Síndromede la venaováricay varicesperiureterales

Angel GÓMEZ VítAs y PedroG. PÁRAMO

Cátedra y Servicio de Urología.Hospital Uni vers ¡ lar ¡o San Ca rlos.

Universidad Complutense de Madrid

En 1964, Clark1 definió como «síndrome de la vena ovárica derecha» laobstrucciondel uréterderechocausadapor unavenaováricaaberrante,situadaa nivel de la primera vértebrasacra, 14 centímetrospor encimade la uniónureterovesical.Conposterioridada sudescripción,variosautores2cuestionaronla tesisexpuesta,argumentandoqueuna venao grupode venas,aún dilatadas

pudiesecomprimirel uréterhastaelpuntodecausarunaclarauropatíaobstructiva.

Pasadaestafase de inicial escepticismoen cuanto a su realidady a la grancontestaciónrecibida,enla actualidadnumerososautoresreconocenel síndromede la venaováricacomo unaentidadclínica, secundariaa obstrucciónureteralextrínsecacausadapor la dilatación de las venasováricasy con mecanismos

patogenicosaunobjeto dediscusión,dandolugara doloreslumbares,episodiosde pieloneiritisy complicacioneslitiásicassecundarias.

El uréter derecho anatómicamentese encuentramás predispuestoa sucompresiónen el cursodel embarazo,lo quepareceresultarun factor esencialagravanteo desencadenante,no obstante,si bien estaanomalíaes reconocida

fundamentalmenteen el lado derecho(en másdel 95% de los casos),el uréterizquierdoe incluso losdosuréterespuedenhallarsecomprometidos3,de modoquedela denominaciónoriginal otorgadaporClark, ha devenidomedianteunatransformacióngradual,en la másapropiada,sin duda,de «síndromedela venaovárica».

Repasandola patologíaurológicapropiade la mujer embarazada,llama laatenciónque el 95%de los casosde pielonefritisasientanenel ladoderecho,de

Ch; ‘¡<OS Uologwas dc la Coniplutc;ísc, 1,369—387, Rl tunal Complutense, Madrid, 1992

3~70 A ~i~elGómez Vegas y Pedro Ci. ¡‘a ra,no

la misma forma casi el 100% de las hidronefrosis ocurren en este mismo lado,factores en los que podemos reconocer una relación causa-efecto con estaanomal la4.

Es de extrañar, por tanto, que el síndromeno haya sido diagnosticado con masfrecuencia, lo que a nuestro juicio posiblemente se deba a la rareza en laprescripción de estudios radiológicos durante el embarazo, a los límites en lanormalidad de los urogramas y al desconocimiento y/o desconfianza de su propiaexistencia3.

En un intento de comprensión histórica del síndrome debemos repasar loshitos más sobresalientes, a nuestro juicio, en el desarrollo del mismo.

Así, Van Keerbergenó describió en 1961 la denominada por él «enfermedaddel uréter derecho» en parte superponible al síndrome de lavena ovárica derechadescrita más tarde, y la atribuye basándose en los trabajos embriológicosrealizados en 1952 por Stephan. F a la existencia de bridas fibrovascularesperiureterales a nivel de L-5 o más bajas de naturaleza congénita (residuosembrionarios de la vena cardinal posterior) (Fig. 1).

Figura i .~Dos de los casos estudiados e’, nuestro <(rucio ¡~rcseataban en el ¿<¡<¡dioa,Iaton2opatologico del paquete venoso resejado una anarquía dc las (upas ,nusculares, que sedisponía en ren,olmos, la advc’,,nc,a y el tejido intervuscular en,, tenía fibras e/asneas 50,

apreciarse lesiones iuiflania tortas.

Sí¡idromede la venaoyórica y varicespenare/erales 371

Dykhuizen7 presentó 15 casos de síndrome de la vena ovárica, estudiados enmujeres no embarazadas, causados por la dilatación de la vena ovárica encombinación con fibrosis periureteral.

MassonS, en una revisión realizada sobre 19 casos de varices periureterales,llama la atención en que la flebografia renal oclusiva, según el método de Gillot,permite confirmar una importante dilatación de la vena ovárica derecha en sutrayecto lumboilíaco, relacionando, en suma, las varicosidades periureteralescon el síndrome de la vena ovárica y finalizando «cette malade associait unsyndrome de la veine ovarienne droite á des varices périuretérales».

Otros autores ‘“han asociado el síndrome con trombosis y tromboflebitis dela gonadal. siendo quizá Derrick4 uno de los más sobresalientes.

En la literatura nacional consultada Páramo’’, en 1970, describe los dosprimeros casos, las pacientes fueron sometidas a cirugía con resolución delcuadro.

G. Collar’Ñ en 1971, aporta 10 casos, todas las pacientes con embarzosprevios, sometiendo a cirugía a cuatro de ellas con desaparición de lasintomatología.

Monsalve13, en 1984, presentó un caso en elque demuestra mediante estudiohistológico de la pared ureteral extirpada al cruce con un plexo venoso unafibrosis dc la misma.

SINTOMATOLOGIA

Es variable inespecífica y, en general, no permite evocar el diagnóstico. Uninterrogatorio meticuloso pone de manifiesto, en general, una evolución porcrisis dolorosas, que tienen lugar sobre todo en el curso del embarazo (habitual-mente a partir del segundo), sobrevienen a partir del cuarto mes, a vecespresentándose de forma tan precoz que elmismo embarazo no es conocido, otrashaberse producido el parto, se han descrito casos en nuliparas e incluso en ninos.Estos dolores aumentan de intensidad en el períodopremenstrual o alcanzan todala segunda parte del ciclo, del mismo modo se incrementan en circunstancias enque la congestión pelviana y flujo sanguíneo se encuentran acentuados: períodode ovulación, tratamiento con progestágenos (contraceptivos o no), patologíaginecológica infecciosa o inflamatoria3 ~

Estos dolores se localizan esencialmente en fosa lumbar con irradiación a la

fosa ilíaca derecha, de intensidad variable y con características cólicas enocasiones, cuadro complicado por la eventual existencia de litiasis piélica oureteral. El dolor se incrementa con los movimientos bruscos, la posiciónsentaday de pie, calmando con el decúbito izquierdo.

372 Angel Gómez Vegas y Pedro G. Páramo

La hematuria macroscópica puede ser observada delantede una litiasis o deuna infección, esta última con carácter generalmente recidivante y de localiza-

LSción alta o bajaComplicaciones agudas de pronóstico más severo, en la forma de trombosis

o tromboflebitis de lavena ovárica, sola o asociada a una tromboflebitis pelviana,pueden ser observadas ocasionalmente, en opinión de algunos autores, másdesconocidas que raras pueden tener resultados fatales en caso de extensión a lavena cava inferior, si el diagnóstico no es reconocido a tiempo’”.

En nuestra experiencia, las tres pacientes con antecedentes de embarazopresentaron dolor lumbar y febrícula en dos ocasiones, en ningún caso se aprecióhematuria ni desarrollaron litiasis. El comienzo de la sintomatología coincidiócon el embarazo en un caso, y con posterioridad al mismo en las dos restantes.

DIAGNOSTICO

Deforma característica, elurograma excretorrevela anomalías significativasen el lado derecho, así a la descripción de Chevassú sobre el uréter gravidico condilatación piélica, acodadura «en sifón» del uréter yuxtapiélieo y dilatación enhuso del uréter lumbar, hay que añadir imágenes de impresión vascular en uréterilíaco y ladesviación medial del uréter a nivel del lugar de la lesión. Usualmente,la porción pelviana del uréter no se visualiza, siendo normal cuando ésta seconsigue7’2’’7

En algunos pacientes en losque el urograma inicial era relativamente normal,se ha obtenido dilatación del uréter derecho y del sistema pielocalicial en losestudios realizados inmediatamente antes de la menstruación, o después de laadministración de progestágenos7.

Una litiasis piélica y/o ureteral puede ser puesta en evidencia, generalmentebloqueada a nivel de laprimera vértebra sacra”’ ‘>‘. La ptosis renal ha sido referidaen varias ocasiones.

La ureteropielografía retrógrada confirmará la normalidad del uréterpélvico,asi como la naturaleza extrínseca de la lesión, traduciendo la compresiónvascular por una banda clara de alrededor de 1 cm. de ancho, con un trayectooblicuo hacia abajo y afuera (imagen en gotera)3.

La flebografía de la vena ovárica, bien selectiva o por vía transuterina noofrece un interés decisivo, mostrando una dilatación venosa con varicesperiureterales ocasionalmente3’7.

Existen varios estudios en los que se combinan la flebografía con lapielografía anterograda o retrógrada, lo que permite la visualización simultánea

Sí,,drome de la vena oí’ór¿ca y lances penare/erales’ 373

del uréter y de lasvenas ováricas y uterina, y que mediante diferentes proyeccio-nes nos permiten analizar las relaciones de estos órganos ¡<>2<)~

En la actualidad el desarrollo de nuevos métodos de estudio por imagenpermiten eldiagnóstico durante elembarazo, asícomode sus complicaciones, enespecial de la temida trombosis de la vena ovárica, el Eco-Doppler, el CT y laresonancia nuclear magnética representan excelentes métodos de estudio.

Un diagnóstico temprano no invasivo es esencial en el diagnóstico de latrombosis de la vena ovárica, pues la tromboembolia pulmonar es la segundacausa de muerte en el postparto. El examen con Eco-Doppler ofrece algunasventajas cii comparación con CT y RNM2’, así, el equipo es portátil, es másbaratoy no precisa material de contraste.Sonográficamente27, lavena ovárica trombosadase identifica como una masa tubular hipoecogénica, los ecos en su interiorrepresentan trombos, la inexistencia de flujo en el Doppler es confirmatoria.

La interposición de gas intestinal es el mayor obstáculo para visualizar lasvenas cava inferior y ovárica, por lo que los hallazgos ecográficos pueden serinespecificos o no diagnósticos, siendo en estos casos la TACo RNM vitales.

Dentro de los datos aportados por el CT destacan~’ 2425 la existencia de unamasa tubular retroperitoneal bien definida, que se extiende desde la pelvis a lavena cava inferior. Esta masa se corresponde ala vena ovárica derecha dilatada,y posee un centro con menor grado de atenuación que se corresponde a untrombo.

Mientras que el CT precisa el uso de contraste i.v., la resonancia nuclearmagnética no presenta este inconveniente y es capaz de proporcionar una imagenen múltiples planos, lo que le proporciona un papel extremadamente prometedor,las imágenes con técnica Grass tienen una sensibilidad exquisita para detectarflujo2’.

ETIOPATOGENLA

Durante todo el embarazo losuréteres y las venas ováricas sufren significa-tivas modificaciones. La dilatación del uréter es más marcada del lado derecho,iniciándose en la sexta semana, siendo máxima hacia la 22, contribuyendo a estadilatación lacompresión del uréter por el uterogravídico y las modificaciones desu tono provocadas por la impregnación hormonal.

Refiriéndonos a la vena ovárica, su dilatación extrema permite aumentar sucapacidad en cerca de 6<) veces la normal3, por lo que, según la ley de Laplace,la tensión de sus paredes se inerementa en dos veces y media, esta dilatación esuna particularidad de las venas ováricas, ya que no presentan una vaina fibrosacomo en el caso de las venas de piernas y brazos.

374 Angel Gómez Vegas y Pedro <1 Pára,t,o

Las venas ovarícas son más gruesas y la frecuencia de válvulas inertes esmayor en el caso de multíparas que en el de uníparas o nulíparas, por lo queembarazos repetidos se encuentran ligados a una dilatación permanente de lasvenas.

Después del parto la dilatación ureteral regresa en tres semanas, aproxima-damente, mientras que la dilatación de la vena ovárica persiste más tiempo.

De otra parte, durante el embarazo y los seis meses posteriores al parto, existeuna hipercoaguabilidad con aumento de los factores 1, II, VII, IX y X, así comode la adhesividad plaquetaria. lo que conduce a un aumento en el riesgo deldesarrollo de trombosis y tromboflebitis del pedículo lumboovárico’ 27

Dado que estas modificaciones son constantes y el síndrome de la venaovaríca es rara, la sola dilatación venosa explica difícilmente la compresiónureteral sintomática, por lo que parecen fundamentales otros procesosembriológicos y/o anatómicos sobreañadidos para el desarrollo del mismo.

En su paso de la región pélvica a su posición definitiva, el metanefros pasaa través de un anillo de canales venosos embrionarios. La persistencia de la venacardinal posterior derecha provoca una entidad conocida como uréter retrocava.Las venas ovarícas normalmente se desarrollan de las venas subeardinales. Lapersistencia de las anastomosis de alguno de los distintos sistemas determinaráel número y la relación de la vena o venas ovaricas con el uréter definitivo(Fig. 2).

La vena ovárica nace como un plexo que rodea el ovario, similar al plexopampiniforme en el testiculo, y se comunica a través de una o más venas con elplexo venoso del útero.

Una, dos o más venas suben para sobrepasar el mareo pélvico. Los vasosováricos cruzan el uréter a nivel de L3 o L< La vena ovárica izquierda drena enla vena renal izquierda, y la derecha drena en la vena cava inferior.

A instancias de Clark algunos consideran que la vena ovárica es en estoscasos aberrante en su origen, trayecto o terminación. En este caso la vena novendría a vaciar a la cava, sino a la vena renal derecha, en las dos venas a la vez,o en la vena cava, vena renal, azygos y vena ilíaca externa.

Para otros autores una misma vaina conjuntiva abrazaría vena ovárica yuréter, que sería comprimido en caso de aumento del diámetro de la vena, estavaina seria secundaria a fenómenos inflamatorios o infecciosos del tipo deapendicitis retrocecal, enfermedad anexial, etc. Pero esta vainacomún no ha sidoun hallazgo constante en la exploración quirúrgica.

Que el síndrome puede manifestarse tras el embarazo ha hecho invocar otrascausas de dilatación: aumento de presión en la cava o vena renal, en razón aobstrucción por compresión extrínseca, invasión neoplásica o trombosis, o bien

Síndrome de la vena ovárica y varices periure/erales 375

PRE CAR OINA L

CARDINAL COMUN

EXTENSION CAUDAL DE HEPATICA

SUPRACARDINAL

SUBCARDINAL

ANASTOMOSIS SUBCAROINAL

Figura2.—Sistetna venoso embrionario.

disminución de la presión existente en la vena ovárica, bien por ausenciacongénita de valvas (6% en ci lado izquierdo, 14% al derecho), bien porincompetencia valvular (47% de las mujeres), generalmente secundaria a Lamultiparidad o tromboflebitis pelviana28.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las complicaciones litiásicas o infecciosas no difiere delhabitualmente realizando ante estas patologías.

POSICARDINAL

ANASTOMOSIS ILÍACA

376 A¡~gel Gómez Vegas y Pe¡lro U Páramo

Los pacientes con trombosis de la vena ovárica deben ser anticoagulados, sia pesar de una correcta heparinoterapia, sucede el embolismo pulmonar sc hanreal izado ligaduras de las venas ováricas de forma bilateral o incluso (le la venacava.

En cuanto al tratamiento del síndrome propiamente dicho, éstedependerá dela severidad de las manifestaciones y de la existencia o no de embarazo.

En el caso de manifestaciones menores, un tratam ient() médico se encontraríaustificado, durante el embarazo, si la sintomatología no responde a este trata-miento ha sido propuesta bajo cobertura anti b iot ca la colocación de una sondauretera 1.

Si esto fracasa el tratamiento quirúrgico se• encontraría indicado, debiendoser realizado lo más cerca posible de la finalización del embarazo, este mismotratamientodebe serensayadoen caso de presentar lapacienteuna sintomatologíasevera. Se trata de la excisión de la vena ovaríca en su totalidad, con todas suscolaterales; salvo que la presencia cíe una vaina conj untiva haga necesaria unaureterolisís se realizará actuación alguna sobre el uréter.

La mejoría clínica a menudo no se acompaña de cambios significativos en losurogramas, dependiendo esta recuperación morfologica de la antiguedad dc lalesión, así como de la severidad de la compresión7.

VARICES PERIURETERALES

Con frecuencia, durante la realización de una urografía intravenosa opíelografia retrograda aparecen en losure’teres imágenes de compresión extrínsecaseeu~darias a impresiones vasculares, que, aunque usualmente no reflejanalteraciones significativas pueden encontrarse asociadas a múltiples patologías,siendo mencionados en los informes radiológicos como defectos vasculares.

La primera descripción de varices ureterales fue realizada, al parecer, porFolsom en 1922< siendo muyescasaslas nuevas aporlaciones realizadas desdeentonces; así, Ponce de León3” en 1980 recoge únicamente 24 casos; en laliteratura nacional consultada hemos encontrado cuatro casos j c~ue seanalizarán con posterioridad.

Las varices periureterales parecen ser más frecuentes en hombres jóvenes ypresentan un claro predominio por el lado izquierd&’ ~‘Q’.

Pueden hallarse situadas en la regiónpieloureteral3’’4, en elextremo inferiordel uréter38 o afectar a la totalidad del mismo, dando lugn a imágenes de uréteren tirabuzón («corkscrew» de los anglosajones)3’ ~<.

En la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos debemos recordarque

Síndrome de la vena ovarica y varices penareterales 377

el retorno venoso del aparato excretor comienza en los plexos submucosos, quedrenan en las venas de laadventicia. Las venas adventiciales de cálices y pelvisforman un plexo venoso retropiélico generalmente muy desarrollado, que serelaciona a su vez con las venasrenales, venas capsuloadiposas y las venas de laporción inicial del uréter.

Las venas de la porción abdominal del uréter terminan en su mayor parte enlas venas gonadales (a excepción de su parte más proximal donde entran encontacto con las venas de la cápsula renal). Las venas que provienen de la regiónpelviana, se condensan ordinariamente en uno o dos troncos que siguiendo eltrayecto del conducto desembocan en la ilíaca primitiva o externa.

Por tanto, la corriente venosa periureteral representa una vía de derivaciónvertical, comunicando de forma transversal sus dos extremos: haciaarriba, venasgonadales, renales y capsulares, y hacia abajo con venas genitales y la parteposterior del plexo de Santorín¡.

Si bien las venas renales desempeñan un papel fisiológico importante,existen vías alternativas de gran importanciabienestudiadas por diversos autoresy que podemos clasificar en tres grupos:

— Las llamadas venas «emergentes» que partiendo directamente del riñónvienen a desembocar a la vena cava.La anastomosis reno-acigos-lumbar, esta anastomosis es mucho másfrecuenteen el lado izquierdo, siendo reemplazada en el lado derecho poruna anastomosis de la vena renal con la primera lumbar.

— Venas adiposas. El riñón está circunscrito por un arco venoso queterminaría por arriba en la capsular media y por debajo en la venaespermática. Este arco recibe lasvenas de lacápsula adiposa y numerosasparenquimatosas de la superficie renal, relacionándose con las venaspróximas: renal, capsular, espermática, diafragmatica inferior, ramasureterales y venas lumbares.

De otra parte, Doehner confirmó la importancia de las conexiones entre lavena renal y espléniet4’443 (Fig. 3).

Ahlberg’4, en 1965. demuestra en estudios sobre cadáveres que la incompe-tencia valvular de los vasos espermáticos o uteroováricos del lado izquierdo esmucho más frecuente que del lado derecho.

Así, el desarrollo de varices periureterales puede hallarse ligado a múltiplescausas34-4454< 4V 48.49,50

La incompetencia de laválvula ostial de la gonadal entrañaría una dilataciónvaricosa de la misma, lo que conduciría dada la existencia de anastomosis a unarepercusión directa en el sistema venoso periureteral.

La obstrucción de la vena cava inferior por debajo de las venas renales, puede

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Síndrome de la vena ovárica y varices peñare/era íes 379

ser provocada por un gran número de patologías, entre las que podemos citartumores, fibrosis retroperitoneal, cirugía en pacientes en los que se realizóplicación o ligadura de lacavapor embolia pulmonar, o la realización de un shunten el manejo de la hipertensión portal. En estas circunstancias la sangre derivadaal retroperitoneo alcanzaríacomunicación superior por mediodel sistema acigos.Durante su curso por el retroperitoneo alcanza elplexo venoso ureteral mediantecolaterales adyacentes.

La obstrucción de la vena renal comprometida por trombosis, por la exten-sión de un hipernefroma, enfermedad metastásica generalizada con nóduloslinfáticosadyacentes a lavena renal, tiene como consecuencia un flujo acentuadoen las colaterales uretéricas y gonadales.

La obstrucción de la acigos por tumores del mediatino posteriorprovoca unflujo retrógrado desde elsistema acigospor lumbar ascendente hacia lavenacavainferior, la lumbar ascendente se encuentra en relación directa con la vena renal,hasta un 68%, según algunos autores, este flujo aumentado es transmitido, portanto, de forma directa a las venas gonadales y periureterales.

La oclusión de la vena cava superior que ocurre fundamentalmente comoresultado de tumores, provoca un flujo por elsistema acigos, explicándose así laexistencia de varices periureterales.

En el caso de pacientes con hipertensión portal, el arco esplenorenal,gastrorenal y la anastomosis mesentericorenal conducirían a la dilatación de lagonadal y las venas periureterales con el fin de obteneruna descompresión portal;mediante un mecanismo semejante se produce la dilatación de las venasperiureterales en los casos de carcinoma de páncreas.

En el caso de varices idiopáticas diversos autores han encontrado ungradiente de presión entre vena renal izquierda y vena cava inferior, con unaspresiones de 10 y 6 mm. de Hg., respectivamente, este gradiente es resultadodirecto de la compresión de la vena renal entre la aorta y la mesentérica superior,loque permite la hipertensión venosa renal, que seria transmitida alplexovenosoperiureteral. Esta entidad ha sido denominada fenómeno del cascanueces(nutcracker).

CLINICA~ 34.35,51.52

El signo de inicio más citado en la literatura es lahematuria, con frecuenciamacroscópica y en ocasiones tan importante que condujo a varios autores a larealización de nefrectomía cO:’. cines hemostáticos.

Ocasionalmente la hematuria se acompaña de eólico nefrítico, bien por

380 A¡~gel Gómez V’gas y Pedro (1 Páramo

obstrucción de lavía excretora por coágulos, bienporque los vasos dilatados pue-dan comportarse como verdaderos obstáculos extrínsecos a ladinámica ureteral,conduciendo a la presencia de crisis obstructivas transitorias, pero recidivantes.

En pocas ocasiones el célico nefrítico o lumbalgias inespecíficas haniniciadoel cuadro, encontrándose casi siempre en elsedimento urinario hematuriamicroscópica.

Es interesante notar la asociación de varices ureterales con varices en losmiembros inferiores con o sin varicocele derecho o izquierdo. La presencia detales manifestaciones periféricas orientan evidentenmente hacia una patologíavenosa en la interpretación correcta de las imágenes encontradas en la urografíaintravenosa.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes es variable;Steg’3 operó un enfermo en el que los primeros episodios de hematuria databande once años.

SIGNOSRADIOLOGICOS

Desde el punto de vista urográfico, es interesante hacer notar que estasanomalías no se suelen asociar a una alteración de la función renal.

Berman y Copeland3<5 fueron los primeros en describir la imagen típicacorrespondiente a varicosidades, y hablar del aspecto festoneado del uréter

lumbar. Las imágenes más habituales corresponden a un defecto de repleccióncon irregularidad de sus bordes. Estas imágenes se corresponden a la improntade los vasos en el interior de la luz ureteral (Fig. 4).

La mayoría de lasvarices se encuentran localizadas en pelvis y tercio superiordel uréter, siendo más infrecuentes a nivel del uréter inferior.

Estas imágenes de compresión extrínseca desaparecen en ocasiones durantelaureteropielografia retrógrada bajopresión, oque, en opinión de Coolsaet35, re-sultaría un test específico en el diagnóstico de varices pieloureterales’< (Hg. 5).

No obstante lo anteriormente citado, es la fase venosa de la arteriografía y laflebografía renal o espermática laque juega un papel esencial en el diagnóstico55

(Fig. 6).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La circulación colateral arterial58 puede ofrecer las mismas imágenes en laurografía, siendo entonces la arteriografia la que dará el diagnóstico exacto,

Síndrome de la vena ovárica y varices penare/erales 381

c

B

A D

Figura 4—a) V¿,rices are/erales ea/; típica ¡¡¡z¿~ge~~ ea tirabuzón. b y e) Imágenes representativasríe varices pieloareterales. d) Imagen de fálta de replección en pelvis (inter¡~retacio¡zes de casos

¡>resen/ados por diversos autores).

especial mención merecen laestenosis de la arteria renal y los angiomas cirsoidesde la misma.

Otros diagnósticos a tener en cuenta son: ureteritis quistica, ureteritistuberculosa, crónica no específica, tumores ureterales, litiasis radiotransparente,burbujas de aire introducidas durante la cistoscopia y cateterismo ureteral yganglios linfáticos paraaórticos.

382 Aagel Góníez Vegas y Pedro U Páramo

Fi gura 5.—a) Ureteropielagra/ra retrógrada u ha/a presión. b) Ureterapielogru~ía tetiagrada aa Ita presion (interpretación del ca o pre.~eutada par Caoísaet y col. 1 e) li>ejl¿ tos e,’ ,néterpraxónal. d) Ureterapielografía retrogrutía nueve tnese.< de.wpues de la cirugía ilustritiva del

ca libre ;~ortnuldel títéter (interpretw16,, dcl caso presentudc.’ por Bern,¿,,¡ y (opelaud).

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Síndrome de la vena ovárica y varices periureterales 383

TRATAMIENTO

El tratamiento de las varices periureterales es sencillo. Así, en la revisiónrealizada por Ponce, sobre 22 intervenciones por varices ureterales, en 18 casosel tratamiento fue conservador y en cuatro se practicó nefrectomía.

En los pacientes que recibieron tratamiento conservador, éste consistió en laligadura y resección del paquete varicoso según métodos variados, bien por víapuramente periureteral sin tocar la pared ureteral, bien después depielonreterotomía, en algunos casos, respondiendo esta incisión esencialmentea la sospecha de existencia de tumores endoluminales.

La evolución de los casos resecados ha sido favorable y la sintomatologíacedió después de la terapia, con normalización de la imagen radiológica.

F gura6—a) Urogramna en. retar con afi’etación uréterproxima 1. h) Varices ti melera les ¡Pitia vasen la fichografía (interpretació¡í ¿leí ¿aso presentado por Beck;nann).

384 Ang.’l Ciómez Vegasy Pedro Ci. ¡‘¿¿ramo

Revisióndela casuísticaespañola

A uto¡- Sexo Edad ¡¿¡¿la Sin tomas Anteceden res 1.11V 7,-atan, ha loAño

Pagés 0 41 lzq Dolor (1allí pajedc veíía Mcl íd,’ ras Van ccctemla

1979 Hematuria e:aa i nterl er panore<a es (u relerolomla)

Ponce 0 54 lzq. Doler Cirugía Melladurasuréter Ligaduravascular198<) giiíecelógica lumbar

Figuciredo 0 37 luí. Heníaturia Muescasenuréter Narícectemía1 98<) Dolor ¡uni hopélvi ce (u reterotemla)

Dení inguez 0 47 1 zq. Dolor Legrade [nipronta vascolar Variccetoniia1986 Auexectomí-a uréter lumbar (urelerotomia)

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