José R. Repullo

jrepullo@gmail.com

http://repunomada.blogspot.com.es

Debate CLUB DIARIO DE IBIZALa sostenibilidad de nuestro SNS …

frente a las privatizaciones

ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA

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FINANCIACIÓN SANITARIASuficiencia

Modulación central y asignación

marcada o finalista

LEY DEL SNSDefinición de

ciudadanía sanitaria y

aseguramiento público único

AGENCIAS SNS e HISPANICE

Coordinación, información,

interoperabilidad y gestión del

conocimientoGOBIERNO Y GESTIÓN DE

CENTROSMarco para la

modernización de la gestión directa y

el control de la indirecta

VINCULACIÓN ESTATUTARIA

ESPECIALAdaptación para el gobierno y gestión de profesionales

Rebaja de costes unitarios de factores de producción

RETRIBUCIONESINSUMOS Reducción de

cantidad de factores de producción

PERSONAL CAMAS EQUIPOS

Congelación de inversión en CAPITAL

humano (Formación),

científico (Investigación),

tecnológico e infraestructuras

ACCESIBILIDAD REDUCIDA…

tiempos de espera y garantías, y accesibilidad

horaria y geográfica

Barreras a la demanda:

EXCLUSIÓN DE COLECTIVOS, LIMIT

ACIÓN DE PRESTACIONES, CO

PAGOS

GAP entre la Ley Presupuestaria y el

gasto real devengado

HAY RECORTES INSENSATOS

1FINANCIACIÓN

SANITARIASuficiencia

Modulación central y asignación

marcada o finalista

• Difícil “tercera vía” entre financiación general o autonómica

• ¿practicable la recentralización?• Modulación central fuerte

– Señalización de per cápita ajustado– Payment review body para RRHH SNS– Fondo garantía asistencial con co-

financiación progresiva en función de complejidad del paciente

– Fondo de inversiones e innovación (infraestructuras, innovaciones disruptivas y decisiones centrales)

– Fondo de cohesión selectivo y específico para acciones de nivelación de oportunidades de salud

2LEY DEL SNSDefinición de

ciudadanía sanitaria y

aseguramiento público único

• LEGSA 1986: 75% caducada

• LEY COHESIÓN 2013: declarativa y sobrepasada

• LEY GENERAL DE SALUD PÚBLICA 2011: demasiado tarde, ignorada

• RDL 16/2012: CONTRAREFORMA que rompe consensos, daña y no ahorra

• LEY SNS: definir ciudadanía sanitaria, aseguramiento sanitario único y universal, e instrumentos avanzados para una gestión altamente descentralizada

3AGENCIAS SNS e

HISPANICECoordinación, información, interopera

bilidad y gestión del conocimiento

• SISTEMA DE INFORMACIÓN– La carga de la prueba para quien quiera

velar una información

• AGENCIA SNS– Para gestionar entre todos las cosas

comunes: reducción de costes de interferencia políticos

– Fondos de compensación (garantía asistencial), de cohesión y de inversiones-innovación

• GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO– HISPA-NICE

– CARLOS III

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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario

Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

Gasto sanitario o Intensidad asistencial

Salu

d

Can

tid

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add

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da

Crecimiento incremental por la parte plana

Más de lo Mismo

Salto a otra función de producción de salud

Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado

¿Regreso al pasado por la misma senda por la que

crecimos?

Austeridad sabia: reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud

Reinversión

gestión activa de depurar lo inefectivo

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

4GOBIERNO Y GESTIÓN DE

CENTROSMarco para la

modernización de la gestión directa y

el control de la indirecta

• No puede haber buena gestión, ni profesionalización de la función directiva, si no hay buen gobierno

– Órganos colegiados de gobierno

– Concurrencia pública y trasparencia en nombramientos de directivos

– Gestión contractual trasparente

– Gestión Clínica y fomento del profesionalismo autónomo y responsable

• ¿Puede ayudar una regulación marco sobre gobierno y gestión hospitalaria?

– Para el sector público como inspiradora-marco

– Para conciertos y colaboración público-privada como norma de requisitos mínimos

• Salir de la encerrona de la Ley 15/1997 de nuevas formas de gestión

http://www.sedisa.net/archivosweb/Mon20140217131835DocumentoProfesionalizacionFERRERSEDISA.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osk_codigo_buen_gobier

no/es_osk/adjuntos/buenGobierno.pdf

Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno

de la Sanidad Pública Vasca (2012).

Recomendaciones. Vitoria: Gobierno

Vasco.

4. Órganos colegiados de gobierno (Consejos de Gobierno) en todas las organizaciones de Osakidetza / Servicio Vasco de Salud.

• 4.5. En la composición de los Consejos deberían distinguirse tres tipos de miembros:

– (1) miembros corporativos o internos, pertenecientes a Osakidetza /SVS o al Departamento de Sanidad y Consumo; su función en los Consejos sería llevar a los mismos las líneas estratégicas corporativas y sus normas e indicaciones, tanto las generales y comunes del conjunto de Osakidetza/SVS como las específicas para cada institución-organización;

– (2) miembros que representen a la población local a la que sirven las organizaciones de Osakidetza/SVS y por ello deberían ser concejales propuestos por los ayuntamientos y,

– (3) miembros cuya pertenencia al Consejo sea a título personal individual, nombrados por su contribución potencial al gobierno de la organización, dada su experiencia, formación y trayectoria cívico-profesional.

5. Profesionalización de la gestión: directivos profesionales para el buengobierno y gestión de la sanidad pública vasca.

5.3 El proceso de selección de los directivos para puestos de especial responsabilidad a cualquier nivel de las Organizaciones de Osakidetza /SVS ha de basarse fundamentalmente en datos objetivos de la profesionalidad e idoneidad para el cargo, a través de procedimientos reglados de selección en los que exista concurrencia pública, participación de los respectivos Consejos de Gobierno y, en su caso, de los órganos de asesoramiento profesional.

Desde 2002 sucumbimos a la tentación de fomentar las lanchas rápidas …

• LAS LANCHAS RÁPIDAS– Hospitales de proximidad que hacen felices a

los alcaldes y vecinos

• Incluso como generadores de empleo y vida comarcal

– Se ensayan formas de gestión nuevas, ligeras, y funcionales

• Como el monto económico es pequeño, Hacienda y Función Pública es tolerante.

• Las plantillas son jóvenes y ajustadas

• Si hace falta los hospitales nodriza ayudan mandando tropas

• Y la entropía de casos difíciles se deriva a la flota

– El PFI permite pagarlo la siguiente legislatura

– Y los resultados son aparentemente fantásticos

… y abandonar la flota a su suerte

• LA FLOTA– Trasatlánticos que concentran el

coste y que no se les quiere dejar que gestionen sus pagos ni su personal• Derecho administrativo puro y

duro

• Teledirigidos desde las consejerías de hacienda y función pública

• Control político partidario de sus direcciones

– Los otros barcos de la flota igual o peor

– La infantería de marina (primaria) abandonada en la playa a su suerte

Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor?

… Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestión por los mismos que ahora dicen que nofuncionan. Es la profecía autocumplida: digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo hagan”

http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

salud

Accionistas

Subcontratas

Comisionistas

Turbulencias patrimoniales

Ritmo apacible

Colusión gremialTurbulencias

políticas

Caprichos galénicos

Miopía gestora

Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid, de 2 de Septiembre

Al margen de que esta cuestión [que la gestión privada de la asistencia sanitaria reduciría costes] resulta una incógnita en el momento actual (existen datos sobre países en los que la gestión privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por, entre otros factores, la interposición de más operadores) y al margen, también, de que no se entienda bien cómo los responsables de la Administración, encargados de la gestión pública de este servicio esencial, asuman sin más su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia, lo cierto es que, en un supuesto tan particular como éste, asiste la duda al plantearse si el interés general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administración o si, por el contrario, el interés general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar.

http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263

Salvador Peiró para blog de FEDEA

http://jech.bmj.com/content/early/2012/09/28/jech-2011-200640.full.pdf+html

• EXPERIMENTO NATURAL: ITALIA, 10 AÑOS, 19 REGIONES– Se estudian 19 regiones durante la década 1993-

2003, evaluando la relación entre las tasas de cambio de la mortalidad evitable y las de gasto público/privado.

• Resultados– Mayor gasto en prestación pública se asocia con

disminución más rápida de la mortalidad evitable.

– Cada 100€ per cápita adicionales aplicados en la prestación vía SNS, se asociaba a una reducción de un 1,47% de la tasa de mortalidad evitable (este es el único valor significativo p>0.01).

• Discusión y Conclusiones.– Este estudio avalaría que para mejorar en la mortalidad

evitable es más eficiente invertir en prestación pública.

"Los informes decían que no era viable mantener lo que gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón"

http://www.levante-emv.com/comarcas/2012/07/05/rosado-gastamos-perder-elecciones/918230.html

http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf

The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson

Pollock. 6th December 2006

La figura muestra (en rojo) el desembolso que hará el Sistema Nacional

de Salud escocés al consorcio privado a lo largo de los años de duración

del contrato (un 60% por la obra y un 40% por los prestación de servicios

residenciales), comparado con el gasto de capital que adelanta el PFI en

los primeros años (en verde).

En Portugal las PFI se han considerado parte del endeudamiento real… ¡porque lo es!

http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/003_assessmentstudyppp_en.pdf

En este estudio (y en la literatura) el Panel de

Expertos no ha encontrado evidencia

científica de que las CPP son rentables en

comparación con las formas tradicionales de

provisión de servicios financiadas y

gestionadas públicamente

Un punto de partida importante es reconocer

que un proyecto de CPP no puede ser bueno

si la decisión de inversión pública no es

buena, no importa lo bien diseñado que esté.

Una CPP mal diseñada puede crear

problemas para una buena decisión de

inversión pública

Una CPP bien diseñada no puede

remediar una mala decisión de inversión

pública.

2013: La primera reversión conocida de un Hospital PFI en el NHS británico

• Hospital West Park de Darlington, realizado en 2003 y con 35 años de concesión (reversión 23 años antes de tiempo)

• Tras hacer un balance de los costes, pagar 18 millones de libras para cancelar unilateralmente la concesión, permitía ahorrar 14 millones adicionales al hospital

• Colin Martin, director financiero: en términos simples, es como cancelar una hipoteca antes de tiempo…

http://www.tewv.nhs.uk/Trust-News/News/Buying-West-Park-Hospital

5VINCULACIÓN ESTATUTARIA

ESPECIALAdaptación para el gobierno y gestión de profesionales

• Las cosas se hacen a través de personas…

• Los profesionales son trabajadores especiales

• Los médicos además son decisores y asignadores de recursos

• ¿Desfuncionarizar para Profesionalizar?

• Ni funcionario ni precario… profesionario…

http://repunomada.blogspot.com.es

Mejor sería un examen tipo “board” anual (¿porqué no lo asume el Ministerio de Sanidad como servicio público para todo el SNS?) que diera una calificación con la cual “habilitarse” o “acreditarse” para acudir a los concursos de méritos locales donde se analiza la competencia vinculada a la tarea específica a desarrollar.

Algo parecido a lo que hoy existe para los profesores de universidad… O lo que hacen los “patricien hospitalier” de Francia.

Combinar evaluaciones central (conocimientos generales) y periférica (competencias requeridas localmente).

REFERENCIAS PARA UN DEBATE ESTRATÉGICO EN LA SANIDAD

NACIONALES; documentos técnicos auspiciados o producidospor entidades: • AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)

– 2008: PACTO SANITARIO http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf

– 2012 RDL 16/2012 http://www.aes.es/Publicaciones/Documento_de_posicion_aseguramiento.pdf

– 2012 MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

– Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance http://www.aes.es/documentos_aes/propuestas_sns

• SESPAS (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PUBLICA Y ADMINISTRACION SANITARIA)– RDL 16/2012

http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/RDLey16_2012_20abril.pdf

– PRIVATIZACIÓN http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf

• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)– PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:

PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012 http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI___N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITARIA__OK__61081.pdf

http://www.ces.es/documents/10180/18510/Inf0110

¿Es suficiente con el reformismo?El reto del regeneracionismo

5 dimensiones del Buen Gobierno

1. Redición de cuentas (alinear principales y agentes)

2. Transparencia (hacer visible desviación del interés general)

3. Participación (nivelar la oportunidad de influir de todos los afectados)

4. Integridad (reglas que la fomenten el interés general y castiguen la corrupción)

5. Inteligencia (tecnoestructura interna y conocimientos acumulados)

Sostenibilidad significa…

• Mirar a la siguiente generación para rendirle cuentas de lo que hacemos cada día

• Tener la inteligencia para diseñar políticas que garanticen el futuro minimizando los conflictos en el presente

• Explicarlo con honestidad a los ciudadanos con la mayor claridad… y sin recurrir a trucos fáciles de ilusionista como si fueran menores de edad

• Arriesgarse a perder votos hoy, para ganar el futuro mañana