SSííndromes genndromes genééticos y ticos y enfermedad mentalenfermedad mental

Ignacio Torres SolIgnacio Torres SolííssMIR PsiquiatrMIR Psiquiatrííaa

Badajoz, 14 de Marzo de 2007

ObjetivosObjetivos

Revisar diferentes genotipos con expresiRevisar diferentes genotipos con expresióón n en forma de patologen forma de patologíía mental y/o retraso a mental y/o retraso mental.mental.Reflexionar sobre la importancia de estos Reflexionar sobre la importancia de estos cuadros en la clcuadros en la clíínica diaria ambulatoria.nica diaria ambulatoria.

Caso clCaso clíínico Inico I

Mujer de 38 aMujer de 38 añños.os.En tratamiento y seguimiento por Equipo de En tratamiento y seguimiento por Equipo de Salud Mental desde hace 6 aSalud Mental desde hace 6 añños.os.Derivada en principio por su Derivada en principio por su M.A.PM.A.P. por . por clclíínica ansiosa y depresiva.nica ansiosa y depresiva.Sin antecedentes personales ni familiares Sin antecedentes personales ni familiares de enfermedades somde enfermedades somááticas o mentales.ticas o mentales.

Se diagnostica de episodio depresivo mayor y se Se diagnostica de episodio depresivo mayor y se pautan psicofpautan psicofáármacos. Se recoge que rmacos. Se recoge que ””impresiona impresiona de CILde CIL””..En visitas posteriores se destacan rasgos del En visitas posteriores se destacan rasgos del carcaráácter del clcter del clúúster B, fundamentalmente ster B, fundamentalmente histrihistrióónicos.nicos.Acude en varias ocasiones a urgencias por crisis Acude en varias ocasiones a urgencias por crisis de ansiedad, con diversos diagnde ansiedad, con diversos diagnóósticos donde se sticos donde se hace mencihace mencióón al histrionismo y la impresin al histrionismo y la impresióón de n de CIL.CIL.

Febrero de 2007:Febrero de 2007:–– Diagnosticada de trastorno histriDiagnosticada de trastorno histrióónico de la nico de la

personalidad y spersonalidad y sííndrome ansiosondrome ansioso--depresivo.depresivo.–– Sigue impresionando de CIL.Sigue impresionando de CIL.–– Respuesta parcial a psicofRespuesta parcial a psicofáármacos.rmacos.

Caso clCaso clíínico IInico IIFebrero de 2002:Febrero de 2002:–– Con 4 aCon 4 añños de edad se deriva al paciente varos de edad se deriva al paciente varóón n

al Equipo de Salud Mental para valoracial Equipo de Salud Mental para valoracióón de n de posible TDAH por parte del EOEP de Badajoz.posible TDAH por parte del EOEP de Badajoz.

–– Presentaba intranquilidad, nerviosismo y difPresentaba intranquilidad, nerviosismo y difíícil cil manejo por parte de sus padres. Cambia manejo por parte de sus padres. Cambia bruscamente de bruscamente de áánimo y se frustra con nimo y se frustra con facilidad.facilidad.

–– Se dx de posible TDAH, no se pautan Se dx de posible TDAH, no se pautan psicofpsicofáármacos, y se mantiene apoyo rmacos, y se mantiene apoyo psicolpsicolóógico en el colegio.gico en el colegio.

Noviembre de 2002:Noviembre de 2002:–– Sigue inquieto. Se mantienen normas de Sigue inquieto. Se mantienen normas de

comportamiento y apoyo en el colegio.comportamiento y apoyo en el colegio.–– Todos lo ven mejor menos la madre.Todos lo ven mejor menos la madre.–– No se pautan psicofNo se pautan psicofáármacos (el padre se niega)rmacos (el padre se niega)

Marzo y junio de 2003:Marzo y junio de 2003:–– Tiene amigos, juega con ellos, progresa con normalidad. Tiene amigos, juega con ellos, progresa con normalidad. –– Ocasionalmente se pega con otros niOcasionalmente se pega con otros niñños en el colegio.os en el colegio.–– Sin tratamiento.Sin tratamiento.

Noviembre de 2003:Noviembre de 2003:–– Impulsivo (quema cosas con el mechero).Impulsivo (quema cosas con el mechero).–– Continua con pautas de control conductual en el el colegio y sinContinua con pautas de control conductual en el el colegio y sin

psicofpsicofáármacos.rmacos.–– Informan muy positivamente de su evoluciInforman muy positivamente de su evolucióón.n.

Mayo, noviembre de 2004 y consultas Mayo, noviembre de 2004 y consultas posteriores de revisiposteriores de revisióón:n:–– Olvidadizo con sus cosas, impulsivo pero con Olvidadizo con sus cosas, impulsivo pero con

rendimiento escolar y social bueno.rendimiento escolar y social bueno.–– Continua acudiendo a psicContinua acudiendo a psicóólogo privado en su logo privado en su

localidad.localidad.

En octubre de 2005 se solicita CI. En el En octubre de 2005 se solicita CI. En el WISCWISC--R se obtienen los siguientes R se obtienen los siguientes resultados:resultados:–– CI verbal: 101.CI verbal: 101.–– CI manipulativo: 86.CI manipulativo: 86.–– CI total: 93. CI total: 93. Se devuelve la informaciSe devuelve la informacióón a la familia y al n a la familia y al

colegio. La conducta estcolegio. La conducta estáá globalmente globalmente normalizada.normalizada.

Febrero de 2007:Febrero de 2007:–– En revisiEn revisióón anual el paciente se muestra n anual el paciente se muestra

especialmente nervioso.especialmente nervioso.–– Ha sido valorado por neurologHa sido valorado por neurologíía que a que

diagnostican TDAH y solicitan estudio gendiagnostican TDAH y solicitan estudio genéético tico para descartar Spara descartar Sííndrome de X frndrome de X fráágil. gil.

–– No conocemos su indicaciNo conocemos su indicacióón, tan sn, tan sóólo que lo que ““es necesarioes necesario”” segsegúún la respuesta en la n la respuesta en la interconsulta.interconsulta.

Caso clCaso clíínico IIInico III

VarVaróón de 29 an de 29 añños que es traos que es traíído a urgencias do a urgencias por su hermano al intentar ahorcarse con por su hermano al intentar ahorcarse con una cuerda.una cuerda.Sin antecedentes personales somSin antecedentes personales somááticos de ticos de interinteréés.s.Hace tres meses tambiHace tres meses tambiéén es tran es traíído a do a urgencias al realizar ingestiurgencias al realizar ingestióón n medicamentosa voluntaria, que reconoce medicamentosa voluntaria, que reconoce reactiva a ruptura sentimental.reactiva a ruptura sentimental.

Padre alcohPadre alcohóólico y con probable trastorno lico y con probable trastorno llíímite de la personalidad muerto por suicidio mite de la personalidad muerto por suicidio tres atres añños antes.os antes.Madre enferma de corea de Madre enferma de corea de HuntingtonHuntington, , actualmente con sintomatologactualmente con sintomatologíía a neuropsiquineuropsiquiáátricatrica acusada.acusada.No saben si alguno de los tres hermanos es No saben si alguno de los tres hermanos es portador.portador.

En urgencias refiere que intentEn urgencias refiere que intentóó ahorcarse ahorcarse con una cuerda de tender y apretando con con una cuerda de tender y apretando con la dos manos al llegar a casa despula dos manos al llegar a casa despuéés de s de ver a su exver a su ex--novia con otro.novia con otro.Reconoce Reconoce hipotimiahipotimia pero niega ideas de pero niega ideas de muerte en ese momento y no presenta muerte en ese momento y no presenta psicopatologpsicopatologíía que justifique internamiento a que justifique internamiento involuntario urgente.involuntario urgente.

Con diagnCon diagnóóstico de gesto stico de gesto autolautolííticotico y y trastorno trastorno adaptativoadaptativo, se ofrece ingreso en , se ofrece ingreso en UHB que rechaza, causando alta voluntaria.UHB que rechaza, causando alta voluntaria.Se pautan antidepresivos y ansiolSe pautan antidepresivos y ansiolííticos.ticos.Se recomienda derivaciSe recomienda derivacióón a ESM de zona y n a ESM de zona y control por neurologcontrol por neurologíía.a.

Retraso mental y CILRetraso mental y CIL

Uno de los principales problemas que Uno de los principales problemas que encontramos al atender al paciente es conocer su encontramos al atender al paciente es conocer su etiologetiologíía, que puede ser:a, que puede ser:–– Alteraciones genAlteraciones genééticas.ticas.–– Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario.Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario.–– Alteraciones Alteraciones perinatalesperinatales..–– Enfermedades adquiridas de la infancia.Enfermedades adquiridas de la infancia.–– Problemas conductuales y ambientales.Problemas conductuales y ambientales.–– IdiopIdiopááticotico y/o multifactorial.y/o multifactorial.

Retraso mental de etiologRetraso mental de etiologíía gena genééticatica

Son el 40Son el 40--60% de los RM moderados o 60% de los RM moderados o graves. graves. Este porcentaje es mEste porcentaje es míínimo en los RM leves nimo en los RM leves y los CIL, que suelen ser de etiology los CIL, que suelen ser de etiologíía a multifactorial o idiopmultifactorial o idiopáática.tica.No se recoge en la literatura la necesidad No se recoge en la literatura la necesidad de la investigacide la investigacióón etioln etiolóógica en los casos gica en los casos leves.leves.

La inmensa mayorLa inmensa mayoríía de los genotipos con a de los genotipos con ““traduccitraduccióón mentaln mental”” lo hacen en forma de lo hacen en forma de retraso mental o coeficiente intelectual retraso mental o coeficiente intelectual llíímite. mite. Acuden a valoraciAcuden a valoracióón por otras n por otras especialidades y llegan a Psiquiatrespecialidades y llegan a Psiquiatríía cuando a cuando presentan alteraciones presentan alteraciones comportamentalescomportamentalesde difde difíícil manejo o scil manejo o sííntomas emocionales.ntomas emocionales.

Si las manifestaciones somSi las manifestaciones somááticas del ticas del ssííndrome genndrome genéético son menores no se tico son menores no se detectan y pasan a englobar el porcentaje detectan y pasan a englobar el porcentaje de retrasos mentales de etiologde retrasos mentales de etiologíía a desconocida:desconocida:–– 75% de coeficiente intelectual l75% de coeficiente intelectual líímite.mite.–– 50% de retraso mental leve.50% de retraso mental leve.–– 25% de retraso mental grave.25% de retraso mental grave.–– Globalmente en un tercio de los pacientes.Globalmente en un tercio de los pacientes.

EtiologEtiologíía gena genéética del retraso mentaltica del retraso mental

AnomalAnomalíías de gen as de gen úúnico:nico:–– ADAD: : escerosisescerosis tuberosa, tuberosa, ApertApert, , CrouzonCrouzon……–– ARAR: ataxia: ataxia--telangiectasiatelangiectasia, Lawrence, Lawrence--MoonMoon--BieldBield……–– DomDom. . liglig. a X. a X: AIcardi, Rett.: AIcardi, Rett.–– Rec. Rec. LigLig. a X. a X: : LoweLowe, , LorreLorre, distrofia muscular de , distrofia muscular de

DuchenneDuchenne..–– E.I.ME.I.M: : LeschLesch--NyhanNyhan, , homocistinuriahomocistinuria, , galactosemiagalactosemia, ,

NewmanNewman--Pick, Pick, GaucherGaucher, , HurlerHurler……–– AnticipaciAnticipacióón gn géénica por expansinica por expansióón de tripletesn de tripletes: X fr: X fráágil, gil,

distrofia muscular de distrofia muscular de SteinertSteinert, corea de , corea de HuntingonHuntingon, , AEC1.AEC1.

AnomalAnomalíías cromosas cromosóómicas:micas:–– AutosomopatAutosomopatííasas::

NumNumééricas: ricas: EdwuardsEdwuards, , PatauPatau y y DownDown..Estructurales: 5pEstructurales: 5p--, 4p, 4p--, Di , Di GeorgeGeorge, , AngelmanAngelman y y PraderPrader--WilliWilli..

–– GonosomopatGonosomopatííasas: : KlinelfelterKlinelfelter, , TurnerTurner y sy sííndrome de triple X.ndrome de triple X.

Generalmente la causa, si se identifica, se logra Generalmente la causa, si se identifica, se logra en la infancia.en la infancia.Se usan estudios cromosSe usan estudios cromosóómicos, anmicos, anáálisis de lisis de sangre y orina, EEG y sangre y orina, EEG y neuroimagenneuroimagen. . Cuando coexisten trastorno mentales definidos Cuando coexisten trastorno mentales definidos sus tratamientos suelen ser sus tratamientos suelen ser úútiles.tiles.Subsiste la falta de claridad en la clasificaciSubsiste la falta de claridad en la clasificacióón de n de comportamientos como la hiperactividad, labilidad comportamientos como la hiperactividad, labilidad emocional y disfunciemocional y disfuncióón social, y cn social, y cóómo tratarlos.mo tratarlos.

X frX fráágilgil

AlteraciAlteracióón del cromosoma X en la banda n del cromosoma X en la banda q27.3, donde ocurre un incremento variable q27.3, donde ocurre un incremento variable de una zona repetitiva (triplete CGG).de una zona repetitiva (triplete CGG).1 de cada 4000 varones; 1 de cada 6000 1 de cada 4000 varones; 1 de cada 6000 mujeres.mujeres.Causa mCausa máás frecuente de retraso mental s frecuente de retraso mental hereditario.hereditario.Herencia dominante ligada al X, penetrancia Herencia dominante ligada al X, penetrancia incompleta y expresividad variable.incompleta y expresividad variable.

1 de cada 300 mujeres es portadora.1 de cada 300 mujeres es portadora.Detectable en diagnDetectable en diagnóóstico prenatal por stico prenatal por ttéécnicas de biologcnicas de biologíía molecular.a molecular.La clLa clíínica es muy variable, dependiendo de nica es muy variable, dependiendo de la edad y el sexo.la edad y el sexo.ClCláásicamente se describe:sicamente se describe:–– VarVaróón: cara alargada, orejas grandes n: cara alargada, orejas grandes

despegadas, despegadas, macroorquidismomacroorquidismo (m(máás constante) s constante) y retraso mental variable.y retraso mental variable.

–– Mujer: no presentan rasgos fMujer: no presentan rasgos fíísicos sicos caractercaracteríísticos, siendo lo relevante la clsticos, siendo lo relevante la clíínica nica pspsííquica: retraso mental variable, trastornos quica: retraso mental variable, trastornos inespecinespecííficos de conducta, ficos de conducta, esquizoidismoesquizoidismo y y fobia social.fobia social.

Los rasgos somLos rasgos somááticos suelen pasar ticos suelen pasar inadvertidos en la infancia, haciinadvertidos en la infancia, haciééndose mndose máás s patentes en la juventud.patentes en la juventud.Se han diagnosticado en ocasiones de Se han diagnosticado en ocasiones de trastorno de personalidad por evitacitrastorno de personalidad por evitacióón.n.

En varones Farreras seEn varones Farreras seññala que cualquier ala que cualquier retraso mental (o sospecha del mismo) retraso mental (o sospecha del mismo) inespecinespecíífico debe ser evaluado para fico debe ser evaluado para descartar esta afeccidescartar esta afeccióón.n.En mujeres la importancia radica en la En mujeres la importancia radica en la descendencia. Habrdescendencia. Habríía que evaluar su a que evaluar su presencia y realizar consejo genpresencia y realizar consejo genéético (el tico (el 50% de su descendencia tendr50% de su descendencia tendráá la la alteracialteracióón).n).

Corea de Corea de HuntingtonHuntington

AutosAutosóómicamica dominante, locus 4p16.3dominante, locus 4p16.3Movimiento coreicos, rigidez y demencia; Movimiento coreicos, rigidez y demencia; con prcon próódromos psicdromos psicóóticos.ticos.TambiTambiéén se describen prn se describen próódromos de dromos de depresidepresióón mayor con tendencias suicidas.n mayor con tendencias suicidas.Curso progresivo y muerte en aprox. 17 Curso progresivo y muerte en aprox. 17 aañños desde el inicio de los sos desde el inicio de los sííntomas.ntomas.

Se produce una muerte neuronal de los Se produce una muerte neuronal de los nnúúcleos grises de la base cleos grises de la base putamenputamen y y caudado.caudado.Enfermedad por expansiEnfermedad por expansióón de tripletes n de tripletes CAG, con fenCAG, con fenóómeno de anticipacimeno de anticipacióón n gengenéética.tica.En estos casos son evidentes los En estos casos son evidentes los antecedentes familiares, pero antecedentes familiares, pero ¿¿cucuáál es el l es el papel del psiquiatra?papel del psiquiatra?

Hemos repasado los tres sHemos repasado los tres sííndromes ndromes gengenééticos que podrticos que podríían estar detran estar detráás de la s de la psicopatologpsicopatologíía de los casos cla de los casos clíínicos.nicos.Hay otros que recoge la literatura y pueden Hay otros que recoge la literatura y pueden ser de interser de interéés.s.

KlinefelterKlinefelter

varones con XXY.varones con XXY.1 de cada 600 varones reci1 de cada 600 varones reciéén nacidos.n nacidos.Lo padecen el 10% de los varones estLo padecen el 10% de los varones estéériles y el riles y el 1% de los internos en instituciones mentales.1% de los internos en instituciones mentales.Causa mCausa máás frecuente de hipogonadismo y s frecuente de hipogonadismo y esterilidad en varones: esterilidad en varones: microorquidiamicroorquidia y pene y pene pequepequeñño.o.De estatura elevada y la mitad desarrollan De estatura elevada y la mitad desarrollan ginecomastia.ginecomastia.

La incidencia de retraso mental es la misma La incidencia de retraso mental es la misma que en la poblacique en la poblacióón general.n general.PsPsííquicamente presentan de manera quicamente presentan de manera caractercaracteríística:stica:–– DisminuciDisminucióón de la libido.n de la libido.–– Trastornos de la identidad de gTrastornos de la identidad de géénero:nero:

Transexualismo.Transexualismo.Travestismo ocasional.Travestismo ocasional.

–– Inestabilidad emocional e impulsividad.Inestabilidad emocional e impulsividad.

SegSegúún n KaplanKaplan se asocia a un mayor riesgo se asocia a un mayor riesgo de suicidio per se.de suicidio per se.PodrPodrííamos pensar en su detecciamos pensar en su deteccióón ante un n ante un varvaróón con problemas de gn con problemas de géénero y nero y llííbidobidoescasa de larga evoluciescasa de larga evolucióón.n.

Doble YDoble Y

1 de cada 1000 varones reci1 de cada 1000 varones reciéén nacidos.n nacidos.Sin rasgos fenotSin rasgos fenotíípicos caracterpicos caracteríísticos, salvo sticos, salvo que generalmente son de estatura elevada.que generalmente son de estatura elevada.A pesar de la A pesar de la gonosomopatgonosomopatííaa no presentan no presentan trastornos de la reproduccitrastornos de la reproduccióón.n.

PsPsííquicamente:quicamente:–– Retraso mental leve posible.Retraso mental leve posible.–– Problemas leves de aprendizaje.Problemas leves de aprendizaje.–– AsociaciAsociacióón entre esta afeccin entre esta afeccióón y la agresividad: n y la agresividad:

el 2% de los encarcelados y el 3% de los el 2% de los encarcelados y el 3% de los varones en instituciones mentales la padecen.varones en instituciones mentales la padecen.

A valorar en trastornos del control de los A valorar en trastornos del control de los impulsos y trastornos del carimpulsos y trastornos del caráácter del cter del espectro espectro borderlineborderline..

CATCH 22 o 22qDSCATCH 22 o 22qDSSSííndromes de distinta gravedad con ndromes de distinta gravedad con deleccionesdeleccionesen la zona 22q11. Entre ellos:en la zona 22q11. Entre ellos:–– SSííndrome ndrome velocardiofacialvelocardiofacial..–– SSííndrome de Di ndrome de Di GeorgeGeorge. .

Diferentes grados de malformaciones congDiferentes grados de malformaciones congéénitas nitas que implican:que implican:–– Timo y paratiroides.Timo y paratiroides.–– CorazCorazóón.n.–– FaciesFacies anormal (orejas bajas, anormal (orejas bajas, micrognatiamicrognatia, ,

hipertelorismohipertelorismo……))Tercer y cuarto arcos farTercer y cuarto arcos farííngeos. ngeos.

Existen formas totales (muy raras), o parciales.Existen formas totales (muy raras), o parciales.Se ha descrito un subtipo de esquizofrenia Se ha descrito un subtipo de esquizofrenia asociado a esta asociado a esta deleccideleccióónn gengenéética, con una tica, con una prevalencia del 25%.prevalencia del 25%.Actualmente se estima que podrActualmente se estima que podríía afectar de un a afectar de un 0.5% a un 2% de todos los pacientes con 0.5% a un 2% de todos los pacientes con esquizofrenia, siendo un subtipo genesquizofrenia, siendo un subtipo genéético de la tico de la enfermedad de inicio en la edad adulta.enfermedad de inicio en la edad adulta.

Sospechar ante el fenotipo.Sospechar ante el fenotipo.La importancia del sLa importancia del sííndrome radica en:ndrome radica en:–– La asociaciLa asociacióón de anormalidades morfoln de anormalidades morfolóógicas e gicas e

inmunitarias (inmunitarias (linfopenialinfopenia con infecciones con infecciones bacterianas de repeticibacterianas de repeticióón).n).

–– la la heredabilidadheredabilidad del trastorno, y la posibilidad del trastorno, y la posibilidad de consejo gende consejo genéético.tico.

Conclusiones.Conclusiones.

No existe evidencia para la indicaciNo existe evidencia para la indicacióón de la n de la investigaciinvestigacióón etioln etiolóógica del RM leve o CIL.gica del RM leve o CIL.Ante un retraso mental o CIL inespecAnte un retraso mental o CIL inespecíífico en fico en varvaróón se exige la investigacin se exige la investigacióón del FRAX.n del FRAX.Ante una mujer con clAnte una mujer con clíínica sugestiva podrnica sugestiva podríía a ser recomendable investigar el FRAX.ser recomendable investigar el FRAX.La sospecha de prLa sospecha de próódromos en un paciente dromos en un paciente con antecedentes familiares podrcon antecedentes familiares podríía justificar a justificar el internamiento involuntario y el estudio.el internamiento involuntario y el estudio.

El sEl sííndrome de ndrome de KlinefelterKlinefelter puede estar puede estar detrdetráás de trastornos de la identidad de s de trastornos de la identidad de ggéénero y la nero y la hiposexualidadhiposexualidad del vardel varóón.n.La investigaciLa investigacióón del 22qDS podrn del 22qDS podríía estar a estar justificada en casos de evidencia de justificada en casos de evidencia de psicosis esquizofrpsicosis esquizofréénica familiar.nica familiar.

BibliografBibliografííaa

Medicina Interna, FarrerasMedicina Interna, Farreras--RozmanRozman. XV . XV ediciedicióón. Editorial n. Editorial ElsevierElsevier..Sinopsis de PsiquiatrSinopsis de Psiquiatríía, a, KaplanKaplan--SadockSadock. IX . IX ediciedicióón. Editorial AWW.n. Editorial AWW.Tratado de PsiquiatrTratado de Psiquiatríía, Vallejo y Leal. I a, Vallejo y Leal. I ediciedicióón. Editorial n. Editorial ArsArs MMéédica.dica.