restantes se alargó el tiempo previsible de curación

y recuperación, excepto en uno, en los restantes les fue dada el alta

con secuelas.


· en miembro superior

Total de fracturas estudiadas . Curación tiempo medio previsible

Tanto por ciento curación tiempo medio previsible

Curación alargada plazo medio previsible .

Tanto por ciento curación alargada plazo medio previsible .

Curan sin secuelas Tanto por ciento curación sin secuelas

Curan con secuelas Tanto por ciento curación con secuelas

92 66 71,73% 26 28,26% 58 63,04 % 34 36,95%

J. MARTÍ Y COLS. FRAC'rl' RAS DE EXTRE\IlD1\DES E. LA 1 1FANCTA 749

De las noventa y dos estudiadas en la extremidad inferior, su distribución fue:

Fémur Sub-trocantéreas . Supra-condíleas Diafisarias .

Tibia

Peroné

Tibia y peroné

2 3

31

36

17

5

8

De todas ellas cuarenta y cuatro afectaron a varones y ve intidós a hembras.

Cincuenta y un niños fueron dados de alta dentro del plazo previsible, quince con un tiempo de curación alargado; cuarenta y tres sin secuela estética o funcional y veintitrés con secuelas.

Valoración médico legal de la duración y secuelas de las fracturas en miembro inferior

Total de fracturas estudiadas . . Curación tiempo medio previsible Tanto por ciento curación tiempo medio previsible Cmación alargada tiempo medio previsible Tanto por ciento curación alargad:1 tiempo medio previsible . Curación sin secuelas Tanto por ciento curación sin secuelas Curación con secuelas Tanto por ciento curación con secuelas

66 51 77.21 % 15 22,72% 43 65,15% 23 34,84%

Creemos que con el material que disponemos y hemos expuesto de cada uno de los tipos de fracturas en ambas extrem idades es suficiente para orientar respecto a los períodos que podemos considerar normales de curación y recuperación.

P retendemos que estas cifras y datos sean orientativos ya que de la experiencia y práctica han sido sacadas.

Puede que alguien piense que la frecuencia de las diversas fracwras y las fechas de consolidación no coinciden con los señalados por algunos autores en sus tratados. Ello es fácilmente comprensible ya que aquí nos referimos a la total o máxima recuperación, y por otra parte la fuente de nuestro material lo constituye los lesionados que revisamos periódi-

750 ANNALS DE! MEDICINA

camente en la Clínica Médico Forense y los juzgados, en donde tan

sólo nos llegan los lesionados en accidente de tráfico, agresiones y algu

nos traumatismos casuales; de éstos cuanto más leves menos vemos,

ya que ante fracturas sin separación de fragmentos o simples fisuras ,

si se trata de origen casual, no se da parte al juzgado por parte del

médico que las atiende, más aún si es atendido en consulta o clínica

privada ; no así Jos atendidos en hospitales que dan sistemáticamente

parte de todos los atendidos por leves que sean las lesiones.

Finalmente, señalar, como se habrá observado, que no hacemos refe

rencia a fracturas de carpo, tarso y dedos por no constar en nuP.stro

material de estudio este tipo de fracturas.

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