11ª. SESIÓN.

Sistemas de salud en Norteamérica.

Estados Unidos.

A. SISTEMA DE SALUD

Estados Unidos no tiene un sistema nacional de salud con cobertura para la mayoría de su población. La atención de la salud de sus habitantes se organiza fundamentalmente a través de los servicios médicos privados y las compañías aseguradoras. Al no existir un sistema de salud propiamente dicho, sólo dos grupos reciben atención directa: a) quienes tienen capacidad de pago para adquirir un seguro médico privado y b) quienes están cubiertos por los programas públicos federales y estatales, es decir, los pobres, los ancianos y en menor medida los incapacitados.

Para la mayoría de los estadounidenses los beneficios en materia de salud están vinculados con su posición en el mercado de trabajo, es decir con el desempeño de un empleo remunerado. Los desempleados y quienes perciben salarios bajos tienen acceso limitado a los beneficios de salud.

B. COBERTURA

El 86 por ciento de la población tiene algún tipo de seguro de salud, sea por la vía laboral, por adquisición individual, o bien por ser beneficiario de los programas administrados por el gobierno.

1.- LOS SERVICIOS MÉDICOS PRIVADOS

La mayoría de los servicios de salud se adquieren por la vía privada: el 75.6 por ciento de los estadounidenses (186.2 millones) cuentan con seguros de salud privados.

El 61 por ciento de la población (150.5 millones) adquiere algún seguro privado que proviene directamente de su fuente de trabajo.1

Los seguros derivados de una relación laboral pueden adquirirse con las compañías privadas o hacerse efectivos a través de otras instituciones como las HMO’s (Health Maintenance Organizations). En todos los seguros existen esquemas deducibles y de pago combinado.

1 Statistical Abstract, 1992. p. 105 y Green Book, p.313.

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Compañías privadas. Hay más de 1,500 compañías que expiden seguros médicos. A principios de los ochenta nueve de cada 10 personas menores de 65 años tenían alguna forma de seguro médico no gubernamental y seis de cada 10 personas mayores de 65 años contaban con alguna póliza complementaria a los programas federales. Algunos empresarios han creado fondos de seguro médico para sus empleados. Cuando el trabajador utiliza el seguro médico, el empleador paga los gastos con el dinero de este fondo y por lo general utiliza una agencia de seguros independiente para la realización de tarea administrativa.

Organizaciones para la conservación de la salud (HMO’s). En 1973 la legislación promovió la asistencia federal para este tipo de organizaciones orientadas a brindar servicios de salud integrales a las personas suscritas, a cambio de un pago mensual. Inicialmente un esquema de esta naturaleza permitiría la reducción de costos ya que las HMO's contratan médicos y otros profesionales de la salud con salarios fijos para atender a los registrados en clínicas tipo (Grupo HMO).

Otro conjunto de HMO's contrata médicos privados que atienden a sus pacientes en sus propios consultorios (Asociaciones de Práctica

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Individual). Actualmente existen 556 organizaciones de este tipo en Estados Unidos con 33.6 millones de registrados, más de 5 veces la cantidad que tenía 15 años antes. El gasto privado en salud representó en 1990 el 57.6 por ciento del gasto total en este sector lo que significó una cifra de 383.6 miles de millones de dólares.2

2.- PROGRAMAS GUBERNAMENTALES

Hasta mediados de los sesenta el papel del gobierno en la provisión y financiamiento de los servicios de salud se limitaba principalmente a la previsión y a la investigación médica. Aunque una proporción de los recursos todavía la ocupan estas áreas, a partir de esa fecha el gobierno ha adquirido un papel más destacado en promover y administrar seguros de salud a grupos específicos de la población.

a) MEDICAID Es un programa de asistencia pública, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados y está destinado a proporcionar servicios básicos de salud a personas de bajos ingresos. Entre su población beneficiaria se encuentran niños, ancianos, ciegos, incapacitados, adultos con niños dependientes y algunas mujeres embarazadas. Creado en 1965, Medicaid se ha ido ampliando hasta convertirse en uno de los programas sociales para los pobres más importantes de Estados Unidos. Antes de esa fecha, la atención médica para los más necesitados era responsabilidad de los gobiernos locales, estatales y de la asistencia privada. En 1980 Medicaid beneficiaba al 39 por ciento de la población por debajo de la línea de pobreza y en 1990 esa proporción llegó al 45 por ciento.3

2 Statistical Abstract 1992. p. 97.3 op. cit. p. 103.

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Aunque los criterios varían por estado, en casi todos los casos la elegibilidad para Medicaid está asociada a la participación de la población en el programa de Ayuda a las Familias con Niños Dependientes (AFDC) o al de Ingreso Suplementario (SSI). Desde 1986 Medicaid extendió su cobertura a mujeres embarazadas y niños hasta de 5 años de edad cuyos ingresos familiares estuvieran por abajo de un 133 por ciento de la línea de pobreza, incluyó también a mujeres embarazadas y niños menores de un año con ingresos familiares que lleguen hasta 185 por ciento de la línea federal de pobreza, 29 estados actualmente ya lo hacen.4 También es posible incorporar al programa a mujeres embarazadas cuando el principal sostén de la familia está desempleado. Para el año 2002 se plantea que el programa atienda a los menores de 18 años cuyas familias estén por abajo de la línea federal de pobreza. Para los ancianos cuyos ingresos actuales están por abajo de la línea de pobreza y que están inscritos en Medicare, Medicaid paga los deducibles y otras primas para gastos médicos y de hospitales.

En 1990, 25.3 millones de personas recibían beneficios de Medicaid, lo que representa un poco más del 10 por ciento de la

4 Economic Report of the President. United States Government Printing Office. p. 128.

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población total de Estados Unidos. Del total de beneficiarios, el 70 por ciento eran niños y adultos participantes en el programa AFDC, aunque solo representan el 27 por ciento de los pagos totales hechos por Medicaid. Quienes proporcionalmente reciben más servicios y recursos son los mayores de 65 años, los ciegos y los incapacitados. En conjunto estos constituyen menos de la tercera parte de la cobertura aunque reciben casi el 70 por ciento de los beneficios.

Los beneficiarios del programa reciben atención médica y otros servicios sin tener que hacer ningún pago. Posteriormente el gobierno reembolsa el costo de esa atención en forma directa a los prestadores de servicios (hospitales y médicos). El financiamiento de ese gasto proviene de los ingresos públicos corrientes.

Los estados tienen un amplio margen para determinar el tipo y extensión de los beneficios, para establecer el monto de los reembolsos a los médicos y restringir las cantidades que se pagan a los hospitales. Ello en ocasiones se traduce para los prestadores de los servicios en pagos bajos que les representa poco estímulo para aceptar atender a los inscritos en Medicaid.

Los servicios prestados son tanto de hospitalización como de consulta externa e incluyen: atención médica, exámenes de laboratorio y rayos x, skilled-nursing-home,[enfermera especialista a domicilio] planificación familiar, clínicas rurales, análisis y tratamientos periódicos para niños. En algunos estados se ofrecen otros beneficios como cuidado dental y medicamentos.

Como se aprecia en el cuadro los servicios de hospitalización representan casi la cuarta parte de los gastos de Medicaid, esto se debe a que el programa brinda atención médica y cuidados de hospitalización para pacientes internados durante periodos largos.

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El gobierno federal contribuye con la mitad de los costos administrativos de Medicaid y con una proporción de los gastos médicos, el criterio que considera es el ingreso per cápita de cada estado para favorecer a aquellos con menores recursos y ajustar periódicamente sus contribuciones según esos criterios. Los recursos provienen del presupuesto. La participación del gasto federal en el programa Medicaid tiene un rango de entre el 50 y el 80 por ciento de sus costos. Los estados se hacen cargo del resto de los recursos del programa. En los últimos años los gastos de Medicaid se han incrementado por la elevación de los costos de los servicios médicos y por el aumento del número de personas que requiere asistencia en asilos.5

b) MEDICARE. Medicare fue creado en 1965 como una reforma al Acta de Seguridad Social. Consiste en un seguro de salud para los mayores de 65 años y algunos grupos de personas incapacitadas;

5 Social Work Almanac. p. 118.

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opera directamente bajo la administración federal y forma parte de los programas del sistema de seguridad social. Medicare esta constituido por dos grandes programas: un seguro hospitalario y un seguro médico voluntario.

Seguro Hospitalario (Hl). Es un plan de servicios hospitalarios básicos para la población mayor de 65 años financiado a través de impuestos a la nómina que son pagados por las empresas y los trabajadores (1.45 por ciento del salario cada uno) y cobrados bajo el sistema de seguridad social. Las personas que llegan a los 65 años sin una relación de trabajo o sin parentesco con algún trabajador y que por esa razón no han efectuado cotizaciones a Medicare, pueden adquirir los beneficios del seguro hospitalario pagando una prima mensual (192 dólares en 1992).

Seguro Médico Suplementario (SMI). Es un programa voluntario que paga los honorarios de los médicos y otros gastos como exámenes de laboratorio. Es financiado por las contribuciones de los usuarios (32 dólares mensuales en 1992) y por ingresos generales del gobierno federal. Para elegir a las personas que se van a beneficiar con este programa se consideran los siguientes criterios.

1) La mayoría de los estadounidenses de más de 65 años son automáticamente elegibles para los beneficios del seguro hospitalario

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de Medicare (Hl), siempre y cuando estén dentro del sistema de seguridad social.

2) Las personas que no estaban previamente en algún régimen de seguridad social pueden tener acceso pagando una prima que cubra el costo actuarial de la cobertura.

3) También son elegibles para el seguro hospitalario algunos incapacitados de largo plazo que tienen menos de 65 años y que están cubiertos por el seguro de invalidez (DI). Asimismo, bajo determinadas circunstancias, pueden incorporarse a Medicare quienes necesitan un trasplante de riñón o sufren una enfermedad renal crónica (ESRD).

Como el seguro médico complementario (SMI) es voluntario, todas las personas de 65 años y más -sean o no aseguradas- pueden elegir este plan pagando la prima mensual correspondiente la cual varía anualmente.

Casi toda la población en edad avanzada recibe cobertura de Medicare, según información oficial en 1991 estaban inscritos en el programa 34.8 millones de personas. De esa cifra, 31.4 eran mayores de 65 años (el 90 por ciento) y 3.3 millones incapacitados.

Del total de las personas mayores de 65 años, menos del uno por ciento no tiene acceso a los servicios de Medicare y un poco más de tres cuartas partes de sus beneficiarios están inscritos en alguna forma de cobertura suplementaria. Sin embargo, esta capacidad de adquirir beneficios adicionales varia según los niveles de ingreso de los mayores de 65 años. Si se analizan las fuentes de seguros de salud en términos de la línea de pobreza los resultados muestran que:

a) aquellos beneficiarios de Medicare con ingresos inferiores a la línea federal de pobreza adquieren menos seguros suplementarios;

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b) los grupos de altos ingresos tienen más capacidad de conseguir seguros suplementarios, ya sea a través de compras individuales de “medigaps” o mediante un plan proporcionado por sus empleadores , y

c) entre los que tienen ingresos superiores a 200 por ciento de la línea de pobreza, 40 por ciento tiene acceso a otros servicios complementarios por su vinculación con el mercado de trabajo durante su vida laboral, en comparación con el 4 por ciento de quienes están por debajo de la línea de pobreza.

Tanto el seguro hospitalario (Hl) como su complementario el seguro médico (SMI) requieren que los pacientes cubran pagos iniciales a través de deducibles, ello con el propósito de desalentar un uso más intensivo de lo necesario en los servicios de salud. El seguro hospitalario (Hl) cubre lo siguiente:

a) Servicios de hospitalización. Comprenden los gastos “razonables” de los primeros 60 días de estancia en un hospital, menos un deducible que tiene que pagar el beneficiario (652 dólares en 1992). Para los siguientes 30 días de estancia se hace un pago combinado de usuario-asegurador equivalente a una cuarta parte del deducible (163 dólares diarios). Cuando se requieren más de 90 días de hospitalización en un solo período se pueden reservar otros 60 días pagando en forma combinada una cantidad adicional (326 dólares en 1992).

b) Atención especializada de enfermería. Son servicios que se brindan hasta los 100 días después de la hospitalización. Transcurridos los primeros 20 días se paga una cuota en forma mixta (81.50 dólares en 1992).

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c) Atención en casa. Visitas a personas que necesitan temporalmente servicios especializados de enfermería o de terapia física y oral.

d) Alojamiento. Servicios de alojamiento y atención únicamente para personas desahuciadas o con esperanza de vida hasta de seis meses. El límite de estancia es de 210 días

2.- El seguro médico suplementario (SMI) cubre generalmente el 80 por ciento del costo de los servicios (honorarios médicos y otros costos “razonables”) por encima de una cantidad que tiene que pagar el beneficiario (un deducible anual de 100 dólares, monto fijo vigente entre 1991 y 1997). Los beneficios de este seguro son:

a) Servicios Médicos. Incluye cirugía, consulta y visitas domiciliarias. Hay restricciones en los casos de dentistas, quiroprácticos y para los tratamientos de enfermedades mentales.

b) Otros servicios de salud. Comprenden análisis de laboratorio y otros exámenes, rayos X. consulta externa en hospital, servicios en clínicas de salud rurales, diálisis, terapias física y oral y ambulancias.

3. Medicare no paga servicios de asilo, ni la mayor parte de la atención dental (incluyendo dentaduras), lentes y exámenes de ojos, medicamentos, exámenes de rutina físicos, pruebas de oído y aparatos de sordera.

4. Por esas razones una proporción de beneficiarios de Medicare adquiere seguros privados adicionales para cubrir los deducibles y pagos de este programa y tener una cobertura más amplia de servicios. A estos seguros se les llama “medigaps”. En 1990 el 77 por ciento de los beneficiarios de Medicare tenían algún medigap. De ese

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total, 44 por ciento lo adquirieron directamente y otro 40 por ciento eran personas retiradas que recibían esa prestación.6

Mecanismos de pago

Desde que se inició el programa y hasta fines de los años setenta los proveedores de servicios de salud en Estados Unidos eran pagados bajo el procedimiento de “reembolso retrospectivo” que consistía en pagar por cada servicio prestado, lo que alentaba a hospitales y médicos a incrementar sus servicios y a incentivar a sus pacientes para aceptar más tratamientos y consultas, lo que necesariamente repercutió en los costos de la atención a la salud.

En el caso de los hospitales, Medicare les pagaba sobre la base de “costos razonables”. Desde octubre de 1983 se introdujo un sistema de pago prospectivo (PPS) que intenta limitar el crecimiento de los costos de la atención médica para los mayores de 65 años.

Bajo este nuevo mecanismo los hospitales son pagados con un reembolso fijo, determinado con anterioridad para el tratamiento de más de 470 enfermedades diferentes o grupos de diagnóstico (DRG's) independientemente de la duración de la estancia en el hospital.

El incentivo para reducir costos y hacer más eficiente la prestación de servicios a través del sistema prospectivo (PPS) reside en que si el hospital gasta más de lo establecido para tratar a los pacientes de Medicare, tiene que absorber ese costo adicional. En cambio, si gasta menos de esa cantidad, se queda con la diferencia.7

En lo que hace a los médicos, Medicare les paga el 80 por ciento de sus honorarios y los pacientes cubren el restante 20 por ciento con la prima. A partir de 1992 se empezó a aplicar una metodología

6 Economic Report of the President, january 1993.7 Di Nitto M. Diana y Dye R. Thomas. ”Social Welfare.

Politics and Public Policy”. Second edition, 1987 p. 215.

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similar a la de los hospitales para los reembolsos que está prevista completarse hasta 1996. El nuevo sistema está basado en una relación de honorarios que asigna valores relativos a los servicios tomando en cuenta el tiempo, la capacitación requerida y la intensidad para determinar los montos de los reembolsos. Estos valores relativos se ajustan regionalmente para incluir variaciones geográficas en el costo de los servicios médicos y la obtención de seguros por malas prácticas.

Los pagos de Medicare se hacen también sobre la asignación o no de los médicos a los pacientes. Cuando los médicos están asignados, los beneficiarios en lo individual no hacen ningún desembolso adicional más allá de los deducibles. Si los médicos no están asignados, pueden cobrar a los pacientes cargos adicionales a las tarifas aprobadas por Medicare, sujetos a ciertos limites.

Este procedimiento es conocido como “balance billing”. Se estima que aproximadamente sólo la mitad de los doctores del país acepta las cuotas establecidas como pago completo por sus honorarios8 y el resto por lo general cobra a sus pacientes tarifas más altas que las permitidas por el seguro.

8 Op. cit. p. 215.

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Costos y gastos Un problema del sistema de salud estadounidense es el incremento de los costos a ritmos elevado con la presencia de grupos de población aun no cubiertos por los servicios. En lo que se refiere a los programas federales, los gastos de Medicare tuvieron un crecimiento acelerado en la década de los ochenta los cuales no estuvieron asociados a incrementos similares de la población beneficiada: mientras que los beneficios que otorga este programa aumentaron a una tasa promedio anual de 17.3 por ciento entre 1975 y 1985, la población inscrita lo hizo en 2.4 por ciento al año en el mismo período.

Aunque a un ritmo menos acelerado que el de la década pasada, los recursos movilizados por este programa siguen creciendo. El monto total por concepto de pagos de Medicare para 1993 se estima en 142 mil 611 millones de dólares, lo que representa un incremento nominal de 25 por ciento frente al año anterior. Asimismo, dentro del gasto total en salud, Medicare ha ido ganando importancia paulatina. En dos décadas, entre 1970 y 1990, el gasto del programa pasó del 10.3 al 17 por ciento del gasto nacional en salud (público y privado).

La elevación de los costos también se reflejó en un mayor monto de recursos por derechohabiente. En términos reales, entre 1975 y

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1980 el gasto de Medicare por persona inscrita creció a una tasa anual de 6.9 por ciento. Entre 1980 y 1985 la tasa fue todavía mayor ya que alcanzó el 7.3 por ciento anual. Entre 1985 y 1990 el ritmo de expansión disminuyó para ubicarse en un promedio de 3.5 porciento.

Una de las causas del aumento del gasto de Medicare se origina en los costos de hospitalización. En 1990 estos representaron el 59 por ciento del gasto en salud por persona. Otro factor que ha influido en el aumento de costos del programa es el crecimiento de la proporción de viejos en Estados Unidos y de sus necesidades de atención:

a) La población mayor de 80 años es el grupo di rápido crecimiento del país.

b) La esperanza de vida a los 65 años de edad incrementado en las últimas décadas, al pasar de años a 17.2 entre 1950 y 1989. En el caso d mujeres este indicador aumentó de 15 a 18.8 años mismo periodo.

c) Los requerimientos de atención son crecientes, muchos de los mayores de 65 años presentan una o más enfermedades crónicas y requieren mayor atención y plazos de estancia en los asilos.

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Situación financiera Como parte del sistema de seguridad social de Estados Unidos, los recursos del seguro hospitalario de Medicare (Hl) constituyen un fideicomiso sujeto a supervisión periódica por el Congreso. El balance de este fondo es resultado de sus ingresos -que provienen básicamente de los impuestos a la nómina pagados por las empresas, los trabajadores y los auto empleados (1.45 por ciento del salario cada uno, 2.9 por ciento en total)- y sus gastos.

Estos últimos se han visto afectados por los costos crecientes de hospitalización de sus beneficiarios, que han venido aumentando ritmos superiores al de las contribuciones y se estima que hasta 1997 lo hagan a una tasa anual de alrededor del 11 por ciento. Las proyecciones hechas hasta ahora combinan diferentes supuestos sobre el comportamiento de los gastos del fondo y tienen que ver con los cambios en las tarifas del sistema prospectivo de pagos a médicos y hospitales (PPS), el número de beneficiarios, las tasas de admisión y otros asociados a los costos de diagnóstico y las innovaciones en tecnología en el mediano y largo plazos.

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La Oficina del Congreso para el Presupuesto estima que el fideicomiso de Hl se agotará en el año 2005 de acuerdo a la trayectoria base de sus supuestos; pero esto también puede ocurrir antes, en el año 2002 silos gastos se incrementan a una tasa del uno por ciento superior a la esperada o en el 2009 silo hacen uno por ciento por abajo.

Pero las estimaciones de largo plazo indican que para que hubiera un balance actuarial equilibrado en los próximos 25 años la cuota total del impuesto a la nómina por concepto de Hl tendría que pasar del 2.9 actual a un 5,01 por ciento, es decir, registrar un incremento de 73 por ciento sobre el nivel vigente. En otras palabras, se requiere doblar la tasa actual o reducir los costos a la mitad.9

C. POBLACIÓN NO CUBIERTA

El número de personas no cubiertas por algún tipo de seguro de salud de 33.6 millones, lo que representa 13.6 por ciento del total de la población. Esta proporción varía según las características raciales y la edad de la población: mientras que los blancos están ligeramente por debajo de este promedio ya que un 12.7 por ciento del total no tiene ninguna cobertura, el 18.7 por ciento de los negros carece de algún tipo de protección y en una situación similar se encuentra el 31 por ciento de la población de origen hispano.

9 Green Book, pp. 191-193.

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En la actualidad (1993) son 37 millones de estadounidenses los que carecen de seguro y otros 22 millones no tienen una cobertura adecuada a sus necesidades. La carencia de algún tipo de seguro de salud afecta en mayor medida a la población joven del país, en particular a quienes tienen menos de 35 años. Así, el 25 por ciento de quienes carecen de cualquier tipo de seguro de salud está constituido por menores de 16 años; otro 21 por ciento son jóvenes de entre 16 y 24 años y un 24 por ciento por el siguiente grupo de edad, es decir, personas entre 25 y 34 años. La Asociación Nacional de Centros de Salud calcula que 43 millones de personas en Estados Unidos tienen un acceso inadecuado a los servicios de salud.

D. LA DISCUSIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD.La discusión reciente en Estados Unidos acerca de una reforma

en os servicios de salud se deriva de dos tendencias preocupantes: el rápido crecimiento del gasto en salud y el aumento de la población sin ninguna cobertura. En el primer caso, el indicador más claro de la trayectoria ascendente de los recursos es el comportamiento que muestra el gasto total en salud. En 1960 éste fue de casi 30 mil millones de dólares y en 1990 alcanzó la cifra de 666.2 mil millones dólares, es decir, 22 veces la primera cantidad.

En términos de dólares constantes, el incremento fue de 285 por ciento en ese período. Asimismo su proporción dentro del Producto Nacional Bruto más que se duplicó al pasar de 5.3 al 12.2 por ciento entre 1960 y 1990.

Entre los factores que explican el comportamiento del gasto en salud destaca el crecimiento de los precios de los servicios de salud a un ritmo superior al de la inflación desde la década de los sesenta. Entre 1970 y 1991 el índice de precios de la atención médica registró un aumento de 8.1 por ciento promedio anual frente a uno de 6.2 por ciento que presentó el índice general de precios.

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Esta tendencia refleja los incrementos de los servicios hospitalarios y de los honorarios médicos así como, una organización de la atención médica que busca ofrecer al paciente una gama mas amplia de servicios lo que redunda en favor de los honorarios de los doctores. El alza en los precios hospitalarios tiene un fuerte impacto en el costo de la salud pues la ponderación de estos servicios en el total del gasto es de 38% aproximadamente. En la actualidad esta industria hospitalaria emplea a 9 millones de personas, incluyendo cerca de 600 mil médicos. Los servicios de hospitalización se brindan en 6,500 hospitales que disponen de casi un millón de camas. Es necesario mencionar que la mitad de estos hospitales opera sobre bases privadas con fines no lucrativos, el 30 por ciento es operado por el gobierno (federal, estatal o local) y el resto por el sector privado sobre bases lucrativas.10 Los honorarios de los médicos han jugado un papel determinante en la evolución de precios de los servicios de salud,. En 1991 los pagos por este concepto crecieron más rápido (6 por ciento) que los precios de toda la economía (4.2 por ciento).

10 Economic Report of the President, op. cit. p. 121.

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El pago por honorarios médicos absorbe aproximadamente el 20 por ciento de los gastos personales de salud. Asimismo se estima que por la injerencia que tienen los médicos en la determinación del volumen de los servicios de salud, medicamentos, tratamientos, hospitalización y exámenes de laboratorio, influyen en casi el 70 por ciento de todo el gasto en salud. Otros rubros que también han incrementado los gastos en salud son los medicamentos y la atención en asilos que representan 8.2 porciento y 8 porciento del gasto por habitante, respectivamente. Las actividades de salud pública absorben apenas el 2.9 por ciento de todo el gasto y la investigación el 1.8 por ciento. Otros factores que también afectan al sistema de salud son: a) los intereses específicos de los grupos los cuales se han convertido en diversas ocasiones en un obstáculo para cristalizar las reformas de salud en favor de la reducción de costos. Entre ellos destacan los de los hospitales, los médicos y otros profesionales de la salud, los laboratorios, los operadores de asilos, las compañías aseguradoras privadas, los productores de aparatos médicos, prótesis, anteojos y otras mercancías y b) la forma de vida que ha adoptado el ciudadano norteamericano, se calcula que el estadounidense

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promedio hace 5.5. visitas al doctor.11 En 1990 uno de cada 10 estadounidenses fue admitido en un hospital de corta estancia no federal, con un promedio de 6 días de hospitalización. Un 10 por ciento de esas admisiones fue para atención de maternidad. El otro problema central de salud en Estados Unidos es el aumento del número de personas sin acceso a algún seguro de salud. En esta situación se encuentran cerca de 35 millones de estadounidenses según las estimaciones más recientes.12 Lo anterior se debe a diversos factores que están implícitos en la forma como se distribuye el ingreso en la sociedad estadounidense:

1) A pesar de que el programa Medicaid cubre a buena parte de quienes se encuentran por debajo de la línea de pobreza (aproximadamente el 47 por ciento), la probabilidad de no contar con algún seguro de salud es mayor entre quienes tienen bajos ingresos.

2) La relación laboral que guarda un trabajador en términos de la jornada y duración del tiempo trabajado modifica y limita el acceso a los seguros de salud, normalmente tienen más posibilidades de contar con seguros quienes trabajan tiempo completo que quienes lo hacen medio tiempo; los trabajadores en industrias estacionales que están empleados sólo parte del año tienen menos oportunidades de ser cubiertos por algún seguro. Aunque 49 por ciento de la población no asegurada -17 millones de personas- trabajan tiempo completo y todo el año, y 29.7 por ciento de ese mismo total tiene por lo menos alguna relación de trabajo.

11 Ibíd., p. 121.12 Ibíd., p. 134.

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3) Por último un elemento que también obstaculiza el acceso de los trabajadores a los seguros de salud es el tamaño de la empresa y su rama de actividad. El 44 por ciento de los trabajadores no asegurados labora en firmas de menos de 100 empleados, el 56 por ciento de la población sin cobertura tenía empleo en la agricultura o en la construcción.13

13 Green Book, pp. 314-316-

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