síndrome por anticuerpos antifosfolípidos
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Síndrome por Anticuerpos Antifosfolípidos
Quintero Padilla L. Emmanuel 1214183 492 – BReumatología – Dr. Pablo VillaseñorUABC
Definición Es un desorden trombofílico autoinmune, sistémico y
adquirido, definido por la ocurrencia de trombosis arterial y/o venosa y morbilidad en el embarazo ligados a la presencia de anticuerpos dirigidos contra complejos de proteínas – fosfolípidos¹.
Es una trombofilia adquirida mediada por autoanticuerpos que se caracteriza por trombosis venosa o arterial repetitiva, complicaciones del embarazo en presencia de autoanticuerpos contra las proteínas plasmáticas que se ligan a fosfolípidos².
1. Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
2. Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.
1906 se describieron los
primeros aFL
1941 se identifica
la cardiolipi
na.
1950 px con LES.
Anticoagulante lúpico
1983 se desarrolla el primer examen ELISA vs
aCL.
1985 se acuña el
término de Sx por
Anticuerpos Antifosfolíp
idos.
Historia
• San Román, M. R.; et all. “Reumatología para el Clínico”. 1ra edición. 2011. Editorial Alfil. Cap. 10
1 – 5% población general.
30 - 40% pacientes con LES.
6 – 15% pacientes con otras conjuntivopatías.
Prevalencia y Epidemiología
• Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.
Clasificación
Primario
Catastrófico
Secundario
SAAF
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
Anticuerpos
Antiocardiolipina (aCL)
Anticoagulante lúpico (AL)
Antiβ2 glucoproteína 1 (antiβ2GP1)
1. Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
2. Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.
Se desconoce el elemento que induce la formación de autoanticuerpos.
Se cree que hay una combinación de atribución genética y ambiental para desarrollar SAAF; es decir, es multifactorial.
Etiología y Patogenia
SAAF
Genética
Hormonas
Infecciones
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
Etiología y Patogenia• Asociación con HLA – DR1, -
DR7, Drw53.Genétic
a• Estrógenos.Hormon
al• Infecciones que han sido relacionadas con la
producción de AAF: VIH (49%), VHC (20%), lepra (43%), sífilis (8 – 67%), CMV, VZV, EBV, rubeola y adenovirus.
Infecciones
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL), interaccionan con antiB2-GP1, protrombina, proteína C y S, anexina A5, inhibidor del factor tisular, proteínas del sistema fibrinolítico y otras proteínas de la cascada de la coagulación como factores XII, XI y VII.
Fisiopatología
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
↑ FT Activa VII y vía extrínseca
Liberación gránulos
• Imágenes tomadas de Robbins y Cotran: Patología Estructural y Funcional. ElSevier. 2009. Cap. 4.
Manifestaciones ClínicasTrombosis venosas
Trombosis venosa profunda
39%
Lívedo reticularis 24%Tromboembolia
pulmonar14%
Tromboflebitis superficial
12%
Trombosis en otros sitios
11%
Trombosis arterialesEVCs 20%
Engrosamiento y disfunción de válvulas
cardiacas, vegetaciones de Libman – Sacks o ambos
14%
Episodio isquémico transitorio
11%
Isquemia miocárdica 10%Úlceras extremidades
inferiores, gangrena de dedos
9%
Trombosis arterial extremidades
7%
Trombosis arteria retiniana y amaurosis fugaz
7%
Isquemia vísceras órganos y necrosis avascular de
huesos
6%
Demencia por múltiples infartos
3%
Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.
Manifestaciones ClínicasManifestaciones neurológicas
Migraña 20%Epilepsia 7%
Corea 1%Ataxia cerebelosa 1%
Mielopatía transversa 0.5%
Manifestaciones osteoarticulares
Artralgias 39%Artritis 27%
Manifestaciones obstétricasPreeclampsia 10%
Eclampsia 4%
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.• Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw
Hill. Cap. 320.
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones fetalesPérdida fetal
temprana (<10 semanas)
35%
Pérdida fetal tardía (≥10 semanas9
17%
Parto prematuro entre los productos
vivos
11%
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.• Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw
Hill. Cap. 320.
Manifestaciones hematológicas
Trombocitopenia 30%Anemia hemolítica
autoinmune10%
OtrasEnfermedad RenalSx Budd - Chiari
…
Criterios de DiagnósticoCriterios Sidney (2006) de investigación para el
diagnóstico de síndrome antifosfolípido.Clínicos:• Trombosis vascular (uno o más episodios de trombosis arterial,
venosa o de vasos pequeños). Para el Dx histopatológico se debe presentar evidencia de que NO hay inflamación en la pared del vaso.
Morbilidad del embarazo atribuible a insuficiencia placentaria incluye:• ≥3 abortos involuntarios espontáneos recurrentes no explicables
por otras causas, antes de la 10 semanas de gestación.• ≥1 pérdidas fetales después de la 10° semana de gestación, óbito,
episodio de preclampsia, trabajo de parto pretérmino, desprendimiento prematuro de placenta, limitación del crecimiento intrauterino u oligohidramnios que no se explican de otra manera.
Laboratorio:• Anticuerpo aCL o antiB2GP1 igG y/o IgM en títulos medios o altos
en ≥2 ocasiones, con un intervale de al menos 12 semanas, mediados con ELISA estándar.
• Anticoagulante lúpico en plasma, en ≥2 ocasiones, con intervalos de al menos 12 semanas, detectado de acuerdo a los lineamientos de la Sociedad Internacional de Trombosis y al Comité en Lupus de Estandarización Científica de la Hemostasia de anticuerpos dependientes de anticoagulantes y fosfolípidos.
Lichtman, M.; et all. “Williams: Manual de Hematología” 8va ed. 2011. McGraw Hill. Cap 85.
Dx Diferencial
Vasculitis diseminada
Trombofilias hereditarias
SAAFc diferenciarse con PTT, SUH y CID.
“Anticoagulante lúpico”, buscar causa que prolongue el TTPa
AFL puede estar positivos en infecciones como sífilis, enfermedad de Lyme, VIH, leptospirosis o hepatitis C.
Lichtman, M.; et all. “Williams: Manual de Hematología” 8va ed. 2011. McGraw Hill. Cap 85.
¿Cuándo hay que sospechar SAAF?
Alertas rojasTVP inexplicada o TEP en pacientes <50 años.EVCs o AIT en pacientes <50 años.Episodios de trombosis recurrentes.Pérdida fetal inexplicada después de la semana 10 de gestación.Pre eclampsia severa o temprana.Enfermedad valvular cardiaca en combinación con otro criterio rojo.Diagnóstico nuevo de LES.
Alertas amarillasLívedo reticularis.Fenómeno de Reynaud.Trombocitopenia persistente inexplicada.Pérdidas de embarazos tempranos recurrentes.
• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.
Tratamiento Tras la primera crisis trombótica se deberá medicar de
forma permanente con anticoagulantes orales (ACO) con/sin combinación de ácido acetilsalicílico.
Medicamento Dosis
Warfarina Iniciar con 5 – 10mg/día VO. Posterior se ajusta 5
– 7mg/día VO mantenimiento.
Ácido acetilsalicílico 80mg/día VO
HBPM: heparina sódica enoxaparina
Heparina sódica 5000 U/día SC
60mg/día SCRivaroxabán 10mg/día VO
Clopidogrel 300mg carga VO. Mtto 75mg/día VO.
¿Hidroxicloroquina?
INR ideal: 2 – 3. INR p/ resistente: 3 – 4.
Embarazo
¿Profilaxis?
• Imágenes tomadas de Robbins y Cotran: Patología Estructural y Funcional. ElSevier. 2009. Cap. 4.