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Resumen

A partir del 1 de enero de 2002, todas lascomunidades autónomas aceptaron los tras-pasos de los servicios sanitarios y su financia-ción se integró en el sistema de financiacióngeneral autonómico sin distinción respecto delas demás competencias. Sin embargo, el sis-tema de financiación regional mantuvo algu-nos elementos específicos respecto al gastosanitario y la Administración General del Estado ha continuado actuando en estecampo en el ejercicio de sus competencias.Todo ello justifica un análisis independientecomo el que hacemos en este trabajo. Nues-tro objetivo es estudiar el funcionamiento delsistema de financiación en el periodo 2002-2012 en relación con la sanidad y, a la vistade la experiencia, establecer los elementosque habrán de considerarse en la preparaciónde la próxima reforma del modelo de finan-ciación vigente.

Palabras clave: servicios sanitarios, siste-ma de financiación autonómica.

Abstract

Since the 1s t of January 2002, a l lautonomous communities accepted the transferof healthcare services and their financing beintegrated into the general autonomousfinancial system without distinction fromother competences. However, the regionalfinancial system kept some specific elementsregarding health expenditure and centralgovernment has continued to act in this fieldin the exercise of its competences. All thisjustifies an independent analysis as wedo in this paper. Our goal is to study thefunctioning of the f inancial system inthe period 2002-2012 in relation to healthand in the light of this experience, establishthe elements that to be considered in thepreparation of the next reform of the currentfinancing model.

Key words: healthcare service, autonomousfinancial system.

JEL classification: H51, H75, H77.

I. INTRODUCCIÓN

CASTA el año 2001, la finan-ciación de la sanidad en España se realizaba me-

diante un sistema propio e inde-pendiente del resto de las com -petencias autonómicas. Estadiferenciación se debía a quecinco comuni dades autónomasde régimen común habían asumi-do la prestación de dichos servi-cios, mientras que en las diez res-tantes la responsabilidad dela asistencia sanitaria pública per-manecía en la Administración General del Estado a través del INSALUD-Gestión directa. A partirdel 1 de enero de 2002, todas lascomunidades habían asumido lostraspasos de los servicios sanita-rios. De este modo, los recursoscorrespondientes se integraronen el sistema de financiación ge-neral de las comunidades autó-nomas sin distinción respecto delas demás competencias auto -nó micas.

Sin embargo, el sistema de fi-nanciación de régimen comúnmantuvo algunos elementos es-pecíficos respecto al gasto sani-tario. En la Ley 21/2001 aparecíauna garantía sanitaria durante lostres primeros ejercicios ligada alPIB y un impuesto autonómicocreado para financiar la sanidad (1).Por otra parte, la sanidad fue labase de los acuerdos de la confe-rencia de presidentes de 2005que introdujeron diversas mejo-

ras en el sistema de financiación.Finalmente, en la Ley 22/2009 (2),el fondo de garantía de serviciospúblicos fundamentales y los criterios que permiten calcularla población ajustada tienen,entre otros, una base sanitaria.Además, a lo largo del periodo2002-2012, el gasto sanitario delas comunidades autónomas seha visto afectado por decisionesdel Gobierno en el ejercicio desus competencias. Los efectos fi-nancieros de dichas decisiones nodeben ignorarse si se pretendeevaluar el sistema de financiaciónen general y de la sanidad en par-ticular.

Nuestro objetivo en este tra-bajo es ilustrar que el sistema definanciación es parte de un todoy que no basta con diseñar unmodelo que permita obtener in-gresos suficientes y de forma autónoma, sino que se necesitaclarificar otros ámbitos de la autonomía por el lado del gasto.Ingresos y gastos son dos carasde la misma moneda cuya deter-minación no debería realizarse deforma aislada. Como veremos, elejemplo de la sanidad pone demanifiesto que una parte consi-derable del gasto sanitario de lascomunidades autónomas vienecondicionada por decisiones delGobierno central, limitando así laautonomía. Además, los dife -rentes gobiernos centrales haninvadido las competencias auto-nómicas, de forma marginal,

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SISTEMA DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA Y GASTO SANITARIO

EN ESPAÑA (*)Alain CUENCA

Universidad de Zaragoza

Rosa GONZÁLEZFuncas

H

05. Sistema de financiación (Cuenca-González)_advantia 28/01/15 14:41 Página 75

pero frecuente. Y las comunida-des han aprovechado la sensibili-dad social que suscita la sanidadpara reclamar y obtener más re-

cursos del Gobierno central, alte-rando el equilibrio vertical inicial.En definitiva, el sistema de finan-ciación es inestable porque el

conjunto de la arquitectura delEstado de las autonomías lo es.Por este motivo la reforma previs-ta del sistema de financiación vigente debería abordarse des -de una perspectiva más amplia,consolidando los elementos fede-rales de nuestro Estado de las au-tonomías.

En la sección II describimos elgasto sanitario incorporado alfuncionamiento del sistema de fi-nanciación en el periodo 2002-2012. En la sección III tratamosde identificar y acotar los efectos delos mecanismos de financiaciónpropios de la sanidad y en laIV estudiamos las decisionesadoptadas por el Gobierno cen-tral. Finalmente, y a la vista de loanterior, exploramos los elemen-tos susceptibles de considerarseen la próxima reforma del siste-ma de financiación de las comu-nidades autónomas de régimencomún.

II. LA SANIDADY SU FINANCIACIÓN

La evolución de los recursosno financieros de las comunida-des de régimen común apareceen el gráfico 1, donde se compa-ra con el PIB nominal, expresadosambos en números índices conbase en el ejercicio 2002. Losdatos reflejan la totalidad de losrecursos no financieros, tanto delsistema de financiación reguladoen las Leyes 21/2001 y 22/2009como las subvenciones y conve-nios con el Estado, los recursosde tributos propios y las subven-ciones de la Unión Europea.Hasta el año 2009, las comuni-dades vieron cómo sus recursoscrecían por encima del PIB nomi-nal, mientras que a partir de eseaño, con la crisis, los recursos to-tales cayeron, alcanzando un ín-dice de 139,3 en 2012 mientrasel PIB nominal se situaba en

SISTEMA DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA Y GASTO SANITARIO EN ESPAÑA

PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA, N.º 143, 2015. ISSN: 0210-9107. «LA NUEVA REFORMA DE LA FINANCIACIÓN AUTONÓMICA: ANÁLISIS Y PROPUESTAS»

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Recursos PIB nominal

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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

GRÁFICO 1EVOLUCIÓN DE LOS RECURSOS DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS VS.PIB (*)

Nota: (*) Datos de ingresos depurados de la intermediación financiera local y de las ayudas a las rentasagrarias, porque con ellos las comunidades autónomas solo realizan una función de caja. Desde 2006,tal depuración se hace por el Minhap. Los datos anteriores han sido depurados por nosotros.Fuente: Haciendas autonómicas en cifras. Varios años.

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Recursos Gastos

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GRÁFICO 2GASTOS NO FINANCIEROS VS. RECURSOS

Fuente: Liquidación Presupuestos comunidades autónomas. Minhap.


141,1, en ambos casos respectoa 2002 (3).

Si se compara la evolución delos recursos con la de los gastosno financieros (gráfico 2), seaprecia que la situación de lascomunidades autónomas semantuvo saneada hasta el año2007. A partir de ese año apare-ce el déficit, si bien los datos uti-lizados no son exactamente losque permiten medir el déficit pú-blico en términos de contabili-dad nacional (4).

Los gráficos 1 y 2 nos permi-ten argumentar que el conjuntode recursos no financieros de lascomunidades de régimen comúnha concluido el periodo de refe-rencia ajustado a la evolución delPIB, con una clara holgura antesde la crisis pero con una caídaacentuada a partir de 2009.

Una vez presentada la evolu-ción general de los ingresos ygastos públicos, nos ocupamosdel gasto sanitario. Su evolucióndesde 2002 se representa en elgráfico 3, en el que se comparacon el gasto total para las quin-ce comunidades de régimencomún. El gasto sanitario crecehasta 186,5 en 2009, y en 2010empieza a reducirse hasta un ín-dice 171,1 en 2012, un nivel pre-vio a la crisis económica (5).

Nuestro interés reside en eva-luar si el sistema de financiaciónha sido suficiente para atender elcrecimiento del gasto sanitario.Para ello en el gráfico 4 represen-tamos el peso del gasto sanitariosobre el gasto total no financierode las comunidades de régimencomún (6). En el año 2002, elgasto sanitario absorbió el 37,4por 100 del gasto no financiero,constituyéndose en la principalfunción de las comunidades derégimen común. En el año 2003hubo una subida de casi un

punto en términos relativos, quecabe atribuir al incremento decostes, particularmente de perso-nal, como consecuencia de quediez comunidades asumieron la

responsabilidad de la prestacióndel servicio a lo largo del año2002 (7). Entre 2003 y 2006, elgráfico 4 muestra que el peso re-lativo del gasto sanitario bajó

77PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA, N.º 143, 2015. ISSN: 0210-9107. «LA NUEVA REFORMA DE LA FINANCIACIÓN AUTONÓMICA: ANÁLISIS Y PROPUESTAS»

ALAIN CUENCA · ROSA GONZÁLEZ

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Gasto sanitario Gasto total (no financiero)

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GRÁFICO 3EVOLUCIÓN DEL GASTO AUTONÓMICO EN SANIDAD VS. TOTAL (2002 = 100)

Fuentes: Estadística de Gasto Sanitario Público (MSSSI) y Minhap.

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Porcentaje gasto sanitario

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GRÁFICO 4GASTO SANITARIO SOBRE GASTO TOTAL AUTONÓMICO (PORCENTAJE)

Fuentes: Estadística de Gasto Sanitario Público (MSSSI) y Minhap.


hasta el 37,4 por 100 del gastototal autonómico. A partir de eseaño empieza a crecer y se alcanzala cota máxima de 42,2 por 100en 2011. La caída de 2012 debeconsiderarse con precaución, de-bido a que la estabilización delgasto total autonómico en eseaño, que refleja el gráfico 3, se

debe al fondo de pago a provee-dores, que imputó al ejercicio2012 facturas de años anterio-res por importe total de 17.692mil lones (8) . Gran parte de dichas facturas corresponden agasto sanitario, pero ello no parece reflejarse en los datos quepublica el Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad(MSSSI) (9).

En Abellán (2013) también serealiza un análisis en términos rela-tivos, pero usando como referencialos recursos del sistema de finan-ciación. Con ello se obvia el endeu-damiento a largo plazo con el que,a partir de 2009, las comunidadesautónomas han podido financiartambién gasto corriente (10).

De este primer análisis pode-mos concluir que el sistema de fi-nanciación vigente en los años dereferencia ha sido suficiente parafinanciar el gasto sanitario hasta2006. En términos relativos res-pecto de los demás gastos, la evo-lución del gasto sanitario, a pesarde crecer intensamente entre2002 y 2009 (gráfico 3), se hamantenido dentro de márgenesasumibles, aunque ha presionadoal resto de gastos des de 2007.

Si analizamos el peso relativodel gasto sanitario para cada unade las comunidades de régi -men común (ver Anexo II) no en-contramos patrones comunes.Las comunidades de Valencia,Madrid, Murcia y Aragón mantie-nen durante todo el periodo unpeso del gasto sanitario superiora la media de las quince comuni-dades autónomas. Las restantesmuestran un comportamientomás errático alrededor de la mediadel que no cabe extraer conclusiónalguna. Como vemos, la presiónque ejerce el gasto sanitario sobreel resto de gastos varía de formanotable entre territorios.

Para concluir esta descripciónde la evolución del gasto sanita-rio presentamos el gráfico 5, enel que figura el gasto sanitariopor habitante en 2002 y 2012(11). Las diferencias entre ellosson apreciables y seguramentereflejan factores de demanda, deoferta y decisiones políticas autó-



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Illes Balears

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Total

Castilla-La Mancha

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Comunidad Valenciana

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A) Gastos sanitarios por habitante 2002 (euros)

0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800

Cantabria


Aragón

Región de Murcia

Extremadura

Castilla y León

La Rioja

Galicia

Cataluña

Total

Castilla-La Mancha


Canarias

Madrid

Illes Balears

Andalucía

B) Gastos sanitarios por habitante 2012 (euros)

GRÁFICO 5

Fuentes: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP) e INE.


nomas de cada comunidad. Unfactor que parece relevante esque el gasto sanitario puede venirdeterminado por decisiones pa-sadas, en este caso, decisionesque se adoptaron antes del tras-paso de la competencia, a lmenos en las diez regiones quelas asumieron en 2002. En térmi-nos de ordenación de las comu-nidades autónomas, tomar la po-blación ajustada o la poblacióntotal altera poco las posicionesrelativas. Para 2012, con pobla-c ión ajustada según la Ley22/2009, Madrid sube cuatropuestos en la ordenación demayor a menor gasto por habi-tante; Cataluña sube dos pues-tos; Galicia baja tres puestos;Castilla y León, Canarias y Castilla-La Mancha bajan dos. Las demáscomunidades o bien mantienensu posición en la ordenación obien varía solo un puesto.

Entre 2002 y 2012, Murcia hapasado de estar por debajo dela media a estar por encima delgasto medio por habitante. Canarias y Baleares han hecho elrecorrido inverso. En 2012, sonseis las comunidades que gastanmenos por habitante, siendo Andalucía la de menor gasto rela-tivo, mientras que, en el otro ex-tremo, Cantabria y Asturias sonlas que más gastan por habitante.

No es nuestro objetivo en estetrabajo realizar un análisis deequidad interterritorial. Los datosdel gráfico 5 se muestran solo confines ilustrativos de la existencia dediferencias notables, pero no pre-tendemos explicarlas aquí.

III. ASPECTOS SANITARIOSDEL SISTEMA DEFINANCIACIÓN GENERAL

El sistema de financiación delas comunidades reconoce la sin-gularidad del gasto sanitario por

diversos mecanismos, tanto enla Ley 21/2001 como en la Ley22/2009, actualmente vigente.Singularidades que se concretanen el efecto financiero de la ga-rantía sanitaria, la autonomía tri-butaria añadida por el IVMDH,los acuerdos de la conferencia depresidentes de 2005 y el Fondode Garantía de Servicios PúblicosFundamentales (FGSPF).

1. La garantía sanitaria

La Ley 21/2001 que integró lafinanciación sanitaria en el siste-ma general incluyó una garantíapara la financiación de dichosservicios ligada a la evolución delPIB durante los tres primerosaños (12). Esto compagina malcon el espíritu de la Ley 21/2001,que pretendía reforzar la autono-mía y corresponsabilidad, perodebe entenderse como un segurode recursos mínimos para el ser-vicio de mayor volumen relativoen el conjunto de las necesidadesde gasto (13). No había una ga-rantía similar para ninguna de lasrestantes competencias autonó-micas, ni siquiera para la educa-ción. Nótese por otra parte queera incondicionada, de modoque se activaba sin considerar elgasto real en sanidad y los recur-sos obtenidos podían gastarse porlas comunidades en cualquier otra

finalidad. Las cuantías adicionalesaportadas por el Estado cada añoaparecen en el cuadro n.o 1.

La garantía sanitaria se esta-bleció en la Ley 21/2001 exclusi-vamente para los ejercicios 2002a 2004, pero fue prorrogada porLey de presupuestos como conse-cuencia de los acuerdos de laII Conferencia de Presidentes conun límite máximo de 500 millo-nes de euros, como veremos másadelante. Como se observa en elcuadro n.o 1, la dinámica del sis-tema tendía a su desapariciónhasta que la crisis económica vinoa frenar el incremento de la finan-ciación total. Por ello, el hecho deque el Estado tuviera que añadirrecursos modestos en términosrelativos tiene más importanciacualitativa que cuantitativa, en elsentido de que hubo un garante.

2. El impuesto sobre lasventas minoristasde determinadoshidrocarburos

La Ley 21/2001 cedió a las co-munidades autónomas que hu-bieran asumido la prestación delos servicios sanitarios el impues-to sobre las ventas minoristas dedeterminados hidrocarburos(IVMDH), creado ex profeso porla Ley 24/2001 de medidas fisca-

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CUADRO N.º 1

GARANTÍA SANITARIA

Comunidades Garantía Porcentaje s/ autónomas beneficiarias (miles de euros) Gasto sanitario

2002................... 11 208.829,37 0,652003................... 10 224.083,47 0,632004................... 13 592.836,25 1,532005................... 5 143.185,71 0,342006................... 1 14.012,96 0,032007................... 2 61.958,53 0,122008................... 14 500.000,00 0,88

Fuentes: Liquidación del sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común y EGSP (MSSSI).



les, administrativas y del ordensocial (art. 9). Los rendimientosde dicho impuesto, cedido al cienpor cien, quedaron «afectados ensu totalidad a la financiación degastos de naturaleza sanitariaorientados por criterios objetivosfijados en el ámbito nacional».Dicha afectación pretendía salvarla Directiva comunitaria corres-pondiente que exige que se per-siga una finalidad específica,afectando la recaudación a losservicios sanitarios y medioam-bientales. Aunque no se aplicó enla práctica, la fórmula «orienta-dos por criterios objetivos fijadosen el ámbito nacional» era pocorespetuosa con la autonomía.Además, la introducción delIVMDH revela que la sanidad esuna buena excusa para la acepta-ción social de un nuevo impuestodestinado a financiar a las comu-nidades autónomas. Este im-puesto tenía la ventaja de que lascomunidades podían ejercercompetencias normativas al alza.Así lo hicieron Madrid (2002),Cataluña (2004), Asturias (2004),Galicia (2004), C. Valenciana(2006), Cast i l la-La Mancha(2006), Andalucía (2010), Murcia(2010), Extremadura (2010), Baleares (2012), Cantabr ia(2012) y Castilla y León (2012).

En cambio, no han ejercido suscompetencias La Rioja y Aragón.

Hay que tener en cuenta quela recaudación por el tramo esta-tal (recaudación normativa)común a todas las comunidades(excepto Canarias) se descontódel Fondo de suficiencia, demodo que solo el tramo autonó-mico de aquellas que lo hayanaplicado constituye auténtica fi-nanciación adicional. La cuantíade la recaudación obtenida porlas comunidades autónomas consus propias medidas se sitúa enlas magnitudes que aparecenen el cuadro n.o 2.

La sentencia de 27 de febrerode 2014 del Tribunal de Justi -cia de la Unión Europea conside-ró el IVMDH contrario a la Direc-tiva 92/12/CEE, aunque el IVMDHya se había suprimido en Españacon efectos de 1 de enero de 2013y fue sustituido por un recargoequivalente en el impuesto sobrehidrocarburos. De modo que laposibilidad de un recargo (el llama-do «céntimo sanitario») permane-ce, pero tiene de sanitario solo lajustificación formal. No obstante ycomo ya hemos indicado, las nece-sidades de la crisis han impulsadola utilización de este instrumento,

dado que seis comunidades lo hanimplementado entre 2010 y 2012.

3. La II Conferenciade Presidentes de 2005

El Consejo de Política Fiscal yFinanciera aprobó en septiembrede 2005 una serie de medidas enfavor de las comunidades autó-nomas con el fin de financiar elgasto sanitario como consecuen-cia del acuerdo político de la II Con -ferencia de Presidentes. La jus -tificación de dichas medidasnacía de que «las ComunidadesAutónomas se están viendo so-metidas a tensiones de gasto de-bidas a un crecimiento del gastosanitario por encima de la tasade crecimiento del PIB nacio-nal» (14). Como hemos visto enla sec ción II, desde 2002 los re-cursos totales de las comunida-des crecieron más que el PIB, ylos gastos sanitarios crecían enaquellas fechas menos que susrecursos, por lo que la justifica-ción no se corresponde con la realidad.

Las medidas financieras adop-tadas en aquel momento con sucalendario de implementaciónfueron las siguientes, entre otrasde menor entidad:

— Dotación adicional de 500millones de euros en 2006 y600 millones en 2007 en los Pre-supuestos Generales del Estado.La distribución entre comunida-des respetó los criterios de la Ley21/2001, pero actualizando losdatos de población. Se aportaronademás 55 millones a Canarias yBaleares para compensar los cos-tes de la insularidad en la presta-ción de los servicios sanitarios.Cantidades no consolidables enprincipio, aunque luego se con-solidaron por la Ley 22/2009 alincluirlas en las necesidades de fi-nanciación.



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CUADRO N.º 2

RECAUDACIÓN IVMDH (MILLONES DE EUROS)

Recaudación realRecaudación Tramonormativa autonómico

2002 ................ 563,22 752,98 –2003 ................ 823,83 790,23 33,602004 ................ 917,59 828,05 89,542005 ................ 1.103,24 845,89 257,352006 ................ 1.211,55 863,87 347,682007 ................ 1.268,90 888,11 380,792008 ................ 1.246,87 848,59 398,282009 ................ 1.161,81 804,19 357,612010 ................ 1.165,27 788,09 377,182011 ................ 1.240,19 755,92 484,272012 ................ 1.433,68 700,73 732,95

Fuentes: Recaudación y estadísticas del sistema tributario español 2001-2012 (recaudación real) y Liquidación delsistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común (recaudación normativa).


— Dotación de una garantíasanitaria que prorrogaba la pre-vista en la Ley 21/2001 con un lí-mite máximo de 500 millones deeuros y que se abonaba en la fasede liquidación. El importe resul-tante cada año fue el que hemosseñalado más arriba.

— Incremento de los impues-tos especiales sobre alcoholes ytabaco. Se estimó que con ello seaportaría a las comunidades unos227 millones adicionales, tenien-do en cuenta que se había cedidoel 40 por 100 del rendimiento dedichos tributos (por tanto el Estadodebía recaudar en torno a 340millones adicionales).

— Elevación de los anticipos acuenta desde el 98 por 100 de laprevisión de ingresos que estable-cía la Ley 21/2001 hasta el 102por 100. Esta medida solo teníaefectos en términos de tesorería,pero no representaba una mejorade financiación. En un contexto derápido crecimiento de los ingresostributarios, anticipar los in gre -sos mejoraba la adecuación tem-poral de los ingresos a los gastosde las comunidades. Dichos anti-cipos del 4 por 100 tenían carác-ter discrecional y se concedieron alas que los solicitaron en los ejer-cicios 2005, 2006 y 2007.

Nótese que las medidas e im-portes anteriores se refieren alas comunidades de régimencomún. La Conferencia de Presi-dentes incluyó también a las co-munidades de régimen foral me-diante la reducción equivalentedel cupo vasco y la aportaciónnavarra. A cambio de la genero-sidad del Gobierno central, lascomunidades se comprometían aadoptar una serie de medidas demejora de la gestión. Es intere-sante destacar algunas (15):

— Implantar criterios raciona-les en la gestión de compras, en

particular, la centralización decompras de los productos sanita-rios de uso hospitalario en cadaámbito territorial.

— Asegurar la calidad y el usoracional de los medicamentos.

— Establecer mecanismosque promuevan la demanda res-ponsable de los servicios sanita-rios, eviten la utilización inade-cuada y estimulen estilos de vidasaludables.

— Revisar sus gastos no sani-tarios para que, a través de lapriorización de los mismos, sepuedan obtener recursos adicio-nales para la financiación del in-cremento del gasto sanitario.

Como veremos en el apartadosiguiente, parte de estas medidashan tenido que ser adoptadas fi-nalmente por el Gobierno cen-tral, pero en 2005 se planteabaque las comunidades autónomasdebían establecer sistemas comoel copago sanitario o tender a unmayor uso de medicamentos ge-néricos (se usaban eufemismoscomo «uso racional del medica-mento» o «mecanismos que pro-muevan la demanda responsa-ble»). También se pretendía quelas comunidades realizaran aho-rros en otras funciones con el finde reasignar los recursos a la sa-nidad.

Desde el punto de vista de laautonomía y la corresponsabili-dad, el episodio de la II Conferen-cia de Presidentes de 2005 revelaque las comunidades prefirieronpedir más dinero al Gobiernocentral y que fuera este quien ele-vara los impuestos (alcoholes ytabaco) antes que ejercer su ca-pacidad normativa en el IRPF, elIVMDH (que solo aplicaban aesa fecha cuatro comunidades) uotros impuestos. La razón defondo era modificar la distribu-

ción vertical de los recursos acor-dada en 2001 y el gasto sanitariofue un buen argumento políticopara la aceptación social de di-chas medidas. Es significativoque en los acuerdos del CPFFsobre el seguimiento de las me-didas no se incluyera la verifica-ción de que el incremento de re-cursos se destinara efectivamentea los servicios sanitarios.

Los importes adicionales real-mente aportados por el Estadoa las comunidades autónomas fueron cuantías pequeñas perono irrelevantes. Por ejemplo, en2008, en términos de devengo,las comunidades de régimencomún obtuvieron aproxima -damente 1.382 millones (655 +227 + 500) y su gasto sanitariofue de 56.707,2 millones, demodo que la Conferencia de Presi-dentes les reportó un 2,4 por 100más. Nuevamente, más que elimporte, es destacable la volun-tad tanto de las comunidades derégimen común como de la pro-pia Administración General delEstado de facilitar las intervencio-nes financieras de esta última enlas competencias autonómicas.

4. El Fondo de Garantíade los Servicios PúblicosFundamentales

El sistema de financiación delas comunidades de régimencomún se reformó por última vezmediante la Ley 22/2009. Los ejesbásicos de la reforma fueron unanueva ampliación del espacio fis-cal propio de las comunidades derégimen común, especialmenteen el IRPF, el reconocimiento ex-plícito de la capacidad fiscalcomo factor de financiación (através del fondo de competitivi-dad) y la creación del FGSPF.Como hemos visto, desde 2002el sistema de financiación se de-bate entre dos ejes: la autonomía




y la corresponsabilidad, por unlado, y la equidad y la solidari-dad, por otro. El sistema instau-rado en 2009 pretende encontrarun equilibrio entre estas dos fuer-zas y a ello contribuye decisiva-mente el nuevo fondo (16), cons-tituido por la aportación del75 por 100 de los recursos tribu-tarios de cada comunidad másuna aportación del Estado y quese distribuye entre todas las co-munidades de acuerdo con un in-dicador de necesidades definidocomo población ajustada. Los cri-terios con los que se ajusta la po-blación tienen un evidente com-ponente sanitario, dado que seincluye la población ponderadapor siete grupos de edad que sedistinguen, precisamente, por suutilización de servicios sanitarios.

El FGSF no afectó a la finan-ciación total de cada comunidadtras la reforma, pero sí tiene im-portancia en la dinámica del sis-tema porque a lo largo del tiem-po garantiza, parcialmente, atodas las comunidades una fi-nanciación igual por habitanteajustado. De manera que si losrecursos tributarios de unas cre-cen más que los de otras, el75 por 100 de los recursos se re-distribuye cada año en funciónde la población ajustada. Lógica-mente, si una comunidad pierdepoblación en términos relativos,recibirá menos recursos del FGSF,y si gana población, recibirá más.Nótese que lo normal sería que lasvariaciones de población y las delos recursos tributarios estuvieranaltamente correlacionadas. ElFGSF solo constituye una garantíaefectiva de recursos si la poblaciónde una comunidad varía indepen-dientemente de cómo lo hacensus recursos tri butarios.

El equilibrio respecto al eje autonomía/corresponsabilidad selogra por dos vías. En primer tér-mino, aquellas comunidades

autónomas que en el ejercicio de suscompetencias normativas en im -puestos obtengan mayores ingre-sos de sus contribuyentes no losaportarán al FGSF. En segundolugar, se garantizan unos recursospara los denominados serviciosfundamentales, pero estos no sedefinen en la Ley, de manera queson totalmente incondicionados ylas comunidades pueden em plear -los en las finalidades que establez-can libremente ellas mismas.

En suma, no puede afirmarseque el sistema de financiación vi-gente desde 2009 contenga unfuerte componente sanitario.Pero el FGSF, y por tanto el siste-ma de financiación vigente, pre-tende que las comunidades derégimen común dispongan de re-cursos iguales para la financia-ción de sus servicios sanitarios,educativos y sociales. Con ello seestaría dando respuesta a la de-manda de solidaridad entre losterritorios tanto desde la perspec-tiva social como legal (art. 158 CE).Recuérdese no obstante que laautonomía de la que disponenlas comunidades autónomas noobliga a emplear dichos recursosgarantizados en la prestación delos servicios sanitarios.

IV. LA INTERVENCIÓN DELGOBIERNO CENTRAL ENLA POLÍTICA SANITARIA

La prestación sanitaria se hallacasi totalmente descentralizadaen España desde un punto devista financiero: en 2002 las co-munidades autónomas realizaronel 89,6 por 100 del gasto públi-co en sanidad y en 2012 alcanza-ron el 92,1 por 100. Sin embar-go, algunos aspectos relevantescon incidencia sobre el gasto vie-nen determinados por decisionesdel Gobierno central. En particu-lar, en el periodo 2002-2012 sehan producido numerosas inter-

venciones del Estado en la asigna-ción de recursos sanitarios. Estudia-mos a continuación las que con-ciernen a la farmacia; las que sehan tomado respecto del personalal servicio de las administracionespúblicas; la reforma del SistemaNacional de Salud rea lizada en2012 y las transferencias del Minis-terio de Sanidad a través de acuer-dos del Consejo Interterritorial (17).

1. Farmacia

El gasto farmacéutico partía de8.111 millones de euros en 2002y alcanzó un máximo en 2010 con12.872 millones, para caer hastalos 10.225 millones en 2012. Estaevolución ha dado lugar a unapaulatina reducción de su pesoen el gasto sanitario total desdeel 23,5 por 100 en 2002 hasta el17,3 por 100 del gasto de las co-munidades de régimen comúnen 2012 (gráfico 6).

La disminución del peso rela-tivo en el gasto sanitario debeconsiderase un éxito de este pe-riodo y puede atribuirse en pri-mer lugar a la regulación de losprecios y otras medidas tomadaspor la Administración General delEstado, como veremos a conti-nuación. En segundo lugar, nodeben ignorarse las medidas ges-toras que las comunidades autó-nomas han adoptado. Aunqueno es posible una cuantificaciónprecisa, comunidades como Andalucía, Cataluña y Madrid to-maron la iniciativa para favorecerel uso de genéricos. Igualmente,en muchas comunidades se fueronadoptando medidas relativas a laprescripción médica y el control dela farmacia hospitalaria. Pero nues-tro interés reside en la política rea-lizada por el Estado, que describi-mos en los siguientes párrafos.

La Ley 16/2003 de cohesióndel sistema sanitario establece el



82


catálogo de prestaciones quedeben ofrecerse en todo el terri-torio nacional y habilita a las co-munidades autónomas para, enel ámbito de sus competencias,aprobar sus propias carteras deservicios, que deben incluir,como mínimo, las del SistemaNacional de Salud (18). Por suparte, la prestación farmacéuticase rige por la Ley 29/2006 de ga-rantías y uso racional de los me-dicamentos y productos sanita-rios. En el artículo 89 estableceque la decisión sobre la financia-ción pública de nuevos medica-mentos corresponde en exclusivaal Ministerio de Sanidad (solopueden incluirse en la financia-ción pública medicamentos pre-viamente autorizados y registra-dos por el propio Ministerio). Esobvio que tales decisiones tienenconsecuencias financieras paralas comunidades autónomas,sean positivas o negativas.

Además de la decisión sobrela financiación pública, tambiéncorresponde al Ministerio de Sa-

nidad fijar los precios de los me-dicamentos. En este punto esprobable que la caída del gastofarmacéutico respecto al gas -to sanitario total que se observase deba esencialmente a la regu-lación de dichos precios. En par-ticular, al sistema de precios dereferencia que se aplica mayori-tariamente a medicamentos cuyapatente ha expirado. Dicho siste-ma, introducido por la Ley13/1996, se ha modificado desdeentonces en ocho ocasiones,siendo las más recientes el RealDecreto Ley 4/2010, el Real De-creto Ley 9/2011 y el Real Decre-to Ley 16/2012 (19). Es impor-tante para nuestros fines señalarque estos dos últimos regulantambién la prescripción de medi-camentos genéricos y la sustitu-ción por la oficina de farmacia encaso de no haberse prescrito elgenérico, con lo que estrechande manera notable la autonomíade gestión de las comunidades autónomas. Es relevante anotarque previamente a la promulga-ción del Real Decreto Ley 9/2011,

Galicia reguló la prescripción ysustitución de medicamentos ge-néricos, lo que fue recurrido porel Estado ante el Tribunal Consti-tucional. En todo caso, los efec-tos de dichas medidas parecenapreciarse con claridad en lacaída del gasto relativo que refle-ja el gráfico 6, y han sido favora-bles a las comunidades desde unpunto de vista financiero (20),aunque con escaso respeto a laautonomía.

Quizá sea pertinente señalar,con relación a la competencia es-tatal sobre financiación pública yprecios de los medicamentos,que el Ministerio de Sanidad re-cibe a través de un convenio conFarmaindustria unos ingresos de68,8 millones anuales (mediaaños 2004-2013) que se aplicana desarrollar sus propias políticasy en particular las de I+D+i a tra-vés del Instituto de Salud Carlos III.Dado que la industria farmacéu-tica obtiene sus ingresos con ven-tas parcialmente financiadas porlas comunidades, parecería justoque los ingresos provenientes dedicho convenio se transfirieran alas comunidades (21).

Por otra parte, el Real DecretoLey 16/2012 segmentó la car -tera común de servicios en: bási-ca, suplementaria y de serviciosaccesorios, quedando la pres -tación farmacéutica como unaprestación suplementaria. Desde1980 el copago se había fijadoen el 40 por 100 del precio deventa al público del medicamen-to excepto para los pensionistas(exentos) y los enfermos crónicos(10 por 100 con un máximo de2,64 euros por medicamento). Enel mutualismo administrativo elcopago era del 30 por 100 sindistinción por la situación de ac-tivos o pasivos. El Real DecretoLey 16/2012 introdujo un nuevoesquema, con ciertas dosis de progresividad, con un copago



14.000.000

13.000.000

12.000.000

11.000.000

10.000.000

9.000.000

8.000.000

Gasto farmacia (miles €) Porcentaje gasto en farmacia

Mile

s de

eur

os

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Porcentaje gasto farmacéutico

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23

22

21

20

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17

16

GRÁFICO 6GASTO EN FARMACIA DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (MSSSI).


máximo del 60 por 100 y aplican-do a los pensionistas una aporta-ción del 10 por 100 topada enfunción de la renta. Esta medida,que elevó sustancialmente el co-pago farmacéutico, entró envigor a mediados de 2012, demodo que sus efectos financierospositivos solo empiezan a notarseen dicho año de forma parcial.

A pesar de todas estas medi-das, España sigue teniendo ungasto en medicamentos superiora la media de los países de laOCDE (22). Por ello será nece -sario seguir actuando en estecampo. En este sentido, reciente-mente se han producido las sen-tencias del Tribunal Constitu -cional que anulan la tasa quepretendían establecer tantoCataluña como Madrid de uneuro por expedición de recetasmédicas. Esta iniciativa, tendentea incrementar de hecho el copa-go farmacéutico, fue una mues-tra relevante de ejercicio de la co-rresponsabilidad fiscal. Paraanular la medida adoptada, la

STC 71/2014 se apoya en el ca-rácter básico de la Ley 16/2003en desarrollo del título compe-tencial del artículo 149.1.16 de laConstitución. Por ello, en una fu-tura reforma del sistema de fi-nanciación, debería caber en lalegis lación básica del Estado unespacio para que las comunida-des autónomas puedan estable-cer sus propias tasas en la presta-ción farmacéutica sin perjuicio dela «uniformidad mínima quecorres ponde establecer al Estado»en materia de sanidad (23). Entodo caso, la normativa deberíaotorgar a las comunidades capa-cidad para regular por ellas mis-mas, en función de sus preferen-cias sociales, la demanda futurade medicamentos.

En suma, en el gasto de far-macia, que representa una parteconsiderable del gasto en sani-dad, como hemos visto, el mar-gen del que disponen las comu-nidades autónomas para unapolítica propia es muy escaso. Laparticipación en el Consejo Inter-

territorial de Salud les permite in-fluir en las decisiones, pero conmuy poco peso real.

2. Personal

En cuanto a los gastos de per-sonal, las comunidades autóno-mas tienen capacidad para con-tratar por los métodos queconsideren más apropiados.También han podido establecerlos complementos retributivosque han considerado más ade-cuados. El gráfico 7 refleja la evo-lución del gasto de personal,tanto en unidades monetarias(escala izquierda) como en térmi-nos relativos respecto al gastototal (escala derecha). Se ha pa-sado de un gasto de personal de14.951 millones en 2002 (el43,3 por 100 del gasto sanitario)a 26.286 mi l lones en 2012(44,4 por 100 del gasto), con uncrecimiento sostenido hasta2009 (29.361 millones) y una re-ducción considerable desde en-tonces (–10,5 por 100) (24).

Las retribuciones del personalal servicio de las Administracio-nes Públicas se fijan cada año enla Ley de Presupuestos Generalesdel Estado (incluido el personalestatutario que trabaja en la sa-nidad). Las comunidades autóno-mas pueden establecer comple-mentos autonómicos comoconsecuencia de acuerdos conlos sindicatos u otras decisionespolíticas, siempre al alza respectoa las remuneraciones fijadas porel Estado, que tienen carácter denorma básica. También son lasCortes Generales las que fijanlas tasas de reposición de emplea -dos públicos. Hasta 2010 se per-mitió a todas las administracio-nes establecer e l r i tmo decrecimiento de los efectivos queconsideraran necesario, pero apartir de ese año, con las prime-ras medidas de consolidación fis-



84

30.000.000

28.000.000

26.000.000

24.000.000

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20.000.000

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14.000.000

Gasto personal (miles de euros) Porcentaje gasto personal

Mile

s de

eur

os

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Porcentaje gasto personal

46,5

46,0

45,5

45,0

44,5

44,0

43,5

43,0

42,5

42,0

GRÁFICO 7GASTO REMUNERACIÓN DEL PERSONAL DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (Msssi).


cal, las tasas de reposición se hanestablecido en cero, salvo algunosservicios, entre ellos el sanitario,donde se permite una tasa de re-posición máxima del 10 por 100.

Como es evidente con losdatos del gráfico 7, las medidasde consolidación fiscal en mate -ria de personal han ayudado a de-tener su crecimiento en los últi-mos años e incluso a reducirlo.Hasta la llegada de la crisis, lascomunidades parecían inmersasen una carrera por el mejor tratoa su personal sanitario, lo quellevó este concepto a un índice196,4 en 2009, tomando comobase 2002. Quizá faltaron instru-mentos de coordinación de la po-lítica de personal eficaces. El mar-gen de autonomía en la gestiónde personal es amplio al alza,pero restringido a la baja por loslímites que establece la legisla-ción básica del Estado.

3. La reforma del SistemaNacional de Saludde 2012

El modelo de asistencia sani-taria con el que se generaliza eltraspaso en 2002 a todas las co-munidades autónomas nace dela Ley 14/1986 General de Sani-dad y se caracteriza por la univer-salidad y la financiación con im-puestos. El sistema anterior erade aseguramiento y se financiabacon cotizaciones sociales. Duran-te el periodo 2002 a 2012 objetode nuestro análisis, el derechouniversal a la asistencia sanitariase fue extendiendo. Así, la Ley16/2003 reconoció como titula-res del derecho a la atención sa-nitaria a los extranjeros inscritosen el padrón municipal de habi-tantes en las mismas condicio-nes que los españoles. Y la Ley33/2011 General de Salud Públi-ca «extiende el derecho a la asis-tencia sanitaria pública a todos

los españoles residentes en terri-torio nacional a los que no pudie-ra ser reconocido en aplicaciónde otras normas del ordenamien-to jurídico» (25).

De este modo, durante la vi-gencia de los sistemas de finan-ciación autonómica desde 2002,se ha ampliado la población pro-tegida. En el año base del sistemaregido por la Ley 21/2001 (1999)la población protegida en lasquince comunidades de régimencomún era de 35.633.672 perso-nas, mientras que la poblacióntotal que figuraba en el padróna 1 de enero de 1999 era de37.563.710 habitantes. Esto sig-nifica que el 5,1 por 100 de lapoblación quedaba excluida dela protección del Sistema Nacio-nal de Salud transferido a las co-munidades autónomas. A 1 deenero de 2012, la población pro-tegida por el mutualismo admi-nistrativo no acogida a las pres-taciones de los servicios sanitariosde las comunidades era de1.938.054 personas, que repre-sentaban el 4,1 por 100 de la po-blación total (26).

Pero al aprobarse el Real De-creto Ley 16/2012 y normas dedesarrollo se produce «un giroconsiderable, ya que deja de re-conocerse la titularidad del dere-cho a la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos pú-blicos, a «todos los españoles ylos extranjeros en el territorio na-cional en los términos previstosen el artículo 12 de la Ley Orgá-nica 4/2000», para pasar a ga-rantizarse con carácter generalsolo «a aquellas personas que os-tenten la condición de asegura-do» (27). Esta reforma, justificadaen la necesaria consolidación delas cuentas públicas y ampara-da en posibles abusos puestosde manifiesto por el Tribunal deCuentas, ha tenido como conse-cuencia la denegación del dere-

cho a la asistencia sanitaria públi-ca gratuita a todas las personasinmigrantes en situación irregulara partir del 24 de abril de 2012.La pregunta de interés a efectosdel sistema de financiación es siello contribuirá a reducir el gastode las comunidades en asistenciasanitaria. El Gobierno anuncióahorros del orden de 500 millonesde euros, pero dichos ahorrosdeben confrontarse con las conse-cuencias económicas y epidemio-lógicas de la exclusión de la pobla-ción en situación irregular, talcomo señala Abellán (2013), sibien es pronto para valorarlas (28).

4. Consejo Interterritorialdel Sistema Nacionalde Salud

El Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud (SNS)se compone de los consejeroscompetentes en materia de sani-dad de todas las comunidadesautónomas bajo la presidenciadel ministro competente delGobierno central. La Ley 16/2003le atribuye la finalidad de «pro-mover la cohesión del SistemaNacional de Salud a través de lagarantía efectiva y equitativa delos derechos de los ciudadanosen todo el territorio del Estado»(29). Sus funciones se limitan aconocer, debatir y, en su caso,emitir recomendaciones sobre laconfiguración del SNS. En lo quese refiere a aspectos financieros,el Consejo Interterritorial apruebacada año la distribución de los re-cursos transferidos por el Minis-terio de Sanidad en diversos pro-gramas. El de mayor importe esel Fondo de Cohesión Sanitaria.Los recursos distribuidos cadaaño entre las comunidades de ré-gimen común, Ceuta y Melillaaparecen en el cuadro n.o 3:

Como se ve, estamos ante im-portes de cuantía modesta que




no alcanzan nunca el 1 por 100de los gastos sanitarios de las co-munidades autónomas, pero sonadicionales a los que proporcionael sistema de financiación de ré-gimen común. Es interesanteconstatar que los criterios de dis-tribución entre comunidades , enla mayor parte de los programas,atienden a la población, lo quecontrasta con los criterios que si -gue el modelo de financiación, quese refiere a población ajustada.Además, en muchos casos se in-cluye una parte fija por comuni-dad, computando como talesCeuta y Melilla, gestionadas porel Estado, lo que resulta bastantealejado de los criterios que in -forman el sistema tanto en laLey 21/2001 como en la Ley22/2009.

En suma, el Ministerio, a tra-vés del Consejo Interterritorial, in-terviene financieramente en laprestación de los servicios sanita-rios de las comunidades de régi-men común. El hecho de que losimportes sean reducidos no impi-de considerar que ello distorsionael sistema de financiación de lasanidad, introduciendo unos cri-terios de distribución ad hoc dedifícil justificación.

V. LECCIONES PARALA FUTURA REFORMADEL SISTEMADE FINANCIACIÓN

La descripción que hemoshecho hasta aquí del funciona-miento del sistema de financia-ción en relación con la sanidaddebe permitirnos extraer algunasconclusiones útiles para su futurareforma. Los elementos que a lavista de la experiencia puedenmejorarse con la negociación ypuesta en marcha de un nuevosistema son la delimitación de lascompetencias, la responsabilidadfiscal de las comunidades autó-nomas, la lealtad institucional re-cíproca y la clarificación del con-cepto de equidad compatible conla autonomía. Desarrollamos acontinuación cada uno de estosaspectos.

1. Competenciasdelimitadas por nivelesde gobierno

La II Conferencia de Presiden-tes que hemos descrito más arri-ba ilustra la estrategia de las co-munidades autónomas de utilizarla sanidad como argumento po-

lítico para lograr más recursos delEstado. Sin embargo, también re-sulta significativa la facilidad conla que el Gobierno central inter-vino en las competencias autonó-micas, añadiendo más recursos.

La confusión sobre las compe-tencias en materia de sanidad sepuso de manifiesto también en elPlan de Salud bucodental presen-tado por el Gobierno en 2007. Setrataba de financiar un programapara lograr que todos los niñosespañoles entre 7 y 15 años reci-bieran en el sistema público lamisma atención dental con inde-pendencia de la comunidad autónoma de residencia. Dichoplan fue una respuesta política ala iniciativa de algunas comu -nidades: País Vasco, Navarra y Andalucía lideraron esta políticay fueron seguidas en diversosgrados, antes de la propuesta mi-nisterial, por Murcia, Baleares,Aragón, Cantabria, Extremadura,Castilla y León y Castilla-La Mancha.El plan se concretó en 2008 conuna aportación del Estado de 9,2millones de euros, en 2009 seaportaron también 9,2 millonesy, en 2010, 9,7 millones. A partirde 2011, las comunidades autó-nomas asumen la totalidad de ungasto cuya iniciativa política parala mayoría de ellas correspondióal Gobierno central.

Otro ejemplo fueron las vacu-nas contra la pandemia de lagripe A que se desató en Españaa lo largo del año 2009. El Minis-terio de Sanidad se apresuró acomprar vacunas para ponerlasa disposición de las comunidadesautónomas cuando esa decisiónno era de su competencia (30). Siante las externalidades evidentesen términos de salud de aquellapandemia, alguna comunidad sehubiera negado a vacunar a lapoblación con sus propios recur-sos (lo que no fue el caso, almenos públicamente), el Gobier-



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CUADRO N.º 3

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Rec. distribuidos Porcentaje s/(miles de euros) gasto sanitario

2002 ................. 31.986,11 0,192003 ................. 35.790,29 0,402004 ................. 38.772,27 0,362005 ................. 42.469,17 0,392006 ................. 46.881,14 0,782007 ................. 50.801,35 0,382008 ................. 56.707,21 0,362009 ................. 59.659,19 0,372010 ................. 58.884,51 0,632011 ................. 57.615,43 0,302012* ............... 54.724,66 0,44

Nota: (*) Estimación propia a partir de la liquidación del presupuesto del Estado.Fuente: Haciendas autonómicas en cifras.


no central hubiera debido actuardirectamente, pero no pareceque pagar las vacunas sea el mé-todo adecuado para corregir esahipotética situación. Lo correctoen un Estado descentralizado hu-biera sido limitarse a autorizar lanueva vacuna y en su caso coor-dinar las actuaciones de las auto-ridades competentes.

En suma, con carácter previoa una reforma del sistema de fi-nanciación, convendría clarificarlas competencias de cada admi-nistración. No es una cuestiónsencilla y probablemente deberíaabordarse desde una modifica-ción del orden constitucional(31). Igualmente convendría re-gular las relaciones interguber -namentales tanto de carácter ver-tical como horizontal. Pero másallá de una mejor regulación, sinduda necesaria, los diferentes ni-veles de gobierno deberían acep-tar el régimen descentralizado vigente y cesar la invasión decompetencias, especialmente enaspectos presupuestarios. Sin unpacto de esta clase, el sistema definanciación queda desdibujado.

2. Responsabilidad fiscalcompartida

Tanto la Ley 21/2001 como laLey 22/2002 se apoyan en dosprincipios esenciales: la corres-ponsabilidad fiscal y la lealtad ins-titucional. En cuanto a la corres-ponsabilidad fiscal, desde 1997se ha ampliado progresi vamente,tanto en lo que se refiere al volu-men de tributos cedidos, como alas competencias normativassobre gran parte de dichos tribu-tos. Los estudios que han aborda-do el ejercicio de la corresponsa-bilidad tributaria muestran queha sido insuficiente. Por ejemplo,en Cuenca (2014) se concluyeque la autonomía se ha ejercidogeneralmente a la baja, salvo en

algunas comunidades que, con lacrisis económica, han adoptadomedidas tributarias al alza. En elIVMDH, impuesto afectado a lasanidad, hemos visto en la sec-ción III que no es hasta 2010cuando se generaliza (casi) el usode esta fuente de financiacióncomplementaria. Recuérdese quelas potestades normativas en elIVMDH, y, a partir de 2013, enel impuesto sobre hidrocarburos,son solo al alza. Y como hemosdescrito, las comunidades autó-nomas prefirieron reclamar másrecursos al Estado que ejercer lacorresponsabilidad fiscal sobresus contri buyen tes/votantes.

En la próxima reforma será im-prescindible reforzar y concretar laaplicación del principio de corres-ponsabilidad fiscal. Para ello se re-quieren mejoras técnicas en la ce-sión de tributos y una restricciónpresupuestaria creíble, esto es,que el Estado deje de intervenir ensocorro de las comunidades autó-nomas. En par ticular, la próximareforma del sistema de financia-ción no puede ser independientede la regulación del Fondo de Li-quidez Autonómica (FLA) que hamodificado de facto los funda-mentos de la autonomía (32).

Será además necesario definirqué nivel de administración es res-ponsable y competente para esta-blecer mecanismos de regulaciónde la demanda. España no puedeafrontar un nuevo periodo decinco o más años sin clarificar aquién compete la decisión de es-tablecer sistemas de copago en sa-nidad. O, al menos, sin prever losmecanismos mediante los cualesse adoptarán este tipo de medidasde control del gasto sanitario.

3. Lealtad institucional

En lo que se refiere a la lealtadinstitucional, su regulación a par-

tir de 2002 quedó establecida enel artículo 2.1 e) LOFCA en los si-guientes términos: «La lealtadinstitucional, que determinará lavaloración del impacto, positivoo negativo, que puedan suponerlas actuaciones del Estado legis-lador en materia tributaria o laadopción de medidas de interésgeneral, que eventualmente pue-dan hacer recaer sobre las Comu-nidades Autónomas obligacionesde gasto no previstas a la fecha deaprobación del sistema de finan-ciación vigente, y que deberánser objeto de valoración anualen cuanto a su impacto, tanto enmateria de ingresos como degastos, por el Consejo de PolíticaFiscal y Financiera de las Comuni-dades Autónomas».

Este precepto no se aplicó apesar de preverse una valoraciónanual, por lo que, en la reformade 2009, se interpretó que «conla incorporación de recursos adi-cionales por parte del Estado [...]se garantiza la suficiencia finan-ciera de las Comunidades Autó-nomas [...] para el cumplimientode la totalidad de las obligacio-nes legales existentes [...], dandosatisfacción al principio de lealtadinstitucional» (33).

Por otra parte, a partir de2009 se precisó el conceptode lealtad institucional señalan-do que las actuaciones legislati-vas del Estado y de las comuni-dades autónomas «deberán serobjeto de valoración quinquenalen cuanto a su impacto, tanto enmateria de ingresos como degastos, por el Consejo de PolíticaFiscal y Financiera de las Comu-nidades Autónomas, y en sucaso compensación, mediantemodificación del Sistema deFina ciación para el siguientequin quenio» (34). El primer pe-riodo quinquenal de aplicaciónconcluyó con el año 2013, perotodavía no se ha realizado, al




menos públicamente, la valora-ción prevista.

En un sistema de financia-ción reformado deberá aplicarsecon rigor el principio de lealtadinstitucional. Hemos visto queen el caso de la sanidad la valo-ración de la actividad legisladoradel Estado podría resultarle fa-vorable en su conjunto, con loque po drían reducirse las nece-sidades de gasto. No obstante,la valoración en términos deleal tad institucional ha de incluirtodas las competencias autonó-micas.

4. Autonomía versusequidad

El tercer párrafo de la intro-ducción al Real Decreto Ley16/2012 ilustra la filosofía queinspira la política sanitaria delactual Gobierno central: «El Sis-tema Nacional de Salud vienesufriendo situaciones de descoor -dinación entre los servicios desalud autonómicos, lo que setraduce en la aparición de con-siderables diferencias en lasprestaciones y en los servicios alos que acceden los pacientes enlas distintas comunidades autó-nomas. La cohesión territorial yla equidad se han visto puestasen cuestión con determinadasmedidas adoptadas duranteestos últimos años».

Llama la atención que se afir-me que las diferencias en presta-ciones y servicios son considera-bles hoy en día en España. Y,además, que ello se califiquecomo «descoordinación» cuan-do, al menos en parte, algunasdiferencias constituyen la esenciade un sistema descentralizado.Hemos visto en las páginas ante-riores que los gobiernos centralesque precedieron al actual, de unau otra forma, también manifesta-

ron con su comportamiento cier-ta desconfianza hacia la descen-tralización. A nuestro juicio, elcompromiso entre autonomía yequidad requiere una clarifica-ción previa a la reforma del siste-ma de financiación. Obviamente,se trata de una decisión política,pero la economía del federalismofiscal puede ayudar a ordenar lasideas.

La teoría económica ofreceunos principios muy generalessobre la asignación de responsa-bilidades entre niveles de gobier-no (35). Cuando los decisoressubcentrales tienen mejor cono-cimiento de las necesidades sani-tarias locales y de las condicionesde producción de los servicios sa-nitarios, la descentralización esrecomendable en términos debienestar social. Obviamente, ensanidad existen externalidadesen materia de salud pública quese pueden corregir mediante sis-temas de transferencias verticalesdesde el Gobierno central. Por elcontrario, algunos factores resul-tan más favorables a una pres -tación centralizada en materia sanitaria: a) cuando existan eco-nomías de escala en la construc-ción de infraestructuras hospita-larias o en la compra de algunossuministros, y b) si la descentrali-zación conduce a desigualdadessanitarias no deseadas entre regiones (tanto por los serviciosque se prestan como por e lmodo en que se financian). Ensuma, la descentralización de losservicios sanitarios aporta venta-jas en términos de eficiencia y en-cuentra sus límites en los criteriosde equidad.

Los criterios de equidad debe-rían por tanto incorporarse al sis-tema de financiación o bien clari-ficarse ex ante. En la vigente Ley22/2009 se garantiza una finan-ciación igual por habitante ajus-tado pero se deja libertad a las

comunidades autónomas paraque empleen tales recursos delmejor modo posible, en sanidado en otras funciones. Por tanto, sereconoce y admite que los servi-cios sanitarios no serán iguales entodo el territorio, solo se garanti-za la posibilidad de que lo sean.

Algunos economistas han de-fendido la necesidad de introdu-cir en el sistema de financiaciónelementos específicos para aten-der necesidades sanitarias. Porejemplo, en Utrilla (2006) seaboga por una financiación con-dicionada dentro del sistema ge-neral mediante «un contrato-pro-grama en el que se garantiza unafinanciación a través de impues-tos y transferencias niveladorascon unas garantías en términosdinámicos» (36). En el mismosentido, la Asociación de Econo-mía de la Salud propone «creardentro del sistema de financia-ción autonómica un fondo espe-cífico orientado a asegurar laefectiva coordinación (que nouniformidad) de los sistemas au-tonómicos de salud por parte delMinisterio de Sanidad, ServiciosSociales e Igualdad» (37).

Crear ese fondo específico re-queriría fijar su volumen y evolu-ción, así como su distribución,entre las comunidades autóno-mas. En cuanto a lo primero, enAbellán (2013), considerandotanto los factores demográficoscomo los precios sanitarios y lamejora de las prestaciones, se ob-tiene una previsión de crecimien-to de 4,7 por 100 anual para elperiodo 2010-2016 (38). Hemosvisto que para los años 2010 a2012 se ha producido, al contra-rio, una reducción del gasto,pero ello no obsta para que en elmedio plazo la tendencia sea cre-ciente. En todo caso, el volumende ese hipotético fondo, caso deser de cuantía relevante, estarásometido a una decisión política



88


en los Presupuestos Generales delEstado de cada año.

Por lo que se refiere a la distri-bución entre comunidades autó-nomas, un fondo específico parala sanidad debería fijar los deter-minantes del gasto por regiones.No es tarea sencilla, como ponende manifiesto Cantarero y LagoPeñas (2012). En particular, pare-ce que la actual distribución delgasto regional no responde soloa variables demográficas o eco-nómicas, sino también a las con-secuencias de decisiones degasto pasadas en cada región. Ladecisión política en este caso habría de referirse al grado deequidad interterritorial que sedesee. Si se pretende igualar lasprestaciones por necesidad delas personas en todo el territorio,los criterios de reparto entre co-munidades deberían resultar ex-clusivamente de la aplicación decriterios técnicos, revisables pe-riódicamente.

Una última característica quedebería tener un fondo específicopara la sanidad sería un mecanis-mo de toma de decisiones colec-tivas claro, que podría dependerdel Consejo Interterritorial delSNS. En tal caso, debería clarifi-carse el papel del Estado. Inclusopodría ser conveniente diseñarun sistema de decisión sin la pre-sencia del Estado.

En definitiva, sería un fondosimilar al vigente FGSPF, pero di-señado como financiación condi-cionada y en el que debería ase-gurarse que los incentivos soncorrectos: si se gasta menos, lacomunidad autónoma deberíapoder beneficiarse de ello.

VI. A MODO DE CONCLUSIÓN

Hemos visto en los apartadosanteriores que las intervenciones

del Estado en la financiación delas comunidades autónomas du-rante el periodo 2002-2012 hansido frecuentes. Los importesadicionales que se han inyectadocon una justificación sanitaria enlos años 2002-2008 no han sidomuy grandes, pero en términosmarginales, son significativos. Apartir de 2009 se realiza unaaportación considerable de re-cursos, en parte justificada enmejora de la asistencia sanitaria,aunque en el marco de una re-forma amplia del sistema y deuna importante crisis fiscal de lascomunidades.

El sistema de financiación delas comunidades de régimencomún es una pieza esencial,pero no única, del llamado «Es-tado de las autonomías» emana-do de la Constitución de 1978.Nuestra organización institucio-nal es muy parecida a la de unestado federal pero necesita re-formas de calado que van másallá del sistema de financiación.En palabras de Aja (2014), hayque «eliminar los restos disfun-cionales del centralismo, resolverlas dificultades sobrevenidas,ac larar las ambigüedades y consolidar un sistema coheren-te, que funcione con eficacia yque los ciudadanos puedan en-tender y valorar» (39). Comohemos descrito en este trabajo,en la sanidad pública perma -necen restos del centralismo,hay excesivas ambigüedades yfaltan mecanismos eficaces parasolventar dificultades imprevi -sibles. Con un sistema de finan-ciación autonómica de régimencomún como el que r ige en España desde 2002, habrá quecompletar el diseño en el senti-do federal si se quiere que seasostenible y estable en el medioplazo. O bien, desandar el ca -mino explícitamente y plan -tear una reforma en sentidocon trario.

NOTAS

(*) Agradecemos los comentarios y suge-rencias de Carlos Ocaña y Eduardo Bandréssobre una primera versión. El texto final hamejorado también notablemente merced a laatenta lectura y los consejos de los coordina-dores de este número de PAPELES DE ECONOMÍAESPAÑOLA, Santiago Lago Peñas y Jorge Martínez-Vázquez. Alain Cuenca agradece la ayuda delProyecto DER2013-48005-R del Ministerio deEconomía y Competitividad.

(1) Ley 21/2001 por la que se regulan lasmedidas fiscales y administrativas del nuevosistema de financiación de las ComunidadesAutónomas de régimen común y Ciudadescon Estatuto de Autonomía.

(2) Ley 22/2009 por la que se regula el sis-tema de financiación de las Comunidades Au-tónomas de régimen común y Ciudades conEstatuto de Autonomía y se modifican deter-minadas normas tributarias.

(3) La senda que refleja el gráfico 1 no secumple del mismo modo para todas las co-munidades, como puede verse en el Anexo I.

(4) La regla fiscal vigente durante este pe-riodo obligaba a lograr superávits de las ad-ministraciones territoriales. Puede verse, entreotros, DÍAZ ROLDÁN y CUENCA (2014).

(5) El gasto total se toma depurado de IFLy FEOGA.

(6) El gasto total se ve afectado por nue-vos traspasos de competencias no sanitarias,pero su importe ha sido muy reducido en elperiodo considerado. Para los años 2004 a2008, se traspasaron servicios por un importeacumulado de 547,6 millones de euros, loque representaba el 0,35 por 100 del gastoautonómico en 2008. En el periodo 2008-2011 los traspasos alcanzaron un importeacumulado de 774,9 millones (0,51 por 100del gasto en 2011). Véase: http://www.seap.minhap.gob.es/es/areas/politica_autonomica/traspasos.html

(7) Recuérdese que durante los seis pri-meros meses de 2002, la gestión presupues-taria permaneció en el Insalud para las diezcomunidades autónomas, de modo que nopudieron abordar cambios inmediatos. CANTARERO (2010: 84) sugiere que el traspasoprovocó un incremento del gasto sanitario.Igualmente, para ABELLÁN (2013: 40) el año2002 podría haber marcado un cambio detendencia en el gasto sanitario público en España porque el gasto medio en el periodo1991-2001 era del 7,3 por 100 del PIB, mien-tras que en el periodo 2002-2010 alcanzó enmedia el 8,6 por 100 del PIB. Aunque nadapermite atribuir en exclusiva dicho cambio altraspaso a las diez comunidades autónomasde 2002.

(8) Véase RUIZ ALMENDRAL y CUENCA (2014).

(9) Así lo aseguraba el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas ennota de prensa de 16 de julio de 2014:




http://www.minhap.gob.es/Documentacion/Publico/GabineteMinistro/Notas%20Prensa/2014/S.%20E.%20ADMINISTRACIONES%20P%C3%9ABLICAS/16-07-14%20Fondos%20Proveedores.pdf

(10) ABELLÁN, 2013: 226.

(11) En términos de ordenación de las co-munidades autónomas, tomar la poblaciónajustada o la población total altera poco las po-siciones relativas. Para 2012, con población ajus-tada según la Ley 22/2009 Madrid sube cuatropuestos en la ordenación de mayor a menorgasto por habitante, Cataluña sube dos puestos.Galicia baja tres puestos. Castilla y León, Canariasy Castilla-La Mancha bajan dos. Las demásCC. AA. o bien mantienen su posición en la or-denación o bien varía solo un puesto.

(12) Disp. Trans. 2ª.

(13) En el acuerdo del CPFF de 27 de juliode 2001, el traspaso de la sanidad se contem-plaba como una posibilidad para los años si-guientes. Sin embargo el Gobierno centralforzó en el segundo semestre de 2001 el tras-paso a las diez comunidades autónomas, mu-chas de las cuales mostraron recelos. La ga-rantía sanitaria pretendía facilitar dichoproceso.

(14) Propuesta del CPFF a la Conferenciade Presidentes. Memoria de actuaciones delCPFF (2005: 370).

(15) Memoria del CPFF (2005: 373).

(16) Como explica DÍAZ DE SARRALDE (2011).

(17) No entramos en operaciones menoresque merecerían un estudio más detallado: porejemplo el apoyo prestado al Hospital Clínicode Barcelona hasta su traspaso definitivo en2007, la financiación de inversiones en el Hos-pital Universitario Marqués de Valdecilla enCantabria, u otras actuaciones que reflejan losPresupuestos Generales del Estado de cada año.

(18) Véase AES (2013).

(19) Real Decreto Ley 4/2010, de 26 demarzo, de racionalización del gasto farmacéu-tico con cargo al Sistema Nacional de Salud.Real Decreto Ley 9/2011, de 19 de agosto, demedidas para la mejora de la calidad y cohe-sión del sistema nacional de salud, de contri-bución a la consolidación fiscal, y de elevacióndel importe máximo de los avales del Estadopara 2011. Real Decreto Ley 16/2012, de 20de abril, de medidas urgentes para garantizarla sostenibilidad del Sistema Nacional deSalud y mejorar la calidad y la seguridad de susprestaciones.

(20) En todo caso, el sistema resultanteno está exento de problemas. Para un resu-men crítico de las medidas más recientessobre medicamentos genéricos, véaseAES (2013).

(21) El importe medio señalado para eseconvenio anual con Farmaindustria se deducede las modificaciones presupuestarias por ge-neración de ingresos del Ministerio de Sani-

dad. Véase http://www.igae.pap.minhap.gob.es/sitios/igae/es-ES/EjecucionPresupuesta-ria/Paginas/imoperacionesejecucion.aspx

(22) ABELLÁN, 2013: 40-41.

(23) Véase Sentencia 71/2014 del Tribu-nal Constitucional. BOE núm. 135, 4 de juniode 2014, p. 28.

(24) Nótese que en 2012 se produjo lasupresión de la paga extraordinaria de Navi-dad que se recuperó en 2013. En cambio, losefectos de la reducción del 5 por 100 aplicadaen 2010 y la posterior congelación salarialpermanecen.

(25) Dispo. Ad. 6ª. Para una descripciónde la evolución del SNS, véase AES (2013).

(26) Los datos provienen a la liquidacióndel s istema de f inanciac ión de 2002(http://www.minhap.gob.es/Documenta-cion/Publico/PortalVarios/FinanciacionTerrito-rial/Autonomica/Publicaciones%20Financia-cion/A%C3%B1o%20base%201999.pdf) yde las Memorias anuales 2011 de Muface, Mugeju e Isfas.

(27) AES, 2013: 11.

(28) Véase ABELLÁN, 2013: 266-275.

(29) Artículo 69.

(30) Parte de estas actuaciones se puedenreconstruir con la información del Ministeriode Sanidad: https://www.msssi.gob.es/serv-Ciudadanos/alertas. Nótese que las vacunasno se usaron finalmente.

(31) Para una propuesta en este sentido,véase AJA, 2014: 376-381.

(32) Véase RUIZ ALMENDRAL y CUENCA (2014)para una descripción de los nuevos mecanis-mos de financiación tras la reforma del artícu -lo 135 de la Constitución.

(33) D.A. 6ª Ley 22/2009.

(34) Artículo 2.g) Lofca.

(35) La amplia literatura al respecto se re-sume en JIMÉNEZ RUBIO (2010) en relación conla sanidad.

(36) UTRILLA, 2006: 366.

(37) AES, 2013: 6.

(38) ABELLÁN, 2013: 203.

(39) AJA, 2014: 369.

BIBLIOGRAFÍA

ABELLÁN, J.M. (2013), El sistema sanitario pú-blico en España y sus comunidades autó-nomas. Sostenibilidad y reformas, Funda-ción BBVA, Madrid.

AJA, E. (2014), Estado autonómico y reformafederal, Alianza Editorial, Madrid.

ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD (2013),Diagnóstico y propuestas de avance. Fi-nanciación y cobertura pública. Disponi-ble en: http://www.aes.es/documentos_aes/propuestas_sns

CABASÉS, J.M. (2010), La financiación del gastosanitario en España, Fundación BBVA,Madrid.

CANTARERO, D. (2010), «Financiación regionalen el sistema sanitario español: análisisdel sistema actual y agenda pendiente»,en J.M. CABASÉS, La financiación del gastosanitario en España, pp. 83-91.

CANTARERO, D., y LAGO, S. (2012), «Descompo-sing the determinants of health care expenditure: the case of Spain», The European Journal of Health Economics(2010), 13: 19-27.

CUENCA, A. (2014), «Autonomía y corresponsa-bilidad: La política tributaria de las comu-nidades autónomas de régimen común»,PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA, 139: 97-114.

DE LA FUENTE, A. (2013), «La financiación de lascomunidades autónomas de régimencomún en 2011». BBVA Research. Docu-mento de Trabajo n.o 13/30.

DÍAZ DE SARRALDE, S. (2011), «La garantía de Ser-vicios Públicos Fundamentales en el nuevorégimen de financiación autonómica»,Presupuesto y Gasto Público, 62: 85-100.

DÍAZ, C., y CUENCA, A. (2014), «Consolidaciónfiscal y reglas fiscales en las ComunidadesAutónomas españolas». Documento deTrabajo. Serie Economía. 2014-01. InstitutoUniversitario de Desarro llo Regional. Uni-versidad de La Laguna.

JIMÉNEZ, D. (2010), «La evaluación de las polí-ticas de descentralización sanitaria: retospara la investigación futura», en J.M. CA-BASÉS, La financiación del gasto sanitarioen España, pp. 269-279.

LÓPEZ, G. (2007), «La descentralización fiscalen España en la disyuntiva de la nueva fi-nanciación autonómica. Algunas reflexio-nes generales y específicas al caso de lasanidad», en La financiación de estado delas autonomías: perspectivas de futuro,pp. 189-228.

MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PÚBLI-CAS (2005), Consejo de Política Fiscal y Fi-nanciera de las Comunidades Autóno-mas. Memoria de Actuaciones.

RUIZ ALMENDRAL, V., y CUENCA, A. (2014), «Esta-bilidad presupuestaria en las comunidadesautónomas: más allá de la reforma de laConstitución», Cuadernos de InformaciónEconómica, 241: 35-44, julio-agosto.

UTRILLA DE LA HOZ, A. (2006), Nuevo sistema definanciación de la sanidad: líneas básicasen La financiación del gasto sanitariodesde la perspectiva de la experienciacomparada, Fundación BBVA, Madrid,pp. 363-378.



90




ANEXO I

RECURSOS NO FINANCIEROS DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS VS. PIB (ÍNDICE 2002 = 100)

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

Andalucía

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

Aragón

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

160

150

140

130

120

110

100


2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

160

150

140

130

120

110

100


2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

170

160

150

140

130

120

110

100

Canarias

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

170

160

150

140

130

120

110

100

Cantabria

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

160

150

140

130

120

110

100

Castilla y León

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

200190180170160150140130120110100

Castilla-La Mancha

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

Cataluña

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

180

170

160

150

140

130

120

110

100

Extremadura

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

160

150

140

130

120

110

100

Galicia

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

200190180170160150140130120110100

Islas Baleares

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB


190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

Madrid

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

Murcia

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

180

170

160

150

140

130

120

110

100

La Rioja

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recursos PIB

43

42

41

40

39

38

37

36

35

34

Andalucía

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Andalucía Media 15 CC.AA.

Aragón Principado de Asturias

Islas Baleares Cantabria Canarias

Porc

enta

je

4544434241403938373635

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Aragón Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

4544434241403938373635

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ppdo. Asturias Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

55

50

45

40

35

30

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Islas Baleares Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

46

44

42

40

38

36

34

32

30

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Cantabria Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

43

42

41

40

39

38

37

36

35

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Canarias Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je



92

Fuentes: Liquidación de los presupuestos de las comunidades autónomas, Minhap e INE.

ANEXO I (continuación)

RECURSOS NO FINANCIEROS DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS VS. PIB (ÍNDICE 2002 = 100)

ANEXO II

PESO DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO


Cataluña Castilla y León Castilla-La Mancha

Comunidad Valenciana Extremadura Galicia

Madrid Murcia La Rioja

4544434241403938373635

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Cataluña Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

47

45

43

41

39

37

3520

02

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Castilla y León Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

44

42

40

38

36

34

32

30

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Castilla-La Mancha Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

49

47

45

43

41

39

37

35

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

C. Valenciana Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

43

42

41

40

39

38

37

36

35

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Extremadura Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

4544434241403938373635

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Galicia Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

53

51

49

47

45

43

41

39

37

35

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Madrid Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

53

51

49

47

45

43

41

39

37

35

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Murcia Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je

49

47

45

43

41

39

37

35

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

La Rioja Media 15 CC.AA.

Porc

enta

je



Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), MSSSI.

ANEXO II (continuación)

PESO DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO


sistema de financiaciÓn autonÓmica y gasto sanitario en espaÑa … · 2015. 2. 5. · rales de...

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